Kap.18 GIST

GASTROENTEROLOGIE
GASTROINTESTINALE STROMATUMOREN
Etwa 10 bis 15% aller Weichgewebssarkome finden sich im Gastrointestinaltrakt
einschliesslich Mesenterium. Insgesamt sind aber nur 1% aller Malignome des
Gastrointestinaltraktes den Sarkomen zuzuordnen, den grössten Teil machen hierbei
die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) aus.
1. Tumorklassifikation
• Histologie. Zu den gastrointestinalen mesenchymalen Tumoren, die ihren
Ursprung von den glatten Muskelzellen des Gastrointestinaltraktes nehmen,
zählen neben den GIST die Leiomyome und Leiomyosarkome. Entscheidendes
diagnostisches Kriterium für GIST ist der Nachweis der Expression von CD117 (ckit). In bis zu 90% aller GIST ist eine aktivierende Mutation des c-kit, einer Typ-IIIRezeptor-Tyrosinkinase, vorhanden. Die Beurteilung der Dignität von GIST ist
abhängig von der Zahl der Mitosen pro Gesichtsfeld sowie dem Vorliegen von
Metastasen.
• Metastasierung. Bei dem Vorliegen von Metastasen liegt per definitionem ein
maligner Tumor vor. Bis zu 50% aller Patienten weisen zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung bereits Metastasen auf. Die häufigsten Metastasierungsorte
sind die Leber und das Peritoneum. Eine lymphogene Metastasierung ist sehr
selten. Während Lungenmetastasen bei GIST praktisch nicht beobachtet werden,
ist die Lunge der häufigste Metastasierungsort von Leiomyosarkomen und
anderen Weichgewebssarkomen.
• Stratifizierung. Das therapeutische Vorgehen hängt von der vorliegenden
Histologie, der Lokalisation und Asdehnung des Tumors ab. Die häufigste
Lokalisation von GIST ist in 50% der Fälle der Magen, gefolgt vom Dünndarm
mit 30%. Seltener ist eine primäre Lokalisation im Kolon, Rektum, Ösophagus,
Mesenterium und Peritoneum.
2. Diagnostik und Staging
• Endoskopie: Sofern möglich sollte versucht werden, endoskopisch-bioptisch die
Diagnose zu sichern. Auch unter Einsatz einer Knopflochbiopsie gelingt dies aber
häufig nicht. Bei ins Lumen protuberierenden Tumoren kann durch
Schlingenektomie die Diagnose gestellt werden.
• Endosonographie: Mittels Endosonographie können submuköse Läsionen wie
z.B. Varizen, Lipome, Lymphome differentialdiagnostisch mit hoher Treffsicherheit
von Bindegewebstumoren abgegrenzt werden. Auch eine Dignitätsbeurteilung der
Bindegewebstumoren ist möglich. So sind Tumoren malignitätsverdächtig, die die
Organgrenzen überschreiten, zystische Anteil enthalten und bei denen in der
Nachbarschaft vergrösserte Lymphknoten gesehen werden. Klar begrenzte
Tumoren, deren Grösse 3 cm nicht überschreitet und die ein homogenes
Echomuster aufweisen sind mit grösster Wahrscheinlichkeit gutartig.
• Computer- und Magnetresonaztomograpie und Sonographie dienen zur
Beurteilung der Tumorausdehnung und der Erfassung von lokoregionären und
Fernmetastasen.
• PET und PET-CT: GIST weisen meist einen massiv gesteigerten
Glukosemetabolismus auf. Bereits 1 bis 2 Tage nach Beginn einer systemischen
Therapie kann ein Ansprechen nachgewiesen werden. Ein persistierender
Glukosemetabolismus im Tumor nach 30 Tagen spricht für ein Therapieversagen.
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GASTROINTESTINALE STROMATUMOREN
3. Therapie
• Ösophagus: Die häufigste Lokalisation ist das distale Drittel des Ösophagus. Da
die Tumoren meist klein sind werden sie häufig zufällig diagnostiziert. Wenn sich
mittels Endosonographie und Schnittbilddiagnostik kein Anhalt für Malignität
ergibt, kann bei Tumoren bis zu einer Grösse von 1 cm bei regelmässigen
endoskopischen und endosonographischen Kontrollen zugewartet werden.
Endosonographisch auffällige und symptomatische Tumoren bis zu einer Grösse
von 2 cm sollten, sofern endoskopisch möglich, mittels Polypektomie oder
Mukosektomie abgetragen werden. Tumoren, die einen Durchmesser von 2 cm
Überschreiten sollten chirurgisch reseziert werden.
• Magen: Im Magen finden sich die Weichgewebstumoren vorwiegend im Fundus.
Die Mehrzahl der Tumoren ist kleiner als 0,5 cm, Tumorgrössen von bis zu 20 cm
sind beschrieben. Endosonographisch benigne Tumoren bis zu einer Grösse von
1 cm können engmaschig endoskopisch und endosonographisch kontrolliert
werden. Grössere Tumoren werden endoskopisch oder chirurgisch entfernt.
• Dünndarm: Die häufigste Dünndarmlokalisation ist das Jejunum, gefolgt vom
Ileum und Duodenum. Mesenchymale Tumoren des Dünndarms werden meist
erst spät bei Komplikationen wie Ulzerationen und Blutungen diagnostiziert. Die
chirurgische Resektion ist die Therapie der Wahl. Eine ausgedehnte
Lymphknotendissektion ist aufgrund der Seltenheit von Lymphknotenmetastasen
nicht erforderlich.
• Kolon und Rektum: Grosse Tumoren können ulzerieren und wie ein
Rektumkarzinom imponieren. GIST sind im Kolon häufiger als Leiomyosarkome.
Die GIST des Kolon sind darüberhinaus meist maligne. Die chirurgische
Resektion ist die Therapie der Wahl.
• Fortgeschrittene und metastasierte Tumoren: GIST sprechen nicht auf
Kombinationschemotherapien an. Mit dem seit dem Jahr 2000 zur Verfügung
stehenden spezifischen Tyrosinkinaseinhibitor Imitanib (STI571, Glivec®) steht
erstmals ein hocheffektives Medikament zur systemischen Behandlung
fortgeschrittener, nicht resektabler und metastasierter CD117-positiver GIST zur
Verfügung. Imitanib inhibiert die Tyrosinkinaseaktivität des in GIST durch
Mutation konstitutiv aktiven Onkogens c-kit. Die objektiven Ansprechraten von
GIST auf Imitanib liegen bei 50 bis 60%. Weitere 20% behandelter GISTPatienten haben eine stabile Erkrankung unter Therapie. Die empfohlene
Standarddosis ist 400 mg einmal täglich per os. Bei systemischem Progress unter
Imitanib-Therapie wird eine Erhöhung der Dosis auf 600 bis 800 mg täglich
empfohlen. Bei einem Teil der Patienten kann durch dieses Vorgehen erneut eine
Krankheitsstabilisierung erreicht werden. Die Nebenwirkungen von Imitanib sind
meist gering und bestehen in Anämie, Ödemen (meist Lidödeme), Müdigkeit,
Übelkeit, Diarrhoe, Muskelkrämpfen und Hautausschlägen. Imitanib-refraktäre
GIST sollten in Studien mit neuen Substanzen, z.B. RAD001, PKC412, SU11284,
eingeschlossen werden. Bei lediglich lokal progredienten Tumoren sollten lokal
ablative Therapieverfahren wie die Radiofrequenzablation in Erwägung gezogen
werden. Die Anwendung von Imitanib in der adjuvanten Situation bei R0Resektion ist Gegenstand von Studien.
Imitanib zeigt keine Wirkung bei CD117-negativen GIST und Leiomyosarkomen.
Diese Tumoren werden wie Weichteilsarkome anderer Organe mono- oder
polychemotherapeutisch behandelt.
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