Skript „(Psycho-)Therapie bei Schlafstörungen”
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(PsychoPsycho-)Therapie bei Schlafstö Schlafstörungen Referent: Dr. Dipl.-Psych. Michael Schreiber Psychologischer Psychotherapeut Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf -VKKD Psychiatrische und Psychotherapeutische Abteilung Programmübersicht 1. Grundlagen des Schlafes 2. Systematik der Schlafstörungen 3. Diagnostische Methoden bei Schlafstörungen 4. Therapeutische Maßnahmen 1 Ist Schlaf ein aktiver oder passiver Zustand? • Schlaf ist keine Bewusstlosigkeit • Unser Gehirn ist während dieser Zeit sehr aktiv. Schlaf ist ein aktiver, rhythmisch wiederkehrender Erholungsvorgang und kein passiver Vorgang. Schlaf – 2 Zustände unterscheidbar: •REM-Schlaf: (rapid eye movements = schnelle Augenbewegungen, Schlaflähmung, bei Aufwachen aus diesem Stadium erinnert man sich zumeist an einen Traum. •NON REM-Schlaf: Unterteilbar in 4 Stadien: - Stadium 1: Einschlafphase, Leichtschlaf; Muskelzuckungen, traumähnliche Erlebnisse - Stadium 2: mitteltiefer Schlaf, Spindelschlaf - Stadium 3 und 4: Tiefschlaf Schlafstruktur W REM I Non-Rem II III IV 0 Schlafdauer in Stunden 8 2 Von VonEulen Eulenund undLerchen, Lerchen, von vonLangLang-und und Kurzschläfern Kurzschläfern Schlaf ist ein Grundbedürfnis, dessen Dauer von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Der Großteil der Menschen schläft 7-8 Stunden. Kurzschläfer schlafen weniger als 5 Stunden und fühlen sich trotzdem ausgeschlafen. Langschläfer benötigen über 10 Stunden Schlaf, um sich fit zu fühlen. Lerchen (Morgentypen) müssen früh ins Bett und stehen früh auf. Eulen (Abendtypen) hingegen können die „Nacht zum Tage“ machen. Wichtige Kriterien für die optimale individuelle Schlafdauer und den idealen Einschlafzeitpunkt sind, dass man sich aktiv fühlt, keine chronische Müdigkeit verspürt und kein erhöhtes Schlafbedürfnis hat. Schlaf Schlaf und und Alter Alter Schlaf Schlaf und und Alter Alter 1. Individuell können diese Durchschnittswerte jedoch schwanken. 2. Insbesondere der Tiefschlaf nimmt im Alter deutlich ab, ebenso verringert sich die Schlafeffizienz. 3 Schlafen Schlafenund undWachen Wachen als als Biorhythmus Biorhythmus Schlafen Schlafenund undWachen Wachen als als Biorhythmus Biorhythmus Verlauf verschiedener physiologischer und psychologischer Funktionen sowie der Todeshäufigkeit über den 24-Stunden-Tag (Tagesgang), nach Zulley & Hajak (2005) 4 Schlafen Schlafenund undWachen Wachen als als Biorhythmus Biorhythmus Der Der richtige richtige Takt Takt 1. Innere Uhr: läuft nicht im 24 Stunden Rhythmus, sondern ca. 25 Stunden. Diese Periodik wird auch zirkadianer Rhythmus genannt (= ungefähr 1 Tag). 2. Sie muss folglich durch bestimmte Reize auf unseren 24 Stunden Tag synchronisiert werden. Eine Eineinnere innere Uhr Uhrbei beiallen allenOrganismen Organismen (vom (vom Bakterium Bakteriumbis biszum zumMenschen) Menschen) 5 Zentrale Zentrale und und periphere periphere Uhren Uhren „Uhren“-Gene sind in jeder Zelle Sitz Sitzder derinneren inneren Uhr Uhr Nucleus Nucleussuprachiasmaticus suprachiasmaticusim imvorderen vorderen Hypothalamus Hypothalamus Licht Licht als als Taktgeber Taktgeber Nucleus suprachiasmaticus und Zirbeldrüse 6 Licht Licht als als Taktgeber Taktgeber Jung Alt Demenz Der Dercircadiane circadianeRuhe-Aktivitäts-Zyklus Ruhe-Aktivitäts-Zyklus Zeitgeber Zeitgeber als als Therapie Therapie Licht Exogen verabreicht Soziales Umfeld Essen Tagesstruktur Körperliche Aktivität 7 Regulation Regulation von von Schlafen Schlafenund undWachen Wachen Das DasZwei-Prozess-Modell Zwei-Prozess-Modell von von A. A. Borbély Borbély 1. Prozeß S ist eine homöostatische Komponente. Sie entspricht der vom Schlaf-Wach-Verhalten abhängigen Schlafbereitschaft beziehungsweise der Schlaftiefe. Die Kurve steigt also in der Wachzeit an (zunehmende Schlafbereitschaft) und fällt während des Schlafes ab (abnehmender Tiefschlafanteil). 2. Prozeß C entspricht dem circadianen Rhythmus der Schlafbereitschaft, der von der vorausgegangenen Schlaf- oder Wachdauer unabhängig ist. Die auf der Abbildung gestellte Kurve zeigt allerdings nicht den Prozeß C selbst, sondern sein Spiegelbild. Diese Kurve kann als Schwellenwert des Aufwachens betrachtet werden, dessen tiefster Wert somit dem Maximum der Schlafbereitschaft entspricht. 3. Wenn die Differenz zwischen beiden am größten ist, tritt Schlaf ein. Die Diezyklische zyklischeAbfolge Abfolgevon vonNREMNREM-und undREM-Schlaf REM-Schlaf NON-REM-Schlaf – Locus Coeruleus* • Noradrenalin – Raphe Nuclei** • Serotonin *** ** REM-Schlaf – Brücke** • Acetylcholin 8 Warum schlafen wir? Schlaf hat viele wichtige Funktionen für: • Immunsystem: Aufbau von Immunstoffen und natürlichen Killerzellen. • Zellreparatur: besonders im NON REM Schlaf. • Befindlichkeit und Vitalität: Auffüllung der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin • Lernen und Gedächtnis: REM-Schlaf: Festigung von motorisch erlernten Fähigkeiten (z.B. Radfahren), im NON REM-Schlaf: z.B. Festigung von deklarativen Gedächtnisinhalten wie z.B. Vokabel. 9 Risikofaktor Risikofaktor Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit • Die Physiologie von Herz und Kreislauf ist eng mit der Regulation von Wachen und Schlafen verbunden. • Bei jungen Testpersonen, die eine Woche mit nur vier Stunden Schlaf pro Tag auskommen mussten, entgleiste der Stoffwechsel deutlich. -fehlende Stabilisierung des Blutzuckerspiegels -erhöhter Blutdruck -erhöhter Spiegel des Stresshormons Cortisol Möglicherweise: Verdoppeltes Bluthochdruckrisiko James E. Gangwisch et al: Short Sleep Duration as a Risk Factor for Hypertension. Analyses of the First National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension 2006, doi: 10.1161/01 .HYP.0000217362.34748.e0 SCHLAFSTÖRUNGEN Schlafstörungen 10 Schlafstörungen • Betreffen etwa 8 Millionen Menschen (vgl. Leitlinie nicht erholsamer Schlaf, unklare epidemiologische Daten, Prävalenzen bis 25 % in der Allgemein-Bevölkerung • Nehmen mit zunehmendem Alter zu • Betreffen Frauen häufiger als Männer 11 Ursachen für Schlafstörungen • Psychoreaktive Belastungsfaktoren: Ärger, Sorgen, Freude, familiäre Probleme, Jobverlust.. •Exogene Anlässe: Schlafumgebung, Tag-NachtVerschiebung,... •Klimatische und meteorologische Einflüsse: Hitze, Wetterumschwung,... •Krankheiten: organische Erkrankungen, Sucht, Substanzmißbrauch, Depression,.... Wann Wannspricht spricht man man von von Schlafstörungen Schlafstörungen?? Nacht ungenügende Menge an Schlaf Unterbrechungen des Schlafes zu langes Einschlafen Früherwachen Tag und Schlechte Befindlichkeit beim Aufwachen/Aufstehen Tagesmüdigkeit Konzentrations- oder Merkfähigkeitsstörungen Mangelnde Belastbarkeit Einschlafen gegen den Willen und Min. 4 Wochen Klassifikation von Schlafstörungen Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme, die die Diagnose einer Schlafstörung ermöglichen •ICD-10 (Int. Classification of Diseases) und DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ICD-10 unterscheidet Organische und Nichtorganische Schlafstörungen. Verhältnis in Schlafambulanz: 30:70 •ICSD-1 (1999) und ICSD-2 (2005) (Int. Classification of Sleep Disorders ): spezielles Klassifikationssystem für Schlafstörungen 12 ICSD Unterscheidet 88 verschiedene Schlafstörungen: •Dyssomnien •Parasomnien •Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen •Vorgeschlagene Schlafstörungen Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 Nicht-organische Schlafstörungen Dyssomnien: F 51.0 Nicht-organische Insomnie F 51.1 Nicht-organische Hypersomnie F 51.2 Nicht-organische Störung des SchlafWach-Rhythmus Parasomnien: F 51.3 Schlafwandeln F 51.4 Pavor nocturnus F 51.5 Alpträume F 51.8 Sonstige nicht-organische Schlafstörungen Organische Schlafstörungen G 25.8 Episodische Bewegungsstörungen und nächtliche Myoklonien (Restless legs, Periodische Beinbewegungen) G 47.0 Organisch bedingte Insomnie G 47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis G 47.2 Nicht-psychogene Störung des SchlafWach-Rhythmus G 47.3 Schlafapnoe G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie G 47.8 Sonstige Schlafstörungen, näher bezeichnet (z.B. REM-Verhaltenstörung) 13 Schlafapnoe-Syndrom Durch eine Erschlaffung der Muskulatur im Nasen-RachenRaumes kommt es zu • Atemaussetzern, die 10 sec. oder länger dauern und • mit Sauerstoffentsättigungen verbunden sind. • Man unterscheidet zentrale und obstruktive Apnoen • Obstruktive Apnoen kommen oft bei Dauerschnarchern vor. • Apnoen sind oft verbunden mit Mikroweckreaktionen, die den Schlaf erheblich stören können. Schlafapnoe-Syndrom Durch eine Erschlaffung der Muskulatur im Nasen-RachenRaumes kommt es zu • Atemaussetzern, die 10 sec. oder länger dauern und • mit Sauerstoffentsättigungen verbunden sind. • Man unterscheidet zentrale und obstruktive Apnoen • Obstruktive Apnoen kommen oft bei Dauerschnarchern vor. • Apnoen sind oft verbunden mit Mikroweckreaktionen, die den Schlaf erheblich stören können. Symptome der Schlafapnoe • Lautes unregelmäßiges Schnarchen, verbunden mit Atemaussetzern. Wird zumeist vom Partner beobachtet • Ausgeprägte Tagesmüdigkeit od. Schlafzwang, tritt zumeist in monotonen Situationen auf. Großes Risiko:Autofahren! • Konzentrationsmangel • Bluthochdruck, der oft auch medikamentös nicht in den Griff zu bekommen ist. • Unruhiger Schlaf, starkes nächtliches Schwitzen 14 Restless legs Syndrom • Missempfindungen in den Beinen, meist beidseitig, die als Brennen, Kribbeln, schmerzhaftes Ziehen etc. Geschildert werden. • Auftreten vor allem tagsüber in Ruhesituationen, gegen Abend hin verschlechtert sich Symptomatik • Es besteht ein Drang die Beine zu bewegen. Bei Bewegung kommt es zur Linderung der Beschwerden. • Während der Nacht kommt es aufgrund der Beschwerden zu massiven Ein- und Durchschlafstörungen • Durch die Schlafstörung besteht Tagesmüdigkeit • Im Alter kommt es zu einer Verschlechterung der Symptomatik Kataplexie 9jähriger Junge, Mutation des pre-hypocretin gens (courtesy of Dr. Nevsimalova, Prague, Czech republic) Was ist das ? REM-Verhaltensstörung, REM-Schlaf ohne Paralyse 15 Auffälligkeiten des Schlafs bei psychischen Störungen aus: Perrez/Baumann, Lehrbuch Klinische Psychologie – Psychotherapie,Verlag Hans Huber Für die Psychotherapie besonders relevant Primäre Insomnie Kriterien der primären Insomnie nach DSM-IV • Die im Vordergrund stehende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf seit mindestens einem Monat. • Die Schlafstörung (oder die damit verbundene Tagesmüdigkeit) verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. • Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Narkolepsie, einer atmungsgebundenen Schlafstörung, einer Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder einer Parasomnie auf. • Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer anderen psychischen Störung auf (z.B. Major Depression, generalisierte Angststörung, Delir etc.). • Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. Circulus vitiosus der Insomnie 16 Substanzen und organische Erkrankungen, die insomnische Beschwerden hervorrufen können Substanzen Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) – Rebound-Insomnie/Hangover Antihypertensiva (z.B.Beta -Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, Sympathikomimetika) Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroide etc.) Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer) Nootropika (z.B. Piracetam) Diuretika Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. MAOHemmer, Serotonin-Reuptake-Hemmer) Alkohol und andere Rauschmittel Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ecstasy etc.) Erkrankungen Herz und Lungenerkrankungen Chronische Nierenerkrankungen/MagenDarmerkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen Erkrankungen Maligne Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien Extrapyramidalmotorische Erkrankungen Wie kann man Schlaf beurteilen? 1. Subjektiv: - Mittels Fremdbeurteilungsskalen: jemand anderer (z.B. Partner, Pflegepersonal) beurteilt den Schlaf - Mittels Selbstbeurteilungsskalen: Betroffener selbst gibt eine Einschätzung seiner Schlaf- und Aufwachqualität an. Dafür gibt es auch spezielle Fragebögen - Mittels Schlaftagebuch: Patient füllt jeden Tag am Morgen Fragebogen zur Selbstbeurteilung seines Schlafs aus. Dies gibt nicht nur dem Untersuchenden viel Aufschluss über die Schlafgewohnheiten des Betroffenen, sondern das Führen eines Schlaftagebuchs hilft auch dabei, dass man die eigenen Schlafgewohnheiten über Tage/Wochen hinweg genau verfolgen kann. Auf diese Weise kann man leichter heraus finden, was den Schlaf hindert oder fördert. 2. Objektiv: - Mittels Polysomnographie : gibt unter anderem Information über die Wachzeit während der Nacht, die Schlafkontinuität sowie über Weckreaktionen (sogenannte Arousals) und Bewegungen im Schlaf. 17 Pittsburgh Pittsburgh Schlafqualitäts-Index Schlafqualitäts-Index (PSQI) (PSQI) • SelbstbeurteilungsFragebogen • Schlaf im letzten Monat • 19 Fragen • 7 Komponenten (jeweils 0 - 3 Punkte) • Skalenbereich : 0 - 21 Punkte • PSQI > 5: schlechter Schlaf Schläfrigkeit: Schläfrigkeit:Epworth EpworthSchläfrigkeits-Skala Schläfrigkeits-Skala(ESS) (ESS) Für wie wahrscheinlich halten Sie es, daß Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, - sich also nicht nur müde fühlen? 0 = würde niemals einnicken 1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken 2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken 3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken Situation Wahrscheinlichkeit einzunicken Im Sitzen lesend Beim Fernsehen Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater oder bei einem Vortrag) Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen Bitte nicht ausfüllen Summe 18 Schlaftagebuch • Es geht nicht um eine zeitgenaue Wahrnehmung sondern nur um eine subjektive Einschätzung vor allen der im Morgenprotokoll aufgeführten Variablen. • Ein häufiges Auf-die-Uhr-Schauen wäre eher schlecht, da es zu einem ungünstigen Konditionierungseffekt führen kann. • Schlaftagebücher sind ein unverzichtbares Instrument in der Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. • Sie dienen zur Bestimmung des Ausgangszustandes als auch zur Erfolgsmessung. Polysomnographie Video Biosignale Mikrofon Schlaf Elektroencephalogramm (EEG) Elektrooculogramm (EOG) Elektromyogramm (EMG) Herz/Kreislauf Elektrokardiogramm (EKG) Puls Blutdruck Körpertemperatur Sauerstoffentsättigung Atmung Nasaler Thermistor Schnarchmikrofon Brustatmung Bauchbewegung Bewegungen Körperposition Elektromyogramm (EMG) Beine Wann Wann ins ins Schlaflabor? Schlaflabor? Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat folgende folgende Indikationen definiert • Schwere Schlafstörungen mit signifikanter Beeinträchtigung der Befindlichkeit und/oder der Leistungsfähigkeit am Tage. • Chronische und therapieresistente Schlafstörungen mit negativem Behandlungserfolg über mehr als ein halbes Jahr. • Dringender Verdacht auf eine organisch bedingte Schlafstörung (z.B. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Epilepsie, Herzrhythmusstörungen) • Auffällige Verhaltensweisen unklarer Genese im Schlaf (z.B. Parasomnien) • Patienten mit hohem Leidensdruck bei einem auf ihre Erkrankung ausgerichteten diagnostischen und/oder therapeutischen Angebot des Schlafmedizinischen Zentrums. • Schwer behandelbare Schlafstörungen mit Komorbidität körperlicher oder psychischer Erkrankungen, die wahrscheinlich mit der Schlafstörung interagieren. 19
