Unterstützung durch bildgebende Verfahren

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W I S S E N S C H A F T
Zukunft der Psychotherapie
Unterstützung durch
bildgebende Verfahren
Die Wirksamkeit von Psychotherapiemethoden ist nicht immer
leicht zu messen – darüber diskutierten Wissenschaftler beim
60. Psychotherapie-Seminar in Freudenstadt.
D
ass für die Behandlung psychogener Störungen tatsächlich die derzeit „schätzungsweise 300 verschiedenen Therapiemethoden und -techniken“ gebraucht werden, stellte Priv.Doz. Dr. med. Gerhard Reister, Zentrum für Psychiatrie in Calw, in seinem
Eröffnungsvortrag zum 60. Psychotherapieseminar Freudenstadt Ende September infrage. Doch sei die „allgemeine Psychotherapie“ als Konglomerat
aus verschiedenen Schulen, wie Klaus
Grawe sie 1994 beschrieb, keine passende Alternative – die Lösung liege eher
in einer Vielfalt überprüfter Methoden.
Reister schlug einen Bogen zu Sigmund
Freud, der „Zeit seines Lebens damit
gehadert hat, dass er nicht wissenschaftlich beweisen konnte, was neurologisch
während einer psychotherapeutischen
Behandlung geschieht“. Diese Zeiten
könnten nun endlich vorbei sein.
„Bildgebende Verfahren bringen die
Psychotherapie wieder zurück in die
Neurowissenschaft“, sagte Prof. Dr.
med. Dieter F. Braus, Arbeitsbereich
Bildgebung im Zentrum für Psychosoziale Medizin am Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf. Die funktionelle
und metabolische Bildgebung ermöglicht die differenzierte Abbildung von
Ort und Ausmaß der Aktivität in den
Hirnarealen sowie deren plastische Veränderung. Zusammen mit molekularbiologischer Grundlagenforschung könne endlich gezeigt werden, was Tiefenpsychologen immer behauptet haben:
In den ersten Lebensjahren finden
Lernprozesse statt, die die Grundlage
für die weitere Entwicklung bilden. Die
Stressreaktivität wird bis zum Alter von
etwa neun Monaten unter dem Einfluss
der Umwelt angelegt und justiert für
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 Heft 12
 Dezember 2003
Deutsches Ärzteblatt
das ganze Leben. In späteren kritischen
Situationen wird bei geringer Stressreaktivität (etwa bei optimistischen Menschen) stärker der Hippocampus, bei
hoher Stressreaktivität (zum Beispiel
Angstpatienten) vermehrt die Amygdala aktiviert – bei Letzteren können
Panikreaktionen die Folge sein.
Doch Neuroplastizität, die Fähigkeit
des Gehirns, sich an die Erfordernisse
der Umwelt anzupassen, bestehe lebenslang, betonte Braus. Auch Psychotherapie beeinflusse die Plastizität unmittelbar und befreie von der Vorstellung eines genetischen Determinismus:
„Durch Stimulation werden neuronale
Netze aktiviert, und ein Dialog zwischen
Synapse und Zellkern via Dopamin und
Serotonin findet statt. Innerhalb von 20
bis 30 Minuten nach Stimulation können neue Synapsen entstehen.“ Wichtig
für Therapeuten sei die Tatsache, dass
besonders die mentale Überraschung,
das „Aha-Erlebnis“ in der Therapie
zum Erfolg führen kann.
Psychotherapie braucht
Effizienznachweise
Die spezifische Wirkung von Psychotherapie kann also sichtbar gemacht
und mit klinischen Befunden verglichen
werden. Die Frage ist, ob so die Therapiemethoden gefunden werden können, die es wert sind, gefördert zu werden. „Zu hoffen ist,“ betonte Braus,
„dass die Forschung unterstützt wird,
die die therapeutischen Besonderheiten der unterschiedlichen Verfahren für
kurzfristige und dauerhafte Erfolge
identifiziert.“ Möglicherweise könne
mithilfe der bildgebenden Verfahren
PP
die wissenschaftliche Fundierung und
Anerkennung von Psychotherapiemethoden weitergebracht werden, hofft
Prof Dr. med. Gerhard Buchkremer,
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Tübingen und Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie.
Buchkremer wies darauf hin, dass die
Psychotherapie in Zukunft um Effizienznachweise bei jeder einzelnen Störung
nicht herumkommt. „Die Frage nach der
zukünftigen Entwicklung der Psychotherapie ist eng verknüpft mit Fragen der
Wirksamkeit und den ökonomischen Bedingungen“, erklärte er. Häufig sei die
Wirkungsweise einer effektiven Therapie unbekannt. Als Beispiel nannte
Buchkremer die pharmakologische Therapie, deren Wirkungsweise immer noch
nicht im Detail verstanden werde. Der
therapeutische Nutzen werde dadurch
jedoch nicht geschmälert. „Es muss unser
wissenschaftliches Interesse sein, die Art
der Wirkung immer besser verstehen zu
lernen“, betonte er. Nur randomisierte
Studien hätten bei der Wahl geeigneter
Kontrollgruppen ausreichende interne
Validität. Sie sollten durch Anwendungsbeobachtungen ergänzt werden. Jeder
Therapeut müsse eine therapeutische Intervention aufgrund einer Therapie-Rationale begründen können und einen
Gesamtbehandlungsplan erstellen, der
bio-, psycho- und soziotherapeutische
Elemente enthält.
Prof. Dr.Werner Deutsch,Technische
Universität Braunschweig, vertrat die
Ansicht, lineare Modelle zur Beschreibung des psychotherapeutischen Geschehens verfehlten die entscheidenden
Wendepunkte – Fortschritte geschähen
oft nicht kontinuierlich, sondern sprunghaft. Ebensowenig könnten Psychotherapiemethoden so erforscht werden wie
Pharmaka. „Will man wissenschaftliche
Objektivität und erlebte Subjektivität
zusammenbringen, so kann man nicht
nach festem Plan vorgehen. Zwar kann
man Ziele vereinbaren, aber der Weg
dorthin ist nicht starr festzulegen, sondern man muss auch dem Unbewussten
folgen“, betonte Deutsch. Spontanes
Geschehen, wie es in der Therapie auftritt, sei nicht standardisierbar.
Am Beispiel des Psychodramas, das
bisher nicht in die Richtlinientherapie
aufgenommen worden ist, befasste sich
Deutsch mit der Frage, ob Therapieerfol-
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ge auch anders als über Versuchspläne
mit randomisierten Behandlungs- und
Kontrollgruppen erfasst werden können. „Im Psychodrama können unter bestimmten Rahmenbedingungen ‚magische Momente‘ auftreten, bei denen sich
neue Möglichkeiten des Handelns auftun, die im Alltag noch nicht beschritten
worden sind. In Analogie zur plötzlichen
Einsicht bei der Lösung von Denkaufgaben, die seit Karl Bühler als ‚Aha-Erlebnisse‘ bekannt sind, werden solche magischen Momente als ‚Ja, so!‘-Erlebnisse
bezeichnet“, erklärte Deutsch. Aus neurobiologischer Sicht seien diese Erlebnisse rational als Zustände des Gehirns
erklärbar, bei denen Emotionen kognitive Prozesse in Gang setzten, die neue Erfahrungen ermöglichten. Doch die als
„Ja, so!“-Erlebnisse bezeichneten „magischen Momente“ ließen sich nicht
planmäßig im Sinne einer kausal wirksamen Technik hervorrufen, ihr Auftreten
könne allerdings durch Kontextbedingungen, wie emotionale Einstimmung
und therapeutische Beziehung begünstigt werden. Gleiches gelte für den
Transfer auf Situationen des Alltags.
Neue Wege in der
Wirkungsforschung
Die Wirksamkeit des Psychodramas in
Bezug auf emotional bestimmtes neues
Lernen könne theoretisch mithilfe eines nichtlinearen Ansatzes modelliert
werden. Empirische Prüfungen seien
möglich, indem die Bedeutung von
Kontextbedingungen auf das Einsetzen
von „Ja, so!“-Erlebnissen und ihre
Übertragung auf den Alltag im Verlauf
erfasst wird. Deutschs’ Fazit: „Auch bisher nicht zugelassene Psychotherapiemethoden wie das Psychodrama bieten
ein höchst anregendes Potenzial, um
neue Wege in der Wirkungsforschung
zu gehen, die der gesamten psychotherapeutischen Praxis zugute kommen
Dr. med. Ulrike Fangauf
können.“
Das nächste Psychotherapie-Seminar Freudenstadt findet
vom 19. bis 24. September 2004 in Freudenstadt im
Schwarzwald statt. Rahmenthema: „Grenzen des Lebens
und Grenzerfahrungen“. Auskünfte erteilt das Sekretariat
des Psychotherapie-Seminars, Karl-von-Hahn-Str. 120,
72250 Freudenstadt, Telefon: 0 74 41/54 23 99, Fax:
0 74 41/54 25 04, E-Mail: Sekretariat.Psychiatrische.Klinik
@kkhfds.de, Internet: www.pt-seminar-freudenstadt.de
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Referiert
Transplantierte
Psychotherapeutische
Begleitung sinnvoll
M
it einem Spenderorgan leben derzeit in Deuschland etwa 60 000
Menschen. Jährlich werden etwa 3 000
Organtransplantationen durchgeführt.
Am häufigsten werden Nieren transplantiert, gefolgt von Leber, Herz, Lungen und Stammzellen. Über 13 000
Menschen stehen auf der Warteliste für
einen solchen Eingriff. Organtransplantationen können psychisch sehr belastend sein.Viele Patienten bedürfen daher psychotherapeutischer Begleitung.
Der Bedarf an Therapie oder Beratung kann bereits in der Orientierungsphase indiziert sein. In dieser Phase müssen sich die Patienten mit ihrem Zustand
auseinander setzen und ihre Einstellung
zur Transplantation klären. Sowohl das
schnelle Fortschreiten als auch das Verdrängen der Erkrankung können zu psychischen Dekompensationen mit depressiver Lähmung oder zu Panikzuständen
führen. Während der vorbereitenden
Diagnostik müssen sich die Patienten definitiv entscheiden. In dieser Phase wird
der Psychotherapeut als neutraler Ansprechpartner geschätzt, mit dem das Für
und Wider einer Transplantation ohne
Zeitdruck diskutiert werden kann.
Im Laufe der Wartezeit auf die Transplantation verschlechtert sich der Gesundheitszustand der Patienten häufig.
Sie leiden zunehmend unter Schwäche
und Müdigkeit. Dazu kommt die Angst,
die Transplantation nicht mehr zu erleben. „Die Wartezeit ist für die meisten
Patienten die größte Belastung“, sagt Dr.
med. Volker Köllner, Dresden. Es stellen
sich Zweifel und Gefühle der Isolation,
Unsicherheit und des Kontrollverlusts
ein. Psychische Symptome wie Schlafstörungen, Depressivität und Affektlabilität treten gehäuft auf. Die zunehmende
Abhängigkeit wird als starke Belastung
erlebt. Im Verlauf der Wartezeit nehmen
psychische Symptome und Schmerzen zu
und verschlechtern die Lebensqualität.
Psychotherapeutische Strategien zielen
darauf ab, die Depressivität zu mindern
und ein Minimum an Selbstkontrolle zu
erhalten, unter anderem durch Physiotherapie und Entspannungsverfahren.
In der frühen postoperativen Zeit
sind Abstoßungskrisen und andere Komplikationen häufig. Zunächst erleben
die Patienten jedoch eine euphorische
Phase, da sie sich körperlich wohl
fühlen. Bei einem Teil der Patienten
tritt jedoch eine psychiatrische Komplikation auf: das organische Psychosyndrom (Durchgangssyndrom). Zu den
Symptomen zählen Halluzinationen,
Wahnwahrnehmungen sowie affektive
und kognitive Störungen. Die Ursachen
sind noch ungeklärt. Häufig kommt es
zu Spontanheilungen.
Drei bis zwölf Monate nach der
Transplantation müssen Patienten und
ihre Familien eine neue Normalität und
neue Bewertungs- und Verhaltensmuster finden. Die Patienten sind mit den
Anforderungen der Familie und der
sozialen Umgebung konfrontiert und
müssen ihre Krankenrolle aufgeben.
Das gelingt oft nicht reibungslos und
kann zu depressiven Verstimmungen,
Schlaflosigkeit, Ängsten und sexuellen
Problemen führen. Viele Patienten fühlen sich in dieser Phase erschöpft und
überfordert. Tritt zudem eine Abstoßungsreaktion auf, nehmen Angst, Depressivität, Verzweiflung und Hilflosigkeit wieder zu.Auch die berufliche Integration ist nicht immer einfach und erfordert therapiebegleitend Sozialarbeiter und Rehabilitationsberater.
Die Autoren halten kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieelemente
aufgrund ihres pragmatischen und lösungsorientierten Ansatzes für die Betroffenen besonders geeignet. Sie plädieren für einen methodenübergreifenden Betreuungsansatz und ein abgestuftes Versorgungsmodell, in das Ärzte, Psychotherapeuten und Selbsthilfegruppen integriert sind und das sozialarbeiterische und sozialpädagogische
ms
Kompetenzen umfasst.
Köllner V, Archonti C: Psychotherapeutische Interventionen vor und nach Organtransplantation. Verhaltenstherapie 2003; 13: 47–60.
Dr. med. Volker Köllner, Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik, Universitätsklinikum Carl
Gustav Carus, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden, Telefon: 03 51/4 58 20 70, E-Mail: koellner@psychosoma.de
Selbsthilfegruppe BDO (www.bdo-ev.de)
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