DIE TRICHTEBRUST - NEUE WENIGER BELASTENDE

DIE TRICHTEBRUST NEUE WENIGER BELASTENDE
KORREKTURMETHODE
Prim. Univ. Prof. Dr. A.M. Rokitansky (www.kidsdoc.at)
Neben PHYSISCHEN sollten auch PSYCHISCHE PROBLEME bei der
Entscheidung zur Operation berücksichtigt werden.
Die Trichterbrust ist eine Deformität mit einer oberen Knickbildung und
Einsenkung des distalen Sternums wobei die Rippen wesentlich an der
Trichterbildung beteiligt sind. In der Regel ist die 4. -7. Rippe betroffen,
wobei fallweise auch die 3. Rippe beteiligt sein kann. Beim jüngeren
Patienten ist die symmetrische Trichterbrust häufiger, während bei älteren
Patienten häufiger asymmetrische Formen beobachtet werden. Der tiefste
Punkt findet sich dann rechts paramedian neben dem bereits verkippten
Sternum. Auf der linken Thoraxseite bietet das Herz einen relativen
Widerstand und verhindert dort die Verstärkung der Trichterbildung. Das
Resultat ist ein unsymmetrischer Trichter.
Die oftmals kosmetisch störende trichterförmige Einsenkung der vorderen
Thoraxwand ist in annähernd 90% der Fälle bereits im 1. Lebensjahr
sichtbar. Spontane Rückbildungen sind die Ausnahme. Die herkömmliche,
weit verbreitete Meinung, dass sich die "Sache" schon auswachsen wird
ist in der Regel falsch. Die eigentliche Ursache, die diese Deformität des
Brustkorbes auslöst, ist nach wie vor nicht endgültig geklärt.
Nur bei einem Drittel der Patienten deutet eine positive
Familienanamnese auf eine familiäre Disposition hin. Veränderungen im
Bereich der Rippenknorpel sind in der Pathogenese von größerer
Relevanz. Bei der Korrekturoperation fällt auf, wie sich die Position des
Sternums bereits nach Resektion der betroffenen Rippenanteile
verbessert. Veränderungen im Knorpelgewebe, die auch im
Zusammenhang mit einem veränderten Mucopolysacharid-Stoffwechsel
gesehen werden, unterstreichen die Bedeutung der Rippenanomalie in
der Pathogenese dieses Krankheitsbildes. Zusätzlich findet sich im
oberen Anteil des Sternums eine typische Knickbildung, die bei der
Korrekturoperation ausgeglichen werden muß.
Das männliche Geschlecht überwiegt mit einem Verhältnis von etwa
3:1. Begleitpathologien treten bei etwa 20 % der Kinder auf, wobei die
Skoliose am häufigsten vorkommt. Weiters findet sich typischerweise
eine schlecht ausgebildete Rücken- und Schultermuskulatur sowie eine
schlechte Haltung.
Diese Kinder haben eine verminderte Atembeweglichkeit des Thorax
und bei hochgradiger Trichterbrust eine reduzierte Belastungskapazität.
Durch die Linksverlagerung des Herzens, die meist mit einer Drehung
kombiniert ist, findet sich im Thoraxröntgen nicht selten eine Abrundung
der Herzspitze und ein Vorspringen des Pulmonalarterienbogens. Soweit
keine hämodynamisch relevanten Klappeninsuffizienzen vorliegen spricht
man auch von einer Pseudomitralkonfiguration. Nachgewiesen ist eine
vermindere kardiale Füllung, wodurch diese Patienten ihre
Herzauswurfleistung in erster Linie mit Steigerung der Herzfrequenz
erhöhen können. Die Beeinträchtigung der kardialen Leistung kommt
besonders bei Wechsel der Körperhaltung z.B. von der liegenden zur
sitzenden Position zur Geltung. Die Patienten haben in der Regel in Ruhe
und bei leichter Belastung keine Beschwerden, erst bei größeren
Anstrengungen treten entsprechende Symptome auf, besonders bei
vorgebeugten Oberkörper, wo das Herz in engeren Kontakt zu dem
eingesunkenen Brustbein gerät. Die Folge sind Unregelmäßigkeiten der
Herzfrequenz, sog. "Herzstolpern" oder "Herzrasen".
Für die Untersuchung genügt ein herkömmliches Thoraxröntgen,
eventuell ergänzt, und das besonders bei asymmetrischen Formen, durch
eine Schnittbilduntersuchung (Magnetresonanz - Darstellung oder eine
Computertomographie). Ein Herzultraschall, erweitert durch ein Langzeit
“Holter”- EKG, ergeben weitere Informationen über eine physische
Situation. Etwa ab dem 6. Lebensjahr erweist sich eine Spirometrie
(Prüfung der Atemfunktion) als sinnvoll. Kleinere Kinder sind für diese
Untersuchung zu wenig kooperativ.
Oftmals sind es aber nicht die physischen, sondern die, sich
zunehmend bei Kindern im Schulalter entwickelnden, psychischen
Probleme.
Das therapeutische Management der Trichterbrust umfaßt zwei
Komponenten. Es sind dies einerseits die physikalischen Maßnahmen,
wie Atemübungen und Haltungsgymnastik, wobei die Kräftigung der
Rückenmuskulatur, des Schultergürtels und der Brustmuskulatur
besondere Beachtung finden soll. Diese konservativen Maßnahmen
werden durch die spezielle operative Korrektur ergänzt. Eindeutig zu
bevorzugen sind Verfahren, wo das Brustbein angehoben wird. Die
Indikationen zur operativen Korrektur sind:
• Die Progression des Befundes trotz physikalischer Maßnahmen.
• Eine Funktionsstörung des Herzens, einhergehend mit inadäquaten
Tachykardien.
• Eine merkbare, störende eingeschränkte Belastbarkeit.
• Die psychische Belastung.
Als Standardkorrektur hat man früher in einer mehrstündigen Operation
die betroffenen, übermäßig lang gewachsenen Rippenknorpel aus ihrer
Knorpelhaut geschält (n. Welsh 1958), danach entfernt (n. Ravitch 1949)
und das Brustbein teilweise durchtrennt. Im Anschluß wurde der Brustkorb
vorübergehend mit implantierten Metallspangen gestützt (n. Rehbein
1957), bis zu dem Zeitpunkt, wo sich neue Rippenknorpel gebildet hatten.
Diese große Operation wollte man nur in sehr ausgeprägten Formen der
Trichterbrust dem Patienten zumuten.
Als Alternative wird an der Kinder- und Jugendchirurgie im SMZOst /
Donauspital in WIEN eine deutlich weniger belastende, in den USA
entwickelte, neue Korrekturmethode angewandt. Dabei werden 2 - 3
kleine, nur einige Zentimeter lange Hautschnitte gesetzt, durch die ein
individuell angefertigter Metallbügel vorübergehend in den Brustkorb
eingepflanzt wird. Er hebt das Brustbein an und zwingt, nach dem Prinzip,
vergleichbar der herkömmlichen Zahnregulation, über einen Zeitraum von
2 - 3 Jahren, den Brustkorb zurück zu seinem normalen Wachstum, so
dass der Bügel wieder in einer zweiten Operation entfernt werden kann.
Das Positive ist der deutlich weniger belastende kürzere Eingriff und die
augenblickliche Herstellung einer normalen Thoraxform. D.h., dass sich
neben dem kosmetischen Resultat auch die Lungen ausdehnen,
gegebenenfalls wachsen können und das Herz seinen Platz für eine
einwandfreie Funktion zurückgewinnt.
Vorteile der frühen Korrektur ist das, noch zu erwartende,
Lungenwachstum bis etwa zum 8. Lebensjahr mit einer numerischen
Zunahme der Lungenbläschen. Dazu kommt, dass bei den jüngeren
Patienten die Krümmung der Rippe noch vom knorpeligen und nicht
bereits vom knöchernen Anteil der Rippe ausgemacht wird. Die knöcherne
Rippendeformität und die häufiger beobachtete Asymmetrie des Trichters
erschwert die Eingriffe im höheren Lebensalter.
Großer Wert wird auf eine frühe Atemtherapie und die entsprechende
Gymnastik gelegt. Anschließend kann mit dem Haltungstraining und
schließlich mit dem Schwimmen begonnen werden. Sportarten, die die
Rücken-, Schulter- und Brustmuskulatur stärken sind regelmäßig
durchzuführen. Nur das regelmäßige, d.h. tägliche, über einen langen
Zeitraum durchgeführte Training führt zu optimalen Resultaten und
bleibendem Erfolg. Extremsportarten sind bei implantiertem Bügel zu
vermeiden. Die gängigen Sportarten, wie Fußball, Tennis, Laufen, Rad
fahren, Eis laufen, Schi fahren etc. sind möglich. Angeraten wird
besonders der Schwimmsport.
Adresse:
Prim. Univ. Prof. Dr. A.M. Rokitansky
Kinder- und Jugendchirurgie im SMZOst / Donauspital WIEN
A - 1220 Langobardenstraße 122
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