Die Computertomografie und Endosonografie im Staging

Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Boris Pfaffenbach
Dienstort: Bethlehem Krankenhaus Stolberg
Klinik für Innere Medizin
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Die Computertomografie und Endosonografie im Staging gastrointestinaler Tumoren
Validierung anhand des pathologischen Befundes unter besonderer Berücksichtigung der
endosonografischen maximalen Tumordicke
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Marc-Oliver Müller
aus Köln
2003
Seite 1
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. B. Pfaffenbach
Korreferent: Prof. Dr. med. W. Schmiegel
Tag der mündlichen Prüfung: 27.April 2004
Seite 2
Abkürzungen:......................................................................................................................... 5
1. Einleitung........................................................................................................................... 6
1.1 Problemstellung............................................................................................................6
1.2 Die Endosonografie...................................................................................................... 7
1.3 Die Computertomografie..............................................................................................8
1.4 Pankreaskarzinome.......................................................................................................9
1.5 Der Aufbau der Gastrointestinalwand........................................................................ 13
1.6 Die pT-Stadien der GI-Tumoren................................................................................ 14
1.7 Oesophaguskarzinome................................................................................................15
1.8 Magenkarzinome........................................................................................................ 17
1.9 Rektumkarzinome...................................................................................................... 20
1.10 Ziel der Studie.......................................................................................................... 22
2. Patienten und Methoden...................................................................................................23
2.1 Patienten insgesamt.................................................................................................... 23
2.2 Patienten nach Tumorentitäten................................................................................... 23
2.3 Einschlußkriterien...................................................................................................... 24
2.4 Endosonografie...........................................................................................................24
2.5 uT-, uN-Stadien und maximale Tumordicke .............................................................26
2.6 Computertomografie.................................................................................................. 27
2.7 Operation und klinischer Verlauf............................................................................... 29
2.8 Histologie................................................................................................................... 29
2.9 Statistische Auswertung............................................................................................. 30
3. Ergebnisse........................................................................................................................ 32
3.1 Pankreas- und Papilla Vateri-Karzinome................................................................... 32
3.2.1 Oesophaguskarzinome ohne neoadjuvante Therapie.......................................... 35
3.2.2 Oesophaguskarzinome nach neoadjuvanter Therapie......................................... 39
3.3 Magenkarzinome........................................................................................................ 40
3.3.1 Magenkarzinome ohne neoadjuvante Therapie...................................................40
3.3.2 Magenkarzinome nach neoadjuvanter Therapie..................................................43
3.4 Rektumkarzinome...................................................................................................... 48
3.4.1 Rektumkarzinome ohne neoadjuvante Therapie................................................. 48
3.4.2 Rektumkarzinome nach neoadjuvanter Therapie................................................ 52
3.5 Korrelationen..............................................................................................................53
Seite 3
3.5.1 Pankreaskarzinome..............................................................................................54
3.5.2 Oesophaguskarzinome.........................................................................................55
3.5.3 Magenkarzinome................................................................................................. 56
3.5.4 Rektumkarzinome............................................................................................... 57
4. Diskussion........................................................................................................................ 58
4.1 Pankreaskarzinome.....................................................................................................58
4.2 Oesophaguskarzinome................................................................................................64
4.3 Magenkarzinome........................................................................................................ 70
4.4 Rektumkarzinome...................................................................................................... 76
5. Zusammenfassung............................................................................................................ 83
6. Literatur............................................................................................................................ 85
Lebenslauf.......................................................................................................................... 108
Seite 4
Abkürzungen:
CT
Computertomographie
CRTX
Radio-/Chemotherapie
EUS
Endosonographie
MRT
Kernspintomographie
CTX
Chemotherapie
EUS-FNA
endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion.
GI-Wand
Gastrointestinalwand
ERCP
endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie
LK
Lymphknoten
HU
Hounsfield Einheiten
LP
Linienpaare
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1. Einleitung
1.1 Problemstellung
Das Magen-, das Oesophagus-, das Pankreas- und das Rektumkarzinom sind bei Männern
wie bei Frauen die häufigsten gastrointestinalen Tumoren.
Ein
zunehmend
nach
Tumorstadien
differenziertes
Therapiekonzept
sowie
die
stadienabhängige Prognose der gastrointestinalen Tumoren erfordern ein möglichst
präzises lokoregionäres präoperatives Tumorstaging. Die bildgebende Diagnostik muß
darauf zielen, die Tumoren frühzeitig zu diagnostizieren, die resektablen Tumoren zu
selektionieren sowie die Zahl unnötiger Laparotomien bei inoperablen Tumoren möglichst
niedrig zu halten.
Die
Computertomografie
wie
die
Endosonografie
haben
beim
Staging
der
gastrointestinalen Tumoren einen hohen Stellenwert erlangt. Probleme bereiten aber die
Trennung von T2- und T3-Stadien bei den Oesophagus-, Magen und Rektumkarzinomen
und das Restaging nach vorangegangener Chemotherapie oder kombinierter Radio-/
Chemotherapie.
Der klinische Stellenwert der beiden Methoden soll in der vorliegenden Arbeit anhand
unseres Krankengutes unter besonderer Berücksichtigung des endosonografischen
Parameters der maximalen Tumordicke überprüft werden. Insbesondere soll eine
Validierung der endosonografischen maximalen Tumordicke nach neoadjuvanter Therapie
erfolgen.
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1.2 Die Endosonografie
Die endoskopische Sonografie (EUS) ist eine verläßliche und sichere Methode zur
Erkennung von intestinalen Tumoren (Penman D, 2001, Caletti et al., 1998). Die EUS
wurde 1980 eingeführt und hat einen festen Platz im diagnostischen Algorithmus erlangt
(Caletti et al., 1998, Rösch et al., 1992). Das Prinzip der Methode besteht darin, daß ein
hochfrequenter Ultraschallkopf, der sich an der Spitze eines Endoskops befindet, in den
Gastrointestinaltrakt eingebracht wird. Mit der Endosonografie können die Wand des
Gastrointestinaltraktes und seine Umgebung mit hoher Auflösung dargestellt werden.
Als etablierte Indikationen können sowohl Tumoren der GI–Wand wie Oesophagus(Shumaker et al., 2001, Buttar et al., 2001), Magen- und Rektumtumoren (Yanai et al.,
1997, Sackmann et al., 1997, Chak et al., 1995, Hamada et al., 1998, Kameyama et al.,
1997), als auch Tumoren ausgehend von Organen außerhalb der GI–Wand wie
Pankreastumoren (Stevens et al., 1998, Sugiyama et al., 1998, Akahoshi et al., 1998)
angesehen werden (Caletti et al., 1998). Die EUS zeichnet sich durch eine sehr geringe
Komplikationsrate aus und ist wenig invasiv (Ariyama et al., 1998, Buscail et al., 1999,
Nakaizumi et al., 1995, Khodadadian et al., 2001).
Bei verschiedenen anderen Indikationen ist die EUS von zunehmender Bedeutung mit z.T.
noch unklarem Stellenwert (Caletti et al., 1998), z.B. bei der chronischen Pankreatitis
(Catalano et al., 1998, Sahai et al., 1998), bei Pankreaspseudozysten, bei der Achalasie, bei
der portalen Hypertension, beim Barret-Oesophagus, bei Ulkusblutungen, bei sessilen
Adenomen, beim Staging von Colontumoren, bei entzündlichen Darmerkrankungen, bei
Analsphinkterdefekten,
bei
der
Darstellung
von
Oesophagusvarizen
und
des
Gallengangsystems (Canto et al., 1998, Penman, 2001).
Zunehmend kommt die EUS als steuerndes bildgebendes Verfahren im Rahmen einer
Feinnadelpunktion zum Einsatz (EUS-FNA). Die berichteten Komplikationsraten bei bei
dieser Methode sind erfreulich gering (0,9% (Khodadadian et al., 2001)). Typische
Indikationen sind die Punktion von Pankreastumoren oder Pankreaspseudozysten
(Pfaffenbach et al. 1998, 2000), gastrale Non-Hodgkin-Lymphome, submukosale
Magentumoren, Lymphknoten im dorsalen Mediastinum oder im Retroperitoneum des
Oberbauchs oder duodenumnahe Leberherde. Auch therapeutische Ansätze sind im
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Rahmen einer EUS möglich, wie die EUS-gesteuerte Blockade des coeliacalen
Nervenplexus (Penman, 2001, Caletti et al., 1998).
Für die Zukunft kündigt sich die dreidimensionale EUS an. Sie ermöglicht ähnlich wie die
Spiral-Computertomografie die Erfassung eines 3D-Datensatzes, der anschließend in einer
Bildverarbeitungssoftware weiterverarbeitet werden kann, z.B. mit Anfertigung von
Volumenmessungen oder multiplanaren Rekonstruktionen (Caletti et al., 1998).
1.3 Die Computertomografie
Seit der Einführung des ersten Computertomografen für klinische Untersuchungen durch
G.N. Hounsfield 1972 hat die Computertomografie (CT) eine rasante technische
Entwicklung vollzogen, vor allem bedingt durch die in den letzten Jahren stetig
wachsenden Rechnerkapazitäten, die die Leistungsmerkmale der Scanner erheblich
verbesserten (Hounsfield, 1973, Kalender, 2000).
Tab. 1.1: Leistungsmerkmale CT (HU = Hounsfield-Einheit, LP = Linienpaare)
Computertomografie
1972
1990
2000
Techn. Entwicklung
Min. Aufnahmezeit
300s
5-10s
0,3-1s
Bildmatrix
80 x 80
256x256
512x512
Schichtdicke
13 mm
2-10 mm
0,5-5mm
Ortsauflösung
3 LP /cm
8-12 LP/cm
12-25 LP/cm
5mm/5 HU/50mGy
3mm/3HU/30mGy
3mm/3HU/30mGy
57,6 kB
1 MB
8 MB
Kontrastauflösung
Daten pro 360° Scan
Die Tabelle 1.1 verdeutlicht insbesondere anhand der Verbesserung der Bildmatrix,
Ortsauflösung und Aufnahmezeit die rasante Leistungsentwicklung der CT. Trotzdem ist
die Computertomografie der Endosonografie im schallkopfnahen Bereich im lokalen
Tumorstaging aufgrund der geringeren Ortsauflösung unterlegen (Kienle et al., 1997). So
ist eine Unterscheidung zwischen einem ctT1- und ctT2-Stadium nicht möglich (Townsend
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et al., 1995, Angelelli et al., 1990), während die EUS mit einer Ortsauflösung von 0,2 mm
(Kienle et al., 1998) die Darstellung des fünfschichtigen Aufbaus der Gastrointestinalwand
und damit eine Unterscheidung von uT1- und uT2-Stadien ermöglicht. Hingegen hat die
CT für die Diagnose von Fernmetastasen ihren unbestrittenen Stellenwert (Meyenberger et
al., 1996), ebenso für das Erkennen von Fettgewebsinfiltrationen (insbesondere beim
Rektumkarzinom) sowie von Infiltrationen von Nachbarstrukturen bei ausgedehnten
Tumoren (Herzog et al., 1993).
1.4 Pankreaskarzinome
Das Pankreaskarzinom wird aufgrund des zu Beginn symptomlosen Wachstums meist erst
in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert (Trede M, 1985, Mertz HR, 2000). Trotz der
Fortschritte in der Früherkennung ist die Prognose unverändert sehr schlecht. Die 5-JahresÜberlebensrate liegt zwischen 3,5% und 5%, die Mortalität entspricht damit annähernd der
Inzidenz
(Erickson
et
al.,
2000),
die
durchschnittliche
Überlebenszeit
nach
Diagnosestellung wird mit vier bis sechs Monaten angegeben (Flanders et al., 1996).
Lediglich Patienten mit Tumoren unter einem Zentimeter Durchmesser (T1), bei denen der
Tumor
auf
das
Gangepithel
beschränkt
war
mit
fehlendem
Nachweis
einer
Parenchyminvasion und ohne Lymphknotenbefall, hatten 5-Jahres-Überlebensraten von
100% (Ariyama et al., 1998). Trotz bester Bemühungen sind die meisten Tumoren zum
Zeitpunkt der Diagnose nicht resezierbar (Powis et al., 2000).
Die Tabellen 1.2 und 1.3 zeigen die TNM-Klassifikation für das Pankreaskarzinom und die
Ampulla Vateri-Karzinome (UICC 1997). In der rechten Spalte sind die uT/ctT bzw. uN /
ctN-Stadien dieser Studie aufgeführt.
Seite 9
Tab. 1.2: T-Stadien der Pankreas- und Ampulla Vateri-Karzinome
T-Stadium
Pankreas
Ampulla Vateri
uT-Stadium
cTT-Stadium
TX
nicht beurteilbar
T0
kein Tumor
begrenzt auf Pankreas,< 2cm
begrenzt auf Ampulla oder
1
T2
begrenzt auf Pankreas, > 2cm
Sphincter oddi
Infiltration der
2
T3
Infiltration Duodenum, DHC,
Duodenalwand
Infiltriert Pankreas
3
parapankreatisch (Peritoneum,
< 2 cm
T1
Omentum, Mesocolon
T4
Infiltriert Pankreas
Infiltration Portalvene, Truncus
coeliacus, A. mes. superior, A. hep. Com.
4
> 2cm oder Nachbarorgane
Tab. 1.3: N-Stadien der Pankreas- und Ampulla Vateri-Karzinome
N-Stadium
Pankreas
Ampulla Vateri
uN-Stadium
cTTStadium
N0
Keine LK
NX
nicht beurteilbar
regionale LK,
N1
a)
0
Regionale LK
1
Solitär
b) mehrere peripankreatisch
Die Bemühungen richten sich auf die Erkennung möglichst früher Tumorstadien. Das
präoperative Staging sollte eine Resektabilität des Tumors sicher vorhersagen können, um
Patienten mit potentiell kurierbaren Tumorstadien schnell einer Operation zuführen zu
können, Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren dagegen große Eingriffe ohne Aussicht
auf Erfolg zu ersparen (Caletti et al., 1998, Tio et al., 1990).
Die deutsche Krebsgesellschaft empfiehlt in den Leitlinien als notwendige Untersuchungen
bei der präoperativen Diagnostik und beim Staging des Pankreaskarzinoms neben
Seite 10
Anamnese, klinischer Untersuchung, Röntgen Thorax in 2 Ebenen, der Sonografie des
Abdomens und der Spiral CT als notwendig Maßnahmen, die EUS, die ERCP und die
Laparoskopie als im Einzelfall nützliche Untersuchungen (kurzgefaßte interdisziplinäre
Leitlinien 2002 , Powis et al., 2000).
Die meisten älteren Studien (bis 1999) belegen, daß die EUS der inkrementellen CT (nicht
der Spiral-CT) im lokalen Tumorstaging überlegen ist, dies insbesondere bei Tumoren mit
einer Größe unter drei bis vier Zentimeter (Buscail et al., 1999, Palazzo et al., 1993,
Nakaizumi et al., 1995, Stevens et al., 1998, Mertz et al., 2000, Soetikno et al., 1998).
Ergebnisse neuerer Arbeiten zeigen, daß die mehrzeilige Spiral-CT mindestens
gleichwertig ist im primären Erkennen und Staging des Pankreaskarzinoms (Wiersema,
2002, Del Frate et al., 2002, Arslan et al., 2001, Freeny, 2001)
Ergänzend kann eine MRT mit ultraschnellen Sequenzen durchgeführt werden, deren
Stellenwert in Studien aber noch bestimmt werden muß (Penman, 2001). Eine
Laparoskopie dient zur Erfassung einer Peritonealkarzinose, Lebermetastasierung und
Durchführung einer Peritoneallavage für zytologische Untersuchungen (kurzgefaßte
interdisziplinäre Leitlinien 2002). Die Laparoskopie kann das präoperative Staging durch
den Nachweis kleiner Metastasen an Leber und Peritoneum verbessern und soll in den
Staging-Algorithmus neben der EUS mit eingeschlossen werden (Snady et al., 1994), da
kein bildgebendes Verfahren bisher in der Lage ist, eine Peritonelakarzinose sicher
nachzuweisen (Düx et al., 2000).
Folgende Kriterien dienen der Abschätzung der Resektabilität eines Pankreastumors
(Mertz el al., 2000, Buscail et al., 1999):
-
Lebermetastasen
-
Gefäßinvasion (Pfortader, Mesenterialvenen, Truncus coeliacus)
-
Invasion umliegender Strukturen (Magen, Colon, Milz)
-
Peritonealkarzinose
Seite 11
Das Vorliegen einer Gefäßinvasion spricht zwar nicht unbedingt gegen eine Resektion,
aber sie ist mit einer sehr schlechten Prognose assoziiert (Baumel et al., 1994, Klempnauer
et al., 1995, Cameron et al., 1991).
Besteht eine Resektabilität des Tumors, so richtet sich das Ausmaß der Operation nach der
Lokalisation des Tumors. Bei alleinigem Befall des Pankreaskopfes kommt die partielle
Duodenopankreatektomie bzw. pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie in
Betracht. Ist der Pankreaskörper mitbefallen, wird eine subtotale oder totale
Pankreatektomie durchgeführt. Die linksseitige Hemipankreatektomie findet Anwendung
bei isoliertem Befall des Pankreasschwanzes. Bei Befall von Pankreasschwanz und –körper
kann eine subtotale Pankreaslinksresektion durchgeführt werden. Sind größere Bezirke des
Pankreas betroffen, so sollte eine totale Pankreatektomie erfolgen (kurzgefaßte
interdisziplinäre Leitlinien, 2002).
Zusammenfassend kann man vermerken, daß vom präoperativen Staging mittels EUS bzw.
Computertomografie Aussagen zur lokalen Ausdehnung und Resektabilität des Tumors
(Fernmetastasen,
Gefäßinvasion,
Lymphknotenbefall,
werden.
Seite 12
Peritonealkarzinose)
erwartet
1.5 Der Aufbau der Gastrointestinalwand
Im Vergleich zu den extrakorporalen Schnittbildgebungsverfahren (Computertomografie,
Kernspintomografie, transabdomineller Ultraschall) ist die EUS aufgrund der hohen
Ortsauflösung von 0,2mm (Vickers, 1998) als einziges Verfahren in der Lage, den
fünfschichtigen Aufbau der Gastrointestinalwand darzustellen (Zhang et al., 1998). Aus
diesem Grund ist es möglich, mittels EUS die lokale Tumorausbreitung entsprechend der
histologischen T-Stadieneinteilung zu beschreiben (5-layer model, Aibe, 1984, T.Rösch et
al., 1990, Abb. 1.1)
Abb. 1.1: Der Aufbau der Intestinalwand in EUS und Histologie
Der fünfschichtige Aufbau der Gastrointestinalwand in der Endosonografie wurde erstmals
von Aibe 1984 beschrieben. Entsprechend Abb. 1.1 korreliert die Mucosa mit den ersten
beiden Schichten (echoreiche und echoarme Schicht). Die Submucosa entspricht der dritten
(echoreichen) Schicht, die Muscularis propria der vierten (echoarmen) Schicht. Die fünfte
wiederum echoreiche Schicht ist das sonografische Korrelat der Serosa samt subserösem
Fettgewebe (Matsumoto et al., 2000). Eine Indentifikation der Serosa als eigenständige
Wandschicht gelingt nicht (Düx et al., 2002).
Seite 13
1.6 Die pT-Stadien der GI-Tumoren
Tab.: 1.4: T-Stadien der Oesophagus-, Magen-, Rektumkarzinome
T-
Oesophagus
Magen
Rektum
uT-Stadien
Stadium
TX
nicht beurteilbar
T0
kein Anhalt für TU
Tis
Carcinoma in situ
T1
Lamina propria oder Submucosa
1
T2
Muscularis propria
2
T3
Adventitia
T4
Serosa
Perirektales Gewebe
Nachbarorgane
3
4
Tab. 1.5: N-Stadien der Oesophagus-, Magen-, Rektumkarzinome
N-
Oesophagus
Magen
Rektum
Stadium
uN / ctNStadium
N0
Keine LK
NX
Regionäre LK können nicht beurteilt werden
1-6 regionäre LK
1-3 perirektale LK
(regionär)
1
N2
7-15 regionäre LK
>3 perirektale LK
1
N3
> 15 regionäre LK
N1
Regionäre LK
a) 1-3 LK
b) 4-7LK
c) > 7 LK
0
(regionär)
LK entlang a.ileocolica,
a.iliaca int., a.colica dextra –
media – sinistra, a. mes. inf.,
a. rectalis superior
1
Die Tabellen 1.4 und 1.5 geben einen Überblick über die T–Stadien und N–Stadien bei den
GI-Tumoren (Oesophaguskarzinome, Magenkarzinome und Rektumkarzinome nach UICC
1997). In der rechten Spalte sind die uT/ctT bzw. uN/ctN-Stadien dieser Studie aufgeführt.
Seite 14
1.7 Oesophaguskarzinome
Das Oesophaguskarzinom wird mittels Endoskopie und Biopsie gesichert (Rösch et al.,
1990). Die Spiral-CT und die EUS sind die Standbeine des klinischen Stagings des
Oesophaguskarzinoms (Rice, 2000). Weiterhin notwendige Untersuchungen neben
Oesophago-Gastro-Duodenoskopie, EUS und einer Spiral-CT des Thorax und des
Abdomens sind ein Oesophagusbreischluck mit Passage sowie ein Röntgen Thorax in zwei
Ebenen. Weitere im Einzelfall nützliche Untersuchungen sind die CT oder die Sonographie
des Halses und die Bronchoskopie bei suprabifurkalem Tumor sowie die Laparoskopie bei
infrabifurkalemTumor (kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2002).
Die CT ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit die am häufigsten genutzte nichtinvasive
Methode zum Staging des Oesophaguskarzinoms (Luketich et al., 2000). Sie liefert
hochaufgelöste anatomische Details von Thorax und Abdomen. Ihre Hauptaussage liegt im
Nachweis von Fernmetastasen, während beim T-Staging der einzig verläßliche Nutzen der
CT in der Vorhersage des T4-Stadiums besteht. 30%–60% der Metastasen können
radiografisch okkult bleiben (Rice, 2000).
Die EUS ist die sicherste Methode im lokalen Tumorstaging und der CT überlegen (Chak
et al., 1995, Rösch et al., 1990, Brugge, 1999, Kim et al., 1999, Isenberg et al., 1998, Slater
et al., 2001, Pfau et al., 2001, Vickers, 1998). Die Treffsicherheit der EUS beim Staging
des Oesophaguskarzinoms ist bekanntermaßen hoch (Beseth et al., 2000, Caletti et al.,
1998). In einem Review wurde bei 1154 Patienten in sechs Zentren eine Treffsicherheit für
das T-Staging beim Oesophaguskarzinom der EUS von 84% angegeben, für das N-Staging
von 77% (zitiert in Caletti et al., 1998). Die CT zeigte sich besser im Erfassen von
Fernmetastasen und beim Nachweis von Infiltrationen von Nachbarorganen.
Mit Hilfe der EUS und CT lassen sich Aussagen zur Prognose ableiten. Die Überlebenszeit
ist eng korreliert mit dem T- und N-Stadium, mit dem Vorhandensein von coeliacalen
Lymphknoten und Tumorstenosen (Chak et al., 1995, Hiele et al., 1997, Pfau et al., 2001).
Luketich kommt zu dem Schluß, daß das Staging noch um eine Laparoskopie und
Thorakoskopie ergänzt werden sollte, dies könne selbst die Genauigkeit der Kombination
aus CT und EUS noch verbessern. Er hat in seiner Studie zeigen können, daß zusätzliche
therapieentscheidende Befunde (Lymphknotenbefall, Fernmetastasen, Peritonealkarzinose)
in 23% der Fälle entdeckt werden konnten.
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Korrektes
präoperatives
Staging
ist
relevant
aufgrund
der
stadienabhängig
unterschiedlichen Therapiekonzepte. Neben kurativer Chirurgie sind zu nennen die
endoskopische
Mucosaresektion
(EMR),
die
photodynamische
Therapie,
Laser
Photodestruktion (T1m), eine primär palliative Therapie und eine neoadjuvante CRTX.
(Caletti et al., 1998).
Das operative Vorgehen beinhaltet beim suprabifurkalen Oseophaguskarzinom bei T1/2Stadien die subtotale Oesophagektomie mit abdominaler, zervikaler und mediastinaler
Lymphadenektomie. Fortgeschrittene T3/4-Tumoren sind häufig wegen ihres Bezuges zum
Tracheobronchialsystem nicht vollständig resektabel, sie sollten unter Studienbedingungen
einer neoadjuvanten Radiochemotherapie mit dem Ziel zugeführt werden, ein sogenanntes
Down-Staging zu erreichen und sekundär eine operative Therapie zu ermöglichen
(kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, 2002). In einer Studie von Slater und
Arbeitsgruppe wurde die Wertigkeit einer neoadjuvanten CRTX in einer Gruppe von 33
Patienten gegen 22 nicht vorbehandelte Patienten evaluiert. Eine präoperative CRTX
konnte bei 36% der Patienten ein ‚Downstaging‘ bewirken, in 15% trat eine komplette
Remission ein. Das Überleben wurde signifikant verlängert von neun auf 20 Monate. Die
perioperative Mortalität war nach CRTX um 13% höher, während Operationszeit,
Blutverlust und Länge des Krankenhausaufenthaltes unverändert waren.
Beim infrabifurkalen Oesophaguskarzinom ist bei T1/2-Tumoren die subtotale
Oesophagusresektion mit abdominaler und mediastinaler Lymphadenektomie indiziert. Bei
lokal fortgeschrittenen Stadien ohne Fernmetastasen kann dies auch erfolgen, bei T4Tumoren allerdings mit ungünstiger Langzeitprognose.
Als Oesophagusersatz dient der zu einem Schlauch umgeformte Magen oder ein
Colonabschnitt (kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, 2002).
Bei nicht resezierbarem Tumor (T4, M1) kommen eine Reihe von Palliativmaßnahmen in
Betracht (intraluminale Afterloadingtherapie, perkutane Radiotherapie, Bougierung und
Stenting) (Hadzijahic et al., 2001).
Wenn
der
Tumor
auf
die
Mucosa
beschränkt
ist,
ist
die
Inzidenz
von
Lymphknotenmetastasen mit vier bis zehn Prozent relativ gering, daher kann eine lokale
Behandlung wie die EMR in diesen Fällen in Betracht gezogen werden (Murata et al.,
1998). Hierfür werden sogenannte Miniprobes benötigt, Schallköpfe mit Frequenzen von
15 oder 20 MHz, die einen neunschichtigen Aufbau der Oesophaguswand zeigen. Nur so
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ist eine Aussage zur Unterscheidung der Infiltrationstiefe in Mucosa oder Submucosa
möglich. Die Treffsicherheit des T-Stagings bei Verwendung von Miniprobes wird mit
62% angegeben, der Submucosainvasion mit 86%, für das N-Staging werden eine
Treffsicherheit/ Sensitivität/ Spezifität von 75%/ 90%/ 51% genannt. Die EUS-gesteuerte
FNA sollte genutzt werden, um die Spezifität des N-Stagings zu verbessern (Murata et al.,
1998).
Als größte Limitation der EUS beim Oesophaguskarzinom sind Tumorstenosen zu nennen,
die ein Staging des Primärtumors und auch eine Aussage zum Befall der coeliacalen
Lymphknoten
unmöglich
machen
können
(Penman,
2001).
Bowrey gibt
eine
Unpassierbarkeit der Stenose in bis zu 25% der Fälle an (Bowrey et al., 1999). Weitere
Probleme werden bei der Unterscheidung von mucosalen und submucosalen Tumoren bei
T1-Stadien gesehen, sowie das Restaging nach CRTX und die schlechte Spezifität bei den
mediastinalen LK (Penman, 2001).
1.8 Magenkarzinome
Die Diagnose des Magenkarzinoms erfolgt im Rahmen der Oesophago-GastroDuodenoskopie. Die Entnahme von multiplen (fünf bis zehn) Biopsien ist obligat.
Üblicherweise
erfolgt
neben
der
klinischen
Untersuchung
(supraclaviculäre
Lymphknotenvergrößerungen, Aszites, intraabdomineller Tumor) eine Sonografie des
Abdomens und des kleinen Beckens, eine Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei
Ebenen und die Bestimmung von Tumormarkern (CA 72-4, CA 19-9, CEA) (kurzgefasste
interdiziplinäre Leitlinien 2002, Rau et al. 1998). Die Endosonografie ist inzwischen ein
Standardverfahren beim Staging des Magenkarzinoms (Kida et al., 1998, Levy et al., 1997,
Willis et al., 2000, Düx et al. 2000), auch wenn die in der Literatur angegebene
Treffsicherheit stark schwankt (Kelly et al., 2001). Im Einzelfall können eine
Doppelkontrastuntersuchung des Magens (z.B. bei submucös wachsendem Karzinom
(Linitis plastica)) oder eine CT des Abdomens und des Thorax durchgeführt werden, die
EUS erwies sich im Vergleich mit inkrementeller CT bezüglich des T-Stagings allerdings
als überlegen (Kelly et al., 2001), da sie als einzige bildgebende Methode die lamelläre
Seite 17
Schichtung des Magens darzustellen vermag (Will et al., 1998). Die Laparoskopie hat für
den Ausschluß und Nachweis kleinster peritonealer Metastasen die höchste Sensitivität und
sollte in den diagnostischen Algorithmus mit einbezogen werden. Sie ist eine sichere und
effektive Methode, die helfen kann, unnötige Explorationen zu vermeiden (Conlon, 2001,
Willis et al., 2000, Düx et al. 2000).
Die Diagnostik und das Staging des Magenkariznoms müssen drei Ziele verfolgen:
-
Der Tumor muß möglichst frühzeitig nachgewiesen und histologisch gesichert werden.
-
‚kurativ‘ resektable Karzinome sind präoperativ zu selektionieren und nach
opearationstaktischen Gesichtpunkten bezüglich ihrer Lage zu kritischen Leitstrukturen
zu klassifizieren.
-
Inoperabilität muß zuverlässig diagnostiziert werden, um die Zahl unnötiger
Laparotomien so niedrig wie möglich zu halten (Bergman et al., 1999, Düx et al., 2000)
Als potentiell R0 resezierbar gelten T1- bis T3-Tumoren (Wang et al., 1998), diese Stadien
können mit der EUS ausreichend genau vorhergesagt werden (Willis et al., 2000). Beim
submucösen Magenkarzinom, welches häufig endoskopisch und bioptisch negativ ist, hat
die EUS einen hohen Stellenwert (Willis et al., 2000). Die therapeutische Bedeutung beim
submucös wachsenden proximalen Magenkarzinom liegt darin, daß bei einem Befall von
mehr als zwei Zentimetern des distalen Oesophagus ein rein abdomineller operativer
Zugangsweg nicht ausreichend ist, sondern ein thorakoabdomineller Eingriff erforderlich
wird (Bergman et al., 1999).
Das chirurgische Standardverfahren bei kurativer Absicht ist beim Magenkarzinom die
Gastrektomie, bei kleinen Tumoren vom intestinalen Typ im distalen Magendrittel ist die
subtotale distale Resektion adäquat unter der Voraussetzung der Einhaltung eines
Sicherheitsabstandes von fünf Zentimetern nach oral beim intestinalen Typ nach Lauren
(10cm beim diffusen Typ und beim Mischtyp nach Lauren). Zur Wiederherstellung der
Kontinuität wird neben Billroth I und II bei distaler Magenresektion am häufigsten eine
Roux-Y-Anastomose angelegt, insgesamt sind über 90 verschiedene Methoden
beschrieben. Die systematische Lymphadenektomie umfasst die Ausräumung der
Kompartimente I und II und wird mit dem Magen en bloc entfernt inklusive großem Netz.
Seite 18
Eine onkologische Indikation zur Splenektomie ist bei fortgeschrittenen Tumoren der
proximalen Magenhälfte, insbesondere bei Tumorsitz großkurvaturseitig, oder bei einem
Gesamtbefall des Magens gegeben (kurzgefaßte interdispziplinäre Leitlinien, 2002).
Das Magenfrühkarzinom nimmt in gewisser Hinsicht eine Sonderstellung ein, es handelt
sich um einen Tumor, der auf Mucosa und Submucosa beschränkt ist, mit relativ guter
Prognose, allerdings kann schon eine lymphogene Metastasierung vorliegen. In Japan ist
die endoskopische Mucosaresektion (EMR) des Frühkarzinoms anstelle des chirurgischen
Vorgehens inzwischen weit akzeptiert (Kida et al., 1998). Bedingungen für eine EMR sind
-
gut differenziertes Adenokarzinom
-
keine Ulzeration
-
Tumor auf Mucosa begrenzt
-
Durchmesser der Läsion kleiner als zwei Zentimeter
Zur Diagnostik werden hier neben konventioneller EUS (7 und 12 MHz) hochauflösende
Schallköpfe (Miniprobes) mit 12 und 20 MHz eingesetzt.
Die deutsche EORTC–Studie hat gezeigt, daß Patienten mit lokal fortgeschrittenen, nicht
organmetastasierten Tumoren, die nicht R0-resektabel erschienen (nach Laparoskopie), von
einer präoperativen Chemotherapie profitieren, da nach Chemotherapie 50% der Patienten
R0 reseziert werden konnten und die mediane Überlebenszeit gegenüber historischen
Kontrollen angehoben werden konnte (Siewert et al., 1998). Die Entscheidung zur
präoperativen Chemotherapie sollte allerdings nicht allein aufgrund des Ergebnisses der
EUS gefällt werden (Treffsicherheit 83% bei T4 Tumoren ( Kida et al., 2000)), sondern es
sollte in diesen Fällen ergänzend eine Laparoskopie erfolgen ( Feussner et al., 1997).
Die Ergebnisse der EUS nach neoadjuvanter Chemotherapie korrelieren schlechter mit den
histopathologischen Befunden (Ajani et al., 1999). Nishio und Mitarbeiter konnten aber in
einer Studie belegen, daß die EUS bei Anwendung der Tumorfläche als Parameter eine
Evaluierung der Effektivität einer neoadjuvanten Chemotherapie ermöglicht (Nishio et al.,
2000, Bergman et al., 1999).
Seite 19
1.9 Rektumkarzinome
Nach Sicherung der Diagnose mittels Rektoskopie und Biopsie kommen präoperativ neben
der Anamnese und der klinischen Untersuchung die Koloskopie des gesamten Kolons, die
Röntgenuntersuchung der Lunge, die Sonografie des Abdomens und das Urinsediment als
notwendige Untersuchungen zum Einsatz. Im Einzelfall nützlich sind die Spiral-CT des
Abdomens bei unklarem sonografischem Befund, die EUS, die MRT, die Zystoskopie bei
Verdacht auf Harnblaseninfiltration, die gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf
Infiltration der Vagina, Uterus oder Adnexen und die Sphinctermanometrie vor
intersphinctärer oder koloanaler Anastomose (kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien,
2002)
Die EUS hat sich im lokalen T-Staging wie beim Magen- und Oesophaguskarzinom als
schonende und genaue Methode etabliert, die der CT insbesondere bei frühen
Tumorstadien überlegen ist (Snady et al., 1998, Lippert, 1998, Spinelli et al., 1999, Marone
et al., 2000, Penman, 2001, Gavioli et al., 2000).
Die Computertomografie hat ihren Stellenwert beim Rektumkarzinom bei fortgeschrittenen
Tumoren mit Infiltration in die Nachbarorgane (Samenblasen, Prostata, Harnblase, Vagina,
Uterus) (Tumorzentrum München, 1997, Soreide et al., 1997) sowie beim Erkennen von
Fernmetastasen.
Frühe,
auf
die
Wand
beschränkte
Tumorstadien
(T1/2)
sind
computertomographisch nicht zu unterscheiden ( Meyenberger et al., 1996).
Die Treffsicherheit beim Lymphknotenstaging wird unterschiedlich angegeben, hier haben
die EUS und die CT vergleichbare Ergebnisse (Meyenberger et al., 1996, Snady et al.,
1998).
Die operativen Standardverfahren beim Rektumkarzinom sind die kontinenzerhaltende
anteriore
bzw.
tiefe
anteriore
Rektumresektion
und
die
abdomino-perineale
Rektumexstirpation (kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien, 2002). Die mesorektale
Exzision ist ein Verfahren, bei der das Mesorektum als breite Manschette soweit wie
möglich reseziert wird, wodurch die Lokalrezidivrate verringert werden kann (Mac Farlane
et al., 1993). Unter bestimmten Voraussetzungen kommt die lokale Tumorexzision für
prognostisch günstige Tumorstadien (T1, G1-G2) in Betracht. Der Ansatz beruht auf der
Beobachtung, daß die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen beim early rectal cancer stark
stadiumabhängig ist. Beim Stadium pTis und pT1-slight (oberflächliches Drittel der
Seite 20
Submucosa) ist die Wahrscheinlichkeit für eine Lymphknotenmetastasierung 0%, bei pT1massiv 22% (tiefere Submucosa), bei pT2 30%. Patienten mit pTis oder pT1-slight sind
gute Kandidaten für eine endoskopische Polypektomie oder lokale Vollwandexzision.
Patienten mit pT1-massiv oder pT2 sollten radikal operiert werden (Akasu et al., 2000).
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T2 N+, T3 N+, T4 N0/N+) besteht die etablierte
Standarttherapie aus einer postoperativen kombinierten Radio-/Chemotherapie. Unter
Studienbedingungen konnte gezeigt werden, dass eine präoperative CRTX die Häufigkeit
des Auftretens von Lokalrezidiven reduzieren kann (Gerard et al., 1988, Reis Neto et al.,
1989, Stockholm Rectal Cancer Study Group, 1990, Berard et al., 1992, Frykholm et al.,
1993) sowie ein verbessertes Langzeitüberleben bewirken (Swedish Rectal Cancer Trial,
1997). Außerdem kann die präoperative CRTX in lokal fortgeschrittenen Fällen die
Resektion überhaupt erst möglich machen und ermöglicht häufiger Sphinkter-erhaltende
Operationen (Marks et al., 1997). Allerdings findet sich nach präoperativer CRTX eine
erhöhte postoperative Komplikationsrate (Holm et al., 1996, Pahlman et al., 1990).
Nach CRTX zeigen die EUS und die CT Schwächen im lokalen T- und N-Staging
aufgrund von Fibrose, Ödem und Blutungen, wie dies auch bei Oesophagus- und
Magenkarzinomen beobachtet wird (Holm et al., 1996, Rau et al., 1999).
Die Tiefe der Wandinfiltration und die An- oder Abwesenheit von befallenen
Lymphknoten sind die wichtigsten prognostischen Faktoren beim Rektumkarzinom
(Lindmark et al., 1997). Die therapierelevanten Aussagen der EUS bzw. der
Computertomografie sind daher die Unterscheidung der Stadien T1/2 gegen T3/4, d.h.
lokal begrenztes Tumorwachstum gegenüber lokal fortgeschrittenem Wachstum sowie der
Nachweis bzw. Ausschluß von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen.
Seite 21
1.10 Ziel der Studie
Das Ziel dieser prospektiven Studie war die Validierung des Stellenwertes der EUS im
Vergleich zur CT beim lokalen Tumorstaging von Pankreas-, Oesophagus-, Magen- und
Rektumkarzinomen anhand des eigenen Krankengutes. Zu diesem Zweck wurden T- und
N-Stadien präoperativ mittels EUS und CT ermittelt und mit den pathologischen Befunden
korreliert.
Die Unsicherheit bei der Unterscheidung der T2- und T3- Tumorstadien bei OesophagusMagen- und Rektumkarzinom und die schlechte Treffsicherheit nach erfolgter
neoadjuvanter Therapie erfordern die Suche nach zusätzlichen Parametern.
Die Validierung der maximalen Tumordicke (max TD) als möglichem weiteren Parameter
der EUS beim lokalen Tumorstaging von Oesophagus-, Magen-, und Rektumkarzinomen
fand dabei Interesse, dies insbesondere bei den neoadjuvant vorbehandelten Tumoren.
Seite 22
2. Patienten und Methoden
2.1 Patienten insgesamt
In diese prospektiv angelegte Studie wurden zwischen Mai 1998 und Mai 2001 insgesamt
120 Patienten des Städtischen Klinikums Solingen (78 Männer, 42 Frauen) aufgenommen.
Tab. 2.1.: Patientendaten
Alter (Jahre)
Gesamt
Männer
Frauen
(n=120)
(n=78)
(n=42)
Mittelwert
65
64
67
Minimum
28
28
47
Maximum
84
84
82
Median
65
65
65
2.2 Patienten nach Tumorentitäten
In die Studie gingen 55 Patienten mit Magenkarzinom ein, davon elf neoadjuvant mit
Chemotherapie vorbehandelte (acht Männer, drei Frauen) und 44 nicht vorbehandelte (28
Männer, 16 Frauen) Patienten.
12 Patienten hatten ein Oesophaguskarzinom, davon wurden drei mit CRTX vorbehandelt
(zwei Männer, eine Frau) und neun nicht vorbehandelt (neun Männer).
40 Patienten hatten ein Rektumkarzinom, davon wurden drei mit CRTX vorbehandelt (ein
Mann, zwei Frauen) und 37 nicht vorbehandelt (24 Männer, 13 Frauen).
13 Patienten hatten ein Pankreaskarzinom (sechs Männer, sieben Frauen) (Abb. 2.1.).
Seite 23
Tumorentitäten
11%
n = 13
2% n = 3
8% n =9
Magen
Magen CTX
Rektum
34%
n=44
Rektum CRTX
Oesophagus
2% n =3
Oesph. CRTX
Pankreas
31%
n =37
12%
n =11
Abb 2.1.: Tumorentitäten
2.3 Einschlußkriterien
Alle Patienten mit den genannten Tumorentitäten im angegebenen Zeitraum wurden einer
Endosonografie
zugeführt.
Bei
5
Patienten
war
eine
Untersuchung
aufgrund
fortgeschrittener Tumorstenose nicht möglich (4 Patienten mit Oesophaguskarzinom, 1
Patient mit tief sitzendem Rektumkarzinom). 2 weitere Patienten mit Tumorstenosen bei
Oesophaguskarzinom, konnten mit eingeschränkten Bedingungen untersucht werden, dies
wurde auf dem Protokollbogen vermerkt. Alle Untersuchungen konnten ohne
Komplikationen zu Ende durchgeführt werden. Bei den untersuchten Patienten wurde
retrospektiv geschaut, ob eine Computertomografie durchgeführt worden ist, dies war bei
43 Patienten der Fall. Diese sind dann für die Studie erneut beurteilt worden.
2.4 Endosonografie
Bei allen 120 Patienten wurde präoperativ eine Endosonografie durchgeführt. Es wurde ein
Sektor-Ultraschalltransducer (Fa. Pentax FG 34 UX angeschlossen an einen Ultrasound
Scanner Hitachi EUB 6000, Foto 2.1 und 2.2) verwendet. Die Patienten mit
Rektumkarzinom wurden einer rektalen Endosonografie, die Patienten mit Oesophagus-,
Seite 24
Magen-
oder Pankreaskarzinom einer
gastralen Endosonografie zugeführt.
Die
Untersuchungen wurden von erfahrenen und versierten Gastroenterologen durchgeführt.
Die Befunde wurden auf einem Protokollbogen erfaßt.
Die Endosonografien wurden an nüchternen Patienten in Linksseitenlage durchgeführt, die
gastralen Untersuchungen in Rachenanästhesie, die rektalen Untersuchungen nach
Darmreinigung mittels Klysma. Falls erforderlich, erfolgte eine Sedierung mit 5-10 mg
Midazolam.
Eventuelle
Einschränkungen
der
Untersuchungsbdedingungen
(Verunreinigung durch Schleim oder Stuhl, Unkooperativität des Patienten) wurde auf dem
Protokollbogen vermerkt.
Abb. 2.2: Endosonografiegerät Pentax FG 34 UX mit Schallkopf
Seite 25
Abb 2.3 : Schallkopf des Endosonografiegerätes
2.5 uT-, uN-Stadien und maximale Tumordicke
Bei allen Patienten wurden die uT- und die uN-Stadien bestimmt.
Der Bestimmung der uT-Stadien beim Oesophagus-, Magen- und Rektumkarzinom liegt
der sonografisch fünfschichtige Aufbau (five layer model) (Rösch et al., 1990) der
Intestinalwand zugrunde (Kapitel 1 Grafik 1.1).
Die Ermittlung der uT- und uN-Stadien erfolgte entsprechend der TNM-Klassifikation.
Beim Pankreaskarzinom stellt sich der Tumor normalerweise echoarm im Vergleich zum
gesunden Pankreasparenchym dar (Akahoshi et al., 1998). Es wurden die Lokalisation und
die Größe des Tumors bestimmt, und es wurde nach einer Infiltration in Nachbarstrukturen
und -geweben gefahndet (DHC, Magen, Milz, Duodenum, Leber). Von Snady und
Mitarbeitern sind drei Kriterien aufgestellt worden, anhand derer eine Gefäßinvasion
beurteilt wird (Snady et al., 1989 und 1994):
Seite 26
1. Verlust der echoreichen Grenzschicht zwischen Gefäß und Tumor
2. Tumorwachstum im Gefäßlumen
3. Venöse Kollateralgefäße neben der Duodenal- oder Magenwand oder dilatierte
intramurale Gefäße.
Der Nachweis freier intraperitonealer Flüssigkeit wurde als suspekt auf das Vorliegen einer
Peritonealkarzinose angesehen.
Bei den N-Stadien wurde die Klassifikation in unserer Studie auf die regionalen LK
beschränkt, es zählte, ob Lymphknoten nachweisbar waren oder nicht (nur Stadium uN0
oder uN1).
Zusätzlich
zur
uT-
und
uN-Klassifikation
wurde
bei
12
Patienten
mit
Oesophaguskarzinom, bei 49 Patienten mit Magenkarzinom und bei 31 Patienten mit
Rektumkarzinom die maximale Tumordicke bestimmt, d.h., der Tumor wurde in seiner
maximalen Tiefenausdehnung senkrecht zum Lumen der Wand vermessen, unabhängig
vom Tumorbezug zu den Wandschichten an dieser Stelle.
2.6 Computertomografie
Bei sieben Patienten mit Oesophaguskarzinom, bei 29 Patienten mit Rektumkarzinom
sowie bei sieben Patienten mit Pankreaskarzinom wurde eine Computertomografie
angefertigt.
Die Untersuchungen erfolgten inkrementell an einem Siemens HiQS Scanner bei 133 kV,
350 - 470 mAs mit einer Matrix von 256 x 256 und ein dem Körperumfang angepassten
field - of - view. Als Kontrastmittel wurden für die intravenöse Anwendung nichtionische,
iodhaltige Kontrastmittel (zwischen 80ml und 150ml) und für die intestinale Anwendung
per os wasserlösliche, iodhaltige Kontrastmittel (zwischen 1000ml und 1500 ml)
verwendet. Die Befundung erfolgte durch erfahrene Radiologen.
Patienten mit Oesophaguskarzinom erhielten eine CT des Thorax (Schichtabstand und
Schichtdicke 10mm ) nach und während Gabe eines intravenösen Kontrastmittels. Je nach
Tumorlokalisation wurden eine CT des Halses (Schichtdicke und -abstand 5mm und
intravenöse KM-Gabe) und des Abdomens (intestinale Kontrastierung 30 Minuten vor der
Untersuchung, zunächst native Darstellung der Leber, dann Darstellung des gesamten
Seite 27
Abdomens in 10mm Schichtdicke und -abstand während und nach intravenöser KM-Gabe)
ergänzt.
Patienten mit Rektumkarzinom erhielten eine CT des Abdomens analog zu den Patienten
mit tiefsitzendem Oesophaguskarzinom, allerdings erfolgte die Darmkontrastierung
mindestens 60 Minuten vor der Untersuchung, die Schichtdicke und der -abstand wurden
im kleinen Becken auf 5mm reduziert.
Bei Patienten mit Pankreaskarzinom wurde das Pankreas in 3mm Schichtdicke und
-abstand untersucht, im Übrigen erfolgte die Untersuchung entsprechend dem bei den
Patienten mit Oesophaguskarzinom beschriebenen Vorgehen des CT Abdomen.
Alle GI-Tumoren wurden daraufhin untersucht, ob eine Wandverdickung sichtbar war, ob
eine peritumoröse streifig-netzige Zeichnungsvermehrung vorlag, die dann als tumoröse
Fettgewebsinfiltration gedeutet wurde, und ob regionale Lymphknotenvergrößerungen
nachweisbar waren. Weiterhin wurde nach Fernmetastasen, Umgebungsinfiltration und
Zeichen einer Peritonealkarzinose gefahndet.
Folgende computertomografische ctT-Stadien wurden definiert für die Rektumkarzinome
und Oesophaguskarzinome (analog in Kuntz et al., 1999):
Tab. 2.2: ctT-Stadien Definitionen für die mucosalen Tumoren (nach Kuntz et al., 1999)
ctT
Wandverbreiterung Fettgewebsinfiltration Bemerkung
Stadien
ctT0
ctT1 oder
(ja = 1, nein =0)
0
1
(ja=1,nein=0)
0
0
1
1
1
1
2
ctT3
ctT4
+ Infiltration von
Nachbarorganen, -strukturen
Bei den Pankreastumoren wurde das Pankreas auf suspekte Raumforderungen, auf Zonen
mit im Vergleich zum Restparenchym geänderter Kontrastmittelaufnahme und auf
Erweiterungen des Ductus Wirsungianus hin untersucht. Es folgte eine genaue Betrachtung
der
benachbarten
Organ-
und
Gefäßstrukturen
bezüglich
Hinweisen
auf
eine
Tumorinfiltration. Die computertomografische Stadieneinteilung der Pankreastumoren
erfolgte dann entsprechend der TNM-Klassifikation (Tab. 1.2 und 1.3).
Seite 28
2.7 Operation und klinischer Verlauf
Bei allen Patienten konnte ein histologischer Befund erhoben werden mit Ausnahme von
zwei fortgeschrittenen Pankreastumoren.
Diese zwei Patienten verstarben nach rapidem klinischem Verlauf, was als eine
Bestätigung des diagnotizierten fortgeschrittenen Tumorstadiums (jeweils uT4) gewertet
wurde. Ein weiterer Patient mit Pankreaskarzinom mit uT4-Stadium erhielt eine
explorative Laparotomie, bei der sich das T4-Stadium bestätigte Die übrigen zehn
Patienten mit Pankreaskarzinom konnten einer OP nach Whipple oder palliativen
Verfahren ohne vollständige Tumorresektion zugeführt werden.
Die 12 Patienten mit Oesophaguskarzinom wurden je nach Tumorlokalisation einer
thorakozervikalen, thorakoabdominellen oder transhiatalen Oesophagusresektion mit
Magenschlauchbildung und Magenhochzug zugeführt.
Die 55 Patienten mit Magenkarzinom erhielten entweder eine erweiterte Gastrektomie,
eine subtotale distale Gastrektomie oder eine thorakoabdominelle distale Oesophagus- und
proximale Magenresektion in Kombination mit einer Splenektomie, Lymphadenektomie
und Anlage einer Roux-Y-Anastomose oder eines Longmire-Interponates.
Eine anteriore Rektumresektion oder eine abdomino-perineale Rektumexstirpation wurde
bei den Patienten mit Rektumkarzinom durchgeführt, in einem Fall erfolgte eine peranale
Vollwandexzision.
2.8 Histologie
Die Operationspräparate wurden im Institut für Pathologie des Städtischen Klinikums
Solingen aufgearbeitet und histologisch untersucht. Die Tumorformel mit TNM-Schema
diente zum Vergleich mit den endosonografischen und computertomografischen Stadien.
Seite 29
2.9 Statistische Auswertung
Zunächst wurden die Untersuchungsergebnisse deskriptiv als Mediane mit 25. und 75.
Perzentile angegeben sowie in Form von Kreuztabellen dargestellt. Es wurden
Treffsicherheit, Sensitivität, Spezifität sowie positiver und negativer prädiktiver Wert
berechnet.
Korrelationen wurden mit dem Spearman-Rank Korrelationstest geprüft. Für die
Gruppenvergleiche
wurde
eine
Irrtumswahrscheinlichkeit
von
5%
angenommen
(Signifikanzniveau p = 0,05). Zur Berechnung diente das Programm WinStat® für Excel
(Micrososft).
Die Bestimmung der Tumordicke-Grenzwerte erfolgte anhand einer Roc-Kurve. Es wurden
die Sensitivität und Spezifität bezüglich der Erkennung eines T3- oder T4- Stadiums gegen
die Tumordicke (25. bis 75 . Perzentile) in 5 mm Abständen aufgetragen. Dies ist
nachfolgend für das Magenkarzinom ohne neoadjuvante Therapie beispielhaft dargestellt.
Wie zu erwarten ist, sinkt die Sensitivität mit zunehmender Tumordicke, während die
Spezifität steigt. Bei 12 mm max TD ist mit 85 % Sensitivität und 61 % Spezifität die aus
klinischer Sicht beste Relation von Sensitivität und Spezifität gegeben (Schnittpunkt der
Kurven). Bei den anderen Tumoren wurde entsprechend verfahren.
Sensitivität
max TD
Spezifität
% 100
80
60
40
20
0
9
10
11
12
13
14
15
16
17
mm
Abb. 2.4: Roc-Kurve. Sensitivität und Spezifität der max TD für Erkennen eines T3-T4Stadiums in Abhängigkeit der max TD.
Seite 30
Die statistische Auswertung erfolgte nach Absprache mit dem Institut für Medizinische
Biometrie, Epidemiologie und Medizinische Informatik der Universität Bochum.
Seite 31
3. Ergebnisse
In dieser Studie wurden bei 120 Patienten aus dem Städtischen Klinikum Solingen
insgesamt vier Tumorentitäten untersucht. Die Verteilung der pT-Stadien aller Tumoren
zeigt Abb. 3.1.
Verteilung der pT-Stadien aller Tumoren
25
20
Magen
Rektum
Oesophagus
Pankreas
15
10
5
0
(y)pT0
pT1
pT2
pT3
pT4
Abb. 3.1: Anzahl und Verteilung der pT-Stadien aller Tumoren
3.1 Pankreas- und Papilla Vateri-Karzinome
Insgesamt wurden elf Patienten mit Pankreastumoren und zwei Patienten mit
Papillentumoren endosonografisch untersucht. Sieben Patienten erhielten präoperativ
zusätzlich eine Computertomografie des Abdomens. Die Tabellen 3.1. und 3.2. zeigen die
Beziehung der uT-Stadien sowie der ctT-Stadien zu den pT-Stadien in Form von
Kreuztabellen.
Seite 32
Tab. 3.1: Endosonografie (uT / pT-Stadien) bei den Pankreaskarzinomen
Pankreas-/
Papillenkarzinome
uT1
uT2
uT3
uT4
pT1
pT2
pT3
pT4
1
0
0
0
0
1
3
0
0
0
3
1
0
0
0
4
Die pT1- und pT2-Stadien wurden zu 100% (je n=1) endosonografisch richtig erkannt.
50% (n=3) der pT3-Stadien wurden richtig klassifiziert, 50% unterbewertet als uT2. Bei
den pT4-Stadien wurden 80% (n=4) korrekt erkannt, 20% (n=1) wurden unterbewertet
(uT3). Die beiden Papillentumoren wurden richtig erkannt (je 1 Stadium pT1 und pT3).
Somit gelang durch die EUS eine korrekte Klassifikation in 69% der Fälle. In 31% der
Fälle fand eine Unterbewertung statt.
Tab. 3.2: Computertomografie (ctT / pT-Stadien) bei den Pankreaskarzinomen
Pankreaskarzinome
ctT0
ctT1
ctT2
ctT3
ctT4
pT1
pT2
pT3
pT4
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
2
1
0
0
0
1
Die pT2-Stadien wurden mittels CT korrekt klassifiziert. Die pT3-Stadien wurden zu 50%
(n=2) richtig erkannt, 25% der Fälle wurden unterbewertet (ctT2), 25% der Fälle (n=1)
wurden gar nicht als Tumor erkannt. PT4 Tumoren wurden computertomografisch zu 50%
(n=1) korrekt erkannt, zu 50% unterbewertet (ctT3).
Seite 33
Insgesamt erfolgte in 57% der Fälle eine korrekte Klassifikation durch die CT, es fand sich
keine Überbewertung, jedoch in 43% eine Unterbewertung der Tumoren.
Bei fünf Patienten lag eine Gefäßinvasion vor, die als entscheidendes Kriterium für die
Irresektabilität des Tumors gilt. Sie wurde in vier von fünf Fällen entsprechend 80% von
der EUS korrekt vorhergesagt. Alle in der EUS gesehenen Gefäßinvasionen bestätigten
sich intraoperativ, es gab keine falsch positiven Befunde.
In der CT wurden nur zwei Tumoren bei denen eine Gefäßinvasion vorlag untersucht,
davon wurde ein Fall erkannt, der andere nicht.
Die Tabellen 3.3 und 3.4 zeigen zusammenfassend die Ergebnisse der uN und ctN-Stadien
in Beziehung zu den pN-Stadien.
Tab.3.3: EUS und CT (uN und ctN-Klassifikation) bei den Pankreaskarzinomen
Pankreas-/Papillenkarzinome
uN 0
ctN 0
uN 1
ctN 1
pN 0
pN 1
1
3
1
1
0
2
0
1
Von den 6 Fällen zu denen in der EUS Aussagen zum LK-Status gemacht wurden, wurde
in 50 % der Fälle der LK-Status korrekt erfaßt, bei den anderen 50 % wurde falsch negativ
klassifiziert. In die Auswertung flossen 3 Fälle, die mit CT untersucht wurden ein, 2
wurden richtig angegeben, 1 Fall war falsch negativ.
Tab.3.4: Sensitivität, Spezifität, pos. und neg. prädiktiver Wert der EUS und CT beim LKStatus bei den Pankreaskarzinomen
LK-Status
Sensitivität Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
0,25
0,5
Pankreaskarzinome
EUS
40%
100%
Wert
1
CT
50%
100%
1
Seite 34
Sowohl die CT wie die EUS erreichten nur eine Sensitivität von 50% bzw. 40% beim LKStaging, zeigten allerdings keinen falsch positiven Lymphknotennachweis.
3.2 Oesophaguskarzinome
3.2.1 Oesophaguskarzinome ohne neoadjuvante Therapie
Neun Patienten (neun Männer) mit Oesophaguskarzinom, welche keine Vorbehandlung in
Form einer CRTX erhielten, gingen in die Studie ein. Vor einem operativen Eingriff wurde
im Abstand von zwei bis 90 Tagen (Median 13 Tage) eine Endosonografie und bei fünf
Patienten im Abstand von sieben bis 20 Tagen (Median zehn Tage) eine
Computertomografie durchgeführt.
3.2.1.1 uT-Stadien
Tab. 3.5: Endosonografie (uT-/ pT-Stadien) bei den Oesophaguskarzinomen
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
uT 1
0
0
0
0
uT 2
3
2
2
0
uT 3
0
1
1
0
uT 4
0
0
0
0
Oesophaguskarzinome
Die EUS überschätzte die drei Fälle mit Stadium pT1 als uT2. 67% (n=2) der pT2-Stadien
wurden korrekt klassifiziert, ein Fall ( 33% ) wurde überschätzt als uT3. PT3-Stadien
Seite 35
wurden zu 33% entsprechend einem Fall richtig klassifiziert, während 67% als uT2
unterschätzt wurden (n=2).
Damit gelang in 33% (n=3) der Fälle eine korrekte Klassifikation der T-Stadien durch die
EUS. In 22% (zwei Fälle) wurde das Tumorstadium unterschätzt, in 44% (vier Fälle) der
Fälle überschätzt.
3.2.1.2 ctT-Stadien
Tab. 3.6: Computertomografie (ctT /pT-Stadien) bei den Oesophaguskarzinomen
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
ctT 0
2
0
0
0
ctT 1 oder 2
1
1
1
0
ctT 3
0
0
0
0
ctT 4
0
0
0
0
Oesophaguskarzinome
Die CT erkannte 67% (n=2) der pT1-Stadien nicht, 33% (n=1) klassifizierte sie korrekt.
Der eine Fall eines pT2-Stadiums wurde korrekt erkannt, während ein pT3-Stadium als
ctT2 unterschätzt wurde.
Insgesamt wurde nur ein Fall (20%) korrekt von der CT klassifiziert, 20% wurden
unterschätzt, 20% überschätzt, 40% (n=2) wurden nicht als Tumor erkannt.
Seite 36
3.2.1.3 Maximale Tumordicke
Tab. 3.7: Endosonografische max TD bei den Oesophaguskarzinomen
Oesophaguskarzinome
Max Tumordicke (mm)
(n=8)
Mittelwert
13,9
Minimum
3
Maximum
12
25. Perzentil
4,5
Median
8,5
75. Perzentil
11,5
max TD/pT -Stadien beim Oesphaguskarzinom (n=8)
14
12
10
m ax TD 8
(mm ) 6
4
2
0
1
2
3
4
pT
Abb. 3.2: max TD/ pT-Stadien bei den Oesophaguskarzinomen
Die Streubreite der maximalen Tumordicke ist bei den Oesophaguskarzinomen nicht so
hoch wie bei den Magenkarzinomen (Abb. 3.3 zum Vergleich). Der Grenzwert der max TD
zur Abgrenzung der Stadien T1/2 gegen T3/4 ist mit 9,5mm kleiner als bei den
Magenkarzinomen (12 mm bei den nicht vorbehandelten Magenkarzinomen, 18 mm bei
den vorbehandelten).
Seite 37
Tab. 3.8: Sensitivität, Spezifität, pos. und neg. prädiktiver Wert (Grenzwert max TD
9,5mm) der uT Stadien und der max TD für T3/4-Stadien.
/2 gegen T3/4
Sensitivität
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
Wert
Oesophaguskarzinome
uT (T1/2 ; T3/4)
33%
83%
0,5
0,71
max TD
100%
67%
0,5
1
Die maximale Tumordicke ist unter Annahme eines Grenzwertes von 9,5 mm in der
Sensitivität der uT-Klassifikation deutlich überlegen, hingegen ist die Spezifität etwas
geringer (67% gegen 83%).
3.2.1.4 uN/ctN-Stadien
Tab. 3.9: EUS (uN / pN) und CT (ctN / pN) Stadien
pN 0
pN 1
uN 0
3
2
ctN 0
4
0
uN 1
1
3
ctN 1
0
1
Oesophaguskarzinome
uN/pN und ctN/pN
Die CT ist der EUS beim lokalen Lymphknotenstaging des Oesophaguskarzinoms bei
unseren Patienten überlegen (Tab. 3.9.). Der CT gelang bei allen 5 Fällen eine korrekte
Klassifizierung. Die EUS klassifizierte 67 % korrekt, 22 % falsch negativ, 11 % falsch
positiv. Tab. 3.10. zeigt für EUS und CT Sensitivität, Spezifität, positiven und negativen
prädiktiven Wert beim LK-Staging.
Seite 38
Tab.3.10: Sensitivität, Spezifität, pos. präd. Wert und neg. präd. Wert für den LK-Status
von EUS und CT
LK-Status
Sensitivität
Oesophaguskarzinome
EUS
60%
CT
100%
Spezifität Pos. prädiktiver Neg. prädiktiver
75%
Wert
0,75
Wert
0,6
100%
1
1
3.2.2 Oesophaguskarzinome nach neoadjuvanter Therapie
Tab. 3.11 zeigt zusammenfassend die Ergebnisse der drei neoadjuvant vorbehandelten
Oesophaguskarzinome. Die EUS erfolgte zwischen 15 und 55 Tagen vor Operation, die CT
wurde fünf bzw. 18 Tage vor OP durchgeführt.
Tab.3.11: uT/uN-Stadien, ctT/ctN-Stadien und max TD bei den Oesophaguskarzinomen
nach CRTX
Oesophaguskarzinome
uT
ctT
max TD
pT
uN
5
0
1
ctN
pN
CRTX
Fall 1
2
Fall 2
2
2
8
1
1
1
0
Fall 3
3
2
10
3
0
0
1
0
Das ypT0-Stadium wurde in der EUS als uT2 überschätzt, das pT1-Stadium in EUS und
CT als uT2- bzw. ctT2-Stadium klassifiziert. Der Fall mit pT3-Stadium wurde in der EUS
korrekt erkannt, in der CT als ctT2 unterschätzt.
Die maximale Tumordicke zeigte einen deutlichen Trend zu ansteigenden Werten bei
zunehmendem pT-Stadium.
Der bei den nicht vorbehandelten Oesophaguskarzinomen ermittelte Grenzwert der
maximalen Tumordicke zur Unterscheidung pT2 gegen pT3 von 9,5mm trennte auch bei
den mit CRTX vorbehandelten Oesophaguskarzinomen die Tumoren korrekt.
Seite 39
Die Lymphknotenstadien wurden sowohl von der EUS als auch von der CT sämtlich falsch
klassifiziert.
3.3 Magenkarzinome
Insgesamt wurden 55 Patienten mit Magenkarzinom untersucht, 44 Patienten ohne eine
neoadjuvante Vorbehandlung, elf Patienten vor und nach einer CTX.
3.3.1 Magenkarzinome ohne neoadjuvante Therapie
Es gingen 44 Patienten (28 Männer, 16 Frauen) mit Magenkarzinom, die nicht mit CTX
vorbehandelt wurden, in die Studie ein. Die endosonografische Untersuchung erfolgte
zwischen einem und 56 Tagen vor der Operation (Median acht Tage).
3.3.1.1 uT-Stadien
Tab. 3.12: uT/ pT-Stadien bei den Magenkarzinomen
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
uT 1
2
0
0
0
uT 2
5
12
2
0
uT 3
0
12
9
2
uT 4
0
0
0
0
Magenkarzinome
Die pT1-Stadien wurden zu 29% richtig erkannt, 71% wurden als T2 überschätzt. 50% der
pT2-Stadien wurden endosonografisch richtig klassifiziert, 50% wurden überbewertet als
uT3. Unter den pT3-Stadien wurden 82% richtig erkannt, 18% als T2 unterschätzt. Die
beiden Fälle mit pT4-Stadium wurden als uT3 eingestuft.
Seite 40
Insgesamt wurden 52% (n=23) der 44 Fälle richtig klassifiziert, 9% (n=4) wurden
unterschätzt und 39% (n=17) überschätzt.
3.3.1.2 maximale Tumordicke
Tab. 3.13 zeigt deskriptiv die Ergebnisse der maximalen Tumordicke bei den
Magenkarzinomen, die bei 43 Patienten bestimmt wurde.
Tab. 3.13: endosonografische max TD bei den Magenkarzinomen ohne CTX
Magenkarzinome
Max Tumordicke (mm)
Fälle
43
Mittelwert
14,6
Minimum
3
Maximum
50
25. Perzentil
9
Median
12
75. Perzentil
17
max TD/ pT - Stadien bei Magenkarzinomen (n=43)
max TD 60
(mm)
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4 pT
Abb. 3.3: Verteilung der max TD auf die pT-Stadien beim Magenkarzinom ohne CTX
Seite 41
Abb. 3.3 verdeutlicht die relativ hohe Streubreite der maximalen Tumordicke bei den
jeweiligen pT-Stadien, dieser Effekt war ausgeprägter als bei den Oesophaguskarzinomen.
Die pT1-Stadien zeigten eine maximale Tumordicke bis 10mm, pT2-Stadien hatten eine
max TD zwischen 7mm und 35mm, pT3-Stadien lagen zwischen 7mm und 50mm. Die
beiden pT4-Stadien wiesen eine maximale Tumordicke von 15mm bzw. 21mm auf.
Zum Vergleich der Wertigkeit der uT-Klassifikation gegen die endosonografische max TD
faßten wir die pT-Stadien in die klinisch relevanten Gruppen der T1/T2 sowie T3/T4Stadien zusammen. Hierzu wurde mittels einer Roc-Kurve ein Grenzwert der maximalen
Tumordicke ermittelt, der die Stadien T1/2 und T3/4 am besten voneinander trennte.
Dieser entsprach bei den nicht vorbehandelten Magenkarzinomen dem Median der max TD
(12mm). Im Vergleich ergaben sich für die uT-Klassifikation und die maximale
Tumordicke folgende Werte für Sensitivität, Spezifität, positiven prädiktiven Wert und
negativen prädiktiven Wert (Tab. 3.14).
Tab. 3.14: Sensitiviät, Spezifität, pos. und neg. prädiktiver Wert für die uT-Stadien und die
max TD bei den Magenkarzinomen ohne CTX für T3/4-Stadien
T1/2 gegen T3/4
Sensitivität
Magenkarzinome
EUS (uT1/2,T3/4)
85%
max TD (GW 12mm)
Es
zeigten
sich
Spezifität Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
61%
Wert
0,48
Wert
0,9
85%
60%
0,48
0,9
vergleichbare
Ergebnisse
für
die
uT-Klassifikation
und
die
endosonografische max TD bei den nicht vorbehandelten Magenkarzinomen in der
Unterscheidung der Stadiengruppen T1/2 und T3/4 bei einem Grenzwert der max TD von
12mm.
Seite 42
3.3.1.3 uN-Stadien
Tab. 3.15: uN / pN-Stadien bei den Magenkarzinomen ohne CTX
pN 0
pN 1
uN 0
8
9
uN 1
6
20
Magenkarzinome
65 % der Magenkarzinome wurden durch die EUS hinsichtlich des Lymphknotenstatus
korrekt erkannt. 14 % sind falsch positiv, 21 % falsch negativ klassifiziert worden, die sich
daraus ergebende Sensitivität, Spezifität , positiver und negativer prädiktiver Wert zeigt
Tab. 3.16..
Tab. 3.16: Sensitivität, Spezifität, pos. präd. Wert, neg. präd. Wert der EUS für den LKStatus bei den Magenkarzinomen ohne CTX
LK-Status
Magenkarzinome
EUS
Sensitivität
69%
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
57%
Wert
0,77
Wert
0,47
3.3.2 Magenkarzinome nach neoadjuvanter Therapie
Elf Patienten (acht Männer, drei Frauen) mit Magenkarzinom wurden einer EUS im
Rahmen des primären Stagings zugeführt. Nach durchgeführter neoadjuvanter Therapie
erfolgte im Abstand von einem bis 99 Tagen (Median 14 Tage) vor der Operation eine
EUS als Restaging, bei elf Patienten konnte so ein Verlauf der uT-Stadien erfaßt werden,
bei acht Patienten für die maximale Tumordicke.
Seite 43
3.3.2.1 Stadien vor und nach neoadjuvanter Therapie
Abb. 3.4 zeigt die Verteilung der uT-(grün) und uN-(rot) Stadien vor (nicht schraffiert) und
nach (schraffiert) neoadjuvanter Therapie.
uT- + uN-Stadien beim Magenkarzinom vor und nach CTX
12
10
uT vor CTX
uT nach CTX
8
uN vor CTX
6
uN nach CTX
4
2
0
(y)uN0
uN1
uT2
uT3
uT4
Abb. 3.4: Verteilung der uT- und uN-Stadien vor und nach CTX
Abb. 3.5 zeigt für die acht Fälle getrennt die maximale Tumordicke im Verlauf vor und
nach CTX, (z.B. uT3-2, von uT3 vor CTX auf uT2 nach CTX).
max TD (mm) der Magenkarzinome vor und nach CTX
35
uT 3-2
uT 3-3
30
25
20
uT 3-2
uT 3-2
15
uT 3-3
10
uT 4-4
uT 3-2
5
uT 3-3
0
TD vor CTX
nach CTX
Abb. 3.5: Max TD bei den Magenkarzinomen in mm vor und nach CTX.
Von den zehn Fällen im Stadium uT3 konnten fünf (50%) durch die neoadjuvante Therapie
in ein uT2 Stadium zurückgeführt werden, die anderen fünf Fälle wurden auch beim
Seite 44
Restaging als uT3 klassifiziert. An dem einen Fall, der mit uT4 klassifiziert wurde, änderte
sich durch die Vorbehandlung das uT-Stadium nicht.
Der Mittelwert der maximalen Tumordicke betrug vor CTX 21mm, nach CTX 16mm. In
einem Fall stieg die maximale Tumordicke trotz Therapie von 15mm auf 30mm, das uTStadium wurde vor und nach CTX als uT3 festgelegt. In einem Fall blieb die Tumordicke
unverändert, bei den übrigen neun Patienten zeigte sich eine Reduktion der Tumordicke
durch die Therapie.
Bei allen elf Patienten wurden vor neoadjuvanter Therapie in der EUS suspekte
Lymphknoten gesehen, nach Therapie bei neun Patienten.
3.3.2.2 uT-Stadien
Tab. 3.17: uT/ pT-Stadien bei den Magenkarzinomen nach CTX
Magenkarzinome
ypT 0
ypT1
ypT 2
ypT 3
ypT 4
CTX
uT 1
0
0
0
0
0
uT 2
1
0
4
0
0
uT 3
0
0
3
2
0
uT 4
0
0
1
0
0
Der eine Fall ypT0 wurde endosonografisch als uT2 klassifiziert. Das Stadium ypT2 wurde
in vier Fällen (50%) richtig als uT2 erkannt, in drei Fällen (37%) fand eine Überschätzung
als Stadium uT3, in einem Fall (13%) als uT4 statt. Die ypT3-Stadien (zwei Fälle) wurden
beide richtig erkannt. Insgesamt ergab sich in 55% der Fälle eine korrekte Klassifikation,
es gab keine Unterschätzung der Stadien, aber in 45% eine Überschätzung.
Seite 45
3.3.2.3 maximale Tumordicke
Tab.3.18: max TD bei den Magenkarzinomen nach CTX
Magenkarzinome
Max Tumordicke (mm)
CTX
Fälle
10
Mittelwert
16,2
Minimum
6
Maximum
30
25. Perzentil
12,3
Median
14,5
75. Perzentil
20,5
max TD/ypT-Stadien beim Magenkarzinom nach CTX (n=10)
max TD
(mm)
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4 ypT
Abb. 3.6: max TD/ pT-Stadien bei den Magenkarzinomenen nach CTX
Der Fall mit ypT0 hatte eine max TD von 6 mm, die ypT2-Stadien maximale Tumordicken
zwischen 10 und 22 mm, die beiden Fälle mit ypT3 eine max TD von 20 bzw. 30 mm.
Analog zum Magenkarzinom ohne neoadjuvante Therapie wurde der Grenzwert der
maximalen Tumordicke zur bestmöglichen Trennung zwischen den Stadiengruppen pT1/2
und pT3/4 ermittelt. Dieser war mit 18 mm größer als beim nicht vorbehandelten
Magenkarzinom (12 mm) und entsprach auch nicht dem Median (14,5mm). Anhand dieses
Seite 46
Grenzwertes wurden die Sensitivität, Spezifität sowie der positive und negative prädiktiven
Wert errechnet (Tab.3.19).
Tab. 3.19: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert für uTKlassifikation und max TD (Grenzwert 18 mm) für Erkennung der T3/4-Stadien bei den
Magenkarzinomen nach CTX
T1/2 gegen T3/4
Sensitivität
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
Wert
Magenkarzinome
CTX
EUS
100%
56%
0,33
1
Max TD
100%
87%
0,67
1
Die maximale Tumordicke ist der uT-Klassifikation bei der Unterscheidung der
Stadiengruppen T1/2 und T3/4 bei den vorbehandelten Magenkarzinomen überlegen,
insbesondere im Hinblick auf die Spezifität, wobei ein Grenzwert der maximalen
Tumordicke von 18mm ermittelt wurde.
3.3.2.4 uN-Stadien
Tab. 3.20: uN/ ypN Stadien bei den Magenkarzinomen nach CTX
Magenkarzinome
ypN 0
ypN 1
2
3
0
6
CTX
uN 0
uN 1
11 Fälle gingen in die Bewertung ein. 8 wurden durch die EUS korrekt erfaßt (73%). Die
anderen 3 (27%) wurden falsch negativ klassifiziert.
Seite 47
Tab. 21: uN/ ypN-Stadien bei den Magenkarzinomen nach CTX
LK-Status
Sensitivität
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
Wert
1
0,4
Magenkarzinome
CTX
EUS
67%
100%
Aufgrund fehlender falsch positiver Ergebnisse zeigt die EUS eine hohe Spezifität (100%)
und einen hohen positiven prädiktiven Wert (1), allerdings nur eine mittlere Sensitivität
(675). Drei nodalpositive Fälle blieben endosonografisch unerkannt.
3.4 Rektumkarzinome
3.4.1 Rektumkarzinome ohne neoadjuvante Therapie
Insgesamt wurden 37 nicht vorbehandelte Patienten (24 Männer, 13 Frauen) mit
Rektumkarzinom untersucht. Alle Patienten wurden innerhalb von einem bis 33 Tagen
(Median sechs Tage) einer Operation zugeführt. Bei 26 Patienten wurde präoperativ eine
Computertomografie durchgeführt (3-32 Tage vor OP, Median 9,5 Tage).
3.4.1.1 uT-Stadien
Tab. 3.22: uT/ pT-Stadien Rektumkarzinome
Rektumkarzinome
uT 1
uT 2
uT 3
uT 4
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
1
1
0
0
2
5
9
1
0
3
14
1
0
0
0
0
Seite 48
Die pT1-Stadien wurden endosonografisch zu 33% richtig erkannt, zu 67% wurden sie als
uT2-Stadien zu hoch eingestuft. Die pT2-Stadien wurden zu 56% korrekt klassifiziert, 11%
wurden unterbewertet (uT1), 33% überbewertet (uT3). Bei den pT3-Stadien wurden 61%
richtig klassifiziert, 39% wurden unterschätzt als uT2-Stadium. Die pT4-Stadien wurden
alle unterschätzt, zu 50% als uT3 und zu 50% als uT2.
Insgesamt wurden 54% (n=20) der Fälle korrekt klassifiziert, 32% (n=12) wurden
unterschätzt und 14% (n=5) überschätzt.
3.4.1.2 ctT-Stadien
Tab. 3.23: ctT/pT-Stadien bei den Rektumkarzinomen
Rektumkarzinome
ctT 0
ctT 1 oder 2
ctT 3
ctT 4
pT 1
pT 2
pT 3
pT 4
1
2
1
0
1
4
4
1
0
0
12
0
0
0
0
0
In der Computertomografie wurde ein Fall (50%) der pT1-Stadien richtig als ctT1-Stadium
erkannt, der andere Tumor im Stadium pT1 wurde als ctT0 eingestuft. Die pT2-Stadien
wurden zu 67% (n=4) richtig als ctT1/2 erkannt, zu 33% (n=2) jedoch als tumorfrei (ctT0)
klassifiziert. Bei den pT3-Stadien zeigte sich in 71% (n=12) der Fälle eine
computertomografisch korrekte Klassifikation, in 24% (n=4) wurde das Stadium
unterschätzt (ctT2), in 6% (n=1) fehlte ein Tumornachweis. Der eine Fall eines pT4Stadium wurde unterschätzt (ctT2). Insgesamt ergab sich damit in 65% der Fälle eine
korrekte Klassifikation unter dem Vorbehalt, daß eine Differenzierung zwischen T1 und T2
computertomografisch nicht möglich ist, in 20% fand sich eine Tumorunterschätzung, in
15% fehlte ein Tumornachweis in der CT.
Seite 49
3.4.1.3 Maximale Tumordicke
Tab.3.24: max TD Rektumkarzinome
Rektumkarzinom
Max Tumordicke (mm)
(n=31)
Mittelwert
13,9
Minimum
6
Maximum
32
25. Perzentil
8
Median
12
75. Perzentil
18
max TD/ pT-Stadien bei Rektumkarzinomen (n=31)
max TD
(mm) 35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4 pT
Abb. 3.7: max TD/pT-Stadien bei den Rektumkarzinomen
Abb. 3.7 verdeutlicht, daß insbesondere bei den pT3-Stadien eine große Streuung der
maximalen Tumordicke vorlag (7–32 mm) und es insgesamt zu einer breiten
Überlappungen aller vier Stadien, insbesondere der Stadien pT2 und pT3 kam. Der Median
der maximalen Tumordicke lag wie bei den nicht vorbehandelten Magenkarzinomen bei
12mm.
Seite 50
Tab. 3.25: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert für uTKlassifikation und endosonografische max TD (Grenzwert 12 mm) für Erkennung der
T3/4-Stadien bei den Rektumkarzinomen
T1/2 gegen T3/4
Sensitivität
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
0,47
Rektumkarzinome
uT
60%
75%
Wert
0,83
max TD
55%
55%
0,75
0,33
ctT
67%
100%
1
0,57
Tab.3.25 zeigt, daß die CT der uT-Klassifikation wie auch der maximalen Tumordicke bei
der Unterscheidung der Stadiengruppen T1/2 und T3/4 in Sensitivität und Spezifität in
unserem Krankengut überlegen war. Als Grenzwert für die max TD ergab sich wie bei den
Magenkarzinomen 12mm.
3.4.1.4 uN-Stadien
Tab. 3.26: uN/pN- und ctN/pN-Stadien bei den Rektumkarzinomen
Rektumkarzinome
uN 0
ctN 0
uN 1
ctN 1
pN 0
pN 1
20
7
14
3
5
5
6
3
Die Endosonografie hatte eine Treffsicherheit von 68 % (n=37) beim Lymphknotenstaging
bei den Rektumkarzinomen, die Computertomografie 65% (n=26). Die EUS hatte 19 %
(n=7) falsch negative (CT 12% (n=3)) und 13 % (n=5) falsch positive (CT 23% (n=6)).
Seite 51
Tab. 3.27: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert für uN-und ctNStadien bei den Rektumkarzinomen
LK-Status
Sensitivität
Spezifität
Pos. prädiktiver
Neg. prädiktiver
Wert
0,74
0,82
Rektumkarzinom
EUS
42%
80%
Wert
0,5
CT
50%
70%
0,33
Tabelle 3.27 zeigt für die CT und EUS in etwa vergleichbare Sensitivitäten und
Spezifitäten beim lokalen N-Staging.
3.4.2 Rektumkarzinome nach neoadjuvanter Therapie
Tab. 3.28 zeigt zusammenfassend die Ergebnisse der drei neoadjuvant therapierten
Rektumkarzinome. Die EUS erfolgte zwischen 15 und 55 Tagen vor OP, die CT fünf bzw.
18 Tage vor OP.
Tab.3.28: uT-, ctT-, uN-, ctN- Stadien und max TD bei den Rektumkarzinome nach CRTX
Rektumkarzinome
uT
ctT
max TD
pT
uN
ctN
pN
CRTX
Fall 1
2
2
7
2
0
1
1
Fall 2
2
0
6
2
0
0
0
Fall 3
3
3
15
3
1
1
1
Die EUS klassifiziert die drei Fälle der T-Stadien korrekt, die CT erkennt einen T2-Tumor
nicht,
die
anderen
beiden
Fälle
klassifiziert
sie
korrekt.
Wie
bei
den
Oesophaguskarzinomen zeigen höhere T-Stadien eine höhere max TD. Ein Grenzwert von
12mm bei der max TD trennt wie bei den Magenkarzinomen und den nicht vorbehandelten
Rektumkarzinomen
die
T2-
und
T3-Stadien
der
neoadjuvant
Rektumkarzinome korrekt.
Die EUS erkennt den regionalen LK-Status zu 67% korrekt, die CT zu 100%.
Seite 52
therapierten
3.5 Korrelationen
Abb. 3.8 zeigt die Korrelationen nach Spearman Rank aller 120 Tumoren für uT/uNKlassifikation zur Histologie, max TD zur Histologie sowie ctT/ctN-Klassifikation zur
Histologie. Die einfarbigen Balken zeigen die statistisch signifikanten Korrelationen, die
gepunkteten Balken weisen auf ein Fehlen der einseitigen statistischen Signifikanz.
Korrelationen aller Tumoren (n=120) EUS/CT zur Histologie
0,7
R
0,6
0,5
0,4
EUS
CT
0,3
p>0,05
0,2
0,1
0
uT/pT
max.TD/pT
ctT/pT
uN/pN
ctN/pN
Abb. 3.8: Korrelationen (Spearman Rank) aller 120 Tumoren für EUS und CT zur
Histologie
Im lokalen T-Staging ist in unserem Krankengut die CT der EUS (CT: R=0,61; EUS:
R=0,51; jeweils p<0,05) überlegen, die uT-Klassifikation korreliert besser mit den
histologischen Stadien als die max TD (uT: R=0,51; max TD: R=0,35; jeweils p<0,05).
Beim Lymphknoten-Staging korrelieren EUS sowie CT mit pathologischem Befund
insgesamt schlechter (EUS: R=0,3 p<0,05), bei der CT (R=0,17) beim N-Staging fehlt die
einseitige Signifikanz (p>0,05).
Seite 53
3.5.1 Pankreaskarzinome
Die folgende Abb. 3.9. zeigt für die Pankreaskarzinome die Korrelationen (Spearman
Rank) zwischen uT/pT, uN/pN bzw. ctT/pT und ctN/pN-Stadien. Die Darstellung der
Balken in einfarbig und punktiert erfolgte analog zu Abb. 3.8:
Abb. 3.9: Korrelationen (Spearman Rank) bei den Pankreaskarzinomen EUS/CT zur
Histologie
EUS und CT zeigten beide im T-Staging hohe Korrelationen zur Histologie mit
Überlegenheit der EUS (EUS: R=0,87, CT: R=0,67; jeweils p<0,05). Die Korrelationen
beim Lymphknotenstaging waren schlechter (EUS: R=0,31; CT: R=0,5), aufgrund der
geringen Fallzahl fehlte die einseitige Signifikanz sowohl bei der EUS (n=6) als auch bei
der CT (n=3) (jeweils p>0,05).
Seite 54
3.5.2 Oesophaguskarzinome
Abb. 3.10 zeigt die Korrelationen nach Spearman Rank für die Oesophaguskarzinome. Bei
den Oesophaguskarzinomen ergaben sich überwiegend bedingt durch die geringen
Fallzahlen keine einseitigen statistischen Signifikanzen. Es deuten sich aber hohe
Korrelationen für die CT im T-Staging (R=0,61) und N-Staging (R=1) ohne CRTX an,
während die EUS ohne CRTX nur mittlere Korrelationen von R=0,31 bei der uTKlassifikation und R=0,32 bei der max TD sowie R=0,35 beim N-Staging aufweist.
Abb. 3.10: Korrelationen (Spearman Rank) bei den Oesophaguskarzinomen der EUS/CT
zur Histologie ohne und nach CRTX
Nach CRTX scheint der überlegene Parameter beim T-Staging die max TD zu sein (R=1;
uT-Klassifikation: R=0,81; ctT: R=0), allerdings ergeben sich auch hier aufgrund der
geringen Fallzahlen keine einseitigen statistischen Signifikanzen (jeweils p>0,05). Beim NStaging ergeben sich weder für EUS noch CT statistisch signifikante Korrelationen (R=0)
zur Histologie.
Seite 55
3.5.3 Magenkarzinome
Abb. 3.11 zeigt die Korrelationen nach Spearman Rank für die Magenkarzinome ohne und
mit neoadjuvanter Therapie.
Abb. 3.11: Korrelationen (Spearman Rank) bei den Magenkarzinomen für uTKlassifikation, max TD und uN-Stadien zur Histologie ohne und nach CTX
Bei den Magenkarzinomen zeigte sich bei den nicht neoadjuvant therapierten Fällen im TStaging eine bessere Korrelation der uT-Klassifikation gegenüber der max TD (uT:
R=0,57, max TD: R=0,49; jeweils p<0,05), während bei den vorbehandelten
Magenkarzinomen die max TD der deutlich überlegene Parameter im lokalen T-Staging
war (uT: R=0,41, max TD: R=0,72; jeweils p<0,05).
Beim Lymphknotenstaging ergab sich mit R=0,55 und p<0,05 eine Korrelation zwischen
uN und pN-Stadien bei den vorbehandelten Tumoren, allerdings keine signifikante
Korrelation (p>0,05 bei R=0,18) bei den nicht vorbehandelten Tumoren.
Seite 56
3.5.4 Rektumkarzinome
Abb 3.12. zeigt für die Rektumkarzinome die Korrelationen (Spearman Rank) von EUS
(uT/uN-Klassifikation und die max TD) sowie die CT ohne und nach neoadjuvanter
Therapie.
Abb. 3.12: Korrelationen (Spearman Rank) bei den Rectumkarzinomen für uT-, cT, max
TD und uN-Stadien zur Histologie ohne und nach CRTX
Bei den nicht vorbehandelten Rektumkarzinomen zeigten uT-Klassifikation und ctTKlassifikation statistisch signifikante Korrelationen mit den pT-Stadien mit einer
Überlegenheit der CT (uT: R=0,37, CT: R=0,56; p<0,05). Die max TD zeigte keine
statistische Signifikanz bei den nicht vorbehandelten Fällen (R=0,22; p>0,05).
Bei den neoadjuvant vorbehandelten Tumoren fehlte aufgrund der geringen Fallzahl (n=3)
die einseitige statistische Signifikanzen, es deuten sich aber hohe Korrelationen sowohl für
die uT-, die ctT-Klassifikation wie die max TD mit der Histologie an (uT: R=1, ctT:
R=0,86; max TD: R=0,86, p>0,05).
Beim Lymphknotenstaging zeigte sich weder bei der EUS noch bei der CT vor oder nach
CRTX eine statistische Signifikanz (p>0,05), es deuteten sich aber nach CRTX höhere
Korrelationen an als ohne.
Seite 57
4. Diskussion
4.1 Pankreaskarzinome
Die meisten Pankreaskarzinome werden aufgrund der langen klinisch stummen Phase erst
in fortgeschrittenen Stadien entdeckt (Buscail et al., 1999). Die EUS erlaubt zwar die
Erkennung von Pankreastumoren mit einer Größe unter einem Zentimeter (Ariyama et al.,
1998), die meisten Tumoren treten aber in diesem Stadium klinisch noch nicht in
Erscheinung. Eine Ausnahme können die Papillentumoren bilden, die häufiger schon in
frühen Stadien durch eine Cholestase auffallen (Akahoshi et al., 1998).
Die frühe Diagnose und das korrekte präoperative Staging sind entscheidend, da die
einzige Aussicht auf Heilung in einer radikalen chirurgischen Entfernung des Tumors
besteht und Größe und Ausdehnung des Tumors eng mit der Langzeitprognose korrelieren
(Tsuchiya et al., 1985, Harrison et al., 1999).
Daher richten sich die Bemühungen darauf, das präoperative Staging zu verbessern, da bei
nur etwa 20% der Patienten, die einer potentiell kurativen Operation zugeführt werden,
letztlich auch eine Whipple’sche Operation oder ein anderes Verfahren mit vollständiger
Tumorresektion durchgeführt werden kann (Caletti et al., 1999).
In den meisten älteren Studien bis 1999 hat sich die EUS dem transabdominellen
Ultraschall und der herkömmlichen, inkrementellen CT überlegen gezeigt (Rösch et al.,
1991, Palazzo et al., 1993, Harrison et al., 1999), sowohl, was das T-Staging betrifft
(Rösch et al., 1992, Yasuda, 1988, Kaufman et al., 1989, Nakaizumi et al., 1995, Harrison
et al.,. 1999), und hier insbesondere das Erkennen einer Gefäßinvasion (Palazzo, 1993,
Nakaizumi et al., 1995), als auch das N-Staging (Tio et al., 1998, Rösch et al., 1992,
Harrison et al., 1999).
Die folgende Tabelle 4.1 zeigt Studien aus den letzten drei Jahren im Überblick, die die
Treffsicherheit der EUS und/oder der CT beim Staging des Pankreaskarzinoms
untersuchten.
Seite 58
Tab. 4.1: Studien zum TNM-Staging des Pankreaskarzinoms. *(nur 2 Fälle).
(sens.=Sensitivität, spez.=Spezifität, ppv=positiver prädiktiver Wert, npv=negativer
prädiktiver Wert, acc.=accuracy=Treffsicherheit, Werte in Prozent)
Pankreaskarzinom
T-Stadium Gefäßinvasion
acc.
Buscail et al.,1999
N-Stadium
acc./sens./spec./ppv/npv
EUS
EUS
EUS
(CT)
73
(CT)
(CT)
69
Akahoshi et al., 1998
64
Gress et al., 1999
85
93
72
(30)
69
(62)
(55)
54
Ahmad et al., 2000
Mertz et al., 2000
50/28/79/56/46
100
(50)
Del Frate et al., 2002
Freeny, 2001
(95)
(95-100)
Arslan et al., 2001
(90)
Soriano et al., 2001
67
Diese Studie
(85)
(83)
69
80
50/40/100/100/25
(57)
(50*)
(67/50/100/100/50)
Die hohe Treffsicherheit der EUS beim T-Staging (64–85% in den oben zitierten Studien)
kann in der vorliegenden Studie bestätigt werden ( 69%). Die Treffsicherheit bei der
Erkennung einer tumorösen Gefäßinvasion ist mit 80% in dieser Studie etwas geringer als
in der jüngeren Literatur berichtet (siehe Tabelle 4.1.: 93–100%), allerdings ist hier die
geringe Fallzahl in dieser Studie in Betracht zu ziehen (insgesamt fünf Fälle mit
Gefäßinvasion, davon ein Fall nicht erkannt). Es gibt in dieser Studie keinen falsch
positiven Fall bei der Vorhersage der Gefäßinvasion.
Seite 59
Alle niedrigen Tumorstadien (T1 und T2) wurden in dieser Studie richtig erkannt. Fehler
traten nur bei den höheren Tumorstadien (T3 und T4) auf, hier kam es zu einer
Unterschätzung der Tumoren durch fehlenden Nachweis einer Tumorinvasion des DHC
oder der Gefäße. Sowohl die hohe Genauigkeit der EUS bei kleinen Tumoren ist von
anderen Arbeitsgruppen berichtet worden (Ariyama et al., 1998, Caletti et al., 1999), als
auch die häufigere Fehleinschätzung der größeren Tumoren. Akahoshi und Mitarbeiter
erklären dies dadurch, daß die EUS bei großen Tumoren insofern eine Einschränkung
erfährt, daß die Eindringtiefe des Transducers bei 7,5 MHz nicht ausreicht, um die gesamte
Tumormasse zu erfassen (Akahoshi et al., 1998). Ab einer Tumorgröße von drei bis vier
Zentimetern wird dieser Effekt bemerkbar (Akahoshi et al., 1998, Nakaizumo et al., 1995,
Yasuda et al., 1988).
Im Fall einer nicht erkannten Tumorinvasion des DHC (uT2/ pT3) in dieser Studie wurde
die Untersuchung bei liegender Gallengangs- und Pankreasgangdrainage durchgeführt. Der
Effekt des ‚Understagings‘ bei liegender endobiliärer Sonde haben Cannon und Mitarbeiter
1999 beschrieben. Sie zeigten, daß die Treffsicherheit der EUS im T-Staging bei liegender
endobiliärer Sonde von 84% auf 72% reduziert wurde, am ausgeprägtesten war der Effekt
bei den T2- und T3-Stadien.
Die Tendenz das Tumorstadium zu unterschätzen, wie es sich in dieser Studie in drei
Fällen eines pT3-Stadiums und in einem Fall eines pT4-Stadiums zeigte, findet sich in der
übrigen Literatur nicht, eher wird bei der EUS beim Pankreaskarzinom vom ‚Overstaging‘
berichtet (Howard et al., 1999, Legman et al., 1998), wobei zwei Gründe hierfür genannt
werden: Zum einen, daß ein Mangel an sonographischen Kriterien für eine Gefäßinvasion
zum ’Overstaging‘ führt (Howard et al., 1999), zum anderen, daß peritumoröse
entzündliche Veränderungen, die wie Tumorgewebe sonografisch echoarm imponieren,
einen zu großen Tumor vortäuschen können (Stevens et al., 1998, Rösch et al., 1991,
Kaufman et al., 1989). Die Tendenz zum Überschätzen des Tumorstadiums infolge
peritumoröser Entzündung gilt genauso für die CT (Ariyama et al., 1998).
In der vorliegenden Studie ist es in keinem Fall zu einer Überschätzung des Tumors
gekommen.
Seite 60
Die Treffsicherheit für das N-Staging ist sowohl bei der EUS als auch bei der CT
schlechter als für das T-Staging, in dieser Studie zeigt sich die CT der EUS geringfügig
überlegen (Treffsicherheit CT: 67%, EUS: 50%). Frühere Studien zeigten eine große
Spannweite in Treffsicherheit, Sensitivität und Spezifität von 50-74%, 33-92% und 26100% (Tio et al., 1990, Rösch et al., 1992, Yasuda et al., 1993, Palazzo et al., 1993, Müller
et al., 1994, Tio et al., 1996), wobei sich insgesamt die nicht zufriedenstellende
Treffsicherheit auch in dieser Studie bestätigen läßt. Die große Spannweite der Ergebnisse
ist sicher auch Folge der oft geringen Patientenzahlen, die selten über 40 Fälle beträgt
(Ahmad et al., 2000).
Akahoshi et al. erklären die geringe Treffsicherheit der EUS beim N-Staging in ihrer
Studie
von
1998
mit
dem
häufigen
Auftreten
von
Mikrometastasen
beim
Pankreaskarzinom, die weder die Größe noch die Echogenität der befallenen Lymphknoten
verändern und somit unentdeckt bleiben (Tio et al., 1996, Freeny et al., 1988).
Endosonographische Kriterien für das Vorliegen eines tumorösen Lymphknotenbefalls sind
beschrieben worden (Wiersema et al., 1993, Catalano et al., 1995):
1. Form: kreisrund spricht eher für Malignität als oval
2. Echogenität: echoarm spricht für Malignität
3. Kontur: scharfe Begrenzung spricht eher für Malignität
4. Größe: Durchmesser über 5 mm ist als malignitätsverdächtig zu werten
Trotzdem stellen gerade entzündlich veränderte Lymphknoten, welche ebenfalls vermehrt
echoarm und auch vergrößert sein können, ein differentialdiagnostisches Problem dar,
insbesondere, wenn sie sich angrenzend an einen großen Tumor befinden (Ahmad et al.,
2000). In einer Studie von Rösch aus dem Jahre 1992 war der größte nicht tumorös
befallene Lymphknoten 1,5cm groß (Rösch et al., 1992). Dieser wäre sowohl
endosonografisch wie in der CT als suspekt eingestuft worden.
Ein Vergleich von histopathologischem N-Stadium und endosonografischem bzw.
computertomografischem N-Stadium ist bei der großen Anzahl der resezierten
Lymphknoten schwierig, da die in der diagnostischen Bildgebung suspekten Lymphknoten
am Präparat nicht zu identifizieren sind. Die Bestätigung, ob gerade der endosonografisch
suspekte Lymphknoten auch histopathologisch tumorbefallen ist, ist somit technisch
Seite 61
schwierig durchführbar, dies gilt umsomehr, wenn zwei Untersuchungsmethoden mit der
Histologie verglichen werden.
Soetikno und Mitarbeiter gehen in ihrer Untersuchung sogar davon aus, daß die EUS trotz
ihrer Überlegenheit in der Darstellung kleiner Läsionen und Lymphknoten nicht in der
Lage ist, maligne von benignen Lymphknoten zu unterscheiden. Sie propagieren die EUSgesteuerte FNA zur Klärung unklarer Befunde.
Seit Einführung der Spiral-CT und speziell der Multislice-Spiral-CT hat sich der
Stellenwert der CT gegenüber der EUS beim Staging des Pankreaskarzinoms erheblich
verbessert. Der in unserer Studie benutzte Computertomograf, der noch auf einer
inkrementellen Untersuchungstechnik beruht, benötigt etwa 20 Minuten zum Scannen des
gesamten Abdomens in etwa 30 bis 35 Schichten vom Zwerchfell bis zum Beckenboden in
3–10 mm Schichtdicke mit zusätzlich zuvor nativer Darstellung der Leber. Diese
Untersuchungstechnik ist nicht mehr zeitgemäß.
Neben der einzeiligen Spiral-CT existieren inzwischen die mehrzeiligen (multislice-CT)
Computertomografen mit bis zu 16 Detektorreihen (Zeilen), die eine Erfassung des
Abdomens mit 0,625mm Schichtdicke in weniger als 20 Sekunden in einer
Atemanhaltephase ermöglichen. Damit ergibt sich eine erheblich bessere zeitliche und
örtliche Auflösung im Vergleich zu den Scannern der älteren Generation.
Die kurze Scanzeit der Single- und Multislice-Spiral-CT ermöglicht eine 2-Phasen
Untersuchung des Pankreas mit gezieltem Einsatz eines Kontrastmittelbolus gleichzeitig
minimierten Bewegungsartefakten. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe werden 2 Scans
des Pankreas mit einer Verzögerung von 20-40 Sekunden (Pankreasparenchymphase) und
65-80 Sekunden (portalvenöse Phase) durchgeführt (Baum et al., 1999, Sheridan et al.,
1999). Dabei erlaubt der aquirierte nahezu isotrope Datensatz die multiplanare Darstellung
der Tumorausdehnung in allen Raumebenen und eine bessere Abgrenzung der Tumoren
gegenüber dem angrenzenden Fettgewebe, den benachbarten Organen und einen sichereren
Nachweis der peripankreatischen Lymphknoten (Baum et al., 1999). Zusätzlich erhält man
aus dem gleichen Datensatz die Möglichkeit einer Rekonstruktion der Gefäße (CTAngiografie) und einen besseren Tumor-/ Parenchym-Kontrast.
Seite 62
Schon die ersten Studien, die die EUS mit dem 2-Phasen-Spiral-CT verglichen (Howard et
al., 1997 und Legmann et al., 1998), belegten, daß die Spiral-CT im Vergleich zur EUS
zumindest gleichwertige Ergebnisse beim Staging des Pankreaskarzinoms erzielte. Howard
et al. zeigten, daß die Spiral CT die beste Methode war, die Resektabilität beim
periampullären Pankreaskarzinom vorherzusagen. Die CT hatte eine hohe Spezifität und
einen hohen positiven prädiktiven Wert von nahezu 100%, während die EUS eine höhere
Sensitivität besaß für Tumoren mit einer Größe unter drei Zentimetern (Howard et al.,
1997). Legmann und Mitarbeiter zeigten 1998, daß die EUS und 2-Phasen-Spiral-CT im
Staging nahezu gleichwertig waren mit jeweils 93% Treffsicherheit bei den T-Stadien und
90% Treffsicherheit bei der Vorhersage der Resektabilität.
Die aus den Jahren 2000 bis 2002 stammenden Studien in der Tabelle 4.1 wurden mit
Mehrschicht-Spiral-CT durchgeführt und weisen deutlich bessere Treffsicherheiten beim
T-Staging sowie bei der Gefäßinvasion auf (Del Frate et al., 2002, Freeny, 2001, Arslan et
al., 2001) als die Studien, die mit alten CT Geräte-Generationen durchgeführt wurden.
Soriano und Mitarbeiter zeigten 2001 an einer Gruppe von 62 Patienten mit
Pankreaskarzinom oder periampullärem Karzinom, daß die Spiral-CT die beste Methode
für das T-Staging ist, während die EUS die beste Treffsicherheit beim Lymphknotenstaging
aufweist. Die Kombination aus CT und EUS zeigte die höchste Treffsicherheit für die
Vorhersage der Resektabilität.
In einer neuen Arbeit aus dem Jahre 2002 kommt Wiersema zu dem Ergebnis, daß trotz
aller Fortschritte der CT die EUS die Methode mit der höchsten Sensitivität und Spezifität
bei der Identifizierung pankreatischer Raumforderungen ist, während die 2-Phasen-SpiralCT die Resektabilität am sichersten bestimmt. Beim Lymphknotenstaging ergab sich eine
geringfügig bessere Treffsicherheit für die EUS.
Zusammenfassend kann gesagt werden, daß die vorliegende Studie den hohen Stellenwert
sowohl von EUS wie auch CT in der initialen Diagnostik und im Staging des
Pankreaskarzinoms belegt, mit der Einschränkung, daß das Lymphknotenstaging mit
beiden Verfahren nicht sehr verläßlich ist. Die Treffsicherheit ist in hohem Maße
geräteabhängig.
Seite 63
4.2 Oesophaguskarzinome
In der Vergangenheit zentrierte sich das Staging des Oesophaguskarzinoms auf die CT. In
den letzten acht bis zehn Jahren zeigten viele Studien, daß die EUS sowohl im T-Staging
als auch im N-Staging der CT überlegen ist (Isenberg et al., 1998, Chak et al., 1995, Rösch
et al., 1990, Brugge, 1999, Kim et al., 1999, Melzer et al., 1995, Slater et al., 2002, Pfau et
al., 2001, Vickers, 1998).
Die EUS ist signifikant besser als die CT bei der Vorhersage der Tumorinvasion (87%
gegen 44%), sie ist insbesondere bei frühen, lokal nicht fortgeschrittenen Stadien die
überlegene Methode (Rösch et al., 1990). Aber auch lokal fortgeschrittene Stadien (T4),
welche eine schlechte Prognose unabhängig von der Behandlung aufweisen, sagt die EUS
sicher voraus (Chak et al., 1995). Die folgende Tabelle 4.2. zeigt die Ergebnisse von
Studien der letzten Jahre.
Seite 64
Tab. 4.2: Studien zum TNM-Staging des Oesophaguskarzinoms. (sens.=Sensitivität,
spez.=Spezifität, ppv=positiver prädiktiver Wert, npv=negativer prädiktiver Wert,
acc.=accuracy=Treffsicherheit, Werte in Prozent)
T-Stadium
N-Stadium
accuracy
accuracy/sens./spez./ppv/npv
EUS
EUS
(CT)
87,5
(CT)
92,4
Zitiert in Caletti et al.,1998
84
77
Bowrey et al., 1999
90
90
Luketich et al., 2000
-
-/62,5/60
(59)
92
(-/33/88)
86
Oseophaguskarzinom
Chak et al., 1995
Vickers, 1998
Reed, 1999
-/72/97
Hiele et al., 1997
59
(-/8/100)
66/72/47
Heidemann et al., 2000
79
79
Diese Studie
33
67/60/75/0,75/0,6
(20)
(100/100/100/1/1)
Die Treffsicherheit des T-Stadiums in der vorliegenden Studie liegt im Vergleich deutlich
unter der in den zitierten Arbeiten. Hier ist in erster Linie auf die geringe Fallzahl an
Oesophaguskarzinomen hinzuweisen und die prozentual hohe Zahl an nicht passierbaren
Tumorstenosen (18%), die zu einer nur inkompletten Tumordarstellung führten
Die höchste Treffsicherheit wurde bei den T2-Stadien erreicht (67%), bei dem einen Fall,
der überschätzt wurde, war der Tumor nicht passierbar. Die drei T1-Tumoren wurden als
uT2 überschätzt. Zwei der drei T3-Tumoren wurden als uT2 unterschätzt, dabei war in
einem der drei Fälle der Tumor nicht passierbar.
Die Tendenz, beim Oesophaguskarzinom die Tumorstadien zu überschätzen, sind in der
Literatur belegt. In einer Studie von Hiele und Mitarbeitern wurden die T1-Stadien (n=7)
Seite 65
alle überschätzt (viermal uT2, dreimal sogar uT3), bei den T2-Stadien wurden sogar 12
von 14 überschätzt. Die dennoch bessere Gesamttreffsicherheit wurde durch ein genaues
Erfassen der T3-Stadien erreicht, die auch sehr zahlreich waren (Hiele et al., 1997). Auch
Rice und Mitarbeiter berichten von einem Überschätzen der T1/2-Stadien in fast 50% der
Fälle (Rice et al., 2000). Zu besseren Ergebnissen gelange man, wenn man die Gruppen
T1/2 und T3/4 gegeneinander vergleicht (82% Treffsicherheit). Dies kann für die uTStadieneinteilung in dieser Arbeit bestätigt werden, allerdings mit etwas schlechterem
Ergebnis (67% Treffsicherheit).
Die Schwierigkeit, das T2- vom T3-Stadium abzugrenzen, liegt in den sonografischen
Kriterien des T3-Stadiums beim Oesophaguskarzinom begründet. Dies wurde von Brugge
und
Mitarbeiter
in
einer
Arbeit
von
1997
untersucht.
Er zeigte,
daß
der
Muscularisdurchbruch sowie die irreguläre äußere Tumorbegrenzung, die die gängigen
sonografischen Kriterien darstellen, unsichere Kriterien für das Vorliegen eines T3-Tumors
waren (Treffsicherheit 44% bzw 50%). Hingegen konnten er und seine Mitarbeiter belegen,
daß die maximale Wanddicke (in der vorliegenden Arbeit der max TD entsprechend) eine
hohe Treffsicherheit von 79-87% aufwies, die Gruppen T1/2 von T3/4 zu trennen. Dabei
wiesen die T3/4-Stadien eine signifikant höhere Wanddicke auf (16.0mm +/- 2mm) als die
T1/2 Stadien (8.2mm +/- 1mm). Dieser Trend kann auch in dieser Arbeit bestätigt werden:
7mm durchschnittliche max TD für T1/2 Tumoren, 11mm für T3 Tumoren, allerdings
fehlen T4 Tumoren in dieser Arbeit. Bei einer Wanddicke von 9,5mm konnte ein
Grenzwert bestimmt werden, der die höheren Tumorstadien T3/4 gegen T1/2 mit einer
Sensitivität von 100% und einer Spezifität von 67% abgrenzt und sich hiermit der uTKlassifikation (33%/ 83%) überlegen zeigt.
Die CT zeigte in der vorliegenden Studie beim T-Staging des Oesophaguskarzinoms eine
Treffsicherheit von 20%, 40% der Tumoren konnten nicht identifiziert werden (pT1- und
pT2-Stadien). Der Hauptgrund für die schlechte Treffsicherheit der CT im T-Staging des
Ösophaguskarzinoms liegt darin begründet, daß es schwierig ist, die Tumormasse in der
Wand abzugrenzen, da die CT die fünf Wandschichten nicht aufzulösen vermag (Brugge,
1999). Die geringe Fallzahl von fünf präoperativen CT-Untersuchungen rechtfertigt einen
statistischen Vergleich nicht. Die Überlegenheit der EUS gegenüber der CT beim T-
Seite 66
Staging ist in vielen Studien belegt worden. Unter 256 Patienten aus sechs Zentren war die
EUS der CT überlegen (88% Treffsicherheit der EUS beim T-Stadium gegen 59% bei CT,
74% (EUS) gegen 54% (CT) beim N-Stadium) (Lightdale, 1994).
Die Treffsicherheit der EUS für das N-Staging liegt mit 67% im Rahmen der in der
Literatur angegebenen Werte. Zwei von fünf nodalpositiven Fällen erkannte die EUS nicht,
wobei in einem dieser Fälle die Tumorstenose nicht passierbar war. In einem Fall war die
EUS positiv bei pN0, im histologischen Befund wurden hier bis zu zwei Zentimeter große,
entzündlich veränderte Lymphknoten beschrieben. Die CT hat alle fünf untersuchten Fälle
korrekt klassifiziert (vier Fälle pN0, ein Fall pN1) und ist damit in unserem Krankengut
das überlegene Verfahren im N-Staging. Dieses gute Ergebnis ist natürlich vor dem
Hintergrund der geringen Fallzahl zu betrachten. Brugge und Mitarbeiter kommen in einer
Arbeit zu dem Schluß, daß die CT eine Genauigkeit beim Lymphknotenstaging von 60%
kaum überschreiten kann, da sie als alleiniges Kriterium die Größe der Lymphknoten
verwendet und Mikrometastasen unerkannt bleiben (Brugge et al., 1999).
Ob die EUS wegen des häufigen Auftretens von Mikrometastasen in Lymphknoten kleiner
als 5mm jemals eine Sensitivität von über 75% in der Diagnostik des N-Stadiums erreichen
kann, wurde in einer Untersuchung von Reed und Mitarbeitern bezweifelt. Wenn die EUS
Lymphknoten entdeckt, sollte nach ihren Ergebnissen eine EUS-gesteuerte FNA zur
Bestätigung durchgeführt werden (Reed et al., 1999). Auch Harewood und Mitarbeiter
kommen zu dem Schluß, die EUS-geführte FNA bei suspekten Lymphknoten im
Zoeliakalbereich durchzuführen. Dies sei eine wichtige Hilfe beim Staging geworden und
erhöhe die Spezifität des Verfahrens (Harewood et al., 2002).
In der vorliegenden Studie wurden drei Fälle nach einer präoperativen CRTX untersucht.
Die Stadien vor CRTX waren jeweils uT3 N+. Durch die CRTX konnte ein Patient in ein
ypT0-Stadium (yuT2/ max TD 5mm nach Therapie) überführt, ein zweiter in ein ypT1Stadium (yuT2/ max TD 8mm nach Therapie) zurückgeführt werden. Der dritte Patient
zeigte keinen Profit in der T-Klassifikation (yuT3/ max TD 10 mm). Als Trend läßt sich an
den drei Fällen ablesen, daß die max TD wie beim Magenkarzinom nach CTX besser mit
Seite 67
den Histologien übereinstimmt als die uT-Klassifikation, außerdem zeigt sie ein
Ansprechen auf die Therapie genauer an.
Bekanntermaßen ist die EUS nach CRTX nicht verläßlich. Nach CRTX hat die EUS für
das T-Stadium eine Treffsicherheit von 27% (Beseth et al., 2000) (43%, Brugge et al.,
1999). In den meisten Fällen kommt es zu einer Überschätzung, eine Unterschätzung fand
sich nur in vier Prozent (Beseth et al., 2000). Für das N-Stadium gibt die Arbeitsgruppe
von Beseth eine Treffsicherheit von 58%, eine Sensitivität für N0 von 44%, für N1 von
80% nach Therapie an.
Hauptgrund für die schlechte Treffsicherheit sei, daß die EUS nicht zwischen Tumor und
postinflammatorischen Veränderungen, die das histologische Bild nach CRTX prägen,
unterscheiden könne, weder in der Oesophaguswand noch in Lymphknoten. Daher sei die
EUS nur von limitierter klinischer Bedeutung nach CRTX. Kein Stadium ypT0 oder ypT1
wurde korrekt erkannt. Inflammation, Fibrose, nekrotische Zellen und dicke Blutgefäße
prägen das histologische Bild (Beseth et al., 2000). Dabei sei die Treffsicherheit der EUS
umso schlechter, je besser die Ansprechrate der Tumoren auf die neoadjuvante Therapie
war. Manche recht gute Treffsicherheiten in der Literatur beruhten darauf, daß kein
Downstaging erzielt werden konnte (Beseth et al., 2000). Als Schlußfolgerung daraus
ergibt sich, daß Patienten mit fehlender Antwort auf die CRTX nach der uT-Klassifikation
nicht vom Versuch einer R0-Resektion ausgeschlossen werden sollten.
Zu dem Schluß, daß die Standard-EUS-Kriterien nach neoadjuvanter CRTX nicht
ausreichend sind, kommen auch Brugge und Mitarbeiter. Entzündliche und fibrotische
Veränderungen führen zu einer Wandverdickung und zu einer Verwischung der fünf
Wandschichten, woraus ein Overstaging resultiert. Die Reduktion der maximalen
Querschnittsfläche des Tumors scheint hilfreicher zu sein, um das Anspechen der CRTX
abzuschätzen. In einer Studie von Brugge und Mitarbeitern wurden 25 Patienten nach
CRTX untersucht. Es gab 13 ‚Responder‘ und zehn ‚Non-Responder‘. Patienten wurden
als ‚Responder‘ eingestuft, wenn die endosonografische Tumorquerschnittsfläche nach
CRTX um mehr als 50% kleiner war als vor Therapie. Zehn der 13 ‚Responder‘ hatten
Stadien pT0, pT1 oder pT2. Neun von zehn ‚Non- Respondern’ hatten ein Stadium pT3
oder pT4. (Brugge et al., 1999).
Seite 68
In einer Zusammenfassung schreibt Penman über die aktuellen Probleme der EUS beim
Oesophaguskarzinom, daß das inkomplette Staging aufgrund von Tumorstenosen,
Schwierigkeiten bei der Unterscheidung von mucosalen und submucosalen Tumoren bei
T1-Stadien, das Restaging nach CRTX und die schlechte Spezifität bei den mediastinalen
Lymphknoten als wichtigste Limitationen der EUS anzusehen sind. Die Hauptaufgabe der
EUS nach CRTX solle weniger darin gesehen werden, das genaue TNM Stadium zu
liefern, als darin, die Resektabilität (<T4) vorherzusagen, was mit einer Treffsicherheit von
84% (Meehan et al., 2001) gelingt. Aus dieser Sicht kann die EUS die an sie gestellten
Fragen beantworten und hat ihren Stellenwert nach CRTX.
Wie beim Magenkarzinom scheinen Messungen der Tumordicke oder des Tumorvolumens
vielversprechend, Studien mit größeren Fallzahlen sollten folgen.
Seite 69
4.3 Magenkarzinome
Studien der letzten 10 Jahre haben wiederholt belegt, daß die EUS zur Zeit die genaueste
Methode zum lokalen Tumorstaging des Magenkarzinoms ist (Akahoshi et al., 1997). Die
EUS zeigt sich in den Stadien uT1, uT3 und uT4 am genauesten, das sind die Stadien, für
die am ehesten von der primären chirurgischen Resektion abweichende Therapieregime in
Betracht
kommen:
Im
Falle
eines
uT1-Stadiums
eine
EMR
(endoskopische
Mucosaresektion) und im Falle eines uT3- und uT4-Stadiums eventuell eine neoadjuvante
Therapie (Mancino et al., 2000).
Die folgende Tabelle zeigt Arbeiten der letzen Jahre, die die Treffsicherheit der EUS im Tund N-Staging belegen. Die Ergebnisse dieser Studie sind im Vergleich aufgeführt.
Tab. 4.3: Studien zum TNM-Staging des Magenkarzinoms. (sens.=Sensitivität,
spez.=Spezifität, acc.=accuracy=Treffsicherheit, Werte in Prozent)
T-Stadium
N-Stadium
accuracy
acc/sens./spez
EUS
61
EUS
69
(15 MHz Sonde)
Kuntz et al., 1999
74
74
Wang et al., 1998
70
52
Willis et al., 2000
78
77/91/84
Kida et al., 1998
78
54
Massari et al., 1996
89
68/74/54
Diese Studie
52
60/69/57
Magenkarzinom
Akahoshi et al., 1997
Die etwas schlechteren Ergebnisse in der vorliegenden Studie beim T-Staging sind
überwiegend auf Fehler bei den pT2-Stadien zurückzuführen, hier sind 50% als uT3
überbewertet worden. Dieser Effekt ist in vielen anderen Studien auch aufgetreten,
Seite 70
allerdings in geringerem Ausmaß. Bei zwei Arbeiten von Wang und Mitarbeitern sowie
Willis und Mitarbeitern wurden allerdings sogar 62% bzw. 63 % der pT2-Tumoren
überschätzt.
Bergman und Mitarbeiter diskutieren in ihrer Arbeit von 1999, daß der größte Teil der
Ungenauigkeit beim T-Staging genau auf dieses ‚Overstaging‘ der pT2-Tumoren
zurückzuführen ist, und zitieren mehrere Arbeiten, die beim pT2-Stadium nur
Treffsicherheiten zwischen 60-65% aufwiesen (Bergman et al., 1999, Dittler et al., 1993,
Massari et al.,1996).
Als Hauptursache werden die häufig ausgeprägten peritumorösen desmoplastischen,
fibrotischen Reaktionen oder entzündlichen Zellinfiltrationen (Grimm et al., 1993, Wang et
al., 1998, Willis et al., 2000) beim Magenkarzinom angeführt, oftmals noch in Verbindung
mit peptischen Ulzerationen (Dittler et al., 1993, Akahoshi et al., 1997). Peritumoröse
desmoplastische Reaktionen erscheinen wie Tumorgewebe echoarm (Kuntz, 1999). Eine
Unterscheidung zwischen echoarmem Tumor und desmoplastischer oder entzündlicher
Reaktion ist oft unmöglich, so daß höhere Tumorstadien vorgetäuscht werden.
Versuche, Fibrose von Invasion mit Hilfe einer computergesteuerten Musteranalyse zu
unterscheiden, brachten bislang keine verläßlichen Ergebnisse (Kida et al., 1998).
Bei Einsicht der histopathologischen Befunde dieser Arbeit zeigte sich, daß bei zwei der 12
überschätzten pT2-Tumoren eine ausgeprägte desmoplastische Reaktion vorlag, bei fünf
der 12 als uT3 überschätzten pT2-Tumoren eine Tumorinfiltration unmittelbar bis an die
Serosa aber ohne Penetration derselben nachweisbar war. Experimentelle Studien zum
Ultraschall der Magenwand haben gezeigt, daß die äußerste echoreiche Schicht der
Magenwand nicht der Serosa allein, sondern auch subserösem Fett entspricht. Deshalb
kann ein Karzinom, das im Ultraschall die äußerste Schicht der Magenwand tangiert oder
sogar deutlich über die Wand ins perigastrische Fettgewebe vorwächst sowohl einem T2Karzinom mit Infiltration des subserösen Fettes als auch einem T3-Tumor mit
Serosainfiltration entsprechen (Düx et al. 2000).
Die proximale kleine Kurvatur und die Hinterwand des Magenfundus sind nicht mit Serosa
überzogen und stellen insofern eine Besonderheit dar (Kuntz, 1999). Karzinome in diesen
Gebieten werden histopathologisch als pT2 klassifiziert, auch wenn sie schon transmurales
Seite 71
Tumorwachstum zeigen, ihr biologisches Verhalten entspricht aufgrund der fehlenden
Serosa jedoch eher einem pT3-Tumor (Siewert et al., 1995, Rau et al., 1998). Dies ist ein
anatomischer Grund für das Überschätzen von pT2-Tumoren dieser Region. Zwei der 12
überschätzten pT2-Tumoren aus dieser Studie lagen subkardial kleinkurvaturseitig.
Eine technische Limitation der EUS besteht bei einer Tumorlokalisation im Magenfundus
und subkardial, da die rigide Spitze des Echoendoskopes es schwierig machen kann, den
Transducer korrekt zu positionieren. Artefakte durch Luft stören am häufigsten im
Magenantrum und bei großen Hiatushernien (Bergman et al., 1999). Weiterhin können
stenosierende Tumoren eine Passage unmöglich machen, dies limitiert die EUS beim
Magenkarzinom mehr als bei anderen gastrointestinalen Malignomen. Auch Tumoren, die
sich stark in den GI-Trakt vorwölben, können schwer zu beurteilen sein (Kida et al., 2000).
.
Die höchste Genauigkeit zeigte die EUS in der vorliegenden Arbeit bei den pT3-Stadien.
Zwei von neun Fällen wurden unterschätzt, bei Einsicht des histopathologischen Befundes
lagen hier nur jeweils kleine perifokale Serosapenetrationen vor, die der EUS entgangen
waren. Auch andere Arbeitsgruppen fanden in solchen endosonografisch nicht faßbaren
Mikroläsionen in der Serosa den Grund für ein Unterschätzen der pT3-Tumoren (Massari
et al., 1996, Kuntz et al., 1999, Willis et al., 2000). Die insgesamt hohe Genauigkeit bei
den pT3-Stadien läßt sich in der Literatur belegen mit Treffsicherheiten von 86-91%
(Mancino et al., 2000, Kida et al., 2000).
Die beiden pT1-Tumoren (histologisch Frühkarzinome vom Submucosatyp) in dieser
Arbeit wurden fälschlich als uT2 eingestuft. Bei beiden Untersuchungen wurde eine
schlechte Geräteankopplung als Einschränkung vermerkt mit Tumorlokalisation jeweils in
der Angulusfalte. Magenfrühkarzinome sollten aufgrund der höheren Ortsauflösung besser
mit hochauflösenden Schallköpfen (Miniprobes bis 20 MHz) untersucht werden, außerdem
können sie unter endoskopischer Sicht positioniert werden (Bergman et al., 1999). Viele
japanische Arbeitsgruppen sehen einen hohen Stellenwert in der hochauflösenden EUS
(Miniprobes) beim Staging des Magenfrühkarzinoms (Chang et al., 1998).
Seite 72
Die beiden pT4-Stadien wurden endosonografisch als uT3 eingestuft. In beiden Fällen
bestätigte sich aber der in der EUS gestellte Verdacht auf eine Peritonealkarzinose bei der
explorativen Laparotomie, sodaß zumindest die Aussage der Irresektabilität durch die EUS
korrekt erfolgte.
Die sehr mäßige Treffsicherheit beim Lymphknotenstaging, wie auch in Tab.4.3 in den
zitierten Arbeiten zu erkennen, kann in dieser Studie bestätigt werden. Sowohl die
Sensitivität (69%) als auch die Spezifität (57%) sind nicht zufriedenstellend, eine
Signifikanz bei der Korrelation nach Spearman Rank ergab sich nicht (p>0,05).
Es besteht die Tendenz, in der EUS den Lymphknotenstatus zu unterschätzen. Als Gründe
hierfür werden die kleinen Lymphknoten mit Mikrometasten genannt und die limitierte
Eindringtiefe des Schallkopfes bei Abständen über acht Zentimeter (Wang et al., 1998,
Heintz et al., 1993).
Lymphknoten sind ab einer Größe von 3mm endosonografisch erkennbar. Einige Autoren
definieren alle sichtbaren LK als infiltriert (Kuntz et al., 1999). Akahoshi zeigte in einer
Studie, daß die Durchschnittsgröße befallener perigastraler Lymphknoten beim
Magenkarzinom der Stadien T1 und T2 bei nur 4,7mm lag, bei den extraperigastralen
Lymphknoten bei 10mm. Dabei betrug das Verhältnis Tumorfläche zu normalem
Lymphknotengewebe an Querschnittsflächen weniger als 2/3 (Akahoshi et al., 1997).
Akahoshi kommt zu dem Schluß, daß die Größe des Lymphknotens kein verläßlicher
Parameter ist, um einen Tumorbefall voherzusagen und erachtet die EUS als unverläßlich
beim Staging früher Tumoren.
Kida und Mitarbeiter kamen für die T1- und T2-Tumoren auch zu einem nicht
zufriedenstellenden Ergebnis beim N-Staging mit einer Treffsicherheit von 54% und
zeigten, daß die EUS Lymphknoten paraaortal und zoeliakal nicht sicher erfassen kann
(Kida et al., 2000)
Auch Computeranalysen des Echomusters der Lymphknoten zeigten keine signifikanten
Unterschiede zwischen benignen und malignen Lymphknoten (Akahoshi et al., 1992).
Beim Überschätzen des N-Stadiums sind entzündliche Veränderungen die Hauptursache
(Wang et al., 1998). Die EUS-gesteuerte FNA von Lymphknoten kann die Spezifität
Seite 73
erhöhen, trotzdem bleiben 40% (Chang et al., 1998) der befallenen Lymphknoten
unerkannt (50% bei Mancino et al., 2000).
Der in dieser Studie zu evaluierende Parameter der maximalen Tumordicke erbrachte für
das nicht vorbehandelte Magenkarzinom keinen diagnostischen Gewinn gegenüber der uTStadieneinteilung. Die Korrelationen mit den histopathologischen Stadien sind schlechter
als mit der uT-Einteilung (R=0,49 gegen R=0,57, p<0,05). Die Hauptursache liegt in der
großen Streubreite der maximalen Tumordicke bei jedem Tumorstadium, wodurch sich
starke Überschneidungen ergeben (siehe Abb. 3.3).
Teilt man die vier Tumorstadien in zwei Stadiengruppen (pT1/2 und pT3/4), so konnte für
die maximale Tumordicke ein Grenzwert ermittelt werden (12mm), mit dem, rechnet man
Tumoren <12mm der Gruppe der pT1/2 Tumoren und Tumoren >12mm der Gruppe der
pT3/4 Tumoren zu, die gleiche Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer prädiktiver
Wert (85%, 61%, 0,48 , 0,9) erreicht werden können wie mit der uT-Klassifikation.
Vergleiche aus der Literatur liegen hier nicht vor.
Bei neoadjuvant chemotherapierten Magenkarzinomen zeigte die EUS schlechte
Ergebnisse bei der Korrelation von T- und N-Staging zur Histophathologie, dieser Effekt
ist bekannt (Ajani et al., 1999) und bestätigt sich in dieser Arbeit (R=0,55 ohne CTX, 0,47
nach CTX, p<0,05 für die uT-Klassifikation, Genauigkeit nach Therapie 55% (TStadium)).
Der eine Fall mit einem ypT0-Stadium wurde als uT2 eingestuft. Im histologischen Befund
wurde eine ausgeprägte Fibrose bis in die Muscularis propria beschrieben, was von der
Ausdehnung her formell zwar dem Stadium uT2 entspricht, die EUS konnte Tumor aber
nicht von Fibrose unterscheiden.
Die ypT2-Stadien wurden zu 50% korrekt klassifiziert, zu 50% überschätzt, die ypT3Stadien wurden korrekt erkannt.
50% der Fälle (n=5) mit uT3-Stadium konnten durch die neoadjuvante Therapie in ein
uT2-Stadium zurückgeführt werden, die anderen fünf Fälle wurden auch beim Restaging
als uT3 klassifiziert. An dem einen Fall, der mit uT4 klassifiziert wurde, änderte sich durch
die Vorbehandlung das uT-Stadium nicht.
Der Mittelwert der maximalen Tumordicke betrug vor CTX 21mm, nach CTX 16mm.
Seite 74
Bei einem Fall stieg die maximale Tumordicke trotz Therapie von 15mm auf 30mm,
eondosonografisch wurde hier jeweils uT3 klassifiziert. Bei Einsicht der Histologie zeigten
sich hier ganz überwiegend vitale Tumorzellen, so daß der Anstieg der maximalen
Tumordicke das fehlende Ansprechen der Chemotherapie besser beschreibt als die uTKlassifikation.
Bei einem Fall blieben die Tumordicke und das uT-Stadium unverändert, hier handelte es
sich um eine wegen Unverträglichkeit frühzeitig abgebrochene Chemotherapie.
Der Fall ypT0 zeigte in der uT-Klassifikation ein Downstaging von uT3 auf uT2, während
die maximale Tumordicke von 13mm auf 6mm mehr als halbiert wurde.
Soweit die relativ kleine Fallzahl eine Beurteilung zuläßt, scheint sich anzudeuten, daß die
maximale Tumordicke ein guter Parameter sein kann, das Ansprechen eines Tumors auf
eine Chemotherapie zu beurteilen. Hier sollten weitere Untersuchungen mit größeren
Fallzahlen folgen. In einer japanischen Studie aus dem Jahre 2000 wurde das Ansprechen
auf
eine
neoadjuvante
Chemotherapie
mittels
EUS
anhand
der
größten
Tumorquerschnittsfläche kontrolliert (Nishio et al., 2000). Dies stellt einen vergleichbaren
Ansatz zu der vorliegenden Studie dar, Parameter der Tumorgröße (Durchmesser, Fläche)
als
Vergleichswerte
vor
und
nach
Chemotherapie
einzusetzen.
Eine
weitere
erfolgversprechende Möglichkeit dürfte sich mit der 3D-EUS eröffnen, wenn das gesamte
Tumorvolumen berechnet werden kann.
Bei allen elf Patienten wurden vor neoadjuvanter Therapie in der EUS suspekte
Lymphknoten gesehen, nach Therapie bei sechs Patienten. Bei diesen bestätigte sich auch
histologisch ein tumoröser Lymphknotenbefall, drei weitere Fälle mit positiven
Lymphknoten erkannte die EUS nicht.
In der Korrelation nach Spearman Rank ist die maximale Tumordicke der uTKlassifikation bei den vorbehandelten Magenkarzinomen überlegen ( R=0,74 gegen 0,42;
p<0,05).
Die maximale Tumordicke zeigt bei der Unterscheidung der Gruppen T1/2 gegen T3/4
nach CTX eine gleich hohe Sensitivität von 100%, jedoch eine höhere Spezifität (87%
gegen 56%) als die uT-Klassifikation.
Seite 75
4.4 Rektumkarzinome
Die folgende Tabelle zeigt Ergebnisse aus der Literatur der letzten Jahre für das lokale
Tumorstaging des Rektumkarzinoms mittels EUS und CT.
Tab. 4.4: Studien zum TNM-Staging des Rektumkarzinoms. (sens.=Sensitivität,
spez.=Spezifität, ppv=positiver prädiktiver Wert, npv=negativer prädiktiver Wert,
acc.=accuracy=Treffsicherheit, Werte in Prozent. *- nach CRTX)
T-Stadium
N-Stadium
accuracy
acc/sens./spez.
EUS
EUS
Meyenberger et al., 1996
(CT)
78
(CT)
64
Massari et al., 1998
(50)
90
(77)
76/69/84
72
71
29 *
57
Rektumkarzinom
Lindmark et al., 1998
Rau et al., 1999
Adams et al., 1999
74
Gualdi, 2000
76
76/76/80
72 *
70
87
74/71/76
(66/52/78)
Chiesura et al., 2001
(73)
(82)
Marone et al., 2000
81
70
Diese Studie
54
67
(65)
(65)
Gavioli et al., 2000
Kwok, 2000
Die EUS zeigt in dieser Studie nicht ganz die Genauigkeit im T-Staging wie in der
jüngsten Literatur. Hauptursache ist ein Unterschätzen der pT3-Stadien in 39% der Fälle
(n=9) als uT2. Sieben dieser Fälle wurden auch computertomografisch untersucht. Die CT
erkennt in sechs Fällen korrekt eine Fettgewebsinfiltration, in einem Fall klassifiziert auch
Seite 76
die CT hier fälschlich als ctT2, insgesamt unterschätzt auch die CT in 30% der Fälle die
pT3 Stadien als ctT2. Bei Einsicht der histologischen Befunde findet sich in sechs der neun
von der EUS unterschätzten pT3-Fälle eine nur minimale Fettgewebsinfiltration.
Die fehlende Erkennung der Fettgewebsinfiltration ist ein bekannter Schwachpunkt sowohl
der EUS als auch der CT und am häufigsten durch kleine Microfoci bedingt (Massari et al.,
1998, Meyenberg et al.,1996).
Von den pT2-Stadien sind drei Fälle als uT3 überschätzt worden. Die histologischen
Befunde zeigen hier in einem Fall eine vollständige Infiltration der Muscularis propria bis
in die Außenzone, jedoch ohne Fettgewebsinfiltration. Rau und Mitarbeiter fanden in einer
Arbeit von 1999, daß die meisten überschätzten pT2 Stadien Tumoren im Bereich der
Muscularis propria waren.
In den zwei anderen Fällen, in denen die EUS überschätzte, bestand eine ausgeprägte
enzündliche Begleitreaktion (unspezifische Colitis), die ein höheres Tumorstadium
vortäuschte.
Massari und Mitarbeiter sehen in der perirektalen Inflammation den Hauptgrund für ein
‚Overstaging‘ des pT2-Stadiums.
Die Rektumwand stellt sich ebenso wie die Magen- und Oesophaguswand fünfschichtig
dar. Die vierte (echoarme) Schicht korreliert mit der Muscularis propria, die fünfte
(echoreiche) Schicht mit der Grenze Muscularis propria zu perirektalem Fettgewebe
(Gualdi et al., 2000). Die peritumoröse Entzündung kann eine Unterbrechung der vierten
Schicht hervorrufen und damit eine Fettgewebsinfiltration vortäuschen.
Als weitere Gründe für das Overstaging des Rektumkarzinoms nennen Massari und
Mitarbeiter eine vorausgegangene Biopsieentnahme, die nekrotische und hämorrhagische
Microfoci hervorrufen kann, sowie auch subjektive Gründe, wie die Angst vor dem
‚Understaging‘.
Die Aussage von Marone und Mitarbeitern, daß die EUS insbesondere in der
Differenzierung der pT2/3-Stadien eine hohe Genauigkeit aufweist (81%), kann somit in
dieser Arbeit nicht bestätigt werden.
Ein pT2-Stadium ist als uT1 klassifiziert worden, die Histologie beschreibt hier eine
minimale Invasion der Muscularis propria.
Seite 77
Die beiden pT4-Stadien wurden in der EUS nicht korrekt erkannt, sondern einmal als uT2
und einmal als uT3 unterschätzt. Bei dem Fall, der als uT2 klassifiziert wurde, handelte es
sich um ein sehr hoch sitzendes (rektosigmoidaler Übergang) Karzinom. Im zweiten Fall
(uT3) ist zwar die Fettgewebsinfiltration gesehen worden, nicht aber die Infiltration des
Beckenbodens.
Mit der Einschränkung, daß die Stadien ctT1 und ctT2 aufgrund der fehlenden
computertomografischen Unterscheidbarkeit (Thoenie, 1997, Chiesura-Corona et al., 2001)
zusammengefaßt werden, ergibt sich mit 65% Treffsicherheit ein mit der Literatur
vergleichbares Ergebnis. Hauptfehler zeigten sich in einem fehlenden Erkennen einer
Fettgewebsinfiltration sowie überhaupt im fehlenden Tumornachweis in 15% der Fälle bei
pT1 bis 3-Stadien. Daß die CT in dieser Studie der EUS überlegen ist (R=0,56 gegen
R=0,37; p<0,05), liegt an den etwas schlechteren Ergebnissen der EUS und deckt sich nicht
mit der Literatur, die vielfach die Überlegenheit der EUS aufzeigt (Snady et al., 1998,
Lippert, 1998, Spinelli et al., 1999, Marone et al., 2000, Penman, 2001, Gavioli et al.,
2000).
In der CT mißt die normale Rektumwand 3mm, 3–6mm sind unbestimmt, über 6mm Dicke
ist sicher als pathologisch zu werten. Wenn der Tumor in der Wand gelegen ist und die
Außengrenzen der Darmwand glatt sind, ist davon auszugehen, daß das perirektale
Fettgewebe nicht infiltriert ist. Eine streifige Infiltration des Fettgewebes deutet auf einen
wandüberschreitenden Tumor hin. Die CT kann eine Mikroinvasion nicht entdecken. Ein
Verlust von Fettschichten zwischen Tumor und angrenzenden Organen spricht für ein
Stadium T4 (Thoenie, 1997). In dieser Studie gab es keinen Fall einer falsch positiven
Fettgewebsinfiltration durch die CT. 12 von 18 Fällen (67%) mit Fettgewebsinfiltration
sind von der CT erkannt worden, in zwei der unentdeckten Fälle lag eine nur minimale
Infiltration vor. Der eine Fall mit pT4-Stadium wurde nur als ctT2 klassifiziert, allerdings
ergaben sich durch den Nachweis multipler Lymphknoten- und Lebermetastasen die
korrekten, therapieentscheidenden Befunde eines fortgeschrittenen Tumorleidens durch die
CT.
Seite 78
Die CT kann verbessert werden durch intravenöse Kontrastmittel-Gabe mit langem,
schnellen Bolus, und schnellen Scans in dünnen Schichten (3mm-5mm). Chiesura-Corona
und Mitarbeiter berichten bei diesem Vorgehen in einer Gruppe von 105 Fällen von einer
Treffsicherheit von 82% insgesamt (T1/2: 82,5% T3 und T4: 75%, Überschätzung in T2
(18%), Unterschätzung in T3 (21%)).
Die Spiral-CT ist aufgrund ihrer kurzen Untersuchungszeit am besten geeignet, den KMBolus auf die Zeit des maximalen Wandenhancements abzustimmen (Thoenie, 1997).
Aufgrund der relativ langen Untersuchungszeit des in der vorliegenden Arbeit verwendeten
CT-Scanners (bis 25 Minuten für eine Untersuchung des Abdomens) ist ein optimales
Kontrastmittelbolustiming im Rektum kaum erzielbar. Auch eine Füllung des Rektums mit
Wasser (Hydro-CT), Luft (Chiesura-Corona et al., 2001) oder Kontrastmittel ist bei der
langen Untersuchungszeit den wenigsten Patienten zuzumuten. Diese technischen
Limitationen erklären z.T. die geringfügig schlechteren Ergebnisse im Vergleich mit den
jüngsten Studien aus der Literatur, die überwiegend an Spiral-CT Scannern durchgeführt
wurden.
Die CT ist der EUS überlegen in der Beurteilung von Tumorkalzifikationen, die gehäuft
beim muzinösen Karzinom auftreten, beim Nachweis von Fisteln zu Harnblase, Uterus,
Vagina, Samenblasen oder Prostata sowie beim Nachweis von Infiltrationen von Muskeln
und Knochen, der Enteckung von Aszites und Zeichen einer Peritonealkarzinose (Thoenie,
1997). Probleme können durch eine ausgeprägte Kachexie auftreten, wenn es zu einem
Verlust der Fettschichten zwischen den Organen kommt und Infiltrationen dadurch
schlechter zu beurteilen sind. Dies ist auch ein Grund für das schlechtere Staging der weit
anal gelegenen Tumoren, da hier das perirektale Fettgewebe nur gering ausgeprägt ist
(Massari et al., 1998).
Die maximale Tumordicke als Parameter zur Beurteilung des T-Stadiums erweist sich als
deutlich unterlegen gegenüber uT-Klassifikation und CT, es zeigen sich keine statistisch
relevanten Korrelationen (p>0,05).
Insbesondere bei den pT3-Stadien ergibt sich eine große Spannweite der maximalen
Tumordicke von 7mm–32mm, außerdem kommt es zu breiten Überlappungen aller vier
Stadien, hier insbesondere der Stadien pT2 und pT3.
Seite 79
Bildet man Gruppen der Stadien pT1/2 und pT3/4, so zeigt sich an unserem Krankengut
eine Überlegenheit der CT gegenüber der uT-Klassifikation und der maximalen
Tumordicke hinsichtlich Sensitivität/ Spezifität/ positivem prädiktivem Wert und
negativem prädiktivem Wert (CT: 67/100/1/0,57; uT: 60/75/0,83/0,47; max TD:
55/55/0,75/0,33). Eine maximale Tumordicke von 12mm ermöglicht wie auch beim
Magenkarzinom die beste Trennung der Stadiengruppen und liegt den genannten
Ergebnissen zugrunde.
Beim Lymphknotenstaging fanden sich Treffsicherheiten von 67% für die EUS und 65%
für die CT, diese Ergebnisse liegen im Rahmen der Ergebnisse der anderer Arbeiten. Es
ergeben sich die gleichen Probleme, wie sie schon bei den anderen Tumoren diskutiert
wurden. Die CT kann Lymphknoten nur anhand der Größe beurteilen, da sie keine
Binnenstrukturen darzustellen vermag (Thoenie, 1997). Viele Metastasen liegen aber in
Lymphknoten vor, die kleiner sind als ein Zentimeter. Das perirektale Fettgewebe hat
insofern eine Sonderstellung, als daß hyperplastische benigne Lymphknoten fast nicht
gesehen werden, alle sichtbaren ovalären Strukturen sollten als pathologische neoplastische
Lymphknoten erachtet werden (Gualdi et al., 2000, Thoenie, 1997).
Zu einem anderen Ergebnis kamen Chiesura-Corona und Arbeitsgruppe. Sie verglichen in
einer 2001 veröffentlichten Arbeit die Ergebnisse des N-Stagings in der CT bei zwei
Gruppen. Bei der ersten Gruppe wurden alle sichtbaren Lymphknoten als pathologisch
gewertet, bei der zweiten nur Lymphknoten mit einer Größe >5mm. Bei der ersten Gruppe
fand sich zwar eine Sensitivität von 100%, allerdings in 60% der Fälle falsch positive
Voraussagen. In der zweiten Gruppe fand sich bei leicht reduzierter Sensitivität (88,5%)
ein negativer prädiktiver Wert von 0,87 bei einer Treffsicherheit von 79%, so daß die
Autoren empfehlen, im perirektalen Fettgewebe Lymphknoten erst ab einer Größe von 5
mm als pathologisch zu werten.
Spinelli und Mitarbeiter faßten zehn Studien der letzten Jahre zusammen und fanden für
das Lymphknotenstaging im Schnitt eine Sensitivität von 75% und eine Spezifität von
75%.
Die EUS hat zwar anders als die CT nicht nur die Größe der Lymphknoten als Kriterium,
sondern kann aufgrund der höheren Ortsauflösung auch Aussagen zu Binnenstruktur,
Seite 80
Begrenzung und zum Echomuster machen (Snady et al., 1998), ist aber limitiert durch eine
begrenzte Eindringtiefe von etwa 3cm-4cm bei 7,5MHz (Meyenberger et al., 1996).
Es wurden drei Rektumtumoren nach neoadjuvanter CRTX untersucht. Das Stadium vor
CRTX war jeweils mit uT3 N+ klassifiziert worden. Die maximale Tumordicke vor
Therapie wurde nicht bestimmt.
Nach CRTX fand sich ein Fall mit pT3 N+, in EUS und CT korrekt klassifiziert. Der
zweite Fall war histologisch ein pT2 N+, (korrekt in CT, in EUS: uT2 N-) der dritte Fall
pT2 N0 (computertomografisch hier kein Tumornachweis, in der EUS korrekt
klassifiziert).
Die geringe Fallzahl läßt einen statistischen Vergleich nicht zu. Aus der Literatur sind
Probleme und Fehlerquellen beim Restaging von Rektumkarzinomen nach neoadjuvanter
Therapie bekannt. So hatten Rau und Mitarbeiter nach CRTX nur eine 29%ige
Treffsicherheit beim T-Staging, 59% beim N-Staging.
Gavioli und Mitarbeiter berichten, daß histologische Untersuchungen erbrachten, daß nach
CRTX in 50%–100% Fibrose in den Läsionen zu finden ist, dies insbesondere bei
Tumoren, die gut auf die Therapie ansprachen (ypT0). Die EUS klassifiziert nach
erfolgreicher CRTX nach sechs bis acht Wochen nicht mehr Tumor sondern Fibrose. Der
Residualtumor zeigt nach CRTX ein geändertes Echomuster, er ist echoreicher, dabei ist
der Residualtumor immer inmitten der Fibrose gelegen, nie am Rande oder separat. Das
Wiederabgrenzen der Wandschichten nach CRTX ist als positives Ansprechen auf die
Therapie zu interpretieren (Gavioli et al., 2000).
Bestrahlung induziert Entzündung und Fibrose, die es schwierig machen, die anatomischen
Schichten zu identifizieren. Daraus ergibt sich sowohl eine schlechte Abgrenzbarkeit von
Tumor gegen Fibrose als auch eine unverläßliche Erfassung der Tiefeninfiltration (Holm et
al., 1996, Pahlman et al., 1990). Dies führt zu einem häufigen Overstaging der Tumoren in
bis zu 28% der Fälle (11% ohne neoadjuvante Therapie) ( Lindmark et al., 1998).
Gavioli und Mitarbeiter bestimmten die maximale Tumordicke vor und nach CRTX. Sie
kamen zu dem Ergebnis, daß die Wanddicke, die durchschnittlich von 18mm vor Therapie
auf 11mm nach Therapie sank bei fast unveränderter uT-Klassifikation, besser mit dem
Ansprechen auf eine CRTX korreliert als die uT-Klassifikation. Dies deckt sich mit den
oben diskutierten Ergebnissen von Oseophagus- und Magenkarzinomen. In der
Seite 81
vorliegenden Studie zeigten die vorbehandelten Rektumkarzinome des Stadiums pT2 eine
maximale Tumordicke von 6mm bzw 7mm, die des Stadium pT3 eine maximale
Tumordicke
von
15mm.
Der
ermittelte
Tumordickengrenzwert
für
die
nicht
vorbehandelten Rektumkarzinome von 12mm würde also auch die vorbehandelten
Tumoren der Stadien pT2 und pT3 korrekt trennen. Somit kann das Ergebnis von Gavioli
und Mitarbeitern in der vorliegenden Studie bestätigt werden.
Trotz etwas schlechterer Ergebnisse im T-Staging ist die endosonografische uTKlassifikation die verläßlichste Methode im lokalen Tumorstaging des Rektumkarzinoms,
insbesondere gilt dies für frühe Tumoren. Die CT hat ihren Hauptstellenwert in der
Erfassung fortgeschrittener Tumorstadien und Fernmetastasen. Nach Therapie kann das
bekanntermaßen unverläßliche Restaging möglicherweise durch die Bestimmung der
maximalen Tumordicke verbessert werden, Studien mit höheren Fallzahlen sollten folgen.
Seite 82
5. Zusammenfassung
Die EUS und die CT sind wichtige und etablierte Untersuchungsmethoden beim Staging
gastrointestinaler Tumoren. Sie haben eine große Bedeutung bei der Beurteilung der
Ausdehnung und damit der Operabilität der Tumoren. Hier ist besonders die
Unterscheidung der Stadien T2 und T3 von großer klinischer Relevanz, da T3-Stadien bei
den Oesophagus-, Magen- und Rektumkarzinomen für eine neoadjuvante Therapie in Frage
kommen. Gerade die Trennung der Stadien T2 von T3 macht aber endosonografisch
bekanntermaßen Probleme, weiterhin sind sowohl EUS und CT nach vorangegangener
CTX oder CRTX unsicher.
In dieser prospektiven Studie sollte zum einen das präoperative Staging mittels CT und
EUS bei gastrointestinalen Tumoren in Korrelation zur Histologie am eigenen Patientengut
beurteilt werden. Zum zweiten sollte der Stellenwert der maximalen Tumordicke als einem
möglichen weiteren Parameter im lokalen Tumorstaging geprüft werden unter besonderer
Berücksichtigung der mit CTX oder CRTX vorbehandelten Tumoren.
Insgesamt
wurden
120
Patienten
mit
Oesophagus-,
Magen-,
Pankreas-
und
Rektumkarzinomen mit EUS im Rahmen eines präoperativen Stagings untersucht, davon
102 Patienten ohne neoadjuvante Therapie und 18 Patienten nach neoadjuvanter Therapie.
Alle 120 Tumoren wurden nach der uT-Stadieneinteilung klassifiziert, bei 94 Patienten mit
mucosalen Tumoren wurde die maximale Tumordicke bestimmt. Bei 43 Patienten wurde
präoperativ eine Computertomografie angefertigt.
Insgesamt zeigte die uT-Klassifikation eine signifikante Korrelation mit der Histologie mit
Ausnahme der Oesophaguskarzinome. Die beste Korrelation ergab sich für die
vorbehandelten Rektumkarzinome (R=1) und die Pankreaskarzinome (R=0,87), für die
übrigen Karzinome ergaben sich folgende Korrelationen: Magenkarzinome ohne CTX:
R=0,47 , Magenkarzinome nach CTX: R=0,42, Rektumkarzinome ohne CRTX: R=0,38; p
jeweils <0,05.
Die maximale Tumordicke ist der uT-Klassifikation im lokalen Tumorstaging bei den nicht
vorbehandelten Karzinomen unterlegen, sie zeigt nur bei den Magenkarzinomen eine
Seite 83
signifikante Korrelation (R=0,49, p<0,05). Bei den vorbehandelten Magen- (R=0,42;
p<0,05) und Rektumkarzinomen (R=0,87; p<0,05) weist die maximale Tumordicke eine
hohe Korrelation zu den pT-Stadien auf, bei den vorbehandelten Rektumkarzinomen
(R=0,74, p<0,05) ist sie der uT-Klassifikation sogar überlegen.
Es lassen sich Grenzwerte für die maximale Tumordicke bestimmen, die eine bestmögliche
Trennung der Stadiengruppen T1/2 und T3/4 ermöglichen. Diese betragen für nicht
vorbehandelte Magenkarzinome 12 mm, für vorbehandelte Magenkarzinome 18 mm, für
Oesophaguskarzinome 9,5 mm und für Rektumkarzinome 12 mm. Die maximale
Tumordicke kann als zusätzliches Kriterium bei unklaren Befunden bei der Unterscheidung
uT2/3 die diagnostische Treffsicherheit erhöhen.
Die CT hat ihre Stärke bei den fortgeschrittenen Tumorstadien sowie im Nachweis von
Fernmetastasen. Im lokalen Staging des Pankreaskarzinoms, wo sich hohe Korrelationen
zeigen (R=0,67, p<0,05), ist sie der EUS unterlegen (R=0,87, p<0,05). Beim
Rektumkarzinom zeigen sich mittlere Korrelationen beim lokalen Staging (R=0,56;
p<0,05), in unserem Krankengut zeigt sich sogar eine Überlegenheit gegenüber der EUS
(R=0,38; p<0,05). Bei den Oesophaguskarzinomen ergeben sich in unserem Kollektiv
keine signifikanten Korrelationen.
Beim Lymphknotenstaging ist die EUS bezogen auf alle Tumoren der CT überlegen (EUS:
R=0,3; p<0,05. CT: R=0,18, p<0,05), bei insgesamt schlechten Korrelationen.
Die Ergebnisse belegen den hohen Stellenwert der EUS (uT-Klassifikation) und CT
(Pankreaskarzinom) im T-Staging gastrointestinaler Tumoren. Sie bestätigen auch die
Schwierigkeiten bei der Abgrenzung der T2- von den T3-Stadien sowie die Grenzen von
CT und EUS beim N-Staging. Die endosonografisch bestimmte maximale Tumordicke
scheint insbesondere bei der Frage nach dem Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie
sowie beim Restaging nach Therapie hilfreich zu sein. Hier sollten weitere Untersuchungen
mit höheren Fallzahlen folgen
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Seite 106
Danksagung
Herrn PD Dr. Pfaffenbach gebührt mein herzlicher Dank für die Überlassung des Themas
sowie seinen fachkundigen Rat und seine konstruktive Kritik bei der Erstellung der Arbeit.
Ebenso danke ich Herrn Prof. Lux herzlich für seine Unterstützung und die Überlassung
der endosonografischen Befunde und des umfangreichen Bildmaterials, aus gleichem
Grunde danke ich Frau Dr. Stabenow-Lohbauer und Frau Dr. Langer, die zusammen mit
Herrn Prof. Lux und Herrn PD Dr. Pfaffenbach die zahlreichen Endoskopien durchführten.
Weiterhin bin ich Herrn Prof. Lorenz, Herrn Dr. Anton und Frau Zahnke zu großem Dank
verpflichtet,
die
mir
fachlichen
Beistand
leisteten
bei
der
Befundung
der
Computertomografien.
Abschließend bedanke ich mich ganz herzlich bei meinen Eltern, meiner Frau und meiner
Tochter für ihre große Geduld, dauernde Anteilnahme und fortwährende Unterstützung.
Seite 107
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name:
Geburtsdatum und Ort:
Staatsangehörigkeit:
Familienstand:
Konfession:
Adresse:
Telefon:
E-mail:
Marc-Oliver Müller
11. Januar 1968 in Köln
deutsch
verheiratet, 1 Tochter, 1 Sohn
evangelisch
Kopernikusstr. 62 , 40699 Erkrath
02104-946277
[email protected]
Schulbildung:
1974 – 1978
1978 – 1987
Grundschule in Brühl – Vochem
Max - Ernst Gymnasium in Brühl
Zivildienst:
1987 – 1989
Zivildienst geleistet im Pflegedienst auf einer chirurgischen
Station im Marienhospital Erftstadt
Studium:
April 1989
November 1995
im Sommersemester Beginn des Medizinstudiums an der
Philipps-Universität Marburg
3. Staatsexamen
Ärztliche Tätigkeit:
Dezember 1995 – Mai 1996 Arzt-im-Praktikum in der Allgemein-/Unfallchirurgie im
Evangelischen Krankenhaus Köln – Weyertal
Juni 1996 – Dezember 2002 Assistenzarzt im Städtischen Klinikum Solingen in der
diagnostischen Radiologie
November 2001
Facharztprüfung mit der Gebietsbezeichnung ‚diagnostische
Radiologie‘
seit März 2003
Oberarzt in der Radiologie im Sana Klinikum Remscheid
Seite 108