Fachseminarreihe Komorbidität „Die jungen (verrückten) Wilden

Fachseminarreihe Komorbidität
„Die jungen (verrückten) Wilden“ - Psychotische
Syndrome aufgrund Cannabis, Crystal und Co.
am 25. und 26. Juni 2014
Dr. Lothar Brenner
Dr. Jean Hermanns
Herzlich
Willkommen !!
„Wirkbogen“ der Partydrogen
Wirkung/Funktion der Endocannabinoide I
• THC verschlechtert kurzfristig Merkfähigkeit
• genetische Ausschaltung der CB1-Rezeptoren: bessere Lernleistung (bei
Mäusen)
• körpereigenes Cannabinoidsystem bremst Lernleistung
• positive Wirkung von Cannabis auf (leichte) Epilepsie
• endogenes Cannabis bremst unkontrollierte Erregungsübertragung im Hirn
(verweilt nur kurzfristig am Rezeptor)
• bei Fehlen des CB1-Rezeptors: hohe Empfindlichkeit gegenüber
Krampfschwellen senkenden Substanzen: mehr Krampfanfälle
• Endocannabinoide als "Notbremse"
Wirkung/Funktion der Endocannabinoide II
• retrograde messaging
• „Geisterfahrer“ unter den Neurotransmittern/ „chemische
Klippenspringer“
• von post- nach präsynaptisch (fast einmalig)
• Endocannabinoide: Feed-back-System mit dämpfender Wirkung
• nachgeschaltetes Neuron an Absender: „Habe verstanden – hör auf zu
feuern, die Nachricht ist angekommen !“
• „Notbremse“: Endocannabinoide docken an präsynaptische CB1Rezeptoren an
• Folge: Drosselung der Produktion erregender Botenstoffe wie Glutamat
• generell: „Hat ein Gehirn ein Problem – produziert es Cannabinoide ?!“
THC-Konsum und Angst –
Neurobiologie
(1)
• Grundprinzip der Cannabiswirkung: Sog.
präsynaptische Hemmung der Ausschüttung von
Neurotransmittern
• nachgewiesen für Dopamin, Glutamat, Nor-adrenalin,
Acetycholin, Serotonin und GABA
• Prinzip: „Schotten dicht“
ATP
Cannabinoid
rezeptor
cAMP
G-Protein
THC
cAMP
Ca ++
Ca ++
Ca ++
Ca ++
Transmitter
cAMP-Kinasen
ATP
Cannabinoid
rezeptor
cAMP
G-Protein
THC
Ca ++
Ca ++
THC-Konsum und Angst –
Neurobiologie
(2)
• nicht nur Hemmung von Erregung (DSE)…
• …sondern auch Hemmung von Hemmung (DSI)
• d.h. die Ausschüttung auch des Neurotrans-mitters
GABA wird reduziert
• d.h. deren Funktion bei der Kontrolle von (z.B.
ängstlicher) Erregung wird vermindert
• Wichtig: die GABA-Hemmung setzt schneller ein als die
spätere (und stärkere) Glutamat-Hemmung
Sucht und Psychose: Art und
Weise des Zusammenhangs
Verursachung akuter psychotischer Symptome,
sog. toxische Psychose,
z.B. Wahrnehmungsveränderungen,
Halluzinationen, Verwirrtheit, „Paranoia“,
Wahnphänomene, kurzzeitige Amnesie,
Depersonalisation/Derealisation
d.h. zum ganz normalen Cannabisrausch kann
psychotisches Erleben gehören
endet mit Beendigung des Rausches/der
Drogenwirkung
gfs. Behandlung bei akuter Angst/Verwirrtheit etc.
nötig (medikamentös, „talking down“)
Sucht und Psychose: Art und
Weise des Zusammenhangs
Verursachung dauerhafterer psychotischer Symptome auch nach
Ende des Rausches, sog. drogeninduzierte Psychose,
meist geringere Ausprägung der Symptome, z.B. dauerhafte
Depersonalisation/Derealisation, Wahrnehmungsveränderungen
verbunden mit Verunsicherung, Rückzug, Angst
auch nach langem, hochfrequentem Konsum
hält Wochen bis Monate an, bei Cannabisabstinenz verschwindet
es meist
es bleiben ohne Behandlung (Psychotherapie, Psychoedukation,
medikamentöse Therapie) oft nachhaltige Verunsicherungen,
Depressionen und sozialer Rückzug
Behandlung in jedem Fall nötig (auch wegen Gefahr von
Fehlhandlungen)
Sucht und Psychose: Art und
Weise des Zusammenhangs
Auslösung einer schizophrenen Erkrankung
dauerhafte psychotische Symptome, häufig immer
wiederkehrend auch ohne Cannabiskonsum
meist erhebliche Beeinträchtigung durch die Krankheit,
ausgeprägter Wahn, Stimmenhören, Denkstörungen, Angst etc.
nach Akutphase häufig Rückzug, Verunsicherung, Apathie,
intellektuelle Beeinträchtigungen
Voraussetzung: Anfälligkeit für schizophrene Psychosen
(Vulnerabilität)
negative Rauscherfahrung nicht erforderlich,
auch bei naiven Nutzern, Alter meist jünger
meist längerfristige psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung und Rehabilitation erforderlich
Neurobiologie
Psychose & Cannabis
• unterschiedliches Tempo der Hemmung der Ausschüttung
der verschiedenen Neurotransmitter: Erklärung für
besondere ‚Potenz‘ von Cannabis bei der Psychoseauslösung
!?
• hierbei bes. Rolle der Angst bzw. der Fehlattribution von
Erregung
• der Effekt der Glutamathemmung , der zu einer massiven
Entspannung führt, überspielt auch bei Psychotikern den
Effekt der GABA-Hemmung
• die Paranoia bleibt aber („entspannte Paranoia“)
• die Dopaminausschüttung im limbischen System wird auch
durch glutamaterge Bahnen gesteuert, eine Verminderung
der Glutamatausschüttung führt zu einer Erhöhung des
Dopaminspiegels dort (analog NMDA-(Glutamat-)RezeptorHypofunktionstheorie der Schizophrenie n. Olney & Farber,
1995)
Methamphetamin Übersicht I
Methamphetamin-Pulver
 Beige/gelblich
Base / Paste Methamphetamin
 Als reine Substanz (freie Base)
 übel riechende Flüssigkeit,
 lipophil, ölig, wachsartig
Methamphetamin: Yaba
 Kleine rote (bunte) Pillen
 Methamphetamin und Coffein
 Asien
Kristallines Methamphetamin
 Weiße Kristalle, hoher Wirkstoffgehalt
 Salzform (z.B. Hydrochlorid) kristallin,
 stabil, stark saure Reaktion, wasserlöslich
Methamphetamin Übersicht II
Einnahme:
 Tabletten (bei Crystal selten, bei Speed häufig)
 Nasal (Schnupfen)
 Größere Menge schlucken „Bombe“
 „Ice rauchen“ (Vaporisieren)
 Intravenös („ballern“, „spritzen“) => Hep. C, HIV
Ziel der Konsumenten:
 Schnellerer Wirkungseintritt, viel Wirkung mit wenig Substanzmenge
Probleme bei der Angstbewältigung –
psychotische Menschen
Kognitive Instabilität, d.h.
Instabilität der Wahrnehmung (Derealisation,
Depersonalisation, Wahrnehmungsstörungen)
Instabilität des Denk- und Interpretationssystems (Neigung zu ungewöhnlichem Denken,
Wahnwahrnehmung, -bildung
Angst als „Trigger“ der Wahnbildung
unbestimmtes Angst-(Grund-)gefühl
gelegentlich auch (pathologische) Angstminderung
...
...
Dr. Jean Hermanns, Dipl. Psych., Dipl. Soz.päd.:Bewältigung der
Schizophrenie
Umgang mit psychotischen Akutsymptomen I
• möglichst durchgehend freundliche, tendenziell
neutrale Haltung
• eigene affektive Beteiligung nicht zeigen
• wenn möglich auf Krankheit hinweisen
• nicht offensiv widersprechen, aber
• den Wahn nicht bestätigen
• als subjektives Phänomen behandeln
• Rückzug anbieten, auf Medikation hinweisen
Dr. Jean Hermanns, Dipl. Psych., Dipl. Soz.päd.:Bewältigung der
Schizophrenie
Umgang mit psychotischen Akutsymptomen II
• Raum geben / Distanz halten
• eindeutige, zurückhaltende Gestik und Mimik
• auf eigene Rolle/Funktion hinweisen
• auf Hilfsaspekt des eigenen Handelns verweisen
Dr. Jean Hermanns, Dipl. Psych., Dipl. Soz.päd.:Bewältigung der
Schizophrenie
Psychose & Sucht : Suchttherapeutische
Behandlungsgrundsätze
…was ist nicht hilfreich/ häufige fehlerhafte Einstellungen:
Primat der Psychose
„Katastrophe Psychose“ reiche im Sinne eines Schocks für die Erreichung
von Abstinenzmotivation aus
Hauptsache die Psychose wird behandelt, dann gebe es auch keinen Grund
fürs Kiffen/Trinken mehr
…
Motivational Interviewing (auch !) für Psychotiker
Fokus auf Veränderung
weg vom Grundsätzlichen, hin zum Symptomatischen
Motivation zur Veränderung unterliegt prinzipiell denselben Mechanismen
auch Psychotiker müssen etwas davon haben, auf einen Suchtmittelkonsum
zu verzichten
auch Psychotiker haben Selbstverantwortung
auch bei Psychotikern liegt die einzige Veränderungsmöglichkeit in dem
Betroffenen selbst
d.h. er muss zum Sich-Ändern motiviert und in die Lage versetzt werden
Motivational Interviewing für Psychotiker
…bedeutet wie sonst bei MI die konsequente Fokussierung auf die Merkmale
des Betroffenen,
d.h. seine Einstellungen,
seine generelle und spezifische Motivationslage,
sein individueller Widerstand bzw. seine Defensivstrategie und
seine Ambivalenz
gehören in das Zentrum der suchttherapeutischen Interventionen, so falsch,
instabil, widersprüchlich, verharmlosend sie auch immer sein mögen…
Grundlagen von motivational interviewing
Quellen der Ambivalenz
Diagnosestellung
Verhaltensänderung
Inanspruchnahme von Hilfe
Grundlagen von motivational interviewing
Intrinsische Motivation und
Ambivalenz
 "Eigenmotivation zur
Veränderung wird gefördert, wenn
die Motive pro Veränderung
gestärkt und gleich-zeitig die
Motive kontra Veränderung
wertgeschätzt werden !" (Veltrup)
(dies geschieht in Phase I des MI)
Grundlagen von motivational interviewing
- Basistechniken des MI Förderung von Änderungsbereitschaft I
Offene Fragen
Aktiv zuhören
Bestätigen
Verstärkung selbstmotivierender Aussagen
Spezielle Prinzipien der Motivierenden
Gesprächsführung – (Miller&Rollnick, 1991)
•„Express empathy“
•„Develop discrepancy“
•„Avoid argumentation“
•„Roll with resistance“
•„Support self-efficacy“
Spezielle MI-Gesprächsführungsprinzipien 
Anwendung auf Psychose & Sucht -KlientInnen
•Aufbau von Veränderungs- und
•Behandlungsbereitschaft
•Erreichen kognitiver und emotionaler Prozesse
•gleichzeitig nicht konfrontativ bzw.
deeskalierend
MI bei Psychose & Sucht – KlientInnen
“Express empathy“
• aktives Ausdrücken des Verständnisses bzgl. Konsumwunsch trotz Psychose
• Vergleiche Drogen/Medikamente
• Kenntnis/Verstehen der Nebenwirkungen
• auf das Fehlen von coping-Mechanismen verstehend hinweisen
• Problem der Auffälligkeit wegen Verhaltensänderung ansprechen
• Bedauern, bedauern, bedauern
•…
MI bei Psychose & Sucht – KlientInnen
“develop discrepancy“
• „Beamtenmikado“
• Kein „Ja, aber…“
• Eigene Erfahrungen machen lassen falls möglich (Problem der Ermöglichung
der Erfahrung einer erneuten psychotischen Episode)
• Aktualisierung von „Wunschzielen“
• Neutrale Informationen über Psychosen und Drogenwirkung
(Psychoedukation in Gruppen mit gleichsam Betroffenen)
• möglichst kein gleichzeitiges Experiment bzgl. Cannabis-Konsum und
Absetzen der Medikamente
•…
MI bei Psychose & Sucht – KlientInnen
“avoid argumentation“
• keine Konfrontation weder bzgl.Cannabis-Konsum noch bzgl. Fehlverhalten
bzgl. Psychose
• „Totschlagargumente“ fördern nur Reaktanz
• Psychoedukation muss wirklicher Dialog sein
• am effektivsten sind die Argumente gleichsam Betroffener
MI bei Psychose & Sucht –KlientInnen
 „roll with resistance“
• Frage nach Abhängigkeit oder Missbrauch ist sekundär
• Subjektive Kontrollüberzeugung bzgl. des Cannabiskonsums als
Widerstand nicht frontal angehen, sondern „umschiffen“
• Leugnung der Psychose ebenfalls als Widerstand erkennen
• Psychoedukation: Eingehen auf unterschiedliche Art der psychotischen
Reaktion auf Cannabis
MI bei Psychose & sucht - KlientInnen
 „support self-efficacy“
• Hinweis auf eine gewisse Kontrollmöglichkeit der Psychose
• Entwicklung weniger gefährlicher coping-Mechanismen (Alkohol und
Benzos sind effektiver und weniger Psychose trächtig)
•…
Wann ändert sich der Mensch…?
… bei erlebter Empathie
… bei erlebter Diskrepanz zwischen eigenen Einstellungen/Zielen und
Verhaltensweisen
… bei erlebter ausreichender eigener Kompetenz zur Problemlösung
(Selbstwirksamkeit)
… wenn er nicht (zur Auseinandersetzung) gedrängt wird
… wenn Widerstand aufgenommen wird
Psychoedukation
Psychose & Sucht
Dr. Jean Hermanns, Dipl. Psych., Dipl. Soz.päd.,
Psych. Psychotherapeut
Was ist Psychoedukation nicht ?
• vornehmlich Informationsgabe/-vermittlung
• power-point- oder Folienvortrag
• nur an "harten" Fakten orientiert (Medikamente,
Biologie)
• reiner Wissenserwerb auf Seiten der Betroffenen
ohne Berücksichtigung der eigenen Erfahrungen
• auch kein Psychose-Seminar (dort Blickwinkel der
Betroffenen im Mittelpunkt)
Was (also)ist Psychoedukation ?
• umfassende Schulung von Patienten
• "educere" = herausführen (aus Unwissenheit und
Unerfahrenheit)
• von C.M. Anderson 1980 im Rahmen der Schizophreniebehandlung/Angehörigenschulung erstmals gebraucht
• Ursprung in der Verhaltenstherapie ("Subjektives
Störungsmodell")
• Ziel: Patienten/Betroffenen zum Experten seiner Erkrankung
machen
• wichtig: hierzu ist eine intensive Auseinandersetzung
erforderlich
• auch mit eigenen Erfahrungen, Kenntnissen und
Einstellungen
• und zwar in einer den Einschränkungen durch die
Erkrankung angemessenen Form (und dennoch aktuellen
Kenntnisstand bieten)
Elemente/Funktionen der Psychoedukation
• Informationsvermittlung (Symptomatik der
Störung, Ursachen, Behandlungskonzepte etc.)
• emotionale Entlastung (Verständnis fördern,
Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen etc.)
• Unterstützung einer medikamentösen
und/oder psychotherapeutischen
Behandlung
• Förderung der Selbsthilfekompetenzen
(Erkennen von und Reaktion auf Krisen-situationen)
Psychoedukation: Therapeutischer Bezug/Nutzen
• Psychoedukation ist unabdingbarer Bestandteil des
gesamten psychiatrisch-psychotherapeutischen
Behandlungsplans
• nur ein informierter, sich auseinander gesetzt habender
Patient wirkt ausreichend aktiv an der Behandlung mit
• Stichwort: funktionales oder dysfunktionales "subjektives
Störungsmodell"
• Pat. sollte sich mit Entstehungs- und aufrechterhaltenden
Bedingungen der Störung auseinander gesetzt haben
• dies ist Voraussetzung für eine effektive Mitwirkung/
"Selbst-Therapie"
• insbesondere im Bereich Rückfallverhütung und
Krisenmanagement
• für Profis wie langjährig Psychose-Erfahrene gilt: "Man lernt
nie aus !"
• hilfreich beim Aufbau von Selbstbewusstsein und
Selbstwirksamkeit (trotz Psychose)
Formen der Psychoedukation
• Einzel- und Gruppenedukation möglich
• besondere Chancen der Gruppenarbeit hinsichtlich
emotionaler Entlastung und Reaktanzminderung
• aber auch im Einzel bes. Möglichkeiten
• Kursus oder Dauergruppe
• Gruppenleiter: nicht nur Experte für Störung(en)
• sondern auch für Didaktik/Gruppenprozesse
• und insbesondere Motivierung der Betroffenen zur
aktiven Auseinandersetzung
• immer freiwillig, aber Empfehlung/"Verordnung"
aussprechen
GruppenleiterIn Psychoedukation
• keiner speziellen Berufsgruppe vorbehalten
• wichtig: Gruppenerfahrung/-kompetenz mit
psychotischen TeilnehmerInnen
• möglichst auch Vortrags-/Medieneinsatz-erfahrung
• ansonsten: "Übung macht…" (Rollenspiel mit
KollegInnen, Co-TherapeutInnen-Einsatz)
• Problem: zu überzeugender/eloquenter Gruppenleiter
 Reaktanz
• es geht nicht um letztgültige wissenschaftliche
Erkenntnis, sondern um Funktionalität des Wissens(erwerbs)
Kommen die Teilnehmer mit ?
Machen die Teilnehmer mit ?
-------Störungsspezifische Besonderheiten
in der Psychoedukation
hinsichtlich Wissenserwerb/Lernen
und Motivation
Kommen die Teilnehmer mit ?
Machen die Teilnehmer mit ?
-------Störungsspezifische Besonderheiten
in der Psychoedukation
hinsichtlich Wissenserwerb/Lernen
und Motivation
Wissenserwerb/Lernen bei Menschen mit
(chronischen) Psychosen
• Störungen des Arbeitsgedächtnisses
• Aufmerksamkeit/Konzentration
• Konzeptwechsel
• Wahrnehmungsveränderungen (bes. bzgl. verschiedener
Sinnesmodalitäten)
• Störungen im Bereich Sprache
• keine durchgehenden, sondern fluktuierende Einschränkungen
Motivationsprobleme bei Menschen mit
(chronischen) Psychosen
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Resignation /postpsychotische Depression/ Anhedonie
führen zu „echtem“ Motivationsdefizit
Aktivität „lohnt“ sich nicht !
verminderte Selbstwirksamkeitserwartung)
emotionale Entdifferenzierung („flacher Affekt“) führt zu
„flacherer“ Motivation
ansonsten hauptsächlich Vermeidungsverhalten
also eigentlich Negativmotivation (Abwehr/ Widerstand)
auch aufgrund sozialer Verunsicherung und Angst
Negativerfahrungen bes. in sozialen Situationen
z.T. fehlende Krankheitseinsicht
Wissenserwerb/Lernen/Motivation bei
Menschen mit (chronischen) Suchterkrankungen
hauptsächlich Lernen aus Belohnung
Lernen durch Bestrafung/Misserfolg deutlich vermindert
Meidung von/Intoleranz gegenüber negativen Emotionen, insbes.
Angst
wiederum bes. in sozialen Situationen (Meidung von Gruppe !!)
auch Angst vor dem "Wegnehmen" der Droge, auch durch
"unschlagbare" Argumente
insgesamt Verminderung von Belohnbarkeit
bis hin zu Anhedonie/Gleichgültigkeit
Probleme/Besonderheiten bei der Psychoedukation bzgl.
Sucht
• noch unüblich
• viele Mythen/dysfunktionale Einstellungen auch in
Fachkreisen
• Bestreiten der Notwendigkeit des Wissens/der
Auseinandersetzung mit Störung Sucht
• wenn doch: "biologische Wahrheit" der Sucht
• Problem und Vorteil zugleich: Jeder ist Experte
• Problem "moralingetränkte" Störung
Psychoedukation mit
Doppeldiagnosepatienten:
Was macht es leichter ?
Was befördert das Lernen ?
Was die Motivation ?
Psychoedukation mit Doppeldiagnosepatienten:
Was macht es leichter ? Störungsspezifische kognitive
Unterstützung
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einfache, kongruente Kommunikation
Eindeutigkeit, Einfachheit
gilt besonders für Folien und Zeichnungen
wiederholen, wiederholen, wiederholen
keine "Materialschlacht"
technische Schwierigkeiten sind absolutes No-Go
der Effekt liegt im "selbst" reden/tun (auch an der Flipchart)
die von Mitpatienten gegebene Information ist immer
wichtiger/effektiver als die vom Therapeuten
• direktives Ansprechen
• möglichst kurze Einleitung, "kein Vorgeplänkel"
Psychoedukation mit Doppeldiagnosepatienten:
Was fördert Lernen ?
• ein positiver emotionaler Zustand
• "Kugelschreiberexperiment"/somatische Marker
• dieser entsteht z.B. bei Reden über Suchtmittel-konsum
• muss nicht "bierernst" erfolgen
• erleichtert Speicherung und "Bahnung" neuer
Wissensinhalte, Kognitionen und Verhaltensweisen
• von daher: "Der lächelnde Therapeut" (auch gut für
Motivation)
• über sich selbst lachen ist am förderlichsten
Psychoedukation mit Doppeldiagnosepatienten:
Elemente der Motivationsförderung
• …was interessiert süchtige Psychotiker ?
• …das Suchtmittel natürlich ! ("Mit Speck…)
• gfs. auch die Psychose und deren Verlauf
• Ansatzpunkt subjektives Erleben/Selbstbild bzw.
• Selbstbildorientierung/Selbsterleben motiviert
• Erfolg/Lob motiviert
• "Der Patient hat immer recht !"
• Selbstwertstützung/-schutz motiviert
• Orientierung und Kontrolle motiviert
• Bindung motiviert (positiv erlebter Therapeut)
Ablauf (vereinfacht)
• Entree/Begrüßung
• Teilnehmerbeteiligung (gfs. Vorstellung der Hausaufgaben)
• Faktensammlung
• Kommentar/weitergehende Erläuterung
• persönliche Relevanz herstellen
• Hausaufgaben
• Verabredung/Verabschiedung
D'Amelio et al: Psychoedukation Schizophrenie und Sucht
Sitzung 1:
Was will ich hier erreichen? – Sich auf Kurs bringen
Sitzung 2:
Ich (mit und besser) ohne Drogen – Wirkungen und
Auswirkungen von Drogenkonsum
Sitzung 3:
Bin ich wirklich süchtig? – Kriterien für Missbrauch und
Abhängigkeit von Drogen
Sitzung 4:
Warum auch noch Öl ins Feuer gießen? – Fakten zu
Drogenkonsum und Psychose
Sitzung 5:
Was mich in große Gefahr bringt! – Identifikation von
Hochrisikosituationen und Alarmsignalen
D'Amelio et al: Psychoedukation Schizophrenie und Sucht
Sitzung 6:
Einmal schadet nicht? – Schadensbegrenzung bei erneutem
Drogenkonsum
Sitzung 7:
Zur schnellen Erinnerung! – Erstellung einer persönlichen
Notfallkarte und Benennung einer Vertrauensperson
Sitzung 8:
Alles, was mir gut tut – Gesundheitsförderliche Aktivitäten,
Hobbys und Vorlieben
Sitzung 9:
Wirklich? Kurs halten! – Abstinenz lohnt sich
Sitzung 10:
Beste Wünsche fürs Leben – Ausklang und Verabschiedung