Vortrag Prof. Dr. Kurt Hahlweg [PDF
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Platzhalter für Bild, Bild auf Titelfolie hinter das Logo einsetzen Kinder psychotherapeutisch behandelter Eltern: Transmission der Effekte von Psychotherapie auf Kinder Prof. Dr. Kurt Hahlweg TU Braunschweig, Institut für Psychologie Abteilung für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik E-mail: [email protected] Fallgeschichte Frau K. • Dysthymia (F34.1) • Patientin 34 Jahre, Partner 43 Jahre • Dauer der Ehe: 12 Jahre • Kinder: Söhne: 14 (ADHS) + 12 Jahre; Tochter: 1.5 Jahre • Teilzeittätigkeit seit 3 Monaten Ambulante Psychotherapiepatienten und Kinder • Elterliche psychische Störungen und Auswirkungen auf Kinder • Risikofaktoren • Screeningmöglichkeiten • Interventionsmöglichkeiten in ambulanter Psychotherapie • Prävention von chronischen Paarkonflikten • Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz Prävalenz psychischer Störungen – Bedeutung • Mindestens 30% der Bevölkerung leiden im Lauf ihres Lebens mindestens einmal an einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung Benötigen im Jahr 4,5 Millionen Menschen in Deutschland professionelle Hilfe Etwa 3 Millionen Kinder im Jahr erleben ein Elternteil mit einer psychischen Störung • Marburger Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie: ca. jedes 2. Kind lebte in einem Haushalt mit einem psychisch kranken Elternteil • ABER • Kinder als Angehörige psychisch Kranker bleiben bei der Behandlung oft unberücksichtigt Gehrmann & Sumargo, 2009, Monatsschrift Kinderheilkunde Prävalenz psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter Depression: Kinder: 5%, Jugendliche bis 18 Jahre: 17% • Mütterliche Depression: Risiko für Kinder 4x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Depression • USA: 7.5 Mill. Depressive Erwachsene -> 15 Millionen Kinder betroffen • Angststörung der Mutter: Risiko für Kinder 7x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Angststörung • Mütter von verhaltensauffälligen Kindern haben 3.6x erhöhtes Risiko, depressive Symptome zu entwickeln Patienten mit Kindern und Partnerschaftproblemen • Ambulanzen der TU BS (N = 866): 55% mit Partner, davon ca. 40% unglücklich Häufigster Anlass: Depression und Angststörungen Ca. 30% mit Kindern unter 18 Jahren Risiken für Kinder psychisch kranker Eltern • Kindesmisshandlung • Eigene psychische Erkrankung (etwa 60% zeigen während ihrer Entwicklung gravierende psychische Auffälligkeiten) Affektive Störungen bei Kindern, deren Eltern unter depressiven Störungen leiden Lebenszeitrisiko eines Kindes von einem schizophrenen Elternteil ebenfalls an einer schizophrene Psychose zu erkranken steigt von 1% auf 13% • Häufung weiterer psychosozialer Risikofaktoren in der Familie (z.B. Gewalt in der Partnerschaft) Heinrichs, 2012 Die Situation von Kinder psychisch kranker Eltern • Wenig empirisches Wissen dazu • Problembereiche von Kindern: Desorientierung, Verängstigung Schuldgefühle Tabuisierung außerhalb der Familie, Isolation des Kindes Betreuungsdefizit Zusätzliche Belastungen, Parentifizierung Erlebnisse der Abwertung Loyalitätskonflikte inner- und außerhalb der Familie Heinrichs, 2012 Die Situation der kranken Eltern Angst vor Erkrankung des Kindes, Überbesorgnis, erhöht wahrgenommene Verantwortung Angst vor Verlust des Sorgerechtes Häufung konfliktreicher Partnerschaften und Beziehungen Unkenntnis, wo Hilfe angeboten wird Heinrichs, 2012 Risikofaktoren • Eltern-Kind Faktoren Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung inkonsistentes Erziehungsverhalten harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt) Starker Medienkonsum • Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren Psychische Erkrankungen der Eltern Konflikte zwischen den Eltern Psychische Auffälligkeit (%) und signifikante Risikoerhöhung (Odds Ratio) OR Alleinerz Eltern Psy St Unzufr.Partner Fam-Konflikte 0 1 2 3 4 5 KIGGS-Studie, 2006, Robert-Koch-Institut Gen-Umwelt Interaktion als Erklärung für den Zusammenhang Rolle der Genetik Varianzaufklärung durch Genetik bei den häufigsten psychischen Erkrankungen: 30-40% Genetische Vulnerabilität + ungünstige Umweltfaktoren = Ausbruch psychischer Störung Bindungserfahrungen Verhalten von depressiven Müttern in der Mutter-Kind-Interaktion wenig feinfühlig und responsiv Säugling adaptiert an mangelnde Responsivität oder reagiert z.B. mit erhöhter Irritabilität, erhöhten Stressparametern Heinrichs, 2012 Weitere Einflussfaktoren Elterliche Diagnose weniger bedeutsam für die kindliche Entwicklung als andere Dimensionen der elterlichen Psychopathologie (Chronizität, Rückfallhäufigkeit, symptomfreie Perioden, Schweregrad der Erkrankung) Mütterliche Erkrankung scheint für die kindliche Entwicklung schwerwiegender zu sein als väterliche Erkrankung Zusammenhang zwischen elterlicher und kindlicher Störung wird mit zunehmendem Alter des Kindes enger Art der Störung ist abhängig von Alter und Geschlecht des Kindes, dem Geschlecht des erkrankten Elternteils und von der elterlicher Psychopathologie Heinrichs, 2012 Sinnvolle Prävention bei Kindern psychisch kranker Eltern Interventionen – Grundprinzipien Reduktion von Partnerschaftskonflikten Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion Verbesserung der Erziehungsfertigkeiten Kindadäquate Informationsvermittlung über die Störung der Eltern durch die Eltern Versorgungsstrukturen: 1. Kinder- und Jugendhilfe Im Rahmen des SGB (Sozialgesetzbuch) VIII Hilfen durch das Jugendamt: • allgemeine Familienförderung (§16) • Beratung und Betreuung auch in Notsituationen (§20) • Hilfen zur Erziehung, z. B. eine sozialpädagogische Familienhilfe (§31) • eine Tagesgruppe (§32) • eine Heimerziehung (§34) • eine intensive sozial- pädagogische Einzelbetreuung (§35) • eine Erziehungsbeistandschaft (§30) • eine soziale Gruppenarbeit (§29) 2. Kinder- bzw. Erwachsenenpsychiatrie Ressourcen fördern – Materialien für die Arbeit mit Kindern und ihren psychisch kranken Eltern • Albert Lenz (2010) • Göttingen: Hogrefe • Ab Alter von 5-6 Jahren 3. Ambulante Psychotherapie Selektive Prävention Gruppenprogramme für Jugendliche mit depressivem Elternteil Garber et al. (2008) Prevention of Depression in at risk Adolescents (8 Sitzungen), 8 Monate FU, geringere Rate an Depressiven im Vergleich zu TAU Beardslee et al. (2007):. Gruppenprogramm für Familie mit einem depressiven Elternteil. Ca. 7 Sitzungen, 4.5 Jahre FU; Effektstärken ES = Internalisierend 0.32 Für Kinder > 8 Jahre, nicht parallel zur Psychotherapie des Elternteils, keine Finanzierung durch Krankenkassen Prävention bei Kindern und Jugendlichen: Wo ansetzen? Frühe Kindheit Junge Erwachsene Frühe Jugend Kindheit Jugend Elterntraining Sozialkognitive Gruppentrainings z. B. Prävention von Depression Eltern in ambulanter Psychotherapie: Familiäre Interventionsangebote • Angebote für Eltern mit jungen Kindern • Stärkung elterlicher Partnerschaften (Ein Partnerschaftliches Lernprogramm – EPL) • Training zur Stärkung erzieherischer und persönlicher Kompetenzen (Triple P) • Training zur Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf (Workplace Triple P) Risikofaktor Chronische Beziehungsprobleme • Eltern-Kind Faktoren Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung inkonsistentes Erziehungsverhalten harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt) Starker Medienkonsum • Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren Psychische Erkrankungen der Eltern Konflikte zwischen den Eltern Anzahl an Scheidungskindern Quelle: Statistisches Bundesamt Patchwork-Familie Groß- Vater 2 Kind 3 eltern I+II Mutter Kind 1 Groß- eltern III+Iv Vater Kind 2 Mutter 2 Kind 4 Kind 5 Feinberg, 2010 Chronische Paarkonflikte, psychische Störung und kindliche Verhaltensstörungen • Kinder aus Partnerschaften mit chronischen Konflikten zeigen häufiger Oppositionelles Trotzverhalten Antisoziale Verhaltensstörungen Probleme mit Peers, Autoritätspersonen Depression Schulprobleme, berufliche Probleme • Schwere des Paarkonfliktes ist bedeutsamerer Prädiktor als Scheidung oder Ausmaß von Konflikten nach Scheidung • Familiäre Gewalt wird sozial vererbt Besonders destruktiv für Kinder sind: • Fortgesetzte, chronische Konflikte (Cummings & Davis, 2010) • Häufige Konflikte, • wenn keine Versöhnung erfolgt, • wenn die Kinder zum Konfliktinhalt werden, • wenn Gewaltäußerungen der Eltern vorliegen (Gyrich & Fincham, 1993; Walper, 1998) Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen elterlichen Variablen und kindlichen Auffälligkeiten Interparentale Konflikte d = .621 Qualität der ElternKind-Beziehung (39 Studien) d = .322 d = .463 (68 Studien) (77 Studien) Verhaltensauffälligkeiten der Kinder 1) Krishnakumar & Buehler (2000) 2) Buehler et al. (1997) 3) Gershoff (2002) Screening für Störungen im Kindes- und Jugendalter • Mattejat, F. & Lisofsky, B. (2000) ….. Nicht von schlechten Eltern. Kinder psychisch Kranker. Bonn: Psychiatrie Verlag. • Checkliste zur Risikoeinschätzung • Elternvariablen • psychosoziale Variablen • Kindvariablen Screening-Fragebogen für Störungen im Kindes- und Jugendalter • Goodman, R. (1999). Fragebogen zu Stärken und Schwächen (Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ) 4 – 16 Jahre, Eltern-, Lehrerbeurteilungen 11 – 16 Jahre: Selbstbeurteilung 25 Items, 5 Skalen: • Emotionale Probleme • Trotzverhalten • Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsstörungen • Sozialverhalten • Pro-Soziales Verhalten • www.sdqinfo.com Diagnostik von Partnerschaftsproblemen PFB und PFB-K Partnerschaftsfragebogen Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe. Kliem, S. et al. (2012). Partnerschaftsfragebogen Kurzform (PFB-K). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 41, 81-89. . PL Problemliste I und II Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe. Kliem, Job, Brähler, Bodenmann & Hahlweg (2012) Prävention von Beziehungsproblemen EIN PARTNERSCHAFTLICHES LERNPROGRAMM - EPL Einbezug von Angehörigen möglich (4 : 1, PT-Vereinbarung §11 Abs. 9) Prävention von Beziehungsstörungen: Ehevorbereitung – Ein Partnerschaftliches Lernprogramm (EPL) (Hahlweg, Thurmeier, Engl, Eckert & Markman, 1998) • Ablaufplan 1. Sitzung: Kommunikationstraining: Sprecherfertigkeiten 2. Sitzung: Kommunikationstraining: Zuhörerfertigkeiten 3. Sitzung: Problemlösen 4. Sitzung: Erwartungen an die Ehe/Partnerschaft 5. Sitzung: Zärtlichkeit und Sexualität Begleitend zur ambulanten Psychotherapie Sprechen ICH ! Konkrete Situationen Du man Immer, nie, typisch, damals Eigene Gedanken, Gefühle Zuhören Ganz Ohr Zusammenfassen Ich habe verstanden Nachfragen Meinst du, dass...? Paarübungen in den EPL-Sitzungen 1-3 Schwierigkeit der Übungen P o s t k a r t e n ü b u n g R e g e l n Erstes Einüben der Regeln in festen Rollen e r a 1. Übung r b • positives e Thema i • feste Rollen t e n 1. Sitzung 1. Steigerung 2. Steigerung 3. Steigerung 4. Steigerung Einüben bei negativen Gefühlen, Sicherheit durch feste Rollen Einüben des Rollenwechsels Bedürfnis nach Anwendung auf eigenes Thema Betroffenheit durch eigenes Thema Anwendung des Problemlöseschemas Bedürfnis nach Problem lösen Bedürfnis nach Anwendung im Alltag 2. Übung 3. Übung 4. Übung 5. Übung • negative Gefühle • feste Rollen • Thema Vorgegeben • negative Gefühle • Rollentausch • Thema vorgegeben • negative Gefühle • Rollentausch • eigenes Thema 2.-3. Sitzung Erlernen der Kommunikationsregeln • Problemlösen 4. ff. Sitzung Steigerung positiver Reziprozität • Den anderen dabei erwischen, wie er mir etwas Gutes tut • Verwöhnungstage • Zärtlichkeit Schritte des Problemlösetrainings Schritt Schritt1: 1: „Problem „Problem genau genau beschreiben“ beschreiben“ Was ist für einen wichtig? Schaffung von Verständnis seitens des Partners Quantität vor Qualität (Brainstorming), (jeder mind. 2 Vorschläge) Konsequenzen der Lösungsmöglichkeiten Gemeinsame bestmögliche Entscheidung Realisierung der Lösung: Reihenfolge, Ort, Zeitpunkt Schritt Schritt6: 6: „Bewerten „Bewerten des des Erfolges“ Erfolges“ Mögliche Gründe für Erfolg/Misserfolg. Bei Misserfolg wieder zurück zu Schritt 2. 11-Jahres Follow-up: Scheidungsraten für EPL vs. Nicht-EPL Paare und EPL II-B Paare 60 52,6 50 40 30 27,5 20 20 EPL+ EPLEPL II-B 10 0 Geschieden DFG HA 1400/1-2 Chi2=3,9, p=0.048 (2-tailed) Hahlweg & Richter, 2010; BRAT Selbsthilfematerialien Selbsthilfe Risikofaktor mangelnde Erziehungskompetenz • Elterliche Faktoren (verstärkt bei Depression!, Hammen, 1999) Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung Nicht-kontingentes Verhalten bei Säuglingen Inkonsistentes Erziehungsverhalten, kaum Regeln, körperliche Strafen -> Schuldgefühle Wechsel zwischen nachgiebig und harten Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt): verstärkte Schuldgefühle Triple P – Positives Erziehungsprogramm • Positive Parenting Program • Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien • Copyright: University of Queensland • 60.000 Trainer, > 6 Mill. Eltern • 54 randomisierte, kontrollierte Studien ES = 0.42 (Heinrichs & Nowak, 2008) • Empfohlen von WHO (World Health Organization) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien) Kontakt: www.triplep.de …kulturübergreifend England Wales Schottland Irland USA Kanada Schweiz Belgien Schweden Deutschland Niederlande Oesterreich Rumaenien Iran Japan Hong Kong Singapur Curacao Australien Neuseeland 20 Länder, 18 Sprachen 17 evidenzbasierte Erziehungsfertigkeiten Auszeitverfahren Logische Konsequenzen klare, ruhige Anweisungen absichtliches Ignorieren Fehlverhalten direkt ansprechen Familienregeln Beschreibendes Lob Aufmerksamkeit schenken beiläufiges Lernen Fragen-Sagen-Tun Modelllernen Punktekarte spannende Beschäftigung wertvolle Zeit Zuneigung zeigen Mit Kindern reden Selbsthilfe Broschüre „Positive Erziehung“ Selbsthilfe „Kleine Helfer“ - Themen • Eltern und Säuglinge • Kindergartenkinder Unterstützung durch den Partner Aggressives Verhalten Ständiges Schreien Trennungsängste • Kleinkinder Sprachentwicklung Wutanfälle Anderen Wehtun Alpträume Ungehorsam • Grundschulkinder Ängste Förderung des Selbstbewusstseins Hausaufgaben Mobbing Materialien Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä – 4 Jahre ES Mütter (N: TP=129; KG=90) 0,75 0,55 0,35 0,15 -0,05 -0,25 -0,45 -0,65 -0,85 Pos.Erzieh prä-post Dysfunk-E prä-FU 1 External Internal prä-FU 2 Stress prä-FU 3 Ehezufr prä-FU 4 Heinrichs, Hahlweg et al., 2010 Zufriedenheit der Eltern mit dem Triple P- Training Einschätzung Mittelschicht • Half mir, besser mit dem 92% Verhalten meines Kindes umzugehen Sozialer Brennpunkt 96% 80% • Habe Verbesserung in der Beziehung zu meinem Kind fest- gestellt 89% 91% • War zufrieden/sehr zufrieden mit der Qualität 95% Heinrichs et al., 2006, Kindheit und Entwicklung Triple P Selbsthilfe Buch Einsetzbar begleitend zur Psychotherapie ca. 15 Minuten pro Sitzung oder ca. 4-6 Sitzungen während PT Inhalte 1. Grundprinzipien positiver Erziehung 2. Entwicklung positiver Beziehung zum Kind 3. Förderung von angemessenem Verhalten 4. Neue Fertigkeiten erwerben 5. Umgang mit Problemverhalten • Erziehungsroutinen • Punktekarte 6. Risikosituationen 7. Aktivitäten planen Elterntraining bei depressiven Müttern (Sanders & McFarland, 2000) Vergleich Elterntraining plus Kognitiver VT (ET+KVT) mit Elterntraining alleine (ET) • N = 47 Mütter mit MDE; ET+KVT: 23, ET: 24 • Therapiedauer: 12 Sitzungen, ca. 18 Stunden Ergebnisse FU 6 Monate Effektstärken ET + KVT ET BDI 1.51 0.75 CBCL 0.91 0.96 Ausblick: Kinder und Eltern mit bipolarer Störung (Calam et al., 2012) Prävalenz affektiver Störungen bei Jugendlichen bipolar gestörter Eltern: 40-50% (10-20% bipolare Störung) Pilotstudie an 48 Familien Alter Kinder: 6 Jahre Ergebnisse: CES-D: Rohwert: 37 Dysfunktionale Erziehung: 3.9 40% der Kinder (SDQ) auffällig Elterntraining indiziert Erziehungsfragen in der Psychotherapie • Einsatzmöglichkeiten von Triple P: Beratung bei typischen und spezifischen Erziehungsproblemen (Kleine Helfer) Erarbeiten einer umfassenden Erziehungsstrategie für ein umgrenztes Problem individuelles Training von Erziehungsfertigkeiten Stärkung des Paares als Erziehungsteam Stärkung der Bewältigungsstrategien von Eltern (bzgl. Schuld, Ärger, Depression) Erziehungsfragen in der Psychotherapie • Problemklärung: Handelt es sich um ein konkretes und umgrenztes oder um ein umfassenderes Erziehungsproblem ? Wo sollte man ansetzen – bei der Paarproblematik oder bei Erziehung? • Zielklärung: Was will die Patientin innerhalb welcher Zeit erreichen? (konkrete, spezifische und erreichbare Ziele, möglichst positiv formuliert) Zusammenfassung: • Präventive familiäre Interventionen können Psychotherapie (entscheidend) unterstützen • Einsatz begleitend zur Arbeit an anderen Themen • Erfolge/Veränderungen in der PT können evtl. schneller erreicht werden -> Steigerung der Selbstwirksamkeit • Im Rahmen der PT-Richtlinien möglich • Präventive Maßnahmen für Kinder, die im Rahmen von PT viel zu oft zu kurz kommen! • Allerdings: mehr Forschung notwendig Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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