das blockpraktikum allgemeinmedizin - Ernst-Moritz
Werbung
Blockpraktikum Allgemeinmedizin 1 ______________________________________________________________________________ DAS BLOCKPRAKTIKUM ALLGEMEINMEDIZIN Das Blockpraktikum Allgemeinmedizin bietet Ihnen die Chance zentrale Wissens- und Fähigkeitsaspekte medizinischen Handelns am Patienten in Bezug zu setzen. So wird aus der Anwendung des Gelernten Erfahrung möglich. Das Blockpraktikum vermittelt durch die einführenden Seminare und strukturierte Beobachtungsanleitungen bzw. Aufgabenstellungen so komprimiert wie möglich Grundwissen und erste Erfahrungen in der Allgemeinmedizin. Weiterhin werden Ihre Tätigkeiten überprüft, bewertet und gegebenenfalls korrigiert. Für das Blockpraktikum wird folgendes Wissen vorausgesetzt: Grundkenntnisse der Behandlungsprinzipien: wichtigsten Erkrankungen, Untersuchungsmethoden der Inneren Medizin, der allgemeinen Chirurgie, der Traumatologie und Orthopädie, der Kinderheilkunde, der Frauenheilkunde, der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Dermatologie, der Neurologie, der Psychiatrie, der Psychosomatik und der Urologie Grundkenntnisse allgemeiner Untersuchungsmethoden Kenntnisse über die Aussagekraft apparativer Diagnostik Kenntnisse der Befundbeschreibung in medizinischer Terminologie Kenntnis von Normalbefunden der wichtigsten Laborparameter und im EKG Pharmakologische Grundkenntnisse häufig angewandter Arzneimittel Erkennen von Notfallsituationen und Einleiten entsprechender Maßnahmen Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald und Blockpraktikum Allgemeinmedizin 2 ______________________________________________________________________________ Ziele des Blockpraktikums (im Sinne von § 1, der Approbationsordnung in der Fassung vom 27. Juni 2002) Ziel der ärztlichen Ausbildung ist der wissenschaftlich und praktisch in der Medizin ausgebildete Arzt, der zu eigenverantwortlicher und selbstständiger ärztlicher Berufsausübung, sowie zu Weiterbildung und ständiger Fortbildung befähigt ist. Die Ausbildung soll grundlegende Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in allen Fächern vermitteln, die für eine umfassende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung erforderlich sind. Die Ausbildung zum Arzt wird auf wissenschaftlicher Grundlage praxis- und patientenbezogen durchgeführt. Die Studenten/innen sollen nach dem Blockpraktikum Allgemeinmedizin die allgemeinärztliche und hausärztliche Versorgung akut und chronisch Kranker an wichtigen Beispielen erfahren haben, eine symptomorientierte Kurzanamnese, Untersuchung, Beschreibung und Dokumentation, sowie allgemeinmedizinische Diagnosestellung durchführen können, ggf. unter Angabe erforderlicher weiterführender Diagnostik und therapeutischer Maßnahmen, eine eingehende Untersuchung und Dokumentation, z.B. im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen, durchführen können und die dazu erforderlichen praktischen Kenntnisse und Fertigkeiten kennen und geübt haben, die erweiterte Beurteilung des Patienten durch Hausbesuche erfahren, symptombezogene differentialdiagnostische Überlegungen zur ärztlichen Entscheidungsfindung anwenden können, psychische Auswirkungen von Krankheiten, wie auch psychisch Kranke in der Allgemeinpraxis erkennen und in erster Annäherung damit umgehen können. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 3 ______________________________________________________________________________ 1. Das Praktikum 1. Der Studierende begleitet den Lehrarzt während der Sprechstunde und nimmt nach Möglichkeit an allen Konsultationen teil (ausgenommen bei Patienten, die den Lehrarzt allein sprechen möchten). 2. Während der Sprechstunde sollen die Studierenden körperliche Untersuchung und Therapieentscheidungen, wie auch das ärztliche Gespräch, unter den Bedingungen der hausärztlichen Praxis erlernen und üben. 3. Der Studierende soll nicht nur bei den Aktivitäten zuschauen, bzw. Hilfstätigkeiten ausüben, sondern unter der Voraussetzung des Einverständnisses des Patienten selbstständig Handlungen am Patienten ausführen. 4. Optional kann den Studierenden angeboten werden, an über das Pflichtprogramm hinausgehenden Aktivitäten wie Hausbesuchen oder KV-Diensten teilzunehmen. 5. Hausbesuche sowohl bei akuten Beschwerden als auch bei chronisch Kranken bieten den Studierenden Einblicke in typisch hausärztliche Versorgungsbereiche und die Möglichkeit, bisher in aller Regel unbekannte Aspekte der Medizin kennen zu lernen. Der Besuch des Kranken in seiner häuslichen Umgebung macht den Hausarzt zum Besucher bzw. Gast des Patienten und vermittelt oft völlig neue Eindrücke vom sozialen Umfeld, den häuslichen Lebensbedingungen und der Atmosphäre des familiären Bereichs, die in der Behandlung von großem Wert sein können. Studierende sollen lernen, dass sich die häusliche Therapie oft in erster Linie aus dem Vertrauensverhältnis speist. Im Rahmen der Hausbesuche sollen auch einfache diagnostische Maßnahmen wie Blutdruckmessen, Blutzuckerbestimmungen und das korrekte Schreiben von Wiederholungsrezepten oder von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen durchgeführt werden. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 4 ______________________________________________________________________________ 2. Die Hausarztpraxis Anforderungen an Praxisinhaber: 1. Arzt in Niederlassung mit einer allgemeinmedizinischen Ausrichtung (Facharzt für Allgemeinmedizin, Facharzt für Innere Medizin / Allgemeinmedizin, Facharzt für Innere Medizin mit hausärztlicher Funktion, praktischer Arzt, EU-praktischer Arzt) und KV-Zulassung. Darüber hinaus ist eine Weiterbildungsermächtigung für das Fach Allgemeinmedizin wünschenswert. 2. Eine mindestens dreijährige ambulante Tätigkeit in eigener Niederlassung mit einem allgemeinmedizinischen Patientenklientel und einem breiten Krankheitsspektrum, Hausbesuchen und kassenärztlichen Notdiensten. 3. Hauptaugenmerk sollte neben der Prophylaxe, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Erkrankungen auf die „ärztliche Kommunikationsfähigkeit“ gelegt werden. Die Betrachtungsweise des Patienten aus geistiger, körperlicher, mentaler und emotionaler Sicht, sowie die Koordinatorfunktion, das Care- Management und die Hausbesuchstätigkeit des Allgemeinmediziners sollten besonders herausgestellt werden. 4. Im Rahmen der Lehre soll der Lehrarzt an Lehrarzttreffen teilnehmen. Hinzu kommt die Mitarbeit bei Prüfungen und die Evaluation der Lehrtätigkeit. 5. Die Aufgaben, Inhalte und Ziele in der Allgemeinmedizin sind angepasst an den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse. Der Praxisinhaber soll diese Inhalte des allgemeinmedizinischen Lernzielkataloges berücksichtigen und dem Studenten in der Ausbildung leicht verständlich nahe bringen. Anforderungen an die ärztliche Praxis: Eine Praxis ist ein wirtschaftlich arbeitendes Dienstleistungsunternehmen, das einerseits den Patienten medizinische Hilfe bieten soll und andererseits die Lebensgrundlage des Arztes und seiner Mitarbeiter darstellt. Die Praxis sollte über eine allgemeinmedizinische diagnostische Basisausstattung verfügen und mindestens eine Krankenschwester oder Arzthelferin sollte in der Praxis beschäftigt sein. Sofern möglich, wird der Praxisinhaber Ihnen ausführlichere Erläuterungen zur Praxisorganisation, zu Patienten, Krankheitsbildern und Entscheidungsvorgängen geben. Abrechnungsmodalitäten und wirtschaftliche Umstände sollen dabei nicht wesentlicher Inhalt der Information sein. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 5 ______________________________________________________________________________ 3. Die Patienten Die Patienten werden in der Regel Ihrer Anwesenheit oder der Erstuntersuchung durch Sie zustimmen. Bitte stellen Sie sich vor, bedanken Sie sich danach und akzeptieren sie gegebenenfalls die Ausnahmen. In die hausärztlichen Praxis kommen grundsätzlich Patienten jeden Alters und Geschlechts mit verschiedensten Krankheiten aller Schweregrade, beachten Sie diese Epidemiologie und überlegen Sie die entsprechenden Notwendigkeiten für die Aus- und Weiterbildung. Sie werden viele Patienten mit (scheinbar) banalen Problemen sehen, und andere mit schweren, manchmal nicht heilbaren Erkrankungen, beobachten Sie, wie der Arzt damit umgeht. Beachten Sie das persönliche Verhältnis der Patienten zu ihrem Hausarzt in Intensität und Dauer. Nehmen Sie wahr, inwieweit ganze Familien mit einbezogen sind, und welche Rolle nicht medizinische Probleme wie Arbeitsplatz und Partnerbeziehung spielen können. Sie sollen auch Patienten mit geriatrischen Problemen kennenlernen, die zu Hause oder im Heim versorgt werden müssen. Im Allgemeinen werden die Patienten Ihre Anwesenheit und Ihre Untersuchung im Vertrauen auf ihren Hausarzt akzeptieren. 3. Inhalte Den Studenten sollen neben den medizinischen Fachkenntnissen psychologische und soziale Aspekte als Grundlage ihrer Entscheidungen vermittelt werden. Sie sollen sowohl Verantwortungsbewusstsein und Selbstständigkeit erlernen als auch zu Teamwork befähigt werden. Häufige Differentialdiagnosen: Allgemeinsymptome : Müdigkeit, Schwäche, Schlaf- oder Konzentrationsstörung, Schwitzen, Appetitlosigkeit, Schwindel oder Fieber Uncharakteristische Schmerzen: im Kopf-, Bauch-, Rücken und Gelenkbereich Umschriebene Schmerzen: im Bereich Kopf, HWS, Thorax, oberer und unterer Rücken, Gelenke Husten und Auswurf, Atembeschwerden, behinderte Nasenatmung Funktionsstörungen der Verdauung, der Flüssigkeitsausscheidung, der Thermoregulation, der Gewichtsregulierung Symptome somatoformer Störungen: Depression und Suchtkrankheiten Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 6 ______________________________________________________________________________ 4. Rechtliches & Organisatorisches 1. Das Blockpraktikum umfasst insgesamt 28 Unterrichtsstunden, die innerhalb einer Kalenderwoche bei einem Lehrarzt absolviert werden müssen. 2. Die Studierenden erhalten zur Einschreibung in das Praktikum diese Informationsbroschüre und ein „Nachweisheft Blockpraktikum“, auf der die Lernziele kurz gelistet sind. Nach Beenden des Praktikums muss im Nachweisheft vom Lehrarzt die ordnungsgemäße Teilnahme und Erfüllung der Inhalte bestätigt werden. 3. Studierende sind während des Blockpraktikums über die Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald unfallversichert. 4. Die Studierenden unterliegen ausnahmslos der ärztlichen Schweigepflicht. 5. Die Studierenden werden nicht eigenverantwortlich am Patienten tätig. Das heißt, sie unterliegen im Praxisalltag der Weisungsbefugnis des Lehrarztes. Der Lehrarzt hat in seiner Praxis das uneingeschränkte Hausrecht. 6. Die Studierenden sind nicht Arbeitnehmer des Lehrarztes. 7. Von jedem Patienten ist vor dem Durchführen jeglicher Untersuchungen oder therapeutischer Maßnahmen durch den Studierenden die Einwilligung einzuholen. 5. OSCE - Prüfung Die "Objective Structured Fertigkeitsprüfung, Aufgabenstellungen bestehend Clinical aus insbesondere Examination" einer zu Reihe ist von eine praktische Stationen, praktisch-klinischen und an Fähigkeits- denen und Studierende medizinisch-kommunikativen Fragestellungen lösen müssen. An bis zu 10 Stationen mit Simulationspatienten haben die Studenten 6 Minuten Zeit, um eine Fragestellung zu bearbeiten. An jeder Station befindet sich ein ärztlicher Beobachter, der die Leistung der Studierenden auf einer standardisierten Checkliste dokumentiert. Die Studierenden erhalten nach Abschluss der Prüfung in einer gesonderten Veranstaltung ein Feedback über ihre gezeigten Kompetenzen. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 7 ______________________________________________________________________________ 6. Untersuchungen der Allgemeinmedizin Die folgenden Untersuchungen mindestens sind in der vorgegebenen Anzahl während des Blockpraktikums selbstständig durchzuführen. Fertigkeit Mindestanzahl der Untersuchung Erstanamnese und Untersuchung 3 Venöse Blutabnahme 3 Blutdruckmessung 10 Untersuchung Lunge 5 Untersuchung Herz 5 Untersuchung Abdomen 5 Untersuchung Trommelfell, Rachen- und Nasenraum 5 Untersuchung des Bewegungs- und Stützapparates Wirbelsäule 3 Kniegelenke 3 Hüftgelenke 3 Schultergelenke 3 Ableiten EKG 3 Unauffälliges EKG beschreiben / befunden 1 Peak-flow-Meter-Test 3 Blutzuckermessung 3 Überprüfung der Pulse (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior, A. 3 femoralis, A. radialis, A. carotis) Orientierende neurologische Untersuchung Im Folgenden werden die Untersuchungen kurz skizziert. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald 3 Blockpraktikum Allgemeinmedizin 8 ______________________________________________________________________________ 6.1 Venöse Blutentnahme 6.2 Patienten auffordern, den Oberarm freizumachen Materialien bereitlegen: Spritze, Kanüle, Tupfer (mindestens 3 Stück), Stauschlauch, Desinfektionsspray, Handschuhe, Pflaster Handschuhe anziehen Desinfektionsspray auftragen, mit Tupfer abwischen, nochmals Desinfektion auftragen Stauchschlauch am Oberarm mindestens 3 cm oberhalb der Armbeuge anlegen (keine Hautfalten zulassen) Patienten auffordern, eine Faust zu machen Vene tasten, für eine Punktionsstelle entscheiden Desinfektionsspray auftragen, ggf. mit Tupfer abwischen Spritze nehmen und Schutzkappe entfernen Haut rasch mit Kanüle durchstechen erst jetzt Vene punktieren (maximal 3 Versuche) Spritzenkolben langsam aufziehen bis Anschlag / Vacutainerröhrchen füllen Stauchschlauch erst entlasten, dann öffnen Tupfer über der Punktionsstelle lose auflegen Kanüle aus der Haut entfernen und Tupfer andrücken Patienten zum weiteren Abdrücken der Punktionsstelle auffordern Kanüle sichern (Eimer, kein Recapping) Pflaster aufkleben, ggf.„Ellenbogenklemme“ verhindern (Hämatomgefahr) kurze Aufklärung über mögliches Hämatom Blutdruckmessung Patienten auffordern, den Oberarm freizumachen Abschnürung durch hochgerollte Kleidung vermeiden Untersuchungsgerät prüfen: luftleere Manschette, Ablassventil geschlossen, Manschettenbreite Oberarmumfang entsprechend Manschette direkt anliegend befestigen Position der Manschette am Arm in Herzhöhe (richtige Position: Unterkante der Manschette ca. 2 cm oberhalb der Ellenbeuge) Arm entlastet abgelegen lassen, ggf. auf entspannte Armhaltung hinweisen Stethoskop über Ellenbeuge anlegen Manschette aufpumpen (auf ca. 200 mmHg bzw. 20 mmHg über erwarteten Blutdruck) Luft durch Öffnung des Ventils langsam ablasen ( 2-3 mmHg/s) Ablesen des systolischen Blutdruckwertes bei Hören des ersten Korotkow-Geräusches Ablesen des diastolischen Blutdruckwertes bei Ausbleiben der Korotkow-Geräusche auch auf Pulsrhythmus und Herzfrequenz achten Stethoskop ablegen, Manschette abnehmen den ermittelten Blutdruck sowie das Pulsurteil dokumentieren Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 9 ______________________________________________________________________________ 6.3 Untersuchung der Lunge 6.4 Patienten auffordern, den Oberkörper freizumachen Ggf. notwendige Atemexkursionen benennen Thoraxinspektion und -palpation Perkussion im Seitenvergleich; Bestimmung der Lungengrenzen in Ex- und Inspiration Patienten auffordern, mit offenem Mund tief ein- und auszuatmen; Auskultation im Seitenvergleich über allen Lungenabschnitten Stimmfremitus oder Bronchophonie testen (Stimmfremitus: Hände auf den Rücken des Patienten legen und ihn mit tiefer Stimme „99“ sagen lassen; Bronchophonie: Auskultation, während Patient „66“ flüstert) Ggf. Peak-Flow-Messung: Skala auf Null stellen, tiefe Inspiration, Lippen fest um Mundstück des Peak-Flow-Meters schließen, dieses waagerecht halten, so kräftig wie möglich ausatmen Untersuchung des Herzens 6.5 Patienten auffordern, den Oberkörper freizumachen Ggf. notwendige Atemexkursionen benennen Thoraxinspektion (Halsveneneinflussstauung) Auskultation der Herzklappen (Erb: 3. ICR links parasternal, Aortenklappe: 2. ICR rechts parasternal, Pulmonalklappe: 2. ICR links parasternal, Mitralklappe: 5. ICR links medioklavikulär, Trikuspidalklappe: 5. ICR rechts parasternal) bei Herzgeräuschen ggf. Auskultation über den Carotiden / in der Axilla Pulsbestimmung: auf Pulsdefizit zentral oder peripher prüfen, Pulsqualität Abdominelle Untersuchung Patienten auffordern, den Bauch freizumachen, und sich hinzulegen Fragen nach Schmerzlokalisation bei Beschwerden Abdomeninspektion (bei Narben Operationen / Verletzungen erfragen) Auskultation: Beurteilung der Peristaltik (nach Palpation evl. verfälscht) Palpation: Bauchdeckenkonsistenz (Beginn der Untersuchung dort, wo es am wenigsten weh tut) Prüfung Druckschmerz / Abwehrspannung (dabei dem Patienten ins Gesicht sehen, um Schmerzreaktionen wahrzunehmen) Tiefe Palpation: Resistenzen, Organgröße / Konsistenz von Leber, Milz und Blase Lebergrenzen durch Kratzauskultation bestimmbar, wenn nicht palpabel Perkussion: Beurteilung Meteorismus Inspektion / Palpation der Leisten Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager prüfen Beurteilung der Bruchpforten am stehenden Patienten Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 10 ______________________________________________________________________________ 6.6 Untersuchung des Hüftgelenkes 6.7 Prüfung des Beckenstandes bei ca. ein fußbreit gespreizten Beinen Aufforderung zur Rückenlage Tasten der Gelenkkapsel von ventral Prüfen Außen- und Innenrotation Prüfen Abduktion und Adduktion Adduktionsstauchungsschmerztest Patrick-Test Prüfen Flexion und Extension (Extension erst im Stehen oder in Bauchlage bestimmbar) Orientierende Untersuchung des Schultergelenkes 6.8 Aufforderung zum Ablegen die Untersuchung störender Bekleidung Beobachtung der aktiven Bewegungsfähigkeit Prüfen der aktiven ventralen Abduktion Prüfen der aktiven seitlichen Abduktion und Retroflexion (incl. Schürzengriff) Prüfen der passiven ventralen und seitlichen Abduktion, Prüfen der passiven Retroflexion Prüfen der Innen- und Außernrotation des gebeugten Unterarmes gegen Widerstand Prüfen der HWS-Rotation und -Flexion Tasten des atlanto-occipitalen Überganges Prüfung des Verlaufes der langen Bizepssehne in passiver Funktion Kniegelenksuntersuchung 6.9. Aufforderung zum Ablegen die Untersuchung störender Bekleidung Aufforderung zum Stehen, Inspektion von ventral und dorsal Inspektion des Gangbildes Aufforderung zum Hinlegen auf den Rücken Test auf Kniegelenkserguss (Recessus ausstreichen, Tanzen der Patella) Umfangsmessung am oberen Patellapol in leichter Beugung (eine Knierolle liegt bereit) Testen der Beweglichkeit (Flexion & Extension, Innen- und Außenrotation bei 90° Beugung) Seitenbandtest (in Extension und leichter Flexion von 10-20°) Meniskustest (z.B. Böhler, Steinmann I und II, Payr) Kreuzbandtest (vordere und hintere Schublade, Lachmann) Es werden immer beide und zuerst das vermeintlich gesunde Knie untersucht Untersuchung der Wirbelsäule Aufforderung zum Ablegen bei der Untersuchung störender Bekleidung Beurteilen der Körperhaltung: Schulterstand, Taillendreieck, Beckenstand, WirbelsäulenVerlauf von dorsal durch Palpation der Dornfortsätze Bewegungsprüfung: Finger-Boden-Abstand, Retroflexion, Seitenneigung Grobneurologische Untersuchung der LWS: Zehen- und Hackengang, Sensibilität, Lasegue, Bragard, Patellarsehnenreflex, Achillessehnenreflex Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 11 ______________________________________________________________________________ 6.10 6.11 6.12 Untersuchungen im HNO-Bereich Tasten der Lymphknoten (submental, submandibulär, zervikal, nuchal, supraklavikulär) Klopf- bzw. Druckschmerz des Mastoids Tragusdruckschmerz Nasennebenhöhlen auf Klopf- bzw. Druckschmerz prüfen (Sinus frontalis und maxillaris) Palpation der Nervenaustrittspunkte Inspektion von Mundhöhle und Rachenraum incl. Tonsillen mit Spatel und Lämpchen Zunge herausstrecken lassen und inspizieren, Patienten zum „A“ sagen auffordern Inspektion des äußeren Gehörganges und des Trommelfells Weber-Versuch: Aufsetzen einer Stimmgabel auf die Mitte der Schädelkalotte, Schall muss auf beiden Ohren gleich laut wahrgenommen werden Rinne-Versuch: Aufsetzen der angeschlagenen Stimmgabel auf das Mastoid, wenn der Patient nichts mehr hört, wird die Stimmgabel vor das gleichseitige Ohr gehalten, wird der Ton wieder wahrgenommen, so ist der Test positiv (Normalbefund) Ableiten EKG Patienten auffordern, sich hinzulegen und den Oberkörper und die Extremitäten für die peripheren Ableitungsbereiche frei zu machen Elektrodenspray aufsprühen bzw. Elektrodenklebchen aufbringen Elektroden in richtiger Anordnung anbringen: o Extremitätenableitungen: rot (rechter Arm) – gelb (linker Arm) – grün (linkes Bein) – schwarz (rechtes Bein) o Brustwandableitungen: rot (4. ICR rechts parasternal) – gelb (4. ICR links parasternal) – grün (mittig zwischen gelber und brauner Elektrode) – braun (5. ICR in der Medioclavikularlinie) – schwarz (auf Höhe der braunen Elektrode in der vorderen Axillarlinie) – lila (auf Höhe der braunen bzw. schwarzen Elektrode in der mittleren Axillarlinie) Patienten darauf hinweisen, sich nicht zu bewegen oder zu sprechen EKG aufzeichnen und ausdrucken Elektroden abbauen, ggf. Klebchen entfernen Blutzuckermessung Patient auffordern, eine Hand zu reichen bzw. ein Ohr zuzuwenden Materialien bereitlegen: Lanzette, mind. zwei Tupfer, Desinfektionsspray, Handschuhe, Pflaster, Messgerät, Teststreifen Ggf. mechanische Hyperämisierung des geplanten Punktionsareals Desinfektionsspray auftragen, dann mit Tupfer abwischen Messgerät einschalten und Teststreifen einführen, auf Einsatzbereitschaft prüfen Lanzette nehmen und Spitze freilegen mit Lanzette Fingerbeere bzw. Ohrläppchen „forsch“ punktieren Fingerbeere, ggf. Ohrläppchen drücken um Blutstropfen zu bekommen => ersten Tropfen mit Tupfer aufnehmen & verwerfen, zweiter Tropfen sollte ohne Druck austreten Messgerät mit Teststreifen heranführen und Tropfen aufnehmen lassen Punktionsstelle mit Tupfer abdecken Pflaster aufkleben oder Tupfer halten lassen Lanzette sichern (Eimer) Ergebnis bekannt geben und bewerten Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 12 ______________________________________________________________________________ 6.13 6.14 6.15 Überprüfen des Pulsstatus Patienten auffordern, sich bis auf die Unterwäsche zu entkleiden Beidseitiges Tasten der Pulse der: o A. carotis externa o A. radialis o A. femoralis o A. dorsalis pedis o A. tibialis posterior Beidseitige Auskultation auf pathologische Strömungsgeräusche der: o A. carotis o A. femoralis Peak Flow Meter Test Anzeige auf „null“ stellen Untersuchung nennen und Ablauf erklären o Aufrecht stehen o Das Peak-Flow-Meter so halten, dass die Luftlöcher nicht zugehalten werden o Zunächst einmal ruhig ein- und wieder ausatmen o Dann tief Luftholen und so intensiv wie möglich in das Gerät pusten Bei sichtbaren Anwendungsfehlern oder niedrigem Wert Untersuchung wiederholen Erstanamnese Überweisung sichten / mit welchem Ziel ist Patient hier? Jetzige Anamnese: Welche Beschwerden führen aktuell zum Arzt? Erstereignis / Wiederkehren der Beschwerden? Ableitung aus anderen Geschehen / Ereignissen, Eigenanamnese: Bisherige akute oder chronische Erkrankungen / Operationen Familienanamnese: Schwerwiegende Erkrankungen bei engen Blutsverwandten, Tumorleiden, kardiovaskuläre oder Stoffwechselerkrankungen, ggf. Todesursachen Sozialanamnese: Ausbildung / Beruf / Erwerbstätigkeit im Vorfeld und aktuell, familiäre Situation, Wohnverhältnisse, besondere Belastungen (z.B. Pflege von Angehörigen), ggf. Religion, Hobbys Allgemeinanamnese: Appetit, Stuhlgang, Miktion, Allergie, Gewicht, Größe, Alkohol- oder Drogenkonsum, Nikotinabusus Gynäkologische / Urologische Anamnese Medikation erfragen inklusive Eigenmedikation, ggf. auch abgesetzte Medikation Allergien erfragen Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 13 ______________________________________________________________________________ 6.16 6.17 Orientierender Ganzkörperstatus Notwendige Untersuchungsschritte benennen, Aufforderung zum Entkleiden Vor Untersuchung klären, ob gewisse Bewegungen oder Körperteile besonders schmerzen Schamgefühl berücksichtigen, z.B. Körperteile nicht unnötig unbedeckt lassen Allgemeines: Allgemein- und Ernährungszustand und Körperbau beurteilen; Zeichen der kardiopulmonalen Dekompensation (z.B. Ödeme, Zyanose); Haut- / Schleimhautbesonderheiten und Colorit; Exantheme; Narben; Behaarung; Auffälligkeiten Kopf: Inspektion; Kalotte, Nervenaustrittspunkte, Nasennebenhöhlen & Mastoid auf Klopfbzw. Druckschmerz prüfen, Bulbusmotilität und Pupillenmotorik prüfen, Mund, Rachen & Zahnstatus inspizieren; Hörvermögen beurteilen; Prothesen oder Hilfen beachten: Brille / Hörgerät / Gebiß / Glasauge; Beweglicheit und Meningismus prüfen Hals: Schilddrüse & Lymphknoten palpieren; Halsveneneinflussstauung beurteilen; muskuläre / skelettale Auffälligkeiten beachten Thorax: Inspektion der Konfiguration; Atembeweglichkeit beurteilen; Auskultation & Perkussion der Lunge; Auskultation des Herzens; Palpation von HWS, BWS & LWS; Palpieren der axillären Lymphknoten Abdomen: Beginn der Palpation an nichtschmerzhafter Stelle: Bauchdecken beurteilen, Palpation, Auskultation & Perkussion des Abdomens, Beschreibung Organvergrößerungen oder Resistenzen; Prüfen auf Druckschmerz oder Abwehrspannung; inguinale Lymphknoten und Bruchpforten palpieren; Nierenlager auf Klopfschmerz prüfen Rektale / genitale Untersuchung bei Notwendigkeit und Einverständnis des Patienten, Notwendigkeit in Abhängigkeit von der Anamnese Pulsstatus inklusive Prüfen auf Strömungsgeräusche über Aorta, Leisten & Karotiden Orthopädischer und grobneurologischer Status: Beweglichkeit aktiv und passiv der Extremitäten und der Wirbelsäule; sensorische oder motorische Ausfälle; Nervendehnungsschmerzen (Lendenwirbelsäule); Reflexstatus und Pyramidenbahnzeichen testen; Gelenkschwellungen beachten Aufforderung zum Ankleiden Kommunikation des Untersuchungsergebnis Dokumentation des Status inklusive Skizzen optisch wichtiger Befunde Orientierende neurologische Untersuchung Eindruck: Wie steht, bewegt sich, spricht der Patient? Orientierendes Prüfen der Hirnnervenfunktionen Prüfen der Motorik und Sensibilität von Rumpf und Extremitäten (ggf. eingehende Nervenprüfung, z.B. Zehen- und Hackengang) Reflexprüfung: Bizeps-, Trizeps-, Radiusperiost-, Patellarsehnen-, Achillessehenreflex Pyramidenbahnzeichen prüfen (Babinski) Gleichgewichts- und Koordinationstest (Romberg-Stehversuch, Unterberger Tretversuch, Finger-Nase-Zeigeversuch) Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 14 ______________________________________________________________________________ Ergänzende Erläuterungen zu ausgewählten Untersuchungen (Zusammengestellt von Dr. med. Gero Kärst, ergänzt durch Johannes Spanke und Kristin Czujewicz) Orientierende Untersuchung des Hüftgelenkes - Beschreibung Die Untersuchung beginnt am unbeschuht stehenden Patienten. Hier wird die Prüfung der Beinlänge vorgenommen; orientierend die indirekte durch Ertastung des Beckenstandes und, falls hier ein Beckentiefstand gefunden wird, auch die direkte Beinlänge über den Trochanterstand (siehe Wirbelsäulenuntersuchung). Nun wird die Untersuchung in Rückenlage des Patienten fortgesetzt: Durch die Bauchdecken wird Kontakt zum M. iliopsoas aufgenommen, der bei Coxarthrose, aber auch bei Beckenringstörungen dolent verspannt ist. Eine Aufforderung zum Anheben des gestreckten Beines kann die Abgrenzung des Muskels erleichtern. Dann ertastet man die Gelenkkapsel von ventral und dorsal, ggf. in Bauchlage. Sie ist bei Arthritis besonders schmerzhaft. Auch der Patrick-Test (Hüft- und Kniebeugung so, dass der Fuß neben dem Knie der Gegenseite abgestellt wird, dann wird das gebeugte Knie ausgewinkelt) kann zur Differenzierung von Beckenring- und Hüftgelenksstörungen herangezogen werden. Bei Arthrose findet man einen derb eingeschränkten Anschlag, bei funktioneller Iliosacralgelenksstörung eine weiche Einschränkung durch Muskelverkürzung. Cave: Oft hat eine Arthrose eine „Schutz-“ Blockierung des Iliosacralgelenks zur Folge. Bewegungsvermessung in Neutral-Null-Methode Außen- und Innenrotation (AR/IR) sowie Abduktion/Adduktion (Abd./Add.) können aus der Neutralstellung mit je 90° Beugung von Hüft und Kniegelenk oder aus der Streckstellung vermessen werden. Für die Flexion/Extension (Flex./Ext.) ist der gestreckte Körper „Neutral Null (NN)“. Das Kapselmuster des Hüftgelenkes ist die eingeschränkte Innenrotation, die durch Führung des Unterschenkels nach außen (!) geprüft wird (die häufigste bzw. erste Einschränkung der Beweglichkeit deines Gelenkes wird Kapselmuster genannt). Klagt der Patient über empfundene Hüftbeschwerden, kann ihm durch eine freie (oder seitengleich mögliche) Außenrotation des Unterschenkels mit Drehpunkt Kniegelenk, das heißt durch Innenrotation im Hüftgelenk, noch im Sitzen schnell und sicher die Angst vor einer operationspflichtigen Arthrose genommen werden. Die Coxarthrose gilt als operationsbedürftig,, wenn 5° Außenrotation bei Innenrotationstestung nicht überwunden werden können (Dokumentation dann z.B. AR/IR 0/5/15°). Dokumentation in Untersuchungsreinfolge (hier Normalbefund): Hüftgelenke rechts/links - Innenrotation/Außenrotation rechts/links - Adduktion/Abduktion rechts/links - Flexion/Extenstion 20/0/35°- 20/0/35° 40/0/40° - 40/0/40° 140/0/10° - 140/0/10° In Adduktionsstellung wird gleich auf Adduktionsstauchungsschmerz geprüft, denn in dieser Stellung ist das Ligamentum iliolumbale maximal gespannt. Sein Ansatz an der Spina iliaca posterior superior ist bei Beckenringstörungen oft dolent! Die Extension wird im Stehen oder in Bauchlage geprüft, wobei die Extension dann endet, wenn das Becken in die Bewegung einbezogen wird. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 15 ______________________________________________________________________________ Orientierende Untersuchung des Schultergelenkes Das Schultergelenk besteht funktionell aus den vier folgenden Gelenken: Glenohumeralgelenk, Akromioklavikulargelenk, Sternoklavikulargelenk und der Verschiebeschicht zwischen Skapula und hinterer Thoraxwand. Die erste Inspektion erfolgt von ventral, achten Sie auf einen einseitigem Schulterhochstand. Beweglichkeitstests erfolgen erst aktiv, dann passiv: - Ventrale Flexion - Abduktion (Kapselmuster des Schultergelenkes) - Retroflexion (Schürzengriff) Achten Sie dabei auf Seitenunterschiede, oft bestehen aktive Einschränkungen, die passiv nicht mehr oder weniger stark ausgeprägt sind. Im Prüfungsverlauf wechselt der Untersucher nach dorsal. Beim Abduktionstest achten Sie auf einen Painful-Arc (Schmerzen zwischen 60°u 120°, Hinweis auf Tendinitis der Supraspinatussehne bei Impingement-Syndrom) oder ein Drop-ArmSyndrom (Der abduzierte Arm kann nicht auf einer Höhe von 90° gehalten werden). Zur weiteren Untersuchung sitzt der Patient möglichst auf einem tiefen Hocker oder einer Liege, der Untersucher steht dahinter. - Ertasten des Sulcus zwischen Tuberculum major et minor unmittelbar unterhalb der Bursa subacromiales mit dem eigenen Zeigefinger der kontralateren Untersucherhand, dann Führen der Patientenarmes mit dem gleichseitigen Untersucherarm in die Abduktion unter Verfolgung der langen Bizepssehne (optimal bei ungefähr 45° ventrolateraler Abduktion), hierbei kann eine Bursaschwellung mit oder ohne Bizepssehnenverdickung beurteilt werden. - Tasten von Tuberculum major und minor sowie bei Schmerzhaftigkeit Testen der Muskulatur durch Innen- und Außenrotation des Oberarms gegen Widerstand (hierbei lässt der Untersucher den Patienten seinen 90° angewinkelten Unterarm in beide Richtungen gegen die Untersucherhand drücken. Die Außenseiten der Oberarme des Patienten werden dabei mit den Inneseiten der Untersucheroberarme fixiert. - Tasten der Klavikula vom Sternoklavikulargelenk an bis zum Übergang Klavikula – Akromion, achten Sie dabei insbesondere auf eine Schwellung oder Subluxation im Sternoklavikulargelenk (dieses hat übrigens einen Meniskus), auf eine Stufe im Verlauf der Klavikula (frische oder alte Schädigung) und bei Schädigungen der ligamentären Verbindung im Bereich des Akromioklavikulargelenkes auf ein je nach TOSSY –Grad mehr oder minder deutliches Klaviertastenphänomen. - Auch die oberen Sternokostalgelenke werden von dorsal ertastet, eine Prominenz (auch eine indolente) zeigt eine Blockierung eines Rippenseitengelenkes an und könnte klinisch als Tietze-Syndrom in Erscheinung treten. Störungen bis zu Th4/CTG4 haben Auswirkungen auf die Beweglichkeit des Schultergelenkes und die Rotation der HWS zur Gegenseite. Ergänzungen: Die Mm. supra- und infraspinatae setzen am Tuberculum major an. Der Abduktionstest ist ein Supraspinatustest, daher findet sich ein Druckschmerz am Tuberculum major. Hier ist die Abduktion durch den M. supraspinatus und die Außenrotation durch den M. infraspinatus dolent gestört Am Tuberculum minor setzt der M. subscapularis an, der die Innenrotation ausübt. Kurz darunter, an der Crista tuberculi minoris, setzt der M. teres major an, der die Innenrotation unterstützt und die Adduktion (Ventralflexion) ausführt. Der M. subscapularis setzt von ventral am Processus coracoideus an, bei Schäden ist daher die Innenrotation und Retroflexion gestört. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 16 ______________________________________________________________________________ Kniegelenksuntersuchung Jegliche Untersuchungen sind erst am vermeintlich gesunden Kniegelenk auszuführen! 1. Konturen - Orientierende Untersuchung zum Ergußausschluß Beurteilung zunächst im Stehen mit Betrachten der Rückseite, dann in Rückenlage. Konturauffälligkeiten können sein: o Schwellung des Gelenkes in den oberen medialen und lateralen Recessus oder in der Muskellückenraute in der Kniekehle o Schwellung der Bursa subpatellaris (Differenzierung blutig oder serös mittels Diaphanoskopie möglich) o Verstrichene Recessus medial und lateral o Verstrichene Kniekehle (Baker-Zyste) o Tanzen der Patella - die linke Hand greift und fixiert die oberen Recessi, wenn der rechte Zeigefinger auf die Patella drückt, gibt diese federnd nach (Abb. A) Umfangsmessung in leichter Beugestellung direkt über dem oberen Patellapol, bei ausschließlicher Baker-Zyste über der Mitte der Patella messen Der weitere beschriebene Untersuchungsgang ist bei geschwollenem Gelenk nur eingeschränkt aussagefähig, er sollte nach Lagerung (in 160° Stellung) und Kühlung im abgeschwollenen Zustand wiederholt werden. CAVE: Eine akut aufgetretene Umfangsdifferenz von 2 cm und mehr ist entlastungspflichtig! 2. Beurteilung der Patella-Rückfläche (Chondropathia patellae) Zolen-Zeichen: Bei von oben fixierter Patella wird der Patient aufgefordert, den Muskulus quadrizeps femoris anzuspannen, wodurch die Patella unter Kompressionsstress bewegt wird. Hyperpressionstest: Bei der ersten Beugung des jeweiligen Kniegelenkes wird Druck auf die Patella ausgeübt. Fründ: Klopftest bei abgelegtem Bein oder in 90° Flexionsstellung. Patellafacetten: Durch seitliche Verschiebung der Patella werden die Faciae articulares an der Rückseite der Patella medial und lateral palpiert. Die Tests sind jeweils positiv bei Schmerzäußerung bzw. Abwehrreaktion mit Seitenangabe. Schmerzhaftigkeit ist als Chondropathiezeichen zu werten. Die weitere Palpation im Untersuchungsgang beurteilt jeweils den Apex patellae (distal) dolent bei Überlastung im Sinne eines Patellaspitzensyndroms und die Tuberositas tibiae, die bei Adolenszenten (10-14 J., männlich gehäuft) mit M. Osgood Schlatter schmerzhaft erhaben ist. 3. Bewegungsprüfung Das Kapselmuster des Kniegelenkes ist die Streckhemmung. Flexion/Extension normal um 140/0/10° (beachte seitengleiche Hyperextension) Außenrotation/Innenrotation normal um 40/0/40° (wird in 90° Flexionsstellung getestet) Das Ausmessen ist in der Regel nur in der Rekonvaleszenz oder für Gutachten notwendig. CAVE: zeigt sich in 90° Flexion von Hüfte und Knie eine Hüft-Innenrotationseinschränkung (Unterschenkel zeigt nach innen) liegt eine Störung im Hüftgelenk vor (z.B. Coxarthrose, Coxitis). Bis 5° Innenrotation können auch durch eine Ileosakralgelenksblockierung bedingt sein, was infolge der Fehlstatik zu Schmerzen im Knie führen kann. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 17 ______________________________________________________________________________ 4. Seitenbandprüfung Die Prüfung erfolgt einmal am gestrecken Bein und einmal in 10-20° Beugung, da sonst die straffe Gelenkkapsel ein instabiles Seitenband verschleiern kann. Geprüft wird, indem man einen Varusbzw. Valgusstress auf das Kniegelenk ausübt, dabei wird eine Hand stützend am Oberschenkel gehalten (z.B. außen bei Prüfen des Innenbandes), die andere führt den Unterschenkel (z.B. Druck von innen nach außen bei Prüfen des Innenbandes). Ein seitliches Aufklappen des Gelenks ist pathologisch. 5. Meniskustests Typisch für Meniskusschäden ist eine Streckhemmung bei Einklemmen des abgerissenen Meniskusteils im Gelenkspalt. Häufiger ist der Innenmeniskus von Schäden betroffen. Man unterscheidet Kompressions- (z.B. Böhler und Payr) und Bewegungstests (z.B. Steinmann I und II, Apley). Ein erster Hinweis ist eine schmerzhafte Palpation des Gelenkspaltes. Böhler (Abb. B): Am gestreckten Knie wird (ähnlich der Seitenbandprüfung) ein Valgus- bzw. Varusstress auf das Kniegelenk ausgeübt, so dass der Meniskus im dann verengten Gelenkspalt komprimiert wird. Dabei hält eine Hand den proximalen Unterschenkel dicht unterhalb des Kniegelenks als Hebelpunkt, über den distal gefassten Unterschenkel wird dann eine Hebelspannung aufgebaut. Durch Wiederholung in zunehmender Flexionshaltung können die Meniskusanteile differenzierter beurteilt werden. Payr-Test (Abb. C): Beim Sitzen im Schneidersitz wird der Innenmeniskus komprimiert, die Schmerzen verstärken sich bei Druck auf das Knie von oben. Steinmann I (Abb. E): Dabei werden forcierte Rotationsbewegungen des Unterschenkels in verschiedenen Flexionsgraden ausgeführt. Durch Außenrotation wird der Innenmeniskus, durch Innenrotation der Außenmeniskus über Scherkräfte beansprucht. Steinmann II (Abb. C): Es wird eine Flexionsbewegung in Innen- bzw. Außenrotationsstellung des Unterschenkels ausgeführt. Entsprechend der Druck- und Scherbeanspruchung wandert auch der Schmerz, unter Umständen ist so das Schädigungsareal genauer bestimmbar. Apley-Test (Abb. F): In Bauchlage wird in Flexion des Kniegelenkes eine Kompression mit Innenbzw. Außenrotation des Fußes vorgenommen. Schmerzen in Außenrotation sind ein Hinweis auf einen Schaden des Innenmeniskus und umgekehrt. Durch anschließenden Zug können Schmerzen bei Schäden des Kapsel-Band-Apparates erzeugt werden. 6. Kreuzbandtests Lachmann-Test: Der Patient liegt dabei auf dem Rücken, das zu untersuchende Knie wird in 30° Beugestellung gebracht und der Unterschenkel nach vorne verschoben. Ein deutlich mögliches Verschieben nach anterior ist pathologisch, wobei ein fester Anschlag auf Teilruptur, ein weicher auf komplette Ruptur hinweist. Schubladentest: In 70-80° Flexionshaltung wird der mit beiden Händen proximal umfasste Unterschenkel nach ventral (vorderes Kreuzband) bzw. nach dorsal (hinteres Kreuzband) verschoben. Die Beurteilung erfolgt im Seitenvergleich (Beachte: Innenrotationsstellung des Unterschenkels strafft, Außenrotationsstellung entlastet die Kreuzbänder). Pivot-Shift: Eine Hand rotiert den Fuß des gestreckten Beines nach innen, die andere Hand umfasst den Schienbeinkopf von hinten lateral und übt einen Valgusstress aus. Der laterale Tibiakopf subluxiert in extensionsnaher Stellung bei Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 18 ______________________________________________________________________________ Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes nach ventral. Bei einer Beugung von dreißig bis vierzig Grad erfolgt die plötzliche Reposition des lateralen Tibiaplateaus. Die Subluxierbarkeit des Gelenks im Pivot-Shift-Test ist pathogonomisch für eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes A Nachweis eines Flüssigkeitsergusses im Kniegelenk durch Auslösen des "Tanzens der Patella" B C D Innen- und Außenrotation F E Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 19 ______________________________________________________________________________ Orientierende Untersuchung der Wirbelsäule Die Untersuchung erfolgt am bis auf Slip & ggf. BH entkleideten Patienten. Wirbelsäulenverlauf Zunächst erfolgt die Betrachtung von ventral, mit Aufforderung zum Zehenspitzenstand und - gang sowie zum Hackengang, dann von dorsal. Dann soll Schulterstand und Taillendreieck betrachtet werden, ein Schulterhochstand oder ein verstrichenes Taillendreieck ist ein Hinweiszeichen für eine seitliche Schwingungsabweichung der Wirbelsäule. Dann fühlt der Mittelfinger mit leicht abgespreizt beidseitig angelegtem Ring- und Zeigefinger der Palpationshand die Dornfortsätze von C6 bis zum Sakrum. Ergebnis: Gerader Verlauf / links oder rechts konvexe Schwingung der Brust- oder Lendenwirbelsäule oder des thorakolumbalen Überganges, oft mit kompensatorische Gegenschwingung im weiteren Wirbelsäulenverlauf (Tripelskoliose), Angabe der max. Abweichung von der Mittellinie in cm oder Querfinger. Bewegungsprüfung Es erfolgt das Prüfen der Anteflexion durch Beugen zum Boden mit durchgedrückten Knien. Angegeben wird zunächst der Finger-Boden-Abstand in cm. Das Schober-Zeichen dient ebenfalls der Messung der Beugungsbeweglichkeit; markiert wird am stehenden Patienten eine Strecke von 10 cm ab Dornfortsatz S1 nach kranial, für das Ott-Zeichen 30 cm ab Dornfortsatz C7 nach kaudal, nach maximaler Anteflexion sollen sich beide Strecken um mindestens 4 cm verlängern. Die.Seitneigung wird mit dem erreichbaren Abstand der Hand zum jeweiligen Fibulaköpfchen angegeben. Beckenstand Von kaudal wird der obere Rand des Os iliums unter Anheben der Subcutanschichten ertastet. Bei einem Beckentiefstand einer Seite muss unbedingt der Trochanterstand ertastet werden. Nur wenn auch hier ein gleicher Trochantertiefstand festgestellt wird, besteht der Verdacht auf eine echte Beinlängendifferenz, die auszugleichen wäre. Dann ist zur Festlegung des Ausgleiches eine Röntgen-Beckenübersichtsaufnahme im Stehen oder eine Orthopädievorstellung indiziert. Die echte Beinlänge wird im liegen von der tastbaren Trochanterspitze zum medialen Malleolus gemessen. Jeder Beckentiefstand bei Trochantergeradstand ist ein Hinweis auf eine Beckenringstörung. Dies kann eine Beckenverwringung oder eine Iliosakralgelenksblockierung sein. Beim Beckenringfunktionstest werden Spinae iliacae posterior superior mit den Daumen und nach Vorbeugen palpiert. Als Ergebnis könnte ein einseitiger oder beidseitiger (fortgeschrittene Kenntnisse notwendig) Iliosakralgelenks-Vorlauf (=Blockierung) nachgewiesen werden. Die Untersuchung wird in Rückenlage zur weiteren grobneurologischen Untersuchung fortgesetzt. Brettsyndrom: Beim Anheben beider Beine an den Fesseln wird das Becken bei einem Schaden oberhalb L3 steif fixiert (wie ein Brett). Lasegue: Anheben eines gestreckten Beines im distalen Unterschenkel-Drittel führt unterhalb von 60° zu einer Schmerzauslösung, die durch den Bragard-Test, die Dorsalflexion des Vorfußes, verstärkt wird. Ist einer oder beide Teste positiv, wird die Untersuchung unter Traktion wiederholt. Wenn jetzt ein höheres Ergebnis des Anhebens erreicht wird, ist das erste Ergebnis als Pseudolasegue zu dokumentieren. Anschließend sollten die Muskeleigenreflexe an der Patellarsehne (M. quadrizeps femoris) und an der Achillessehne (M. gastrocnemius) geprüft werden. Ein Sensibilitätstest der Dermatome schließt die Untersuchung ab (Dokumentation Normalbefund z.B.:ASR +/+, PSR +/+, Sensibilität ohne pathologischen Befund). Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 20 ______________________________________________________________________________ Fakultative Ergänzungsuntersuchungen: (in Rückenlage) Patrick-Test: Hüftabduktion bei angelegter Fußsohle am gegenseitigen Kniegelenk. Hier ist auf einen Seitenunterschied und einen bei Iliosacralgelenksblockierung derben Anschlag zu achten. Psoasanspannungsschmerz: der bei entspannten Bauchdecken ertastbar ist. (Der M. iliopsoas ist ein tonischer, d.h. zur Verkürzung neigender Muskel!) Hüftgelenksinnenrotationstest als orientierender Ausschluss einer Gelenkstörung (Kapselmuster): Innenrotation des Hüftgelenkes durch Außenrotation des Unterschenkels bei je 90° gebeugtem Hüft- und Kniegelenk testen, dabei auf den Bewegungspunkt achten, an dem das Becken in die Bewegung einbezogen wird (die Bewegung nicht mehr aus dem Hüftgelenk kommt). Adduktionsstauchungsschmerz: Bei diesem Test wird das Ligamentum iliolumbale angespannt,, welches bei Beckenringstörungen an seinem Ansatz an der Spina iliaca posteiror superior oft eine Periostreizung unterhält. Der zweite ligamentäre Schwachpunkt im Beckenring ist der Ansatz des Ligamentum inguinale an der Symphyse. Dieses ist seltener betroffen, Schmerz strahlt bis in den Hoden bzw. kann mit gynäkologischen Beschwerden verwechselt werden. Kapseldruckschmerz: Test durch Druck auf die Hüftgelenksköpfe von ventral. Fakultative Ergänzungsuntersuchungen: (in Bauchlage) Test auf einen Kapseldruckschmerz der Hüftgelenksköpfe von dorsal Test auf ein Apfelsinenschalenphänomen der Haut als Zeichen der Bindegewebsreaktion kann mittels Kibler-Faltentest untermauert werden (paravertebrales Verschieben einer Hautfalte nach kranial, pathologisch sind eine derbe Konsistenz sowie eine Hyperalgesie) Federungstest über den Querfortsetzen der Wirbelsäulen-Segmente und die Faszillationsprüfung der Iliosakralfugen Radikulärsyndromzeichen S1 L5 L4 L3 Kennmuskel M. trizeps surae: Pronation des Vorfußes > Zehenspitzengang nicht möglich Dermatom: hintere Wade und lateraler Fußrand Kennmuskeln M. tibiales anterior, M. extensor hallucis longus: Großzehe gegen Widerstand hochziehen und Hackengang nicht möglich Dermatom: Unterschenkel-Außenseite und Digitus I Kennmuskel M. tibiales anterior: Gesamten Vorfuß gegen Widerstand hochziehen lassen und Hackengang nicht möglich Dermatom: Kniegelenk und medialer Unterschenkel Kennmuskel M. quadrizeps femoris: Hochziehen der Patella nicht möglich Dermatom Oberschenkelvorder- und –innenseite Untersuchungen im HNO-Bereich Die Untersuchung erfolgt am sitzenden Patienten. Nach Beenden der Anamneseerhebung erfolgt in der Regel der folgende, in der Allgemeinmedizin vorrangig praktizierte Untersuchungsgang (die Untersuchungsfolge des HNO-Arztes dagegen ist in der Regel: Ohr-Nase-Rachen-KehlkopfLymphknoten). Zervikale Lymphknoten, Nasennebenhöhlen und Nervenaustrittspunkte Zunächst ertastet man die hinteren Unterkieferränder und fordert den Patienten auf, den Kopf zu senken. Durch die Entspannung der Halsmuskulatur lassen sich die Strukturen dann besser palpieren. Nun versucht der Untersucher zunächst, die Kieferwinkel-Lymphknoten zu ertasten, dann alle weiteren Lymphknotenstationen der Kopf-Hals-Region. Eine feinere Palpation wird von dorsal ausgeführt, ebenso die Schilddrüsenpalpation. Lymphknoten können nicht palpabel sein (normal), einseitig oder beidseitig, auch als Pakete oder „Straßen“ gefunden werden. Zum Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 21 ______________________________________________________________________________ Vergleich bei Nachuntersuchungen hat eine Größenschätzung zu erfolgen (z.B. mikronodulär, erbensgroß, kirschgroß, pflaumengroß, monströs). Bei positivem Befund oder anamnestischen Hinweisen auf eine Ohrerkrankung erfolgt aus dieser Untersuchungshaltung heraus auch der Test auf einen Tragusdruckschmerz und auf einen Klopfschmerz am Mastoid. Bei einseitig ausstrahlenden Schmerzen (z.B. in die Augenhöhle, ins Kiefergelenk oder zum Ohr) wird auch gleich der Atlasquerfortsatz und der atlanto-occipitale Übergang palpiert. Nun schließt sich die Palpation der Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus an. Die Testung der Nasennebenhöhlen auf Klopf- und Druckschmerz wird als nächstes durchgeführt. Bei positivem Befund erfolgt ein Hyperämietest: durch Kopftiefhalten wird der Schmerz in den Nasennebenhöhlen bei Belüftungsstörungen und bei Vereiterungen verstärkt. Dieser kann auch erfragt werden (z.B. Beschwerden beim Strümpfe oder Schuhe anziehen). Rachenraum Erst jetzt wird eine Hilfslichtquelle genutzt, ein Mundspatel gegriffen und der Mund- und Rachenraum inspiziert. Falls der Patient die Zunge herausstrecken sollte, fordert man ihn auf diese hinter die Zahnreihe zurückzunehmen, dadurch entspannt der Gaumenbogen. Noch vor dem Einführen des Mundspatels wird der eventuell vorhandene Zungenbelag beachtet. Der Zahnstatus wird wahrgenommen und ggf. ein notwendiges stomatologisches Konsil angeregt. Auch ein Streptokokkengeruch sollte dem Untersucher nicht entgehen. Beurteilt werden die Gaumenbögen, die Uvula, die Tonsillen (ggf. die Narben oder Stümpfe nach Tonsillektomie) und die Rachenhinterwand mit den Seitensträngen. Die Sicht wird manchmal durch Druck mit dem Mundspatel auf die Zunge (nicht zu tief im Mund, sonst Abwehrreflex) oder durch Sprechen eines Vokals („A“) nach Aufforderung besser. Nun ist manchmal auch die Rachenmandel sichtbar. Die Schleimhaut der Rachenhinterwand kann verstärkt gerötet oder hyperplastisch sein, oder es sind Virusbläschen sichtbar. Außerdem können Pus- oder Schleimbröckel, oder gar eine Schleim-EiterStraße vorgefunden werden. Auch eine isolierte Schwellung oder Rötung der Seitenstränge ist möglich. CAVE: Petechien am Gaumen können ein Hinweis auf eine Meningitis sein! Pathologisch veränderte Tonsillen können hypertroph sein, nach mehrfachen Entzündungen wird der Bindegewebsanteil größer, sie zerklüften (chronisch entzündlich). In den Lakunen findet sich dann oft Exprimat (feste weiße Masse, die ggf. mittels zweier Spatel auspressbar ist). Bei putriden Belägen der Tonsillen unterscheidet man lacunäre und follikuläre (Angina lacunaris und Angina follikulares). Ist eine Tonsille geschwollen, weist aber keinen Belag auf, kann mittels seitlichen Drucks am Gaumenbogen (über dem Weisheitszahn) eine Drehung der Tonsille herbeigeführt werden und so die Rückseite der Tonsille eingesehen werden. In der Allgemeinmedizin eher fakultative Untersuchungen sind das Spiegeln des Nasenrachens und der Stimmbänder. Bei letzteren wird insbesondere auf die Motorik bei der Phonation („hiii“) geachtet. Um mit einem Spiegel im Rachen etwas sehen zu können, muss dieser angewärmt werden (geht auch mit heißem Leitungswasser), sonst würde er beschlagen. Zur Einsicht in den Hypopharynx ist die Zunge mittels Krepppapier nach vorn zu ziehen. Nase Nun folgt die Inspektion der Nase. Die wesentlichen Informationen sind auch aus der Anamnese erhältlich (z.B. wässriger oder eitriger Nasenfluß). Für die eingehende Untersuchung wird ein Nasenspekulum und eine Stirnleuchte, oder das Otoskop mit Spreizspekulumaufsatz genutzt. Die Schleimhaut wird in Feuchtigkeit, Schwellungszustand und Belag beurteilt. Beachtet werden müssen auch Schleim oder Eiter und Anlagevariationen wie Septumleisten oder –deviationen und Polypen, die sich meist glasig im Naschenrachen zeigen. Medial am Septum befindet sich der Locus Kieselbach, die häufigste Blutungsquelle in der Nase. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 22 ______________________________________________________________________________ Ohr Nach Inspektion der Ohrmuschel und des einsehbaren Teil des Gehörganges wird mit dem Otoskop die Untersuchung der Gehörgänge und des Trommelfells durchgeführt. Dazu wird der Gehörgang durch sanften Zug an der Ohrmuschel nach hinten oben gestreckt. Ein reizloses Trommelfell ist grau spiegelnd und intakt. Der Spiegelreflex sollte sich durch ein Vasalvamanöver verändern. Pus in der Paukenhöhle kann am Trommelfell einen Spiegel bilden, aber auch das gesamte Trommelfell verdicken. Weiße Fibrinbeläge sind häufig als Zeichen früherer Entzündungen zu finden. Eine Belüftungsstörung der Tuba auditiva führt zu einer Gefäßeinsprossung am Trommelfellrand und wird als Randinjektion bezeichnet. Die wichtigste Unterscheidung ist die zwischen einer Otitis externa und einer Otitis media, da bei der Otitis externa keine Wärme appliziert werden darf. Besonders bei Tragusdruckschmerz ist ein vorsichtiges Einführen des Trichters geboten, da Zellgewebsentzündungen im Gehörgang extrem schmerzhaft sind. Es wird sich mit der jeweiligen Untersucherhand am Jochbogen des Patienten abgestützt, so kann die Gefahr einer Verletzung durch den Untersucher bei plötzlicher Bewegung oder Abwehrreaktion des Patienten vermindert werden. Kleinkinder und Säuglinge sind von der Mutter, bei mangelnder Mitarbeit auch von einer Sprechstundenschwester, zu fixieren. Dabei greift der Arm der Hilfsperson auf der Untersuchungsseite über den Arm des Kindes und seinen Oberkörper zum zweiten Oberarm. Die andere Hand fixiert den Kopf des Kindes am eigenen Brustkorb. Nun sollte der Untersucher zügig vorgehen, um schlechten Erinnerungen an diese Untersuchung vorzubeugen (Kinder mögen nicht gern eingeengt fixiert werden). Bei Kindern unter 3 Jahren ist es sinnvoll, mit der Ohruntersuchung zu beginnen, denn oft beginnen sie während der „Infektstatusuntersuchung“ zu schreien, was häufig zu einer Trommelfellrötung führt, dann aber nicht als Entzündung zu werten wäre. Sind Ceruminalpfröpfe vorhanden, werden sie mittels Öl (Otalgan) gut 10 min geweicht und dann mit körperwarmen (37°C) Wassers – ebenfalls unter Zug an der Ohrmuschel - ausgespült. Das Trommelfell kann dann nicht mehr auf Reizzustand beurteilt werden. Hörvermögen Zur Differenzierung von Schall- und Knochenleitungsstörungen gehören die Tests nach Weber und Rinne zum allgemeinmedizinischen Untersuchungsstandard. Weber: Aufsetzen der Stimmgabel in der Mitte der Schädelkalotte. Normalerweise wird der Schall auf beiden Ohren gleich laut gehört. Bei Mittelohrerkrankung oder auch einem Cerumenpropf wird der Ton ins kranke Ohr lateralisiert, bei Innenohrschäden ins gesunde Ohr. Rinne: Zunächst wird die Stimmgabel am Processus mastoideus aufgesetzt, nach Ende der Wahrnehmung der Knochenleitung wird die Gabel dicht vor das Ohr gehalten. Im Normalfall wird dann der Ton wieder wahrgenommen (Rinne positiv). Bei Mittelohrschwerhörigkeit ist der Test negativ. "Sluder-Syndrom" =Neuralgie des Ganglion pteryngopalatinum; Bruxismus = Zähneknirschen Überprüfen der Pulse Die Untersuchung erfolgt durch zwei palpierende Langfinger (II/III oder III/IV). Ein Taschendoppler kann ebenso eingesetzt werden. Zunächst ertastet man die A. radialis (für den Untersuchungsgang und die Dokumentation hat sich die Reihenfolge rechts/links bewährt). Die A. ulnaris ist schon schwieriger zu identifizieren. Bei Unsicherheit, ob der Puls des Patienten oder der eigene Fingerpuls gefühlt wird, kann dies mittels Palpation der A. radiales der untersuchenden Hand durch die zweite Hand des Untersuchers oder durch Auskultation der Herzaktionen des Patienten differenziert werden. Bei schlanken Patienten ist die Aorta abdominales der Palpation zugänglich. Orientierend beurteilt wird diese besser durch eine transabdominelle Sonographie. Als nächstes werden die Aa. femorales gleichzeitig oder nacheinander ertastet. Unter dem Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 23 ______________________________________________________________________________ Leistenband liegen von innen nach außen Vene - Arterie - Nerv. Die A. poplitea ist der Plapation eher schwer zugänglich. Ihre Bedeutung hat sie vornehmlich bei spezielleren gefäßchirurgischen Fragestellungen, die derzeit aber mittels digitaler Subtraktionsangiographie abgeklärt werden. Große Bedeutung haben die peripheren Beinarterien. Sie werden in Neutralstellung des Fußes gesucht. Bei der A. dorsales pedes ist oft eine leichte Dorsalflektion vorteilhaft. Die A. tibiales posterior sucht man kurz hinter dem medialen Malleolus auf. Die größte Bedeutung für das Erkennen einer pAVK hat der CBI (Cruro-brachialer Index). Hier wird der geringere systolische Druck der Aa. brachiales (bds. bestimmen) mit dem jeweils geringsten systolischen Druck der beiden Beinarterien einer Seite ins Verhältnis gesetzt. Hier ergeben sich klare Handlungsrichtlinien bzw. Verlaufbeurteilungen. Die Bestimmungen können mit dem Stethoskop, mittels Doppler oder durch Palpation erfolgen. Neurologische Untersuchung 1. Was sieht man? (Wie läuft / sitzt / steht / liegt der Patient, Paresen?) 2. Was hört man? o Dysarthrie (Sprechstörung durch an der Sprechmotorik beteiligte nervale Strukturen) o Skandierende Sprache (Zusammenspiel Atmen & Sprechen gestört) o Pseudodysarthrie (Zähne gehen wegen Spastik nicht auseinander) o Dysphonie (Veränderung des Stimmklangs / Einschränkung der Stimmleistung) Meningismus: Kopf des Patienten in den Nacken legen, dann bis auf die Brust beugen: bei Meningitis nicht möglich (nicht nur schmerzhaft) Auskultation: Carotis-Strömungsgeräusche, Durafisteln (Mastoid, Stirn, Auge) Hirnnervenprüfung 1. Hirnnerv (N. olfactorius) ○ Geruch & Geschmack erfragen ("schmeckt der Kaffee noch wie immer") ○ Ggf. Riechstoffe benutzen ○ Ammoniaktest (Wahrnehmung über N. trigeminus, falsch negativ bei Simulanten) 2. Hirnnerv (N. opticus) o Visus prüfen (Karte 30 - 45 cm vor Patienten halten, alternativ Zeitung vorlesen lassen) o Papille mit dem Augenspiegel beurteilen (Stauungspapille bei erhöhtem intrakraniellem Druck, bei Atrophie erscheint N. opticus weiß statt gelblich) 3., 4. und 6. Hirnnerv (N. okulomotorius, N. trochlearis, N. abducens) o Lidspalte beurteilen (Ptosis, Lagophthalmus [= unvollständiger Lidschluss]) ○ Pupillengröße beurteilen: bei erhöhtem intrakraniellem Druch wird im Tentoriumschlitz zuerst der 3. Hirnnerv eingeklemmt, CAVE Glasauge, Augentropfen ○ Pupillenreaktion prüfen (bei Störungen Fragen nach Operationen oder Entzündungen) Lichtreaktion & konsuelle Pupillenreaktion - Konsensuelle Pupillenreaktion intakt > Schaden N. III Konvergenzreaktion (Pupillenverengung bei Akkomodation) - Amaurotische Pupillenstarre (Ausfall der direkten Pupillenreaktion bei Erhalten der konsuellen Lichtreaktion > Schaden N. II) - Reflektorische Pupillenstarre (> fehlende direkte und konsensuelle Reaktion bei erhaltener Konvergenzreaktion) o Augenbewegungen in alle Richtungen prüfen Bei Doppelbildern Quadrat mit neun Quadranten malen, für jedes Feld ausfüllen, wie die Doppelbilder zueinander stehen (nebeneinander, übereinander, versetzt...), Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 24 ______________________________________________________________________________ Doppelbilder weichen stärker auseinander bei Blick in Funktionsrichtung des gelähmten Muskels ○ N. trochlearis > M. obliquus superior (bei Läsion blickt Auge nach oben/außen) ○ N. abducens > M. rectus externus (bei Läsion blickt Auge nach einwärts) ○ N. okulomotorius > Rest d. AM, M. levator palpebrae, M. sphincer pupillae, M. ciliaris (bei Läsion weicht Auge nach unten außen ab) Nystagmus (in horizontaler Endstellung physiologisch, sonst pathologisch) Bei innerer Okulomotoriusparese – Lichtreaktion & Akkomodation gestört Bei äußerer Okulomotoriusparese – Lidhebung & Augenmuskelbewegungen gestört 5. Hirnnerv (N. trigeminus) o Sensibilität der Areale der drei Nervenäste des N. trigeminus testen # N. ophtalmicus (bei peripherer Störung > Stirnast ausgefallen, bei zentraler nicht) N. maxillaris N. mandibularis (bei zentraler Störung Ausfall zwiebelschalenförmig um den Mund) o Nervenaustrittspunkte beidseitig triggern, Druckschmerz spricht für Trigeminusreizung 1. Druckpunkt: am Übergang inneres zu mittleres Drittel der Augenbraue 2. Druckpunkt: auf dem Jochbein etwa mittig unter dem Auge 3. Druckpunkt: am Kinn, etwa auf Höhe der Mundwinkel o Cornealreflex testen: mit Wattefussel Cornea berühren - Lidschluss muss erfolgen o Masseterreflex testen: Finger auf Kinn legen und von oben raufschlagen: Mund muss sich reflektorisch schließen 7. Hirnnerv (N. facialis) o Gesichtsmimik testen: Augenbrauen hochziehen, Backen aufpusten, Grinsen, Nase rümpfen, Mund spitzen, Zähne fletschen, Nasolabialfalten betrachten (bei zentraler Fazialislähmung > Stirnmuskulatur nicht gelähmt, Lidschluss erhalten) o Hyperakusis beachten (tritt auf bei Schäden des N. stapedius) o Geschmack (über N. intermedius) salzig/sauer seitendifferent bei peripherer Lähmung 8. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis) o bei Schäden Hörminderung oder Nystagmus 9. Hirnnerv (N. glossopharyngeus) o Geschmacktest (Sensorik) o Würgereflex auslösen (Motorik) o Mit Spatel Zungengrund und Gaumen berühren (Sensibilität) 10. Hirnnerv (N. vagus) o Fragen nach Schluckbeschwerden o Symmetrie der Uvula und des Gaumensegels beurteilen, auch bei „A-Sagen“ o Würgereflex 11. Hirnnerv (N. accessorius) o Beurteilen der Kraft des M. trapezius: Schultern gegen Widerstand heben o Beurteilen der Kraft des M. sternocleidomastoideus: Kopf gegen Widerstand drehen o bei Läsion: Kopfneigung zur kranken Seite & Drehung des Kinns zur gesunden Seite erschwert, Arme heben über die Horizontale erschwert 12. Hirnnerv (N. hypoglossus) o Zunge rausstrecken & in alle Richtungen strecken lassen, weicht bei Schäden zur gesunden Seite ab Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 25 ______________________________________________________________________________ Motorik Kraftgrade 5 - normal 4 - Patient kann Anspannen, aber nicht die Kraft des Untersuchenden überwinden 3 - Schwerkraft überwindbar, aber kein Ankommen gegen Kraft des Untersuchenden 2 - kein Überwinden der Schwerkraft, unter Aufheben der Schwerkraft Bewegung möglich 1 - sichtbare Anspannung, aber keine Bewegung 0 - keine Reaktion wahrzunehmen Lähmungen Parese - Schwäche bzw. unvollständige Lähmung Paralyse - vollständige Lähmung peripher - keine oder wenig Reflexe, kein Muskeltonus (Motoneuron / Nervenfaser gestört) zentral - Eigenreflexe gesteigert, Muskeltonus hoch, Kloni (Pyramidenbahnläsion) Extremitäten o Armvorhalteversuch: Arme vorstrecken, Handflächen nach oben, Augen schließen, Arme auf gleicher Höhe halten: erst Pronation, dann Absinken spricht für zentrale Störung o Systematisches Testen der Schulter-, Arm- und Handmotorik gegen Widerstand o Beinvorhalteversuch o Systematisches Testen der Hüft-, Bein- und Fußmotorik Muskeltonus beurteilen o Hypotonus bei Kleinhirnerkrankungen und peripheren Lähmungen o Hypertonus Rigor - bei langsamer passiver Bewegung fühlt man einen wächserner Widerstand bzw. ein Zahnradphänomen Spastik - einschießender Widerstand bei schneller Bewegung, Taschenmesserphänomen (nach Widerstand nachgeben) Reflexe - Vergleich an Arm und Bein bzw. Seitengleichheit Dokumentation: nicht / schwach / mittellebhaft / lebhaft / (nicht) seitengleich auslösbar o Bizepssehnenreflex (Finger in Ellenbeuge des leicht gewinkelten Arms: M. biceps brachii) o Radiusperiostreflex (Finger auf Radius bei Neutralstellung der Hand: M. brachioradialis) o Trizepssehnenreflex (Trizepssehne über Ellenbogen, Streckung: M. triceps brachii) o Trömnererreflex/Knipsreflex: Dehnungstress auf die locker gebeugten Finger, wenn Fingerschlussbewegung mit Daumen erfolgt positiv, bei Seitendifferenz Pyramidenbahnläsionzeichen o Patellarsehnenreflex (vorher tasten, Kniesehne) !Reflex darf nur da auftreten! (M. quadrizeps femoris kontrahiert) o Achillessehnenreflex (leichtes Anspannen, Plantarflexion durch M. triceps surae) o Adduktorenreflex (Hand auch Innenseite des Oberschenkels legen und auf Hand schlagen) o Tibialisposteriorreflex (inkonstant daher nur kontralateral pathologisch, Sehne des M. tbialis posterior > Supination) spez. für L5 o Bauchdecken- und Cremasterreflex o Pyramidenbahnzeichen: kräftiges Streichen entlang der lateralen Fußsohle (Babinski) des Fußrückens (Chaddock), Zusammendrücken der Wadenmuskulatur (Gordon) oder Streichen entlang der Tibiakante (Oppenheim) führt zur Dorsalextension der Großzehe & Spreizen und Beugen der Zehen. Beim Strümpell-Zeichen dreht sich der Fuß bei Beugen des Knies gegen Widerstand nach innen. Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 26 ______________________________________________________________________________ Sensibilität Berührung (Ästhesie) - Watteträger (Hinterstränge) Schmerz (Algesie) - Spitze eines durchgebrochenen Watteträgers (Vorderseitenstränge) Temperatur - Reflexhammer (Vorderseitenstränge) Vibration - Stimmgabel (> 5/8 ist normal, schnell leitende Hinterstränge) Raumwahrnehmung - Gelenk bei geschlossenen Augen beugen Koordination & Gleichgewicht: Wahrnehmung durch Augen und Gelenkrezeptoren Zeigeversuche Finger-Nase-Versuch: Patienten den Finger in weitem Bogen auf die Nase führen lassen oder den Patienten den Finger hinter dem Untersucherfinger hinterherführen lassen. Knie-Hacken-Versuch: Patient mit geschlossenen Augen die Ferse auf das gegenseitige Knie setzen und am Schienbein herunterfahren lassen. Geh- und Stehversuche Mit offenen Augen sicher stehen (zerebelläre Störung wenn unmöglich) Mit geschlossenen Augen sicher stehen (Gelenkrezeptorenwahrnehmung gestört wenn unmöglich) Auf einer gedachten Linie gehen, auch mit geschlossenen Augen Unterberger Drehversuch (Arme vorhalten, Augen schließen, eine Minute auf der Stelle treten > Fallneigung oder mehr als eine Vierteldrehung ist pathologisch) Diadochokinese: Handflächen drehen und abschlagen bzw. Glühbirne drehen imitieren Neuropsychologische Ausfälle Bei Anamnese und Untersuchung werden Intelligenz, Gedächtnis, Psychomotorik, Aufmerksamkeit, Vigilanz (Wachheit, Bewusstsein), Spontansprache und Kommunikationsverhalten (verlangsamt spricht für Demenz) getestet. Nachsprechen von Sätzen (von einfach zu kompliziert), Beurteilen der Schriftsprache (Vorlesen, Diktieren), Benennenlassen von Gegenständen, das Sprachverständnis durch einfache Aufgaben testen (linken Zeigefinger an rechtes Ohrläppchen legen) und das Lösen einfacher Aufgaben wie eine Uhr schematisch zeichnen oder die Mitte einer Linie zeigen hilft einen Eindruck der neuropsychologischen Fähigkeiten und eventueller Probleme zu gewinnen. Aphasien & andere psychomotorische Störungen (Aphasie - Unvermögen zu sprechen) o o o o o o o o o o o o o Motorische Aphasie (Broca-Aphasie): der Patient bildet kurze Sätze, Paraphrasien Sensorische Aphasie (Wernicke-Aphasie): der Patient versteht den Sinn seiner Sprache nicht, hoher Sprachfluss, Wiederholungen, Temporallappen Globale Aphasie - beide Zentren bzw. Verbindung gestört Leitungsaphasie - Nachsprechen gestört, Spontanaussprache gut Transkortikale Aphasie - Nachsprechen gut, Spontanaussprache gestört Alexie - kein Lesen möglich / Probleme Agraphie - kein Schreiben möglich / Probleme Akalkulie - kein Rechnen möglich / Probleme Agnosie - Störung, etwas zu erkennen (Gesichter) Anosognosie - Krankheitseinsicht fehlt Amnesie (retrograd/anterograd) - Gedächtnisverlust vor/nach bestimmtem Ereignis Apraxie – Störung der Ausführung willkürlicher Bewegungen Neglect – Ausfall bzw. Aufmerksamkeitsdefizit, z.B. bei sensiblem neglect bei gleichzeitiger Berührung nur eine Seite empfunden, einzeln werden beide wahrgenommen, oder visuell/räumlich: nur eine "Bildhälfte" wird wahrgenommen Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 27 ______________________________________________________________________________ ANAMNESEBOGEN Beginnen mit offenen Fragen, dann konkretisieren (Ja-Sage-Tendenz beachten) Name, Alter, Haus- und Fachärzte, Angehörige, Größe und Gewicht JA (Jetzige Anamnese) • • • • • Hauptbeschwerden / aktueller Überweisungs-/Vorstellungsgrund Begleiterscheinungen / Nachwirkungen Vorgeschichte der jetzigen Erkrankung (seit wann, dynamischer Verlauf) bisher durchgeführte Diagnostik und Therapie (Untersuchungen, Ergebnisse, Nebenwirkungen) ggf. zusätzlich Fremdanamnese durch Angehörige, Haus- oder Notarzt B für mgl. Erkrankungen typische Symptome o.ä. explizit erfragen (Blutungsneigung, Auslandsaufenthalt, Haustiere) B genaues Hinterfragen bei allgemeinen Symptomen wie Schmerz, Schwindel usw. (Lokalisieren und Typisieren) B bei akutem Auftreten von Symptomen Situation beschreiben (erstmalig oder schon mehrmals aufgetreten, wie oft, Dauer, Alter bei erstmaligem Auftreten) B werden die Symptome durch etwas verstärkt oder verbessert (Bewegung, Ruhe, Tageszeit,…) EA (Eigenanamnese) • Bekannte frühere chronische und akute Erkrankungen (frühere Anamnese?) o Infektionskrankheiten Kinderkrankheiten (Mumps, Masern, Röteln, Scharlach, Windpocken) Tuberculose, Hepatitis, HIV o Chronische Krankheiten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Art. HT, AMI, Apoplex) Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus,HLP, Rheumatol. Erkr.) Schmerzen o Operationen & sonstige stationäre Aufenthalte (wann, wo) traumatologisch, gynäkologisch, allgemein- oder neurochirurgisch (Blinddarm, Galle, Leistenbrüche, Unfälle...) AA (Allgemeine Anamnese) Körperfunktionen & Lebensgewohnheiten (Risikofaktoren beachten) • • • • • • • • • B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) Ödeme, Luftnot, Husten, Schwindel, Synkopen, Schmerzen, Hautjucken Appetit, Übelkeit, Erbrechen (Aversion gegen bestimmte Lebensmittel) Stuhlgang (Frequenz, Aussehen, Konsistenz, Teerstuhl, Blutauflage) Miktion (schmerzhaft, brennend, blutig, vermehrter / verminderter Harndrang, Nykturie, Häufigkeit) & Durst Alkohol (Wie viel, Regelmäßigkeit), Nikotin, Coffein, sonstige Drogen Lebensrhythmus, Schlaf, Stress, Sport, Gemütszustand (Stimmung, Antrieb) Aktuelle Arzneimittel (Dosis, wann) & andere Allergien / Arzneimittelunverträglichkeiten FA (Familienanamnese) • Chronische oder bösartige Erkrankungen in der Verwandtschaft 1. Grades (Eltern/Geschwistern) (Herzinfarkte, Schlaganfälle, häufige Thrombosen oder Lungenembolien, Diabetes, Epilepsie, maligne Tumoren, Erkrankungen mit bekanntem Erbgang), falls verstorben, Todesursache SA (Soziale Anamnese) • • • • • Familienstand, Kinder Schulbildung, erlernter und ausgeführter Beruf (Berufserkrankungen) Hobbies & andere außergewöhnliche Tätigkeiten Umfang der selbständig ausgeübten Tätigkeiten, Versorgung / Betreuung durch Angehörige / Pflegedienste besondere Einflüsse mit Bezug auf die Erkrankung (Urlaub, Umzug, …) Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 28 ______________________________________________________________________________ GA (Gynäkologische Anamnese) bzw. Urologische Anamnese • • • Menarche & Menopause, gynäkologische Betreuung letzte Periode (regelmäßig, Intensität, Schmerzen), mögliche Schwangerschaft & Kontrazeption Geburten (Anzahl, Komplikationen, Fehlgeburten, Abtreibungen) (Spezielle) Neurologische Anamnese • • • • • • • • • Orientierungs- und Gedächtnisstörungen Konzentrationsstörungen Veränderung von Stimmung & Antrieb Symptome neurologischer Dysfunktion o Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen o Lähmungen / Parästhesien (Sensibilitätsstörungen) o Sprachstörungen frühere neurologische / psychiatrische Erkrankungen o Geburt komplikationslos, Konzentrationsstörungen, Ohnmächte in der Pubertät frühere Infektionskrankheiten mit neurologischer Beteiligung o Poliomyelitis, Herpes Zoster, Meningitis, Enzephalitis o Epilepsie im Kindesalter frühere Verletzung des Schädels (neurochirurgische Operationen) Medikamenten-, Alkohol-, Drogenabusus Eigen- und Fremdanamnese: insbesondere bei bewusstlosen, mangelhaft orientierten und psychisch kranken Patienten Psychischer Befund • Bewusstseinslage o o o o o • Orientierung (Realitätsbezug) o o o • o ergänzend zur Anamnese kleine Rechenaufgabe zur Beurteilung der allgemeinen Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit Tests zur Konzentrationsfähigkeit: Rückwärtszählen von 100 unter Substraktion von 9 Stimmungslage (subjektiv) o • örtliche Orientierung: Befragen nach Aufenthaltsort (z.B. Krankenhaus, Stadt, Adresse) zeitliche Orientierung: Befragen nach dem Wochentag / Jahr personelle Orientierung: Befragen zur eigenen Person, zum Arzt / amtierenden Bundeskanzler Aufmerksamkeit o • wach somnolent (schläfrig, jedoch erweckbar) soporös (schwere Bewusstseinstrübung, keine Spontanaktivität, gezielte Abwehr auf Schmerzreize) stuporös (Fehlen jeglicher körperlicher & geistiger Aktivität bei wachem Bewusstsein, Antriebsverlust) komatös ( Bewusstlosigkeit, keine Reaktion provozierbar) nervös, unruhig, ausgeglichen, fröhlich, gereizt, aggressiv, depressiv Gedächtnis o o o Ultrakurzzeitgedächtnis – Nachsprechen z.B. von Zahlenkombinationen Kurzzeitgedächtnis – Nachsprechen von Wortkombinationen nach kurzer Latenz, z.B. „Abfalleimer, München, Waschstraße“ nach einigen Minuten anderer Beschäftigung abfragen Langzeitgedächtnis – Fragen zur eigenen Biographie, z.B. Schule, Beruf, Hochzeit, Kinder (muss durch Fremdanamnese verifiziert werden!) Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 29 ______________________________________________________________________________ Status Praesens • • • • • • • • • ...-jähriger Patient in gutem / reduziertem / schlechtem Allgemeinzustand und normösem / adipösem / kachektischem Ernährungszustand (adipös-pyknisch-normosom-athletisch-astenischleptosom-kachektisch) (keine) klinischen Zeichen einer manifesten kardiopulmonalen Dekompensation (dokumentieren, falls vorhanden) keine Zyanose (dokumentieren, falls vorhanden) kein Ikterus (dokumentieren, falls vorhanden) kein Meningismus (dokumentieren, falls vorhanden) keine Ödeme (dokumentieren, falls vorhanden) Haut und sichtbare Schleimhäute gut / ausreichend / schlecht durchblutet, blass (Anämie) kein En- oder Exanthem Caput • • • • • • • • • aktiv und passiv frei / eingeschränkt beweglich, kein Meningismus kein KKS (Kalottenklopfschmerz) NNH (Nasennebenhöhlen) & NAP (Nervenaustrittspunkte) frei / klopfschmerzhaft Pupillen rund / entrundet, isokor / anisokor prompte / träge / unergiebige direkte und konsuelle Lichtreaktion Bulbusmotilität intakt / eingeschränkt Nase und Ohren äußerlich unauffällig kein Tragusdruckschmerz Mundhöhle o Schleimhäute & Zunge feucht / wenig feucht / trocken, Zunge belegt / nicht belegt o Rachenring reizlos / gerötet / belegt o Gebiss saniert / lückenhaft / kariös / prothetisch versorgt (dabei?) Collum • • • • keine HVES (Halsveneneinflussstörung) keine LKS (Lymphknotenschwellungen) keine Struma (wenn vorhanden Konsistenz, Knoten & Verschieblichkeit dokumentieren) kein Strömungsgeräusch über den Carotiden Thorax • symmetrisch / asymmetrisch (Skoliose,…) • Mammae unauffällig • Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft Cor • • • • Herztöne rein / Systolikum / Diastolikum mit P.m. über ... Herzaktion rhythmisch / arhythmisch Herzfrequenz … / min normo-/ brady-/ tachyfrequent RR (…/…) Pulmo (bei pathologischen Geräuschen ggf. Skizze) • • • • • Vesikuläres Atemgeräusch Pulmo seitengleich ventiliert keine Rassel- oder Nebengeräusche (fein-/ mittel-/ grobblasige Rasselgeräusche / Giemen / Pleurareiben / Brummen) ggf. Lokalisation Klopfschall sonor / hypersonor / gedämpft (nicht) seitengleich atemverschieblich Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 30 ______________________________________________________________________________ Abdomen (Abtasten nach Quadranten, erst flach, dann tief, Untersuchung im schmerzfreien Gebiet beginnen) • • • • • • • • • • Bauchdecke weich / gespannt, keine AWS (Abwehrspannung) Bauchdecke in / über / unter Thoraxniveau kein DS ( Druckschmerz) keine pathologischen Resistenzen Peristaltik regelrecht / rege / träge / spärlich / plätschernd / klingend in allen Quadranten Leber nicht palbabel / glatt / höckrig / derb palpabel, … cm unter Rippenbogen palpabel, Kratzauskultation Milz nicht / vergrößert tastbar Nierenlager beidseits frei / klopfschmerzhaft Bruchpforten geschlossen wenn Narben vorhanden; Lokalisation (Rückschlüsse auf OP's), reizlos Extremitäten • • • • • • • • • aktiv und passiv frei / eingeschränkt beweglich keine / dezente / ausgeprägte Ödeme keine inguinalen LKS (Lymphknotenschwellungen) kein inguinales SG (Strömungsgeräusch) keine Varikosis Pulsstatus unauffällig / … pulse fehlen / Strömungsgeräusch Muskeleigenreflexe seitengleich auslösbar keine Pyramidenbahnzeichen Thrombosezeichen negativ ZNS • • • • Bewusstseinszustand (wach / somnolent / soporös / komatös ) in allen Qualitäten (örtlich, zeitlich, zur Person) gut / ausreichend / schlecht / nicht orientiert reagiert (nicht) adäquat wenn MER & PBZ auffällig oder anamnestische Hinweise: Hirnnerven, Sensibilität & Motorik prüfen o ggf. ausführliche neurologische Untersuchung Rectal • • • • • kein / frisches Blut am Fingerling, (kein) Schleim normaler / dünner / harter / verfärbter Stuhl am Fingerling / Ampulle leer (keine) Hämorrhoiden / Marisken (bei … Uhr) Prostata normal groß / vergrößert / höckrig (keine) pathologischen Resistenzen V.D. (Verdachtsdiagnose) • • • unauffälliger Patient / Verdachtsdiagnose hier auch alle in der Eigenanamnese erfragten Diagnosen erfassen Zusammenfassung Datum, Unterschrift Anamnese- und Statusbogen als klinische Orientierungshilfe © Kristin Czujewicz, 2006 (Version 22.07.2008) Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald Blockpraktikum Allgemeinmedizin 31 ______________________________________________________________________________ Kontakt: Dr. med. Jens Thonack Leiter des Funktionsbereichs Tel.: 03834/86 7740 E-Mail: [email protected] Kristin Czujewicz (Ärztin) Rotationsstelle Allgemeinmedizin Tel.: 03834/ 86 7743 E-Mail: [email protected] Dipl. Pflegewirtin (FH) Adina Dreier, M. Sc. Wissenschaftliche Koordinatorin Tel.: 03834/ 86 7741 E-Mail: [email protected] Funktionsbereich Allgemeinmedizin des Instituts für Community Medicine Ellernholzstraße 1-2, 17489 Greifswald
