Prävention bei Behinderten und hospitalisierten Patienten

Prävention bei Behinderten und
hospitalisierten Patienten
Dr Iványi Iván
Zahnmedizinische Behandlungen im
Krankenhaus
1788 RC Skinner
1790 erste zahnmedizinische Klinik im Krankenhaus
1901 Ausbildungen für zahnärztlichen Behandlungen
im Krankenhaus
Heute:
•Vollständige Therapie (einschließlich
Verhinderung)
•Akute Therapie (Extraktionen, keine
Verhinderung)
•Behandlung der ernsten oralen Krankheiten
Systemische
Krankheiten
Mundstatus
Primär präventive Zahnheilkunde
bei hospitalisierten Patienten
ØIndividual Prophylaxe
ØKollektiv
wichtig für vielen
Patienten
wünschenswert für alle
Patienten
Problemen bei Behinderten und
hospitalisierten Patienten
ØSchlechte Mundgesundheit - Konzepte und Praxis
ØErhöhtes Infektionsrisiko
ØPsychische und physische Problemen
ØMundkrankheit wirft ein ernstes
Gesundheitsrisiko auf
welche Patienten?
was zu tun?
Literatur
Ø No satisfactory oral hygiene
Carrilho - Int J Dent Hyg. 2011
Ø Oral health needs and barriers to dental care in
hospitalized children.
Spec Care Dentist. 2007 Oct
Ø Needs for dental treatment in handicapped children.
Ann Univ Mariae 2003;58(2):1-6.
Ø Handicapped & hospitalized patients have many dental
needs
Emery - Gen Dent 1980;28:54
Ø 80% of all patients required treatment, patients were
unaware (caries, periodontal involvement, prophylaxis,
dentures, missing teeth, extractions)
Harvey – J hosp Dent Prct 1980;4:123-
2011-2015
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A population-based cost description study of oral treatment of hospitalized Western
Australian children aged younger than 15 years. Alsharif AT, Kruger E, Tennant M. J
Public Health Dent. 2015 Mar 3.
Oral health status among long-term hospitalized adults: a cross sectional study. Bilder L,
Yavnai N, Zini A. PeerJ. 2014 Jun 10;2
Prevalence of Oral Lesions in Hospitalized Patients with Infectious Diseases in Northern
Brazil Karina Gemaque,1 Gustavo Giacomelli Nascimento,2 José Luiz Cintra Junqueira,1
Vera Cavalcanti de Araújo,1 and Cristiane Furuse3; Volume 2014 (2014), Article ID 586075
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Nurs. 2013 Mar;38(2):115-9. doi: 10.1097/NMC.0b013e318269daac.
Edward KL, Felstead B, Mahoney AM. Hospitalized mental health patients and oral health.
J Psychiatr Ment Health Nurs. 2012 Jun;19(5):419-25.
Gurbuz O, Alatas G, Kurt E, Dogan F, Issever H. Periodontal health and treatment needs
among hospitalized chronic psychiatric patients in Istanbul, Community Dent Health. 2011
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Terezakis E, Needleman I, Kumar N, Moles D, Agudo E. The impact of hospitalization on
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Sjogren, PetteriTI - Hospitalisation associated with a deterioration in oral health EvidenceBased Dentistry 12, 48 (2011)
Individual Prophylaxe
Ø Konsultation mit allgemein Ärzte
Ø Individuellen Faktoren
Ø Richtlinien
Treffen der einzelnen Entscheidungen
Alle präventive Möglichkeiten einsetzen!
(Ernährungslenkung, Erzielung guter Mundhygiene,
Fluoridierungsverfahren, Fissurenversiegelung…)
+ Geduld, gutes Einfühlungsvermögen, hohes Engagement und Psychologisches
Geschick
Hospitalisierte Patienten
Ø Krebspatienten
Ø AIDS Patienten
Ø Nierenausfallpatienten
Ø Komatöse Patienten
Ø Patienten mit prophylaktische AB
Ø Parapleg quadripleg und amputierte Patienten
Ø Chirurgische Patienten
Ø Diabetespatienten
Ø Psychiatrische Patienten
Ø Organ Transplantatempfänger
A, KREBSPATIENTEN /Mundkrebs
KRANKHEIT KANN VERHINDERT SEIN
Ø Rauchen/Tabak (Intramundkrebs)
Ø Aussetzung zu Sonne (Lippen und Gesichts Krebs)
Kennzeichnung, Patient gezielte Pläne, Nikorette
Kaugummi, vier A.s (Ask, Advise, Assist, Arrange),
zweiter Chance Alarm
WENN KRANKHEIT SICH ENTWICKELT HAT
Ø gesundes Mundklima herstellen vor Einführung der
Krebstherapie (besonders bei Radiotherapie)
A, KREBSPATIENTEN / allgemein
Bisphosphonate
ØHochwirksame Osteoklastenhemmer
Øin der Therapie von Knochenmetastasen,
Knochentumoren, multiplem Myelom und
Osteoporose eingesetzt.
Øeine mögliche Nebenwirkung: Osteonekrose, meist
nach einer zahnärztlichen Behandlung.
Bisphosphonate / Tumorpatienten
Ø Vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie (oder in ersten 3
Monaten) eine zahnärztliche Sanierung
Ø Während der Bisphosphonat-Therapie (und auch während
der Nachwirkzeit!)
Ø intensive Mundhygiene betreiben
Ø Recalltermin mindestens 6-monatlich
Ø vor Verletzungen der Mundschleimhaut in Acht nehmen
(zahnärztliche Behandlungen, Druckstellen durch Prothesen oder
Verletzungen beim Zähneputzen).
Ø Behandlungen mit sorgfältiger Vorbereitung. Zahnimplantate
sind bei diesen Patienten kontraindiziert. Zahnextraktionen sind
zu vermeiden, Endodontische Maßnahmen haben Vorrang vor
chirurgischer Behandlung
Bisphosphonate / Tumorpatienten
Ø Weitere Risikofaktoren zu beseitigen (Alkohol- und Nikotin,
Mundschleimhautläsionen z.B. durch mangelhaften
Prothesensitz).
Ø Zahnärztliche Untersuchungen werden mindestens zweimal
jährlich empfohlen.
Ø Schmerzen oder schmerzlose Läsionen sollte der Patient stets
sofort zahnärztlich oder kieferchirurgisch abklären lassen.
Bisphosphonate / Osteoporosepatienten
Øhinsichtlich des Auftretens von Kiefernekrosen
weniger gefährdet als Tumorpatienten.
ØBei ihnen werden andere, weniger potente
Präparate verwendet.
ØChirurgische Maßnahmen nur unter
Antibiotikaschutz erfolgen. Primärer
Wundverschluss ist stets anzustreben
B, AIDS PATIENTEN
HIV -> Virus der Immunschwächekrankheit
(Zelle T4 Abnahme – Immunschwäche)
Ø Opportunistische Infektionen (Pneumocystitis,
Candida, toxoplasmosis, mycobacteria, HSV, CM)
Ø Krebse (Kaposis Sarkom, Lymphom)
Ø Oralen Erscheinungsformen
Rolle der zahnmedizinischen Personell:
Diagnose, Präventive Maßnahmen, Behandlungen
B, AIDS PATIENTEN
Kaposi Sarkom
B, AIDS PATIENTEN
Oral Manifestation
Antiviral Drogen
Ø Candidiasis (75%), HSV, CMV, VZ
Ø Haariger Leukoplakia (EBV, 83% ist mit AIDS
verbunden)
Lokalen anesthetic
Ø Aphtous Geschwür
Ø Kaposi Sarkom
Ø HIV Gingivitis (HIV periodontitis) Mundhygiene!!!, AB, ClH
Wegen der Immunschwäche, Quellen von
Mundinfektionen sollen beseitigt werden
B, AIDS PATIENTEN
Zahnmedizinische Behandlung
ØInfektionsprophylaxe & Immunschwäche
ØAB Prophylaxe:
ØWie bei anderen Patienten, individuale Entscheidungen
ØNeutrophile Zellen <500 zellen/mm3 = AB Prophylaxe
ØBlutungs- Abnormitäten (thrombocytopenia,
Leberdysfunction oder medikation-induzierte
Problemen )
Øanamnezis!
Øpetechiae
B, AIDS PATIENTEN
Orale Manifestationen
als diagnostischer Ansatzpunkt
Ø Orale Manifestationen wesentliche und wichtige
Rückschlüsse für den Infektionsverlauf zulassen und
mitunter als diagnostischer Ansatzpunkt gelten
Ø erythematöse Candidiasis
Ø orale Haarleukoplakie
Ø Aphthen
Ø 80 Prozent der Patienten mit AIDS weisen HIVbedingte Veränderungen und Erkrankungen im
Mund- und Rachenraum auf.
B, AIDS PATIENTEN
Markererkrankungen
C, NIERENKRANKHEIT
ØAkuten (ARF):
medizinische Dringlichkeit, selten
ØChronischen (CRF):
ØDialyse (hemo- oder peritoneales):
nur Aufrechterhaltung
(Unterarm 3*4Stunden/Woche; 15% Sterblichkeit)
ØNierentransplantation: normalisiert Nierenfunktion,
aber Immunschwäche
C, NIERENKRANKHEIT
Oral Manifestation
ØEntwicklungsstörungen (Schmelz Hypoplasia)
ØMundgeruch
ØStomatitis
ØNierenosteodystrophie (Ca P Metabolismus
gestört, geändertes trabeculation)
ØSchleimhaut- Blässe (anemia)
/erytropoetin, dialyse
ØBlutung (petechia)
/ uremie, dialyse, Heparin
C, NIERENKRANKHEIT
Oral Manifestation
ØXerostomia
ØScnellen Zahnsteinbildung! (posphat, urea nivo)
ØCandida
ØKaries ¯ ¯
ØPeriodontalen Krankheiten!
C, NIERENKRANKHEIT
Zahnmedizinische Behandlung
Ausscheidung einige Medikamenten ist geschädigt!
ØFluoriden (nicht systemisch geben)
ØKeine NSAID! (nicht: Aspirin;
erlaubt: codeine, dihydrocodeine )
ØLidocain (erlaubt mit Vorsicht)
C, NIERENKRANKHEIT
Zahnmedizinische Behandlung des
Dialysepatienten
Ø zwischen Dialysebehandlung (Heparin 4 Stunden, nächsten
Tag)
Ø Flecken in Schmelz können nicht entfernt werden!
Ø Hepatitis: Häufig (17%), --Schwierigkeiten die Dialyseeinheit zu sterilisieren, u. wiederholter Transfusionen
Ø Infektion am Unterarm (70%):
AB während der zahnmedizinischen Behandlung
(heute AHA: nicht immer),
AHA-Richtlinien: keine nephrotoxische AB!!! (keine
Tetracycline, Streptomycin, Gentamycin, nonsteroid
anti-infl); gut: Vancomycin iv
C, NIERENKRANKHEIT
Zahnmedizinische Behandlungen
nach Nierentransplantation
Ø Immunschwäche – INFEKTION
ØPatienten Ausbildung
ØAB für Kieferchirurgie
ØGingival Hypertrophie
(Cyclosporine, Verapamil, Nifidepin)
ØMundhygiene!!, Gingivectomie möglich
ØBehandlungen möglichst nicht früher
als 3 Monaten
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Ø Führende Ursache des Todes
Ø IHD (ischämische Herzkrankheit)
Ø MI (Herzinfarkt)
Ø Bluthochdruck (über 200/115 Hgmm)
Ø Valvular & kongenitale Herzkrankheit
Ø Dysrithmia
Ø Congestive Herzausfall (CHF)
Ø Herztransplantation
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Zahnmedizinisches Verfahren
1. Stress Beseitigung (entspannt, schnell, keine Schmerz, Beruhigung)
2. AB Prophylaxe (valvular Krankheit, kongenitale Defekte,
Herztransplantation)
3. Blutungs-hemmung (prothetische Herzventile)
lokal wenn INR < 3,5; PT<2*norm; Systemisch wenn höheren Werte
4. Vasoconstriktoren vermieden, ECG Überwachung
1. Bluthochdruck (über 115/200 Hgmm)
2. Nicht kontrolliertes Herzkrankheit (Tachykardie, Tachypnea,
instabiles Blutdruck)
3. Dysrithmia (ventricular oder instabiles supraventricular)
4. Instabile Angina innerhalb 6 Monate Herzinfarkt
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Zahnmedizinisches Verfahren
5.
6.
7.
8.
Nitroglyzerin Prophylaxe für häufige Anginapatienten
Risikofaktorabnahme (Rauchen, Diät, Sport, Stress)
Gingival Hyperplasia
Mundinfektionsquellen Verhinderung
(Transplantatpatient)
9. Mundinfektion wegen Immunschwäche (Candida, HSV)
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Association between periodontal conditions
and coronary artery disease
People with periodontal diseases are at a significant risk
for coronary artery disease
Sabine O, et al., J Periodontol 2004;75(9):1274-1280.:
Further evidence of the association between periodontal conditions and coronary artery disease
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zur
Behandlung von so genannten HerzRisikopatienten
Die American Heart Association hat ihre Empfehlungen,
auf die sich die DGZMK-Stellungnahme stützte,
überdacht und geändert.
Wegen neue Erkenntnisse aus Wissenschaft und
praktischer Anwendung
April 24, 2007;
Positive Blutkulturen (%) bei zahnärztlichen
Eingriffen, Mundhygienemaßnahmen und Kauen
Prozedur
Extraktion Einzelzahn
Scaling und Wurzelglättung
Zahnsteinentfernen
Taschensondierung (6 Punkte)
Wurzelkanalaufbereitung
Zähneputzen
Flossing
Reinigung der Interdentalräume mit Stäbchen
Mundduschen
Kauen
Inzidenz
(%)
50 - 100
8 - 80
80
43
0 - 30
0 - 26
20 - 58
20 - 40
7 - 50
17 - 51
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Zahnärztliche Eingriffe
ØDie Bedeutung der adäquaten Mundhygiene muss
hervorgehoben werden
ØAB prophylaxe ist nur indiziert mit einer hohen
Wahrscheinlichkeit für einen schweren/fatalen
Verlauf einer infektiösen Endokarditis
American Hearth association: JAMA 1997; 277: 1794-1801 & 2007
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Endokarditisprophylaxe
-Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische
Prothesen)
-Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von
alloprothetischem Material (bis 6 Monate nach der Operation)
-Patienten nach Endokarditis
-Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
-Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler
-Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial
-Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im
Bereich von prothetischem Material
-Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem
Herzklappenfehler
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Endokarditisprophylaxe nicht nötig
Ø Isolierter Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ
Ø Chirurgische Korrektur eines Vorhof- bzw.
Ventrikelseptumdefektes oder Ductus arteriosus ohne
Restbefund nach 6 Monaten
Ø Koronare Bypässe
Ø Mitralklappenprolaps ohne Regurgitation
Ø Funktionelle Herzgeräusche
Ø Zustand nach Kawasakierkrankung oder
rheumatischem Fieber ohne Klappenbeteiligung
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Prophylaxebedürftige Eingriffe
Alle Eingriffe mit signifikantem Blutungsrisiko
Ø Zahnextraktion, operative Weisheitszahnentfernung
Ø Wurzelspitzenresektion
Ø Implantatplatzierung und Entfernung
Ø Alle parodontalen Behandlungsmaßnahmen
einschließlich Taschensondierung,
Ø Professionelle Zahn- und Implantatreinigung
Ø Anlage von kieferorthopädischen Bändern
Ø Intraligamentäre Anästhesie
Ø Schleimhautbiopsie
D, HERZGEFÄß- KRANKHEITEN
Nicht prophylaxebedürftige Eingriffe
Ø Zahnrestorationen mit/ohne Retraktionsfaden
(Ausnahme: starke Blutung), Abdrucknehmen
Ø Lokalanästhesie: Ausnahme: Intraligamentäre
Anästhesie
Ø Wurzelkanalaufbau
Ø Anlegen eines Kofferdams
Ø Nahtentfernung
Ø Einpassung herausnehmbarer Prothesen
Ø Entfernung gelockerter Milchzähne
Antibiotikum Prophylaxe
ØKeine Penicillin Allergie: Amoxicillin
(2g,-1h)
oder i.v./i.m. –30min; pädiatrische Patienten 50mg/kg;
ØPenicillin Allergie:
Clindamycin
(0,6g –1h)
i.v.–30min; pädiatrische Patienten 20mg/kg
American Hearth Association: JAMA 1997; 277: 1794-1801 & 2007
Empfohlene Prophylaxe vor
zahnärztlichen Eingriffen
AHA Updates Recommendations for
Antibiotic Prophylaxis for Dental Procedures
Release Date: April 24, 2007;
ØPubmed
Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis
prior to dental/oral procedures: latest revision to
the guidelines by the American Heart Association
published April 2007. Farbod F, Kanaan H, Farbod J.
Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;38(6):626-31.
Ø
http://www.ada.org/2698.aspx
Ø
http://www.heart.org
search:Infective Endocarditis
Neubewertung der Daten und
Prüfung der Leitlinien (2014)
ØDie Inzidenz der infektiösen Endokarditis ist in
Großbritannien seit neuen Leitlinien (dem Jahr
2008) signifikant gestiegen – stärker als dies
aufgrund der Trends in den Jahren zuvor zu
erwarten war.
Ø In den USA sei es zu keinem derartigen Anstieg an
Endokarditis gekommen
• American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 15. bis 19. November 2014, Chicago,
• Dayer MJ, et al: Incidence of infective endocarditis in England… Lancet 18. November 2014
E, PATIENTEN MIT
GELENKPROTHESEN
ØFrüher: AB-Prophylaxe vor Behandlungen
(und Blutung)
ØHeute nur wenn:
ØImplantation trat weniger als vor 2 Jahren auf
ØRisikopatienten (Diabetiker, Immunschwäche)
Øoder bei Eingriffen mit einem erhöhtem Risiko
(längere Eingriffe bei bestehender Infektion)
Die Indikation zur Antibiotika-Prophylaxe muss individuell
und sorgfälltig, am besten gemeinsam mit behandelnden
Spezialisen gefällt werden.
E, PATIENTEN MIT GELENKPROTHESEN
Vorbeugend sollten vor einer Prothesenimplantation
die Zähne saniert sein, mit dem Ziel einer
langfristige Behandlungsfreiheit.
Nach der Operation eine adäquate Hygiene des
Mundraumes durchgeführt werden.
F, DIABETES
Ø Hälfte der Patienten sind nicht Diagnostisiert!!!!
Ø Type I (b Zells¯) IDDM (autoimm, viral)
früh in der Lebenszeit, dünner Patient
Th:Insulin
Ø Type II; NIDDM (Insulin Moleküle oder Rezeptor
Defekt)
später in der Lebenszeit, Obestitas
Th:diät, hypoglikemische Nährung
F, DIABETES
Mundzeichen
IDDM schneller, strenger
Microangiopathia, verringerte Kollagensynthese,
Widerstand gegen Infektion auch verringert
Ø Xerostomia - Karies
Ø Parotis- Drüsevergrößerung
Ø Gingiva Hyperplasia
Ø Schneller alveolarer Knochenverlust
Ø Brennende Gefühl der Mundgewebe
Ø Mundinfektionen
Ø Verzögerte Wundeheilung
F, DIABETES
Zahnmedizinisches Verfahren
Ø Erkennen noch nicht diagnostiziertes Krankheit
Ø Symptome
Ø Blutglukose-streifen
Ø Mundhygiene Motivation
Interrelation zwischen Krankheit und Mundgesundheit!
F, DIABETES
Zahnmedizinisches Verfahren für
NIDDM u kontrolliertes IDDM
Ø wie Nondiabetics
Ø Frühe Morgenverabredungen bevorzugt (Stress
tolerant; normale Medikation, Frühstück;
wahrscheinlicher Hyperglykemie)
Ø Keine Notwendigkeit Vasoconstrictoren im lokalen
Betäubungsmittel zu vermeiden (Stress ist ein
größeres Problem)
Ø Aufmerksamkeit zum Medikation & Diät, wenn der
Zahnmedizinischen Verfahren das Essen stört
Ø Xerostomia bedeutet unbeaufsichtigten Diabetes
F, DIABETES
Zahnmedizinisches Verfahren für
NIDDM u kontrolliertes IDDM
ØAB abhängig von Infektion,
Diabetesschwierigkeit, Behandlung invasivität (AHA
Richtlinien)
ØDrogen in IDDM
keine Steroide (verursacht hyperglykemie)
keine intramuskulöse Medikation (Infektion)
ØKaries, periodontitis
kurzer Rückruf, F, ClH
G, PHYSISCH UND GEISTLICH
BEHINDERTEN
Risiko Patienten:
schwieriges Lernen, diätetische Gewohnheiten, Mundhygiene,
Verletzungen
TH: Häufig Ernahrungs- und Mundhygieneunterweisungen
(gezielt), Professionelle Mundhygiene (3Monaten), Fluoridanwendung
Ø Gingiva Hypertrophie (phentoin)
TH: Mundhygiene -, Gingivectomie
Ø Schlechtes Mundhygiene
TH:
•
•
•
•
ClH 1% Gel (1week)
Zahnbürste mit geändertem Handgriff
Dental care unit
verdaubares Zahnpasta
elektrischer Zahnbürste
H, INTERMAXILLAREN FIXIERUNG
& KOMATÖSE PATIENT
ØIntermaxillaren Fixierung
Th: kein Kohlenhydrat, F, ClH, weicher Zahnbürste
(Johnson Methode), Mundwasser mit Hochdruck
Ø Komatöse Patient
Th: Mundgeräte gegen Bruxism u Lippenbeißen;
Gespräch führen, tägliches Bürsten, ClH, F
I, PSYCHIATRISCHE PATIENT
ØMotivation ist schwierig, aber erforderlich!
(Geschenke)
ØWasserfluoridierung
ØDiätplanung
J, ZAHNERSATZ IM
KRANKENHAUS
Älteren Patienten:
Ø Wurzel lesionen
Ø Eingeschränkte Feinmotorik
Ø Automatische Zahnbürsten
Ø Häufige Untersuchung, Fluorid - Anwendung,
Professionelle Zahnreinigen
Ø Mundtrockenheit
Ø Lutschtabletten, künstliche Speichel
Prothese - stomatitis sehr häufig(66%)!
Reinigungsmittel + Bürste
Entfernen u. säubern nach Mahlzeiten
Ø Spülen
Ø Bürsten
Ø Ultraschallreinigung 1/Jahr
Ø Vermeiden die Abrasion und Haken Verbiegungen
ZAHNERSATZ IM KRANKENHAUS
Zusammenfassung
Ø Körpergesundheit ist von der Mundgesundheit
abhängig (Interrelation)
Transplantat, Chemotherapie, Strahlentherapie, AIDS,
IDDM, Herzgefäß-krankheiten
Th:Motivation, Mundhygiene-, AB
Ø Beschränkte Zahnarztliche Behandlungen
Krebspatienten, AIDS Patienten,Nierenausfallpatienten,
Transplantat, IDDM, Herzgefäß- Krankheiten
Ø Hospitalisierte Risikopatienten
Th: Mundhygiene!!, Diät, F, ClH, Tabakaufhören