Behandlung von Schlafstörungen

Behandlung von Schlafstörungen:
Weit mehr als nur ein Schlafmittel
Michael Grözinger
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Schlafmedizin ist fachübergreifend
Psychiater
Neurologen
Psychologen
Pneumonologen
Ingenieure
Physiker
KJ-Psychiater
Biologen
Pädiater
Physiologen
Arbeitsmediziner
HNO Ärzte
Pharmakologen
Kardiologen
06.10.2010
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Schlafstörungen nach ICD-10
F51 Nichtorganische Schlafstörungen
F51.0 Insomnie
F51.1 Hypersomnie
F51.2 Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
F51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)
F51.4 Pavor nocturnus
F51.5 Albträume (Angstträume)
F51.8/9 Restkategorien
G47 Organische Schlafstörungen
G47.0 Insomnie
G47.1 Hypersomnie
G47.2 Störungen des Schlaf-Wach Rhythmus
G47.3 Schlafapnoe
G47.4 Narkolepsie und Kataplexie
G47.8/9 Restkategorien (Kleine-Levin-Syndrom)
G25.8 Episodische Bewegungsstörungen
10/6/2010
Schlafmedizin
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International Classification of Sleep Disorders
ICSD 1990 und ICSD-R 1997
ICSD-2 2005 kompatibel mit ICD10
1.
2.
3.
Insomnien (11)
Schlafbezogene Atmungsstörungen (14)
Hypersomnien zentralen Ursprungs, nicht bedingt durch zirkadiane
Rhythmusstörungen oder gestörten Nachtschlaf (12)
4. zirkadiane Rhythmusstörungen (9)
5. Parasomnien (15)
6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen (8)
7/8. Restkategorien (12)
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Kriterien für die Ausprägung (ICSD-R)
Insomnie
Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen
Beeinträchtigung des Befindens (Reizbarkeit,
Ruhelosigkeit, Angst, Müdigkeit, Erschöpfung)
Soziale und berufliche Beeinträchtigung
Hypersomnie
Häufigkeit unfreiwilliger Einschlafepisoden
Bedingungen der Einschlafepisoden
Soziale und berufliche Beeinträchtigung
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Therapiebausteine
Psychoedukation
Vermeidung der Rückenlage
HNO Operationen
Apparative Ventilation
Schlafhygiene
Psychotherapie
Fachübergreifender
Einbeziehung des Partners
HNO
Gesamtbehandlungsplan
Zahnärztliche Maßnahmen
Gewichtsregulation
Medikamentöse Therapie
Behandlung von Grunderkrankungen
Um-/Absetzen bestehender Substanzen
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Algorithmus aus S3-Leitlinie
Somnologie 2009 13:4-160
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Therapie von Schlafstörungen
Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen
inadäquater Umgang mit Schlaf, nicht an zirkadianen Rhythmus
angepasst, Beeinträchtigungen ohne Krankheitswert
Behandlung von sekundären Schlafstörungen
Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen
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Basiswissen zum Schlaf
Wahrnehmung des eigenen Schlafs ist unzuverlässig
Schlaf ist zweiter Funktionszustand des Gehirns
Schlafen und Wachen sind eng gekoppelt
Schlafmenge ist (in Grenzen) individuell
Schlaf ist kulturell geprägt
Schlaf hat eine
Binnenstruktur
REM (Rapid
Eye Movement)
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Schlafregulation und zirkadiane Rhythmik
Drang zum Einschlafen
- nimmt stark zu mit der Wachzeit (homöostatische Regulation)
- hängt von der Tageszeit ab (zirkadiane Regulation)
Existenz der inneren Uhr, langsamer als 24 h
Synchronisierung durch Licht (am Morgen) und durch soziale
Aktivitäten
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Schlaf im Alter
Versicherte mit mindestens einer
Diagnose Schlafstörung von allen
erwerbstätigen DAK Versicherten
(DAK Gesundheitsreport 2010)
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Schlafhygiene
Zeit im Bett begrenzen, nur für Schlaf nutzen
Geistige und körperliche Aktivitäten vor dem Zubettgehen reduzieren
Kein Alkohol, Koffein und schwere Mahlzeiten vor dem Zubettgehen
Schlafumgebung schlaffördernd gestalten
Ritual des Zubettgehens gestalten
Bei nächtlichem Aufwachen kein helles Licht, nicht essen/rauchen
Nachts nicht auf die Uhr sehen
Einhaltung regelmäßiger Rhythmen (Aufstehen)
Morgens dem Tageslicht aussetzen
Schlaf tagsüber nur sehr eingeschränkt
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Schlaftagebuch
Erfasst werden
- abends: Tagesbefindlichkeit und -leistung, Bettzeit, Schlafhygiene
- morgens: Einschätzung des Nachtschlafs, Bettzeit, Schlafhygiene
Patient und Behandler erhalten zeitnahe Information:
- stimmen globaler Eindruck und Aufzeichnungen überein?
- gibt es Rhythmen der Schlafqualität?
- hält der Patient seine Vorsätze ein?
- wie viele gute/schlechte Nächte gibt es?
- Cave: Fixierung auf den gestörten Schlaf
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Therapie von Schlafstörungen
Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen
Behandlung von sekundären Schlafstörungen
Psychische und organische Erkrankungen, Einnahme
schlafstörender Substanzen
Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen
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Gestörter Schlaf als Ursache und Folge
Somatische und psychische
Erkrankungen
Gestörter Schlaf
Therapie
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Substanzinduzierte Schlafstörungen
Insomnie
Hypnotika (Rebound-Insomnie, Entzug)
Hormone (Kortikoide, Schilddrüsenhormone)
Psychopharmaka (antriebssteigernde Antidepressiva, Stimulantien)
Internistische Medikamente (ß-Blocker, Theophyllinpräparate)
Antiparkinsonmedikamente
Koffein, Alkohol, Drogen
Hypersomnie
Sehr häufig
Parasomnie
Hypnotika
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Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen
Insomnie
Affektive Erkrankungen
Psychosen (Prodrom bei Exazerbation)
Angsterkrankungen (PTSD)
Suchterkrankungen
Demenz
Hypersomnie
atypischen und saisonale Depression
asthenisch-adyname Zustände
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Schlafstörungen bei organischen Erkrankungen
Insomnie
Morbus Parkinson
Polyneuropathien
Restless legs
Chronische Schmerzen
Endokrine Erkrankungen
Hypersomnie
Nierenfunktionsstörungen
Endokrine Erkrankungen
Infektionen
Herz- und Lungenerkrankungen
Schlaf-Wach-Störungen
Blindheit
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Therapie von Schlafstörungen
Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen
Behandlung von sekundären Schlafstörungen
Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen
Insomnie, schlafbezogene Atmungsstörungen,
Hypersomnien, zirkadiane Störungen, Parasomnien,
schlafbezogene Bewegungsstörungen
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Nichtorganische Insomnie (F 51.0, ICD-10)
Ein-, Durchschlafstörungen oder
schlechte Schlafqualität
Schlafstörungen ≥ 3-mal/Woche über
einen Monat auf (nicht akut)
Betroffenen beschäftigen sich nachts
und tags viel mit Schlafstörung,
machen sich übertriebene Sorgen
Deutlicher Leidensdruck oder Störung
der Alltagsaktivitäten
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Verhaltensbezogene Schlafstörungen
vorübergehende
Stressoren
mangelnde Information
unrealistische Erwartungen
ungünstige Einstellungen
falsche Verhaltensweisen
vorübergehende
Schlafstörung
chronische
Schlafstörung
ungünstige Steuerung
der Aufmerksamkeit
Biologische
Faktoren
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Modell zur Genese und Aufrechterhaltung
aus Berger 1999
nach Morin 1993
Riemann, Backhaus 1996
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Nichtmedikamentöse Therapie
Psychoedukation (Schlafregulation, -hygiene)
Schlaftagebuch
Entspannungstechniken (Jacobson, Autogenes Training, Ruhebilder)
Stimuluskontrolle (Bett als Auslösereiz für Schlaf)
Schlafrestriktion (Erhöhung des Schlafdrucks, Rhythmusstabilisierung)
Kognitive Interventionen
Kombination der Methoden in Gruppenprogrammen
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Stimuluskontrolle und Schlafrestriktion
Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind
Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen
Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf und gehen
Sie in ein anderes Zimmer
Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen
Wenn Sie dann nicht einschlafen können, Schritte wiederholen
Zeit im Bett festlegen und kurz halten
Keine Ausnahmen am Wochenende
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Kognitive Techniken
Ernstnehmen der Symptome
Paradoxe Intervention
Stressbewältigung, Problemlösen
Gedankenstopp
Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialogs
Wiederaufbau sozialer Aktivitäten
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Medikamentöse Therapie
Wunschprofil eines idealen Schlafmittels
Rasch wirksam
Große therapeutische Breite
Kein Hangover
Kein Rebound-Phänomen
Keine Toleranzentwicklung
Keine Abhängigkeit
Keine verminderte Gedächtnisleistung
Wiederherstellung des physiologischen Schlafmusters
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Pharmakologische Behandlung
Benzodiazepine Triazolam, Nitrazepam, Flunitrazepam
Imidazopyridine Zolpidem
Cyclopyrrolone Zopiclon
Pyrazolopyrimidine Zaleplon
Sedierende Antidepressiva Mirtazapin, Trimipramin, (Agomelatin)
Niedrigpotente Neuroleptika Melperon, Pipamperon, (Quetiapin)
(Tryptophan)
Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin
Alkoholderivate Chloralhydrat
Phytotherapeutika Baldrian, Hopfen, Passionsblume, Melisse, Kawain
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Anwendung von Hypnotika
Nicht als ausschließliche Therapie
Nur kurzfristige Verordnung: Einige Tage bis einige Wochen
Die niedrigste wirksame Dosis geben
Nur kurz vor dem Schlafengehen
Intermittierende Anwendung
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DAK Gesundheitsreport 2010
IGES Institut GmbH, Februar 2010, Daten:
1) Arbeitsunfähigkeitsdaten der erwerbstätigen DAK Versicherten
2) Leistungsdaten der DAK (ambulante ärztlichen Diagnosen,
Arzneimitteldaten)
3) Repräsentative telefonische Bevölkerungsbefragung
4) Strukturierte Expertenbefragung
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Verordnung von Hypnotika 2008
Defined Daily Dosages (DDD) bei Versicherten der DAK mit Hypnotika
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Einnahmedauer Schlafmittel
DAK Gesundheitsreport 2010
Einnahmedauer aller derzeit eingenommenen Schlafmedikamente
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Nichtmedikamentöse Therapie
Nichtmedikamentöse Therapien bei DAK Versicherten in
ärztlicher Behandlung wegen Schlafproblemen
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Ärztliche Behandlung wegen Schlafproblemen
Ärztliche Behandlung bei DAK Versicherten mit Schlafproblemen
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Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)
- treten ausschließlich oder vorwiegend im Schlaf auf
(Atmung ist im Schlaf (REM!) vulnerabler als im Wachzustand)
- stören die Schlafarchitektur und die Erholungsfunktion
- typische Ereignisse: Apnoen und Hypopnoen
- häufige Weckreaktionen können auftreten
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SBAS nach ICSD-2
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Intermittierendes Nachlassen der Atemarbeit bei offenen Atemwegen
Bei somatischen Erkrankungen, in großen Höhen, Medikamente
Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSA)
Intermittierende Verengung/Verschluss der oberen Atemwege
Schlafbezogene Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome
Reduzierte Ventilation über längere Zeiträume, pCO2↑, sO2↓, in REM
Bei somatischen Erkrankungen
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Mechanismus der Apnoephasen
Schlafmedizin,
Steinberg et al.
Uni-Med 2000
Muskelrelaxation , Anatomie, Adipositas, Rückenlage, Männer
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Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Klinisch: nächtliche Erstickungsanfälle, Erholung durch Schlaf↓,
Leistungsfähigkeit↓, Schläfrigkeit↑, somatische Symptome,
fremdanamnestisch Atempausen
Schlaflabor: Intermittierende Unterbrechung/Verringerung der
Atmung (Apnoe/Hypopnoe >10 s) trotz Atemanstrengung,
terminierende Weckreaktionen, sO2↓, (> 15x/h), REM!
Häufige Erkrankung: Lebensqualität↓, kardiovaskuläres Risiko↑,
metabolische Erkrankungen↑, Unfallgefahr↑
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Therapie
Schlafhygiene (Hypnotika, Alkohol)
Gewichtsregulation
Rucksack
Zahnarzt (progenierende Schienen)
HNO Arzt
Nichtinvasive Ventilationstherapie CPAP
(Varianten: APAP, Bilevel S, Bilevel T)
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Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
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Weitere primär schlafmedizinische Störungen
Hypersomnien
Narkolepsie, verhaltensbedingte Hypersomnie
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Jet Lag, Schichtarbeit, chronische Rhythmusstörungen
Parasomnien
nonREM-, REM-assoziiert
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Restless Legs, Bruxismus
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Zusammenfassung
Schlafstörungen bilden eine fachübergreifende Herausforderung
Viele Schlafstörungen sind gut behandelbar
Wenige Patienten suchen ärztliche Hilfe
Psychotherapeutische Interventionen sind unverzichtbar
Grenzen der medikamentösen Therapie einhalten
Sekundäre Schlafstörungen dürfen nicht übersehen werden
Primär schlafmedizinische Störungen brauchen Fachkenntnis
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
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