Nervenheilkunde 4/2009, 202-204

202
© Schattauer 2009
Thema zum Schwerpunkt
Geschwindigkeit des Depressionsbeginns
Ein Merkmal zur Differenzierung uni- und bipolarer
affektiver Störungen
U. Hegerl1; R. Mergl1; A.-C. Bottner2; B. Holtschmidt-Täschner2; C. Born2; F. Seemüller2;
W. Scheunemann2; V. Henkel2; J. Angst3
1Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Universität Leipzig; 2Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Ludwig-Maximilians-Universität München; 3Zürich Universitätshospital für Psychiatrie
Schlüsselwörter
Keywords
Onset-of-Depression Inventory, unipolare Depression, bipolare affektive Störung, Geschwindigkeit des Beginns
Onset-of-Depression Inventory, unipolar depression, bipolar affective disorder, speed of
onset
Zusammenfassung
Summary
Gegenstand und Ziel: Depressive Episoden können schnell oder über Wochen langsam einschleichend beginnen. Dieses bedeutsame
Merkmal affektiver Störungen ist bis jetzt kaum
systematisch untersucht. Wir analysierten die
Geschwindigkeit des Beginns depressiver Episoden bei Patienten mit einer unipolaren Depression (UD) und einer Depression im Rahmen
einer bipolaren affektiven Störung (BD). Material und Methoden: Untersucht wurden 151 Patienten (UD: n = 108; BD: n = 43) mit dem strukturierten “Onset-of-Depression Inventory”. Patienten mit kritischen Lebensereignissen in den
zwei Wochen vor Beginn der depressiven Symptomatik oder einem Switch von Manie in Depression wurden ausgeschlossen. Ergebnisse:
Bei Patienten mit BD begann die depressive Episode signifikant schneller (58% < 1 Woche; Median: > 3 bis 7 Tage) als bei Patienten mit UD
(7,4% < 1 Woche; Median: > 1 bis 4 Monate)
(p < 0,001). Schlussfolgerungen: Der schnelle
Beginn depressiver Episoden innerhalb einer
Woche ist typisch für bipolare, nicht aber für
unipolare affektive Störungen. Klinische Relevanz: Der Beginn innerhalb einer Woche spricht
für das Vorliegen einer BD und ist für eine UD,
wenn keine akuten Auslöser vorliegen, untypisch.
Objective: Depressive episodes can begin
abruptly or start very slowly over weeks. So
far, this important clinical feature of affective
disorders has been scarcely investigated in a
systematic way. Thus, we analyzed speed of
onset of depressive episodes in patients with
unipolar depression (UD) and bipolar affective
disorders (BD). Material and methods: 151
adult patients (UD: n = 108; BD: n = 43) were
examined using the structured “Onset-of-Depression Inventory”. Patients with acute critical life events preceding the onset of depression in the last two weeks and/or switch from
mania to depression were excluded. Results:
Patients with bipolar disorder developed depressive episodes significantly faster (58% <
1 week; median: > 3 to 7 days) than patients
with major depression (7,4% < 1 week; median: > 1 to 4 months) (p < 0,001). Conclusions:
Rapid onset of depressive episodes within one
week is typical for bipolar disorder, but not for
unipolar depression. Clinical relevance: Onset
of depressive episodes within one week concede the case for the presentation of a bipolar
affective disorder and is not typical for unipolar depression if acute triggers are missing.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Ulrich Hegerl
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
der Universität Leipzig
Semmelweisstr. 10, 04103 Leipzig
Tel. 0341/97245-30; Fax -39
[email protected]
Speed of onset of depression – a feature to
distinguish unipolar depression from bipolar
affective disorders
Nervenheilkunde 2009; 28: 202–204
Eingegangen am: 26. August 2008;
angenommen am: 4. Dezember 2008
Nervenheilkunde 4/2009
Depressive Patienten unterscheiden sich
nicht nur in der Geschwindigkeit der Antidepressivaresponse (12), sondern auch darin,
dass sich ihre depressiven Episoden mit interindividuell unterschiedlicher Geschwindigkeit entwickeln. Das eine Extrem bilden Patienten mit abruptem Beginn, bei denen sich
eine voll ausgeprägte depressive Symptomatik innerhalb einer Stunde entwickelt, das andere Extrem Patienten, bei denen sich depressive Episoden sehr langsam innerhalb von
Monaten bilden. Es ist naheliegend anzunehmen, dass sich diese Patienten bezüglich neurobiologischer Entstehungsmechanismen
der depressiven Episode unterscheiden.
In diesem Kontext stellt sich die Frage, ob
die Geschwindigkeit des Beginns depressiver
Episoden bei Patienten mit einer bipolaren
affektiven Störung („bipolare Depression“;
BD) schneller ist als bei Patienten mit unipolarer Depression (UD). Hierfür spricht der
bei Patienten mit „rapid cycling“ zu beobachtende plötzliche „Switch“ in die jeweils ganz
andere Stimmungslage ohne euthymes Intervall. Die Geschwindigkeit des Beginns depressiver Episoden könnte sich als hilfreich
zur Unterscheidung von UD und BD erweisen. Dies ist ein klinisch relevantes und bisher
nicht befriedigend gelöstes Problem, weil bei
bis zu 45% der Patienten mit BD initial Episoden einer Major Depression auftreten (7).
Ohne frühere manische oder hypomanische
Episoden ist es schwierig, eine reliable diagnostische Klassifikation depressiver Episoden
(uni- versus bipolar) vorzunehmen (3). Als
mögliche Hinweise auf das Vorliegen einer
BD wurden zwar einige klinische Merkmale
wie Major Depression oder Manie in der Familienanamnese (11, 14), atypische und neurovegetative Symptome (wie Hyperphagie
und Hypersomnie) (1, 2, 4) und psychomotorische Agitation (5) diskutiert, die Befundlage
Hegerl U et al.: Geschwindigkeit des Depressionsbeginns
ist aber nicht konsistent und für eine zuverlässige Differenzialdiagnose nicht ausreichend.
Bisher wurden nur in einer tunesischen
Studie quantitative Unterschiede zwischen
Patienten mit BD und Patienten mit UD im
Hinblick auf die Geschwindigkeit des Beginns depressiver Episoden untersucht: Hiernach ist bei 44,8% der Patienten mit BD, aber
nur 15,9% der Patienten mit einer rezidivierenden (unipolaren) depressiven Störung ein
plötzlicher Beginn depressiver Episoden zu
beobachten (6). Im Kontext zweier Subprojekte des Kompetenznetzes „Depression, Suizidalität“ (KND) (Subprojekte 2.1. und 6.1.)
wurde die Geschwindigkeit des Beginns depressiver Episoden systematisch erfasst. Hierfür wurde ein speziell entwickeltes strukturiertes klinisches Interview, das “Onset-ofDepression Inventory” (ODI), verwendet. Es
werden auch akute Lebensereignisse erfasst,
um äußere Faktoren, die die Geschwindigkeit
des Depressionsbeginns beeinflussen könnten, kontrollieren zu können. Die Hauptergebnisse wurden bereits anderweitig publiziert (9, 10).
Methodik
Die Patienten (n = 215) wurden in der Klinik
für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München und im Medizinischen Studienzentrum
der Klinik in Nürnberg rekrutiert. Eingeschlossen wurden Patienten mit bipolaren affektiven Störungen (ICD-10: F31.3–5) sowie
depressiven Episoden im Rahmen erstmaliger oder rezidivierender depressiver Störungen (ICD-10: F32/F33). Ausschlusskriterien
waren die Diagnosen Dysthymie, “Double
Depression” oder anhaltende depressive Störung ohne Episoden einer Major Depression,
eine Dauer der gegenwärtigen depressiven
Episode von mehr als zwei Jahren (dies traf
für 13 Patienten zu), akute Suizidalität, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, drogeninduzierte depressive Störungen, psychotische
Störungen, schwere internistische Erkrankungen und Demenz. Die psychiatrische Diagnose wurde in den meisten Fällen nach
ICD-10 gestellt. Bei der Mehrheit der in
München rekrutierten Patienten war die Diagnose mit dem „strukturierten klinischen
Interview nach DSM-IV für Achse-I-Störun© Schattauer 2009
gen“ (SKID I) gestellt worden. In einer Subgruppe der Patienten aus Nürnberg (n = 87)
lagen der Diagnose die Ergebnisse eines
strukturierten klinischen Interviews (Composite International Diagnostic Interview,
CIDI) nach DSM-IV-Kriterien zugrunde.
Hierbei kam die deutschsprachige computergestützte Form (DIA-X) (15) zum Einsatz, die
auf der CIDI-Version 1.1 (16) basiert.
Das ODI ist ein strukturiertes klinisches
Interview, mit dem zunächst der Patient nach
dem Vorhandensein aktueller oder vergangener manischer oder hypomanischer Episoden
befragt wird. Im zweiten Teil des ODI wird
nach dem Beginn der zuletzt erlebten depressiven Episode gefragt. Die Patienten werden
gebeten, Angaben über das Datum des Einsetzens erster depressiver Symptome und die
Dauer bis zur Entwicklung des Vollbildes einer Depression zu machen. Hierfür stehen
neun Kategorien zur Auswahl: 0 bis 30 Minuten; > 30 bis 60 Minuten; > 1 bis 3 Stunden;
> 3 bis 24 Stunden; > 1 bis 3 Tage; > 3 bis 7 Tage; > 1 bis 4 Wochen; > 1 bis 4 Monate; mehr
als vier Monate. Erfasst werden zudem die
Symptome, mit denen die letzte depressive
Episode einsetzte. Für die Dokumentation
akuter kritischer Lebensereignisse (Typ und
Datum) in den 14 dem Beginn der depressiven Symptomatik vorausgegangenen Tagen
steht im ODI eine separate Sektion zur Verfügung. Dies ist nötig, um akute exogene, den
Depressionsbeginn beeinflussende Faktoren
kontrollieren zu können. Vorausgegangene
Therapien (Psychopharmako-, Elektrokrampf- und Psychotherapie) samt Behandlungsänderungen werden ebenfalls festgehalten. Neben Beginn und Ende der zuletzt erlebten depressiven Episode werden auch Beginn und Ende der vorangegangenen und der
ersten depressiven Episode (bei Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung) im
ODI näher charakterisiert. Zusätzlich erhoben wird unter anderm der Summenscore in
der Hamilton-Depressionsskala (17-ItemVersion) (8) zum Zeitpunkt der Erhebung des
ODI. Vier Ärzte mit mehrjähriger klinischer
Erfahrung (B.H.-T., F.S., M.S., W.S.) und eine
klinisch erfahrene Psychologin (A.-C. B.)
führten die ODI-Interviews nach Stabilisierung bzw. Besserung der depressiven Symptomatik der jeweils befragten Patienten
durch. Unterschiede zwischen Patienten mit
UD und Patienten mit BD in intervallskalierten sowie normal verteilten Variablen wurden
mit dem t-Test für unabhängige Stichproben
auf Signifikanz geprüft, Unterschiede hinsichtlich der Geschwindigkeit des Beginns depressiver Episoden mit dem non-parametrischen Mann-Whitney-U-Test. Proportionen
wurden mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen.
Ergebnisse
33 von 141 Patienten mit UD (23,4%) und 24
von 74 Patienten mit BD (32,4%) wiesen akute kritische Lebensereignisse in den 14 Tagen
vor Beginn der aktuellen depressiven Episode
auf. Diese wurden von weiterführenden Analysen ausgeschlossen, da von einer starken
exogenen Beeinflussung des Krankheitsbeginns auszugehen ist. Bei sieben weiteren
Patienten mit BD lag ein „Switch” aus einer
Manie in die letzte depressive Episode vor.
Die übrigen Patienten mit BD (n = 43) waren
euthym vor der letzten depressiven Episode
und wurden eingeschlossen. Demografische
und klinische Charakteristika der übrigen Pa-
Tab. 1 Demografische und klinische Charakteristika der Stichprobe: a t-test für unabhängige Stichproben (zweiseitig); b χ2-Test für zwei unabhängige Stichproben (zweiseitig); c Mann-Whitney-U-Test
(zweiseitig); HAMD-17 = Hamilton-Depressionsskala (17-Item-Version; 8); M = Mittelwert; n = Stichprobengröße; n. s. = nicht signifikant; p = Signifikanzniveau; s = Standardabweichung.
Variablen
Unipolare
Bipolare affektive p
Depression (n = 108) Störungen (n = 43)
Alter (Jahre) (M ± s)
47,6 ± 14,1
49,4 ± 11,5
n. s.a
Frauenanteil (%)
68 (63%)
20 (47%)
n. s.b
stationär (%)
10 (9%)
22 (51%)
< 0,001b
HAMD-17-Summenscore (M ± s)
14,2 ± 5,5
12,7 ± 5,2
n. s.c
Anzahl depressiver Episoden (M ± s) 02,1 ± 0,8
02,8 ± 0,5
< 0,001c
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Hegerl U et al.: Geschwindigkeit des Depressionsbeginns
Abb. 1
Häufigkeitsverteilung
der Geschwindigkeit
des Beginns der letzten depressiven Episode bei Patienten
mit unipolarer Depression (n = 108)
und Patienten mit bipolarer affektiver
Störung (n = 43).
tienten können 씰Tabelle 1 entnommen werden. Von den Patienten mit UD erfüllten 80
(74,1%) die Kriterien für rezidivierende depressive Störungen. 41 (95%) der Patienten
mit BD gaben mehr als eine depressive Episode an.
씰Abbildung 1 illustriert die Häufigkeitsverteilung bezüglich der Geschwindigkeit des
Beginns der letzten depressiven Episode. Der
Median für Patienten mit UD (n = 108) lag
für diese Variable bei „>1 bis 4 Monate”, der
für Patienten mit BD (n = 43) bei „4 bis 7 Tage”. Der entsprechende Gruppenunterschied
war signifikant (Z = –6,99; p < 0,001). Die zuletzt erlebte depressive Episode begann bei 25
von 43 Patienten mit BD (58,1%) innerhalb
einer Woche, hingegen nur bei 8 (7,4%) von
108 Patienten mit UD. Es bestand eine signifikante Assoziation zwischen der Geschwindigkeit des Beginns der zuletzt erlebten und
jener der vorangegangenen depressiven Episode (rho = 0,68; p < 0,001).
Diskussion
Die Geschwindigkeit des Beginns depressiver
Episoden ist ein bisher wenig beachteter klinischer Aspekt depressiver Episoden. Es dürfte sich um ein Merkmal mit Trait-Charakter
handeln. Hierauf weist neben der klinischen
Erfahrung auch der Befund hin, dass intraindividuell die Geschwindigkeiten des Beginns
depressiver Symptomatik in verschiedenen
Episoden ähnlich waren. Dieser Befund ist allerdings wegen eines möglichen Erinnerungsbias sehr vorsichtig zu interpretieren.
Klinisch relevant ist, dass sich Patienten mit
BD und UD im ODI deutlich unterscheiden.
Ein rascher Beginn der depressiven Episode
innerhalb einer Woche war bei Patienten mit
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BD mit 58,1% häufig, bei Patienten mit UD
mit 7,4% dagegen eher selten. Dieses lässt sich
nicht mit Unterschieden in der Häufigkeit
unmittelbar vorangegangener akuter kritischer Lebensereignisse erklären, die einen
schnelleren Beginn der depressiven Episoden
bedingen könnten: Die ermittelten signifikanten Gruppenunterschiede ergaben sich
nach Ausschluss der Patienten mit akuten kritischen Lebensereignissen in der Vorgeschichte.
Unseres Wissens existiert nur eine Studie,
in der über den Beginn depressiver Episoden
bei Patienten mit UD und BD referiert wurde
(6). Diese kam zu ähnlichen Ergebnissen: Die
Autoren fanden einen abrupten Beginn der
depressiven Episode bei 44,8% der Patienten
mit BD, jedoch nur bei 15,9% der Patienten
mit rezidivierender depressiver Störung. Bedeutsame Forschungsfragen wären, ob sich
Patienten mit raschem versus langsamem Beginn der depressiven Episode hinsichtlich genetischer Aspekte, der Responseraten auf Antidepressiva oder des zeitlichen Verlaufs der
Antidepressivaresponse (13) unterscheiden.
Danksagung
Die vorliegende Arbeit ist im Rahmen des
vom Bundesministerium für Bildung und
Forschung (BMBF; FKZ 01 GI 9922/0222) geförderten Kompetenznetzes „Depression,
Fazit für die Praxis
Für den Kliniker ist als Fazit zu nennen, dass
bei raschem Beginn einer depressiven Episode (< einer Woche) an eine bipolare affektive
Störung zu denken ist, auch wenn bisher lediglich depressive und keine manischen Episoden aufgetreten sind.
Suizidalität“ entstanden. Sie wurde vom
Bayerischen Ministerium für Wissenschaft,
Forschung und Kunst (im Kontext des Promotionsstipendiums für Dipl.-Psych. AnjaChristine Bottner) gefördert.
Literatur
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and bipolar depressive illness. American Journal of
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© Schattauer 2009