Nicht erholsamer Schlaf

Haben Sie gut geschlafen?
- Nicht erholsamer Schlaf -
Barbara Stein
16.7.09
Phänomenologie des Schlafes
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5 Schlafphasen
Wach: Wachanteil (< 5%)
NREM1: Dösen, Übergang zwischen Wachen/Schlaf (ca. 5%)
NREM2: stabiler Schlaf (45-55%)
NREM3: Tiefschlaf (15-25%)
REM: Traumschlaf, aktiver Schlaf (20-25%)
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4-7 Schlafzyklen/Nacht von 70-110 Min Dauer
Dabei: NREM3 nimmt ab, REM zu
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Schlafdauer: m=7,5 h (r: 4-12 h)
Beurteilung der Schlafqualität in Nacht und Befinden
am Tag (Leistungsvermögen, psychosoz. Veränderungen)
Schlafstörungen: ein Begriff – 80 Diagnosen
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Primäre und komorbide Insomnien
Schlafbezogene Atmungsstörungen (Apnoe)
Hypersomnien (z. B. Narkolepsie)
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Parasomnien (z. B. Pacor Nocturnus)
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
(Restless-legs-Syndrom)
Primäre und komorbide Insomnie
1. Ein-/Durchschlafprobleme: erhöhte Einschlaflatenz,
verlängerte nächtliche Wachphasen, erhöhtes Arrousal; Tief- und
REM Verminderung; veränderte Schlafzyklik, Tagesmüdigkeit,
Konzentrationsstörungen, Störung der Tagesbefindlichkeit
2. Primäre I: min. 1 Monat, keine körperliche/psych. Komorbidität,
nicht Substanzbedingt; Punktprävalenz 3%
3. Komorbide I: im Rahmen psychischer (Psychosen, affektive
Störungen, Angststörungen, Alkoholismus), neurologischer (u.a.
degenerative zerebrale Erkr, M. Parkinson, Epilepsie),
internistischer (COPD, kard. Ischämien, Upept Ulkus)
Erkrankungen; 30% der Bevölkerung; 80% aller Insomnien
4. Folge: reduzierte LQ, eingeschränkte psychosoziale
Funktionsfähigkeit; erhöhtes Risiko für psych./körperliche
Erkrankungen; erhöhte Mortalität
Schlafbezogene Atmungsstörungen
1. Symptomatik: krankhaftes Schnarchen, nächtliche
Atempausen (> 10 sec), unerholsamer Schlaf, Tagesschläfrigkeit,
Ein-/Durchschlafprobleme: erhöhte Einschlaflatenz, verlängerte
nächtliche Wachphasen, erhöhtes Arrousal; Tief- und REM
Verminderung; veränderte Schlafzyklik, Tagesmüdigkeit,
Konzentrationsstörungen, Störung der Tagesbefindlichkeit
2. Obstruktives Schlafapnoesyndrom, Prävalenz 2- 4
% (M>W); (Adipositas, Hypertonie, Kieferanatomie)
3. Folge: reduzierte LQ, eingeschränkte psychosoziale
Funktionsfähigkeit; berufliche Probleme, erhöhtes Risiko für
Depression, Hypertonie, KHK, Apoplex; psych./körperliche
Erkrankungen; Unfallrisiko
Weitere Schlafstörungen
1. Hypersomnien (z. B. Narkolepsie): exzessive
Einschlafneigung am Tag, Kataplexie (Verlust des
Haltemuskeltonus), gestörter Nachtschlaf, automatisches
Verhalten, Aufmerksamkeitsstörungen, Halluzinationen beim
Schlaf/Wachübergang; Gewichtszunahme; Selten!!
2. Schlafbezogene Bewegungsstörungen (z.b. Restlesslegs-Syndrom, Bruxismus): Mißempfindungen in Beine, Armen,
Bewegungsdrang in Ruhephase, verbessert sich durch Bewegung
3. Parasomnien: nächtliche Verhaltensauffälligkeiten, 15% bei
Kindern, 1% Erwachsene; z.B.Somnabulismus, Pavor Nocturnus,
4. Zirkadiane Schlaf-Wach-Störungen: biologischer
Rhythmus wird durch äußere (Schicht/Jetlag) oder
zentralwirksame Schädigungen (Demenz) gestört
Schlafspezifische Anamnese 1
Symptomatik in der Nacht
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Habituelle Zubettgeh- und Aufstehzeiten
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Kognitionen, Emotionen, Verhalten vor dem Zubettgehen, in
der Nacht, nach dem Aufstehen: Gehen Sie gerne in´s Bett?
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Subjektive Einschlafdauer, Aufwachhäufigkeit,
Wachliegedauer
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Subjektive erlebte Qualität der Schlafphasen
Symptomatik am Tag
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Leistungsfähigkeit, Vigilanz, Stimmung, Lebensqualität
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Tagesstruktur
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Müdigkeit vs. Schäfrigkeit am Tage
Schlafspezifische Anamnese 2
Anamnese des Störungsverlauf
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Dauer der Beschwerden
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Schlafverhalten vor Störung: Kurz/Langschläfer; Abend/Morgenmensch;
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Störungsentwicklung: schleichend, plötzlich, phasenweise,
kontinuierlich
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Auslösende Faktoren (psych./körperliche Erkrankungen,
Lifeevents, Chron. Überlastung)
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Bisherige Behandlungsversuche/Bewältigungsstrategien
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Medikamenten-/Suchtmittelanamnese
.
Schlafspezifische Anamnese 3
Schlafspezifische Symptome
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Schlafbezogene Atmungsstörungen (insb. Obstruktive
Schlafapnoe) : Schnarchen? Erhöhte Tagesschläfrigkeit?
Ausgeprägte Tagesbeeinträchtigung? Komorbid häufig:
Adipositas, Hypertonie
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Schlafbezogene Bewegungsstörungen: Mißempfindungen in
Armen/Beinen abends in Ruhe, Bewegungsdrang,
zerwühltes Bett;
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Parasomnien: nächtliche Verhaltensausfälligkeiten,
Hochschrecken, Albträume, Schreien, Schlafwandeln usw
Diagnostik: Fragebögen
Epworth Sleepiness Scale (ESS): Kurzfragebogen zur
Erfassung der Tagesschläfrigkeit, 8 Items
Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI): Fragebogen zur
Erfassung der Schlafqualität (retrospektiv 4 Wo), 18
Items: Häufigkeit schlafstörender Ereignisse,
Schlafqualität, Schlafverhalten, Schlafmedikationen,
Tagesmüdigkeit
Münchner Parasomnie-Screening (MUPS): Screeninginstrument zur Erfassung der Lebenszeitprävalenz und
Häufigkeit von Parasomnien und nächtlichen
Verhaltensweisen (21 Merkmale, Erwachsene)
www.charite.de/dgsm
Diagnostik: Tagebücher
www.charite.de/dgsm
Diagnostik: Apparative Diagnostik
Somnologische Abklärung indiziert bei
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organisch bedingten Schlafstörungen (Apnoe, Narkolepsie)
Ausgeprägten internistisch/neurologischen Erkrankungen (z.B.
Asthma, Reflux, Demenz, COPD)
Hypersonmie unklarer Genese
Chronische, therapieresistente Insomnien
Schlaflabor: u.a. amb/stationäre Polysomnografie
Information
/QS: DGSM
www.charite.de/dgsm
Primäre Insomnie: Teufelskreismodell
Aktivierung /
Hyperarousal
Emotional
Kognitiv
Physiologisch
Motorisch
Schlafbehindernde Kognitionen
Ärger über Schlaflosigkeit,
Monitoring: trying too hard
Grübeln über Konsequenzen
Unrealistische Erwartungen
Missattributionen, selektive Aufmerksamkeit
Dysfunktionale
Schlafgewohnheiten
Lange Bettzeiten
Unregelmäßiger
Insomnie
Schlaf-wach-Rhythmus
Tagschlaf
Schlafinkompatible Verhaltens
weisen
Konsequenzen
Müdigkeit, Erschöpfung
Stimmungsbeeinträchtigung
Einbußen: Leistung, Konzentration
Reduzierte Lebensqualität
Primäre Insomnie: Psychotherapie
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Psychoedukation /Schlafhygiene: Information über Natur
des Schlafes / schlafdienliche Verhaltensweisen
Stimuluskontrolle: Etablierung eines regelmäßigen SchlafWach-Rhythmus, Anleitungen zur Unterlassung
schlafinkompatibler Verhaltensweisen
Schlaf-RestriktionsTherapie: Reduktion der Bettzeit, um
Schlafdruck aufzu bauen und nächtliche wachphasen zu
minimieren
Entspannungstechniken
Paradoxe Interventionen: Umgehung des Trying too hard
Phänomens
Kognitive Therapie: dysfunktionale Einstellungen /
Attributionen
Schlafmythen
1. Der Schlaf vor Mitternacht ist der beste Schlaf
2. Morgenstund hat Gold im Mund
3. Nächtliches Erwachen ist der Beleg von
Schlafstörungen
4. Man muß mind. 8 Stunden schlafen, um fit zu sein
5. Regelmäßiger Schlaf ist lebenswichtig:
Schlafstörungen sind lebensbedrohlich
6. Wer nachts nicht schläft, kann tagsüber nichts leisten
7. Schlaf jetzt, damit du morgen fit bist
8. Vor-schlafen
Regeln für den gesunden Schlaf
1.
Keine koffeinhaltigen Getränke 4-6 Std vor dem
Schlafengehen
2. Alkohol vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen
3. Keine schweren Mahlzeiten am Abend
4. Beende sportliche /geistige Aktivität 3 h vor dem
Zubettgehen
5. Sorge im Schlafzimmer für angenehme Atmosphäre,
vermeide Geräusche, Licht und hohe Temperaturen
6. Nutze das Bett nur zum Schlafen und zum Sex, nicht zum
lesen, grübeln, fernsehen, essen
7. Schaffe ein persönliches Einschlafritual
8. Schaue nachts nicht auf den Wecker
9. Regelmäßige Bettzeiten, auch am Wochenende
10. Halte keinen Tagschlaf
Primäre Insomnie: Psychotherapie
1.
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6.
Psychoedukation /Schlafhygiene: Information über Natur
des Schlafes / schlafdienliche Verhaltensweisen
Stimuluskontrolle: Etablierung eines regelmäßigen SchlafWach-Rhythmus, Anleitungen zur Unterlassung
schlafinkompatibler Verhaltensweisen
Schlaf-RestriktionsTherapie: Reduktion der Bettzeit, um
Schlafdruck aufzubauen und nächtliche Wachphasen zu
minimieren
Entspannungstechniken
Paradoxe Interventionen: Umgehung des Trying too hard
Phänomens
Kognitive Therapie: dysfunktionale Einstellungen /
Attributionen
Klinischer Algorithmus: „Nicht erholsamer Schlaf“
Aus: „Nicht erholsamer Schlaf“ S2 Leitlinie der DGSM, 2005
Fazit
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Zumindest passagere Schlafstörungen: 70 %
Bei psychische Störungen: Insomnien häufig
Patienten berichten häufig von Schlafstörungen –
reagieren wir darauf? Und wenn ja, wie?
Risiko der Unterschätzung insb. Apnoesymdrome
Schlafkiller: Trying too hard
Schlafkiller: Mythen und individuelle Glaubenssätze
Therapie: Symptomorientiert: PT & medikamentös
Interdisziplinäres Arbeitsfeld: Fachgesellschaften,
Journals, Weiterbildungsgängen, Leitlinien,
Qualitätskriterien etc.