Therapie der somatoformen Störungen in der Inneren Medizin
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2000 39. BAYERISCHER INTERNISTEN-KONGRESS © 2001 W. Zuckschwerdt Verlag München 1 Therapie der somatoformen Störungen in der Inneren Medizin Herbert Csef Medizinische Poliklinik, Universität Würzburg Definition und wissenschaftliche Klassifikation Die somatoformen Störungen sind neben der Psychoonkologie mit Abstand die wichtigste klinische Herausforderung, für die eine Kooperation von Innerer Medizin und Psychosomatik unverzichtbar ist. Somatoforme Störungen haben nach ICD-10 das Charakteristikum einer „wiederholten Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind“. Weiterhin wird in ICD-10 betont, dass „Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen“. Der Begriff der „somatoformen Störungen“ ersetzt den früher geläufigen Begriff der „funktionellen Störungen“ (4, 7, 8, 13). Somatoforme Störungen kommen in allen Fachgebieten der Medizin vor.Die wissenschaftliche Klärung dieser Syndrome ist in der inneren Medizin im Vergleich zu anderen Fachgebieten besonders weit fortgeschritten.Die somatoformen Störungen werden in ICD-10 in verschiedene Subtypen klassifiziert (8). Für die Innere Medizin sind die „somatoformen autonomen Funktionsstörungen“ von besonderer klinischen Relevanz. Sie sind auf der Symptomebene meist organbezogen und werden entsprechend im ICD-10 nach Organsystemen untergliedert. Somatofome Störungen in der Inneren Medizin Die häufigsten somatoformen Störungen in der Inneren Medizin sind die Herzangst-Syndrome (Herzneurose, Herzphobie, funktionelle Herzbeschwerden), das Reizdarmsyndrom (Colon irritabile), der Reizmagen (funktionelle Dyspepsie, Non-Ulcer-Dyspepsie) und das Hyperventilationssyndrom. Die genannten somatoformen Störungen sind sehr häufig, verlaufen meist chronisch und führen im Verlauf zu zahlreichen Komorbiditäten. Der Leidensdruck und die Einschränkung der Lebensqualität sind sehr groß. Psychosoziale Folgen wie Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung sind gravierend (19). In einer gesundheitsökonomischen Perspektive haben die somatoformen Störungen eine besondere Relevanz, da sie Paradebeispiele für die Fehlallokation bzw. „Verschwendung“ von finanziellen Mitteln darstellen (14, 17, 18). Fehldiagnostik, überflüssige Wiederholungsdiagnostik, überflüssige Krankenhausbehandlungen und wenig aussichtsreiche Fehlbehandlungen sind die Hauptursachen für die immensen Kosten (1, 2, 3). Somatoforme Störungen erzeugen häufig viel höhere Kosten als Organerkrankungen desselben Organsystems (z. B. Vergleich peptisches Ulkus und funktionelle Dyspepsie). Im diagnostischen Prozess und der Behandlung somatoformer Störungen sind Internisten und Psychosomatiker eng aufeinander angewiesen.Bei der Diagnose und Differentialdiagnose spielt der Internist die Hauptrolle, da ohne vorherige internistische Ausschlussdiagnostik die Diagnose einer somatoformen Störung nicht gestellt werden darf (4,8).Bei Herzangst-Syndromen, Reizmagen, Reizdarm-Syndrom und beim Hyperventilationssyndrom sind jeweils gravierende Organerkrankungen differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen und durch entsprechende internistische Diagnostik auszuschließen. Fehldiagnosen können hier fatale Konsequenzen haben, z. B. ein übersehenes Kolonkarzinom bei fälschlich angenommenen Reizdarm-Syndrom. Im Krankheitsverlauf ist eine sorgfältige Überprüfung der Diagnose wichtig. Es ist natürlich möglich, dass Patien- ten, die in jungen Jahren eine chronisch verlaufende Herzneurose hatten, später einen Herzinfarkt erleiden (9). Es wäre dann fatal, wenn die vom Patienten geklagten Beschwerden weiterhin fälschlicherweise als „psychosomatisch bedingt“ aufgefasst werden. In den folgenden Ausführungen werden Diagnose und Therapie von zwei sehr charakteristischen und häufigen somatoformen Störungen der Inneren Medizin beschrieben: das Herzangst-Syndrom und das Reizdarm-Syndrom (Colon irritabile). Herzangst-Syndrom Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (ICD-10 F 45.30) Patienten mit Herzangst-Syndromen sind durch folgende 3 Merkmale wesentlich gekennzeichnet: 1. Sie fühlen sich herzkrank. 2. Es liegt kein organischer Befund vor, der die Herzbeschwerden erklären könnte. Das subjektive Erleben und die Befürchtung, herzkrank zu sein, bleiben meist sehr hartnäckig bestehen, oft auch nach Herzkatheter-Untersuchung mit negativem Befundergebnis (20). 3. Im paroxysmalen Anfallsgeschehen, das der Patient als „Herzanfall“ beschreibt, erlebt er meist panikartige Todesangst,die mit Tachykardien und vielgestaltigen psychovegetativen Symptomen verbunden ist. In der Klinik der Herzangst-Syndrome haben wir 3 Symptomebenen zu betrachten: 1. Die Symptome des Angstanfalls (Tabelle 1) 2. Symptome im anfallsfreien Intervall 3. Spätfolgen (Tabelle 2) 2 Tabelle 1: Symptome des Angstanfalls (sympathicovasaler Anfall). Subjektiv – panikartige Todes- und Vernichtungsangst – (Angst vor Herzstillstand oder Herzinfarkt) – Beklemmungs- und Erstickungsgefühl – Atemnot Physiologisch – Tachykardie (120–160 Schläge/min) – Blutdruckanstieg – Hyperventilation – psychovegetative Symptome (Parästhesien, Schwitzen, Zittern, Schwindel) Psychiatrische Erkrankungen Innere Erkrankungen Herz/Kreislauf Atmung Koronare Herzkrankheit, Angina pectoris Asthma bronchiale Herzinfarkt Lungenembolie Neurologische Erkrankungen Endokrinologie Hyperthyreose Phäochromozytom Depression Epilepsie Zwangs-Syndrom, hirnorganische Krankheiten Schizophrenie Morbus Cushing hirnorganisches Psychosyndrom Mitralklappenprolaps-Syndrom RhythmusStörungen Hypertonie Tabelle 2: Spätfolgen der Herzangst-Syndrome. Abbildung 1: Sekundäre Angstsyndrome. – Symptom-Persistenz und -Chronifizierung – phobische Ausweitung (multiple Phobien) – Schonhaltung, hypochondrische Selbstbeobachtung – Komorbidität (Depressionen, Zwänge, funktionelle Sexualstörungen, Essstörungen) – Medikamentenabhängigkeit (Tranquilizer!) – Psychosoziale Folgen am Arbeitsplatz (häufige Arbeitsunfähigkeit, Kündigungen, vorzeitige Berentung) – Angstsymptome bei Kindern des Patienten Im aktuellen Befund zeigen Patienten mit Herzangst-Syndromen nicht nur die Symptome des Herzangst-Anfalls, sondern meistens auch zusätzliche andere phobische Symptome wie Agoraphobie, Klaustrophobie oder soziale Phobien (7, 8). Weiterhin sind fast regelhaft vielgestaltige psychosomatisch relevante Komorbiditäten feststellbar: Depressive Symptome, Somatoforme Störungen anderer Organsysteme, Sexualstörungen und Suchterkrankungen. Hierbei ist insbesondere die Gefahr einer iatrogen induzierten Benzodiazepin-Abhängigkeit erwähnenswert (12). Vor der Therapie der Herzangst-Syndrome ist eine intensive internistische Diagnostik erforderlich, da zahlreiche internistische Organerkrankungen ähnliche Symptome verursachen können (Abbildung 1) Der diagnostische Prozess einer gründli- Tabelle 3: Meta-Analyse der Wirksamkeit verschiedener Therapiemethoden bei Panikstörungen (Michelson und Marchione 1991). Therapie Besserung (%) Abbruch Rückfall nach Therapieab(Drop-out-Rate) bruch bzw. Therapieende (%) (%) β-Rezeptorenblocker 10 20 90 Benzodiazepine 15-60 15 85–90 Trizyklische Antidepressiva 60 25 35 Entspannungsübungen 55 15 15 Kognitive Verhaltenstherapie 90 15 15 chen Differentialdiagnostik und der Ausschluss der genannten sekundären Angstsyndrome erfordert eine intensive Kooperation von Psychosomatikern und Internisten. Wenn alle genannten sekundären Angstsyndrome ausgeschlossen sind, stehen folgende Therapieoptionen zur Verfügung:Betablocker,Psychopharmaka und Psychotherapie. Tabelle 3 zeigt eine Meta-Analyse, welche Wirksamkeit die verschiedenen Therapiemethoden bei Herzangst-Syndromen mit Panikanfällen aufweisen. Dabei wird deutlich, dass die Wirksamkeit der Beta-Blocker relativ gering ist und die Rückfallgefahr im Sinne einer Verschlechterung der Herzangst-Syptomatik mit 90% sehr groß ist. Sehr günstig sind im Vergleich dazu die Ergebnisse einer kognitiven Verhaltenstherapie, die 90% Besserung zeigt und bei der nach Therapieende nur bei 15% der Patienten mit einem Rückfall zu rechnen ist. Reizdarm-Syndrom (Colon irritabile) Somoatoforme autonome Funktionsstörung des unteren Gastrointestinaltrakts (ICD 10 F 45.32) Das Reizdarm-Syndrom gehört zu den häufigsten ärztlichen Diagnosen und stellt einen Anteil von 20–50% in einem gastroenterologischen Patientengut (16). Auf der Symptomebene ist es durch die folgende charakteristische Trias gekennzeichnet: Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten und Blähungen. Begleitet wird es oft von Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Schluckstörungen, wobei ein konstantes Körpergewicht üblich ist. Zahlreiche extraintestinale Symptome kommen beim ReizdarmSyndrom vor: Miktionsbeschwerden, gynäkologische Symptome,Migräne,Karzinophobie, depressive Verstimmungen und Palpitationen sind häufig (11, 16). Das Reizdarm-Syndrom hat einige Besonderheiten, die die psychosomatischen 3 Tabelle 4: Pharmakotherapie des IBS. Prädisponierende Faktoren Psychosoziale Modulatoren – Anticholinergika / Spasmolytika – Opioide (z. B. Loperamid) auslösende Faktoren genetische, soziokulturelle, demographische, biographische, psychosoziale Faktoren Kausalattribution Subjektive Krankheitstheorie ReizdarmSyndrom Krankheitsperpetuierende und chronifizierende Faktoren Patient NichtPatient – Laxantien bei Obstipation – Agonisten und Antagonisten spezieller Serotoninrezeptoren (z. B. 5-HT3 – Antagonist Alosetron 5-HT4 – Agonist Tegaserod) – Antidepressiva (SSRI, TCA) Spontanremission Coping Krankheitsverlauf – Prokinetika (z. B. Cisaprid) Krankeitsverhalten „illness behavior“ Compliance Abbildung 2: Psychosoziale Faktoren beim Reizdarm-Syndrom. Forschungsansätze für dieses Krankheitsbild wesentlich stimuliert haben. Innerhalb aller funktionellen Störungen der Medizin ist das Reizdarm-Syndrom das somatoforme (funktionelle) Krankheitsbild,das die intensivste psychosomatische Forschung aufweist. Folgende Besonderheiten dürfen hervorgehoben werden (10, 11): – – – Die Komorbidität mit psychischen Störungen ist bei den Reizdarm-Patienten, die bei Ärzten Hilfe suchen, sehr hoch. In den klinischen Stichproben beträgt die Prävalenz psychiatrischer Diagnosen übereinstimmend zwischen 70 und 90%. Dies sind mit Abstand die höchsten Prävalenzraten psychiatrischer Komorbidität, wenn wir das Reizdarm-Syndrom mit allen anderen funktionellen Syndromen der Inneren Medizin vergleichen. Der Vergleich von Reizdarm-Patienten mit Patienten die unter chronischentzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa leiden zeigt, dass die Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen bei den Reizdarm-Patienten etwa 4–5 mal so hoch ist. Bemerkenswert ist die hohe Rate der Placebo-Responder in den sehr zahlreichen klinischen Studien mit verschiedenen Medikamenten. Die Placebo-Raten bewegen sich zwischen 70 und 85%. Kein anderes psychosomatisches Krankheitsbild zeigt so hohe Placebo-Raten, auch psychische Störungen wie Angst oder Depression nicht! – – – In der Allgemeinbevölkerung liegen die Prävalenzraten des ReizdarmSyndroms zwischen 11 und 22%. Nur ein geringer Teil dieser Symptomträger wird auch zum Reizdarm-Patienten, d. h., der Großteil der Symptomträger sucht keine ärztliche Hilfe wegen der Reizdarm-Symptomatik. Bei den Reizdarm-Patienten, die ärztliche Hilfe suchen,ist die Rate der Spontanremissionen sehr hoch. Nur bei etwa 20% der Reizdarm-Patienten zeigt sich ein schwieriger chronischer Verlauf. Diese Patienten weisen zusätzliche Merkmale auf,insbesondere eine hohe Komorbidität mit psychiatrischen Erkrankungen. Abbildung 2 zeigt den komplexen Prozess der prädisponierenden und auslösenden Faktoren für ein Reizdarm-Syndrom und welche Einflüsse mitbestimmen, wer Patient wird, wer Nicht-Patient bleibt, wer zu Spontanremissionen neigt und welche psychosozialen Einflussfaktoren einen chronischen Krankheitsverlauf begünstigen. Zur Therapie des Reizdarm-Syndroms stehen medikamentöse Therapieansätze und Psychotherapieverfahren zur Verfügung. Tabelle 4 zeigt die wichtigsten medikamentösen Therapieansätze (16). Die Wahl der einzelnen Medikamente richtet sich nach der Darmsymptomatik, insbesondere ob der Reizdarmpatient zur Obstipation oder zu Diarrhöen neigt. Da sich bei allen untersuchten Medika- menten die Placebo-Raten zwischen 70 und 85% bewegen, können diese Pharmakotherapien nicht als rational begründete Therapien aufgefasst werden. Gleichwohl ist ihre klinische Bedeutung sehr groß, da die symptomorientierte Therapie bei den meisten Reizdarm-Patienten zu einer Symptomremission führt. Diese symptomorientierte Therapie besteht aus der diagnostischen Abklärung mit einer eingehenden Information des Patienten über die Harmlosigkeit des Leidens und aus der Verordnung entsprechender symptomorientierter Medikamente (11, 16). Nur bei einem Prozentsatz von etwa 20% bringt diese symptomorientierte Therapie keine Besserung. Diese Patienten mit einem chronischen Verlauf sollten einem Psychosomatiker oder Psychotherapeuten vorgestellt werden. Tabelle 5 zeigt jene Psychotherapie-Verfahren, die in methodisch fundierten Studien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit evaluiert wurden. Die genannten psychotherapeutischen Interventionsstudien wurden jeweils in einem Kontrollgruppendesign prospektiv und randomisiert mit einer spezifischen Therapiemethode durchgeführt (11). Tabelle 5. Psychotherapie des Reizdarm-Syndroms. Evaluation in psychotherapeutischen Interventionsstudien. – Psychodynamische Psychotherapie – Verhaltenstherapie – Hypnose – Biofeedback – Gruppentherapie – Funktionelle Entspannung 4 Herzangst-Syndrom und Reizdarm-Syndrom im Vergleich Bei der Behandlung der somatoformen Störungen ist ebenfalls die interdisziplinäre Kooperation bedeutend. Eine psychosomatische oder psychiatrische Evaluation ist immer sinnvoll. Jedoch nicht jeder Patient mit somatoformen Störungen braucht eine fachpsychotherapeutische Behandlung. Beim Reizdarm-Syndrom bedürfen nur die 20% der symptomschweren und chronisch verlaufenden Fälle einer fachspezifischen Behandlung durch einen Psychosomatiker. Beim Großteil der Patienten führt die internistische Diagnostik und ggf. eine symptomorientierte Therapie zu einer wesentlichen Symptombesserung. Anders ist die Lage bei denjenigen somatoformen Störungen, die Angstäquivalente darstellen. Sie sind in hohem Maße mit anderen Angststörungen oder psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen assoziiert. Dies ist überwiegend bei den HerzangstSyndromen und beim Hyperventilationssyndrom der Fall. Hier genügen die Ausschlussdiagnostik (kein Organbefund) und symptomorientierte Therapie (z. B. Betablocker) meist nicht für eine Symptomremission. Bei Patienten mit somatoformen Störungen, die hochgradig mit Todesangst oder anderen Angststörungen assoziiert sind, ist eine frühzeitige Vorstellung bei einem Psychosomatiker sinnvoll, da sich hier ohne spezifische Behandlung das Krankheitsbild meist verschlechtert und einen chronischen Verlauf nimmt. Eine gute Kooperation von Internisten und Psychosomatikern kann hier der Garant dafür sein, dass eine adäquate Behandlung erfolgt, die nicht nur dem Patienten hilft, sondern auch die verheerenden Spätfolgen im Sinne einer Sekundärprävention verhindert. Literatur 1. Barsky AJ. Hidden reasons some patients visit doctors. Annals Intern. Medicine 94 (1981) 492-498 2. Barsky AJ.The paradox of health. N. Engl. J. Med. 318 (1988) 414-418 3. Bass CM. Somatization. Physical symptoms and psychological illness. Blackwell, Oxford 1990 4. Buchborn E. Nosologie funktioneller Störungen. Internist 32 (1991) 1-2 5. Buddeberg C. Behandlung funktioneller Störungen aus psychotherapeutischer Sicht. Internist 32 (1991) 50-55 6. Csef H. Klinik und Differentialdiagnose der phobischen Herzneurose. Dt Med Wschr 115 (1990) 629-635 7. Csef H. Psychosomatik der somatoformen Störungen. Med Klinik 89 (1994) 494-499 8. Csef H.Somatoforme Störungen in der Inneren Medizin.Internist 36 (1995) 625-636 9. Csef H. Psychosomatik und Psychotherapie der Herzangst-Syndrome. Dt Med Wschr 121 (1996) 771-776 10. Csef H. Neuere psychosomatische Beiträge zur Pathogenese und Therapie des Colon irritabile (Reizdarm-Syndrom) Zeitschrift für Gastroenterologie 34 (1996) 250-255 11. Csef H. Colon irritabile (Reizdarm-Syndrom). In: Csef, H., M. R. Kraus (Hrsg) Psychosomatik des Gastrointestinaltrakts. Urban & Fischer, München 2000, S. 77-103 12. Herrmann Ch, Rüger U. Funktionelle Herzbeschwerden. Deutsches Ärzteblatt 96 (1999) 111-115 13. Herrmann JM, Lisker H, Dietze GJ (Hrsg.) Funktionelle Erkrankungen. Diagnostische Konzepte, therapeutische Strategien. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1996 14. Köhle K. Funktionelle Syndrome in der inneren Medizin. Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese, Psychodynamik und Differentialdiagnose. Internist 32 (1991) 3-11 15. Kraus MR. Funktionelle Dyspepsie. In: Csef H, Kraus MR (Hrsg.) Psychosomatik in der Gastroenterologie.Urban & Fischer, München Jena 2000, S. 77-103 16. Müller-Lissner SA, Klauser AG. Funktionelle abdominelle Beschwerden. Internist 40 (1999) 543-554 17. Ono Y, Janca A, Asai M, Sartorius N (Hrsg.) Somatoform Disorders. A worldwide perspective. Springer, Berlin Heidelberg New York 1999 18. Rief W., Hiller W (Hrsg.) Somatoforme Störungen. Körperliche Symptome ohne organische Ursache. Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle 1992 19. Rudolf G, Henningsen P (Hrsg.) Somatoforme Störungen. Theoretisches Verständnis und therapeutische Praxis. Schattauer, Stuttgart New York 1998 20. Werner A., Kröger F, Bermann G, Hahn P. Funktionelle kardiovaskuläre Syndrome. Internist 32 (1991) 12-18 Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. H. Csef Medizinische Poliklinik Arbeitsbereiches Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universität Würzburg Klinikstraße 6–8 97070 Würzburg
