DEGAM Handlungsempfehlung TITEL 1

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Umgang mit
Angst (-Störungen)
in der Hausarzt-Praxis
Dr. Bernhard Lache
Facharzt für Allgemeinmedizin
Bremer Hausärztetag, 19.11.2014
Hintergrund
•
Behandlungspfad Angst-Erkrankungen, Etelsen-Seminar
2011-2013
•
Degam-Anwender-Version in Arbeit, vorrauss. 09/2015
fertig
Angaben zu Interessenkonflikten 1
Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten
(Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen)
Nein
Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der
Gesundheitswirtschaft
Möglich (Aktien-Fonds, die
solche Anteile enthalten
können)
persönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der
Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt)
Nein
Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der üblichen Nein
Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin , bezahlte Mitarbeit im
wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der
Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie, Medizinprodukte),
eines kommerziellen Auftragsinstituts oder einer Versicherung
Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte
Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines solchen
Unternehmens
Nein
Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische
Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-GeräteIndustrie
Nein
Angaben zu Interessenkonflikten 2
Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen
Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein
Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
Nein
Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine
Fortbildung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
Nein
Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische Hilfestellung
oder Unterstützung bei der Abfassung von Manuskripten) für ein
von mir initiiertes Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen
der Gesundheitswirtschaft
Nein
Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in
diesem Vortrag berichte
Hausarzt,
Psychosomatische
Grundversorgung
Ideelle, persönliche Interessenkonflikte
Mitarbeit DegamAnwenderversion-AngstLL, DEGAM- u. MEZISMitglied
Was ich mit Ihnen vorhabe
•
•
•
•
•
Einleitung
Kurze Systematik der Angststörungen
Brainstorming zu Angst-Symptomen
Dynamiken bei Panikattacke und – Störung
Gruppen-Arbeit und Infos von mir zu:
– Wie Angststörungen erkennen?
– Welche Differentialdiagnostik?
– Wie eine hilfreiche Arzt-Patient-Beziehung gestalten? Wie
könnte eine Basisbehandlung aussehen?
• Medikamente, Psychotherapie
• (Schnittstellen)
Angst – unser ständiger Begleiter
• Grundgefühl (Primäraffekt) des Menschen
• Biologisch angelegtes Reaktionsmuster auf (mögliche) Gefahr
• „Kampf-Flucht-Reaktion“, Ziel: Gefahr entkommen oder
bewältigen
• Aktivierende oder lähmende Wirkung möglich
• Existenzielle Erfahrung,
z.B. bei jedem Schritt ins Ungewisse, Neue
 Entwicklungsschritte durch Überwinden von Angst
Angst – wann ist sie krankhaft?
• Unangemessen stark oder unbegründet
• Überdauernd
• keine Möglichkeit zur Bewältigung, Vermeidungsverhalten
• Deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und der
Funktionsfähigkeit des Betroffenen
Angststörungen – warum wichtig?
•
Häufig
•
Hausärzte oft erster Ansprechpartner
•
Oft chronischer Verlauf
–
Hohe Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
–
Psychische u. soziale Funktionen sowie
Lebensqualität deutlich beeinträchtigt
•
Häufig nicht erkannt  Folgeerkankungen, AU etc
•
Gute Behandlungsoptionen
Angststörungen – Klassifikation nach ICD-10
Ungerichtete Ängste
F 41.0
Panikstörung
Generalisierte
Angststörung
F 41.1
Plötzlich auftretende Angstanfälle, oft mit Angst die Kontrolle zu
verlieren, ohnmächtig oder verrückt zu werden oder zu sterben;
Über ca. 10 Min. zunehmende Symptome, spontanes Ende
(Dauer: Min. bis max. 2h).
In 2/3 der Fälle mit einer Agoraphobie verbunden
Ungerichtete, andauernde Angst in wechselnder Kombination,
Nervosität, Schlafstörungen; ständige Sorgen in mehreren
Bereichen des Lebens
Gerichtete Ängste = Phobien
Agoraphobie
F 40.0
Angst vor Panikattacke/Kontrollverlust in Menschenmengen
mit / ohne
(ÖPPNV, Kino, Kaufhaus etc), engen Räumen, auf öffentlichen
Panikstörung
Plätzen oder beim Reisen (v.a. alleine)
Soziale Phobie
F 40.1
Angst vor Situationen, in denen man im Mittelpunkt der
Aufmerksamkeit steht. Furcht negativ bewertet zu werden.
Spezifische
Phobien
F 40.2
Angst vor einzelnen Situationen oder Objekten (z.B. Katzen-,
Blut-, Spinnen- oder Höhenangst)
Angst – hat viele Gesichter
•
Herzklopfen-/-rasen, Hitzewallungen/Kälteschauer, Schwitzen,
Mundtrockenheit
•
Brustenge (auch Druck), Halsenge, Atembeschwerden
•
Übelkeit, Oberbauchbeschwerden,
Globusgefühl/Schluckbeschwerden
•
Muskuläre Verspannungen/Schmerzen
•
Nervosität, Anspannung, Reizbarkeit, Schreckhaftigkeit,
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Schwäche
•
Benommenheits-Schwindel, inneres Zittern/Tremor, Parästhesien
•
Derealisation (z.B.„Umgebung wirkt fremd, unwirklich“),
Depersonalisation (z.B.„Neben sich stehen“)
Frau M., 34 Jahre:
„Gestern abend saß ich vor dem Fernseher. Plötzlich bekam
ich keine Luft mehr. Meine Kehle schnürte sich zu. Mir wurde
schwindelig, und ich glaubte, gleich in Ohnmacht zu fallen.
Das Öffnen des Fensters half auch nicht. Mein Herz klopfte
bis zum Hals; ich hatte das Gefühl, dass es gleich aussetzt. Es
fühlte sich an wie in einem Traum. Mein Gesicht war wie
taub. Dann rief mein Mann den Notarzt. Als der da war, ging
es mir schnell besser. Der Arzt in der Notaufnahme
vermutete, dass es eine Blutdruckkrise war. Den Rest des
Tages war ich ganz gerädert.“
Oft spontan
Angst auslösende Situation
(emotionale Erregung, Gedanken)
(körperl. Anstrengung etc)
Panikattacke – die Angstspirale
z.B.
Herzrasen,
Schwitzen,
Brustenge,
Atemnot,
Schwindel
Modifiziert nach
Markgraf und Schneider, „Panik“ 1990
Ängstliche Bewertung
(z.B. Herzklopfen =
Herzinfarkt-Vorbote)
Angst vor
Kontrollverlust,
Ohnmacht, zu
Sterben etc
Panikstörung – und die Folgen
Angstattacke
körperliche
Veränderungen,
ängstliche Bewertung
Angst vor der
Angst
Erhöhte
Anspannung
Vermeidungsverhalten,
sozialer
Rückzug
Sucht,
Depression
Angststörung – eine schwierige Diagnose?!
•
Häufig (ca. 50%) nicht erkannt
•
Probleme:
–
Beratungsanlass sind meist körperliche Symptome
–
Differentialdiagnostik ist manchmal anspruchsvoll
–
Diagnose wird ev. von Pat. anfangs abgelehnt
–
Häufig psychiatrische Komorbidität
Fehlversorgung und mögliche Folgen
Angst als Ursache der Symptome wird nicht erkannt
 Aufsuchen verschiedener Ärzte, v.a. Spezialisten
 Fehlinterpretation von begleitenden pathol. Befunden (z.B.
Hypertonus, „zervikogener Schwindel“)
 somatische Fixierung
 Chronifizierung, AU, psychiatrische Folgeerkrankungen
Jetzt sind Sie dran!
Arbeit in 4 Kleingruppen, zunächst jeder alleine max. 5 Min
überlegen/Stichworte aufschreiben, dann 10min in der Gruppe auf
Karteikarten sammeln, ggf. dazu kurze Diskussion, am Ende 1 Sprecher
bestimmen
 Gruppe 1: Bei wem und wie suche ich nach einer
Angststörung? Sind Fragebögen hilfreich? Wenn ja, wie
setze ich sie sinnvoll ein?
 Gruppe 2: Was sollte ein Minimal-Standard bei der
Differentialdiagnostik beinhalten? Welche DD sind
besonders wichtig?
 Gruppe 3 u. 4: Welche Probleme können in der ArztPatient-Beziehung mit „Angst-Pat.“ auftreten? Wie gelingt
Case-Finding
 Gruppe 1
Bei wem und wie suche ich nach einer Angststörung?
Sind Fragebögen hilfreich? Wenn ja, wie setze ich sie sinnvoll
ein?
Case-Finding – „Such-Fragen“
•
Nutzen für Screening nicht belegt, Schaden sicher!
•
Case-Finding mit „Such-Fragen“ (S3-LL, IV):
•
Panikstörung: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in
grosse Angst versetzt werden, und bei denen Sie unter
Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot
leiden?
•
GAS: Fühlen Sie sich oft nervös oder angespannt? Haben Sie
das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter
Kontrolle zu haben?
•
Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie
befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen
könnten?
PHQ – Paniksyndrom (Ausschnitt Kurzform)
Spitzer et al., PHQ, 1999
Löwe et al., Deutsche Version (PHQ-D), 2002
PHQ/GAD - generalisiertes Angstsyndrom
= GAD-2
HADS-D
= Hospital-AnxietyDepression-Scale
Zigmond and Snaith 1983
Herrmann et al., Deutsche Version 1995
Risiko Überdiagnose – Beispiel GAD-2/-7
Wenn Fragebögen, bei wem und wann?
• Nutzen i.d. Hausarztpraxis nicht belegt
• Diagnose nie allein mit Fragebogen!
 „Syndrom“ vs. „Störung“  Differentialdiagnosen, Dauer!
• ?? im Rahmen eines Case-Finding bei
 „nicht-spezifischen“ Körperbeschwerden
 hohem Risiko für Depression/Angst (z.B. Diabetes,
Herzinsuffizienz, Post-Infarkt, COPD/Asthma, Sucht u.a.)
 Auffälligem Bauchgefühl
•
?? Zur ergänz. Verlaufskontrolle
•
?? Zur Unterstützung eines Reha-Antrages
Differentialdiagnostischer Prozeß
(modifiziert n. Berger, Psychiatrie und Psychotherapie, 1998)
Normale
Angst?
 Alltagsstressoren, kritische
Lebensereignisse, Krankheit
Sekundärangst
somatisch?
Sekundärangst
psychiatrisch?
Primärangst,
spontan?
Primärangst,
situativ?
Angststörungen
Differentialdiagnostik
 Gruppe 2
Was sollte ein Minimal-Standard bei der DD beinhalten?
Welche DD sind besonders wichtig?
Differentialdiagnosen – somatisch
•
Kardiovaskulär: KHK, Arrhythmien, Kreislaufdysregulation u.a.
•
Pulmonal: Asthma bronchiale u.a.
•
Endokrin: v.a. Hyperthyreose, Hyperparathyreodismus,
Phäochromozytom, Cushing- und Karzinoid-Syndrom, Insulinom
•
Metabolisch: Hypoglykämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Akute
intermitt. Porphyrie
•
Hirnorganisch/Vestibulär: komplex-partielle Anfälle,
Multiple Sklerose, BPLS, Migräne, Hirntumoren
•
Toxisch-/Pharmak.: Koffein, Medikamente (z.B. Interferone,
Fentanyl, Risperidon, Doxazosin........ at-Datenbank 11/2014)
Differentialdiagnosen – psychiatrische
•
Somatoforme Störung (Nicht-spezifische Körperbeschwerden),
Hypochrondrische Störung
•
Depression (agitierte)
•
Posttraumatische Belastungsstörung /
Anpassungsstörung
•
Entzugssyndrom (Alkohol, Opiate, Benzodiazepine u.a.)
•
Drogenkonsum (LSD, Amphetamine, Cannabis)
•
Borderline-Persönlichkeitsstörung
•
Psychosen
Komorbiditäten - psychiatrische
Quelle: S3-LL Angststörungen 2014
Differentialdiagnostik
• Schrittweise, individuell und gezielt
 „Quartärprävention“
• Welcher Minimal-Standard ?
– Ausführliche Anamnese, psychiatrisch-diagn. Interview
– Symptombezogene körperliche Untersuchung
?
– ? Bei GAD:(oder Panikstörung): TSH, K, Ca
• ? weitere Diagnostik fakultativ (klinisches
Bild, „SharedAuszug S3-LL-Angststörungen
Decision“...)
Hausärztliche Basisbehandlung
 Gruppe 3 und 4
Welche Probleme können auftreten?
Wie kann sie gelingen?
Was hilft dem Pat. (und mir)?
Patient
Ängstliche Symptombeobachtung
Katastrophisierende
Erwartungen
Vermeiden von Konflikten und Belastungen
Anklammernde Nähewünsche
Einfordern
von
Setzt keine Grenzen
Patient wird lästig
Wut über eigene Abhängigkeit
und unnachgiebigem Arzt
mehr
Diagnostik
Angst, etwas zu
übersehen
immer mehr
technische
Diagnostik und Igeln
Vermeidet mit durch
Krankschreiben
Angst vor Verlassen
werden, wenn man
Forderungen nicht erfüllt
Vermeidet
Ansprechen der Angst
Arzt
Dr. med Iris Veit-Ärztin für
Allgemeinmedizin/Psychotherapie
Hausärztliche Basisbehandlung I
• Angst ansprechen, beruhigen
• Arzt-Patient-Beziehung entwickeln, die Geborgenheit
vermittelt und die Selbstkontrolle des Patienten fördert
• Erklärungsmodell des Pat. erfragen
• Biographische und soziale Anamnese (schrittweise)
• Psychoedukation: Vermittlung eines Erklärungsmodells
(körperliche Angst-Korrelate, Angstspirale etc)
• Parallel dazu: Gezielte u. begrenzte körperliche Diagnostik
– Untersuchung zur Beruhigung vermeiden (Absicherungsverhalten,
z.B. wiederholte EKGs)
– Endpunkt gemeinsam festlegen
– Wunsch-Überweisung zu Spezialisten besprechen (nicht „blind“!)
– Keine Mehrfach-Diagnostik ohne klare Indikation
Hausärztliche Basisbehandlung II
• Ggf. pathol. somat. Befunde neu einordnen, bilanzieren
• Fokussierung auf Symptome vermeiden
(Beschwerdeunabhängige Folge-Termine, KEINE RR-Selbstm.! etc)
• Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen
und psychosozialen Problemen
• Ggf. (initial) Diagnose erst mal offenhalten
• Vermeidungsverhalten und sozialem Rückzug
entgegenwirken (z.B. bei AU-Attest)
• Selbstständigkeit/Selbstkontrolle fördern (z.B. „Pill in the
pocket“), Ressourcen stärken
• Körperliche Aktivität/Ausdauertraining und
Entspannungsverfahren empfehlen
Hausärztliche Basisbehandlung III
• Info zu Selbsthilfegruppen, sozialpsychiatrischen
Angeboten etc.
• Versichern: bei starker Angst Termin am selben Tag (PVS)
• Ggf. Beratung zur Suchtprävention, Schlafhygiene
• zur Pflege bzw. Aufnahme guter sozialer Kontakte anregen
(Gespräche ggf. zeitlich zu begrenzen)
• Angehörige ggf. einbeziehen
• Fakultativ:
– Techniken zur Selbstberuhigung vermitteln („Gedankenstopp“,
„Formeln“)
– bei Phobien: Expositionstherapie anleiten (gute Vorbereitung!)
Psychotherapie
• Kognitive Verhaltenstherapie, KVT (S3-LL, Ia, A)
• Psychodynamische Verfahren (S3-LL, Iia, B)
• Elemente einer KVT
– Psychoedukation
– interozeptive, imaginative und/oder in-vivo-Exposition
– Abbau von Absicherungsverhalten
– Entspannungsverfahren  selbstständige Emotionsregulation
– Bearbeitung von auslösenden/aufrechterhaltenen Kognitionen
– Training sozialer Kompetenz (soz. Phobie)
Medikamentöse Therapie – was ist 1. Wahl?
• SSRI, Ia
– Sertralin, 50 (-150)mg, beste Verträglichkeit? (Baldwin et al, BMJ 2011), OL f. GAS
– Paroxetin 20 (-50)mg
– Citalopram 20 (10-40)mg, OL für GAS u. soz. Ph.
• Trizyklische Antidepressiva, Ia/b
– Clomipramin 75 (-225)mg, OL für GAS, soz. Ph.
– Imipramin 75 (-225)mg, OL, aber gut untersucht!
• Benzodiazepine: „Pill in the pocket“, ggf. b. Panikattacke, (ggf.
kurzzeitig zur Überbrückung, Cave Sucht!), z.B. Lorazepam 1 (-2,5)mg
OL = off label in Deutschland
Medikamentöse Therapie – Reserve-Subst.?
• SNRI Venlafaxin (Duloxetin): S3-LL jeweils Ia/A (Duloxetin nur GAS)
– Aber: vs SSRI (indirekt) kein Vorteil, tendenz. mehr UAW
• Opipramol: S3-LL, Ib / 0 für GAS
– Aber: Wirkung schlecht belegt (1 RCT bei GAD), Wirkung bei häufig
komorbider Depression nicht belegt. Vorteil vs TZA?
Medikamentöse Therapie – was (eher) nicht?
• Escitalopram: Mee-too-Substanz, Enantiomer v. Citalopram, 4x
teurer, Vorteil nicht belegt
• Pregabalin: viele UAW (v.a. Schwindel/Somnolenz), Suchtpotential !
• Neuroleptika:
– ev. niedrigpotente als Bedarf im Anfall
– Cave Spätdyskinesien, v.a. wenn > 3 Monate
• Betablocker: Kein Nutzen
Medikamentöse Therapie – wie?
• Einschleichen, v.a. bei Älteren, bei TZA alle 3-5d erhöhen
• Aufklärung: initial ev. Angst-Zunahme, Wirklatenz (2-6 Wo),
ggf. off-label-use, UAW...
• SSRIs:
– bei ca. 75% der Patienten reicht niedrige Ziel-Dosis !
– Morgens oder mittags ( UAW Unruhe)
– Bei Älteren niedrige Dosis (z.B. Citalopram 10mg)
• Kontraindikationen, Interaktionen nicht vergessen!
• Erhaltungstherapie 6-12 Monate ? (S3-LL, IV)
• Ausschleichen! (1-2 Wo)  Entzugssyndrom möglich
SSRI, SNRI, TZAs, Pregabalin)
(bei
Wann überweisen, wann einweisen?
• Überweisung FA für Psychiatrie/Psychotherapie:
– Nach 3 Monaten kein Ansprechen auf Behandlung, Ggf. bei NichtAnsprechen auf Medikament der 1. Wahl auch früher
– Schwere Angststörung (starke Beeinträchtigung der sozialen
Teilhabe und der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Suizidalität etc)
– Ggf. bei komorbiden psychischen Störungen, insb. bei:
• Sucht
• Posttraumatischer Belastungsstörung (alternativ: spezial. PT)
• Stationäre (Notfall-) Einweisung u.a.:
– Akute Suizidalität
– Kein anderer „schützender“ Rahmen mehr (Familie, soz.
Umfeld)
– Ggf. bei schwerer Angststörung, ausgeschöpften amb. Optionen
Danke fürs
Zuhören und
Mitmachen!
Folien?  email an:
bernhard.lache@gmx.de
Panikattacke - Symptomatik
sehr variabel, auch bei der gleichen Person
•
Herzklopfen-/-rasen, Brustschmerzen (Druck/Enge), Halsenge,
Atemnot
•
Parästhesien, Hypästhesie, Benommenheits-Schwindel, inneres
Zittern/Unruhe
•
Hitzewallungen/Kälteschauer, Schwitzen, Mundtrockenheit
•
seltener Übelkeit/Oberbauchbeschwerden, Harn-/Stuhldrang
•
intensive Angst (zu Sterben, vor Herzstillstand, Ersticken oder
Ohnmacht, verrückt zu werden/die Kontrolle zu verlieren),
„Ohnmachtsgefühl“, Derealisation und Depersonalisation
Medikamentöse Therapie – was (eher) nicht?
• Escitalopram: S3-LL jeweils Ia/A
– Aber: Mee-too-Substanz, Enantiomer v. Citalopram, 4x teurer,
Vorteil nicht belegt
• Pregabalin: S3-LL Ia/B für GAS.
– Aber: viele UAW (v.a. Schwindel/Somnolenz), Suchtpotential !,
keine Langzeiterfahrungen, FDA lehnte Zulassung ab, teuer, Vorteil
nicht belegt, keine Wirkung auf häufig komorbide Depr.
– Allenfalls Reserve für GAS, Kontraindikation erhöhtes Suchtrisiko!
• Neuroleptika:
– Nur in therapieresistenten Fällen durch FA (s. S3-LL) oder ev.
niedrigpotente als Bedarf im Anfall
– Cave Spätdyskinesien, v.a. wenn > 3 Monate
• Betablocker: Kein Nutzen, eher Schaden (Ib)
Angststörungen - Epidemiologie
12-MonatsPunktBeginn • Oft chronischer Verlauf, Schübe
Prävalenz Prävalenz (Median)
bei Panikstörung und GAS
(Deutschland,
HA-Praxis
Jacobi et al. 2014)
(Kroenke et al.
2007, USA)
Panikstörung
2%
7%
24. Lj.
General.
Angststörung
2%
8%
31. Lj.
Agoraphobie
4%
?
?
Soziale
Phobie
3%
6%
13. Lj.
Spezifische
Phobien
10%
?
7. Lj.
• Spontan-Remission bei Älteren
• Frauen : Männer = 2: 1
(spez. Phobie 3:1)
• Gehäuft bei
 allein Lebenden,
Geschiedenen, Verwitweten
 niedrigem soz. Status
 Arbeitslosigkeit
 Hausfrauen/Hausmännern
 nach belastenden
Lebensereignissen
 Kindheitstraumata
S3-LL, 2014
Wenn Fragebogen – PHQ ?
PHQ-D (Patient-Health-Questionaire, deutsche Version):
• Vorteile:
 Kostenlos (www)
 Flexibel einsetzbar (modularer Aufbau)
 gute Validität des GAD und Panik-Moduls (englische Version), kann
spezifische Diagnose stützen (Herr et al. JAMA. 2014;312:78-84)
• Nachteile:
 Pfizer-Sponsoring
 Relativ lang: GAD-7 + Panik-Skala = 13 Items (Cave: „PHQ-Kurz“
enthält nur Panik-Skala!), PHQ-D gesamt: 4 Seiten, 59 Items!
Wenn Fragebogen – HADS ?
HADS-D (Hospital-Anxiety-Depression-Scale, deutsche Version):
• Vorteile:
 Kurz und umfassend:
1 Seite mit 14 Items für Angst und Depressivität
 Kein Pharma-Sponsoring
 Gut validiert auch in deutscher Version
 (nicht spezifisch für eine Angststörung Suchtest)
• Nachteile:
 Kostenpflichtig (aktuell 76 €)
 (nicht spezifisch für eine Angststörung Suchtest)
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