4. Jahrgang | Heft 1 | 2012 Mythen und Fakten zur Psychotherapie

4. Jahrgang | Heft 1 | 2012
Psychotherapie
Aktuell
Mythen und Fakten zur Psychotherapie
Ambulante Neuropsychologie ist Leistung
der gesetzlichen Krankenkassen
Direktausbildung Psychotherapie – Diskussionsvorschlag der DPGs
Ambulante Neuropsychologie
Gesundheitspolitik
Birgit Albs-Fichtenberg
Dieter Best
Sebastian Bodenburg
Ambulante Neuropsychologie
ist Leistung der gesetzlichen
Krankenkassen
Einleitung
Ende November 2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach
mehrjähriger wissenschaftlicher und
formaler Prüfung entschieden, die ambulante neuropsychologische Therapie
in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Einen entsprechenden Prüfantrag hatten
der VdAK und der AEV im Jahr 2003
eingebracht. Mit der Veröffentlichung
im Bundesanzeiger am 23.2.2012
wurde diese Entscheidung rechtskräftig, ihre Umsetzung ist an die entsprechenden sozialrechtlichen Regelungen
gebunden.
Mit dieser Entscheidung verbessert
sich die Versorgung von Menschen mit
erworbenen Schädigungen des Gehirns erheblich. Pro Jahr erkranken in
Deutschland etwa 550.000 Menschen
an einer neurologischen Erkrankung
oder erleiden Unfallschäden, die zu Beeinträchtigungen der Gehirnfunktionen
führen. Jeder 10. – und damit geschätzte 40.000 bis 60.000 Patienten – kann
von einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung profitieren. Bisher standen für die Versorgung dieser
Patienten im ambulanten Bereich die
fachärztlich neurologische Behandlung
sowie Heilmittel in Form von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zur
Verfügung. Diese Möglichkeiten decken
den für diese Erkrankungen spezifischen Behandlungsbedarf jedoch nicht
ab, diese Lücke wurde durch den G-BA
Beschluss nun geschlossen.
Wer darf behandeln?
Eine Behandlungserlaubnis kann
beantragen, wer über eine Doppelqualifikation verfügt. Notwendig ist
zum einen eine Approbation in einem
Richtlinienverfahren gemäß der Psychotherapierichtlinie, zum anderen
die Zertifizierung als Neuropsychologe
gemäß der Weiterbildungsordnung
einer Länderpsychotherapeutenkammer. In den Ländern, in denen es keine
Weiterbildungsordnung gibt, kann die
Qualifizierung als Neuropsychologe mit
Bezug zu den Anforderungen gemäß
der Muster-Weiterbildungsordnung
der Bundespsychotherapeutenkammer
nachgewiesen werden. Zudem beinhaltet etwa die Weiterbildungsordnung in
Rheinland-Pfalz die Möglichkeit einer
Zertifizierung von Behandlern aus anderen Bundesländern.
Welche Erkrankungen/
Patienten dürfen behandelt
werden?
Indikationen zur neuropsychologischen
Therapie sind ausschließlich folgende
Diagnosen (gemäß ICD-10):
F04 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder
andere psychotrope Substanzen bedingt,
F06.6 Organische emotional labile
(asthenische) Störung,
F06.7 Leichte kognitive Störung,
F06.8 Sonstige näher bezeichnete
organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung
oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen
Krankheit,
F06.9 Nicht näher bezeichnete organische psychische Störungen
aufgrund einer Schädigung
oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen
Krankheit,
F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer
Krankheit, Schädigung oder
Funktionsstörung des Gehirns.
Diese Diagnosen müssen die Folge
einer akuten Erkrankung oder Schädigung des Gehirns sein, etwa eines
Schlaganfalles oder eines Schädelhirntraumas. Führen diese Erkrankungen
zu Aufmerksamkeits- oder Lern- und
Merkfähigkeitsdefiziten, haben sie
Wahrnehmungsdefizite zur Folge oder
beeinträchtigen das Denken, Planen
und Handeln oder führen sie zu psychischen Störungen bei organischen
Erkrankungen, so ist eine neuropsychologische Behandlung indiziert. Auch
in Hinblick auf die Verarbeitung der
schweren Erkrankung oder des Unfalls
sind positive Behandlungseffekte gesichert.
Die Durchführung einer ambulanten
neuropsychologischen Behandlung
ist begrenzt auf die oben genannten
Diagnosen des ICD-10 Kapitels F0, sie
ist explizit ausgeschlossen bei ADHS
oder Intelligenzminderung sowie bei
dementiellen Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium, etwa einer mittel- oder hochgradigen Alzheimerdemenz. Auch Erkrankungen des Gehirns
mit neuropsychologischen Defiziten,
die länger als fünf Jahre zurückliegen,
sind von der Behandlung grundsätzlich
ausgeschlossen; Ausnahmen können
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Gesundheitspolitik
Ambulante Neuropsychologie
Dr.
Birgit
Albs-Fichtenberg
Dieter
Best
Psychologische Psychotherapeutin
(VT). Promotion in Kognitionspsychologie. Weiterbildungen in Neuropsychologie, Psychodiabetologie,
Psychotraumatherapie, Supervisorin
und Weiterbildungsermächtigte in
Neuropsychologie. Seit 2006 Leitung
der Abteilung Psychologischer Fachdienst im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier.
jedoch auf Antrag genehmigt werden.
Hintergrund dieser Regelung ist es,
dass Effekte der neuropsychologischen
Behandlung mehr als fünf Jahre nach
einer Hirnschädigung in den vorliegenden Studien nicht nachweisbar waren;
Psychologischer Psychotherapeut,
Bundesvorsitzender der Deutschen
PsychotherapeutenVereinigung,
Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses Psychotherapie in der
KBV und Mitglied in der Vertreterversammlung der KBV.
tionsstellung für die neuropsychologische Therapie erfolgt danach in einem
zweiten Schritt durch den neuropsychologisch qualifizierten Arzt oder Psychotherapeuten auf der Basis einer umfassenden neuropsychologischen Unter-
„Der Beginn einer ambulanten
neuropsychologischen Behandlung setzt
keine Überweisung voraus.“
insbesondere mit Blick auf erkrankte
Kinder und Jugendliche sollten jedoch
Einzelfallentscheidungen auch nach
einer längeren Erkrankungszeit möglich sein. Bei schubweise verlaufenden
Erkrankungen wie MS gilt nicht die
Erstdiagnose der körperlichen Erkrankung, sondern das erstmalige Auftreten
neuropsychologischer Symptome als
zeitliches Kriterium im oben genannten
Sinn.
Die Indikation zur neuropsychologischen Therapie
Die G-BA-Richtlinie sieht für die neuropsychologische Therapie ein zweistufiges diagnostisches Procedere vor. In
einem ersten Schritt stellt ein Facharzt
eine hirnorganische Erkrankung oder
Schädigung fest, welche die Ursache
der organisch bedingten psychischen
Störung ist. Dies sind z.B. Hirninfarkte, Schädelhirnverletzungen und entzündliche Erkrankungen des Gehirns.
Zur Feststellung der hirnorganischen
Erkrankung sind Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Psychiatrie,
Psychiatrie und Psychotherapie, Kinderund Jugendmedizin mit Schwerpunkt
Neuropädiatrie, Neurochirurgie und
Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie berechtigt. Die Indika-
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suchung, die neben Testbefunden auch
die Erhebung klinischer und anamnestischer Daten beinhaltet. Diese Untersuchung, die Indikationsstellung und
die darauf aufbauende Behandlung
kann von approbierten Psychotherapeuten, Psychiatern oder Neurologen
mit Fachkundenachweis erbracht werden, die über eine neuropsychologische
Zusatzqualifikation gemäß oder gleichwertig der Weiterbildungsordnung der
jeweiligen Länderpsychotherapeutenkammer oder der Muster-Weiterbildungsordnung der BPtK verfügen. Die
Fachärzte brauchen nur die neuropsychologische Zusatzqualifikation, nicht
die PT-Ausbildung.
Der Weg zur neuropsychologischen Therapie Der Beginn einer ambulanten neuropsychologischen Behandlung setzt
keine Überweisung voraus, ein entsprechender Befundbrief ist ausreichend.
Wurde von einem Facharzt der oben
genannten Gruppe eine hirnorganische
Erkrankung festgestellt, so soll die neuropsychologische Diagnostik möglichst
zeitnah erfolgen, um die Indikation für
eine Behandlung zu prüfen. Die fachärztliche Diagnostik kann in einem
Krankenhaus erfolgt sein – etwa auf
einer Schlaganfalleinheit –, sie kann im
Entlassungsbrief einer neurologischen
Rehaklinik vermerkt sein oder von einem niedergelassenen Facharzt erfolgen – alle Zugangswege sind möglich.
Welche Leistungen dürfen
erbracht werden?
Die neuropsychologische Diagnostik
und Therapie dient der Feststellung
und Behandlung von hirnorganisch
verursachten Störungen geistiger (kognitiver) Funktionen, des emotionalen
Erlebens, des Verhaltens und der Krankheitsverarbeitung sowie der damit verbundenen Störungen psychosozialer
Beziehungen. Ihr Ziel ist es, organisch
bedingte psychische Gesundheitsstörungen und die aus den Störungen
folgenden psychosozialen Beeinträchtigungen und Aktivitätseinschränkungen
zu erkennen und zu heilen oder zu lindern. Sie bedient sich unterschiedlicher
Interventionsformen mit den Zielen
neuronale Reorganisation, Anpassung
an kognitive Störungen, Erlernen von
Ersatz- und Bewältigungsstrategien,
Veränderung von Erwartungen und
Zielen sowie der Krankheitsverarbeitung, der Anpassung und Reintegration
in das soziale, schulische und berufliche
Umfeld.
Ambulante Neuropsychologie
Gesundheitspolitik
Dr.
Sebastian
Bodenburg
Neuropsychologe, niedergelassen in
Hamburg. Im Jahr 2003 verlieh ihm
die Universität Hamburg die Venia
legendi für Klinische Psychologie und
Neuropsychologie. Er ist Vorstandsbeauftragter für ambulante Neuropsychologie der Gesellschaft für
Neuropsychologie (GNP e. V.).
Zu Beginn der Behandlung sind bis
zu fünf probatorische, diagnostische
Sitzungen möglich, aber nach der
Richtlinie nicht zwingend. Danach soll
die zuständige Krankenkasse über den
Therapiebeginn informiert werden.
Die neuropsychologische Therapie
kann in Einzel- und Gruppensitzungen
erfolgen. Die Behandlung ist auf maximal 60 Sitzungen begrenzt, deren Dauer von 50 Minuten bei Bedarf halbiert
werden kann, in diesem Fall verdoppelt
sich die Sitzungszahl auf 120 Einheiten.
Innerhalb dieser Höchstgrenze dürfen
bis zu 40 Sitzungen als Gruppenbehandlung mit einer Behandlungsdauer von je 100 Minuten durchgeführt
werden, wobei auch diese Therapieeinheiten in der Dauer halbiert werden
dürfen. Reichen diese Behandlungseinheiten nicht, so kann eine Erweiterung
der Behandlungseinheiten um weitere
20 Sitzungen erfolgen; dies ist gesondert zu begründen und zu dokumentieren. Dabei ist darzulegen, inwiefern das
Behandlungsziel mit den beantragten
Behandlungseinheiten erreicht werden
kann. Die neue NeuropsychologieRichtlinie erlaubt somit auch langfristige Therapien, wie sie bei schwergradig
Hirngeschädigten erforderlich sein können. Eine Abstimmung und kooperative
Kommunikation zwischen dem neuropsychologischen Therapeuten und den
behandelnden Ärzten und anderen
therapeutisch Beteiligten ist ausdrücklich möglich, Angehörige und relevante
Bezugspersonen können einbezogen
werden.
Gibt es ein Antrags- oder
Gutachterverfahren?
Auf ein Antrags- und Gutachtenverfahren wurde verzichtet. Zum einen
wurde die zweistufige Diagnostik als
eine wichtige Maßnahme zur Qualitätssicherung angesehen, zum anderen
wurde eine stichprobenartige Prüfung
im Einzelfall gemäß der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung beschlossen. Hierfür wurden
hohe Anforderungen an die Dokumentation des Behandlungsverlaufes
gelegt. Die Behandlungsanzeige gegenüber der zuständigen Krankenkasse vor Beginn der Behandlung dient
der Information der zuständigen Kasse
über die Aufnahme der neuropsychologischen Behandlung, sie beinhaltet
weder einen inhaltlichen Befund noch
einen automatischen Prüfvorgang. Die
Neuropsychologin oder der Neuropsychologe sind jedoch verpflichtet, einen
inhaltlichen Behandlungsplan zu erstellen und diesen zu dokumentieren: im
Fall einer Überprüfung im Rahmen der
Qualitätssicherungs-Richtlinie, muss
dieser vorliegen.
auch diese Behandlungsformen keine
Kontraindikation für eine neuropsychologische Therapie dar. Eine möglichst
enge Abstimmung und gegenseitige
Information und Absprache der Leistungserbringer ist gewünscht, um im
„Eine möglichst enge Abstimmung und
gegenseitige Information und Absprache der
Leistungserbringer ist erwünscht.“
Psychotherapie und andere
Behandlungen sind erlaubt
Eine ambulante neuropsychologische
Behandlung führt auch zu einer Verbesserung der Krankheitsverarbeitung,
sodass die Behandlung eines Menschen mit hirnorganischen Erkrankungen möglichst in einer Hand liegen
sollte. Die Indikation für eine ambulante Neuropsychologie ist jedoch kein
Ausschlussgrund für eine Behandlung
mit ambulanter Psychotherapie gemäß Psychotherapie-Richtlinie, auch
alle Behandlungsoptionen gemäß
der Heilmittel-Richtlinie stehen den
Betroffenen offen. Umgekehrt stellen
Sinne des Patienten einen optimalen
Behandlungsverlauf zu gestalten.
Der Weg zur Abrechnung
ambulanter neuropsychologischer Leistungen
Kurz vor Redaktionsschluss zu diesem
Beitrag teilte das Bundesministerium
für Gesundheit mit Schreiben vom 30.
Januar 2012 dem Gemeinsamen Bundesauschuss mit, dass die Richtlinie zur
Neuropsychologischen Therapie nicht
beanstandet wird. Das BMG erteilt dem
G-BA jedoch die Auflage, dass der G-BA
prüfen muss, ob das in § 7 festgelegte
Maximalkontingent von 60 Sitzungen
in Einzelfällen ausreichend sein kann
oder ob eine Öffnungsklausel notwendig ist, die eine Überschreitung dieses
Kontingentes ermöglicht. Allerdings
enthält die Richtlinie eine solche Öffnungsklausel bereits jetzt schon. In
Ausnahmefällen können bis zu 80 Sitzungen angewandt werden.
Außerdem bat das BMG um Prüfung
und Stellungnahme,
• ob die Versorgung mit den in Frage
kommenden Ärzten und Psychotherapeuten gewährleistet werden
kann. Außerdem sollen die Gründe
dargelegt werden, warum sich der
G-BA auf diesen Leistungserbringerkreis beschränkt hat.
• Sofern die Versorgung nicht zeitnah
gewährleistet werden kann, soll
geprüft werden, ob auch weitere
„qualifizierte Personen mit neuropsychologischer Ausbildung“ in die
Leistungserbringung einbezogen
werden können, und zwar unbürokratisch im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V. Diese
Vorschrift besagt, dass Versicherte
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Gesundheitspolitik
sich eine Leistung selbst beschaffen
können, wenn sie unaufschiebbar ist
und wenn sie von der Krankenkasse
nicht oder nicht rechtzeitig beschafft
werden kann. Die Krankenkasse hat
die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung
notwendig war. Sofern im Schreiben
des BMG mit den „weiteren Personen“ z.B. Diplom-Psychologen ohne
Approbation gemeint sein könnten,
ist eine selbstständige Leistungserbringung gemäß SGB V nicht möglich, da sie berufsrechtlich (als NichtApprobierte) keine Befugnis haben,
Heilkunde selbstständig auszuüben.
Zweimalig wird im BMG-Schreiben
darauf hingewiesen, dass für die
Durchführung von neuropsychologischen Leistungen insbesondere die
berufsrechtlichen Vorgaben erfüllt
sein müssen. Das BMG erwähnt in
diesem Zusammenhang die Möglichkeit, eine „Art Delegationsverfahren“ einzuführen, d.h. Ausübung
der neuropsychologischen Therapie
durch nicht-approbierte Personen
unter „Aufsicht“ approbierter Neuropsychologen. In der konkreten
Ausgestaltung sollte ein möglichst
wenig belastendes und wenig bürokratisches Verfahren gewählt werden.
Unbeschadet dieser Auflagen haben
die Versicherten einen Rechtsanspruch
auf neuropsychologische Leistungen,
seit die Richtlinie am 24. Februar 2012
in Kraft getreten ist. Seitdem haben
Versicherte auch einen Rechtsanspruch
auf Erstattung der Leistungen.
Für Neuropsychologen gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten, zur Abrechnung neuropsychologischer Leistungen
befugt zu sein:
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Ambulante Neuropsychologie
Wer bereits als Vertragspsychotherapeut tätig ist, kann neuropsychologische Leistungen abrechnen, wenn er
von der KV die Abrechnungsgenehmigung erhalten hat. Diese Leistungen
ergänzen dann das Leistungsspektrum
des Psychotherapeuten.
Wer bisher nicht als Vertragspsychotherapeut zugelassen ist, hat die
Möglichkeit, im Wege einer Sonderbedarfszulassung – jedoch beschränkt
auf die Neuropsychologie – tätig zu
sein. Dazu bedarf es einer Bedarfsfeststellung des Zulassungsausschusses.
Wie dies geschieht, ist derzeit noch
uneinheitlich geregelt. Im Zuge der
Novellierung der Bedarfsplanung nach
dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz
werden auch die Bestimmungen zur
Sonderbedarfszulassung geändert
werden. So müssen die Vorgaben zur
Sonderbedarfszulassung künftig konkreter als bisher gefasst sein. Die Son-
sind. Ermächtigungen können ausgesprochen werden, um eine bestehende
oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Ermächtigungen
sind zeitlich befristet und sie setzen die
Erlaubnis des Arbeitgebers voraus.
Abgerechnet werden können GKVLeistungen nur dann, wenn sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
gemäß § 87 SGB V aufgeführt sind:
„Der einheitliche Bewertungsmaßstab
bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander.“
Neue Leistungen oder Leistungsänderungen werden in den Gremien
des Bewertungsausschusses, der ein
gemeinsames Gremium der Selbstverwaltung von KBV und Spitzenverband
der Krankenkassen ist, beschlossen.
Dazu bedarf es üblicherweise einer
„Mit der Veröffentlichung der Richtlinie im
Bundesanzeiger haben Versicherte einen Anspruch auf neuropsychologische Leistungen.“
derbedarfszulassung sei als Instrument
zur Feinsteuerung der Versorgungssituation aufzufassen. Auch soll die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen
erleichtert werden. Insgesamt bieten
sich künftig gute Chancen auf eine Niederlassung für Psychotherapeuten, die
sich ausschließlich neuropsychologisch
betätigen wollen.
Eine weitere Möglichkeit, neuropsychologische Leistungen ambulant zu
erbringen, ist die Ermächtigung von
Neuropsychologen, die an Krankenhäusern oder (neuerdings nach dem GKVVStG) auch in Reha-Einrichtungen tätig
längeren Beratungsphase im Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses
unter Einschaltung des Institutes des
Bewertungsausschusses. Zu regeln ist
z.B. wer die Leistung abrechnen darf,
wo im EBM die Neuropsychologie zu
verorten ist (z.B. in einem Abschnitt des
Kapitels 35), welche Abrechnungsausschlüsse zu gelten haben und schließlich, wie die Leistung zu bewerten ist.
Das Honorar ergibt sich dann aus dem
Produkt der Bewertung der Leistung in
Punkten und dem Punktwert. Ist z.B.
eine Leistung von mindestens 50 Minuten Dauer mit einer Punktzahl von
2.315 versehen und beträgt der Punkt-
wert 3,5048 Cent, ergibt sich daraus
ein Honorar von 81,14 €.
Versicherte haben einen Anspruch auf
Erstattung neuropsychologischer Leistungen auch dann, wenn sie im EBM
noch nicht abgebildet sind. Seit die
Richtlinie im Bundesanzeiger veröffentlicht ist, haben Versicherte einen Anspruch auf Erstattung der Leistungen,
auch wenn bis dahin der Bewertungsausschuss noch keinen Beschluss zum
EBM gefasst haben sollte. Es bietet sich
in diesem Fall an, die Leistungen analog zu den bereits im EBM-Kapitel 35
aufgeführten Leistungen der Psychotherapie abzurechnen.
Alternativ wäre auch eine Orientierung an der GOÄ/GOP möglich. Da die
Privatgebührenordnung jedoch keine
neuropsychologischen Leistungen
enthält, käme nur eine sogenannte
Analogabrechnung in Frage, d.h. eine
Orientierung an den dort aufgeführten
psychotherapeutischen Leistungen, z.B.
der Nr. 870 (Verhaltenstherapie). In einer novellierten GOÄ werden aller Voraussicht nach auch die neuropsychologischen Leistungen enthalten sein.
Die Arbeiten zur Novellierung der GOÄ
im BKG beginnen demnächst. Der Vorschlag der Bundesärztekammer sieht
unter anderem die neuropsychologische Therapie als Einzel- und Gruppenbehandlung vor. Bis zur Novellierung
der GOÄ bleibt nur, neuropsychologische Leistungen als Analogleistungen
abzurechnen. Man sollte sich dabei an
den Gebührenordnungspositionen für
die psychotherapeutischen Leistungen
orientieren.
Die GNP und die DPtV werden in ihren
Mitgliederinformationen laufend über
die Umsetzung der Neuropsychologie■
Richtlinie berichten.