Seminarfragen - Institut für Klinische Pharmakologie
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Kursleiter: Dr. Wacke Thema: Pharmakotherapie des Immunsystems Literatur zur Vorbereitung: B. Lemmer, K. Brune (Hrsg), Pharmakotherapie - Klinische Pharmakologie, Springer-Verlag, 14. Aufl. 2010, Kapitel Therapie mit Immunsuppressiva und Immunmodulatoren K.H. Graefe, W. Lutz, H. Böhnisch, Pharmakologie und Toxikologie, Thieme Verlag 2011, Kapitel 5 Immunsystem H.-H. Wellhörner, Pharmakologie und Toxikologie, Harms Verlag, 7. Aufl. 2014, Kapitel 39 Pharmakologie des Immunsystems Aktuelle Leitlinien zur Transplantationsmedizin und Therapie von Autoimmunerkrankungen 1. Der therapeutische Stellenwert der sehr heterogenen Arzneimittelgruppe der Immunstimulanzien wird kontrovers diskutiert. Welche prinzipiellen Möglichkeiten der medikamentösen Immunstimulation bestehen? 2. Bewerten Sie die als Immunstimulanzien eingesetzten Substanzgruppen bzw. Einzelsubstanzen hinsichtlich ihrer klinischen Wirksamkeit. Welche unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen) sind zu erwarten? 6. Welche zytotoxisch wirkenden Substanzen werden in der immunsuppressiven Therapie eingesetzt? Nehmen Sie zu Besonderheiten, klinisch relevanten Wechselwirkungen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen der einzelnen Arzneimittel Stellung. 7. Ciclosporin A ist Leitsubstanz für eine Gruppe der Immunsuppressiva natürlichen Ursprungs, den sog. Makrolidimmunsuppressiva. Welche Substanzen gehören außerdem in diese Gruppe, was wissen Sie über ihre Pharmakodynamik und Pharmakokinetik? Arbeiten Sie die klinisch und therapeutisch relevanten Gemeinsamkeiten und Unterschiede heraus. 8. Makrolidimmunsuppressiva sind durch ein erhebliches Interaktionspotential gekennzeichnet. Welche klinisch relevanten Wechselwirkungen müssen Sie bei der Therapie berücksichtigen und wie können sie vermieden werden? 9. Zunehmend gewinnen sog. Biologika Bedeutung für die Therapie des Immunsystems. Was wissen Sie über Angriffsort/ Wirkungsweise und Indikation der einzelnen Präparate, mit welchen klinisch relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen müssen Sie rechnen. 10. Entwickeln Sie ein immunsuppressives Therapieschema zur Prophylaxe nach einer Organtransplantation. Diskutieren Sie therapeutisch sinnvolle Alternativen für eine Immunsuppression nach Organtransplantation. Welche Kombinationen sind indiziert, welche nicht? 3. Welche prinzipiellen Möglichkeiten für eine Therapie mit Mediatoren des Immunsystems gibt es? Beschreiben Sie die Anwendungsgebiete für eine Therapie mit physiologischen Mediatoren des Immunsystems. Welche unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen) sind zu erwarten? 4. Beschreiben Sie die prinzipiellen Möglichkeiten und Anwendungsgebiete für eine immunsuppressive Therapie. 5. Was wissen Sie über den Einsatz von Glukokortikoiden im Rahmen der immunsuppressiven Therapie. Mit welchen klinisch relevanten Wechselwirkungen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen müssen Sie rechnen. 1 Kursleiterin: Frau Dr. Müller Thema: Pharmakotherapie bei Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) Geeignete Literatur: - Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (www.goldcopd.org) - Global Initiative for Asthma – GINA (www.ginasthma.org) - Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) - Nationale Versorgungsleitlinie COPD (www.copd.versorgungsleitlinien.de) - Wehling M (Hrsg.): Klinische Pharmakologie Thieme Verlag; Kapitel 3.1 Asthma bronchiale und Kapitel 3.2 chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) - Lemmer, Brune (Hrsg.): Pharmakotherapie, Klinische Pharmakologie Springer Verlag; Kapitel 22 Erkrankungen der Atemwege c) Wie kontrollieren Sie den Therapieerfolg? d) Nach 6 Monaten stellt sich der Patient mit einer akuten Zunahme der Atemnot und des Auswurfs vor. Welche Maßnahmen ergreifen Sie? e) Nach 2 Jahren hat der Patient eine FEV1 von 60 % des Solls, nach ca 100m Gehen in der Ebene müsse er stehenbleiben zum Verschnaufen, im vergangenen Jahr hatte er 2 Mal Exazerbationen. Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie? 3. In Ihre Praxis kommt ein 20-jähriger Mann, der über zunehmende nächtliche Atemnot (1-2-mal pro Woche) in den vergangenen 4 Wochen und Hustenanfälle klagt. Er könne nur noch schlecht schlafen. Anamnestisch sind eine seit 10 Jahren bekannte allergische Rhinitis auf Birken- und Erlenpollen bekannt, welche bislang gut mit einem Antihistaminikum behandelt war. Im Frühjahr hatte der Patient während eines Praktikums in England einen Asthmaanfall, der ambulant mit einem inhalativen Beta-2-Sympathomimetikum behandelt worden war. Aufgrund des Schlafdefizits sei er im Studium weniger leistungsfähig. a) Welche therapeutischen Maßnahmen beginnen Sie bei dem Patienten? 1. Welche Arzneimittel werden bei obstruktiven Atemwegserkrankungen eingesetzt? a) als Bedarfsmedikation b) als Langzeittherapeutika b) Welche Ziele verfolgen die von Ihnen gewählten Maßnahmen? c) Wie kontrollieren Sie den Therapieerfolg? d) Welche Maßnahmen ergreifen Sie, wenn Ihre bisherige Therapie keinen ausreichenden Erfolg zeigt? Nennen Sie Wirkmechanismus, Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Applikationsmöglichkeiten 2. Ein 56-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis mit Kurzatmigkeit bei schnellem Gehen und Müdigkeit vor. Mit Gleichaltrigen kann er ohne Probleme auch längere Spaziergänge unternehmen. Die Beschwerden bestehen seit ca. 4 Wochen. Er berichtet von einem gräulich-zähen morgendlichen Auswurf, den er schon seit 6 Jahren habe. Der Patient sei Raucher (1 Schachtel/Tag seit 41 Jahren). In der Spirometrie zeigt sich bei dem Patienten eine FEV1 von 70% des Solls und eine FEV1/VK von 60 %. a) Welche therapeutischen Maßnahmen beginnen Sie bei dem Patienten? b) Welche Ziele verfolgen die von Ihnen gewählten Maßnahmen? 2 Kursleiter: Frau Dr. Peszynska Thema: Pharmakotherapie kardiovaskulärer Erkrankungen (Pharmakotherapie der Hyperlipidämie, der arteriellen Hypertonie, der chronischen KHK und der chronischen Herzinsuffizienz) Vor dem Seminar zu lesen: http://www.lipid-liga.de/pdf/lldiagn.pdf http://akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/AZ/PDF_Kurzversion/Fettstoffwechselstoerungen_k.pdf#page=1&view=fitB http://www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/DHL-Leitlinien-2011.pdf http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/khk/khk-4aufl-vers1-lang.pdf http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl-khk-kurz-2auflage-version1.pdf http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/herzinsuffizienz/herzinsuffizienz-1aufl-vers7kurz.pdf Für Interessierte ergänzend: http://ac.els-cdn.com/S1933287413003541/1-s2.0-S1933287413003541main.pdf?_tid=df9f7784-a833-11e3-824100000aacb35e&acdnat=1394442830_1fb64e0ba1f05b5dc4e93102dc95e6f4 2. Therapieziele bei primären Hypercholesterinämien, primären Hypertriglyceridämien und gemischten Hyperlipidämien 3. Prinzipien und Empfehlungen zur medikamentösen Therapie 4. Indikationen, Kontraindikationen und Sicherheitsprofil der einzelnen lipidsenken Wirkstoffgruppen 5. Statintherapie: LDL-Zielwert („treat to target“) oder feste Dosis („fire and forget“)? 6. Empfohlene Kontrolluntersuchungen während der lipidsenkenden Therapie 7. Ziele und Grundsätze der modernen antihypertensiven Therapie (Zielblutdruck, individualisierte Therapie) 8. Wirkung, Wirkungsmechanismus, Indikationen, Kontraindikationen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Interaktionen und Vertreter von: - ACE-Hemmer, - AT1-Rezeptorblocker, - ß-Blocker, - Diuretika, - Ca-Antagonisten, - Alpha1-Rezeptorblocker 9. Differentialtherapeutische Aspekte bei der Auswahl und zwingende Indikationen für den Einsatz bestimmter Antihypertensiva 10. Sequentielle Monotherapie 11. Indikationen und Vorteile einer antihypertensiven Kombinationstherapie 12. Pathophysiologisch sinnvolle Kombinationen bei der antihypertensiven Behandlung http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497 13. Antihypertensive Therapie bei speziellen Patientengruppen (Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, KHK, ältere Patienten) Erstellen Sie einen Therapieplan für einen klinisch asymptomatischen 40-jährigen Patienten mit metabolischem Syndrom, Sinusrhythmus, transmuralem Vorderwandinfarkt vor einem Jahr und einer linksventrikulären Auswurffraktion von 30%. 14. Therapieresistente Hypertonie 1. Kardiovaskuläre Risikostratifizierung (Risikofaktoren, Endorganschäden) 15. Therapieziele der chronisch-ischämischen Herzkrankheit 16. Prognoseverbessernde und symptomatische medikamentöse Langzeittherapie der chronischen KHK; Stellenwert der Therapie mit ß-Blockern, Statinen, ACE-Hemmern, Ca-Antagonisten und Nitraten 3 17. Behandlungsprinzipien, Allgemeinmaßnahmen und Indikationsstellungen zur Therapie der Herzinsuffizienz. 18. Stufentherapieplan bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit Bewertung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten (prognose- und symptomverbessernde Pharmaka) 19. Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz bei niereninsuffizienten Patienten: Probleme und Vermeidungsstrategien 20. ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker: Therapiemanagement bei der chronischer Herzinsuffizienz, Dosierungen, Kontraindikationen, Monitoring der Therapie, Therapieabbruch 21. ß-Blocker: Substanzauswahl, Wirkung auf das insuffiziente Herz, Voraussetzungen für den Therapiebeginn und Kontraindikationen 22. Diuretika bei chronischer Herzinsuffizienz: Stellenwert der Therapie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen 23. Aldosteron-Antagonisten, Herzglykoside, Antikoagulanzien: Stellenwert in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Kursleiter: Dr.. Mundkowski Thema: PK/PD von Antibiotika - Björn Lemmer, Kay Brune (Hrsg), Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie, Springer-Verlag, 14. Aufl. 2010, - Leitlinien der AWMF http://leitlinien.net/ - Leitlinien der PEG http://www.p-e-g.de/econtext/: Bitte wiederholen Sie zur Vorbereitung auf das Seminar die bereits gelesenen Inhalte zur Thematik und vertiefen Sie ggf. mit entsprechender Fachliteratur Ihr Wissen zu folgenden Stichpunkten: 1. Wichtige pharmakokinetischer Parameter: Bioverfügbarkeit, Plasmaproteinbindung, Verteilungsvolumen, Distributionsvorgänge, Elimination, Cmax, Halbwertszeit, AUC, (patho)physiologische Einflußgrößen, physikochemische Einflußgrößen (auch chemische Struktur), besondere Kompartimente, Dosierung (Sättigungsdosis, Erhaltungsdosis) 2. Beschreibung pharmakodynamischer Aspekte und Parameter: Bakterizid/-ostatisch, zeit-/konzentrationsabhängige Wirkung, MHK, SK, postantibiotischer Effekt, PD/PKHysteresen, PK/PD-Indizes (insbesondere im Hinblick auf Beta-Laktame, Fluorchinolone, Aminoglykoside, Linezolid), Konsequenzen für die Klinik (Prädiktoren), Unterschiede PD bei Gram-positiven/-negativen Keimen 3. Ursachen der Resistenzentwicklung, Konsequenzen für die Antibiotikatherapie 4. Durchführung der kalkulierten und gezielten Antibiotikatherapie 5. Problemkeime. 24. Leitliniengerechte Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen im Alter und ihre Grenzen (Multimorbidität und geriatrische Aspekte der Therapie) 4 Kursleiter: Frau Dr. Müller Thema: Therapie des Diabetes mellitus Fragen/Aufgaben Geeignete Literatur: - Nationale Versorgungsleitlinien: Diabetes mellitus – Therapie (Basistherapie, Orale Antidiabetika, Insulintherapie)- Therapie des Typ 2-Diabetes mellitus Version 11/2014 (www.versorgungsleitlinien.de) - Wehling (Hrsg.): Klinische Pharmakologie, Thieme Verlag: Kapitel 7.1. Diabetes mellitus - Lemmer, Brune (Hrsg): Pharmakotherapie, Klinische Pharmakologie, SpringerVerlag; Kapitel 25 Diabetes mellitus 4. a) Wie beginne ich die Therapie bei dem geschilderten Patienten? b) Wie beginne ich die Therapie bei dem geschilderten Patienten, wenn er zusätzlich eine Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 40 ml/min) und eine Herzinsuffizienz NYHA III hat? 5. 6. 7. Wie überwache ich meine Therapie? (hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung) Was muss ich dem Patienten sagen, erklären? Was kann ich tun, wenn meine Therapie keinen ausreichenden Erfolg zeigt? 8. Wie unterscheiden sich die Konzepte der konventionellen und der intensivierten Insulintherapie? Nennen Sie Einflussfaktoren auf den Insulinbedarf. 9. Ein 58-jähriger Patient konsultiert Sie in Ihrer Hausarztpraxis, da er sich schlapp und müde fühlt. Der Patient ist bisher nie ernsthaft krank gewesen. Er raucht nicht und trinkt mäßig Alkohol. Sein Vater starb mit 69 Jahren an einem Schlaganfall, seine ältere Schwester leidet an einem Diabetes mellitus Typ II. Die körperliche Untersuchung erbringt folgende Befunde: Körpergewicht 100 kg, Körpergröße 178 cm, guter Allgemeinzustand, Blutdruck 145/90 mmHg, Puls rhythmisch mit 70 Schlägen/min. Labordiagnostisch finden Sie folgende pathologische Werte im Blut: Nüchternglukose 190 mg/dl, HbA1c 9,0, Gesamtcholesterin 302 mg/dl; im Urin: Glukose +++ (Fallbeschreibung aus Gerd Luippold: Fallbuch Pharmakologie, Thieme Verlag) Sie diagnostizieren einen Diabetes mellitus Typ II 1. 2. 3. Definieren Sie das Problem des Patienten: Listen Sie die therapierelevanten Probleme des Patienten auf. Warum sollte er behandelt werden? Was sind Behandlungsziele? (kurzfristige Ziele – langfristige Ziele) Wie kann ich diese erreichen? a) nichtmedikamentöse Massnahmen (Art, Effektivität) b) medikamentös (Welche geeigneten Arzneimittel gibt es? – Wirkungsweise, Effektivität, Nebenwirkungen, Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Applikation) 5 Kursleiter: Frau Dr. Peszynska Thema: Pharmakotherapie von Schmerzen Vor dem Seminar zu lesen: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/145-003k_S3_LONTS_201410.pdf 1. Für eine effektive Therapie von Schmerzen ist eine gezielte Schmerzanamnese unbedingt erforderlich. Welche Fragen stellen sie in diesem Rahmen und welche Differenzierungen können sie auf Basis der Angaben des Patienten vornehmen? 7. Was versteht man unter dem Begriff der „Koanalgetika“? Benennen sie jeweils ein Beispiel für ein Koanalgetikum bei einem Schmerzpatienten mit einem der folgenden zusätzlichen Problemen: 1. Knochenmetastasen, 2. viszerale Spasmen, 3. Schlafstörungen. 8. In der Schmerztherapie werden verschiedene Substanzen eingesetzt, welche sich in ihren Einsatzmöglichkeiten unterscheiden. Vervollständigen nach dem folgenden Schema für die genannten Gruppen die entsprechenden Kategorien. 2. Wodurch unterscheiden sich die grundsätzlichen Therapieprinzipien von akuten und chronischen Schmerzen (unterscheiden sie z. B. Therapieziele, -dauer, Applikationsarten, Dosierungsintervalle, weitere Maßnahmen)? Nichtsteroidale Antirheumatika 5. Welche Bausteine sieht das WHO-Stufenschema vor und wie lauten die dazu formulierten 5 Grundsätze für die medikamentöse Schmerztherapie? 6. Bei der Therapie schwerster Schmerzen kommen häufig verschiedene Wirkstoffe aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz. • Wie soll eine Opioid-Dosistitration durchgeführt werden? • Was müssen sie beim Wechsel zwischen verschiedenen Anwendungsformen und/oder Substanzen berücksichtigen (Opioidrotation)? • Welche Nebenwirkung sollte bereits bei Therapiebeginn Beachtung finden? • Was ist bei transdermaler Applikation von Opioiden zu beachten? • Welche Möglichkeiten der bedarfsspezifischen Applikation gibt es für die Behandlung von Durchbruchschmerzen? Einsatz bei nozizeptiven u./o. neuropathischen Schmerzen? Mögliche Applikationsformen Relevante NW/WW/KI (Beispiele!) andere Nicht-Opioide 3. Durch welche Maßnahmen kann man eine Chronifizierung von Schmerzen vermeiden? 4. Entsprechend ihrer Entstehung können im Groben drei Arten von Schmerzen unterschieden werden: nozizeptive Schmerzen, neuropathische Schmerzen und Mischformen aus beiden Arten. Benennen sie die jeweils relevanten Aspekte der Schmerzentstehung! Wirkstoffbeispiel Angriffspunkte bzw. Wirkmechanismen „schwache“ Opioide „starke“ Opioide Antidepressiva 9. Antikonvulsiva Was soll bei der Schmerztherapie von multimorbiden Patienten beachtet werden? 10. Nennen Sie eventuelle Hinweise für einen Opioidfehlgebrauch (-mißbrauch) 11. Was sind die Prinzipien und wie soll die praktische Durchführung bei der Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen aussehen? 6 Patientenbeispiele: 1. Ein männlicher Patient (57 Jahre) klagt über seit mehreren Monaten zunehmende, morgendliche Schmerzen im rechten Knie. Nacht- und Ruheschmerz besteht nicht. Im Röntgen sehen sie eine eindeutige Verschmälerung des Gelenkspaltes. Der Patient ist ansonsten in gutem Allgemeinzustand; das Labor ist bis auf eine Hypercholesterinämie (270mg/dl) unauffällig. Welche Analgetika eignen sich für die Behandlung? Welche weiteren Maßnahmen sollten sie ergreifen? Wie würden sie die Therapie ändern, wenn bei dem Patienten anamnestisch ein Ulcus ventriculi bekannt wäre? 2. Erstellen Sie einen Therapieplan (incl. Koanalgetika und Begleitmedikation der UAW´s) für eine Patientin (70 Jahre), metastasierendes Nierenzell-Ca im fortgeschrittenen Stadium (u.a. Knochenmetastasen), Z. n. Nephrektomie; Niereninsuffizienz, sehr starke Schmerzen. 7
