Klassifikation von Verlaufstypen bei Patienten mit schizophrenen

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II
Universität Ulm
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Becker
Klassifikation von Verlaufstypen
bei Patienten mit schizophrenen Erkrankungen
Ergebnisse der Längsschnittstudie ELAN
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Prisca Weiser
Mainz
2010
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter:
PD Dr. Reinhold Kilian
2. Berichterstatter:
Prof. Dr. Ferdinand Keller
Tag der Promotion:
21.02.2011
Für meinen Opa.
Für meine Eltern, die mir mein Leben nicht nur einmal, sondern mehrmals geschenkt haben.
Euch widme ich diese Arbeit.
Inhalt
INHALTSVERZEICHNIS
Abkürzungsverzeichnis
II
1. EINLEITUNG
01
1.1
Das Krankheitsbild der Schizophrenie
03
1.2
Kognitive Dysfunktionen bei Patienten mit Schizophrenie
06
1.3
Funktionsniveau bei Patienten mit Schizophrenie
10
1.4
Lebensqualität bei Patienten mit Schizophrenie
12
1.5
Begründung des Forschungsvorhabens und Forschungsfragen
15
2. MATERIAL UND METHODE
17
2.1
Design und Durchführung der Studie
17
2.2
Datenverwaltung und statistische Auswertungen
22
3. ERGEBNISSE
27
3.1
Deskriptive Statistiken zur Untersuchungsstichprobe
27
3.2
Ergebnisse zur Forschungsfrage 1
34
3.3
Ergebnisse zur Forschungsfrage 2
44
4. DISKUSSION
64
4.1
Ergebnisdiskussion
64
4.2
Methodendiskussion
68
4.3
Schlussfolgerung
76
5. ZUSAMMENFASSUNG
78
6. LITERATURVERZEICHNIS
80
ANHANG
A Datenerhebungsinstrumente
B Meinen Dank …
I
Abkürzungsverzeichnis
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
AEG
Antipsychotika der ersten Generation
APA
American Psychiatric Association
AV
Abhängige Variable
AZG
Antipsychotika der zweiten Generation
BaDo
Basisdokumentation
BeLP
Berliner Lebensqualitätsprofil
BERUFAUSB Variable „abgeschlossene Berufsausbildung“ (Kodierung: 0 = keine
abgeschlossene Berufsausbildung, 1 = abgeschlossene Berufsausbildung)
BGB
Bürgerliches Gesetzbuch
BIC
Bayesian Information Criterion
BWOHNEN
Variable „Wohnform” (Kodierung: 0 = nicht betreut wohnende Personen,
1 = betreut wohnende Personen)
CSSRI
Client Socio-demographic and Service Receipt Inventory
df
Freiheitsgrad
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4th edition
E
Erstbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung
ELAN
Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung mit atypischen
Neuroleptika auf die funktionale Beeinträchtigung und die subjektive
Lebensqualität von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen (Titel
einer Studie)
F20.-
ICD-10 Diagnose Schizophrenie
F25.-
ICD-10 Diagnose Schizoaffektive Störung
GAF
Global Assessment of Functioning Scale
GAS
Globale Beurteilungsskala
GMM
Growth Mixture Model
GZ
Günzburg
HSCHUL
Variable „höchster erreichter Schulabschluss“ (Kodierung: 0 =
Realschulabschluss oder darunter, 1 = Schulabschluss höher als
Realschule)
I
Intercept
ICD-10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems - 10th edition
II
Abkürzungsverzeichnis
IDCL
Internationale Diagnose Checklisten
k
konditional
KAMBVE
Variable „(keine) ambulante medizinische Versorgung vor
Erstbefragung” (Kodierung: 0 = keine ambulante medizinische
Versorgung vor Erstbefragung, 1 = ambulante medizinische Versorgung
vor Erstbefragung)
KI
Krankheitsindikatoren (Diagnose, Krankheitsdauer, ambulante
Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung nach UBG/BGB)
K6, 12, 18, 24
Katamneseinterview nach 6, 12, 18, 24 Monaten
LC
Latente Klasse
LCGA
Latent Class Growth Analysis
LGCM
Latent Growth Curve Model
LMRA-LRT
Lo-Mendell-Rubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test
LQGIMSS
Variable „Lebensqualität Gesamtindex“
LS
Lebenssituation (Indikatoren der Lebenssituation: Schulabschluss,
Berufsausbildung, Job/Arbeit zum Zeitpunkt der Befragung,
Partnerschaft, Wohnsituation)
Mgem
„gemischtes“ LGCM
ML
Maximum-Likelihood
Mquad
„quadratisches“ LGCM
MZP
Messzeitpunkt
N
Anzahl der Probanden (Gesamtstichprobe)
n
Stichprobengröße
NERV_E1
Variable „erste nervenärztliche Untersuchung vor ‚xy’ Jahren“
nk
nicht-konditional
p
Signifikanzniveau
PANSS
Positive and Negative Syndrome Scale
PAGESS
Variable „Psychopathologie Gesamtscore“
PAMBVE
Variable „Psychiatrische ambulante Behandlung vor Erstbefragung“
(Kodierung: 0 = keine psychiatrische Behandlung vor Erstbefragung, 1 =
psychiatrische Behandlung vor Erstbefragung)
PEC
Personeneingangscharakteristika (Alter und Geschlecht)
Q
Quadratischer Verlaufsparameter
RMSEA
Root Mean Square Error of Approximation
III
Abkürzungsverzeichnis
S
Slope
SCHIZAF
Variable „Schizoaffektive Störung”
SD
Standard Deviation (Standardabweichung)
SEX1
Variable „Geschlecht” (Kodierung: 0 = männlich, 1 = weiblich)
SGB-IX
Sozialgesetzbuch (9. Buch)
SPSS
Software: Programmpaket zur statistischen Analyse von Daten
SRMR
Standardized Root Mean Square Residual
TLI
Tucker-Lewis-Index
UBG
Landesgesetz zur Unterbringung psychisch kranker Menschen
UV
Unabhängige Variable
WHO
World Health Organization
x
Mittelwert
ZfP
Zentrum für Psychiatrie
ZST
Zahlen-Symbol-Test
ZST02
Variable „Zahlen-Symbol-Test“
ZST021
Variable „Zahlen-Symbol-Test zum ersten Erhebungszeitpunkt“
♀
weiblich
♂
männlich
IV
Einleitung
1.
EINLEITUNG
Die vielen Facetten und Formen der Schizophrenie sind seit der Abgrenzung dieser
Krankheit von anderen psychiatrischen Krankheitsbildern vor über 100 Jahren immer
wieder
Gegenstand
intensiver
Forschungsbemühungen
unterschiedlicher
Forschungsbereiche. Dabei stehen die Konstrukte „Lebensqualität“, „Funktionsniveau“
und „Kognition“ zunehmend im Zentrum des Forschungsinteresses, nicht zuletzt mit dem
Ziel und der Hoffnung verbunden, Determinanten und Kriterien für eine „erfolgreiche
Behandlung“ zu identifizieren.
Von einem „Erfolg der Behandlung“ wird in klinisch empirisch-wissenschaftlichen
Forschungsarbeiten in der Regel gesprochen, wenn sich gesundheitsrelevante und
behandlungsabhängige Indikatoren nicht zufällig, sondern in Folge von oder in
Kombination mit weiteren therapieabhängigen Faktoren „zum Positiven“ hin verändern.
Eine Reduzierung und Linderung der Symptomatik gilt hierbei nach wie vor als ein
wichtiges Kriterium für eine erfolgreiche Behandlung. Dies ist aber aus Sicht vieler
Patienten1 nicht ausreichend. Betroffene erhoffen und wünschen sich auch nur
unbedeutsame bzw. möglichst keine Nebenwirkungen durch Medikamente, die
Wiederherstellung oder zumindest eine Verbesserung der sozialen und kognitiven
Funktionsfähigkeit, die Möglichkeit mit fortschreitender Therapie weitgehend unabhängig
und eigenverantwortlich leben zu können sowie gesellschaftlich akzeptiert und auch sozial
integriert zu sein (Angermeyer et al. 1999; Naber et al. 2007) – alles Aspekte, die eng mit
der „subjektiven Lebensqualität“ verbunden sind (Pukrop et al. 2000; Schumacher et al.
1996; Gaebel u. Wölwer 2010; Priebe et al. 2010). Diese subjektive Sicht der Betroffenen
und der damit verbundenen implizieten Forderung, den Therapieerfolg bei Patienten mit
einer schizophrenen Störung nicht nur an der Psychopathologie festzumachen, sondern
umfassender zu definieren, wird unterstrichen durch die „Harris-Befragung“ von 139 an
Schizophrenie erkrankten Mitgliedern eines Online-Forums (Ginsberg et al. 2005). Diese
bezeichneten zu 98% die „Fähigkeit, klar zu denken“ sowie die „Steigerung des
alltäglichen Funktionsniveaus“ als Kriterien für eine erfolgreiche Behandlung. Auch die
Befragung der Patienten der CATIE-Studie erbrachte ähnliche Ergebnisse: Innerhalb von
sechs relevanten Domänen war die Reduktion der kognitiven Symptome das primäre Ziel,
1
Aus Gründen der Lesbarkeit wird neben der männlichen nicht auch die weibliche Bezeichnung aufgeführt.
Gemeint sind jedoch in allen Fällen sowohl Frauen als auch Männer.
1
Einleitung
gefolgt von der Minderung der Symptomatik und der Verbesserung des sozialen
Funktionsniveaus (Rosenheck et al. 2005).
Kognitive Störungen gelten nicht nur als relevant für den Krankheitsverlauf (clinical
outcome), sondern sie sind auch bedeutsam für die Funktionsfähigkeit (social and
functional outcome) der Erkrankten in der Gesellschaft. Dabei waren es insbesondere die
Erkenntnisse zu mit kognitiven Symptomen assoziierten Einschränkungen der sozialen und
beruflichen Funktionsfähigkeit, die zu einer Reflektion und Neuformulierung von
„Behandlungserfolg“ führten: Über die reine Suppression von Symptomen und die
Vermeidung von Rezidiven hinaus avancierten „Kognition“, „Funktionsniveau“ und
„Lebensqualität“ zu neuen Zielgrößen in der Schizophrenietherapie (Juckel u. Laux 2008).
Diese drei „neuen“ Größen sind - neben dem „alten“ Zielkriterium „Psychopathologie“ Gegenstand der vorliegenden Arbeit. Es werden die Verläufe dieser vier Parameter über
einen Zeitraum von zwei Jahren untersucht. Dabei interessiert insbesondere die
Klassifikation von Verlaufstypen mit allen vier Größen in einem gemeinsamen Modell
sowie die Vorhersage und Interpretation der Klassenzugehörigkeit mittels bestimmter
Personenmerkmale, Indikatoren der Lebenssituation und Krankheitsindikatoren zum
Ausgangswert (= erster Erhebungszeitpunkt).
Die Arbeit hat folgenden Aufbau: Einleitend wird auf das Krankheitsbild der
Schizophrenie mit Bezug zu den Konstrukten „Kognition“, „Funktionsniveau“ und
„Lebensqualität“ eingegangen und das Forschungsvorhaben der vorliegenden Arbeit
begründet. Das erste Kapitel endet mit den aus den behandelten Parametern und
empirischen Befunden abgeleiteten Fragestellungen, die im Rahmen der vorliegenden
Untersuchung beantwortet werden. Im Methodikkapitel (Kapitel 2) werden das
Studiendesign, die Patientenstichprobe und die Erhebungsinstrumente, die Durchführung
der Datenerhebung und das Vorgehen der statistischen Auswertungen beschrieben. An die
Darstellung der Ergebnisse (Kapitel 3) schließt sich eine Diskussion an (Kapitel 4), in der
die erhaltenen Untersuchungsbefunde inhaltlich und methodisch erörtert und einer
kritischen Betrachtung unterzogen werden. Abschließend wird ein Ausblick auf mögliche
zukünftige Forschungsaktivitäten gegeben.
2
Einleitung
1.1
Das Krankheitsbild der Schizophrenie
Im Laufe der Geschichte der Psychiatrie hat die Krankheit „Schizophrenie“2 häufig den
Namen gewechselt und auch die dahinter stehenden theoretischen Konzepte waren starken
Veränderungen unterworfen. Zahlreiche Veröffentlichungen belegen das Interesse und den
Versuch,
das
„schizophrene
Krankheitsbild“
„fassbar“
zu
machen.
Um
die
Übersichtlichkeit zu wahren, werden im Folgenden lediglich die für die vorliegende
Untersuchung grundlegenden und wichtigen Aspekte der Erkrankung aufgeführt. Für
detaillierte Ausführungen wird auf die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (Heft 50,
Schizophrenie, Gaebel u. Wölwer 2010) und auf weitere einschlägige Literatur (s.u.)
verwiesen.
Epidemiologie
Die Schizophrenie zählt zu den zehn Krankheiten mit dem höchsten Verlust an
Lebensjahren weltweit (Rössler et al. 2005). Jedes Jahr erkranken global und unabhängig
vom sozioökonomischen Status von je 100.000 Einwohnern zwischen 11 und 20 Menschen
neu an Schizophrenie, damit liegt die Jahresinzidenz bei 0,01% bis 0,02% (Saha et al.
2006). Die Lebenszeitprävalenz liegt in der Altersgruppe der 15- bis 60-jährigen Personen
weltweit - je nach Weite der Diagnosekriterien - zwischen 0,5% und 1,6% (Brieger et al.
2007) und wird durchschnittlich mit 1% angegeben (Gaebel u. Wölwer 2010). Die
Suizidrate schizophrener Patienten beläuft sich auf rund 10% (Gaebel u. Wölwer 2010).
Schizophrenen Erkrankungen kommen im Vergleich zu anderen psychiatrischen Störungen
besonders auch aufgrund des häufig frühen Ersterkrankungsalters und des chronischen
Verlaufs bei etwa 60% der Betroffenen eine besondere Bedeutung zu (an der Heiden u.
Häfner 2000). Das durchschnittliche Prädilektionsalter für den Ausbruch der Erkrankung
liegt bei Männern im Alter von 22 Jahren, Frauen erkranken im Schnitt etwa vier bis fünf
Jahre später und im Unterschied zu Männern gibt es bei Frauen einen zweiten
Ersterkrankungsgipfel zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr (Gaebel u. Wölwer 2010).
90% der Männer erkranken vor dem 30. Lebensjahr, für Frauen liegt die Angabe bei 66%.
Der wirkliche Beginn der Krankheit ist jedoch aufgrund des schleichenden Eintritts der
Erkrankung nicht exakt deklarierbar (Häfner u. an der Heiden 2000). Weiterhin ist zu
beobachten, dass die Schizophrenie gehäuft in Großstädten auftritt, hierbei insbesondere
2
Im Folgenden wird der Begriff „Schizophrenie“ sowohl für die Erkrankung Schizophrenie als auch für
schizoaffektive Störungen stehen, da im ICD-10 und DSM-IV beide Störungsbilder unter den
„Schizophrenen Störungen“ zusammengefasst sind und es auch keine separaten Behandlungsleitlinien gibt.
3
Einleitung
bei Menschen mit Migrationshintergrund und aus ländlichen Gebieten, und zudem rund
45% der schizophrenen Patienten der untersten sozialen Schicht angehören. Ob diese
höhere Erkrankungsrate auf selektive Wanderungsprozesse von Personen mit erhöhtem
Krankheitsrisiko zurückzuführen ist oder ob diese Häufung schizophrener Erkrankungen in
Großstädten eine Folge von höheren Belastungen in städtischen gegenüber ländlichen
Gebieten sowie für Migranten gegenüber Einheimischen ist, ist noch nicht ausreichend
belegt (Tandon et al. 2008). Zur Erklärung der Schichtzugehörigkeit wird häufig auch die
so genannte „Drifthypothese“ herangezogen, nach der Menschen, die früh an
Schizophrenie erkranken, sozial stagnieren und später erkrankte Personen aufgrund der
Krankheit einen beruflichen und sozialen Abstieg erfahren und daher vermehrt in sozial
schwachen Schichten zu finden sind (Häfner u. an der Heiden 1997).
Ätiopathologie
Trotz der klinischen Relevanz sind die ätiopathogenetischen Grundlagen dieser
Erkrankung bisher nur in Ansätzen verstanden. Man geht heute von einer multifaktoriellen
Ätiopathogenese aus. Die Einflussfaktoren, welche sich gegenseitig bedingen können,
finden sich im genetischen, biochemischen, neurophysiologischen, soziokulturellen und
psychologischen Bereich (Brown et al. 2002; Stamm u. Bühler 2001; Gaebel u. Wölwer
2010). Damit ergibt sich für jeden einzelnen Betroffenen ein sehr komplexes und nicht
einfach zu analysierendes Krankheitsbild. Pathophysiologisch ist die Schizophrenie am
ehesten eine Störung der Gehirnentwicklungs- und Reifungsvorgänge (Falkai 2008).
Symptomatik
Die schizophrene Erkrankung bietet eine Vielfalt an Symptomen, die jedoch nicht
pathognomonisch für diese Erkrankung sind. Die Ausprägung (Dauer, Intensität und
Kombination) der unterschiedlichen Symptome ist dabei individuell verschieden. Auf die
Einteilung der Schizophrenie in Subtypen, wie sie in der ICD-10 (World Health
Organization et al. 2009) und dem DSM-IV (Saß et al. 2003) dargestellt ist, wird an dieser
Stelle zur Wahrung der Übersichtlichkeit nicht eingegangen. Stattdessen wird hier die
Einteilung in Positiv- und Negativsymptomatik thematisiert, da diese auch für die
nachfolgende Untersuchung von Bedeutung ist. Zur Positivsymptomatik zählen
Halluzinationen, formale Denkstörungen, inhaltliche Denkstörungen und Störungen, die
mit einer Desintegration des Ichs einhergehen. Die Negativsymptomatik zeichnet sich
durch Affektverarmung, emotionalen und sozialen Rückzug und Beeinträchtigung
4
Einleitung
kognitiver Funktionen wie abstraktem Denkvermögen und Spontanität aus. Hinzu können
motorische Symptome kommen, die sich in einem gesteigerten Aktivitätsniveau und
auffälligen Bewegungen und Gebärden oder auch in einer Verarmung der Motorik bis hin
zum katatonen Stupor äußern (Zubin 1985). Carpenter et al. (1988) und Carpenter (1996)
unterteilen die Negativsymptomatik nochmals in eine primäre und eine sekundäre. Unter
der primären Negativsymptomatik verstehen die Autoren Symptome, die direkt mit der
Krankheit
in
Zusammenhang
stehen,
wie
beispielsweise
Antriebs-
und
Affektveränderungen. Die sekundäre Negativsymptomatik sehen die Autoren dagegen als
Ergebnis fehlgeschlagener Bewältigungsbemühungen des Patienten mit der Krankheit, als
Nebenwirkungen von Medikamenten, als Folge sozialer Deprivation oder als Symptom
einer affektiven Störung. Negative Symptome sind sowohl mit einem relativ niedrigen
sozialen Funktionsniveau als auch mit kognitiven Störungen assoziiert (Lautenbacher
2008) und stellen für die langfristige Prognose des beruflichen und sozialen
Leistungsniveaus und für die Lebensqualität der Patienten bedeutsame Einflussfaktoren dar
(Lautenbacher 2008; Bralet et al. 2000; Wiersma et al. 2000; Gaebel u. Wölwer 2010).
Krankheitsverlauf und Prognose
Wie die Entstehung, so ist auch der Verlauf der Schizophrenie sehr vielfältig. Vom
einfachen, progredient in schwere oder leichtere chronische Zustände mündenden, bis hin
zum wellenförmigen, zwischenzeitlich mehr oder weniger remittierenden Verlauf, lassen
sich vielförmige Krankheitsverläufe beobachten. Bei etwa 20-30% der Betroffenen bleibt
es nach einer „erfolgreichen“ Behandlung bei einer einzigen schizophrenen Episode mit
anschließender Wiederherstellung der psychischen Gesundheit; einen chronischen
progredienten Verlauf zeigen etwa 10-30% der Patienten (Gaebel u. Wölwer 2010).
Unterschiede zwischen den einzelnen Formen finden sich hinsichtlich verschiedener
Phasenlängen und Schwankungsverläufe sowie einem charakteristischen Hervortreten
bestimmter Symptome. Studien zur Dauer der unbehandelten Psychose vor der ersten
Klinikeinweisung
zeigen
einen
Zusammenhang
zwischen
vermehrten
späteren
psychopathologischen Symptomen negativer, positiver und genereller Art auf und führen
an,
dass
die
Erkrankungsdauer
vor
dem
Behandlungsbeginn
ein
wichtiger
Vorhersagefaktor für den Krankheitsverlauf ist (de Haan et al. 2003; Bottlender et al.
2003a; Häfner et al. 1998; Ran et al. 2003). Als günstige Prognosekriterien wurden von
Lauronen et al. (2007) über ihre Kohortenstudie ein akuter Krankheitsbeginn, ein spätes
Ersterkrankungsalter, das Vorhandensein von Auslösefaktoren, das Bestehen einer
5
Einleitung
ausgeprägten
Bewusstseinstrübung
sowie
das
Vorhandensein
einer
affektiven
Symptomatik im Rahmen der akuten Psychose identifiziert. Komorbide somatische oder
psychische Erkrankungen, die etwa bei 40-60% der stationär behandelten und etwa bei
einem Drittel der ambulant behandelten Patienten zu beobachten sind, begünstigen einen
schlechten Krankheitsverlauf (Gaebel u. Wölwer 2010).
1.2
Kognitive Dysfunktionen bei Patienten mit Schizophrenie
Während kognitive Dysfunktionen im Rahmen schizophrener Erkrankungen lange Zeit als
sekundäre Phänomene dieser Krankheit interpretiert worden sind, gelten sie heute neben
Positiv- und Negativsymptomen ebenfalls als ein Kernsymptom der Schizophrenie (Müller
u.
Becker
2008).
Unter
kognitiven
Störungen
werden
Defizite
in
der
Informationsaufnahme und -verarbeitung sowie der Verarbeitungsgeschwindigkeit
verstanden.
Diese
führen
dann
häufig
zu
Dysfunktionen
bei
der
selektiven
Aufmerksamkeit und Daueraufmerksamkeit sowie zu Gedächtnisstörungen (Özgürdal u.
Juckel 2008; Gourovitch u. Goldberg 1996). Nach einer Metaanalyse von Heinrichs und
Zakzanis (1998) treten starke Beeinträchtigungen insbesondere in den Bereichen
Aufmerksamkeit/Konzentration sowie Gedächtnis und Exekutivfunktionen3 auf. Weiterhin
gibt es die Annahme, dass ein wesentlicher Aspekt der Schizophrenie in einer Störung
sensorischer Gewichtungs- und Filterprozesse („sensory gating“) zu finden ist (Williams et
al. 2010). Daneben wurden starke Beeinträchtigungen auch für das verbale Gedächtnis und
für das Arbeitsgedächtnis nachgewiesen (Hill et al. 2004; Hoff et al. 2005). Bis heute ist
weitgehend unklar, ob es sich bei den kognitiven Dysfunktionen um globale, d.h. alle
Bereiche kognitiver Funktionen betreffende Störung handelt, oder ob sie sich auf einzelne
Funktionen oder spezifische Funktionsbereiche eingrenzen lassen. Die mit kognitiven
Störungen einhergehende verminderte kognitive Flexibilität aber resultiert nicht selten in
einem rigiden Antwort- und Sozialverhalten, verbunden mit weit reichenden negativen
Auswirkungen auf den psychosozialen Bereich und das allgemeine Funktionsniveau
(Gourovitch u. Goldberg 1996; Fett et al. 2010).
Es gibt relativ wenige empirische Untersuchungen und Publikationen, die sich explizit mit
„Kognition und Krankheitsverlauf der Schizophrenie“ beschäftigen (Wexler u. Bell 2005).
3
Unter diesem Begriff werden jene höheren Hirnleistungen subsumiert, die abstraktes Denken, Entwickeln
von Strategien und planvolles Handeln ermöglichen.
6
Einleitung
Es mehren sich aber die Befunde, dass kognitive Störungen im Zusammenhang mit den
verschiedenen Verläufen der schizophrenen Erkrankungen stehen (Özgürdal u. Juckel
2008). Jedoch ist die Frage nach den Beziehungen und kausalen Zusammenhängen
zwischen kognitiven Dysfunktionen und klinischen Symptomen bzw. Subsyndromen in
Form einer Positiv-Negativ-Dichotomie gegenwärtig aufgrund einer inkonsistenten
Befundlage nicht eindeutig zu beantworten (Özgürdal u. Juckel 2008; Hoff et al. 1999;
Nopoulos et al. 1994; Hoff et al. 2005). Nach Durchsicht der gefundenen Studien und einer
Meta-Analyse von Ventura et al. (2009) ist aber zumindest von einer - wenn auch
psychopathologisch nicht spezifischen - Assoziation zwischen Negativsymptomatik und
kognitiven Dysfunktionen auszugehen, deren genaue Zusammenhangsstärke und
Kausalität
aufgrund
verschiedener
methodischer
Mängel
und
unzureichender
Beschreibungen des methodischen Vorgehens in den publizierten Studien nicht aufgezeigt
werden kann. Dieser Sachverhalt führt damit zu der Frage nach dem „gemeinsamen
Schicksal“
kognitiver
Dysfunktionen
und
der
Symptomatik,
insbesondere
der
Negativsymptomatik, im Behandlungs- bzw. Krankheitsverlauf. Es stellt sich die Frage, ob
kognitive Dysfunktionen bei Reduzierung oder Minderung der Negativsymptomatik
zurückgehen und umgekehrt, und wenn dem so ist, unter welchen Gegebenheiten und
Vorraussetzungen dies geschieht. Diese Frage könnte eine Untersuchung von Hughes et al.
(2003) beantworten. 62 Patienten mit einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis
wurden zweimal im Abstand von sechs Monaten mit der „Positive and Negative Syndrome
Scale“ (PANSS; Kay et al. 1987) und einer neuropsychologischen Testbatterie
(Aufmerksamkeit,
verbales
und
non-verbales
Gedächtnis,
psychomotorische
Geschwindigkeit, Exekutivfunktionen) untersucht. Die Stärke der Negativsymptomatik
war zum ersten Zeitpunkt mit Schwächen bei der allgemeinen Intelligenz, in der
Wortflüssigkeit
und
in
Gedächtnisparametern
signifikant
korreliert.
Signifikante
Symptomverbesserungen über den Zeitraum von einem halben Jahr waren jedoch in
keinem der kognitiven Maße mit Leistungsgewinnen korreliert. Da es sich bei diesen
Patienten aber um schizophren Erkrankte mit chronischem Krankheitsverlauf handelte,
kann dieser Befund nicht einfach generalisiert werden. Zudem lässt sich - trotz ganz
ähnlicher Befunde von Bell und Mishara (2006) mit „weniger chronifizierten Patienten“ nicht einfach die Schlussfolgerung ziehen, dass „Korrelationen im Querschnitt“ auch
„Korrelationen im Längsschnitt“ bedeuten. Das wiederum besagt, dass eine erfolgreiche
Behandlung
der
(Negativ-)Symptomatik
nicht
notwendigerweise
die
kognitive
7
Einleitung
Leistungsfähigkeit verbessert und umgekehrt. Damit lässt sich die oben formulierte Frage
an dieser Stelle nicht befriedigend beantworten.
Kognitive Dysfunktionen über den Krankheitsverlauf
Die Beobachtung des Verlaufs kognitiver Störungen bei schizophren erkrankten Patienten
gehen bis auf Kraepelin (1893) und Bleuler (1911) zurück. Die Annahme einer
kontinuierlichen Zunahme kognitiver Dysfunktionen und eines stetigen kognitiven
Leistungsabfalls wurde von Kraepelin mit dem Begriff der „Dementia praecox“
(vorzeitiges Irresein) bezeichnet. Kraepelin nahm an, dass die Dysfunktionen des Denkens
bei der Schizophrenie vor und während der Erkrankung vorhanden sind und sich im
Verlauf der Krankheit bis hin zum „Irresein“ verschlimmern (Kraepelin 1893). Bleuler
dagegen sah in den von ihm beobachteten kognitiven Dysfunktionen ein Anzeichen der
Erkrankung,
welches
bezüglich
zeitlichem
Auftreten,
Intensität
und
Artigkeit
Schwankungen unterworfen sei.
Kognitive Dysfunktionen sind bereits bei unbehandelten Patienten noch vor der ersten
diagnostizierten schizophrenen Episode vorhanden (Rund 1998; Thompson et al. 2005;
Kraus u. Keefe 2007). Was den Verlauf ab psychiatrischer Diagnosestellung betrifft, so ist
die gegenwärtige Datenlage zur Ausprägung (Art und Intensität) kognitiver Störungen bei
der Schizophrenie sehr heterogen und der Verlauf (bzw. die Verläufe) bis heute nicht
eindeutig beschreibbar (Rajji u. Mulsant 2008; Szöke et al. 2008). Es besteht einige
Evidenz, dass sich die Stärke der kognitiven Beeinträchtigungen gerade zu Anfang der
Erkrankung akzentuiert (Hill et al. 2004) und bei einem Teil der Patienten eine globale und
überdauernde Funktionsbeeinträchtigung vorzuliegen scheint (Bell u. Mishara 2006).
Zudem mehren sich in jüngerer Zeit aber auch die Befunde, dass sich auch spezifische
kognitive Störungen über den Krankheitsverlauf hinweg nicht wesentlich zu verändern
scheinen, außer bei einer signifikanten Subgruppe von Patienten, bei der eine Progression
von kognitiven Dysfunktionen zu beobachten ist (Özgürdal u. Juckel 2008).
Prognose des Krankheitsverlaufs durch kognitive Dysfunktionen
Vermutlich haben kognitive Dysfunktionen weitreichendere und negativere Auswirkungen
auf den schizophren erkrankten Patienten als die Positiv- oder Negativsymptomatik bzw.
Syndromatik (Green u. Nuechterlein 1999; Velligan u. Bow-Thomas 2000). Und obwohl
aufgezeigt werden kann, dass kognitive Defizite einen wesentlichen Prädiktor hinsichtlich
8
Einleitung
der Langzeitprognose, vor allem im Hinblick auf die berufliche Funktionsfähigkeit und
soziale Reintegration darstellen (Green 1998; Prouteau et al. 2004; Cavallaro et al. 2009;
Kaneda et al. 2009), wurde deren konsequente Erforschung lange vernachlässigt. Erst in
jüngerer Zeit erhalten kognitive Dysfunktionen zunehmend Beachtung hinsichtlich
prognostischer Bedeutung in Bezug auf den Verlauf der Erkrankung, und hierbei
insbesondere in den Parametern der sozialen Kompetenz, der Selbständigkeit und der
Wiedereingliederung in den Beruf (Shamsi et al. 2010; Bae et al. 2010; Kurtz et al. 2005;
Kurzban et al. 2010; Verdoux et al. 2010). Auch nach Feldmann et al. (2000) eignet sich
der kognitive Zustand von schizophrenen Patienten gut als Prädiktor für den langfristigen,
an gängigen Kriterien gemessenen Therapieerfolg. Feldmann geht davon aus, dass ein
Patient ohne kognitive Störungen seine Medikation zuverlässiger einnimmt, was sich
wiederum positiv auf die Psychopathologie auswirkt und darüber zu einem geringeren
Rückfallrisiko und besseren Gesundheitszustand führt. Darüber hinaus ermöglichen gute
kognitive Fähigkeiten es Patienten mit einer Schizophrenie, sozial integriert in der
Gesellschaft zu leben und nicht aus ihrem jeweiligen privaten und/oder beruflichen Umfeld
(noch weiter) herauszufallen (Bowie et al. 2006; Bowie et al. 2008; Ventura et al. 2009).
Green (1998) hatte in einem umfassenden Review vergleichend die Bedeutung von
kognitiven Dysfunktionen und von negativen Symptomen für den funktionellen Outcome
im Verlauf schizophrener Erkrankungen untersucht. Der konsistenteste Befund fand sich
bei Aufgaben, die das verbale Gedächtnis betrafen. Hier waren alle Outcome-Domänen
positiv assoziiert. Die Aufmerksamkeit/Konzentration stand mit der Kompetenz zum
sozialen Problemlösen und der Lernfähigkeit für soziale Fertigkeiten in Beziehung und der
Wisconsin-Card-Sorting-Test (Grant u. Berg 1993) ermöglichte es, das soziale und
berufliche Funktionsniveau vorherzusagen. Die gute Funktion der kognitiven Variablen als
Prädiktoren wurde durch die Psychopathologie nicht erreicht. Auch Green et al. (2000)
konnten aufzeigen, dass sich der funktionelle Outcome von schizophrenen Patienten durch
die
kognitiven
Funktionen
des
Kurzzeitgedächtnisses
und
des
verbalen
Langzeitgedächtnisses mit mittleren und großen Effektstärken vorhersagen lässt.
In einer vergleichenden Querschnittsuntersuchung an 113 Patienten untersuchten VillaltaGil et al. (2006) den Sachverhalt, funktionelle Einschränkungen durch Psychopathologie
oder
kognitive
Beeinträchtigungen
Funktionsbereiche der
vorherzusagen.
„Disability Assessment
Scale“
Fast
alle
untersuchten
waren
unter statistischer
9
Einleitung
Berücksichtigung alternativer Erklärungen am besten durch die Negativsymptomatik zu
erklären. Die einzige Ausnahme war das berufliche Funktionsniveau. In dieser Studie
waren
also
negative
Symptome
die
stärkste
Varianzquelle
funktioneller
Beeinträchtigungen, die wiederum jedoch in deutlichem Zusammenhang mit kognitiven
Defiziten standen.
Eine Studie, um diese Widersprüche bezüglich des prädiktiven Werts von kognitiven
Leistungen und Negativsymptomatik für den funktionellen Outcome zu klären, führten
Milev et al. (2005) durch. Sie erhoben die Prädiktoren bei Patienten mit einer ersten
schizophrenen Episode und bestimmten den Outcome in einem Längsschnittdesign nach
sieben Jahren. Sowohl kognitive Parameter (Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit,
Aufmerksamkeit und verbales Gedächtnis) als auch die Stärke der Negativsymptomatik
standen mit dem funktionellen Outcome in Beziehung. Das globale psychosoziale
Funktionsniveau ließ sich sowohl durch die Negativsymptomatik als auch durch die
kognitive Fähigkeit zur Konzentration vorhersagen. Das verbale Gedächtnis war geeignet,
Defizite im Freizeitverhalten zu prognostizieren. Soziale Probleme ließen sich durch
Negativsymptome und Störungen des Gedächtnisses, die Arbeitsleistung durch
Negativsymptome und Störungen der Konzentration vorhersagen. Die Autoren zogen
basierend auf ihren Befunden das Fazit, dass die „erklärende Kraft“ von kognitiven
Parametern und Negativsymptomatik stark überlappend sei. Zudem seien die beiden
Variablengruppen auch häufig bedeutsam miteinander korreliert, so dass sie bei der
Prädiktion keine eindeutig unabhängigen Erklärungen liefern könnten. Eine Trennung der
beiden Variablengruppen mache nach Ansicht der Autoren aber keinen Sinn, sondern sie
betonen vielmehr, dass mit „kognitiven Dysfunktionen“ und der „Negativsymptomatik“
gut messbare und interaktiv wirkende Prädiktoren vorliegen, die das postpsychotisch
erreichbare Funktionsniveau und daher auch die Lebensqualität für Patienten und
Therapeuten vorhersehbarer und daher kontrollierbarer machen würden (Milev et al. 2005).
1.3
Funktionsniveau bei Patienten mit Schizophrenie
Das in publizierten Studien berichtete Funktionsniveau von Patienten mit Schizophrenie
zeichnet sich durch eine große Heterogenität bezüglich der Spannweite wie auch der
„Höhe“ des Funktionsniveaus aus. So hatten beispielsweise in der Chicago-Kohorte
10
Einleitung
(Marengo et al. 1991) rund 72% der schizophrenen Patienten ein „schlechtes“ oder „mäßig
schlechtes“ soziales Funktionsniveau (gemessen mit der „Global Assessment of
Functioning Scale“ [GAF]). Ähnliche Befunde zeigten sich bei der Singapur-Studie von
Kua et al. (2003), in der nur etwa 40% der Patienten mit einem „guten“ bis „sehr guten“
Funktionsniveau eingestuft wurden. Dagegen zeigten sich in der Nottingham-Kohorte
etwas bessere Befunde. Hier erhielten rund 50% der Studienteilnehmer einen GAF-Score
von über 60 (Mason et al. 1996). Und auch die ersten gepoolten Analysen der WHOStudien, der „International Study on Schizophrenia-Kohorten“, ergaben, dass rund 50% der
Patienten ein zufrieden stellendes Funktionsniveau (GAF > 60) aufwiesen (Bottlender
2003a).
Funktionsniveau und kognitive Funktionsfähigkeit
Das Vorhandensein einer Beziehung zwischen dem allgemeinen Funktionsniveau und
kognitiven Dysfunktionen bei Patienten mit einer Schizophrenie ist gut belegt (Kua et al.
2003; Mason et al. 1996; Bottlender 2003b; Bae et al. 2010; Shamsi et al. 2010; Ventura et
al. 2010). Insbesondere konnte ein Zusammenhang zwischen einer Zunahme oder
Verstärkung von kognitiven Störungen und zunehmenden Beeinträchtigungen in sozialen
Situationen wie Partnerschaft, Arbeitsverhältnis und bei der sozialen Re-Integration
aufgezeigt werden (Green 1998; Bottlender et al. 2003b). Darüber hinaus erschweren
kognitive Defizite rehabilitative Bemühungen aller Art, u.a. in den Bereichen Freizeit und
Hobbies, eigenverantwortliches Wohnen und selbstbestimmtes Leben (Müller u. Becker
2008).
Der Zusammenhang zwischen „Kognition“ und „Funktionsniveau“ bei schizophren
erkrankten Patienten hat in den USA zu der breit angelegten MATRICS-Initiative geführt,
die eine standardisierte Erfassung kognitiver Defizite und die Evaluation therapeutischer
Interventionen zum Ziel hat („Measurement and Treatment Research to Improve Cognition
in Schizophrenia“; Buchanan et al. 2005). Aufgrund einer Reihe von Limitationen dieses
Forschungsansatzes (Penades et al. 2003) versuchten nachfolgende Studien allgemeine von
speziellen kognitiven Defiziten zu trennen, um den Zusammenhang mit psychosozialen
Funktionen detaillierter zu erfassen und beschreiben zu können. Mithilfe von „Structural
Equation
Modeling-Analysen“
umfangreicher
Datensätze
wurde
schließlich
ein
dreifaktorielles Modell etabliert, das Störungen der „sozialen Kognition“ als neues
Kernsymptom einführte (Sergi et al. 2007).
11
Einleitung
Funktionsniveau als Verlaufs- und Outcome-Parameter
Bislang stehen kaum allgemein anerkannte Instrumente zur Verfügung, die explizit die
Veränderung des Funktionsniveaus schizophren erkrankter Patienten über den Verlauf der
Krankheit bzw. Therapie erfassen (Juckel u. Laux 2008). Daher ist es nicht verwunderlich,
dass bislang nur relativ wenige Arbeiten vorliegen, die sich explizit mit dem
„Funktionsniveau im Längsschnitt“ auseinandersetzen. Die überwiegende Anzahl der
Untersuchungen zu diesem Gebiet schließt dabei die kognitive Funktionsfähigkeit mit als
Parameter ein, meist auf dem Hintergrund der Arbeitsdefinition, dass eine Trennung von
„Funktionsniveau“ und „Kognition“ zwar theoretisch möglich, nicht aber praktisch
umsetzbar sei.
Nach einer Aussage von Juckel und Laux (2008, S. 20) wird „das psychosoziale
Funktionsniveau (wird) zu einer bedeutenden Outcomevariablen avancieren“ und wird
auch in klinischen Studien zur Wirksamkeit von Antipsychotika zunehmend Beachtung
finden. Dies steht im Einklang mit der Forderung des Instituts für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), jene Outcome-Domänen, die Relevanz
für die Patienten besitzen, stärker zu berücksichtigen und damit auch Aspekten wie
„funktionale Gesundheit“ und „subjektive Lebensqualität“ mehr Bedeutung zu geben
(Juckel u. Laux 2008). Zudem wird auch nach DSM-IV gefordert, das psychosoziale
Funktionsniveau als integralen Bestandteil der Bewertung des Therapieerfolges unter der
Behandlung mit Antipsychotika zu sehen (American Psychiatric Association 1994), was
die generelle Forderung, die psychosoziale Funktionsfähigkeit als wichtige Determinante
des Behandlungserfolges bei der Behandlung von Schizophrenie anzuerkennen,
untermauert (Lambert u. Naber 2004).
1.4
Lebensqualität bei Patienten mit Schizophrenie
Das Konstrukt der Lebensqualität4, das sich im Rahmen der Sozialindikatorenforschung
entwickelte (Andrews u. Withey 1976; Campbell et al. 1976) und das schon in den 70er
Jahren des vorigen Jahrhunderts als Kriterium zur Beurteilung der Qualität der
4
Die unterschiedlichen Forschungsstränge führen zu einer enormen „Breite“ des Konstrukts Lebensqualität
und die Anzahl der postulierten (Arbeits-)Definitionen ist kaum mehr überschaubar. Beispielhaft sei daher an
dieser Stelle die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1997, S.1) aufgeführt: „Quality of Life is
defined as individuals perceptions of their position in life in the context of the culture and value system in
which they live, and in relation to their goals, expectations, standards, and concerns.”
12
Einleitung
medizinischen Behandlung herangezogen wurde (Bowling 2001), schien auch den
Anspruch eines Outcome-Parameters für die Beurteilung einer psychiatrischen Therapie zu
erfüllen (Kilian u. Angermeyer 1999; Lehman et al. 1982; Malm et al. 1981). Basis des
Lebensqualitätskonzeptes war hierbei die Definition der „subjektiven Lebensqualität eines
Menschen als die Summe der auf seinen individuellen Wertvorstellungen basierenden
Beurteilungen seiner objektiven Lebensbedingungen“ (Kilian 2005, S. 9; Andrews u.
Withey 1976; Campell et al. 1976; Lehman et al. 1982). Mit zunehmender Forschung
wurde aber deutlich, dass die theoretischen Annahmen und Erklärungssätze zur
Lebensqualität im psychiatrischen Setting nur bedingt gelten (Barry et al. 1993; Barry u.
Zissi 1997; Zissi et al. 1998; Katschnig 2000; Katschnig 1997; Angermeyer u. Kilian
1997). So zeigte sich bei der überwiegenden Anzahl der mit chronisch psychisch kranken
Patienten durchgeführten Studien, dass zwischen objektiven Lebensqualitätsindikatoren
und deren subjektiver Beurteilung keine oder allenfalls äußerst schwache Zusammenhänge
bestanden. Vielmehr zeigte die Mehrzahl der befragten Patienten - trotz im Vergleich zum
Bevölkerungsdurchschnitt objektiv deutlich schlechteren Lebensbedingungen - ein mit der
Durchschnittsbevölkerung verglichen hohes Maß an subjektiver Lebensqualität (Barry u.
Zissi 1997; Zissi et al. 1998; Atkinson et al. 1997; Röder-Wanner u. Priebe 1998; Rössler
et al. 1999; Ruggeri et al. 2002; Ruggeri et al. 2001; Bechdolf et al. 2003; Trauer 1998).
Vor diesem Hintergrund entwickelten Kilian (1995) und Angermeyer und Kilian (1997)
ein theoretisches Modell der subjektiven Lebensqualität bei chronisch psychischen
Erkrankungen, dessen Ausgangspunkt die Annahme bildet, dass die subjektive Beurteilung
objektiver Lebensbedingungen einem Anpassungsprozess unterliegt, in dessen Verlauf
Menschen ihre Prioritäten und Wertvorstellungen immer wieder an subjektiv als erreichbar
angesehene Ziele adaptieren. Während dieser universelle Prozess bei gesunden Menschen
in der Regel zu einem angemessenen Ausgleich von individuellen Möglichkeiten und
Aspirationsniveau führt, der die Basis von Lebenszufriedenheit bildet, besteht bei
Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen wegen der besonders zu
Krankheitsbeginn wiederholten Misserfolgserfahrungen und der häufig verringerten
Fähigkeit zur Ambivalenzregulation in besonderem Maße die Gefahr einer einseitigen
Reduzierung des Aspirationsniveaus (Angermeyer u. Kilian 1997).
13
Einleitung
Lebensqualität und Psychopathologie
Die Ergebnisse zu Zusammenhängen zwischen psychopathologischen Symptomen und
Lebensqualität sind sehr heterogen. Viele Studien beobachten negative Korrelationen von
Lebensqualität
mit
genereller
Psychopathologie,
Negativsymptomatik
wie
auch
Positivsymptomatik (Marwaha et al. 2008; Eack u. Newhill 2007; Gaite et al. 2002;
Narvaez et al. 2008). Gerade in Bezug auf Positiv- und Negativsymptomatik gibt es jedoch
auch Studien, die keinerlei Zusammenhänge feststellen konnten (Fitzgerald 2001). Aber
auch
hier
besteht
aufgrund
methodischer
Mängel
und
Probleme
weiterhin
Forschungsbedarf. Aussagekräftige Studien, die explizit den Zusammenhang von
Lebensqualität und kognitiven Dysfunktionen bei schizophren erkrankten Patienten
untersuchen, liegen bislang nur wenige vor. Dies hängt wohl auch damit zusammen, dass
Lebensqualität lange Zeit nicht als „individuelle Größe“, sondern zusammen mit
Alltagskompetenz und Rehabilitationsfähigkeit unter dem Begriff des „funktionellen
Outcomes“ subsumiert wurde (Lautenbacher 2008).
Lebensqualität als Verlaufs- und Outcome-Parameter
Verschiedene Studien konnten aufzeigen, dass eine Verbesserung der objektiven
Lebensbedingungen zwar kurzfristig zu einer Erhöhung der subjektiven Lebensqualität
führte, dass aber nach einem relativ kurzen Zeitraum die Lebensqualität wieder auf das
ursprüngliche Niveau zurück ging (Barry u. Zissi 1997; Crosby et al. 1993). Bei den
Längsschnittstudien in der ambulanten Versorgung zeigte sich meist eine Stabilität der
subjektiv empfundenen Lebensqualität über die Zeit (Kaiser u. Priebe 1998). Im Übergang
von stationärer zu ambulanter Behandlung wurden signifikante Verbesserungen sowohl der
allgemeinen wie auch bereichsspezifischer Lebensqualität beobachtet; bei den weiter
stationär behandelten Patienten nahm lediglich die bereichsspezifische Lebensqualität
signifikant zu (Hoffmann et al. 2000).
Die
Erfassung
der
Lebensqualität
ist
mittlerweile
zu
einem
wichtigen
Forschungsgegenstand geworden. In den 90er Jahren avancierte Lebensqualität zu einem
Zielkriterium zur Bewertung der Versorgung und Behandlung schizophren erkrankter
Menschen und wurde als eine der wichtigsten Variablen für die Beurteilung des
Behandlungs- bzw. Krankheitsverlaufs angesehen (Kunikata u. Mino 2003; Pinikahana et
al. 2002). Interesse fand „Lebensqualität“ insbesondere auch als Therapiekriterium in der
Bewertung antipsychotischer Medikamente (Naber et al. 1992; Franz et al. 1997). Darüber
14
Einleitung
hinaus dient das Konstrukt aber auch der Qualitätskontrolle, Evaluierung von
Enthospitalisierungsmaßnahmen
und
der
generellen
Gesundheitsverbesserung
in
psychiatrischen Settings (Kruckenberg et al. 1995; Priebe et al. 1996; Franz et al. 2002;
Bullinger u. Ravens-Sieberer 2006).
1.5
Begründung des Forschungsvorhabens und Forschungsfragen
Die Bemühungen und Ergebnisse der Forschungsgruppen, die sich mit den Zielgrößen
„Lebensqualität“, „Funktionsniveau“ und „Kognition“ beschäftigten, standen in der
Vergangenheit zumeist parallel nebeneinander, ohne Bezug aufeinander zu nehmen. Heute
geht der Trend in der Schizophrenie-Forschung in die Richtung, integrative, komplexe
Modelle zu entwickeln, bislang allerdings überwiegend auf der Basis querschnittlicher
Studiendesigns. Obwohl Untersuchungen mit wiederholten Messungen notwendig sind, um
Stabilität und Wandel von interessierenden Sachverhalten bei Individuen und Gruppen zu
untersuchen, findet man zu den drei genannten Konstrukten nur relativ wenige
Longitudinalstudien und unter diesen wiederum nur eine kleine Anzahl, die sich mit dem
Beziehungsgeflecht dieser Parameter über die Zeit bei schizophren erkrankten Patienten
auseinandersetzen. Diese wenigen Längsschnittuntersuchungen machen deutlich, dass es
qualitative Unterschiede zwischen den Individuen bezüglich des Veränderungsprozesses
gibt und sich Subgruppen aufdecken lassen, die sich im Muster der Veränderung über die
Zeit voneinander unterscheiden. Diese qualitativen Unterschiede können dabei von ganz
unterschiedlicher Natur sein: so kann es sich zum einen um Niveauunterschiede zum
Ausgangspunkt bei sonst gleichartiger Form der Veränderung handeln (z.B. eine
Subgruppe, die zu Beginn ein „hohes Krankheitsniveau“ zeigt, welches über die Zeit stark
linear abnimmt, und eine andere Subgruppe mit „niedrigerem Ausgangsniveau“, die eine
schwache lineare Abnahme der Psychopathologie über die Zeit zeigt). Zum anderen kann
es sein, dass in Subgruppen unterschiedliche Formen der Veränderung über die Zeit
auftreten (z.B. eine Subgruppe mit linearem und eine Gruppe mit quadratischem Verlauf
der „Schizophrenie“ über die Zeit). Von einem homogenen Veränderungsmuster für alle
Personen kann also nicht ausgegangen werden.
15
Einleitung
Forschungsfragen
Der Fokus der vorliegenden Arbeit liegt auf der Klassifikation von Verlaufskurven bei
Patienten mit einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis. Zunächst wird der
Verlauf der Parameter „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und
„kognitive Funktionsfähigkeit“ sowie das Vorhandensein latenter Klassen untersucht.
Anschließend wird der Frage nachgegangen, ob sich die Klassifikation von Verlaufskurven
bzw. die Klassenzugehörigkeit durch Einbezug bestimmter soziodemographischer
Variablen als auch Krankheitsindikatoren vorhersagen lässt.
Damit werden die folgenden Fragestellungen bearbeitet:
1. Lassen sich mit Hilfe von „Latent Class Growth Analysis“ (LCGA) verschiedene
Krankheitsverlaufstypen
hinsichtlich
der
Merkmale
„Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „kognitive Leistungsfähigkeit“ über die
Zeit identifizieren?
2. Lässt sich die Klassenzugehörigkeit zu den identifizierten Verlaufstypen mit Hilfe
bestimmter Personeneingangscharakteristika (Geschlecht, Alter), Indikatoren der
Lebenssituation (Schulabschluss, Berufsausbildung, Job/Arbeit zur Zeit der
Befragung, Partnerschaft, Wohnsituation) und Krankheitsindikatoren (Diagnose,
Krankheitsdauer, ambulante Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung
nach UBG/BGB)5 vorhersagen?
5
Diese Variablen wurden aus sozialwissenschaftlichen Überlegungen als mögliche Prädiktoren für den
Krankheitsverlauf in die Analyse aufgenommen.
16
Material und Methode
2.
MATERIAL UND METHODE
2.1
Design und Durchführung der Studie
Die Daten für die vorliegende Arbeit wurden im Rahmen der „ELAN-Studie“ („Die
Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung mit atypischen Neuroleptika auf die
funktionale Beeinträchtigung und die subjektive Lebensqualität von Patienten mit
schizophrenen Erkrankungen“; Längle et al. 2010) unter der federführenden Leitung von
Prof. Dr. Gerhard Längle, ärztlicher Direktor der Münsterklinik Zwiefalten und Leiter der
Tübinger Forschungsgruppe Sozialpsychiatrie der Universität Tübingen, erhoben.
Finanziell gefördert wurde das Forschungsprojekt durch Drittmittel der Firma
AstraZeneca. Die Studie wurde als eine multizentrische, naturalistische, prospektive
Längsschnittstudie mit fünf Messzeitpunkten konzipiert, in der Patienten mit einer
Diagnose aus dem schizophrenen Formenkreis (ICD-10: F20.-/F25.-) untersucht wurden.
Vier
Versorgungsregionen
Ulm/Dillingen/Donau-Ries,
(Tübingen/Reutlingen/Esslingen,
Augsburg/Aichach-Friedberg,
Günzburg/Neu-
Ravensburg/Bodenseekreis)
wurden in die Datenerhebung einbezogen. Die fünf Erhebungszeitpunkte fanden im
Abstand von sechs Monaten (Erstbefragung bei Entlassung [MZP E], KatamneseUntersuchungen nach 6, 12, 18 und 24 Monaten [K6, K12, K18, K24] nach
Entlassbefragung) statt. Der Rekrutierungszeitraum war von März 2005 bis November
2008, die letzte Katamnese-Befragung erfolgte am 11.11.2008. Rekrutiert wurde in den
folgenden psychiatrischen Forschungs- und Versorgungseinrichtungen: Zentrum für
Psychiatrie (ZfP) Südwürttemberg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zwiefalten;
ZfP Südwürttemberg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weissenau, Ravensburg;
Bezirkskrankenhaus Günzburg; Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Tübingen; Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Reutlingen; Bezirkskrankenhaus
Augsburg; ZfP Südwürttemberg, Klinik Bad Schussenried; Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie am Kreiskrankenhaus Heidenheim; Tagesklinik Friedrichshafen.
Ethikvotum und Datenschutz
Der Studienplan wurde von den Ethikkommissionen der Universitäten Tübingen und Ulm
sowie der Landesärztekammer Baden-Württemberg geprüft und genehmigt. Patienten, die
für
eine
Aufnahme
in
die
Studie
in
Betracht
kamen,
wurden
über
den
Untersuchungsablauf, die Freiwilligkeit der Teilnahme, die Vertraulichkeit der erhobenen
17
Material und Methode
Daten und das Recht auf jederzeitigen Widerruf der Studienteilnahme ohne Nachteile für
ihre Behandlung aufgeklärt, bevor sie entsprechend den Grundsätzen des „informed
consent“ einer Teilnahme schriftlich zustimmen konnten. Alle Daten (Teilnehmer,
Ablehner, Dropouter) wurden nach Erhebung anonymisiert.
Studienteilnehmer
Einschlusskriterien
In die Studie eingeschlossen wurden Patienten (Alter ≥ 18 Jahre) mit einer schizophrenen
oder schizoaffektiven Störung nach ICD-10 (WHO et al. 2009) und DSM-IV (Saß et al.
2003) [erfasst durch die Internationalen Diagnosen Checklisten (IDCL) für ICD-10 (Hiller
et al. 1995) und DSM-IV (Hiller et al. 1997)], die kurz vor Entlassung aus der voll- oder
teilstationären Behandlung standen. Darüber hinaus musste die Indikation für eine
Neuroleptikabehandlung mit entweder Seroquel, Olanzapin oder Risperdal für mindestens
ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik bestehen, d.h. kein Vorliegen einer geplanten
Übergangsmedikation oder eines „Ausschleichens“ der genannten Atypika. Eine
Beimedikation war gestattet, es wurden also auch Patienten, die eine Kombinationstherapie
mit anderen Psychopharmaka oder weitere Arzneimittel erhielten, für eine Teilnahme an
der Studie angefragt. Neben diesen Kriterien gab es noch eine Rekrutierungsvorschrift die
vorgab, dass in die „Quetiapin-Gruppe“ ebenso viele Patienten eingeschlossen werden
sollten wie in die „Olanzapin- und Risperidon-Gruppe“ (Vereinbarung mit dem
finanziellen Förderer der ELAN-Studie, der Firma AstraZeneca GmbH).
Ausschlusskriterien
Patienten wurden nicht in die Studie eingeschlossen, wenn sie nicht schriftlich ihre
Einwilligung gaben, ein zu gering ausgeprägtes Verständnis der deutschen Sprache hatten,
Minderbegabung aufwiesen bzw. wenn wegen einer geistigen Behinderung oder eines
dementiellen Prozesses eine Befragung nicht möglich war. Eine Zweitdiagnose in Form
einer Abhängigkeitserkrankung bei Erstbefragung führte zum Ausschluss aus der Studie,
nicht jedoch ein Substanzmittelmissbrauch. Patienten, die an einer derart schweren
organischen Erkrankung litten, welche mit relativer Wahrscheinlichkeit noch vor Ende des
Befragungszeitraums zum Tode führen würde, wurden ebenfalls nicht in die Studie
einbezogen.
18
Material und Methode
Datenerhebung
Zu Beginn der ELAN-Studie wurden die Ärzte der oben genannten Einrichtungen bzw. der
jeweils relevanten Stationen eines Erhebungszentrums über das Forschungsprojekt, das
Studiendesign und die Ein- und Ausschlusskriterien informiert. Hierbei wurde bewusst
darauf hingewiesen, dass die Studie keinen Einfluss auf das Verordnungsverhalten der
Medikation der Ärzte haben durfte; Ziel sei, ein möglichst naturalistisches Studiendesign
zu erhalten. Die Rekrutierung der Probanden erfolgte auf den Stationen der oben
aufgeführten Kliniken. Interviewer und medizinisches Personal (behandelnder Arzt,
Stationsarzt, Bezugspflege) prüften gemeinsam die Kriterien für einen möglichen
Patienteneinschluss. Bei Eignung wurde der Patient dann bezüglich einer Teilnahme an der
Studie angesprochen und in einem Informationsgespräch über die Studieninhalte und den
methodischen Ablauf aufgeklärt. Zusätzlich wurde schriftliches Informationsmaterial zu
der Studie und einer möglichen Teilnahme ausgehändigt. Entschied sich ein Patient gegen
eine Teilnahme, wurde ein „Ablehnerbogen“ ausgefüllt (siehe Anhang). War ein Patient
bereit an der Studie mitzuwirken, wurde ein Interviewtermin vereinbart und nach
Unterzeichnung des Einverständnisses („informed consent“) fand die Erstbefragung im
stationären Setting kurz vor Entlassung statt. Um den Verlauf über die Zeit beobachten zu
können wurden nach der Ersterhebung vier weitere Befragungen bzw. Untersuchungen
durchgeführt, die sich im halbjährigen Turnus über zwei Jahre erstreckten. Der zeitliche
Rahmen der Halbjahres-Katamnesen war mit ± sechs Wochen angelegt, da es teilweise
sehr schwierig war, die Patienten zu kontaktieren, passende Termine zu finden und diese
zu organisieren. Jedes halbe Jahr nahmen die Interviewerinnen schriftlich Kontakt mit den
Probanden auf und kündigten in diesem Schreiben ein baldiges Telefonat an. Bei dieser
Vorgehensweise erhielten die Patienten die Chance, über eine weitere Beteiligung an der
Studie in Ruhe nachdenken zu können. Im telefonischen Kontakt wurde dann bei
Einverständnis ein Termin zur Befragung vereinbart. Die Befragungen der KatamneseUntersuchungen fanden entweder beim Patienten zu Hause, in der Klinik oder an einem
Ort nahe dem Wohnort des Patienten, wie beispielsweise Tagesstätte, Arbeitsplatz oder
Gemeindehaus, statt. In Ausnahmefällen, beispielsweise bei Aufenthalt eines Probanden
im Ausland, wurden die Patienten telefonisch befragt. Die Dauer eines Interviews betrug
etwa 2,5 Stunden. Die Probanden erhielten eine finanzielle Aufwandsentschädigung sowie
die Erstattung der Fahrtkosten. Durchgeführt wurden die Interviews von DiplomPsychologinnen und Doktoranden der Humanmedizin.
19
Material und Methode
Datenquellen
Eine Datenquelle stellen in dieser Studie die Patienten dar, um deren subjektive
Einschätzungen und Wahrnehmungen zu verschiedenen Lebensbereichen zu erfassen. Eine
weitere Datenquelle waren die Interviewer, die mittels Fremdbeurteilungsinstrumenten die
Psychopathologie und das allgemeine Funktionsniveau der Probanden einschätzten und
auch „objektive Parameter“, wie Gewicht und Bauchumfang, erfassten. Weiterhin wurden
Daten aus den Archivakten oder aus der elektronischen Krankenakte (BaDo BKH
Günzburg, Aufnahme- und Entlassbogen) erhoben. Zudem wurden über Blutentnahme zu
den Messzeitpunkten E, K12 und K24 verschiedene medizinische Laborparameter
ermittelt.
Erhebungsinstrumente
Neben der Erfassung soziodemographischer Variablen, die entweder direkt im Interview
erfragt oder aus den Patientenakten entnommen wurden, kamen zum Einsatz bzw. wurden
in die Datenauswertung folgende Erhebungsinstrumente (vgl. Anhang) eingeschlossen6:
Deutsche Version der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
Die „Positive and Negative Syndrome Scale“ (Kay et al. 1987) in der deutschen
Übersetzung der Janssen Research Foundation ist ein Fremdbeurteilungsinstrument zur
Erfassung der Psychopathologie von Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung. Über
ein 30-40-minütiges formalisiertes Interview werden 30 Symptome anhand einer
siebenstufigen Skala von 1 (= nicht vorhanden) bis 7 (= extrem ausgeprägt) bewertet.
Teilweise werden hierbei fremd-anamnestische Angaben der Beurteilung zugrunde gelegt.
Die Symptome sind drei Skalen zugeordnet: (1) der Positivskala, zu der Delusionen,
formale Denkstörungen, Halluzinationen, Erregung, Größenwahn, Feindseeligkeit und
Misstrauen/Verfolgungswahn gehören; (2) der Negativskala, die Affektverarmung,
emotionale Isolation, mangelnde Beziehungsfähigkeit, passiv-apathische soziale Isolation,
erschwertes abstraktes Denkvermögen, mangelnde Spontanität und Gesprächsfähigkeit
sowie stereotypes Denken erfasst; und (3) der psychopathologischen Globalskala, über die
Symptome der Angst, Schuldgefühle, Gespanntheit, Maniriertheit und Posieren,
Depression, verlangsamte Motorik, Unkooperativität, ungewöhnliche Denkinhalte,
Desorientiertheit, Aufmerksamkeitsschwäche, mangelnde Urteils- und Einsichtsfähigkeit,
6
An dieser Stelle werden lediglich die für die vorliegende Arbeit relevanten Fragebögen dargestellt.
20
Material und Methode
Störung der Willensbildung, mangelnde Impulskontrolle, Selbstbezogenheit, aktive soziale
Meidung und leibliche Befindlichkeitsstörungen ermittelt werden. Die PANSS-Beurteilung
basiert auf der Einschätzung der Befindlichkeit des Patienten der letzten sieben Tage. Das
Ergebnis lässt sich nach getrennten Scores auswerten: die Scores der drei Subskalen erhält
man durch Addition der Punktzahlen der Items der jeweiligen Skala. Die möglichen
Skalengesamtwerte betragen somit 7 bis 49 für die Positivskala und die Negativskala, und
16 bis 112 für die globale Psychopathologieskala. Durch Addition der Punktwerte aller
Subskalen erhält man den PANSS Gesamtscore, der von 30 bis 210 Punkte reichen kann.
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Die „Global
Assessment
of Functioning Scale“ (Saß
et
al.
2003) ist
ein
Fremdbeurteilungsinstrument und dient der Beurteilung der psychopathologischen,
sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit auf einem hypothetischen Kontinuum
zwischen seelischer Gesundheit und Krankheit. Sie ist die modifizierte deutsche Version
der Globalen Beurteilungsskala (GAS-Skala, Endicott et al. 1976), gehört im
Diagnosesystem des DSM-IV zur Achse V und ist dadurch international etabliert. Die
Skala besteht aus nur einer Dimension, die Skalierung verläuft in Zehnerschritten von null
(„Unzureichende Informationen, daher keine Angabe möglich“) über 1-10 („Ständige
Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen [z.B. wiederholte Gewaltanwendung] ODER
anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER
ernsthafter Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht“) bis hin zu 91-100
(„Hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten;
Schwierigkeiten im Leben scheinen nie außer Kontrolle zu geraten; wird von anderen
wegen einer Vielzahl positiver Qualitäten geschätzt; keine Symptome“). Niedrige Werte
stellen folglich ein gemindertes Funktionsniveau, hohe Werte eine gute Leistungsfähigkeit
ohne Krankheitssymptome dar. Die Angabe eines „Zwischenwertes“ (bspw. 68) ist
möglich. Notiert werden soll die entsprechende Kodierung hinsichtlich der niedrigsten
Leistungsfähigkeit in der vergangenen Woche.
Berliner Lebensqualitätsprofil (BeLP)
Priebe
et
al.
entwickelten
Untersuchungsinstrument
zur
1995
das
Erfassung
„Berliner
Lebensqualitätsprofil“
subjektiver
Kriterien
in
als
der
Versorgungsforschung. Es entstand aus der Einsicht, dass der bisherigen Forschung eine
notwendige scharfe Trennung von objektivem Bedarf und subjektiven Bedürfnissen fehlt.
21
Material und Methode
Als Grundlage diente das von Oliver (1991) entwickelte „Lancashire Quality of Life
Profile“, welches modifiziert und entsprechend deutschen Verhältnissen abgewandelt
wurde (Priebe et al. 1995). Das BeLP erfragt sowohl objektive Lebensumstände als auch
die subjektive Zufriedenheit der Patienten in den folgenden Bereichen: (1) Allgemeines
Lebensgefühl, (2) Arbeit und Ausbildung, (3) Freizeitgestaltung, (4) Religion, (5)
Finanzen, (6) Wohnung, (7) Sicherheit und Recht, (8) Familie, (9) Freunde und Bekannte
und (10) Gesundheit. Bei den Bereichen 2 bis 10 werden die Patienten zunächst nach ihrer
objektiven Lebenssituation und im Anschluss daran nach ihrer Zufriedenheit mit den
angesprochenen Lebensbereichen gefragt. Der Wertebereich reicht von 1 („völlig
unzufrieden“) bis 7 („völlig zufrieden“); (außerdem 9 = „weiß nicht“ und 98 = „trifft nicht
zu“). Je nach Bereich beziehen sich die Fragen auf die Gegenwart, auf einen vergangenen
Zeitraum von einer Woche, von vier Wochen oder von sechs Monaten.
Zahlen-Symbol-Test (ZST)
Der „Zahlen-Symbol-Test“ aus dem Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
(Tewes 1991) wurde zur Erfassung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit bzw. zur
Beurteilung der Konzentrationsfähigkeit herangezogen. Dem Patienten wird hierbei ein
Zahlen-Symbol-Schlüssel vorgegeben, d.h., jeder Ziffer (1–9) ist ein geometrisches
Symbol zugeordnet (z.B. der Ziffer 1 ein Querstrich, der Ziffer 6 ein Kreis etc.). Der
Proband muss nun in der vorgegebenen Zeit anhand des Zahlen-Symbol-Schlüssels die
entsprechenden Symbole in leere Kästchen, die sich unterhalb einer Reihe aufgelisteter
Ziffern befinden, eintragen. Bewertet wird die Anzahl korrekt übertragener Symbole.
2.2
Datenverwaltung und statistische Auswertungen
Datenverwaltung
Die Fragebögen der Patienten wurden mit einem vierstelligen Code versehen und derart
anonymisiert in SPSS eingegeben. Zunächst wurde deskriptiv ausgewertet, wobei je nach
Datenmaterial statistische Kennwerte wie Häufigkeit, Mittelwert, Standardabweichung etc.
berechnet wurden. Standardisierte Erhebungsinstrumente wurden den Angaben der
Autoren entsprechend ausgewertet. Je nach Forschungsfrage bzw. Erforderlichkeit wurden
die Daten mit den Programmen SPSS 17.0 für Windows (IBM SPSS Statistics 1995 22
Material und Methode
2010), STATA 10 (Stata Corporation 2007) oder Mplus 5.1 und 6.0 (Muthen u. Muthen,
1998-2007) aufbereitet und die Analysen durchgeführt.
Statistische Auswertungen
Prüfung auf Repräsentativität: Gruppe der Teilnehmer - Gruppe der Nichtteilnehmer
Für die Prüfung auf Repräsentativität kamen je nach Skalenniveau und Verteilungsform
verschiedene Testverfahren für unabhängige Stichproben zur Anwendung. Als
Nullhypothese wurde angenommen, dass sich Teilnehmer und Nichtteilnehmer der
jeweiligen Messzeitpunkte hinsichtlich der untersuchten Variablen nicht unterscheiden.
Überprüft wurden die folgenden Variablen: Alter, Geschlecht, Hauptdiagnose und die
Anzahl früherer Aufenthalte. Für die Analyse nominaler Daten (Häufigkeiten) wurden
Chi2-Techniken herangezogen; als Kennwert wurde der Pearsons-Chi2-Wert auf
Signifikanz überprüft (Testung 2-seitig mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%).
Prüfung auf Repräsentativität: Prüfung auf Veränderungen über den Verlauf
Für die Prüfung der Zusammensetzung der Stichprobe über den zeitlichen Verlauf wurden
Verfahren für abhängige Stichproben angewandt. Die Nullhypothese lautet in diesem Fall,
dass sich die Variablenausprägung der Stichproben im Verlauf nicht verändert. Überprüft
wurden die folgenden Variablen: Geschlecht, Alter, Schulabschluss, Berufsausbildung,
Arbeit, Wohnform, Familienstand, Nationalität, Erstdiagnose und der Anteil chronisch
kranker Patienten. Der Vergleich der Verteilung erfolgte mit Chi2- oder t-Test (auch hier:
Testung 2-seitig mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%).
Latente Wachstumsmodelle
Die von Muthen (2002, 2004) generalisierten Mischverteilungsmodelle integrieren
verschiedene Ansätze von Wachstumsmodellen unter Berücksichtigung unterschiedlicher
Messniveaus. Ein spezieller Fall des generellen Mischverteilungsmodells ist das
Wachstumsmodell mit latenten Klassen. Hierzu gehört auch das semiparametrische
gruppenbasierte Modell, welches wesentlich von Nagin und Land (1993) und Nagin (1999,
2005) weiterentwickelt wurde. Dieses Modell wird von Muthen unter dem Begriff „Latent
Class Growth Analysis“ (LCGA) geführt und eignet sich zur Identifizierung von
Verlaufstypen. Latente Wachstumsmodelle (Latent Growth Curve Models, LGCM), die
23
Material und Methode
dem Nagin-Ansatz entsprechen, sind dadurch charakterisiert, dass die Varianzen und
Kovarianzen der Wachstumsvariablen gleich Null sind bzw. auf Null restringiert und
fixiert werden und damit die Varianz der Faktoren nicht existiert. Daher enthalten die
Strukturgleichungen für „intercept“ und „slope“ keine Fehlerterme, alle zugeordneten
Angehörigen einer Gruppe werden also als homogen bezogen auf ihre individuellen
Verläufe angenommen. Wie Muthen (2004, S. 350) darstellt, besteht ein wesentlicher
Vorteil der LCGA in der Ermittlung der notwendigen Anzahl latenter Klassen, um die
verschiedenen Entwicklungstypen (hier bezogen auf die Krankheitsverläufe) befriedigend
abbilden zu können. Je mehr Klassen notwendig sind, desto höher ist das Ausmaß der
unbeobachteten Heterogenität in den Daten.
Die Klassifizierung von Verlaufstypen mit dem semiparametrischen Ansatz von Nagin
(1999, 2005), bei dem analog der Latent Class-Analyse jede Person (bzw. ihre
Verlaufskurve) einer latenten Klasse mit fixem Verlauf angehört, werden in der
vorliegenden Arbeit mit dem Programm Mplus 5.1 und 6.0 durchgeführt. Mit den
empirischen Daten und der vorgegebenen Anzahl der Klassen werden die ML-Schätzer
und die Standardfehler iterativ über die Maximierung der Log-Likelihood Funktion
ermittelt. Die Standardfehler sind dann asymptotisch korrekt, wenn das zugrunde gelegte
Modell das „wahre Modell“ ist. Das Verhältnis der Likelihoods bei einem Vergleich
zwischen einem k-Klassenmodell und einem (k-1)-Klassenmodell ist i.d.R. nicht Chi2verteilt, was eine Interpretation von Chi2-Differenzen ausschließt. Daher werden für den
Modellvergleich Informationskriterien, wie bspw. der BIC (Bayesian Information
Criterion; Schwarz 1978; Näheres s.u.), herangezogen. Die Anzahl der Klassen muss in
diesen Modellen jeweils vorgegeben werden und es stellt sich daher die Frage, mit welcher
Anzahl von latenten Klassen eine optimale Beschreibung der Daten erreicht wird. Dazu
werden Informationskriterien berechnet, die den besseren Modell-Fit, der durch die
Erhöhung der Parameterzahl erreicht wird, entsprechend „bestrafen“, so dass ein optimales
Verhältnis
von
Anpassungsgüte
und
Sparsamkeit
erreicht
wird.
Als
Entscheidungskriterium wird das Bayesian Information Criterion (BIC) herangezogen, bei
dem im Unterschied zum AIC (An Information Criterion, Akaike 1987) der
Stichprobenumfang eingeht:
BIC = -2lnL + pln(n).
24
Material und Methode
Hierbei ist L die maximierte Likelihood der Formel bzw. des Modells, p die Anzahl der
Parameter und n die Untersuchungsgröße. Der zweite Term in der Gleichung ist der so
genannte „penalty term“, der einen Anstieg der Likelihood mit zusätzlichen Parametern
„bestraft“ (für weitere Ausführungen siehe Nagin 1999). Das Modell mit dem kleinsten
BIC-Wert weist damit die größte Nähe zum „wahren Modell“ auf und ist demzufolge zu
nehmen. Zusätzlich wird der „Lo-Mendell-Rubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test“
(LMRA-LRT; Lo et al. 2001) und der dazugehörige Signifikanzwert berücksichtigt. Der
LMRA-LRT berechnet das Verhältnis der Likelihoods eines (k – 1)-Klassenmodells zu
einem k-Klassenmodell unter Berücksichtigung der korrekten Verteilung. Ist der p-Wert
des LMRA-LRT klein, dann wird das (k – 1)-Klassenmodell zurückgewiesen und das kKlassen-Modell akzeptiert. Zudem findet auch die Entropie Beachtung. Das EntropieKriterium zur Prüfung der Anpassung des Modells an die beobachteten Daten kann Werte
zwischen 0 und 1 annehmen und nähert sich dem Wert 1, wenn jede Person mit sehr großer
Wahrscheinlichkeit einer der latenten Klassen angehört und die Wahrscheinlichkeit für die
Zugehörigkeit zu den übrigen Klassen sehr gering ist. Weitere Kriterien sind die
Klassengrößen, die nicht zu unterschiedlich groß sondern ausgeglichen sein sollten, sowie
die mittlere Zuordnungswahrscheinlichkeiten. Darüber hinaus fließen auch inhaltliche
Aspekte bei der Entscheidung für das „brauchbarste Modell“ mit ein.
Abbildung 1 stellt das zugrunde liegende Forschungsmodell für die Ermittlung der latenten
Verlaufsklassen dar. Die Abbildung zeigt das „nicht-konditionale Strukturmodell“ mit den
vier
Indikatoren
„Psychopathologie“
(PANSS),
„Funktionsniveau“
(GAF),
7
„Lebensqualität“ (BeLP) und „kognitive Leistungsfähigkeit“ (ZST) mit quadratischen und
linearen Verlaufsparametern, sowie die Erweiterung des Modells zu dem „konditionalen
Strukturmodell“ durch den Einbezug von Kovariaten. Im Zuge einer umfassenden
Modellbildung schlägt Muthen (2003) vor, die „early covariates“, d.h. Eigenschaften die
eine Person mit sich bringt wie bspw. ihr Alter oder das Geschlecht, gleich in die
Modelltestung mit aufzunehmen und ihren Einfluss auf die Wachstumskurvenparameter
und die Klassenzugehörigkeit zu testen. Danach werden dann weitere, später erhobene
Kovariaten
(wie
im
vorliegenden
Fall
Indikatoren
der
Lebenssituation
und
Krankheitsindikatoren) dazu genommen, so dass sich auch die Vorhersagegüte der
anfänglichen auf die späteren Kovariaten untersuchen lässt. In diesem Sinne wurden
Kovariaten bzw. Prädiktoren, die zu Beginn des Beobachtungszeitraums erfasst worden
7
Im weiteren Text kurz mit „Kognition“ bezeichnet.
25
Material und Methode
sind mit in das Modell aufgenommen und daraufhin untersucht, ob mit ihnen eine bessere
Klassenbeschreibung und Klassenzuordnung möglich ist.
Konditionales Forschungsmodell
Nicht-konditionales Forschungsmodell
PANSS t1
PANSS t2
PANSS t3
PANSS t4
PANSS t5
BeLP t1
BeLP t2
iPANSS
iBeLP
sPANSS
qPANSS
Kovariaten
BeLP t3
sBeLP
PEC
BeLP t4
Latente
Verlaufsklassen
qBeLP
BeLP t5
PEC + LS
PEC + KI
ZST t1
iZST
PEC + LS + KI
ZST t2
sZST
ZST t3
ZST t4
iGAF
sGAF
qGAF
qZST
ZST t5
GAF t1
GAF t2
GAF t3
GAF t4
GAF t5
Abbildung 1: Forschungsmodell: LCGA mit linearen und quadratischen Verlaufsparametern für die
Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil, GAF = Global Assessment of
Functioning Scale, i = Intercept: Achsenabschnittsfaktor/Höhenlage, s = Slope: linearer Verlaufsparameter, q = quadratischer
Verlaufsparameter, t = Messzeitpunkt: t1 = MZP E, t2 = K6, t3 = K12, t4 = K18, t5 = K24, PEC = Personeneingangscharakteristika
(Alter, Geschlecht), LS = Indikatoren der Lebenssituation (Schulabschluss, Berufsausbildung, Job/Arbeit, Partnerschaft, Wohnsituation),
KI = Krankheitsindikatoren (Diagnose, Krankheitsdauer, ambulante Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung nach UBG/BGB).
26
Ergebnisse
3.
ERGEBNISSE
3.1
Deskriptive Statistiken zur Untersuchungsstichprobe
Teilnahme an der Studie
Während des Rekrutierungszeitraums erfüllten 530 Patienten die Einschlusskriterien. Von
diesen stimmten 374 Patienten (71%) der Untersuchung zu und wurden in die Studie
eingeschlossen (= MZP E: 100%). Zum zweiten Erhebungszeitpunkt wurden 323 Patienten
(K6: 86%) befragt, nach 12 Monaten 314 (K12: 84%), nach 18 Monaten 302 (K18: 81%)
und nach 24 Monaten 300 Patienten (K24: 80%).
Probanden, die an einem der Katamnesezeitpunkte K6, K12 bzw. K18 nicht befragt
wurden, nahmen gegebenenfalls zu einem oder mehreren späteren Erhebungszeitpunkten
wieder teil. Tabelle 1 zeigt das Verteilungsmuster der Probandenteilnahme über alle
Erhebungszeitpunkte. Die Darstellung macht deutlich, dass 257 Probanden (68.72%) zu
allen fünf Messzeitpunkten befragt wurden, aber auch, dass 29 Probanden (7.75%) nach
der Erstuntersuchung an keinem der weiteren Erhebungszeitpunkte der Untersuchung mehr
teilnahmen.
Tabelle 1: Verteilungsmuster des Panels über alle Erhebungszeitpunkte
Häufigkeit Prozent
Kum. Proz. |
Muster
-------------------------------------------------------------------------------257
68.72
68.72 |
11111
29
7.75
76.47 |
1....
16
4.28
80.75 |
111..
15
4.01
84.76 |
1.111
12
3.21
87.97 |
1111.
11
2.94
90.91 |
11...
11
2.94
93.85 |
111.1
10
2.67
96.52 |
11.11
4
1.07
97.59 |
11.1.
9
2.41
100.00 |
(andere Muster)
--------------------------------------------------------------------------------374
100.00
|
XXXXX
Anmerkung: Häufigkeit = Anzahl der Probanden, Kum. Prozent = Kumulierte Prozentangabe,
Muster = Teilnahmemuster der Probanden über die 5 Messzeitpunkte.
27
Ergebnisse
Repräsentativitätsprüfungen
Zur Überprüfung der Zusammensetzung der Stichprobe über die fünf Messzeitpunkte
wurden folgende Variablen untersucht: Geschlecht, Alter, Hauptdiagnose, Schulabschluss,
Berufsausbildung, Arbeit, Wohnform, Familienstand und Anzahl der stationären
Vorbehandlungen. Der Vergleich der Verteilungen mit Hilfe von Chi²- bzw. t-Tests ergab
keine bedeutsamen Unterschiede über die Zeit bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05.
Beschreibung der Stichprobe
Soziodemographische Daten zum Ersterhebungszeitpunkt (MZP E)
Alter und Geschlecht
Das Durchschnittsalter der Probanden zum MZP E liegt bei 39.97 Jahren (SD = 12.58),
wobei die Gruppe der Frauen mit 43.17 Jahren (SD = 11.11) im Durchschnitt älter ist als
die männliche Stichprobe (x = 37.06 Jahre; SD = 13.34). Die Altersspanne umfasst 18 bis
82 Jahre. 52.4% (n = 196) der insgesamt 374 Teilnehmer bei Erstbefragung sind
männlichen, 47.6% (n = 178) weiblichen Geschlechts.
Nationalität
345 Probanden (92.2%) hatten zum MZP E die deutsche Staatsangehörigkeit, 11
Teilnehmer (2.9%) hatten die eines anderen EU-Landes und 18 Personen (4.8%) gehörten
einem Land außerhalb der EU an.
Schulbildung und Berufsausbildung
13
Teilnehmer
(3.5%)
gaben
an,
keinen
Schulabschluss
zu
besitzen.
Den
Sonderschulabschluss hatten 12 (3.2%), den Hauptschulabschluss 166 (44.4%) und den
Realschulabschluss 103 (27.5%) Probanden. Die Fachhochschulreife gaben 25 (6.7%) und
das Abitur 51 (13.6%) der Befragten an. Zwei Teilnehmer (0.5%) teilten mit, die Schule zu
besuchen. Mit 53.7% hatte gut die Hälfte der Probanden zum ersten Erhebungszeitpunkt
eine Berufsausbildung (Lehre, Fachschule) abgeschlossen. 29 Personen (7.8%) gaben an,
ein Studium absolviert zu haben und 16 Befragte (4.3%) teilten mit, sich noch in
Ausbildung zu befinden. 122 Studienteilnehmer (32.6%) gaben an, weder eine
Berufsausbildung zu absolvieren noch einen Berufsabschluss zu besitzen.
28
Ergebnisse
Erwerbstätigkeit / Arbeit zur Zeit der Befragung
Zum Zeitpunkt der Ersterhebung bezogen 26.5% (n = 99) Erwerbsunfähigkeitsrente, 6.4%
(n = 24) Rente oder Pension. Selbständigkeit gaben 14 Befragte (3.7%) an, einer
Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen berichteten 64 Teilnehmer
(17.1%). 28 Probanden (7.5%) waren beschützt tätig, 19 (5.1%) gaben ihren Status als
Schüler/Student und 25 (6.7%) als Hausfrau an.
Familienstand
111 Teilnehmer (29.7%) waren zum MZP E verheiratet oder lebten in einer festen
Partnerschaft. 261 Probanden (69.7%) gaben an, nicht liiert zu sein (12.8% geschieden,
52.1% ledig, 0.8% verwitwet, 4.0% getrennt lebend).
Wohnsituation
251
Teilnehmer
berichteten
bei
Erstbefragung,
eigenständig
in
einer
Eigentumswohnung/einem Haus (20.3%), in einer Mietwohnung (43.8%) oder in einer
Gemeinschaftswohnung/Wohnheim ohne therapeutischem Anliegen (2.9%) zu leben. 72
Probanden (19.3%) gaben an, noch bzw. wieder bei den Eltern zu wohnen. In einer Form
betreuten Wohnens zu leben berichteten 41 Befragte (11%). Drei Patienten (0.8%) gaben
die psychiatrische Station als Unterkunft an und ebenfalls drei Probanden (0.8%)
bezeichneten sich als obdachlos.
Daten zu Diagnose und Krankheitsverlauf
Diagnose
71.9% der Patienten (n = 269) hatten die Diagnose einer Schizophrenie (ICD-10: F20.-),
28.1% (n = 105) einer schizoaffektiven Störung (ICD-10: F25.-). Die häufigste
Untergruppe aus dem schizophrenen Formenkreis bildete die paranoid-halluzinatorische
Schizophrenie (F20.0) mit 61.5% der Gesamtstichprobe. Bei den schizoaffektiven
Störungen dominierte das Krankheitsbild mit manischen Symptomen (ICD-10: F25.0) mit
einem Anteil von 13.6% an der Gesamtstichprobe, gefolgt von der Krankheitsausprägung
„gegenwärtig depressiv“ (ICD-10: F25.1; 9.6% der Gesamtstichprobe).
29
Ergebnisse
Bisheriger Krankheitsverlauf
Der Anteil der chronisch kranken Patienten8 betrug 68%. 11% der Patienten berichteten, in
den vergangenen sechs Monaten einen Suizidversuch unternommen zu haben. Die erste
nervenärztliche/psychiatrische Behandlung lag im Durchschnitt 12.5 Jahre zurück (SD =
10.8). Der Zeitpunkt der ersten psychiatrischen stationären Behandlung lag im Mittel 10.8
Jahre (SD = 10.2) zurück und im Durchschnitt war die Indexbehandlung der siebte
stationäre Aufenthalt der Patienten (SD = 8.32).
Rehospitalisierung9 während der Studienteilnahme
Während des Katamnesezeitraums wurden 173 Patienten (46% der Ausgangsstichprobe)
erneut stationär aufgenommen. Die höchste Rate an Wiederaufnahmen fand sich in den
ersten sechs Monaten nach Entlassung, also zwischen MZP E und K6, die Unterschiede
zwischen den Erhebungszeitpunkten (MZP E K6; K6 K12; K12 K18; K18 K24)
sind aber nicht signifikant. Im Durchschnitt wurden die Patienten nach 249 Tagen erneut in
eine psychiatrische Klinik aufgenommen.
Initial- und Verlaufswerte zentraler Untersuchungsparameter
Die Mittelwerte aller standardisierter Erhebungsinstrumente (PANSS [hier alle vier (Sub-)
Skalen: positiv, negativ, global, Gesamtscore], BeLP [Gesamtindex], ZST, GAF)
„verbesserten“ sich bei Betrachtung der Werte zum Ersterhebungszeitpunkt (MZP E) und
zur letzten Katamnesebefragung (K24; vgl. Tabellen 2-5). Der Verlauf der Werte über den
Katamnesezeitraum (K6, K12, K18) der PANSS (positiv, negativ, global, Gesamtscore),
des BeLP und des
ZST zeigt allerdings einen uneinheitlichen Verlauf der
Durchschnittswerte (vgl. Tabellen 2, 4, 5). Eine kontinuierliche Verbesserung der
durchschnittlichen Messwerte über die Zeit konnte lediglich bei der GAF-Skala aufgezeigt
werden (vgl. Tabelle 3).
8
definiert durch mehr als zwei schizophrene Episoden mit stationärer Aufnahme.
Rehospitalisierung = jede Wiederaufnahme in eine psychiatrische Klinik (auch Tagesklinik), auch wenn es
sich nur um einen kurzen Aufenthalt von weniger als 24 Stunden handelte.
9
30
Ergebnisse
Tabelle 2: Initial- und Verlaufswerte der Psychopathologie gemessen mit der PANSS
Messzeitpunkt
E
K6
K12
K18
K24
x (SD)
N = 374
x (SD)
n = 309
x (SD)
n = 296
x (SD)
n = 289
x (SD)
n = 288
PANSS positiv
11.80 (4.44)
10.81 (3.94)
10.86 (4.37)
10.76 (4.05)
10.82 (4.27)
PANSS negativ
14.48 (5.66)
13.24 (5.40)
12.27 (4.73)
13.18 (5.56)
13.39 (5.67)
PANSS global
28.63 (7.14)
26.98 (7.63)
26.32 (8.03)
26.52 (8.30)
26.30 (8.24)
Messinstrument / Skala
54.90 (14.48)
51.03 (14.95)
49.45 (15.18)
50.46 (16.03)
50.51 (16.37)
PANSS Gesamtscore
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale; E = Befragung zum ersten Erhebungszeitpunkt; K6, K12, K18, K24 =
Katamnesebefragungen nach 6, 12, 18, 24 Monaten; x = Mittelwert; SD = Standardabweichung; N = Gesamtstichprobe; n = Anzahl der
Probanden.
Tabelle 3: Initial- und Verlaufswerte des allgemeinen Funktionsniveaus gemessen mit der GAF
Messzeitpunkt
Messinstrument
GAF
E
K6
K12
K18
K24
x (SD)
N = 374
x (SD)
n = 309
x (SD)
n = 296
x (SD)
n = 288
x (SD)
n = 289
55.54 (12.42)
58.71 (14.53)
59.79 (14.84)
60.65 (15.75)
60.71 (15.77)
Anmerkung: GAF = Global Assessment of Functioning Scale; E = Befragung zum ersten Erhebungszeitpunkt; K6, K12, K18, K24 =
Katamnesebefragungen nach 6, 12, 18, 24 Monaten; x = Mittelwert; SD = Standardabweichung; N = Gesamtstichprobe; n = Anzahl der
Probanden.
Tabelle 4: Initial- und Verlaufswerte der Lebensqualität gemessen mit dem BeLP
Messzeitpunkt
Messinstrument
E
x (SD)
N = 310
K6
x (SD)
n = 281
K12
x (SD)
n = 276
K18
x (SD)
n = 268
K24
x (SD)
n = 274
BeLP Gesamtindex
4.78 (.77)
4.97 (.85)
5.10 (.77)
5.09 (.85)
5.01 (.90)
Anmerkung: BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil; E = Befragung zum ersten Erhebungszeitpunkt; K6, K12, K18, K24 =
Katamnesebefragungen nach 6, 12, 18, 24 Monaten; x = Mittelwert; SD = Standardabweichung; N = Gesamtstichprobe; n = Anzahl der
Probanden.
Tabelle 5: Initial- und Verlaufswerte der kognitiven Funktionstüchtigkeit gemessen mit dem ZST
Messzeitpunkt
Messinstrument
ZST
E
K6
K12
K18
K24
x (SD)
N = 358
x (SD)
n = 292
x (SD)
n = 283
x (SD)
n = 283
x (SD)
n = 267
8.27 (2.79)
8.93 (2.94)
8.90 (2.95)
9.22 (3.02)
9.48 (3.13)
Anmerkung: ZST = Zahlen-Symbol-Test; E = Befragung zum ersten Erhebungszeitpunkt; K6, K12, K18, K24 = Katamnesebefragungen
nach 6, 12, 18, 24 Monaten; x = Mittelwert; SD = Standardabweichung; N = Gesamtstichprobe; n = Anzahl der Probanden.
31
Ergebnisse
Prüfung des Einflusses des Ausgangswertes auf den Verlauf
Bei Überprüfung, ob der Ausgangswert (Intercept) eines Indikators Einfluss auf den
Verlauf
(Slope)
nimmt,
zeigten
sich
Signifikanzen
bei
den
Indikatoren
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ (p ≤ 0.05). Bei dem
Indikator „Kognition“ hingegen konnte kein bedeutsamer Einfluss auf den Verlauf
aufgezeigt werden (Tabelle 6).
Tabelle 6: Prüfung des Einflusses des Ausgangswertes (Intercept) auf den Verlauf (Slope)
Estimate
S.E.
Est./S.E.
0.305
0.102
2.975
0.003
IGAF
0.276
0.071
3.911
0.000
SLQGIMSS ON
ILQGIMSS
0.413
0.132
3.141
0.002
-0.076
0.057
-1.322
0.186
SPAGESS ON
IPAGESS
SGAF
p-value (2-tailed)
ON
SZST02
ON
IZST02
Anmerkung: SPAGESS = Veränderung der Psychopathologie, IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SGAF = Veränderung
des Funktionsniveaus, IGAF = Ausgangswert des Funktionsniveaus, SLQGIMSS = Veränderung der Lebensqualität, ILQGIMSS =
Ausgangswert der Lebensqualität, SZST02 = Veränderung der Kognition, IZST02 = Ausgangswert der Kognition, S.E. = Standard
Error, p = Signifikanzniveau.
Die Gruppe der Nichtteilnehmer
Zur Gruppe der Nichtteilnehmer zählen die „Ablehner“, also Patienten die um Teilnahme
an der Studie angefragt worden sind aber abgelehnt haben und des weiteren die
„Dropouter“, also jene Patienten, die der ersten Befragung zustimmten, dann aber im Laufe
des weiteren Befragungszeitraums einmal oder mehrmals nicht an der Befragung
teilnahmen.
„Ablehner“
Zur Beschreibung der Gruppe der Ablehner (N = 157: ♂ 69; ♀ 88) wurden über die
Krankenakten das Alter, Geschlecht, die Diagnose(n) und die Anzahl der früheren
Klinikaufenthalte erfasst. Es zeigt sich, dass die Ablehner im Schnitt älter waren (x = 43.1,
SD = 13.14) als die Teilnehmer, dass sie im Mittel vergleichsweise weniger stationäre
Voraufnahmen hatten (x = 5.95, SD = 6.66) und häufiger eine F.20.-er Diagnose aufwiesen
(Gruppe der Ablehner: 83.44%; Gruppe der Teilnehmer: 71.93%).
32
Ergebnisse
„Dropouter“
Die Anzahl der nicht befragten Probanden nahm mit jedem Katamnesezeitpunkt zu.
Insgesamt nahmen 156 Studienteilnehmer an einer oder mehreren Nachbefragungen nicht
teil. 52.7% von diesen waren männlichen, und damit 47.3% weiblichen Geschlechts. Eine
Übersicht über die Gründe für Dropout zum jeweiligen Messzeitpunkt stellt Abbildung 2
dar.
Anzahl Probanden
35
43.8%
43.1%
30
52.9%
45.0%
25
20
15
23.3%
19.4%
23.3%
23.5%
15.0%
13.7%
10
16.7%
13.9%
13.7%
13.3%
8.2%
6.9%
5.9%
5
1.9%
2.8%
1.7%
4.1%
4.2%
0
K6 (19.9%)
K12 (23.4%)
K18 (28.1%)
K24 (28.5%)
M essz eit p u n kt
nicht erreicht
abgelehnt
nicht durchführbar
verstorben durch Suizid
verstorben, andere Todesursache
sonstiges
Abbildung 2: Gründe für Dropout zum jeweiligen Erhebungszeitpunkt
Anmerkung: K6, K12, K18, K24 = Katamnesebefragungen nach 6, 12, 18, 24 Monaten. Dropouts K6: n = 51; Dropouts K12: n = 60;
Dropouts K18: n = 72; Dropouts K24: n = 73. Die Prozentangabe über den Balken bezieht sich auf die Dropouter (gesamt) zum
jeweiligen Messzeitpunkt.
33
Ergebnisse
3.2
Ergebnisse zur Forschungsfrage 1
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 1 „Lassen sich mit Hilfe von Latent Class Growth
Analysis (LCGA) verschiedene Krankheitsverlaufstypen hinsichtlich der Merkmale
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“ über die Zeit
identifizieren?“, wurden in einem ersten Schritt für die Indikatoren „Psychopathologie“
(PANSS Gesamtscore: Variable pagess), „Funktionsniveau“ (GAF: Variable gaf),
„subjektive Lebensqualität“ (BeLP Gesamtindex: Variable lqgimss) und „Kognition“
(ZST: Variable zst02) jeweils ein Modell mit rein linearen und ein Modell mit linearen
zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern miteinander verglichen. In den Tabellen 7 bis
10 finden sich die entsprechenden Kennwerte. Man sieht, dass - auf der Basis des
Minimums im BIC - die Modelle, mit Ausnahme der „Kognition“, für die quadratische
Modellspezifikation sprechen.
Tabelle 7: Kennwerte für PSYCHOPATHOLOGIE
Modell
linear
quadratisch
Χ2 (p)
df
TLI
RMSEA (p ≤ .5)
SRMR
BIC
46.890 (0.0000)
10
0.936
0.099 (0.002)
0.096
12424.782
6.776 (0.3421)
06
0.998
0.019 (0.786)
0.036
12408.364
Tabelle 8: Kennwerte für FUNKTIONSNIVEAU
Modell
χ2 (p)
df
TLI
RMSEA (p ≤ .5)
SRMR
BIC
linear
64.225 (0.0000)
10
0.933
0.120 (0.000)
0.099
12027.155
quadratisch
25.863 (0.0002)
06
0.959
0.094 (0.022)
0.107
12012.490
Tabelle 9: Kennwerte für LEBENSQUALITÄT
Modell
linear
quadratisch
χ2 (p)
df
TLI
RMSEA (p ≤ .5)
SRMR
BIC
62.542 (0.0000)
10
0.907
0.121 (0.000)
0.127
9486.439
4.705 (0.5822)
06
1.004
0.000 (0.903)
0.062
9452.157
df
TLI
19.368 (0.0358)
10
0.990
0.051 (0.443)
0.027
6459.108
7.287 (0.2951)
06
0.998
0.024 (0.744)
0.026
6470.649
Tabelle 10: Kennwerte für KOGNITION
Modell
linear
quadratisch
χ2 (p)
RMSEA (p ≤ .5)
SRMR
BIC
Anmerkung zu den Tabellen 7-10: χ2 = Chi2, p = Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrade, TLI = Tucker-Lewis-Index, RMSEA = Root
Mean Square Error of Approximation, SRMR = Standardized Root Mean Square Residual, BIC = Bayesian Information Criterion.
34
Ergebnisse
Prüfung des quadratischen Anteils auf Signifikanz
Bei der Überprüfung, ob der quadratische Anteil der Verlaufsparameter signifikant ist,
zeigte sich, dass bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05 der quadratische Anteil bei
„Psychopathologie“ (p = 0.000), „Funktionsniveau“ (p = 0.000) und „Lebensqualität“ (p =
0.000) von Bedeutung ist. Bei dem Indikator „Kognition“ hingegen konnte keine
Signifikanz des quadratischen Verlaufsparameters aufgezeigt werden (p = 0.349; Tabelle
11).
Tabelle 11: Prüfung des quadratischen Anteils auf Signifikanz: Parameter für die Indikatoren
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“
Means
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
IGAF
SGAF
QGAF
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IZST02
SZST02
QZST02
Variances
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
IGAF
SGAF
QGAF
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IZST02
SZST02
QZST02
Estimate
54.721
-3.770
0.715
55.631
3.047
-0.472
47.277
2.369
-0.469
8.232
0.389
-0.023
Estimate
127.252
73.137
3.040
101.098
31.920
2.180
51.275
28.772
1.528
7.006
1.560
0.053
S.E.
Est./S.E.
p-value (2-tailed)
0.740
0.723
0.164
0.647
0.557
0.131
0.430
0.400
0.096
0.147
0.105
0.024
73.903
-5.216
4.368
86.010
5.467
-3.604
110.031
5.923
-4.910
56.116
3.705
-0.936
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.349
S.E.
Est./S.E.
p-value (2-tailed)
20.872
19.156
0.898
14.087
12.258
0.602
7.394
6.165
0.305
0.754
0.449
0.022
6.097
3.818
3.383
7.177
2.604
3.621
6.934
4.667
5.004
9.292
3.476
2.381
0.000
0.000
0.001
0.000
0.009
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
0.017
Anmerkung: IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der Psychopathologie,
QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, IGAF = Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer
Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF = quadratischer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, ILQGIMSS = Ausgangswert
der Lebensqualität, SLQGIMSS = linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der
Lebensqualität, IZST02 = Ausgangswert der Kognition, SZST02 = linearer Verlaufsparameter der Kognition, QZST02 = quadratischer
Verlaufsparameter der Kognition, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
Anlässlich dieses Befundes wurde das Forschungsmodell (siehe Methodenkapitel, S. 26,
Abb.1) angepasst. Abbildung 3 veranschaulicht das für die erste Forschungsfrage nun
adaptierte Modell mit linearen zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern für die
Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ und nur
35
Ergebnisse
linearem Verlaufsparameter für den Indikator „Kognition“. Exploratorisch wurde ein
zweites Modell berechnet, bei dem nur die Indikatoren mit signifikant quadratischen
Anteilen in das Modell aufgenommen wurden: der Indikator „Kognition“ wurde also aus
dem „exploratorischen Modell“ eliminiert, was in Abbildung 3 durch die farbliche
Schattierung verdeutlicht werden soll.
PANSS t1
PANSS t2
PANSS t3
PANSS t4
PANSS t5
BeLP t1
BeLP t2
iPANSS
iBeLP
sPANSS
qPANSS
BeLP t3
sBeLP
BeLP t4
Latente
Verlaufsklassen
qBeLP
BeLP t5
ZST t1
ZST t2
iZST
iGAF
sGAF
qGAF
ZST t3
sZST
ZST t4
ZST t5
GAF t1
GAF t2
GAF t3
GAF t4
GAF t5
Abbildung 3: Latent-Class-Model der Forschungsfrage 1: Nicht-konditionales LCGA-Modell
mit quadratischen und linearen Verlaufsparametern und den Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil, GAF = Global
Assessment of Functioning Scale, i = Intercept: Achsenabschnittsfaktor/Höhenlage, s = Slope: linearer Verlaufsparameter, q =
quadratischer Verlaufsparameter, t = Messzeitpunkt: t1 = MZP E, t2 = K6, t3 = K12, t4 = K18, t5 = K24.
Modellberechnungen
Zunächst wurde das Modell mit allen vier Indikatoren (= „gemischtes Modell“ mit linearen
zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern für die Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ und nur linearem Trend für den Indikator
„Kognition“: Mgem) berechnet. Anschließend noch ein Modell mit nur den drei Indikatoren
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ mit linearen zuzüglich
quadratischen Verlaufsparametern (= „quadratisches Modell“: Mquad) um zu prüfen, ob sich
bzw. wie sich das Modell nach Elimination des Indikators „Kognition“ verändert. In der
folgenden Tabelle werden die Kennwerte für diese Modelle dargeboten.
36
Ergebnisse
Tabelle 12: Modell-Fit für das „gemischte Modell“ und das „quadratische Modell“
χ2 (p)
df
TLI
Mgem
746.527 (0.0000)
133
0.821
0.111 (0.000)
0.081
39174.554
Mquad
528.784 (0.0000)
066
0.798
0.137 (0.000)
0.097
32757.032
Modelltyp
RMSEA (p ≤ .5)
SRMR
BIC
Anmerkung: χ2 = Chi2, df = Freiheitsgrade, TLI = Tucker-Lewis-Index, RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation, p =
Signifikanzniveau, SRMR = Standardized Root Mean Square Residual, BIC = Bayesian Information Criterion, Mgem = „gemischtes
Modell“, Mquad = „quadratisches Modell“.
Beschreibung der Modelle
Bei beiden Modellen verweist der SRMR-Wert mit 0.081 (Mgem) bzw. mit 0.097 (Mquad)
auf eine eher mäßige, der RMSEA mit 0.111 (Mgem) bzw. mit 0.137 (Mquad) auf eine
schlechte Modellanpassung. Auf der Basis des Minimums im BIC zeigt sich, dass das
quadratische Modell im Vergleich besser abschneidet (BICMquad = 32757.032 vs. BICMgem
= 39174.554). Bei diesem Modelltyp (Mquad) zeigen die Mittelwerte aller drei Indikatoren
(„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“) signifikante Veränderung über
die Zeit. Die Kennwerte des quadratischen Modells sind in Tabelle 13 dargestellt.
Tabelle 13: Kennwerte des quadratischen Modells
Means
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Variances
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Estimate
54.712
-3.777
0.717
47.228
2.406
-0.475
55.629
3.062
-0.476
Estimate
125.591
72.705
3.138
50.349
27.823
1.508
104.341
35.183
2.320
S.E.
Est./S.E.
p-value (2-tailed)
0.741
0.724
0.164
0.432
0.400
0.095
0.646
0.559
0.132
73.854
-5.221
4.371
109.364
6.015
-4.976
86.159
5.476
-3.617
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
Est./S.E.
p-value (2-tailed)
S.E.
20.854
19.092
0.895
7.416
6.142
0.306
14.280
12.445
0.607
6.022
3.808
3.506
6.790
4.530
4.934
7.307
2.827
3.820
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.005
0.000
Anmerkung: IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der Psychopathologie,
QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der Lebensqualität, SLQGIMSS =
linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der Lebensqualität, IGAF =
Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF = quadratischer
Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
37
Ergebnisse
Ergebnisse der Latent Class Growth Analysen
Nicht-konditionale Modelle
Zur Bestimmung der Anzahl latenter Klassen sind jeweils für das „gemischte Modell“ und
das „quadratische Modell“ LCGA-Modellvarianten mit bis zu vier latenten Klassen
berechnet worden. Tabelle 14 zeigt die Maße zur Modellgüte für die einzelnen
Modellvarianten.
Tabelle 14: Informationskriterien der nicht-konditionalen LCGA-Modelle
Modelltyp
IK
Mgem
BIC
C1
C2
43130.350
LMRA-LRT
(p-Wert)
C3
41266.615
40804.691
40597.943
1907.988
(0.0001)
524.622
(0.0013)
273.984
(0.0883)
0.896
0.861
0.855
221/153
134/133/107
106/115/51/102
Entropie
n der Klassen
Modelltyp
IK
Mquad
BIC
374
C1
C2
35719.108
LMRA-LRT
(p-Wert)
C3
C4
34041.761
33610.950
33524.973
1707.764
(0.0000)
481.918
(0.0001)
142.809
(0.5304)
0.889
0.849
0.838
154/220
104/135/135
104/130/25/115
Entropie
n der Klassen
C4
374
Anmerkung: Mgem = „gemischtes Modell“, Mquad = „quadratisches Modell“, IK = Informationskriterium, C = Anzahl latenter Klassen,
BIC = Bayesian Information Criterion, LMRA-LRT = Lo-Mendell-Rubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test, p = Signifikanzniveau, n =
Anzahl der Probanden.
Vergleicht man die „gemischten“ und „quadratischen“ Modellspezifikationen über alle
Klassen, dann sind durchweg kleinere BIC-Werte für die quadratische Modellspezifikation
zu verzeichnen. Im Folgenden werden die beiden Modelltypen näher beschrieben.
„Gemischtes Modell“ (Mgem)
Bei diesem Modelltyp werden auf der Basis des Minimums im BIC vier latente Klassen als
optimale Passung nahe gelegt. Allerdings erweist sich eine Lösung mit drei latenten
Klassen als überzeugender, da nach dem LMRA-Test die Hinzunahme einer weiteren bzw.
vierten Klasse redundant ist. Auch die Entropie spricht mehr für die 3- als für die 4Klassen-Lösung (C3: Entropie = 0.861; C4: Entropie = 0.855). Bei der 3-Klassen-Lösung
liegen die mittleren Zuordnungswahrscheinlichkeiten für die jeweilige Klasse bei 0.910,
0.945
bzw.
0.948
und
sind
damit
sehr
zufrieden
stellend.
Auch
die
Diskriminationsfähigkeit ist gut, denn die mittlere Wahrscheinlichkeit für die Zuordnung
in eine andere Klasse übersteigt in keinem Fall die 0.10 (0.054, 0.055 bzw. 0.035).
38
Ergebnisse
Darüber hinaus sprechen auch inhaltliche Aspekte mehr für die 3-Klasssen-Lösung, da die
Hinzunahme einer vierten Klasse nicht zu einem höheren inhaltlichen Erkenntnisgewinn
beiträgt (begründet durch parallele Verlaufskurven mit nur gering unterschiedlichen
Ausgangswerten). Abbildung 4 veranschaulicht die Verläufe der Modell-Indikatoren
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“ über die Zeit.
„Psychopathologie“
„Funktionsniveau“
„Lebensqualität“
„Kognition“
Abbildung 4: Nicht-konditionales gemischtes Modell mit 3-Klassen-Lösung:mittlere Verlaufskurven
der Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „Kognition“
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale [Range: 30 - 210], GAF = Global Assessment of Functioning Scale
[Range: 1 – 100], BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil [Range: 10 – 70], ZST = Zahlen-Symbol-Test [Range: 1 – 19];
Messzeitpunkt 1, 2, 3, 4, 5 entspricht E, K6, K12, K18, K24; rote Verlaufslinie = latente Klasse 1 (36.0%), grüne Verlaufslinie =
latente Klasse 2 (35.6%), blaue Verlaufslinie = latente Klasse 3 (28.4%).
39
Ergebnisse
Bei der 3-Klassen-Lösung mit einer latenten Klasse mit n = 134 (LC1) und einer latenten
Klasse mit n = 133 (LC2) zeigen sich bei allen Indikatoren signifikante Veränderungen
(bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05; Tabelle 15): bei der „Psychopathologie“ deutet
das negative Vorzeichen auf eine Abnahme der Symptomatik und damit auf eine
Verbesserung des Gesundheitsstatus hin. Auch die „Lebensqualität“ verbessert sich in
diesen beiden latenten Gruppen bedeutsam, ebenso das „Funktionsniveau“ sowie die
„Kognition“. Im Vergleich zu LC2 liegt bei LC1 der Ausgangswert des Indikators
„Psychopathologie“ über, die Ausgangswerte der drei übrigen Indikatoren dagegen unter
den entsprechenden Intercept-Werten von LC2. Insbesondere der PANSS-Gesamtscore
wie auch der GAF-Wert sprechen dafür, dass es sich bei LC1 im Vergleich zu LC2 im
Mittel um eine „Gruppe von kränkeren Personen“ handelt. Bei der dritten latenten Klasse
mit n = 107 (LC3) zeigt sich bei keinem der vier Indikatoren eine signifikante Veränderung
(vgl. Fortsetzung der Tabelle 15, S. 41). Lediglich bei der „Kognition“ ist eine tendenzielle
Verbesserung auszumachen (IZST02 = 7.027, S ZST02 = 0.143, p = 0.051). Im Vergleich
zu LC1 und LC2 zeigt diese latente Gruppe die schlechtesten Ausgangswerte bei allen vier
Indikatoren auf; insbesondere der zu LC1 und LC2 vergleichsweise hohe PANSSGesamtscore (LC3: IPAGESS = 64.664) und der vergleichsweise niedrige GAF-Wert
(LC3: IGAF = 46.049) deuten darauf hin, dass es sich bei dieser Klasse im Mittel um „die
Gruppe mit den am schwersten erkrankten Patienten“ handelt. Zudem weisen die
Angehörigen der zweiten latenten Klasse (LC2) im Vergleich zu LC1 bei den Indikatoren
„Psychopathologie“, „Lebensqualität“ und „Funktionsniveau“ größere Veränderungen in
Richtung „Verbesserung der Psychopathologie“ (angezeigt durch das negative Vorzeichen
beim Slope von PAGESS) bzw. „Zunahme der Lebensqualität bzw. des Funktionsniveaus“
über den Verlauf hinweg auf. Lediglich bei dem Indikator zeigt sich bei LC2 im Vergleich
zu LC1 eine geringere Veränderung über die Zeit (LC2: SZST02 = 0.299; LC1: SZST02 =
0.327).
Tabelle 15: Parameter für das gemischte Modell mit drei latenten Klassen
Latent Class 1 (LC1)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
54.715
-5.307
1.082
48.644
2.202
-0.442
53.629
4.181
-0.819
7.816
0.327
Est.
Est./S.E.
1.466
1.519
0.356
0.849
0.676
0.173
1.431
1.088
0.286
0.330
0.072
37.319
-3.493
3.043
57.327
3.258
-2.550
37.476
3.845
-2.864
23.704
4.548
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.002
0.000
0.001
0.011
0.000
0.000
0.004
0.000
0.000
40
Ergebnisse
Fortsetzung Tabelle 15: Parameter für das gemischte Modell mit drei latenten Klassen
Latent Class 2 (LC2)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
46.578
-6.300
1.003
50.247
3.851
-0.617
65.333
4.878
-0.575
9.981
0.299
Est.
Est./S.E.
0.987
0.968
0.197
0.687
0.590
0.119
1.001
0.944
0.199
0.327
0.071
47.187
-6.508
5.085
73.164
6.526
-5.207
65.290
5.166
-2.889
30.530
4.202
Est.
Est./S.E.
1.638
1.534
0.361
0.985
0.981
0.243
1.018
1.108
0.263
0.266
0.073
39.468
0.664
0.108
43.023
0.317
-1.016
45.215
-0.527
0.142
26.456
1.949
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.004
0.000
0.000
Latent Class 3 (LC3)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
64.663
1.018
0.039
42.373
0.311
-0.246
46.049
-0.584
0.037
7.027
0.143
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.507
0.914
0.000
0.751
0.310
0.000
0.598
0.887
0.000
0.051
Anmerkung: IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der Psychopathologie,
QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der Lebensqualität, SLQGIMSS =
linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der Lebensqualität, IGAF =
Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF = quadratischer
Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, IZST02 = Ausgangswert der Kognition, SZST02 = linearer Verlaufsparameter der Kognition,
S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
„Quadratisches Modell“ (Mquad)
Bei der quadratischen Modellspezifikation bietet sich - auf der Basis des Minimums im
BIC - ebenfalls die Lösung mit vier latenten Klassen an (C4: BIC = 33524.973; vgl.
Tabelle 14, S. 38). Doch auch bei diesem Modelltyp spricht der LMRA-Test wie auch die
Entropie mehr für die 3-Klassen-Lösung (C3: BIC = 33610.950, LMRA-LRT = 481.918 [p
= 0.0001], Entropie = 0.849; C4: LMRA-LRT = 142.809 [p = 0.5304], Entropie = 0.838).
Bei
diesem
Modelltyp
und
der
3-Klassen-Lösung
liegen
die
mittleren
Zuordnungswahrscheinlichkeiten für die jeweilige Klasse bei 0.943, 0.948 bzw. 0.899 und
sind damit für die Klassen LC1 und LC2 sehr zufrieden stellend, für die dritte latente
Klasse (LC3) lediglich zufrieden stellend. Auch die Diskriminationsfähigkeit ist bei LC1
und LC2 gut, denn die mittlere Wahrscheinlichkeit für die Zuordnung in eine andere
Klasse übersteigt nicht die 0.10 (0.042 bzw. 0.059). Bei LC3 dagegen zeigt sich ein nicht
zufrieden stellender Wert von 0.899. Abbildung 5 veranschaulicht die mittleren
Verlaufskurven der latenten Klassen der Modell-Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ über die Zeit.
41
Ergebnisse
„Psychopathologie“
„Funktionsniveau“
„Lebensqualität“
Abbildung 5: Nicht-konditionales quadratisches Modell mit 3-Klassen-Lösung: mittlere
Verlaufskurven der Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale [Range: 30 – 210], GAF = Global Assessment of Functioning Scale
[Range: 1 – 100], BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil [10 – 70]; Messzeitpunkt 1, 2, 3, 4, 5 entspricht E, K6, K12, K18, K24; rote
Verlaufslinie = latente Klasse 1 (36.4%), grüne Verlaufslinie = latente Klasse 2 (35.8%), blaue Verlaufslinie = latente Klasse 3
(27.8%).
Bei der 3-Klassen-Lösung zeigt sich eine latente Klasse (LC1) mit keinen signifikanten
Veränderungen bei allen drei Indikatoren (Tabelle 16, S. 43). Bei den beiden anderen
latenten Klassen (LC2, LC3) zeigen sich dagegen signifikante Veränderungen bei allen
drei Indikatoren. Der Ausgangswert des Psychopathologie-Index liegt bei LC3 mit
IPAGESS = 54.202 über dem der zweiten latenten Klasse (LC2: IPAGESS = 47.434), die
Ausgangswerte von „Lebensqualität“ und „Funktionsniveau“ dagegen unter denen der
zweiten latenten Klasse (LC3: ILQGIMSS = 48.564, IGAF = 53.366; LC2: ILQGIMSS =
50.272, IGAF = 65.214), was darauf verweist, dass die „Angehörigen“ von LC2 im
Vergleich zu LC3 „weniger schwer erkrankt“ sind. Zudem weisen die Angehörigen der
zweiten
latenten
Klasse
(LC2)
im
Vergleich
zu
LC3
bei
den
Indikatoren
42
Ergebnisse
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ größere Veränderungen in
Richtung „Verbesserung der Psychopathologie“ (angezeigt durch das negative Vorzeichen
beim Slope von PAGESS) bzw. „Zunahme der Lebensqualität bzw. des Funktionsniveaus“
über den Verlauf hinweg auf (LC2: SPAGESS = -7.187, SLQGIMSS = 4.124, SGAF =
5.262; LC3: SPAGESS = -4.767, SLQGIMSS = 1.948, SGAF = 3.992).
Tabelle 16: Parameter für das quadratische Modell mit drei latenten Klassen
Latent Class 1 (LC1)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
64.653
1.373
-0.052
42.288
0.212
-0.217
46.015
-0.658
0.065
Est.
Est./S.E.
1.719
1.570
0.372
0.971
1.003
0.249
1.048
1.115
0.264
37.612
0.875
-0.140
43.550
0.211
-0.871
43.919
-0.591
0.245
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.382
0.889
0.000
0.833
0.384
0.000
0.555
0.806
Latent Class 2 (LC2)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
47.434
-7.187
1.178
50.272
4.124
-0.677
65.214
5.262
-0.669
Est.
Est./S.E.
0.955
0.857
0.180
0.725
0.589
0.121
0.970
0.879
0.193
49.656
-8.385
6.540
69.346
6.998
-5.597
67.232
5.990
-3.460
Est.
Est./S.E.
1.374
1.474
0.355
0.776
0.643
0.172
1.293
0.982
0.262
39.442
-3.234
2.877
62.609
3.031
-2.303
41.276
4.064
-3.061
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
Latent Class 3 (LC3)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
54.202
-4.767
1.022
48.564
1.948
-0.397
53.366
3.992
-0.803
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.001
0.004
0.000
0.002
0.021
0.000
0.000
0.002
Anmerkung: IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der Psychopathologie,
QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der Lebensqualität, SLQGIMSS =
linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der Lebensqualität, IGAF =
Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF = quadratischer
Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
43
Ergebnisse
3.3
Ergebnisse zur Forschungsfrage 2
Die Einbeziehung von zusätzlichen Variablen als Prädiktoren kann im Hinblick auf eine
verbesserte Klassenzuordnung oder auf Veränderungen in Klassenzusammensetzung und verlauf
vorgenommen
Personeneingangscharakteristika
werden.
(PEC:
Im
vorliegenden
Geschlecht,
Alter),
Fall
wurden
Indikatoren
der
Lebenssituation (LS: Schulabschluss, Berufsausbildung, Job/Arbeit zur Zeit der
Befragung, Partnerschaft, Wohnsituation) und Krankheitsindikatoren (KI: Diagnose,
Krankheitsdauer, ambulante Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung nach
UBG/BGB) in die Modelle (Mgem und Mquad) mit aufgenommen (Abbildung 6 und
Abbildund 7). Bei dem quadratischen Modell wurde zudem der Indikator „Kognition zum
MZP E“ (Variable ZST021) als Prädiktor mit aufgenommen (Abbildung 7).
44
Ergebnisse
PANSS t1
PANSS t2
PANSS t3
PANSS t4
PANSS t5
BeLP t1
BeLP t2
sPANSS
iPANSS
iBeLP
qPANSS
BeLP t3
Kovariaten
sBeLP
PEC
BeLP t4
Latente
Verlaufsklassen
qBeLP
BeLP t5
PEC + LS
PEC + KI
ZST t1
iZST
PEC + LS + KI
ZST t2
sZST
ZST t3
iGAF
sGAF
qGAF
ZST t4
ZST t5
GAF t1
GAF t2
GAF t3
GAF t4
GAF t5
Abbildung 6: Konditionales Modell Mgem: LCGA mit den Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und„Kognition“ mit linearen und quadratischen
Verlaufsparametern
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil, GAF = Global Assessment of
Functioning Scale, i = Intercept: Achsenabschnittsfaktor/Höhenlage, s = Slope: linearer Verlaufsparameter, q = quadratischer
Verlaufsparameter, t = Messzeitpunkt: t1 = MZP E, t2 = K6, t3 = K12, t4 = K18, t5 = K24; PEC = Personeneingangscharakteristika,
LS = Indikatoren der Lebenssituation, KI = Krankheitsindikatoren.
PANSS t1
PANSS t2
iPANSS
PANSS t3
PANSS t4
sPANSS
PANSS t5
qPANSS
BeLP t1
BeLP t2
Kovariaten
PEC
iBeLP
PEC + LS
Latente
Verlaufsklassen
BeLP t3
sBeLP
PEC + KI
PEC + LS + KI
BeLP t4
qBeLP
PEC + ZST021
BeLP t5
iGAF
GAF t1
GAF t2
sGAF
GAF t3
qGAF
GAF t4
GAF t5
Abbildung 7: Konditionales Modell Mquad: LCGA mit den Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ mit linearen zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil, GAF = Global Assessment of
Functioning Scale, i = Intercept: Achsenabschnittsfaktor/Höhenlage, s = Slope: linearer Verlaufsparameter, q = quadratischer
Verlaufsparameter, t = Messzeitpunkt: t1 = MZP E, t2 = K6, t3 = K12, t4 = K18, t5 = K24; PEC = Personeneingangscharakteristika,
LS = Indikatoren der Lebenssituation, KI = Krankheitsindikatoren, ZST021 = Kognitions-Index zum Ersterhebungszeitpunkt.
45
Ergebnisse
Konditionales gemischtes Modell mit 3-Klassen-Lösung (Mgem_C3_k)
Die Kennwerte in Tabelle 17 zeigen auf, dass die Aufnahme der Kovariatenkombinationen
PEC (Alter und Geschlecht) und PEC + LS (Alter, Geschlecht + Indikatoren der
Lebenssituation) in das Basismodell10 nur wenig zu einer Verbesserung von Mgem_C3_nk
beiträgt, die Aufnahme der Prädiktorenkombination PEC + KI (Alter, Geschlecht +
Krankheitsindikatoren) sogar zu einer Verschlechterung von Mgem_C3_nk führt (jeweils auf
der Basis des Minimums im BIC).
Tabelle 17: Kennwerte für das gemischte Modell mit drei latenten Klassen
Mgem mit 3-Klassen-Lösung
BIC
Entropie
LMRA-LRT (p)
n der Klassen
40804.691
0.861
524.622 (0.0013)
134 / 133 / 107
PEC
40795.193
0.869
541.340 (0.0005)
108 / 128 / 138
PEC + LS
40790.559
0.875
569.545 (0.0090)
135 / 113 / 126
PEC + KI
40844.818
0.869
547.610 (0.0439)
139 / 128 / 107
PEC+LS+KI
34375.416
0.925
480.103 (0.0988)
069 / 102 / 101
ohne Prädiktoren
(= Basismodell)
mit Prädiktoren
Anmerkung: BIC = Bayesian Information Criterion, LMRA-LRT = Lo-Mendell-Rubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test,
p = Signifikanzniveau, n = Anzahl der Probanden, PEC = Personeneingangscharakteristika, LS = Indikatoren der Lebenssituation,
KI = Krankheitsindikatoren.
Konditionales Modell „Mgem_C3_PEC + LS + KI“
Bei der Prädiktorenkombination PEC + LS + KI dagegen zeigt sich - auf der Basis des
Minimums im BIC - dass durch Einbezug der Kovariaten „Alter, Geschlecht,
Lebenssituation und Krankheitsindikatoren“ das Basismodell wesentlich besser spezifiziert
wird: der BIC verkleinert sich von 40804.691 auf 34375.416. Auch die Entropie spricht im
Vergleich zum Basismodell für das Modell mit dieser Prädiktorenkombination, sie erhöht
sich von 0.861 auf 0.925. Die Klassengrößen des Modells PEC + LS + KI mit LC1: n = 69,
LC2: n = 102 und LC3: n = 101 sind verändert gegenüber dem Basismodell (LC1: n = 134,
LC2: n = 133 und LC3: n = 107), im Verhältnis aber fast gleich (jeweils 2 etwa gleich
große Klassen und eine kleinere Klasse). Die mittleren Zuordnungswahrscheinlichkeiten
für die jeweiligen Klassen liegen bei Mgem_C3_PEC+LS+KI bei 0.989 (LC1), 0.972 (LC2) und
0.941 (LC3) und sind damit sehr zufrieden stellend. Auch die Diskriminationsfähigkeit ist
gut, denn die mittlere Wahrscheinlichkeit für die Zuordnung in eine andere Klasse
übersteigt nicht die 0.10 (LC1: 0.016, LC2: 0.042, LC3: 0.028). Allerdings ergaben sich
10
Basismodell = nicht-konditionales gemischtes Modell mit 3-Klassen-Lösung (Mgem_C3_nk).
46
Ergebnisse
bei dieser Modellspezifikation Schätzprobleme, infolgedessen das Programm Mplus mit
Setzung von Restriktionen bzw. Fixierungen von Parametern reagierte.
Klassenbeschreibung des konditionalen Modells „Mgem_C3_PEC + LS + KI“
Bei dieser Modellspezifikation zeigt sich eine latente Klasse (LC1) mit keinen
signifikanten
Veränderungen
bei
den
drei
Indikatoren
„Psychopathologie“,
„Lebensqualität“ und „Funktionsniveau“. Lediglich bei dem Indikator „Kognition“ lässt
sich eine signifikante Veränderung in Richtung „Verbesserung“ ausmachen (IZST02 =
7.217, SZST02 = 0.158, pZST02 = 0.036; vgl. Tabelle 18, S. 47). Bei den beiden anderen
latenten Klassen (LC2, LC3) zeigen sich dagegen signifikante Veränderungen jeweils bei
allen vier Indikatoren (vgl. Fortsetzung der Tabelle 18, S. 48). Der Ausgangswert des
Psychopathologie-Index liegt bei LC2 mit IPAGESS = 47.136 unter dem Wert der dritten
latenten Klasse (LC3: IPAGESS = 53.453), die Ausgangswerte von „Lebensqualität“ und
„Funktionsniveau“ dagegen über denen der dritten latenten Klasse (LC2: ILQGIMSS =
49.914, IGAF = 65.057; LC3: ILQGIMSS = 48.814, IGAF = 54.122), was darauf verweist,
dass die „Angehörigen“ der latenten Klasse LC2 im Vergleich zu LC3 „weniger schwer
erkrankt“ sind. Auch der Ausgangswert der „Kognition“ liegt bei LC2 mit IZST02 = 9.803
über dem Wert der dritten latenten Klasse (LC3: IZST02 = 8.069). Zudem weisen die
Angehörigen der latenten Klasse LC2 im Vergleich zu LC3 bei allen vier Indikatoren
größere Veränderungen in Richtung „Verbesserung der Psychopathologie“ (angezeigt
durch das negative Vorzeichen beim Slope der Variable PAGESS) bzw. „Zunahme der
Lebensqualität bzw. des Funktionsniveaus“ über den Verlauf hinweg auf (LC2: SPAGESS
= -7.006, SLQGIMSS = 4.637, SGAF = 5.565, SZST02 = 0.329; LC3: SPAGESS = -4.513,
SLQGIMSS = 2.106, SGAF = 3.591, SZST = 0.284). In Tabelle 18 sind die Parameter für
das gemischte Modell mit drei latenten Klassen und der Prädiktorenkombination PEC + LS
+ KI dargestellt.
Tabelle 18: Parameter für das gemischte Modell mit drei latenten Klassen und der
Prädiktorenkombination PEC + LS + KI
Latent Class 1 (LC1)
Faktor
Mittelwert
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
64.396
1.076
-0.011
41.876
0.660
-0.275
46.174
-1.276
0.228
7.217
0.158
Est.
1.949
1.759
0.412
1.006
1.052
0.260
1.235
1.241
0.301
0.323
0.076
Est./S.E.
33.039
0.612
-0.028
41.618
0.627
-1.057
37.387
-1.029
0.756
22.310
2.093
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.541
0.978
0.000
0.531
0.290
0.000
0.304
0.450
0.000
0.036
47
Ergebnisse
Fortsetzung Tabelle 18: Parameter für das Mgem_C3_PEC+LS+KI
Latent Class 2 (LC2)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
47.136
-7.006
1.147
49.914
4.637
-0.795
65.057
5.565
-0.716
9.803
0.329
Est.
1.100
1.029
0.214
0.797
0.617
0.121
1.153
0.975
0.213
0.369
0.075
Est./S.E.
42.847
-6.811
5.362
62.592
7.512
-6.577
56.438
5.707
-3.357
26.552
4.406
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
0.000
0.000
Latent Class 3 (LC3)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
53.453
-4.513
0.982
48.814
2.106
-0.431
54.122
3.591
-0.713
8.069
0.284
Est.
1.595
1.668
0.385
0.902
0.729
0.184
1.606
1.106
0.286
0.396
0.079
Est./S.E.
33.523
-2.705
2.552
54.146
2.890
-2.351
33.710
3.247
-2.489
20.374
3.610
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.007
0.011
0.000
0.004
0.019
0.000
0.001
0.013
0.000
0.000
Anmerkung: LC = Latente Klasse, IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der
Psychopathologie, QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der
Lebensqualität, SLQGIMSS = linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der
Lebensqualität, IGAF = Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF =
quadratischer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, IZST02 = Ausgangswert der Kognition, SZST02 = linearer Verlaufsparameter
der Kognition, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
Zur besseren Darstellung der weiteren Ergebnisse werden den latenten Klassen
Bezeichnungen gegeben. Tabelle 19 gibt eine Übersicht über die latenten Klassen, deren
Beschreibung und Bezeichnung.
Tabelle 19: Beschreibung und Bezeichnung der latenten Klassen des gemischten Modells mit 3Klassen-Lösung und der Prädiktorenkombination PEC + LS + KI
Modellspezifikation: Mgem_C3_PEC+LS+KI
Latente Klasse
LC1
Beschreibung
nur bei dem Indikator „Kognition“ signifikante
Veränderung über die Zeit
im Vergleich zu LC2 und LC3 „schlechteste“
Ausgangswerte bei allen 4 Indikatoren
LC2
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 4
Indikatoren
im Vergleich zu LC1 und LC3 „beste“
Ausgangswerte bei allen 4 Indikatoren
Bezeichnung
„stayer“
„strong increaser“
im Vergleich zu LC3 stärkere Veränderungen
(Anstieg, Abfall) in den Verlaufskurven
LC3
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 4
Indikatoren
Ausgangswerte der 4 Indikatoren liegen „zwischen“
den Ausgangswerten von LC1 und LC2
„slight increaser“
Im Vergleich zu LC2 schwächere Veränderung
(Anstieg, Abfall) in den Verlaufskurven
Anmerkung: LC = Latente Klasse.
48
Ergebnisse
Klassenzuordnung des konditionalen Modells „Mgem_C3_PEC + LS + KI“
Über die Aufnahme von zusätzlichen unabhängigen Variablen als Kovariaten in das
„gemischte
Modell
mit
vier
Personeneingangscharakteristika
Indikatoren“
[PEC:
(Kovariaten
Geschlecht,
im
vorliegenden
Fall
Alter],
Indikatoren
der
Lebenssituation [LS: Schulabschluss, Berufsausbildung, Job/Arbeit, Partnerschaft,
Wohnsituation] und Krankheitsindikatoren [KI: Diagnose, Krankheitsdauer, ambulante
Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung nach UBG/BGB]) wurde die Zuordnung
zu einer der drei latenten Klassen (= abhängige Variable) untersucht. Tabelle 20 fasst die
Ergebnisse des kategorialen Teils des gemischten konditionalen LCGA-Modells mit 3Klassen-Lösung zusammen.
Vergleich 1: Klasse der „stayer“ (LC1) zu der Klasse der „slight increaser“ (LC3)
und der Klasse der „strong increaser“ (LC2)
Betrachtet man LC1 zur Referenzklasse LC3 (Tab. 20, S. 50) so zeigt sich, dass bei einem
Signifikanzniveau von p ≤ 0.05 keine der Kovariaten signifikanten Einfluss auf die
Klassenzugehörigkeit hat.
Betrachtet man LC1 zur Referenzklasse LC2 so zeigt sich, dass bei einem
Signifikanzniveau von p ≤ 0.05 nur die Variable SEX1, also das Geschlecht, signifikanten
Einfluss (p = 0.009) auf die Klassenzugehörigkeit hat:
•
Frauen haben gegenüber Männern eine 63.3% geringere Chance, der Klasse der
„stayer“ im Vergleich zur Klasse der „strong increaser“ anzugehören (elogitSEX1 = 0.367;
Kodierung der Variablen SEX1: 0 = männlich, 1 = weiblich).
Vergleich 2: Klasse der „strong increaser“ (LC2) zu der Klasse der „slight increaser“
(LC3)
Betrachtet man LC2 zur Referenzklasse LC3 so zeigt sich, dass lediglich das Geschlecht
einen signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit hat (p = 0.000):
•
Frauen haben gegenüber Männern eine 264.8% größere Chance, der Klasse der „strong
increaser“ anzugehören (elogitSEX1 = 3.648).
49
Ergebnisse
Tabelle 20: Einfluss der Kovariaten PEC + LS + KI auf die Zuordnung zu den latenten Klassen für das
konditionale gemischte Modell mit drei latenten Klassen
Referenzklasse LC3
Exog. Variablen
LC1
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
SCHIZAF
NERV_E1
UBGT0
KAMBVE
PAMBVE
LC2
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
SCHIZAF
NERV_E1
UBGT0
KAMBVE
PAMBVE
Logit
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
0.292
-0.001
0.014
-0.001
0.000
0.001
0.206
0.009
-0.008
1.535
-22.957
0.110
0.399
0.019
0.008
0.003
0.004
0.005
0.448
0.010
0.021
3.667
0.000
1.554
0.732
-0.038
1.797
-0.200
-0.024
0.158
0.459
0.845
-0.400
0.419
999.000
0.071
0.464
0.970
0.072
0.842
0.981
0.874
0.646
0.398
0.689
0.676
999.000
0.943
1.339
0.999
1.014
0.999
1.000
1.001
1.228
1.009
0.992
4.641
0.000
1.117
1.294
-0.023
0.006
0.003
0.004
-0.003
0.390
0.008
-0.021
0.336
-23.197
1.541
0.371
0.017
0.009
0.004
0.004
0.005
0.480
0.011
0.021
4.213
0.000
1.624
3.488
-1.356
0.702
0.878
1.073
-0.613
0.813
0.733
-0.981
0.080
999.000
0.949
0.000
0.175
0.483
0.380
0.283
0.540
0.416
0.463
0.326
0.937
999.000
0.343
3.648
0.977
1.006
1.003
1.004
0.997
1.477
1.008
0.980
1.399
0.000
4.669
Referenzklasse LC2
Logit
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
SCHIZAF
NERV_E1
UBGT0
KAMBVE
PAMBVE
-1.002
0.023
0.008
-0.004
-0.004
0.004
-0.184
0.001
0.012
1.199
0.241
-1.430
0.384
0.020
0.005
0.003
0.003
0.005
0.411
0.010
0.021
3.576
0.000
1.608
-2.610
1.144
1.569
-1.209
-1.261
0.875
-0.449
0.075
0.585
0.335
0.000
-0.890
0.009
0.253
0.117
0.227
0.207
0.381
0.653
0.940
0.559
0.737
1.000
0.374
0.367
1.023
1.008
0.996
0.996
1.004
0.832
1.001
1.012
3.316
1.273
0.239
LC3
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
SCHIZAF
NERV_E1
UBGT0
KAMBVE
PAMBVE
-1.294
0.023
-0.006
-0.003
-0.004
0.003
-0.390
-0.008
0.021
-0.336
23.197
-1.541
0.371
0.017
0.009
0.004
0.004
0.005
0.480
0.011
0.021
4.213
0.000
1.624
-3.488
1.356
-0.702
-0.878
-1.073
0.613
-0.813
-0.733
0.981
-0.080
0.000
-0.949
0.000
0.175
0.483
0.380
0.283
0.540
0.416
0.463
0.326
0.937
1.000
0.343
0.274
1.023
0.994
0.997
0.996
1.003
0.677
0.992
1.021
0.715
1.187 x10*10
0.214
Exog. Variablen
LC1
Anmerkung: LC = Latente Klasse, Exog. Variablen = Exogene Variablen, SEX1: 0 = männlich, 1 = weiblich; ALTER_E1 = Alter zum
Studieneintritt, HSCHUL: 0 = Realschulabschluss oder darunter, 1 = Schulabschluss höher als Realschule; BERUFAUSB: 0 = keine
abgeschlossene Berufsausbildung, 1 = abgeschlossene Berufsausbildung; PARTNER: 0 = keinen Lebenspartner, 1 = Lebenspartner;
JOB: 0 = keine Arbeit zum Befragungszeitpunkt, 1 = Arbeit zum Befragungszeitpunkt; BWOHNEN: 0 = nicht betreut wohnende
Personen, 1 = betreut wohnende Personen, SCHIZAF = Diagnose F25.x: 0 = nein, 1 = ja, NERV_E1 = erste nervenärztliche
Untersuchung vor ‚xy’ Jahren, UBGT0 = Unterbringung nach UBG zur Erstbefragung: 0 = nein, 1 = ja, S.E. = Standard Error, p =
Signifikanzniveau.
50
Ergebnisse
Konditionales Modell „Mgem_C3_PEC + LS“
Bei der Prädiktorenkombination PEC + LS zeigt sich ebenfalls und auch auf der Basis des
Minimums im BIC, dass durch den Einbezug der Kovariaten „Alter, Geschlecht,
Indikatoren der Lebenssituation“ das Basismodell besser spezifiziert wird: der BIC
verkleinerte sich von 40804.691 auf 40790.559 (vgl. Tabelle 17, S.46). Auch die Entropie
spricht im Vergleich zum Basismodell für das Modell mit dieser Prädiktorenkombination,
sie erhöht sich von 0.861 auf 0.875. Die Klassengrößen des Modells PEC + LS mit LC1: n
= 135, LC2: n = 113 und LC3: n = 126 sind nur wenig verändert gegenüber dem
Basismodell (LC1: n = 134, LC2: n = 133, LC3: n = 107). Die mittleren
Zuordnungswahrscheinlichkeiten für die jeweiligen Klassen liegen bei 0.925 (LC1), 0.946
(LC2) bzw. 0.960 (LC3) und sind damit sehr zufrieden stellend. Auch die
Diskriminationsfähigkeit ist gut, denn die mittlere Wahrscheinlichkeit für die Zuordnung
in eine andere Klasse übersteigt nicht die 0.10 (LC1: 0.051, LC2: 0.026, LC3: 0.049).
Klassenbeschreibung des konditionalen Modells „Mgem_C3_PEC+LS“
Bei dieser Modellspezifikation zeigt sich eine latente Klasse (LC2) mit keinen
signifikanten Veränderungen bei allen vier Indikatoren, lediglich bei der „Kognition“ lässt
sich eine tendenzielle Veränderung in Richtung „Verbesserung“ ausmachen (IZST02 =
7.029, SZST02 = 0.139, pZST02 = 0.055; vgl. Tabelle 21). Bei den beiden anderen latenten
Klassen (LC1, LC3) dagegen zeigen sich signifikante Veränderungen bei allen vier
Indikatoren. Der Ausgangswert des Psychopathologie-Index liegt bei LC1 mit IPAGESS =
54.484 über dem Wert der dritten latenten Klasse (LC3: IPAGESS = 46.481), die
Ausgangswerte von „Lebensqualität“, „Funktionsniveau“ und „Kognition“ dagegen unter
denen der dritten latenten Klasse (LC1: ILQGIMSS = 48.750, IGAF = 54.193, IZST02 =
7.848; LC3: ILQGIMSS = 50.116, IGAF = 65.459, IZST02 = 10.058), was darauf
verweist, dass die „Angehörigen“ der latenten Klasse LC3 im Vergleich zu LC1 „weniger
schwer erkrankt“ sind. Zudem weisen die Angehörigen der latenten Klasse LC3 im
Vergleich zu LC1 bei den Indikatoren „Psychopathologie“, „Lebensqualität“ und
„Funktionsniveau“
größere
Veränderungen
in
Richtung
„Verbesserung
der
Psychopathologie“ (angezeigt durch das negative Vorzeichen beim Slope der Variable
PAGESS [LC3: SPAGESS = -6.332; LC1: SPAGESS = -5.561]) bzw. „Zunahme der
Lebensqualität bzw. der Funktionsfähigkeit“ über den Verlauf hinweg auf (LC3:
SLQGIMSS = 4.009, SGAF = 5.034; LC1: SLQGIMSS = 2.168, SGAF = 4.067). Bei der
51
Ergebnisse
„Kognition“ dagegen zeigt sich bei LC3 im Vergleich zu LC1 eine geringere Veränderung
über die Zeit (LC3: SZST02 = 0.291, LC1: SZST02 = 0.345).
Tabelle 21: Parameter für das gemischte Modell mit drei latenten Klassen und der
Prädiktorenkombination PEC + LS
Latent Class 1 (LC1)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
54.484
-5.561
1.119
48.750
2.168
-0.419
54.193
4.067
-0.782
7.848
0.345
Est.
1.337
1.489
0.352
0.830
0.670
0.172
1.185
1.036
0.284
0.311
0.072
Est./S.E.
40.754
-3.736
3.176
58.754
3.239
-2.438
45.716
3.926
-2.750
25.240
4.775
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.001
0.000
0.001
0.015
0.000
0.000
0.006
0.000
0.000
Latent Class 2 (LC2)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
64.266
1.056
0.040
42.813
0.318
-0.257
46.064
-0.320
-0.035
7.029
0.139
Est.
1.709
1.475
0.352
1.123
0.951
0.239
1.062
1.101
0.277
0.277
0.072
Est./S.E.
37.604
0.716
0.112
38.124
0.334
-1.072
43.389
-0.290
-0.127
25.384
1.923
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.474
0.910
0.000
0.738
0.284
0.000
0.772
0.899
0.000
0.055
Latent Class 3 (LC3)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
IZST02
SZST02
Mittelwert
46.481
-6.332
1.004
50.116
4.009
-0.649
65.459
5.034
-0.591
10.058
0.291
Est.
0.922
0.945
0.197
0.710
0.587
0.117
0.991
0.915
0.200
0.289
0.072
Est./S.E.
50.405
-6.698
5.083
70.590
6.828
-5.544
66.055
5.502
-2.957
34.842
4.021
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.003
0.000
0.000
Anmerkung: LC = Latente Klasse, IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der
Psychopathologie, QPAGESS = quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der
Lebensqualität, SLQGIMSS = linearer Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der
Lebensqualität, IGAF = Ausgangswert des Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF =
quadratischer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, IZST02 = Ausgangswert der Kognition, SZST02 = linearer Verlaufsparameter
der Kognition, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
Zur besseren Darstellung der weiteren Ergebnisse werden auch hier den latenten Klassen
Bezeichnungen gegeben. Tabelle 22 gibt eine Übersicht über die latenten Klassen, deren
Beschreibung und Bezeichnung.
52
Ergebnisse
Tabelle 22: Beschreibung und Bezeichnung der latenten Klassen des gemischten Modells mit 3Klassen-Lösung und der Prädiktorenkombination PEC + LS
Modellspezifikation: Mgem_C3_PEC+LS
Latente Klasse
Beschreibung
Bezeichnung
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 4
Indikatoren
LC1
Ausgangswerte der 4 Indikatoren liegen „zwischen“ den
Ausgangswerten von LC2 und LC3
„slight increaser“
signifikante Veränderungen über die Zeit sind bei den
Indikatoren „Psychopathologie“, „Lebensqualität“ und
„Funktionsniveau“ weniger ausgeprägt als bei LC3
keine signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 4
Indikatoren
(bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05)
LC2
„stayer“
im Vergleich zu LC1 und LC3 „schlechteste“
Ausgangswerte bei allen 4 Indikatoren
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 4
Indikatoren
LC3
im Vergleich zu LC1 und LC2 „beste“ Ausgangswerte bei
allen 4 Indikatoren
„strong increaser“
signifikante Veränderungen über die Zeit sind bei den
Indikatoren „Psychopathologie“, „Lebensqualität“ und
„Funktionsniveau“ stärker ausgeprägt als bei LC1
Anmerkung: LC = Latente Klasse.
Klassenzuordnung des konditionalen Modells „Mgem_C3_PEC+LS“
Tabelle 23 fasst die Ergebnisse des kategorialen Teils des gemischten konditionalen
LCGA-Modells mit 3-Klassen-Lösung zusammen.
Vergleich 1: Klasse der „stayer“ (LC2) zu der Klasse der „slight increaser“ (LC1)
und der Klasse der „strong increaser“ (LC3)
Betrachtet man LC2 zur Referenzklasse LC1 (Tabelle 23, S. 55, unterer Teil) so zeigt sich,
dass die Kovariaten Berufsausbildung (Variable BERUFAUSB) und Wohnform (Variable
BWOHNEN) signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit haben:
•
Personen
mit
einer
Berufsausbildung
haben
gegenüber
Personen
ohne
Berufsausbildung eine 56.4% kleinere Chance, der Klasse der „stayer“ anzugehören
(elogitBERUFAUSB = 0.436; Kodierung der Variable BERUFAUSB: 0 = keine
abgeschlossene Berufsausbildung, 1 = abgeschlossene Berufsausbildung).
•
Betreut wohnende Personen haben gegenüber nicht betreut wohnenden Personen eine
222.5% größere Chance, der Klasse der „stayer“ anzugehören (elogitBWOHNEN = 3.225;
53
Ergebnisse
Kodierung der Variable BWOHNEN: 0 = nicht betreut wohnende Personen, 1 = betreut
wohnende Personen).
Betrachtet man LC2 zur Referenzklasse LC3 (Tabelle 23, S. 55, oberer Teil, 2. Abschnitt)
so zeigt sich, dass die Kovariaten Geschlecht (Variable SEX1), Alter (Variable
ALTER_E1),
Schulabschluss
(Variable
HSCHUL),
Berufsausbildung
(Variable
BERUFAUSB), Job/Arbeit zum Zeitpunkt der Befragung (Variable JOB) und Wohnform
(Variable BWOHNEN) signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit haben:
•
Frauen haben gegenüber Männern eine 76.5% kleinere Chance, der Klasse der „stayer“
anzugehören (elogitSEX1 = 0.235).
•
Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr erhöht sich die Chance um 4.4%, der Klasse der
„stayer“ anzugehören (elogitALTER_E1 = 1.044).
•
Personen mit einem Schulabschluss höher als Realschule haben eine 60.4% kleinere
Chance gegenüber Personen mit einem Realschulabschluss oder darunter, der Klasse
der „stayer“ anzugehören (elogitHSCHUL = 0.396).
•
Personen
mit
einer
Berufsausbildung
haben
gegenüber
Personen
ohne
Berufsausbildung eine 55.5% kleinere Chance, der Klasse der „stayer“ anzugehören
(elogitBERUFAUSB = 0.445).
•
Personen mit einer Arbeitsstelle haben gegenüber Personen ohne Arbeitsstelle eine
65.4% kleinere Chance, der Klasse der „stayer“ anzugehören (elogitJOB = 0.346).
•
Betreut wohnende Personen haben gegenüber nicht betreut wohnenden Personen eine
369.4% größere Chance, der Klasse der „stayer“ anzugehören (elogitBWOHNEN = 4.694).
Vergleich 2: Klasse der „slight increaser“ (LC1) zu der Klasse der „strong increaser“
(LC3)
Betrachtet man die Klasse der „slight increaser“ (LC1) zur Referenzklasse „strong
increaser“ (LC3) (Tabelle 23, oberer Teil) so zeigt sich, dass die Kovariaten Geschlecht,
Schulabschluss und Job signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit haben:
54
Ergebnisse
Frauen haben gegenüber Männern eine 75.1% kleinere Chance, der Klasse der „slight
•
increaser“ anzugehören (elogitSEX1 = 0.249).
Personen mit einem Schulabschluss höher als Realschule haben eine 63.1% kleinere
•
Chance gegenüber Personen mit Realschulabschluss oder darunter, der Klasse der
„slight increaser“ anzugehören (elogitHSCHUL = 0.369).
Personen mit einer Arbeitsstelle haben gegenüber Personen ohne Arbeitsstelle eine
•
65.8% kleinere Chance, der Klasse der „slight increaser“ anzugehören (elogitJOB =
0.342).
Tabelle 23: Einfluss der Kovariaten PEC + LS auf die Zuordnung zu den latenten Klassen für das
konditionale gemischte Modell mit drei latenten Klassen
Referenzklasse LC3
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
-1.389
0.027
-0.996
0.021
-0.351
-1.072
0.375
0.328
0.017
0.346
0.382
0.361
0.333
0.515
-4.229
1.591
-2.879
0.055
-0.973
-3.222
0.728
0.000
0.112
0.004
0.956
0.331
0.001
0.467
0.249
1.027
0.369
1.021
0.704
0.342
1.455
-1.448
0.043
-0.927
-0.810
-0.252
-1.062
1.546
0.357
0.017
0.349
0.375
0.363
0.347
0.426
-4.062
2.497
-2.658
-2.158
-0.695
-3.059
3.632
0.000
0.013
0.008
0.031
0.487
0.002
0.000
0.235
1.044
0.396
0.445
0.777
0.346
4.694
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
Exog. Variablen
LC1
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
LC2
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
Logit
Referenzklasse LC1
Exog. Variablen
LC2
LC3
Logit
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
-0.060
0.016
0.069
-0.831
0.099
0.010
1.171
0.366
0.012
0.349
0.319
0.362
0.343
0.438
-0.164
1.302
0.197
-2.601
0.274
0.031
2.673
0.870
0.193
0.844
0.009
0.784
0.976
0.008
0.942
1.016
1.071
0.436
1.104
1.010
3.225
ON
SEX1
ALTER_E1
HSCHUL
BERUFAUSB
PARTNER
JOB
BWOHNEN
1.389
-0.027
0.996
-0.021
0.351
1.072
-0.375
0.328
0.017
0.346
0.382
0.361
0.333
0.515
4.229
-1.591
2.879
-0.055
0.973
3.222
-0.728
0.000
0.112
0.004
0.956
0.331
0.001
0.467
4.011
0.973
2.707
0.979
1.421
2.921
0.687
Anmerkung: LC = Latente Klasse, SEX1: 0 = männlich, 1 = weiblich; ALTER_E1 = Alter zum Studieneintritt, HSCHUL: 0 =
Realschulabschluss oder darunter, 1 = Schulabschluss höher als Realschule; BERUFAUSB: 0 = keine abgeschlossene Berufsausbildung,
1 = abgeschlossene Berufsausbildung; PARTNER: 0 = keinen Lebenspartner, 1 = Lebenspartner; JOB: 0 = keine Arbeit zum
Befragungszeitpunkt, 1 = Arbeit zum Befragungszeitpunkt; BWOHNEN: 0 = nicht betreut wohnende Personen, 1 = betreut wohnende
Personen, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
55
Ergebnisse
Exploratorisch wurden weiterhin die Informationskriterien für die 2- und 4Klassenlösungen unter Hinzunahme der Prädiktoren „PEC“, „PEC + LS“, „PEC + KI“ und
„PEC + LS + KI“ jeweils zum MZP E berechnet. Die Kennwerte sind in Tabelle 24
aufgeführt. Hierbei zeigt sich, dass sowohl das Modell ohne Prädiktion wie auch bei den
Modellen mit Prädiktion - auf der Basis des Minimums im BIC - stets eine 4Klassenlösung favorisiert wird. Insbesondere die Aufnahme der Prädiktorenkombination
PEC + LS + KI führt zu einer deutlichen Verbesserung erkennbar an dem kleineren BIC
von nun 34249.198. Auch das Entropiemaß verbessert sich bei dieser Modellspezifikation,
es nimmt von 0.855 (Modell ohne Prädiktor, 4-Klassen-Lösung) auf 0.924 zu.
Tabelle 24: Kennwerte für das gemischte Modell mit zwei und vier latenten Klassen unter Einbezug
von Kovariaten zur Prädiktion der Klassenzugehörigkeit
Gemischtes Modell mit 2 bzw. 4 latenten Klassen
BIC
Entropie
LMRA-LRT (p)
n der Klassen
C2
41266.615
0.896
1907.988 (0.0001)
221 / 153
C4
40597.943
0.855
273.984 (0.0883)
106 / 115 / 51 / 102
C2
41260.120
0.896
1929.901 (0.0020)
154 / 220
C4
40596.943
0.862
277.840 (0.0458)
106 / 95 / 53 / 120
C2
41252.603
0.901
1972.781 (0.0005)
153 / 221
C4
35390.639
0.919
259.213 (0.1372)
39 / 80 / 78 / 88
C2
41284.733
0.894
1940.935 (0.0103)
221 / 153
C4
35392.979
0.916
255.106 (0.1209)
43 / 82 / 88 / 72
C2
41278.831
0.901
1979.777 (0.0016)
152 / 222
C4
34249.198
0.924
258.981 (0.2179)
70 / 35 / 86 / 81
ohne Prädiktoren
mit Prädiktoren
PEC
PEC + LS
PEC + KI
PEC + LS + KI
Anmerkung: C = Anzahl latenter Klassen, BIC = Bayesian Information Criterion, LMRA-LRT = Lo-Mendell-Rubin Adjusted
Likelihood-Ratio-Test, p = Signifikanzniveau, n = Anzahl der Probanden, PEC = Personeneingangscharakteristika, LS = Indikatoren der
Lebenssituation, KI = Krankheitsindikatoren.
56
Ergebnisse
Konditionales quadratisches Modell mit 3-Klassen-Lösung (Mquad_C3_k)
Bei diesem Modell zeigt sich - auf der Basis des Minimums im BIC - dass durch Einbezug
der Prädiktorenkombination „Alter, Geschlecht, Kognition zum Ausgangswert“ das
„Basismodell“11 besser spezifiziert wird: der BIC verkleinert sich von 33610.950 auf
32448.674 (vgl. Tabelle 25). Auch die Entropie spricht für diese Modellspezifikation, sie
erhöht sich von 0.849 auf 0.861. Die Klassengrößen dieses Modells mit LC1: n = 128,
LC2: n = 100 und LC3: n = 130 sind ein wenig verändert gegenüber dem Basismodell
(LC1: n = 104; LC2 und LC3: n = 135). Bei dem Modell PEC + ZST021 liegen die
mittleren Zuordnungswahrscheinlichkeiten für die jeweiligen Klassen bei 0.915 (LC1),
0.953 (LC2) und 0.945 (LC3) und sind damit in einem sehr zufrieden stellenden Bereich.
Auch die Diskriminationsfähigkeit ist gut, denn die mittlere Wahrscheinlichkeit für die
Zuordnung in eine andere Klasse übersteigt in keinem Fall die 0.10 (LC1: 0.053, LC2:
0.033, LC3: 0.052).
Die Aufnahme der Prädiktoren „Alter und Geschlecht“ (PEC) erbrachte - auf der Basis des
Minimums
im
BIC
-
kaum
eine
Modellverbesserung.
Die
Aufnahme
der
Prädiktorenkombinationen „Alter, Geschlecht, Indikatoren der Lebenssituation“ (PEC +
LS),
„Alter, Geschlecht, Krankheitsindikatoren“ (PEC + KI) und „Alter, Geschlecht,
Indikatoren der Lebenssituation, Krankheitsindikatoren“ (PEC + LS + KI) führte zu keiner
Verbesserung des Modells Mquad_C3_nk.
Tabelle 25: Kennwerte für das quadratische Modell mit drei latenten Klassen
Mquad mit 3-Klassen-Lösung
BIC
Entropie
LMRA-LRT (p)
n der Klassen
33610.950
0.849
481.918 (0.0001)
104 / 135 / 135
PEC
33610.924
0.851
486.352 (0.0003)
135 / 134 / 105
PEC + LS
33613.956
0.860
504.756 (0.0006)
135 / 132 / 107
PEC + KI
33659.998
0.851
493.369 (0.0012)
102 / 135 / 137
PEC + LS + KI
33665.065
0.860
504.756 (0.0006)
135 / 132 / 107
PEC + ZST021
32448.674
0.861
478.293 (0.0008)
128 / 100 / 130
ohne Prädiktoren
(= Basismodell)
mit Prädiktoren
Anmerkung: BIC = Bayesian Information Criterion, LMRA-LRT = Lo-Mendell-Rubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test, p =
Signifikanzniveau, n = Anzahl der Probanden, PEC = Personeneingangscharakteristika, LS = Indikatoren der Lebenssituation, KI =
Krankheitsindikatoren, ZST021 = Kognition zum Ersterhebungszeitpunkt.
11
Basismodell = nicht-konditionales quadratisches Modell mit 3-Klassen-Lösung (Mquad_C3_nk).
57
Ergebnisse
Abbildung 8 veranschaulicht die mittleren Verlaufskurven der Modell-Indikatoren
„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ über die Zeit.
„Psychopathologie“
„Funktionsniveau“
„Lebensqualität“
Abbildung 8: Konditionales quadratisches Modell mit 3-Klassen-Lösung und der
Prädiktorenkombination PEC+ZST: mittlere Verlaufskurven der Indikatoren „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“
Anmerkung: PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale [Range: 30 – 210], GAF = Global Assessment of Functioning Scale
[Range: 1 – 100], BeLP = Berliner Lebensqualitätsprofil [Range: 10 – 70]; Messzeitpunkt 1, 2, 3, 4, 5 entspricht E, K6, K12, K18,
24; rote Verlaufslinie = latente Klasse 1 (35.9%), grüne Verlaufslinie = latente Klasse 2 (27.8%), blaue Verlaufslinie = latente
Klasse 3 (36.2%).
58
Ergebnisse
Klassenbeschreibung des konditionalen Modells „Mquad_C3_PEC+ZST021“
Bei der Modellspezifikation „konditionales quadratisches Modell mit 3 latenten Klassen“
und der Kovariatenkombination PEC + ZST021 zur Prädiktion der Klassenzugehörigkeit
zeigt sich eine latente Klasse (LC2) mit keinen signifikanten Veränderungen bei allen drei
Indikatoren (vgl. Tabelle 26). Bei den beiden anderen latenten Klassen (LC1, LC3) zeigen
sich dagegen jeweils signifikante Veränderungen in Richtung „Verbesserung“ bei allen
drei Indikatoren (bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05). Der Ausgangswert des
Psychopathologie-Index liegt bei LC3 mit 46.926 unter dem Wert der ersten latenten
Klasse (LC1: IPAGESS = 53.550), die Ausgangswerte von „Lebensqualität“ und
„Funktionsniveau“ dagegen über denen der ersten latenten Klasse (LC3: ILQGIMSS =
50.132, IGAF = 65.487; LC1: ILQGIMSS = 48.653, IGAF = 54.080), was darauf verweist,
dass die „Angehörigen“ der latenten Klasse LC3 im Vergleich zu LC1 „weniger schwer
erkrankt“ sind. Zudem weisen die Angehörigen der latenten Klasse LC3 im Vergleich zu
LC1 bei den Indikatoren „Psychopathologie“, „Lebensqualität“ und „Funktionsniveau“
größere Veränderungen in Richtung „Verbesserung der Psychopathologie“ (angezeigt
durch das negative Vorzeichen beim Slope von PAGESS) bzw. „Zunahme der
Lebensqualität bzw. des Funktionsniveaus“ über den Verlauf hinweg auf (LC3: SPAGESS
= -7.020, SLQGIMSS = 4.153, SGAF = 5.253; LC1: SPAGESS = -4.257, SLQGIMSS =
1.840, SGAF = 3.458).
Tabelle 26: Parameter für das quadratische Modell mit drei latenten Klassen und der
Prädiktorenkombination PEC + ZST021
Latent Class 1 (LC1)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
53.550
-4.257
0.918
48.653
1.840
-0.370
54.080
3.458
-0.695
Est.
Est./S.E.
1.334
1.498
0.355
0.884
0.647
0.166
1.283
0.988
0.262
40.153
-2.841
2.588
55.041
2.843
-2.221
42.155
3.502
-2.657
Est.
Est./S.E.
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.004
0.010
0.000
0.004
0.026
0.000
0.000
0.008
Latent Class 2 (LC2)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
64.479
1.681
-0.119
42.192
0.154
-0.208
46.216
-0.833
0.086
1.680
1.507
0.364
0.996
1.010
0.252
1.042
1.074
0.260
38.386
1.116
-0.326
42.356
0.153
-0.829
44.336
-0.776
0.330
p-Wert (Testung 2-seitig)
0.000
0.265
0.744
0.000
0.879
0.407
0.000
0.438
0.742
59
Ergebnisse
Fortsetzung Tabelle 26: Parameter für das quadratische Modell mit drei latenten Klassen und der
Prädiktorenkombination PEC + ZST021
Latent Class 3 (LC3)
Faktor
IPAGESS
SPAGESS
QPAGESS
ILQGIMSS
SLQGIMSS
QLQGIMSS
IGAF
SGAF
QGAF
Mittelwert
46.926
-7.020
1.160
50.132
4.153
-0.682
65.487
5.253
-0.673
Est.
1.048
0.906
0.187
0.775
0.625
0.127
1.113
0.900
0.198
Est./S.E.
p-Wert (Testung 2-seitig)
44.777
-7.747
6.204
64.677
6.650
-5.366
58.829
5.835
-3.401
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.001
Anmerkung: PEC = Personeneingangscharakteristika (Alter und Geschlecht), ZST021 = Kognition zum Ausgangswert, LC = Latente
Klasse, IPAGESS = Ausgangswert der Psychopathologie, SPAGESS = linearer Verlausparameter der Psychopathologie, QPAGESS =
quadratischer Verlaufsparameter der Psychopathologie, ILQGIMSS = Ausgangswert der Lebensqualität, SLQGIMSS = linearer
Verlaufsparameter der Lebensqualität, QLQGIMSS = quadratischer Verlaufsparameter der Lebensqualität, IGAF = Ausgangswert des
Funktionsniveaus, SGAF = linearer Verlaufsparameter des Funktionsniveaus, QGAF = quadratischer Verlaufsparameter des
Funktionsniveaus, S.E. = Standard Error, p = Signifikanzniveau.
Wie schon weiter oben im Text wird auch an dieser Stelle zur besseren Darstellung der
weiteren Ergebnisse den latenten Klassen Bezeichnungen gegeben. Tabelle 27 gibt eine
Übersicht über die latenten Klassen, deren Beschreibung und Bezeichnung.
Tabelle 27: Beschreibung und Bezeichnung der latenten Klassen des quadratischen Modells mit 3Klassen-Lösung und der Prädiktorenkombination PEC + ZST021
Modellspezifikation: Mquad_C3_ZST021
Latente Klasse
LC1
Beschreibung
Bezeichnung
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 3
Indikatoren
Ausgangswerte der 3 Indikatoren liegen „zwischen“ den
Ausgangswerten von LC2 und LC3
„slight increaser“
signifikante Veränderungen über die Zeit sind weniger
ausgeprägt als bei LC3
LC2
keine signifikanten Veränderungen über die Zeit bei allen
3 Indikatoren
(bei einem Signifikanzniveau von p ≤ 0.05)
im Vergleich zu LC1 und LC3
Ausgangswerte bei allen 3 Indikatoren
LC3
„stayer“
„schlechteste“
signifikante Veränderung über die Zeit bei allen 3
Indikatoren
im Vergleich zu LC1 und LC2 „beste“ Ausgangswerte bei
allen 3 Indikatoren
„strong increaser“
signifikante Veränderungen über die Zeit sind stärker
ausgeprägt als bei LC1
Anmerkung: LC = Latente Klasse.
60
Ergebnisse
Klassenzuordnung des konditionalen Modells „Mgem_C3_PEC + ZST021“
Tabelle 28 (S. 62) fasst die Ergebnisse des kategorialen Teils des quadratischen
konditionalen LCGA-Modells mit 3-Klassen-Lösung zusammen.
Vergleich 1: Klasse der „stayer“ (LC2) zu der Klasse der „slight increaser“ (LC1)
und der Klasse der „strong increaser“ (LC3)
Betrachtet man LC2 zur Referenzklasse LC1 so zeigt sich, dass lediglich die Kovariate
„Kognition“ (Variable ZST021) signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit hat:
•
mit jedem zusätzlichen Punktwert auf der Kognitionsskala verkleinert sich die Chance
um 13.4%, der Klasse der „stayer“ anzugehören (elogitZST021 = 0.866).
Betrachtet man LC2 zur Referenzklasse LC3 so zeigt sich, dass die Kovariaten
„Geschlecht“ (Variable SEX1), „Alter“ (Variabel ALTER_E1) und „Kognition“ (Variable
ZST021) signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit haben:
•
Frauen haben gegenüber Männern eine 63.5% kleinere Chance, der Klasse der „stayer“
anzugehören (elogitSEX1 = 0.365).
•
Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr erhöht sich die Chance um 4.2%, der Klasse der
„stayer“ anzugehören (elogitALTER_E1 = 1.042).
•
Mit jedem zusätzlichen Punktwert auf der Kognitionsskala verkleinert sich die Chance
um 28.7%, der Klasse der „stayer“ anzugehören (elogitZST021 = 0.713).
Vergleich 2: Klasse der „slight increaser“ (LC1) zu der Klasse der „strong increaser“
(LC3)
Betrachtet man LC1 zur Referenzklasse LC3 so zeigt sich auch hier, dass die Kovariaten
„Geschlecht“ (Variable SEX1), „Alter“ (Variabel ALTER_E1) und „Kognition“ (Variable
ZST021) signifikanten Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit haben:
•
Frauen haben gegenüber Männern eine 65.2% kleinere Chance, der Klasse der „slight
increaser“ anzugehören (elogitSEX1 = 0.348).
61
Ergebnisse
Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr erhöht sich die Chance um 3.6%, der Klasse der
•
„slight increaser“ anzugehören (elogitALTER_E1 = 1.036).
Mit jedem zusätzlichen Punktwert auf der Kognitionsskala verkleinert sich die Chance
•
um 17.7%, der Klasse der „slight increaser“ anzugehören (elogitZST021 = 0.823).
Tabelle 28: Einfluss der Kovariaten PEC + ZST021 auf die Zuordnung zu den latenten Klassen für das
konditionale quadratische Modell mit drei latenten Klassen
Referenzklasse LC3
Logit
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
-1.057
0.035
-0.194
0.336
0.016
0.068
-3.145
2.266
-2.853
0.002
0.023
0.004
0.348
1.036
0.823
-1.008
0.041
-0.338
0.366
0.017
0.066
-2.751
2.480
-5.095
0.006
0.013
0.000
0.365
1.042
0.713
Logit
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
0.049
0.006
-0.144
0.344
0.014
0.060
0.141
0.427
-2.396
0.888
0.669
0.017
1.050
1.006
0.866
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
1.057
-0.035
0.194
0.336
0.016
0.068
3.145
-2.266
2.853
0.002
0.023
0.004
2.878
0.966
1.214
Logit
Est.
Est./S.E. p-value
elogit
-0.049
-0.006
0.144
0.344
0.014
0.060
-0.141
-0.427
2.396
0.888
0.669
0.017
0.952
0.994
1.155
1.008
-0.041
0.338
0.366
0.017
0.066
2.751
-2.480
5.095
0.006
0.013
0.000
2.740
0.960
1.402
Exog. Variablen
LC1
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
LC2
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
Referenzklasse LC1
Exog. Variablen
LC2
LC3
Referenzklasse LC2
Exog. Variablen
LC1
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
LC3
ON
SEX1
ALTER_E1
ZST021
Anmerkung: PEC = Personeneingangscharakteristika (Alter und Geschlecht), LC = Latente Klasse, SEX1: 0 = männlich, 1 = weiblich;
ALTER_E1 = Alter bei Studieneintritt, ZST021 = Kognition zum Ausgangswert.
Auch hier wurden die Informationskriterien für die 2- und 4-Klassenlösungen unter
Hinzunahme der Prädiktoren „PEC“, „PEC + LS“, „PEC + KI“, „PEC + LS + KI“ und
„PEC + ZST021“ berechnet. Die Kennwerte sind in Tabelle 29 aufgeführt. Hierbei zeigt
sich, dass sowohl bei den Modellen ohne Prädiktoren wie auch bei den Modellen mit
Prädiktoren auf der Basis des Minimums im BIC stets eine 4-Klassen-Lösung favorisiert
62
Ergebnisse
wird. Insbesondere die Aufnahme der Prädiktorenkombinationen PEC + LS bzw. PEC +
KI führten zu einer deutlichen Verbesserung erkennbar an dem - im Vergleich zu den nicht
konditionalen wie auch den übrigen konditionalen Modellen - kleineren BIC-Werten (C2:
BICPEC+LS = 29599.508, C4: BICPEC+LS = 29194.052; C2: BICPEC+KI = 29603.945, C4:
BICPEC+KI = 29172.771).
Tabelle 29: Kennwerte für das quadratische Modell mit zwei und vier latenten Klassen unter Einbezug
von Kovariaten zur Prädiktion der Klassenzugehörigkeit
Quadratisches Modell mit 2 bzw. 4 latenten Klassen
BIC
Entropie
LMRA-LRT (p)
n der Klassen
C2
34041.761
0.889
1707.764 (0.0000)
154 / 220
C4
33524.973
0.838
142.809 (0.5304)
104 / 130 / 25 / 115
C2
34033.027
0.892
1732.798 (0.0000)
218 / 156
C4
33527.782
0.816
152.094 (0.4427)
120 / 86 / 88 / 80
C2
29599.508
0.938
1569.739 (0.0000)
165 / 120
C4
29194.052
0.913
143.732 (0.4716)
72 / 105 / 20 / 88
C2
29603.945
0.941
1578.669 (0.0000)
170 / 115
C4
29172.771
0.892
160.624 (0.7003)
98 / 61 / 52 / 74
C2
41310.707
0.901
1981.921 (0.0013)
222 / 152
4
33633.472
0.822
160.693 (0.6465)
81 / 121 / 84 / 88
C2
32856.777
0.900
1738.251 (0.0001)
153 / 205
C4
32367.823
0.830
155.267 (0.3409)
112 / 82 / 75 / 89
ohne Prädiktoren
mit Prädiktoren
PEC
PEC + LS
PEC + KI
PEC + LS + KI
PEC + ZST021
Anmerkung: C = Anzahl latenter Klassen, BIC = Bayesian Information Criterion, LMRA-LRT = Lo-Mendell-Rubin Adjusted
Likelihood-Ratio-Test, p = Signifikanzniveau, n = Anzahl der Probanden, PEC = Personeneingangscharakteristika, LS = Indikatoren der
Lebenssituation, KI = Krankheitsindikatoren, ZST021 = Kognition zum Ausgangswert.
63
Diskussion
4.
DISKUSSION
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Identifikation von Krankheitsverlaufstypen und damit
die Aufdeckung und Klassifikation spezifischer Subpopulationen mit unterschiedlichen
Wachstumskurven. Dabei erfolgte die Modellbildung in mehreren Schritten. Zunächst
wurde ein Forschungsmodell postuliert und dieses entsprechend der Signifikanz der
quadratischen
Verlaufsparameter
adaptiert.
Anschließend
wurden
die
Modellspezifikationen (Mgem und Mquad) herangezogen, um jeweils über eine sukzessive
Erhöhung der Klassenzahl die optimale Einteilung in „latente Verlaufstypen“ zu ermitteln.
In einem weiteren Schritt wurden dann Kovariaten bzw. Prädiktoren, die zu Beginn des
Beobachtungszeitraums
erfasst
worden
waren
(Personeneingangscharakteristika,
Indikatoren der Lebenssituation, Krankheitsindikatoren) mit in die Modelle aufgenommen
und es wurde untersucht, ob dadurch ein besserer Modell-Fit erzielt werden kann und ob
sich die Klassenzugehörigkeit zu den identifizierten Verlaufstypen mit Hilfe der
Prädiktoren vorhersagen lässt.
4.1
Ergebnisdiskussion
Diskussion der Ergebnisse zur Forschungsfrage 1
Die erste zentrale Fragestellung dieser Arbeit lautet: Lassen sich mit Hilfe von „Latent
Class Growth Analysis“ (LCGA) verschiedene Krankheitsverlaufstypen hinsichtlich der
Merkmale „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „kognitive
Leistungsfähigkeit“ über die Zeit identifizieren?
Mit der Anwendung von LCGA zur Typisierung von Verlaufskurven bei Patienten mit
einer schizophrenen Erkrankung konnte gezeigt werden, dass sich verschiedene
Verlaufsmuster herausarbeiten lassen. Zur Ermittlung eines inhaltlichen und statistisch
zufrieden stellenden Klassenmodells wurden zunächst Wachstumsmodelle mit einer
zunehmenden Anzahl latenter Klassen berechnet und vergleichend beurteilt, um die
„optimalste“ Klassenanzahl zu identifizieren. Die nach Abwägung der verschiedenen
Modelle im Nagin-Ansatz insgesamt beste Beschreibung liefert das „quadratische Modell“
mit den drei Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und „Lebensqualität“ und
64
Diskussion
mit drei Klassen von Verläufen. Zwar zeigt sich bei dieser Modellspezifikation bei der 4Klassen-Lösung ein kleinerer BIC, aufgrund weiterer Kriterien (LMRA-Test, EntropieMaß, Klassengröße) sowie inhaltlicher Aspekte (kein zusätzlicher Erkenntnisgewinn bei
Hinzunahme der vierten Klasse) fällt aber die Entscheidung zugunsten der 3-KlassenLösung
aus.
Trotz
sehr
zufrieden
stellender
Werte
bei
den
mittleren
Zuordnungswahrscheinlichkeiten zeigt sich bei der dritten latenten Klasse (LC3) bei der
Diskriminationsfähigkeit ein auffällig hoher und damit schlechter Wert von 0.899, der
näher betrachtet werden sollte. Bei den beiden latenten Klassen mit signifikanten
Veränderungen über die Zeit (Klasse der „slight increaser“ und Klasse der „strong
increaser“) sind die Verläufe „in gleiche Richtung“, jedoch unterscheiden sie sich in ihren
Ausgangswerten und der Steigung bzw. dem Abfall der Kurven. Die dritte latente Klasse
(Klasse der „stayer“) zeigt keine signifikante Veränderung über die Zeit.
Das „gemischte nicht-konditionale Modell mit drei latenten Klassen“, welches alle vier
Indikatoren („Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“, „Kognition“) in
einem Modell vereint, zeigt einen höheren BIC-Wert als die Modellspezifikation
„quadratisches nicht-konditionales Modell mit drei latenten Klassen“. Die exploratorische
Herausnahme des Indikators „Kognition“ aus dem „gemischten Modell“ führte also – auf
der Basis des Minimums im BIC – zu einer Verbesserung des Modell-Fits. Die Exklusion
des Indikators „Kognition“ erfolgte basierend auf der Vermutung eines Einflusses von
Lerneffekten auf das Ergebnis des Zahlen-Symbol-Tests. Nach Länge (2001) ist ein
Abstand der Datenerhebungszeitpunkte von sechs Monaten weder zu kurz, um einen
möglichen intervenierenden Einfluss auf den Verlauf zur Folge zu haben, noch zu lang, um
trotz eingeschränktem Erinnerungsvermögen der Patienten die Daten verzerren zu können.
Da aber viele der Probanden berichteten, an kognitiven Trainings (z.B. „Gehirnjogging“)
teilzunehmen, wurde von möglichen Übungs- und Lerneffekten ausgegangen und
basierend darauf wie oben beschrieben vorgegangen.
Diskussion der Ergebnisse zur Forschungsfrage 2
Die zweite zentrale Fragestellung dieser Arbeit lautet: Lässt sich die Klassenzugehörigkeit
zu den identifizierten Verlaufstypen mit Hilfe bestimmter Personeneingangscharakteristika
(Geschlecht, Alter), Indikatoren der Lebenssituation (Schulabschluss, Berufsausbildung,
65
Diskussion
Job/Arbeit,
Partnerschaft,
Wohnsituation)
und
Krankheitsindikatoren
(Diagnose,
Krankheitsdauer, ambulante Behandlung vor Studienteilnahme, Unterbringung nach
UBG/BGB) vorhersagen?
Es wurden also weitere Variablen als Prädiktoren in die Latent-Class-Modelle
aufgenommen und im Hinblick auf den Modell-Fit, die Klassenzuordnung und eine
mögliche Veränderung in der Klassenzusammensetzung und den Verlauf hin untersucht.
Der Vergleich der BIC-Werte macht deutlich, dass die Hinzunahme verschiedener
Kovariaten bzw. Kovariatenkombinationen die Qualität der Latenten-Klassen-Modelle (mit
2-, 3- bzw. 4-Klassen-Lösung) bzw. deren Fit verbessern, aber auch verschlechtern kann.
Bei dem „gemischten Modell mit 3-Klassen-Lösung“ (Mgem_C3_k) führte die Hinzunahme
der Prädiktorenkombination „Personeneingangscharakteristika und Krankheitsindikatoren“
(PEC + KI) zu einer Zunahme des BICs und damit Verschlechterung des Modell-Fits. Bei
allen anderen Prädiktorenkombinationen zeigte sich eine Verkleinerung der BIC-Werte
und
führte
damit
zu
Prädiktorenkombination
einer
„Alter,
Verbesserung
Geschlecht,
der
Modell-Fits.
Indikatoren
der
Insbesondere
die
Lebenssituation,
Krankheitsindikatoren“ (PEC + LS + KI) führte zu einer deutlichen Besserung des ModellFits (BICMgem_C3_nk = 40804.691; BICMgem_C3_PEC+LS+KI = 34375.416). Jedoch ergaben sich
bei dieser Modellspezifikation Schätzprobleme, die das Programm Mplus über Fixierungen
von Parametern versuchte aufzufangen. Hierdurch wird die Aussagekraft des Modells
womöglich gemindert, weshalb diese Spezifikation weiter untersucht werden muss, bevor
dem Ergebnis vertraut und das Modell als „optimale Lösung“ dargeboten werden kann.
Ohne Schätzprobleme dagegen wurde die Modellspezifikation PEC + LS (Alter,
Geschlecht, Indikatoren der Lebenssituation) berechnet und führte entsprechend der
Beurteilung anhand des BICs im Vergleich zu den beiden weiteren Modellspezifikationen
mit PEC bzw. PEC + KI damit zu dem „besten“ Modell.
Bei der „quadratischen Modellspezifikation mit 3-Klassen-Lösung“ (Mquad_C3_k) führte die
Hinzunahme der Prädiktorenkombination PEC + ZST021 (Alter, Geschlecht, Kognition
zum Ausgangswert) im Vergleich zu den übrigen konditionalen Modellen zu dem kleinsten
BIC-Wert, der sich von 33610.950 (Mquad_C3_nk) auf 32448.674 (Mquad_C3_PEC+ZST021)
verkleinerte. Die Prädiktion führte also zu einem besseren Modell-Fit.
66
Diskussion
Betrachtet man nun die beiden Modelle je Modelltyp mit jeweils dem kleinsten BIC
(Mgem_C3_PEC+LS bzw. Mquad_C3_PEC+ZST021) bzw. deren Kovariaten, dann fällt auf, dass in
beiden Fällen „Faktoren“ involviert sind, die mit „kognitiver Funktionstüchtigkeit“ in
Zusammenhang gesehen werden können. Bei Mgem_C3_PEC+LS sind es die Variablen
„Schulabschluss“, „Berufsausbildung“, „Job/Arbeit zum Befragungszeitpunkt“, bei der
Modellspezifikation Mquad_C3_PEC+ZST021 eben das Ergebnis des Zahlen-Symbol-Tests (zum
Zeitpunkt
der
Erstbefragung),
der
zur
Erfassung
der
kognitiven
Verarbeitungsgeschwindigkeit und Beurteilung der Konzentrationsfähigkeit Verwendung
fand.
Dieses „Bild“ des „Einflusses der Kognition“ verdeutlicht sich bei Betrachtung der
Klassenzugehörigkeitsanalyse. Hier zeigt sich, dass bei der Modellspezifikation
„konditionales
gemischtes
Modell
mit
drei
latenten
Klassen
und
der
Kovariatenkombination PEC + LS“, die Faktoren „Geschlecht“, „Alter“, „Schulabschluss“,
„Berufsausbildung“,
„Job“
und
„Wohnform“
signifikanten
Einfluss
auf
die
Klassenzugehörigkeit haben. Damit sind alle Variablen die (mehr oder weniger) mit
kognitiver
Funktionstüchtigkeit
in
Zusammenhang
stehen
(„Schulabschluss“,
„Berufsausbildung“, „Job“) in dieser Modellierung bedeutsam, nicht aber der Faktor
„Partnerschaft“. Interessant ist, dass bei der grundlegend gleichen Modellspezifikation,
also dem „konditionalen gemischten Modell mit drei latenten Klassen“, nun aber mit der
Prädiktorenkombination „Alter, Geschlecht und Krankheitsindikatoren“ (PEC + KI), sich
der BIC-Wert erhöht (von 40804.691 [Mgem_C3_nk] auf 40844.818 [Mgem_C3_PEC+KI]) und
somit den Modell-Fit verschlechtert.
Auch bei der Modellspezifikation „konditionales quadratisches Modell mit 3-KlassenLösung und der Kovariatenkombination PEC + ZST021“ zeigt sich ein signifikanter
Einfluss auf die Klassenzuordnung der Variablen „Alter“, „Geschlecht“ und „ZST021“,
also der „Kognition“. Interessant auch hier, dass wiederum bei der gleichen
Modellspezifikation „konditionales quadratisches Modell mit drei latenten Klassen“, nun
aber
auch
wieder
mit
der
Prädiktorenkombination
„Alter,
Geschlecht
und
Krankheitsindikatoren“ (PEC + KI) sich der BIC von 33610.950 (Mquad_C3_nk) auf
33659.998 (Mquad_C3_PEC+KI) erhöht und damit auch in diesem Fall den Modell-Fit
verschlechtert.
67
Diskussion
Insgesamt lassen diese Befunde die Schlussfolgerung zu, dass die „kognitive
Funktionstüchtigkeit“ eine wesentliche Rolle bei dem Krankheitverlauf schizophren
erkrankter Menschen haben kann und zur Vorhersage von Krankheitsverlaufstypen entweder indirekt über „versteckte kognitive Marker“ (wie bspw. im vorliegenden Fall die
Arbeitssituation zur Zeit der Befragung) oder direkt über einen Test, der die kognitive
Funktionstüchtigkeit erfasst - genutzt werden kann.
4.2
Methodendiskussion
Die Bestimmung der „korrekten“ Anzahl an latenten Klassen war nicht einfach. Es gibt
zwar verschiedene Anpassungsmaße, allerdings ist die Diskussion über deren Verwendung
zur Bestimmung eines sparsamen Modells sehr kontrovers (Bauer u. Curan 2003a/b;
Cudeck u. Henly 2003; Muthen 2003; Rindskopf 2003). In der vorliegenden Arbeit wurde
zur Bestimmung der optimalen Klassenanzahl insgesamt der BIC herangezogen. Die
Entscheidung für den BIC begründet sich auf der Tatsache, dass im Rahmen von latenten
Klassenanalysen häufig der BIC zur Entscheidungsfindung herangezogen wird
(Alexandrowicz 2006). Aufgrund der Kontroverse wurde neben dem BIC aber auch der
LMRA-Test, der die Signifikanz der Verbesserung in der Anpassungsgüte prüft,
einbezogen. Dieser war meist schon bei vier Klassen insignifikant, was darauf verweist,
dass die Hinzunahme der vierten Klasse redundant ist, da sie keine Verbesserung zur 3Klassen-Lösung mit sich bringt. Weitere Kriterien waren die Klassengrößen sowie das
Entropie-Maß, das die Qualität der Zuordnung misst. Zum Letztgenannten ist allerdings
kritisch anzumerken, dass bei einem deutlichen Ungleichgewicht der Klassengrößen, also
bspw. bei einer sehr großen Klasse mit über 90% und zwei kleinen Klassen, sich stets ein
hoher Entropie-Wert zeigt, weil man bei konsequenter Zuordnung in die große Klasse fast
immer „richtig liegt“. Bei vergleichbar großen Klassen (z.B. 35/35/30) würde der EntropieWert
dagegen
geringer
ausfallen.
Basierend
darauf
scheint
die
mittlere
Zuordnungswahrscheinlichkeit zur Abschätzung, wie gut die Verläufe den Klassen
zugeordnet werden können, geeigneter zu sein.
Burnham und Anderson (2002) sehen allerdings solch eine Vermengung von
informationstheoretischen Gütekriterien, wie sie in der vorliegenden Arbeit angewandt
wurde, als problematisch an und betonen: „Criteria Are Not A Test“ (S. 83 f). Dabei
68
Diskussion
scheint den Autoren vor allem Folgendes bedeutsam: „Erst nach Ausscheiden des
Zufallsfehlers als Ursache für einen beobachteten Unterschied zwischen zwei Indizes sind
diese unter dem Blickwinkel einer ‚evidence ratio’ zu betrachten“. Das führt zu dem
Faktum, dass erst wenn sich zwei BIC-Werte als überzufällig unterschiedlich zeigen, dass
erst dann die ‚evidence ratio’ an inhaltlicher Bedeutung gewinnt. Der hier angedeutete
„Signifikanzschluss“ ist damit nicht der Endpunkt einer Modell-Analyse, sondern er
begründet erst die Interpretation des gewählten Gütekriteriums. Dies hat zur Folge, dass es
– auf den ersten Blick vielleicht nicht so wünschenswert, aber eben sachlogisch
nachvollziehbar – dazu kommen kann, dass man sich zwischen zwei oder mehreren
Modellen anhand eines Datensatzes eben nicht entscheiden kann (ein theoretisches
Beispiel hierzu gibt Burnham und Anderson [2002, S. 56f.], ein mehr praxisnahes Beispiel
Alexandrowicz [2006, S. 485f.]). Folglich verschiebt sich der Fokus nun damit
„gezwungenermaßen“ wieder hin zu einem mehr inhaltlich zu begründenden methodischen
Vorgehen. In diesem Zusammenhang ist auch die Aussage des Autors von Davier (1997),
dass die alleinige Betrachtung einer „Zahl“ (zum Beispiel eben des BIC) die
Modellentscheidung auf ausschließlich die Entscheidung über die Dimensionalität (wie
viele Klassen, also wie viele Parameter) reduziert, von Bedeutung. Inhaltliche Aspekte,
wie z.B. die der Parameterstruktur innerhalb der Klassen, bleiben demnach unbeachtet.
Aber gerade hierin ist ein Vorteil im Fall einer „statistischen Ununterscheidbarkeit“ zu
sehen, denn somit könnte sich nämlich auch beispielsweise für ein Modell mit einem zwar
nur wenig aber dennoch größerem BIC-Wert entschieden werden, weil es aufgrund
inhaltlicher Aspekte als plausibler angesehen wird. Darüber hinaus postuliert Reinecke:
„Es ist immer eine empirische Frage, wie viele Klassen ausreichend sind, um die
unbeobachtete Heterogenität in den Daten zu erfassen“ (Reinecke 2008, S. 194).
Stärken der Studie
Die Studie zeichnet sich durch ihre prospektive Erhebung über einen Erhebungszeitraum
von zwei Jahren aus, den die meisten Studien in diesem Bereich nicht aufweisen können.
Einen weiteren besonderen Stellenwert erhält die Studie dadurch, dass erstmalig
umfassende Daten aus der deutschen Versorgungsrealität erhoben wurden. Eine weitere
Stärke stellt die Stichprobengröße von 374 Probanden dar, die nach zwei Jahren noch
immer aus 300 teilnehmenden Personen bestand. Es lag zu jedem Messzeitpunkt eine
69
Diskussion
vergleichsweise geringe Drop-Out Rate vor. Der Schwund über die Zeit lag bei 19.9% bis
28.5% und nur 8% der eingeschlossenen Probanden schieden komplett aus der Befragung
aus, was eine Prozentangabe darstellt, die als sehr gut betrachtet werden kann (Längle
2001, S. 201). Diese geringe Drop-Out Rate spricht zusätzlich für eine gute Datenqualität,
da die Teilnehmer motiviert und über eine Zeitspanne von zwei Jahren bereit waren, an der
Studie teilzunehmen.
Grenzen der Studie und Anregungen für zukünftige Forschungsvorhaben
Studiendesign
Eine Reihe von Ausschlusskriterien (siehe Methodenteil) führte dazu, dass nicht alle
Patienten mit einer F20.x- oder F25.x-Diagnose in die ELAN-Studie eingeschlossen
wurden. Eine weitere mögliche Selektion entstand durch die geforderte Bereitschaft, über
zwei Jahre hinweg an einer Studie mit halbjährlichen Messzeitpunkten teilzunehmen.
Hierzu bedurfte es motivierter Probanden, die es sich vorstellen konnten, mehrmals an
Befragungen von gut zwei bis drei Stunden Dauer teilzunehmen. Weiterhin kann man
davon ausgehen, dass vorwiegend nur jene Patienten ihre Teilnahme an einer Studie zu den
Langzeitfolgen von Neuroleptika12 bekunden und schließlich auch mitmachen, die in
einem gewissen Ausmaß bereit sind, die Medikation auch einzunehmen. Basierend darauf
liegt die Vermutung nahe, dass es sich bei der ELAN-Studienpopulation um besonders
motivierte Personen handelte, die bereit waren, sich mit ihrer „Krankheitsgeschichte“
auseinanderzusetzen. Kane (1983) führt an, dass Patienten mit Schizophrenie, die sich an
einer Studie beteiligen, die eine derartige Compliance fordere, nicht unbedingt
repräsentativ seien. Zudem sind die Versorgungsregionen der Studienzentren doch eher
überwiegend „kleinstädtisch“ oder „ländlich“. Dadurch müssen die Ergebnisse nicht
notwendigerweise für die Gesamtheit der an Schizophrenie erkrankten Personen gelten.
Die Beurteilung der Psychopathologie anhand der PANSS wurde von der Autorin und
weiteren
Kolleginnen
und
Mitarbeitern
unterschiedlicher
Professionen
(Diplom
12
Die Untersuchung der „Langzeitfolgen von Neuroleptika“ war Gegenstand des Forschungsprojektes
ELAN. Für die vorliegende Arbeit bzw. die hier untersuchten Forschungsfragen spielte die Medikation
hingegen keine Rolle. Dies basiert auf der Tatsache, dass zwar der Datensatz von „ELAN“ zur Analyse
herangezogen worden ist, das hier dargebotenen Forschungsvorhaben und damit die Fragestellungen aber
von der Autorin selbständig entwickelt und entworfen wurden.
70
Diskussion
Psychologen, Studenten der Humanmedizin) vorgenommen. Hierüber kann es zu
Unterschieden in den Einschätzungen gekommen sein, und zwar einmal im „Querschnitt“
(= das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer verschiedener Rater) wie auch über den
„Längsschnitt“ (= ein Proband hat unterschiedliche Rater über die Zeit). Über die
Durchführung von PANSS-Rater-Trainings zu Beginn der Studie und über den intensiven
Austausch der Autorin mit ihren Kolleginnen, sollte eine hohe Übereinstimmung in den
Einschätzungen gewährleistet werden. Durch den Einbezug weiterer Interviewer, die kein
solches Training erhalten haben oder im Umgang mit der PANSS ungeübt waren, könnte
aber das Resultat gemindert worden sein. Ebenso verhielt es sich bei der Einschätzung des
Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala. Auch für dieses Instrument wurde zu Beginn der
ELAN-Studie ein Rater-Training organisiert. Jene Interviewer, die aber erst im Verlauf der
Studie Befragungen bzw. Ratings durchführten, erhielten kein solches Training.
Auch inwieweit die medikamentöse Therapie, hier insbesondere die Verordnung bzw.
Einnahme von Antipsychotika, Einfluss auf die kognitive Funktionstüchtigkeit nimmt und
darüber die Klassenzugehörigkeit mit bestimmt, wurde in der vorliegenden Arbeit nicht
untersucht. Bislang liegen zur Wirkung von Antipsychotika auf kognitive Funktionen
widersprüchliche Ergebnisse vor (Davidson et al. 2009). Es war lange Lehrmeinung, dass
konventionelle Neuroleptika, also Antipsychotika der ersten Generation (AEG), die
kognitiven Funktionen schizophrener Patienten verschlechtern. Dies führte man
insbesondere auf die anticholinerge Komponente in dieser Medikamentengruppe zurück.
Nach einer Metaanalyse von Mishara und Goldberg (2004) scheint eine kognitive
Verschlechterung verursacht durch AEG aber nicht vorzuliegen. Vielmehr zeigten sich in
fast allen Domänen kleine, aber statistisch signifikante Überlegenheiten gegenüber der
Placebo-Gruppe.
Allerdings
gilt
es
zu
bedenken,
dass
eine
anticholinerge
Begleitmedikation wegen bspw. extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen verursacht
durch AEG negative Auswirkungen auf kognitive Bereiche haben und somit letztendlich
kognitive Dysfunktionen bewirken kann (Spohn u. Strauß 1989). Zu beachten sind neben
Medikamenteneinflüssen zudem auch positive Effekte durch Nikotin auf kognitive
Prozesse, insbesondere auf die Aufmerksamkeit, die Mancuso et al. (2001) in einer ihrer
Untersuchungen aufzeigen konnten.
Kognitive Dysfunktionen sind auch bei unbehandelten bzw. nicht-medikamentös
therapierten Patienten mit Schizophrenie zu beobachten. Daher untersuchte man die Frage,
71
Diskussion
ob Antipsychotika der zweiten Generation (AZG) gegebenenfalls die kognitive
Dysfunktionalität schizophren erkrankter Patienten stärker bessern als die konventionellen
Neuroleptika (= AEG). Hier zeigen die meisten der publizierten Studien und eine
Metaanalyse statistisch signifikante vorteile der AZG: Die „atypischen“ Antipsychotika
haben sich aufgrund ihrer spezifischen Rezeptorprofile im Vergleich zu herkömmlichen
Substanzen als deutlich günstiger hinsichtlich der kognitiven Leistungsfähigkeit
ausgewiesen (Woodward et al. 2005; Kasper u. Möller 2000; Harvey u. Keefe 2001). Vor
dem Hintergrund dieser Befunde wäre es sicher wertvoll, in weiterführenden Analysen die
„Medikation“ in die Latent Class Growth Analysen mit aufzunehmen.
Latent Class Growth Analysis
Ein Nachteil des hier angewandten Nagin-Modells ist die Annahme, dass jede Person
genau den Veränderungsverlauf ihrer Klasse aufweist. Damit werden Abweichungen nach
oben oder unten bei gleicher Verlaufsform nicht modelliert. Unterschiede in der
Verlaufsform erfordern die Anwendung von so genannten „Growth Mixture Models“
(GMM), bei denen die Verlaufskurven ebenfalls einem bestimmten Verlaufstyp (und damit
einer latenten Klasse) angehören, aber nicht eine fixe Trajektorie für jede Person einer
Klasse angenommen wird, sondern die Trajektorien einer Klasse „frei“ streuen können.
Bei einem Störungsbild wie dem der Schizophrenie mit großer Heterogenität in den
Krankheitsverläufen wäre gerade solch eine Lockerung von Restriktion bzw. Auflösung
von Parameterfixierungen von Interesse. Eine exploratorisch durchgeführte gleichzeitige
Freisetzung der Varianzen führte mit dem vorliegenden Datensatz allerdings zu
Schätzproblemen, beispielsweise ergaben sich Korrelationen größer als 1, so dass die
Gültigkeit dieser Modelle fragwürdig bleibt und diese deshalb auch nicht weiter analysiert
wurden und hier nicht intensiver thematisiert werden. Vielleicht ließen sich aber durch eine
schrittweise Lockerung Erfolge erzielen. In zukünftigen Studien sollte also untersucht
werden, ob eine Freigabe von nur einigen bzw. Kombinationen von Parametern zu
besseren Modellanpassungen ohne Schätzprobleme führt.
Weiterhin ist von Zusammenhängen zwischen den Wachstumsfaktoren auszugehen, die
hier in der vorliegenden Arbeit nicht untersucht wurden. Da man aber davon ausgehen
kann, dass die Indikatoren nicht „isoliert“ nebeneinander bestehen bzw. verlaufen und es
zu Wechselwirkungen unter ihnen über die Zeit (vielleicht auch in Abhängigkeit von der
Zeit) kommen kann, sollte in weiterführenden Studien dies erforscht werden.
72
Diskussion
Auch die Untersuchung weiterer potenzieller Prädiktoren (z.B. medikamentöse
Behandlung oder die subjektive Qualität der therapeutischen Beziehung [Stichworte
„Patientenzufriedenheit“ oder „Compliance“]) für die Verlaufscluster sollte ein zentrales
Anliegen weiterführender bzw. zukünftiger Forschungsvorhaben sein. Dies insbesondere,
da sich hier nicht alle ausgewählten Kovariaten als prädiktiv erwiesen und somit die
Verlaufscluster nicht immer eindeutig vorhergesagt werden konnten. Erst weiterführende
Studien können gegebenenfalls weitere relevante Variablen aufdecken und aufzeigen,
welche einen ursächlichen Zusammenhang mit der konkreten Ausprägung der
Verlaufsform bzw. der Zuordnung zu einer Klasse haben. Weiterhin könnte untersucht
werden, inwieweit eine frühzeitige Identifikation entsprechender Verlaufscluster zur
Vorhersage von länger anhaltenden bzw. von chronischen Krankheitsverläufen (wie es bei
Patienten mit Schizophrenie relativ häufig der Fall ist) dient.
Bei der Prüfung des Einflusses des Ausgangswertes (Intercept) eines jeden Indikators
(„Psychopathologie“, „Funktionsniveau“, „Lebensqualität“, „Kognition“) auf „seine“
Verlaufskurve (Slope) zeigten sich Signifikanzen bei der „Psychopathologie“, dem
„Funktionsniveau“ und der „Lebensqualität“. Bei dem Indikator „Kognition“ hingegen
konnte kein bedeutsamer Einfluss auf den Verlauf aufgezeigt werden (vgl. Tabelle 6, S.
32). Demzufolge wäre es von Interesse zu untersuchen, inwieweit die Ausgangswerte
Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit nehmen, also bspw. zu untersuchen, ob und wie es
sich verhält, wenn der Ausgangswert des Indikators „Psychopathologie“ (also die Variable
pagess1) als Prädiktor mit in das Modell aufgenommen wird, wie sich dies auf den ModellFit, die Klassenverläufe bzw. Typisierung auswirkt. Die Umsetzung dieser interessanten
Fragestellung ist aber leider mit dem Programm Mplus nicht lösbar. Das Problem ergibt
sich daraus, dass pagess1 abhängige Variable in den drei Faktoren ipagess, spagess und
qpagess ist. Auch wenn die Ladungen fixiert sind – wie es im Nagin-Ansatz ja der Fall ist
– so bleiben dennoch die Residuen (Theta) zu schätzen. In der Logit-Gleichung fungiert
pagess1 nun aber eben als unabhängige Variable, womit die Bedingung der entweder
Exogenität oder Endogenität verletzt ist und somit die Analyse von Mplus nicht
durchgeführt wird. Darüber hinaus wäre die Behandlung dieses Problems zugleich mit
einer „methodischen Frage“ der vorliegenden Arbeit verbunden nämlich in der Form, dass
ja der Pfad von I auf S nur berechenbar ist, wenn die Faktoren in der Gesamtstichprobe
Varianz aufweisen (was ja auch der Fall ist). Dem steht nun aber gegenüber, dass eine
73
Diskussion
derartige Berechnung für jede latente Klasse gar nicht mehr möglich ist, weil innerhalb
jeder Klasse diese Faktoren im Nagin-Ansatz ja keine Varianz aufweisen.
Mit Blick auf die „Vorhersage der Klassenzugehörigkeit“ wurden in der vorliegenden
Arbeit die elogits, also die Odds verwendet. Die Berechnung von „probability changes“
wäre „adäquater“ gewesen, insbesondere wegen der beiden Vorteile: (1) probability
changes sind unabhängig von der gewählten Referenzkategorie und (2) können als
Effektstärken interpretiert werden. Die technische Umsetzung ist aber leider derzeit nicht
mit Mplus und nach meinem Wissen auch nicht mit einer anderen Software möglich.
Weiterhin wäre auch ein Klassenwechsel im Verlauf denkbar. So spezifizierten Dolan et al.
(2005) ein Mischverteilungs-Wachstumskurvenmodell, indem der Wechsel einer latenten
Klasse zugelassen wird. In diesem Ansatz müssen die Personen nicht über den gesamten
Untersuchungszeitraum hinweg einer einzigen Wachstumsklasse angehören, sondern sie
können im Verlauf der Studie die Klasse wechseln. Hierdurch werden zusätzlich zu den
quantitativen Veränderungen innerhalb der Klassen auch qualitative Veränderungen
(Klassenwechsel) zugelassen. So könnten Personen bspw. aus einer Klasse, die sich durch
eine „normale“ Entwicklung auszeichnet, in eine Klasse wechseln, die durch ein klinisch
auffälliges Entwicklungsmuster gekennzeichnet ist.
Zusätzlich wären Pfadanalysen von Interesse, um auf diesem Erkenntnisgewinn spezielle
Behandlungsangebote oder Unterstützungen für die vorliegende Patientengruppe kreieren
und anbieten zu können. Bowie und Kollegen (2008) konnten über Pfadanalysen
aufzeigen, dass die Negativsymptomatik und verschiedene kognitive Domänen
(Aufmerksamkeit/Arbeitsgedächtnis, verbales Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit
und Exekutivfunktion) direkten und indirekten Effekt auf das Funktionsniveau der
Patienten hatten. Ähnliche Ergebnisse berichteten Lipkovich et al. (2009) in einer
Pfadanalyse mit 395 schizophrenen Patienten.
Die hier dargebotenen Auswertungen können nur als Beispiel und Anreiz für die Analyse
eines weit umfangreicheren Strukturzusammenhanges dienen. So umfassen bspw. die
Messinstrumente PANSS und BeLP Dimensionen, von denen hier nur jeweils eine,
nämlich der „PANSS Gesamtscore“ bzw. der „BeLP Gesamtindex“, als Kriterium
herangezogen wurde. Der Einbezug anderer oder weiterer Subskalen (z.B. PANSS
74
Diskussion
Positivskala, PANSS Negativskala; Lebensqualitätsindices für die Bereiche „Arbeit“,
„Freizeit“, „Gesundheit“) in zukünftige Analysen wäre sicherlich informativ und damit
wünschenswert.
Bezüglich „Kognition“ und „Funktionsniveau“ fehle es nach Harvey und Bellack (2009)
noch an klar definierten bzw. reliablen Messinstrumenten und die Entwicklung solcher
Skalen sei erforderlich. Weiterhin postulieren Harvey und Bellack (2009) in ihrem Artikel,
dass zwischen der Funktionsfähigkeit, also der Fähigkeit zu Funktionieren aufgrund
bestimmter Fähigkeiten (Skills), und dem tatsächlichen Funktionieren in einer Umwelt und
damit dem „real-world outcome“ unterschieden werden sollte, insbesondere dann, wenn
man das Funktionsniveau als ein Krankheitsverlaufs- oder Outcome-Parameter betrachtet.
Nach Burns und Patrick (2007) ist hier noch Forschungsbedarf, bislang gäbe es noch keine
ausreichend reliablen Instrumente, die dieses „real-world functioning“ messen. Wie die
Trennung der „Negativsymptomatik“ nach Carpenter et al. (1988) und Carpenter (1996)
(siehe Einleitung Seite 5) sollte also entsprechend auch das Funktionsniveau „getrennt“
und das „reale Funktionieren“ einer schizophren erkrankten Person in ihrer Umwelt
Stellenwert erhalten. Inwieweit sich hier ein „abhängiger Kreislauf“ oder „interagierendes
Netzwerk“
zeigt
hinsichtlich
„sekundärer
Negativsymptomatik“,
„kognitiver
Funktionstüchtigkeit“ und dem „realen Funktionsniveau“, bleibt Aufgabe zukünftiger
Forschungsvorhaben.
Kritisch bleibt schließlich auch anzumerken, dass die Anwendung dieser „LCGA-Modelle“
im Bereich eines klinischen Settings (z.B. Psychiatrie, Psychotherapie) noch am Anfang
steht und weitere Studien, etwa zur Übertragung auf andere Erhebungsinstrumente und
Datensätze (z.B. Diagnosegruppen, High-utilizer, chronifizierte versus Erstdiagnostizierte),
noch zu erfolgen haben. Aufgrund der aus theoretischer Sicht hohen Attraktivität dieser
Modelle ist eine systematische Analyse der Anwendbarkeit dieser Modelle im klinischen
Kontext eine wichtige und gewiss auch gewinnbringende Aufgabe der zukünftigen
Forschung.
Darüber hinaus sollten Forschungsbemühungen erfolgen in Richtung, welche OutcomeDomänen oder -Kriterien überhaupt auf eine „Veränderung der Kognition“ reagieren. Erste
Schritte wurden bereits unternommen wie z.B. mit dem „VALERO expert survey“ (Leifker
75
Diskussion
et al. 2009), jedoch gibt es hier – im statistischen wie auch inhaltlichen Feld – noch viel
Forschungs(frei)raum.
Schlussfolgerung
Das frühzeitige Erkennen von später wahrscheinlich erfolgreich bzw. nicht erfolgreich
verlaufenden Behandlungen ist von großer theoretischer wie auch praktischer Bedeutung.
Es bietet sich somit an, die Symptomverlaufskurven von Patienten dem Versuch einer
Klassifizierung zu unterziehen: im Sinne eines explorativ-deskriptiven Vorgehens werden
dabei die Verlaufskurven nach Ähnlichkeit klassifiziert, um so eine „Typologie“ von
Krankheits- bzw. Besserungsverläufen zu erstellen.
Erweiterungen im Modellbildungsprozess sind wünschenswert. Einige Ansätze und
Gedanken hierzu wurden bereits oben aufgeführt. Mit Blick auf der Suche nach Kriterien
für eine „erfolgreiche Behandlung“ wäre es zudem und insbesondere interessant, die
gefundenen latenten Klassen in Beziehung zum „(clinical) outcome“ zu setzen, bspw. zu
der Erreichung eines zuvor definierten Besserungskriteriums oder auch zu dem
klassenspezifischen Mittelwert in der Entlass-Symptomatik. Und auch die Frage der
Vorhersagbarkeit eines Therapieerfolges auf der Basis dieser Klassen wäre interessant zu
untersuchen, bspw. in dem man die Klassenlösung für die ersten zwölf Studienmonate mit
derjenigen der Gesamtstudiendauer (24 Monate) vergleicht.
Weiterhin wäre es - insbesondere mit Blick auf die Bestimmung der Anzahl der latenten
Klassen – sicherlich auch informativ zu untersuchen, „woher“ die 25 Personen bei der 4Klassen-Lösung kommen (vgl. Tabelle 14, S. 38). Wodurch zeichnet sich diese
vergleichsweise zu den übrigen drei latenten Klassen kleine Klasse aus? Gibt es
spezifische Merkmale der „Angehörigen“ dieser Klasse?
Psychiatrische Rehabilitation ist seit dem Jahr 2001 gesetzlich im SGB-IX systematisiert
und umfasst alle Maßnahmen jenseits der Akutbehandlung, die der Wiedereingliederung
des schizophren Erkrankten auf schulischem, beruflichem oder allgemein-sozialem Gebiet
dienen. Diese Maßnahmen sollen Betroffene in die Lage versetzen, eine angemessene
Lebensform und soziale Rolle zu erlangen und diese zu erhalten. Um das zu erreichen,
76
Diskussion
muss die kognitive Funktionsfähigkeit von schizophren erkrankten Patienten (mehr)
Beachtung finden. Vor dem Hintergrund, dass die „kognitive Kompetenz“ den Verlauf
schizophrener Erkrankungen und damit das Leben von Patienten mit Schizophrenie mit all
den gesellschaftlichen wie auch beruflichen Aspekten wesentlich beeinflussen kann, sollte
das Schlagwort „Kognition“ möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf fallen und fester
Bestandteil eines modernen integrativen Behandlungsprogramms und rehabilitativer
Bemühungen sein.
In der vorliegenden Arbeit ging es vor allem um die methodische Umsetzbarkeit von
latenten Wachstumskurvenanalysen. Wie gut sich die Einteilung in die gefundenen
Krankheitsverlaufstypen
und
die
Vorhersage
der
Klassenzugehörigkeit
zu
den
identifizierten Verlaufstypen bewährt, kann erst durch Replikation an einer anderen
Stichprobe beurteilt werden. Die Grenzen und Möglichkeiten eines solchen Ansatzes
müssen entsprechend in weiteren Studien kritisch geprüft werden.
77
Zusammenfassung
5.
ZUSAMMENFASSUNG
In der vorliegenden Arbeit wurde den Fragen nachgegangen, ob Ansätze aus der latenten
Wachstumskurvenanalyse genutzt werden können, um bei Patienten mit schizophrenen
Erkrankungen eine Unterteilung in unterschiedliche Krankheitsverlaufstypen vorzunehmen
und ob die Einbeziehung von soziodemographischen Variablen und Krankheitsindikatoren
als
Prädiktoren
im
Hinblick
auf
eine
Verbesserung
der
„Modell-Fits“
und
Klassenzuordnung vorgenommen werden kann.
Verbunden mit diesen Fragestellungen war das Ziel der vorliegenden Arbeit, mehr Evidenz
für die Komorbidität kognitiver Dysfunktionalität zu erbringen und die Rolle der
„Kognition“ im Krankheitsverlauf und deren Funktion als Prädiktor aufzuzeigen.
Zur Untersuchung der Fragestellungen diente eine naturalistische, prospektive Studie mit
einem Beobachtungszeitraum von zwei Jahren. Insgesamt wurden 374 erwachsene
Patienten mit der Diagnose Schizophrenie (ICD-10: F20.-/F25.-) in die Studie
eingeschlossen. Die Rekrutierung der Probanden erfolgte in vier Versorgungsregionen in
Süddeutschland. Befragt wurden die Teilnehmer kurz vor Entlassung aus der stationären
Behandlung und zu vier weiteren Katamnesezeitpunkten, die im Abstand von sechs
Monaten
zwischen
März
2005
und
November
2008
erfolgten.
Neben
soziodemographischen Variablen wurden in den Interviews Daten zu „Psychopathologie“,
„Funktionsniveau“, „Lebensqualität“ und „kognitiver Funktionstüchtigkeit“ ermittelt.
In der vorliegenden Arbeit ging es vor allem um die methodische Umsetzbarkeit von
latenten Wachstumskurvenanalysen und den Bezug zu Entscheidungskriterien. Hierzu
musste das postulierte Forschungsmodell entsprechend der Signifikanz der quadratischen
Verlaufsparameter angepasst werden. Somit ergaben sich zwei Modellspezifikationen: (i)
das nicht-konditionale Modell mit den Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“
und „Lebensqualität“ mit linearen zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern sowie dem
Indikator „Kognition“ mit nur linearen Verlaufparametern (Mgem); und (ii) das nichtkonditionale Modell mit den Indikatoren „Psychopathologie“, „Funktionsniveau“ und
„Lebensqualität“, alle mit linearen zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern (Mquad).
Die Verlaufsdaten wurden mit dem Wachstumskurven-Ansatz nach Nagin (Latent Class
Growth Analysis) in unterschiedliche „Trajektorientypen“ klassifiziert. Es wurden nicht78
Zusammenfassung
konditionale und konditionale Mischverteilungsmodelle mit bis zu vier Klassen berechnet.
Durch
die
Datenanalyse
Kurvenverläufen
mit
den
wurden
spezifische
Indikatoren
Klassen
mit
„Psychopathologie“,
unterschiedlichen
„Funktionsniveau“,
„Lebensqualität“ und „Kognition“ identifiziert. In allen Spezifikationen erhielten Modelle
mit linearen zuzüglich quadratischen Verlaufsparametern (= „Mquad-Modelle“) im
Vergleich
zu
„Mgem-Modellen“
einen
besseren
Modell-Fit.
Basierend
auf
Informationskriterien (u.a. Bayesian Information Criterion, Entropie-Maß, Lo-MendellRubin Adjusted Likelihood-Ratio-Test) wie auch inhaltlichen Aspekten fiel die
Entscheidung für das „brauchbarste Modell“ zugunsten der Modelle mit 3-Klassen-Lösung
aus (sowohl bei Mgem als auch bei Mquad). Es konnte gezeigt werden, dass durch
Hinzunahme von Kovariaten eine bessere Qualität der Modellspezifikationen erreicht
werden kann. Insbesondere bei dem konditionalen quadratischen Modell mit 3-KlassenLösung wurde mittels des Prädiktors „Kognition“ ein besserer Modell-Fit erzielt. Aber
auch bei dem konditionalen gemischten Modell mit 3-Klassen-Lösung zeigte sich eine
Verbesserung des Modell-Fits mittels Aufnahme von Indikatoren der Lebenssituation. Bei
diesen Lebenssituationsindikatoren handelt es sich um die Variablen „Schulabschluss“,
„Berufsausbildung“,
„Job/Arbeit
zur
Zeit der Befragung“, „Partnerschaft“ und
„Wohnform“. Mit Ausnahme der „Partnerschaft“ hatten die Variablen signifikanten
Einfluss auf die Klassenzugehörigkeit. Insgesamt lässt sich aus den Befunden
schlussfolgern, dass die „kognitive Funktionsfähigkeit“, entweder direkt ermittelt über
einen „Kognitionstest“ oder erfasst über „indirekte kognitive Marker“, wie bspw. dem
höchsten erreichten Schulabschluss, einer abgeschlossenen Berufsausbildung oder dem
aktuellen Arbeitsstatus, einen wichtigen Beitrag zur Aufdeckung und Vorhersage
bestimmter Krankheitsverläufe von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen bzw. zur
Zuordnung zu verschiedenen Krankheitsverlaufstypen dienen kann.
Die Einteilung von Krankheits- bzw. Therapieverläufen von Patienten mit einer Störung
aus dem schizophrenen Formenkreis in unterschiedliche Verlaufstypen ist von großem
theoretischen
und
praktischen
Wert,
da
durch
eine
frühzeitige
Zuordnung
behandlungsrelevante Konsequenzen eingeleitet und in Richtung „erfolgreiche Therapie“
wirken können. Im Rahmen einer patientenorientierten Therapieforschung sollten daher
Patientenausgangsmerkmale und Veränderungsmuster zunehmend genutzt werden, um
Kriterien für eine „erfolgreiche Behandlung“ zu identifizieren und Behandlungsergebnisse
vorherzusagen.
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97
Anhang A
Datenerhebungsinstrumente
Basisdaten MZP E
Basisdaten Katamnese
Krankheitsanamnese MZPE
Krankheitsanamnese Katamnese
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Berliner Lebensqualitätsprofil (BeLP)
Zahlen-Symbol-Test (ZST)
Die Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung mit atypischen
Neuroleptika auf die funktionale Beeinträchtigung und die subjektive
Lebensqualität von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen
Basisdaten – Entlassuntersuchung
Zentrum:
(zentr)
! Günzburg
" Reutlingen
$ Weissenau
% Zwiefalten
! Quetiapin
" Olanzapin
Geschlecht:
(sex)
! männlich
" weiblich
Staatsangehörigkeit:
(nat)
! deutsch
" EU
# Tübingen
Patienten-Nr.:
(Zentrum: 1–5 +
dreistelliger Patientencode)
(vpnr)
Wirkstoff:
(wirk)
# Risperidon
Datum der Untersuchung:
(datum)
Interviewer:
(Zentrum: 1–5 +
zweistelliger Code)
(inter)
Geburtsdatum des Pat.:
(geb)
Alter in Jahren:
(alter)
# nicht EU
ELAN / 18.03.05 / Seite 1
Muttersprache:
(spra)
! deutsch
" andere Muttersprache
Schulbildung:
(schul)
! keinen Abschluss
" Sonderschulabschluss
# Hauptschulabschluss
$ Realschulabschluss
% Fachhochschulreife
& Abitur
' noch in der Schule
( Sonstiges
Berufsausbildung:
(ausb)
! keine abgeschlossene Berufsausbildung
" abgeschlossene Berufsausbildung (Lehre, Fachschule)
# abgeschlossenes Studium (Universität, Fachhochschule,
Berufsakademie)
$ in Ausbildung
% im Studium
& Sonstiges
ELAN / 18.03.05 / Seite 2
Die Einflüsse der antipsychotischen Langzeitbehandlung mit atypischen
Neuroleptika auf die funktionale Beeinträchtigung und die subjektive
Lebensqualität von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen
Basisdaten – Katamnesen
Zentrum/Klinik:
(zentr)
! Günzburg
" Reutlingen
# Tübingen
$ Weissenau
% Zwiefalten
& Bad Schussenried
' Friedrichshafen
( Augsburg
) Heidenheim
Patienten-Nr.:
(Zentrum/Klinik: 1–9 +
dreistelliger Patientencode)
(vpnr)
Wirkstoff:
(wirk)
! Quetiapin
" Olanzapin
# Risperidon
" K6
# K12
$ K18
% K24
& K36
' K48
! persönlich
" telefonisch
# schriftlich
Datum der Untersuchung:
(datum)
Interviewer:
(Zentrum/Klinik: 1–9 +
zweistelliger Code)
(inter)
Messzeitpunkt:
(mess)
Datenerhebung:
(erheb)
ELAN / 21.09.05 / Seite 1
Dropout:
Reguläre Teilnahme oder Dropout (drop1)
!
Reguläre Teilnahme
"
Dropout, keine Katamnese
Grund für Dropout (drop2)
!
nicht erreicht
"
abgelehnt
#
nicht durchführbar (zu krank, liegt im Koma etc.)
$
verstorben durch Suizid
%
verstorben, andere Todesursache: ____________________________________ (drop3)
&
sonstiges: _______________________________________________________ (drop4)
ELAN / 21.09.05 / Seite 2
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
E
Datum:
Krankheits- und Behandlungsanamnese – Entlassuntersuchung
Diagnose nach ICD-10:
(diag1)
!
Paranoide Schizophrenie F20.0
"
Hebephrene Schizophrenie F20.1
#
Katatone Schizophrenie F20.2
$
Undifferenzierte Schizophrenie F20.3
%
Postschizophrene Depression F20.4
&
Schizophrenes Residuum F20.5
'
Schizophrenia simplex F20.6
(
Sonstige Schizophrenie (Zönästhetische Schizophr.) F20.8
)
Schizophrenie, nicht näher bezeichnet F20.9
!* Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch F25.0
!! Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F25.1
!" Gemischte schizoaffektive Störung F25.2
!# Sonstige schizoaffektive Störungen F25.8
!$ Schizoaffektive Störung, nicht näher bezeichnet F25.9
Zweitdiagnose
nach ICD 10:
(diag2)
evtl. Zweitdiagnose
nach ICD 10:
(diag3)
Somatische Diagnosen
(aus der Akte):
(diag4)
(diag5)
! ja
" nein
F
.
) keine Angaben
Aktuelle Behandlung:
(abe01)
! vollstationär
" teilstationär
Bei Aufnahme- und Entlassdatum der aktuellen stationären Behandlung geht es um die aktuelle
Erkrankungsphase. Bei vorübergehenden Entlassungen für wenige Tage (z.B. über das
Wochenende) oder bei Verlegungen (z.B. zwischen zwei Kliniken oder zwischen voll- und
teilstationärer Behandlung) zählt das erste Aufnahmedatum.
Aufnahmedatum:
(abe02)
Entlassdatum:
(abe03)
Einweisungsmodus
zur aktuellen
stationären
Behandlung:
(abe04)
! ohne ärztliche Einweisung
" niedergelassener Psychiater/Psychotherapeut
# sonstiger niedergelassener Arzt
$ eigene psychiatrische Ambulanz, PIA/Poliklinik
% Notarzt/ambulanter Notdienst
& SPDi/PSD oder ähnliche Dienste
' Gesundheitsamt/Polizei oder ähnliche Stellen
( sonstige
Psychopharmakologische Medikation vor der Aufnahme (Wirkstoff, nach Angabe des Patienten
und aus der Akte):
1. Medikament:
(abe05)
2. Medikament:
(abe06)
3. Medikament:
(abe07)
4. Medikament:
(abe08)
5. Medikament:
(abe09)
Einnahme:
* wie verordnet
! unregelmäßig
(abe10)
" gar nicht
# weiß nicht
Wie sehr wurden während der aktuellen Behandlung Ihre bisherigen Erfahrungen mit
Medikamenten berücksichtigt?
(abe11)
1
überhaupt
nicht
2
3
4
5
6
7
sehr stark
Wie war während der aktuellen Behandlung Ihre Mitsprachemöglichkeit bei der Auswahl des
Neuroleptikums?
(abe12)
1
überhaupt
keine
2
3
4
5
6
7
sehr groß
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Wirkung des Neuroleptikums?
(abe13)
1
sehr schlecht
2
3
4
5
6
7
sehr gut
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Nebenwirkungen des Neuroleptikums?
(abe14)
1
sehr schlecht
2
3
4
5
6
7
sehr gut
Wie zufrieden sind Sie mit der medikamentösen Behandlung zum Entlasszeitpunkt?
(abe15)
1
2
überhaupt
nicht zufrieden
Unterbringung nach
UBG oder BGB:
(abe16)
! ja
3
" nein
4
5
6
7
sehr
zufrieden
Zwangsmaßnahmen während des aktuellen Aufenthalts:
Fixierung:
(abe17)
! ja
" nein
Zwangsmedikation:
(abe18)
! ja
" nein
Isolation:
(abe19)
! ja
" nein
Entlassmodus:
(abe20)
! reguläre Entlassung
" gegen ärztlichen Rat
# Entlassung wegen mangelhafter Motivation/Kooperation
Ambulante medizin.
Behandlung vor
Klinikaufenthalt:
(amb1)
! Psychiater, Nervenarzt
" Hausarzt
# PIA, Poliklinik
$ sonstige
Ambulante medizin.
Behandlung nach
Klinikaufenthalt:
(amb2)
! Psychiater, Nervenarzt
" Hausarzt
# PIA, Poliklinik
$ sonstige
% keine
% keine
Name/Ort des nun
behandelnden Arztes:
(amb3)
Erste nervenärztliche/psychiatrische Behandlung
(ambulant oder stationär):
(nerv)
Zeitpunkt der ersten (voll- oder teil-)stationären Behandlung:
(stat1)
vor
Jahren.
vor
Jahren.
ca.
Monate.
Anzahl der bisherigen stationären Behandlungen
(voll- und teilstationär, inklusive der aktuellen Behandlung):
(stat2)
Gesamtdauer der bisherigen stationären Behandlungen
(voll- und teilstationär, inklusive der aktuellen Behandlung):
(stat3)
Psychiatrische Erkrankungen bei Verwandten ersten Grades (Eltern, Kinder, Geschwister):
Schizophrene/Psychotische Störung:
(verw1)
! ja
" nein
# weiß nicht
Affektive Störung:
(verw2)
! ja
" nein
# weiß nicht
Substanzabhängigkeit:
(verw3)
! ja
" nein
# weiß nicht
Andere psychiatrische Erkrankung:
(verw4)
! ja
" nein
# weiß nicht
Hatten Sie im letzten halben Jahr Suizidgedanken?
(sui01)
! gar nicht
" selten
# häufig
Haben Sie im letzten halben Jahr einen Suizidversuch
unternommen?
(sui02)
Anzahl Suizidversuche (gesamtes Leben):
(sui03)
! ja
" nein
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
Datum:
Krankheits- und Behandlungsanamnese – Katamnesen
Aktuelle psychiatrische
Behandlung:
(bek01)
! vollstationär psychiatrisch
" teilstationär psychiatrisch
# ambulant psychiatrisch
$ keine fachärztliche Versorgung
Ambulante medizin.
Behandlung im
letzten halben Jahr:
(bek02)
! Psychiater, Nervenarzt
" Hausarzt
# PIA, Poliklinik
$ sonstige
Haben Sie Ihren
behandelnden Arzt
gewechselt?
(bek03)
! ja
% keine
" nein
Name des
behandelnden Arztes:
(bek04)
Gab es seit der letzten Befragung eine Veränderung der neuroleptischen Medikation mit
Quetiapin, Olanzapin bzw. Risperidon?
(bek05)
! keine Veränderung (inkl. Dosisreduktion, Dosiserhöhung, zusätzliches Neuroleptikum)
" Umstellung auf ein anderes Neuroleptikum
# Absetzen des Neuroleptikums (ohne Umstellung auf neues Präparat)
(Bitte " und # auch dann codieren, wenn beispielsweise das Neuroleptikum vorübergehend
abgesetzt wurde und inzwischen wieder eingenommen wird.)
Erfolgte das Beibehalten der Medikation bzw. deren Veränderung im Einverständnis mit dem
behandelnden Arzt?
(bek06)
! ja
" nein
! Wenn bei bek05 = !: weiter bei bek07 auf Seite 5.
! Wenn bei bek05 = " oder #: hier weiter.
Welche Veränderungen und welche Begründung gab es dafür?
Wenn bek05 = ":
neues Medikament:
(um01)
Wenn bek05 = ":
neue Tagesdosis:
(um02)
mg
Wenn bek05 = " oder #:
Wann war diese Veränderung?
(Exaktes Datum ist nicht wichtig, für Zeitberechnungen aber den Tag ungefähr schätzen.)
(um03)
Wenn bek05 = " oder #:
Spontan genannte Gründe:
(um04)
(um05)
Wenn bek05 = " oder #:
Die Medikation wurde umgestellt bzw. abgesetzt,
weil es ein bedeutsames
Lebensereignis gab:
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
weil Sie sich in Ihrem
Sexualleben eingeschränkt
fühlten:
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um06)
(um07)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
(um08)
(um09)
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
weil Sie Angst vor Nebenwirkungen hatten:
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
(um10)
! ja
weil Sie die damalige
Verabreichungsform
(Spritze, Saft) unangenehm " nein
fanden:
weil Ihr Partner, Ihre Eltern
oder andere Verwandte
Ihnen dazu geraten haben:
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um11)
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
1
wenig
wichtig
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um12)
(um13)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
(um14)
! ja
weil ein Freund oder ein
Kollege Ihnen dazu geraten
hat:
" nein
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um15)
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
1
wenig
wichtig
weil Ihnen ein Mitbetroffener dazu geraten hat:
2
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um16)
(um17)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
weil Sie die Nebenwirkungen auf dem
Beipackzettel gelesen
haben:
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um18)
(um19)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
(um20)
(um21)
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
! ja
weil Sie mit der Wirkung
unzufrieden waren:
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
weil Sie mit den Nebenwirkungen unzufrieden
waren:
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um22)
(um23)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
weil Ihr Arzt die Veränderung verordnet/empfohlen
hat:
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um24)
(um25)
! ja
Wenn „ja“, wie wichtig war das für die Umstellung?
" nein
1
wenig
wichtig
(um26)
2
3
4
5
6
7
sehr
wichtig
(um27)
Wenn bek05 = ":
Wie sehr wurden bei der Umstellung Ihre bisherigen Erfahrungen mit Medikamenten
berücksichtigt?
(um28)
1
überhaupt
nicht
2
3
4
5
6
7
sehr stark
Wenn bek05 = ":
Wie war bei der Umstellung Ihre Mitsprachemöglichkeit bei der Auswahl des Neuroleptikums?
(um29)
1
überhaupt
keine
2
3
4
5
6
7
sehr groß
Wenn bek05 = ":
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Wirkung des Neuroleptikums?
(um30)
1
sehr schlecht
2
3
4
5
6
7
sehr gut
Wenn bek05 = ":
Wie empfanden Sie die Qualität der Aufklärung über die Nebenwirkungen des Neuroleptikums?
(um31)
1
sehr schlecht
2
3
4
5
6
7
sehr gut
6
7
sehr
zufrieden
Fortsetzung für alle:
Wie zufrieden sind Sie mit der medikamentösen Behandlung?
(bek07)
1
2
überhaupt
nicht zufrieden
3
4
5
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer aktuellen psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung?
(bek08)
1
2
überhaupt
nicht zufrieden
3
4
Hatten Sie im letzten halben Jahr Suizidgedanken?
(sui01)
5
6
7
sehr
zufrieden
! gar nicht
" selten
# häufig
Haben Sie im letzten halben Jahr einen Suizidversuch
unternommen?
(sui02)
! ja
" nein
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
Datum:
Positiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS)
Die Bewertungen basieren auf der Gesamtheit der Informationen der vergangenen Woche.
Es ist immer die höchstmögliche zutreffende Bewertungszahl zu vergeben.
Positivskala (P)
p01 Wahnideen:
Grundlage der Bewertung:
1
2
3
4
5
6
7
Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Desorganisierter Denkprozess, charakterisiert durch Unterbrechung zielgerichteter Abfolgen, z.B. Umständlichkeit, Vorbeireden, loses Assoziieren, Sprunghaftigkeit, grob unlogisches Denken oder Sperrungen.
Kognitiv-verbale Prozesse, die im Verlauf des Interviews beobachtet werden.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Das Denken ist umständlich, tangential oder scheinlogisch. Es bestehen leichte Schwierigkeiten, das
Denken auf ein Ziel zu richten, und unter Druck mag sich eine gewisse Lockerung der Assoziationen zeigen.
Mäßig: Kann die Gedankengänge fokussieren, wenn die Zusammenhänge kurz und strukturiert sind, wird aber
weitschweifig und belanglos, wenn es sich um komplexere Zusammenhänge handelt oder wenn minimaler Druck
besteht.
Mäßig schwer: Hat im allgemeinen Schwierigkeiten im Organisieren der Gedanken, was sich auch ohne Druck in
häufigen Belanglosigkeiten, Verlust des Zusammenhangs oder in Lockerung der Assoziationen erweist.
Schwer: Das Denken ist ernsthaft entgleist und innerlich inkonsistent, was in groben Entgleisungen und Abrissen
im Gedankenablauf resultiert, die nahezu beständig erfolgen.
Extrem: Die Gedanken sind derart zerfahren, dass der Patient inkohärent ist. Es besteht eine deutliche Lockerung
der Assoziationen, welche die Kommunikation vollständig verunmöglicht, zum Beispiel „Wortsalat“ oder Stummheit.
p03 Halluzinationen:
1
2
3
Beim Interview ausgedrückte Denkinhalte und deren Einfluss auf soziale
Beziehungen und Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Vorhandensein von ein bis zwei Wahnideen, die vage und nicht herauskristallisiert sind und an denen nicht
hartnäckig festgehalten wird. Die Wahnideen interferieren nicht mit dem Denken, den sozialen Beziehungen oder
dem Verhalten.
Mäßig: Vorhandensein entweder eines kaleidoskopischen Musters wenig ausgeformter instabiler Wahnideen oder
weniger, wohlausgeformter Wahnideen, die gelegentlich mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem
Verhalten interferieren.
Mäßig schwer: Vorhandensein zahlreicher wohlausgeformter Wahnideen, an denen hartnäckig festgehalten wird
und die gelegentlich mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem Verhalten interferieren.
Schwer: Vorhandensein eines stabilen Satzes von Wahnideen, die herauskristallisiert, eventuell systematisiert und
verhärtet sind und die offenkundig mit dem Denken, den Sozialbeziehungen oder dem Verhalten interferieren.
Extrem: Vorhandensein eines stabilen Satzes von Wahnideen, die entweder in hohem Maße systematisiert oder
sehr zahlreich sind und erhebliche Bereiche des Lebens des Patienten dominieren. Dies resultiert häufig in unangemessenem und unverantwortlichem Handeln, welches die Sicherheit des Patienten oder Anderer gefährdet.
p02 Formale Denkstörung:
1
2
3
Überzeugungen, die unbegründet, unrealistisch und eigentümlich sind.
Aussagen oder Verhalten zeigen Wahrnehmungen an, die nicht durch externe
Stimuli erzeugt werden. Diese können im Gehör-, im visuellen oder Geruchsbereich oder im somatischen Bereich erfolgen.
Aussagen und körperliche Manifestationen im Verlaufe des Interviews, wie auch
Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie über das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine oder zwei klar ausgeformte, aber selten auftretende Halluzinationen oder aber eine Anzahl von vagen
abnormen Wahrnehmungen, die nicht zur Verzerrung des Denkens oder Verhaltens führen.
Mäßig: Halluzinationen erfolgen häufig, aber nicht andauernd, und das Denken und Verhalten des Patienten sind
nur geringfügig beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Halluzinationen sind häufig, können mehr als eine Sinnesqualität einbeziehen und tendieren zu
einer Verzerrung des Denkens und/oder Zerrissenheit des Verhaltens. Der Patient mag diesen Erfahrungen eine
wahnhafte Interpretation beimessen und sie gefühlsmäßig und gelegentlich verbal beantworten.
Schwer: Halluzinationen sind fast dauernd vorhanden und führen zu erheblicher Zerrüttung des Denkens und
Verhaltens. Der Patient behandelt sie wie reale Wahrnehmungen und seine Leistungsfähigkeit wird durch häufiges
emotionelles und verbales Antworten auf sie behindert.
Extrem: Der Patient ist fast dauernd mit Halluzinationen beschäftigt, die praktisch das Denken und Verhalten
dominieren. Sie bekommen eine starre, wahnhafte Interpretation und rufen verbale und Verhaltensantworten
hervor, bis hin zum Gehorsam gegenüber Befehlshalluzinationen.
ELAN / 29.03.05 / Seite 1
p04 Erregung:
Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Übertriebene Selbsteinschätzung und unrealistische Überzeugungen von eigener
Überlegenheit, mit Wahnideen von außerordentlichen Fähigkeiten, Reichtum,
Wissen, Berühmtheit, Macht und moralischer Rechtschaffenheit.
Im Interview ausgedrückter Denkinhalt und dessen Einfluss auf das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine gewisse Überschwänglichkeit oder Überheblichkeit ist offenkundig, aber ohne eindeutigen Größenwahn.
Mäßig: Fühlt sich ebenso eindeutig wie unrealistische anderen überlegen. Einige wenig ausgeformte Wahnideen
über den eigenen Sonderstatus oder die eigenen Fähigkeiten können vorhanden sein, ohne dass danach
gehandelt wird.
Mäßig schwer: Eindeutige Wahnideen über bemerkenswerte Fähigkeiten, Stellung oder Macht werden ausgedrückt und beeinflussen die Einstellung, aber nicht das Verhalten.
Schwer: Eindeutige Wahnideen von bemerkenswerter Überlegenheit, welche mehr als ein Merkmal umfassen
(Reichtum, Wissen, Berühmtheit etc.), beeinflussen die Interaktionen dun dienen als Handlungsbasis.
Extrem: Denken, Interaktionen und Verhalten werden durch vielfältige Wahnideen über erstaunliche Befähigung,
Reichtum, Wissen, Macht und/oder moralische Struktur dominiert, die bizarre Formen annehmen können.
p06 Misstrauen/
Verfolgungsideen:
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Manifestation des Verhaltens im Verlauf des Interviews wie auch Berichte des
Betreuungspersonals oder der Familie über das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Neigt während des ganzen Interviews zu leichter Agitation, Hypervigilanz oder leichtem Hyperarousal, aber
ohne ausgeprägte Episoden von Erregung oder starker Stimmungslabilität. Die Sprechweise kann leicht
gezwungen sein.
Mäßig: Agitation oder Hyperarousal sind während des ganzen Interviews klar ersichtlich, wobei Sprechweise und
allgemeine Mobilität betroffen sind, oder es erfolgen spontane Ausbrüche.
Mäßig schwer: Man beobachtet eine merkbare Hyperaktivität oder häufige Ausbrüche motorischer Aktivität, was
es für den Patienten schwierig macht, für länger als einige Minuten still zu sitzen.
Schwer: Starke Erregung dominiert das Interview, begrenzt die Aufmerksamkeit und beeinträchtigt in einem
gewissen Ausmaß persönliche Funktionen wie etwa Essen oder Schlafen.
Extrem: Starke Erregung hat ernsthafte Auswirkungen auf das Essen und Schlafen und macht zwischenmenschliche Interaktion praktisch unmöglich. Beschleunigung von Sprechweise und motorischer Aktivität kann zu
Inkohärenz und Erschöpfung führen.
p05 Größenideen:
1
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3
Überaktivierung, die sich in beschleunigtem motorischem Verhalten, erhöhtem
Ansprechen auf Reize, Hypervigilanz oder übermäßiger Stimmungslabilität
widerspiegelt.
Unrealistische oder übertriebene Verfolgungsideen, die sich in Vorsicht,
argwöhnischer Haltung, misstrauischem Aufpassen oder der glatten Wahnidee
widerspiegeln, dass andere es böse mit einem meinten.
Im Interview ausgedrückte Denkinhalte und deren Einfluss auf das Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Zeigt eine vorsichtige oder sogar argwöhnische Haltung, aber Gedanken, Interaktionen und Verhalten sind
nur minimal betroffen.
Mäßig: Argwohn ist offenkundig und stört das Interview und/oder das Verhalten; es gibt aber keine Anzeichen für
Verfolgungswahn. Alternativ können Anzeichen lose ausgeformter wahnhafter Verfolgungsideen bestehen, aber
diese scheinen die Einstellung und die zwischenmenschlichen Beziehungen des Patienten nicht zu beeinträchtigen.
Mäßig schwer: Der Patient zeigt starken Argwohn, welcher zu erheblicher Zerrüttung der zwischenmenschlichen
Beziehung führt. Alternativ bestehen eindeutig wahnhafte Verfolgungsideen, welche aber nur begrenzte Wirkung
auf die zwischenmenschlichen Beziehungen und das Verhalten ausüben.
Schwer: Eindeutiger, vorherrschender Verfolgungswahn, der systematisiert sein kann und in die zwischenmenschlichen Beziehungen merkbar eingreift.
Extrem: Ein Netzwerk systematisierter wahnhafter Verfolgungsideen dominiert das Denken, die sozialen Beziehungen und das Verhalten des Patienten.
ELAN / 29.03.05 / Seite 2
p07 Feindseligkeit:
Grundlage der Bewertung:
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Verbaler und nicht verbaler Ausdruck von Ärger und Groll, mit Sarkasmus,
passiv-aggressivem Verhalten, Beschimpfung und Tätlichkeiten.
Zwischenmenschliches Verhalten während des Interviews und Berichte des
Betreuungspersonals und der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Indirekte oder gezügelte Übermittlung von Ärger, wie etwa Sarkasmus, Respektlosigkeit, feindselige
Äußerungen und gelegentliche Reizbarkeit.
Mäßig: Zeigt mit häufiger Reizbarkeit und direktem Ausdruck von Ärger oder Groll eine offen feindselige Haltung.
Mäßig schwer: Der Patient ist in hohem Maß reizbar und gelegentlich beleidigend oder drohend.
Schwer: Mangel an Zusammenarbeit, Beschimpfungen oder Drohungen beeinflussen das Interview merklich und
wirken sich ernsthaft auf die sozialen Beziehungen aus. Der Patient ist eventuell ausfallend und destruktiv, wird
aber gegenüber anderen nicht tätlich.
Extrem: Starke Wut resultiert in Ablehnung der Zusammenarbeit, was weitere Interaktionen ausschließt oder in
Episoden tätlichen Angriffs auf andere ausartet.
Negativskala (N)
n01 Affektverflachung:
Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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7
Beobachtung der körperlichen Manifestation, des affektiven Tonus und der
emotionellen Antwortbreite während des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Änderungen der Mimik und die wenigen ausdrucksvollen Gesten erscheinen geschraubt, gezwungen
und künstlich oder sie entbehren der Modulation.
Mäßig: Reduzierte Reichweite der Mimik und wenige ausdrucksvolle Gesten führen zu einem schwerfälligen
Erscheinungsbild.
Mäßig schwer: Der Affekt ist generell „flach“, mit nur gelegentlichen Änderungen der Mimik und einer geringen
Anzahl sprechender Gesten.
Schwer: Meist zeigt sich eine starke Verflachung und Armut an Emotionen. Eventuell finden sich unmodulierte,
extrem affektive Entladungen, wie Aufregung, Wutanfälle oder unangemessenes, unkontrollierte Gelächter.
Extrem: Änderungen der Mimik und ersichtliche sprechende Gestik sind praktisch nicht vorhanden. Der Patient
scheint praktisch nicht vorhanden. Der Patient scheint beständig einen leeren oder „hölzernen“ Ausdruck zu
zeigen.
n02 Emotionaler Rückzug:
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Verminderte affektive Antwortbreite, charakterisiert etwa durch eine Abnahme der
Mimik, der Modulation von Gefühlen und der sprechenden Gestik.
Fehlen von Interesse, Teilhabe und affektiver Bindung an die Lebensumstände.
Berichte des Betreuungspersonals und der Familie über die Funktionsfähigkeit
und Beobachtung des zwischenmenschlichen Verhaltens im Verlauf des
Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Ist gewöhnlich ohne Initiative, zeigt eventuell mangelhaftes Interesse an den Ereignissen in der Umgebung.
Mäßig: Der Patient steht im allgemeinen in emotionaler Distanz zu seiner Umgebung und ihren Anregungen, kann
aber bei Ermutigung (daran) beteiligt werden.
Mäßig schwer: Der Patient ist von Personen und Ereignissen in seinem Milieu klar emotional distanziert und widerstrebt allen Bemühungen, ihn einzubeziehen. Er scheint weit weg, gefügig und ziellos, kann aber zumindest für
kurze Zeit ins Gespräch einbezogen werden und neigt zu persönlichen Bedürfnissen, manchmal mit fremder Hilfe.
Schwer: Starker Mangel an Interesse und emotionaler Beteiligung resultiert in einer begrenzten Unterhaltung mit
anderen und in häufiger Vernachlässigung der Körperpflege, für welche der Patient Aufsicht benötigt.
Extrem: Als Resultat eines tiefen Mangels an Interesse und emotionaler Bindung ist der Patient fast völlig entrückt,
nicht ansprechbar und nachlässig in den persönlichen Bedürfnissen.
ELAN / 29.03.05 / Seite 3
n03 Mangelnder
affektiver Rapport:
Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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6
7
Verminderung von Interesse an und zu sozialen Interaktionen infolge von
Passivität, Apathie, Anergie oder Willensschwäche. Dies führt zu verminderter
sozialer Einbindung und zur Vernachlässigung der Aktivitäten des Alltagslebens.
Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie über das Sozialverhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Zeigt gelegentliches Interesse an sozialen Aktivitäten, aber wenig Initiative. Lässt sich in der Regel mit
anderen nur ein, wenn diese zuerst auf ihn zukommen.
Mäßig: Begleitet die meisten sozialen Aktivitäten passiv, aber auf eine desinteressierte und mechanische Weise.
Neigt dazu, sich in den Hintergrund zurückzuziehen.
Mäßig schwer: Nimmt nur an einer Minderzahl von Aktivitäten passiv teil und zeigt praktisch kein Interesse oder
Initiative. Verbringt generell wenig Zeit mit anderen.
Schwer: Neigt dazu, apathisch und isoliert zu sein; nimmt sehr selten an sozialen Aktivitäten teil und vernachlässigt gelegentlich persönliche Bedürfnisse. Hat sehr wenig spontane soziale Kontakte.
Extrem: Tief apathisch, sozial isoliert und persönlich vernachlässigt.
n05 Schwierigkeiten beim
abstrakten Denken:
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Das Verhalten gegenüber einer anderen Person beim Interview.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Unterhaltung ist gekennzeichnet durch einen geschraubten, angestrengten oder künstlichen Ton. Sie
mag emotionale Tiefe vermissen lassen oder zum Verbleiben auf einer unpersönlichen, intellektuellen Ebene
tendieren.
Mäßig: Das Verhalten des Patienten ist gekennzeichnet durch ein sich abseits halten, er hält ziemlich offenkundig
Distanz zu anderen Personen. Eventuell beantwortet er Fragen mechanisch, spielt den Gelangweilten oder äußert
Desinteresse.
Mäßig schwer: Mangelndes Einvernehmen ist offensichtlich und behindert die Ergiebigkeit des Interviews deutlich.
Der Patient neigt eventuell dazu, Blick- und Gesichtskontakt zu vermeiden.
Schwer: Der Patient ist hochgradig indifferent, mit starker Distanz zu anderen Personen. Die Antworten sind
flüchtig und es gibt wenig nicht-verbale Anzeichen von Beteiligung. Blick- und Gesichtskontakt werden häufig
vermieden.
Extrem: Der Interviewer ist dem Patienten völlig egal. Er erscheint vollkommen gleichgültig und vermeidet während
des Interviews durchweg Blick- oder Gesichtskontakt und nicht-verbale Interaktionen.
n04 Soziale Passivität
und Apathie:
1
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3
Fehlen von zwischenmenschlichem Einfühlungsvermögen, Offenheit im
Gespräch und Gefühlen der Vertrautheit, des Interesses oder des
Einvernehmens mit dem Interviewer. Dies ist aus der Distanzhaltung und der
reduzierten verbalen und nicht-verbalen Verständigung ersichtlich.
Beeinträchtigung bei der Anwendung abstrakt-symbolischen Denkens, feststellbar als Schwierigkeiten im Einordnen, im Bilden von Verallgemeinerungen
und in der Überschreitung des konkreten oder egozentrischen Denkens in
Problemlösungsaufgaben.
Antworten auf Fragen nach Ähnlichkeiten und zur Sprichwortinterpretation und
Gebrauch des konkreten statt des abstrakten Denkmodus im Verlaufe des
Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Neigt dazu, schwierigeren Sprichwörtern eine wörtliche oder personenbezogene Interpretation zu geben
und hat eventuell einige Probleme mit Begriffen, die recht abstrakt sind oder in einem entfernten Zusammenhang
stehen.
Mäßig: Wendet oft konkretes Denken an. Hat Schwierigkeiten mit den meisten Sprichwörtern und bei einigen
Begriffskategorien. Lässt sich durch funktionelle Aspekte und hervorstechende Merkmale ablenken.
Mäßig schwer: Denkt primär in konkreten Begriffen, legt Schwierigkeiten bei den meisten Sprichwörtern und bei
vielen Begriffskategorien an den Tag.
Schwer: Ist unfähig, die abstrakte Bedeutung irgendeines Sprichworts oder eines bildhaften Ausdrucks zu
erfassen und kann nur die allereinfachsten Ähnlichkeiten klassifizieren. Das Denken ist entweder nichtssagend
oder in funktionelle Aspekte, hervorstechende Merkmale und eigentümliche Interpretationen eingerastet.
Extrem: Kann nur in konkreten Begriffen denken. Zeigt keinerlei Verständnis von Sprichwörtern, gebräuchlichen
Metaphern oder Gleichnissen und einfachen Kategorien. Sogar hervorstechende Merkmale und funktionelle Attribute dienen nicht als Basis einer Begriffsklassifikation. Diese Bewertung mag auf diejenigen Patienten angewendet werden, die wegen starker kognitiver Behinderung nicht einmal minimal mit dem Untersucher interagieren
können.
ELAN / 29.03.05 / Seite 4
n06 Mangel an Spontanität und
Flüssigkeit der Sprache:
Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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7
Im Verlauf des Interviews beobachtete kognitiv-verbale Prozesse.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Das Gespräch zeigt wenig Initiative seitens des Patienten. Seine Antworten neigen zur Kürze und
Schmucklosigkeit und erfordern vom Interviewer direkte führende Fragen.
Mäßig: Dem Gespräch fehlt der freie Fluss: es erscheint holperig oder stockend. Häufig sind führende Fragen
notwendig, um hinreichende Antworten zu erhalten und mit dem Gespräch fortfahren zu können.
Mäßig schwer: Der Patient zeigt einen starken Mangel an Spontanität und Offenheit, weil er die Fragen des
Interviewers immer nur mit ein oder zwei kurzen Sätzen beantwortet.
Schwer: Die Antworten des Patienten sind hauptsächlich auf ein paar Worte oder kurze Phrasen beschränkt, die
darauf abzielen, die Unterhaltung zu vermeiden oder abzukürzen (z.B. „Weiß nicht.“, „Darf ich nicht sagen.“). Als
Resultat ist das Gespräch ernstlich beeinträchtigt und das Interview in hohem Maße unproduktiv.
Extrem: Die verbale Leistung ist, höchstens, auf eine gelegentliche Äußerung beschränkt, was ein Gespräch
verunmöglicht.
n07 Stereotype Gedanken:
1
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3
Reduktion des normalen Kommunikationsflusses, verbunden mit Apathie,
Willenlosigkeit, Abwehrhaltung oder kognitivem Defizit. Dies wird in der Flüssigkeit und Ergiebigkeit des verbal-interaktiven Prozesses augenscheinlich.
Verringerte Flüssigkeit, Spontanität und Flexibilität des Denkens, was sich am
rigiden, ständig wiederholten oder dürftigen Inhalt erweist.
Während des Interviews beobachtete kognitiv-verbale Prozesse.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Eine gewisse Rigidität in den Einstellungen oder Anschauungen. Der Patient mag es ablehnen, alternative
Positionen in Betracht zu ziehen, oder hat eventuell Schwierigkeiten, von einer Idee zur anderen überzugehen.
Mäßig: Das Gespräch kreist um ein ständig wiederkehrendes Thema, mit der Schwierigkeit zu einem neuen
Gegenstand überzugehen.
Mäßig schwer: Das Denken ist rigide und voller Wiederholungen, bis zu einem Punkt, wo das Gespräch trotz der
Bemühungen des Interviewers auf nur zwei bis drei dominierende Themen beschränkt bleibt.
Schwer: Unkontrollierte Wiederholung von Forderungen, Feststellungen, Ideen oder Fragen, was das Gespräch
stark behindert.
Extrem: Denken, Verhalten und Gespräch werden durch ständige Wiederholung fixer Ideen oder beschränkter
Phrasen dominiert, was zu grober Rigidität, Unangemessenheit und Beschränktheit der Kommunikation des
Patienten führt.
Skala der Allgemeinpsychopathologie (G)
g01 Sorge um die Gesundheit:
Grundlage der Bewertung:
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7
Körperliche Beschwerden oder Vorstellungen von körperlichen Krankheiten oder
Funktionsstörungen reichen vom vagen Eindruck krank zu sein bis zu offenkundigen Wahnideen katastrophalen körperlichen Krankseins.
Beim Interview geäußerter Denkinhalt.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Ausgeprägte Besorgnis üben den Gesundheitszustand oder körperliche Probleme, wie aus gelegentlichen
Fragen und dem Wunsch nach beruhigenden Versicherungen hervorgeht.
Mäßig: Beklagt sich über den schlechten Gesundheitszustand oder Störungen der Körperfunktion, aber es besteht
diesbezüglich keine wahnhafte Überzeugung, und die übermäßige Besorgtheit kann durch Beruhigung beschwichtigt werden.
Mäßig schwer: Der Patient äußert zahlreiche oder häufige Klagen über körperliche Krankheit oder gestörte Körperfunktionen oder aber er offenbart eine oder zwei offenkundige Wahnideen zu diesen Themen, ist aber nicht ausschließlich damit beschäftigt.
Schwer: Der Patient wird durch eine oder wenige offenkundige Wahnideen über eine körperliche Erkrankung oder
eine organische Funktionsstörung beunruhigt, aber affektiv ist er nicht völlig in diese Themen versenkt und die
Gedanken können vom Interviewer mit einiger Anstrengung abgelenkt werden.
Extrem: Zahlreiche und häufig angegebene somatische Wahnideen oder nur wenige somatische Wahnideen von
allerdings katastrophaler Natur, welche den Gemütszustand und das Denken des Patienten völlig beherrschen.
ELAN / 29.03.05 / Seite 5
g02 Angst:
Grundlage der Bewertung:
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7
Grundlage der Bewertung:
4
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Grundlage der Bewertung:
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7
Gewissensbisse oder Selbstvorwürfe wegen echter oder vorgestellter Untaten in
der Vergangenheit.
Aussagen über Schuldgefühle im Verlaufe des Interviews und deren Einfluss auf
Anschauungen und Gedanken.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die Befragung ermittelt ein vages Gefühl der Schuld oder Selbstvorwürfe wegen eines geringfügigen
Vorfalls, aber der Patient ist offensichtlich nicht besonders besorgt.
Mäßig: Der Patient äußert eine ausgeprägte Besorgnis über seine Verantwortlichkeit für einen wirklichen Vorfall in
seinem Leben, ist aber deswegen nicht beunruhigt, und seine Einstellungen und sein Verhalten sind im Grunde
genommen nicht beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Der Patient äußert starkes Schuldgefühl in Verbindung mit Selbstabwertung oder dem Glauben,
dass er eine Bestrafung verdiene. Die Schuldgefühle können eine wahnhafte Basis haben, spontan vorgebracht
werden, eine Quelle der Beunruhigung und/oder depressiven Verstimmung sein und sind vom Untersucher nicht
rasch zu beschwichtigen.
Schwer: Starke Schuldgefühle nehmen eine wahnhafte Qualität an und führen zu einer Einstellung der Hoffnungslosigkeit oder Wertlosigkeit. Der Patient glaubt, er müsse für das begangene Unrecht streng bestraft werden und
schaut eventuell auch seine gegenwärtige Lebenssituation als solch eine Strafe an.
Extrem: Das Leben des Patienten wird durch unerschütterliche wahnhafte Schuldideen beherrscht, für die er
seiner Meinung nach drastische Bestrafung verdient, eine lebenslängliche Haft, Folter oder Tod. Es bestehen
eventuell suizidale Gedanken oder die Zurückführung der Probleme anderer auf ein eigenes begangenes Unrecht.
g04 Anspannung:
1
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3
Aussagen im Verlauf des Interviews und entsprechende körperliche Manifestationen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Drückt einige Sorge, Überbesorgtheit oder subjektive Unruhe aus, aber es werden keine körperlichen oder
verhaltensmäßigen Folgen angegeben oder gezeigt.
Mäßig: Der Patient gibt ausgeprägte Symptome von Nervosität an, die sich in leichten körperlichen Manifestationen, wie etwa Händezittern oder übermäßigem Schwitzen, niederschlagen.
Mäßig schwer: Der Patient gibt ernsthafte Angstprobleme an, die merkbare körperliche oder verhaltensmäßige
Folgen wie starke Spannung, schlechtes Konzentrationsvermögen, Herzklopfen oder gestörten Schlaf nach sich
ziehen.
Schwer: Subjektiver Zustand von fast ständiger Furcht in Verbindung mit Phobien, starker Unruhe oder zahlreichen körperlichen Manifestationen.
Extrem: Das Leben des Patienten ist ernsthaft zerrüttet durch Angst, welche fast ständig vorhanden ist und zeitweise das Ausmaß einer Panik erreicht oder sich in echten Panik-Attacken manifestiert.
g03 Schuldgefühle:
1
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Subjektive Erfahrung von Nervosität, Besorgnis, Erwartungsangst oder Unruhe,
welche von übermäßiger Besorgtheit über Gegenwart und Zukunft bis zu Panik
reicht.
Offenkundige körperliche Manifestationen von Furcht, Angst und Agitiertheit, wie
Steifheit, Tremor, reichliches Schwitzen und Unruhe.
Aussagen, welche die Angst belegen und dazu der beim Interview beobachtete
Schweregrad der körperlichen Manifestationen von Spannung.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Haltung und Bewegungen deuten leichte Erwartungsangst an, etwa geringgradige Rigidität, gelegentliche
Unruhe, Wechseln der Stellung oder ein feinschlägiger, schneller Tremor.
Mäßig: Eine eindeutige Nervosität zeigt sich in verschiedenen Manifestationen wie etwa zappeligem Verhalten,
Handtremor, übermäßigem Schwitzen oder nervösen Manierismen.
Mäßig schwer: Ausgesprochene Anspannung geht aus zahlreichen Manifestationen wie etwa nervösem Schütteln,
reichlichem Schwitzen und Unruhe hervor, das Betragen beim Interview ist aber nicht merkbar beeinträchtigt.
Schwer: Ausgesprochene Anspannung bis zu de Punkt, wo der zwischenmenschliche Kontakt abbricht. Der
Patient kann zum Beispiel ständig herumzappeln, unfähig sein, lange still zu sitzen oder hyperventilieren.
Extrem: Starke Anspannung offenbart sich in Anzeichen von Panik oder grobmotorischer Unruhe, wie etwa ruhelosem Hinundherlaufen und die Unfähigkeit, länger als eine Minute still zu sitzen, wodurch ein anhaltendes
Gespräch unmöglich wird.
ELAN / 29.03.05 / Seite 6
g05 Manierismen und
unnatürliche Körperhaltung:
Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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Grundlage der Bewertung:
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7
Gefühle der Traurigkeit, Entmündung, Hilflosigkeit und des Pessimismus.
Aussagen im Verlaufe des Interviews über eine depressive Stimmung und deren
beobachteter Einfluss auf Einstellung und Verhalten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Äußert Traurigkeit oder Entmutigung nur auf Befragen; nach der allgemeinen Einstellung und dem
Benehmen lässt sich keine Depression erkennen.
Mäßig: Ausgeprägte Gefühle der Traurigkeit oder Hoffnungslosigkeit, die spontan preisgegeben werden können;
die depressive Verstimmung hat aber keinen erheblichen Einfluss auf das (Sozial-)Verhalten, und der Patient kann
gewöhnlich ermuntert werden.
Mäßig schwer: Ausgeprägt depressive Verstimmung ist verbunden mit offensichtlicher Traurigkeit und
Pessimismus, Verlust des sozialen Interesses, psychomotorischer Retardierung und Störung von Appetit und
Schlaf. Der Patient lässt sich nicht leicht ermuntern.
Schwer: Stark depressive Stimmung ist verbunden mit anhaltenden Gefühlen des Elends, der Wertlosigkeit,
gelegentlichem Weinen und Hoffnungslosigkeit. Zusätzlich besteht eine erhebliche Störung des Appetits und/oder
des Schlafs wie auch der normalen motorischen und sozialen Funktionen mit möglichen Anzeichen der Selbstvernachlässigung.
Extrem: Die depressiven Gefühle interferieren ernsthaft mit den meisten Hauptfunktionen. Zu den Manifestationen
gehören häufiges Weinen, ausgeprägte körperliche Symptome, Konzentrationsstörungen, psychomotorische
Verlangsamung, soziales Desinteresse, Selbstvernachlässigung, mögliche depressive oder nihilistische Wahnideen und/oder mögliche suizidale Gedanken oder Handlungen.
g07 Motorische Verlangsamung:
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Beobachtung der körperlichen Manifestationen im Verlauf des Interviews, wie
auch Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Leicht linkische Bewegungen oder geringfügige Rigidität der Körperhaltung.
Mäßig: Die Bewegungen sind merklich unbeholfen oder verrenkt, oder es wird eine unnatürliche Haltung für kurze
Zeiträume beibehalten.
Mäßig schwer: Gelegentlich beobachtet man bizarre Rituale oder eine verzerrte Pose; oder eine abnorme Haltung
wird für längere Zeiträume aufrechterhalten.
Schwer: Häufige Wiederholung von bizarren Ritualen, Manierismen oder stereotype Bewegungen, oder aber eine
verrenkte Haltung wird für längere Perioden aufrechterhalten.
Extrem: Die Funktionsfähigkeit ist durch praktisch ständige Einbindung in ritualisierte, manierierte oder stereotype
Bewegungen oder durch eine längere Zeit beibehaltene, unnatürlich starre Pose ernsthaft beeinträchtigt.
g06 Depression:
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Unnatürliche Bewegungen oder Posen, gekennzeichnet durch ein linkisches
geschraubtes, desorganisiertes oder bizarres Erscheinungsbild.
Reduktion der motorischen Aktivität, widerspiegelt in der Verlangsamung und
Verringerung von Bewegung und Sprache, dem verringerten Ansprechen auf
Reize und im reduzierten körperlichen Tonus.
Manifestationen im Verlauf des Interviews wie auch Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Leichte, aber merkbare Verminderung der Geschwindigkeit von Bewegungen und Sprache. Der Patient
kann in der Unterhaltung und Gestik etwas zu wenig produktiv sein.
Mäßig: Die Bewegungen sind deutlich verlangsamt, und die Sprache ist spärlich und kennzeichnet sich durch
Antwortlatenz, ausgedehnte Pausen oder eine allgemeine Verlangsamung.
Mäßig schwer: Eine deutliche Reduktion der motorischen Aktivität macht die Kommunikation in hohem Maße
unergiebig oder beschränkt die Leistungsfähigkeit in sozialen oder Berufssituationen. Der Patient wird in der Regel
im Sitzen oder Liegen angetroffen.
Schwer: Die Bewegungen sind extrem langsam, mit dem Resultat eines Minimums an Aktivität oder Sprache. Im
Wesentlichen wird der Tag in müßigem Herumsitzen oder –liegen verbracht.
Extrem: Der Patient ist nahezu vollständig regungslos und spricht auf äußere Reize praktisch nicht an.
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g08 Unkooperatives Verhalten:
Grundlage der Bewertung:
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7
Aktive Weigerung, sich dem Willen maßgeblicher anderer Personen zu fügen,
einschließlich des Interviewers, des Krankenhauspersonals oder der Familie.
Dies kann mit Argwohn, Abwehrhaltung, Sturheit, Negativismus, Ablehnung der
Autorität, Feindseligkeit oder Angriffslust verbunden sein.
Beim Interview beobachtetes zwischenmenschliches Verhalten wie auch Berichte
des Betreuungspersonals oder der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Fügt sich mit einer Einstellung von Unmut, Ungeduld oder Sarkasmus. Widersetzt sich eventuell, ohne
beleidigend zu werden, einer Exploration sensibler Bereiche des Interviews.
Mäßig: Gelegentliche glatte Weigerung, sich normalen sozialen Anforderungen zu fügen, wie etwa sein eigenes
Bett zu machen, beim angesetzten Programm mitzumachen, etc. Der Patient nimmt eventuell eine feindselige,
abwehrende oder negative Haltung ein, kann aber zur Vernunft gebracht werden.
Mäßig schwer: Der Patient hält sich häufig nicht an die Anforderungen seiner Umgebung und wird eventuell von
anderen als „Paria“ oder „mit ernsthaften Einstellungsproblemen behaftet“ gekennzeichnet. Mangel an Willen zur
Zusammenarbeit widerspiegelt sich in offensichtlicher Abwehrhaltung oder Reizbarkeit gegenüber dem Interviewer
und in möglichem Widerwillen, sich vielen Fragen zu widmen.
Schwer: Der Patient ist in hohem Maß unkooperativ, negativistisch und möglicherweise auch angriffslustig.
Weigert sich, den meisten sozialen Anforderungen zu entsprechen und will eventuell das Interview entweder nicht
anfangen oder nicht zu Ende führen.
Extrem: Aktiver Widerstand beeinträchtigt nahezu alle wichtigen Funktionsbereiche. Der Patient mag seine
Teilnahme an jeglicher sozialen Aktivität verweigern, sich verweigern, auf persönliche Sauberkeit zu achten, sich
mit der Familie oder dem Personal zu unterhalten und auch nur kurz an einem Interview teilzunehmen.
g09 Ungewöhnliche Denkinhalte: Das Denken ist durch befremdliche, phantastische oder bizarre Ideen gekennzeichnet, welche vom Entfernten und Atypischen bis zum Verzerrten,
Unlogischen und offenkundig Absurden reichen.
Grundlage der Bewertung:
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Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Denkinhalt ist etwas eigenartig oder eigentümlich, oder vertraute Ideen werden ein einen seltsamen
Zusammenhang eingefügt.
Mäßig: Die Ideen sind häufig verzerrt und erscheinen gelegentlich ziemlich bizarr.
Mäßig schwer: Der Patient äußert viele befremdliche und phantastische Gedanken (z.B. der Adoptivsohn eines
Königs, ein Ausbrecher aus der Todeszelle zu sein) oder einige, die völlig absurd sind (z.B. Hunderte von Kindern
zu haben, über eine Zahnfüllung Strahlenbotschaften aus dem Weltraum zu erhalten).
Schwer: Der Patient äußert viele unlogische oder absurde Ideen oder einige von ausgeprägt bizarrer Qualität (z.B.
drei Köpfe zu haben, ein Besucher von einem anderen Planeten zu sein).
Extrem: Das Denken ist voller absurder, bizarrer oder grotesker Ideen.
g10 Desorientiertheit:
Grundlage der Bewertung:
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7
Im Verlaufe des Interviews geäußerte Denkinhalte.
Fehlende Bewusstheit der eigenen Beziehung zur Umwelt, namentlich zu
Personen, Raum und Zeit, welche Folge sein kann von Verwirrung oder Isolation.
Antworten auf Fragen des Interviewers zur Orientierung.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die allgemeine Orientierung ist hinreichend, aber es gibt Schwierigkeiten im Speziellen. Zum Beispiel weiß
der Patient seinen Wohnort, jedoch nicht die Wohnadresse; er weiß die Namen der Krankenhausangestellten,
jedoch nicht deren Funktion; er weiß den Monat, verwechselt aber den Wochentag mit einem benachbarten Tag
oder irrt sich um mehr als zwei Tage im Datum. Eine Einengung der Interessen mag sich in der Vertrautheit mit
der unmittelbaren, jedoch nicht mit der erweiterten Umgebung erweisen, etwa in der Fähigkeit, zwar das Pflegepersonal, jedoch nicht die Spitzen der kommunalen, regionalen (Bundesland, Department, Kanton etc.) oder
nationalen Regierung zu benennen.
Mäßig: Mäßige Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Orientierung. Zum Beispiel weiß der
Patient, dass er in einem Krankenhaus ist, jedoch nicht dessen Namen, er weiß den Namen des Wohnorts, nicht
jedoch des Stadtteils oder Bezirks; er kennt den Namen des Haupttherapeuten, jedoch nicht vieler anderer
Pflegepersonen; er weiß Jahr und Jahreszeit, ist aber des laufenden Monats nicht sicher.
Mäßig schwer: Erhebliche Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Ordnung. Der Patient hat nur
eine vage Ahnung, wo er ist und scheint mit den meisten Personen in seiner Umgebung unvertraut. Er mag das
Jahr korrekt oder nahezu korrekt identifizieren, nicht aber den laufenden Monat, den Wochentag oder sogar die
Jahreszeit.
Schwer: Schwere Störung der interpersonalen, räumlichen und zeitlichen Ordnung. Zum Beispiel hat der Patient
keine Kenntnis seines Aufenthaltsortes; irrt sich im Datum um mehr als ein Jahr; kann nur einen oder zwei Personen aus seinem gegenwärtigen Leben nennen.
Extrem: Der Patient erscheint völlig desorientiert, was Personen, Raum oder Zeit betrifft. Es herrscht große Verwirrung oder völlige Unwissenheit bezüglich des Aufenthaltsortes, des laufenden Jahres und sogar der vertrautesten Personen, wie etwa Ehepartner, Freunde oder Haupttherapeuten.
ELAN / 29.03.05 / Seite 8
g11 Mangelnde Aufmerksamkeit:
Grundlage der Bewertung:
1
2
3
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5
6
7
Grundlage der Bewertung:
4
5
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Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Störung der Bewusstheit oder des Verstehens der eigenen psychischen Verfassung und Lebenssituation. Dies erweist sich im Versagen beim Erkennen
früherer oder gegenwärtiger psychiatrischer Erkrankung oder Symptome, dem
Ableugnen der Notwendigkeit psychiatrischer Hospitalisierung oder Behandlung,
in Entscheidungen mit mangelhafter Voraussicht der Konsequenzen und in
unrealistischem kurzfristigen und langfristigen Planen.
Während des Interviews geäußerte Ansichten.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Patient erkennt, dass er eine psychische Störung hat, aber unterschätzt zweifellos ihre Ernsthaftigkeit,
ihre Folgen hinsichtlich der Behandlung oder die Wichtigkeit, Maßnahmen zu ergreifen, um einen Rückfall zu
vermeiden. Die Notwendigkeit einer Planung der Zukunft wird eventuell kaum begriffen.
Mäßig: Der Patient zeigt nur eine vage oder oberflächliche Krankheitseinsicht. Eventuell bestehen Fluktuationen in
der Krankheitseinsicht oder geringe Bewusstheit erheblicher bestehender Symptome, wie etwa von Wahnideen,
desorganisiertem Denken, Misstrauen oder sozialer Angst, Spannung oder Schlaf.
Mäßig schwer: Der Patient anerkennt frühere, aber nicht die gegenwärtige psychische Erkrankung. Auf Vorhalt
mag der Patient das Vorhandensein einiger irrelevanter oder unwichtiger Symptome einräumen, welche er aber
durch grobe Fehlinterpretation oder wahnhaftes Denken wegzuerklären neigt. Die Notwendigkeit einer psychiatrischen Behandlung wird auf ähnliche Weise verkannt.
Schwer: Der Patient bestreitet, je eine psychische Störung gehabt zu haben. Er leugnet das Vorhandensein jeglicher psychiatrischer Symptome in der Vergangenheit oder Gegenwart und bestreitet die Notwendigkeit von
Behandlung und Hospitalisierung, ohne sich allerdings dagegen aufzulehnen.
Extrem: Nachdrückliches Leugnen früheren oder gegenwärtigen psychiatrischen Krankseins. Der laufenden Hospitalisierung und Behandlung wird eine wahnhafte Interpretation gegeben (z.B. einer Bestrafung für frühere Missetaten, einer Verfolgung durch Quälgeister etc.) und der Patient mag sich deswegen weigern, mit dem Therapeuten, in der Medikation oder in anderen Aspekten der Behandlung mitzuwirken.
g13 Willensschwäche:
1
2
3
Symptome im Verlauf des Interviews.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Die eingeschränkte Konzentration erweist sich in der gelegentlichen Anfälligkeit auf Ablenkung oder im
Stocken der Aufmerksamkeit gegen den Schluss des Interviews.
Mäßig: Das Gespräch wird beeinträchtigt durch die Tendenz, sich leicht ablenken zu lassen, durch die Schwierigkeit, die Konzentration auf ein bestimmtes Thema lange aufrechtzuerhalten und durch die Probleme bei der
Hinwendung der Aufmerksamkeit auf neue Themen.
Mäßig schwer: Das Gespräch wird durch die mangelhafte Konzentration, die Zerstreutheit und die Schwierigkeit,
den Blickpunkt des Interesses richtig einzustellen, ernsthaft behindert.
Schwer: Die Aufmerksamkeit des Patienten kann infolge der starken Ablenkung durch innere und äußere Reize
nur für wenige Augenblicke oder mit großer Anstrengung gefesselt werden.
Extrem: Die Aufmerksamkeit ist so zerrüttet, dass sogar ein kurzes Gespräch nicht möglich ist.
g12 Mangel an Urteilsfähigkeit
und Einsicht:
1
2
3
Versagen im Fokussieren der Aufmerksamkeit, sich äußernd in mangelhafter
Konzentration, Ablenkbarkeit durch innere und äußere Reize und in der
Schwierigkeit, den Blickpunkt des Interesses einzustellen, festzuhalten oder auf
neue Reize hinzuwenden.
Störung der willentlichen Initiierung, Erhaltung und Steuerung der eigenen
Gedanken, des Verhaltens, der Bewegungen und der Sprache.
Im Verlauf des Interviews offenbarte Denkinhalte und Verhaltensweisen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Es gibt Anhaltspunkte für eine gewisse Unschlüssigkeit im Gespräch und im Denken, was die verbalen und
kognitiven Prozesse in geringem Ausmaß behindern kann.
Mäßig: Der Patient ist oft ambivalent und zeigt deutliche Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung. Die
Unterhaltung kann durch Hin-und-her-schwanken des Denkens beeinträchtigt werden, mit der Konsequenz einer
deutlichen Störung der verbalen und kognitiven Leistungsfähigkeit.
Mäßig schwer: Die Willensschwäche greift in das Denken wie auch in das Verhalten ein. Der Patient zeigt eine
ausgesprochene Unentschlossenheit, welche die Initiierung und Fortsetzung sozialer Aktivitäten behindert und
sich auch in einer stockenden Sprechweise manifestiert.
Schwer: Die Willensschwäche greift in die Ausführung einfacher motorischer Automatismen wie etwa das Ankleiden und die Körperpflege ein und beeinträchtigt die Sprache stark.
Extrem: Fast vollständiges Versagen des Willens manifestiert sich in grober Behinderung von Bewegung und
Sprache, mit dem Resultat der Bewegungslosigkeit und Stummheit.
ELAN / 29.03.05 / Seite 9
g14 Mangelnde Impulskontrolle:
Grundlage der Bewertung:
1
2
3
4
5
6
7
Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Grundlage der Bewertung:
4
5
6
7
Vertieftsein in innerlich erzeugte Gedanken und Gefühle und in autistische
Erlebnisse, zum Schaden der Realitätsorientierung und des angepassten
Verhaltens
Im Verlaufe des Interviews beobachtetes Verhalten gegenüber anderen
Personen.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Übermäßige Beschäftigung mit persönlichen Bedürfnissen und Problemen, so dass das Gespräch immer
wieder auf egozentrische Ideen abdreht und wenig Rücksicht auf Mitmenschen an den Tag gelegt wird.
Mäßig: Der Patient erscheint gelegentlich wie tagträumerisch in sich selbst vertieft oder mit innerlichen Erlebnissen
beschäftig. Die Verständigung wird hierdurch geringfügig beeinträchtigt.
Mäßig schwer: Der Patient scheint oft in autistische Erlebnisse eingesponnen, wie in Verhaltensweisen erkenntlich
ist, die merklich mit den sozialen und kommunikativen Funktionen interferieren, wie etwa das Vorhandensein eines
leeren Blicks, das Murmeln oder Sprechen mit sich selber oder die Vertiefung in stereotype Bewegungsmuster.
Schwer: Starke Beschäftigung mit autistischen Erlebnissen, die eine ernsthafte Einschränkung der Konzentration,
der Gesprächsfähigkeit und der Orientierung in der eigenen Umwelt darstellt. Der Patient kann oft lächelnd,
lachend und in sich selber grummelnd, sprechend oder schreiend beobachtet werden.
Extrem: Tiefes Versunkensein in autistische Erlebnisse, welches alle wichtigen Verhaltensweisen schwerwiegend
beeinträchtigt. Der Patient antwortet eventuell ständig in Wort und Verhalten auf Halluzinationen und zeigt sich nur
wenig seiner Mitmenschen oder der äußeren Umgebung bewusst.
g16 Aktives soziales
Vermeidungsverhalten:
1
2
3
Verhalten im Verlauf des Interviews und in den Berichten des Betreuungspersonals und der Familie.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Pat. lässt sich leicht ärgern und frustrieren, wenn ihm Stresssituationen begegnen oder Genugtuung
verweigert wird, aber er handelt selten impulsiv.
Mäßig: Der Pat. wird bei der kleinsten Provokation ärgerlich und beleidigend. er kann gelegentlich drohen oder
destruktiv sein oder es kommt zu ein bis zwei Episoden mit physischer Konfrontation oder einer kleinen Rauferei.
Mäßig schwer: Der Pat. legt wiederholte Episoden impulsiven Verhaltens mit Beleidigungen, Zerstörung von
Eigentum oder physischen Drohungen an den Tag. Eventuell kommt es zu ein bis zwei Episoden mit ernsthaften
Tätlichkeiten, wegen welcher der Pat. Absonderung, mechanischer Fixierung oder bedarfsweise Sedierung
erfordert.
Schwer: Der Pat. ist unvermittelt aggressiv, drohend, fordernd und destruktiv, ohne jegliche ersichtliche Berücksichtigung der Konsequenzen. er wird handgreiflich – eventuell auch sexuell – und reagiert möglicherweise in
seinem Verhalten auf halluzinatorische Befehle.
Extrem: Der Pat. legt Angriffe mit Tötungsabsicht, sexuelle Belästigungen, wiederholte Brutalität oder selbstzerstörerisches Verhalten an den Tag. Er erfordert wegen seiner Unfähigkeit, gefährliche Impulse zu kontrollieren,
ständige direkte Überwachung oder mechanische Fixierung.
g15 Selbstbezogenheit:
1
2
3
Gestörte Regulierung und Kontrolle innerer Antriebskräfte, mit dem Resultat der
unmodulierten, launenhaften und fehlgerichteten Entladung von Spannung und
Emotionen ohne Rücksicht auf die Konsequenzen.
Verringerte soziale Einbindung verbunden mit ungerechtfertigter Furcht, Feindseligkeit oder Misstrauen.
Berichte des Betreuungspersonals oder der Familie zum sozialen Funktionieren.
Nicht vorhanden: Die Definition trifft nicht zu.
Vorhanden: Fraglich pathologisch; eventuell an der oberen Grenze des Normalen.
Leicht: Der Patient scheint sich in der Gegenwart anderer unbehaglich zu fühlen und verbringt seine Zeit bevorzugt allein, obwohl er, wenn erforderlich, an sozialen Anlässen teilnimmt.
Mäßig: Der Patient besucht widerwillig alle oder die meisten sozialen Aktivitäten, muss aber eventuell dazu überredet werden, oder er entfernt sich vorzeitig aus Angst, Misstrauen oder Feindseligkeit.
Mäßig schwer: Aus Furchtsamkeit oder Ärger hält sich der Patient von vielen sozialen Aktivitäten fern, trotz der
Bemühungen anderer, ihn einzubeziehen. Gibt es kein Programm, so verbringt er die Zeit gewöhnlich alleine.
Schwer: Der Patient nimmt aus Furcht, Feindseligkeit oder Argwohn an sehr wenigen sozialen Aktivitäten teil.
Wenn man sich ihm nähert, neigt er stark dazu, die Interaktion abzubrechen und im allgemeinen scheint er sich
von anderen abzusondern.
Extrem: Der Patient lässt sich wegen ausgeprägter Ängste, Feindseligkeit oder Verfolgungswahn nicht in soziale
Aktivitäten einbeziehen. Er vermeidet so weit als möglich alle Interaktionen und bleibt von anderen isoliert.
ELAN / 29.03.05 / Seite 10
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
Datum:
Positiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS) – Übersicht
Positivskala (P)
p01
Wahnideen
p02
Formale Denkstörung
p03
Halluzinationen
p04
Erregung
p05
Größenideen
p06
Misstrauen/ Verfolgungsideen
p07
Feindseligkeit
Codierung:
1 = fehlt
2 = minimal
3 = leicht
4 = mäßig
5 = mäßig schwer
6 = schwer
7 = extrem
Negativskala (N)
n01
Affektverflachung
n02
Emotionaler Rückzug
n03
Mangelnder affektiver Rapport
n04
Soziale Passivität und Apathie
n05
Schwierigkeiten beim abstrakten Denken
n06
Mangel an Spontanität und Flüssigkeit der Sprache
n07
Stereotype Gedanken
Skala der Allgemeinpsychopathologie (G)
g01
Sorge um die Gesundheit
g02
Angst
g03
Schuldgefühle
g04
Anspannung
g05
Manierismen und unnatürliche Körperhaltung
g06
Depression
g07
Motorische Verlangsamung
g08
Unkooperatives Verhalten
g09
Ungewöhnliche Denkinhalte
g10
Desorientiertheit
g11
Mangelnde Aufmerksamkeit
g12
Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht
g13
Willensschwäche
g14
Mangelnde Impulskontrolle
g15
Selbstbezogenheit
g16
Aktives soziales Vermeidungsverhalten
ELAN / 29.03.05 / Seite 11
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
Datum:
Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Die psychischen, sozialen und beruflichen Funktionen sind auf einem hypothetischen Kontinuum von psychischer Gesundheit bis Krankheit gedacht. Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund von körperlichen (oder umgebungsbedingten) Einschränkungen sollten nicht einbezogen werden.
Code
(Beachte: Benutze auch entsprechende Zwischenwerte, z.B. 45, 68 oder 72)
100–91 Hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten; Schwierigkeiten im Leben scheinen nie außer Kontrolle zu geraten; wird von anderen wegen einer Vielzahl positiver Qualitäten geschätzt; keine Symptome.
90–81
Keine oder nur minimale Symptome (z.B. leichte Angst vor einer Prüfung), gute Leistungsfähigkeit in
allen Gebieten, interessiert und eingebunden in ein breites Spektrum von Aktivitäten, sozial effektiv im
Verhalten, im allgemeinen zufrieden mit dem Leben, übliche Alltagsprobleme oder –sorgen (z.B. nur
gelegentlicher Streit mit einem Familienmitglied).
80–71
Wenn Symptome vorliegen, sind diese vorübergehende oder zu erwartende Reaktionen auf psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten nach einem Familienstreit); höchstens
leichte Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit (z.B. zeitweises
Zurückbleiben in der Schule).
70–61
Einige leichte Symptome (z.B. depressive Stimmung oder leichte Schlaflosigkeit) ODER einige leichte
Schwierigkeiten hinsichtlich der sozialen, beruflichen oder schulischen Leistungsfähigkeit (z.B. gelegentliches Schuleschwänzen oder Diebstahl im Haushalt), aber im allgemeinen relativ gute Leistungsfähigkeit, hat einige wichtige zwischenmenschliche Beziehungen.
60–51
Mäßig ausgeprägte Symptome (z.B. Affektverflachung, weitschweifige Sprache, gelegentliche
Panikattacken) ODER mäßig ausgeprägte Schwierigkeiten bezüglich der sozialen, beruflichen oder
schulischen Leistungsfähigkeit (z.B. wenige Freunde, Konflikte mit Arbeitskollegen, Schulkameraden
oder Bezugspersonen).
50–41
Ernste Symptome (z.B. Suizidgedanken, schwere Zwangsrituale, häufige Ladendiebstähle) ODER
jedwede ernste Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und schulischen Leistungsfähigkeit (z.B.
keine Freunde; Unfähigkeit, eine Arbeitsstelle zu behalten).
40–31
Einige Beeinträchtigungen in der Realitätskontrolle oder der Kommunikation (z.B. Sprache zeitweise
unlogisch, unverständlich oder belanglos) ODER starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen, z.B.
Arbeit oder Schule, familiäre Beziehungen, Urteilsvermögen, Denken oder Stimmung (z.B. ein Mann
mit einer Depression vermeidet Freunde, vernachlässigt seine Familie und ist unfähig zu arbeiten; ein
Kind schlägt häufig jüngere Kinder, ist zu Hause trotzig und versagt in der Schule).
30–21
Das Verhalten ist ernsthaft durch Wahnphänomene oder Halluzinationen beeinflusst ODER ernsthafte
Beeinträchtigung der Kommunikation und des Urteilsvermögens (z.B. manchmal inkohärent, handelt
grob inadäquat, starkes Eingenommensein von Selbstmordgedanken) ODER Beeinträchtigung der
Leistungsfähigkeit in fast allen Bereichen (z.B. bleibt den ganzen Tag im Bett, hat keine Arbeit, kein
Zuhause und keine Freunde).
20–11
Selbst- oder Fremdgefährdung (z.B. Selbstmordversuche ohne eindeutige Todesabsicht, häufig gewalttätig, manische Erregung) ODER ist gelegentlich nicht in der Lage, die geringste persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten (z.B. schmiert mit Kot) ODER grobe Beeinträchtigung in der Kommunikation
(größtenteils inkohärent oder stumm).
10–1
Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen (z.B. wiederholte Gewaltanwendung) ODER
anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER ernsthafter
Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht.
0
Unzureichende Informationen.
Der aktuelle Zustand des Patienten entspricht einem GAF-Wert von
(gaf)
ELAN / 22.03.05
Pat.nr.:
Messzeitpunkt:
Datum:
Lebensqualitätsfragebogen
(LQ)
1. Allgemeines Lebensgefühl
1.1 Wie zufrieden fühlen Sie sich zur Zeit insgesamt mit Ihrem Leben?
1 = völlig unzufrieden
2 = unzufrieden
3 = eher unzufrieden
4 = teils zufrieden, teils unzufrieden
5 = eher zufrieden
6 = zufrieden
7 = völlig zufrieden
9 = weiß nicht
LQ001
2. Arbeit - Ausbildung
1 = ja
2 = nein aber ich hatte im Laufe der
vergangenen 6 Monate Arbeit
0 = nein, auch im Laufe der
vergangenen sechs Monate
hatte ich keine Arbeit
9 = weiß nicht, k. A.
2.1 Hatten Sie im Verlauf der letzten 6 Monate eine Arbeit, d. h. seit
(Datum)?
Arbeiten Sie auch momentan?
LQ002
1 = Schüler,Student
2 = Arbeiter
3 = Angestellter
4 = Beamter
5 = Selbständiger
6 = Vorruheständler,
Rentner
7 = EU-Rentner
8 = Arbeitslose
9 = Hausfrau
10 = geschützte Tätigkeit
11 = andere
99 = keine Angaben
2.2 Was ist Ihre Arbeit zur Zeit?
.................................................
.................................................
bitte genau notieren
Bei mehr als einem Job, bitte den notieren, in dem besser verdient wird.
LQ003
2.3 Wieviel Stunden pro Woche arbeiten Sie?
LQ004
999 = weiß nicht
2.4 Wieviele Stunden pro Woche arbeiten Sie gegen Bezahlung?
Wie zufrieden sind Sie (mit)
2.5 Ihrer (beruflichen) Tätigkeit
(Arbeit, geschützter Arbeitsplatz, Studium etc.)?
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
LQ005
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden
zufrieden
zufrieden
nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
LQ006
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
eher
völlig
weiß
zufrieden, zufrieden zufrieden zufrieden nicht
teils
unzufrieden
4
5
6
7
2.6 Ihren Arbeitsbedingungen
und den Räumlichkeiten, in
denen Sie arbeiten?
9
trifft
nicht
zu
98
LQ007
2.7 damit, arbeitslos/berentet zu
sein (falls zutreffend)?
LQ008
3. Freizeitgestaltung
Betrachten Sie im folgenden die letzte Woche
3.1 Haben Sie in diesem Zeitraum Sport getrieben?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ009
3.2 Haben Sie eine Sportveranstaltung besucht?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ010
3.3 Waren Sie einkaufen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ011
3.4 Sind Sie Bus, Auto oder Zug gefahren außer zur Arbeit und zurück?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ012
3.5 Haben Sie ein Restaurant, eine Kneipe oder Gaststätte besucht?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ013
3.6 Haben Sie ferngesehen oder Radio gehört?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ014
Betrachten Sie im folgenden die letzte Woche
3.7 Sind Sie spazieren gegangen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
3.8 Haben Sie ein Buch, eine Zeitschrift oder Tageszeitung gelesen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
3.9 Haben Sie sich mit einem Hobby beschäftigt?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
3.10 Sind Sie in einem Park gewesen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ015
LQ016
LQ017
LQ018
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
3.11 Gab es im Laufe des letzten Jahres Zeiten, in denen Sie gern
mehr in Ihrer Freizeit unternommen hätten, dies aber
nicht möglich war?
LQ019
3.12 Wie würden Sie ganz allgemein Ihre augenblickliche Leistungsfähigkeit (Zuhause, in der Schule, im Beruf) einschätzen? Würden
Sie Ihre Leistungsfähigkeit als hervorragend, gut, recht gut oder
schlecht einstufen?
1 = hervorragend
2 = gut
3 = recht gut
4 = schlecht
9= weiß nicht
LQ020
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
3.13 der Art, wie Sie Ihre Freizeit
verbringen?
LQ021
3.14 Ihren Freizeitaktivitäten
zu Hause?
LQ022
3.15 Ihren Freizeitaktivitäten
außer Haus?
LQ023
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
3.16 der Möglichkeit, die Sie
haben, angenehme und
schöne Dinge zu tun?
trifft
nicht
zu
98
LQ024
3.17 dem Ausmaß an Spaß, den
Sie haben?
LQ025
3.18 dem Ausmaß an Entspannung, den Sie in Ihrem
Leben haben?
LQ026
3.19 dem Vergnügen, das Sie
durch Fernsehen und Radio
haben?
LQ027
4. Religion
0 = keine
1 = evangelisch
2 = katholisch
3 = islamisch
4 = jüdisch
5 = andere
4.1 Welcher Religion gehören Sie an?
LQ028
4.2 Wie oft haben Sie in den vergangenen vier Wochen einen
Gottesdienst oder andere religiöse Veranstaltungen besucht?
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
LQ029
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
4.3 mit der „religiösen Seite“
Ihres Lebens?
LQ030
4.4 der Häufigkeit Ihres
Gottesdienstbesuchs?
LQ031
5. Finanzen
5.1 Was verdienen Sie ungefähr netto im Monat?
€
LQ032
999 = weiß nicht
5.2 Haben Sie in den vergangenen 6 Monaten aus einer der folgenden Quellen Geld erhalten:
Ja
1
Nein
0
weiß nicht
9
Gehalt oder Lohn
LQ033
Altersrente
LQ034
EU-Rente
LQ035
Sozialhilfe
LQ036
Kriegsinvalidenrente
LQ037
Erziehungsgeld, Kindergeld
LQ038
Einkommen aus geschützter Tätigkeit
LQ039
Arbeitslosengeld, -hilfe
LQ040
Ersparnisse, Vermögen, Kapitalanlagen
LQ041
Wohngeld
LQ042
Alimente, Vorleistungen
LQ043
Lebensmittelmarken
LQ044
Familie/Freunde
LQ045
andere:____________________________
LQ046
bitte notieren
5.3 Wieviel Geld erhalten Sie monatlich aus all diesen Quellen?
€
LQ047
999 = weiß nicht
5.4 Wieviel Geld steht Ihnen monatlich nach Abzug von Miete
und Geld für Lebensmittel/Essen noch zur Verfügung?
5.5 Ist im vergangenen Jahr ein Antrag von Ihnen auf staatliche
Unterstützung abgelehnt worden?
5.6 Wieviel Geld mehr bräuchten Sie pro Monat, um so zu leben,
wie Sie es sich wünschen?
5.7 Fehlte Ihnen im letzten Jahr irgendwann das Geld, um ihr
tägliches Leben zu genießen?
€
LQ048
999 = weiß nicht
0 = nein, 1 = ja, 9 = weiß nicht
LQ049
€
LQ050
999 = weiß nicht
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ051
Hatten Sie während der letzten 6 Monate grundsätzlich genug Geld,
um sich folgendes zu leisten:
5.8 Essen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
5.9 Kleidung?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
5.10 Wohnen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ052
LQ053
LQ054
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
5.11 In die Stadt fahren, um z.B. einzukaufen, Arzttermine
wahrzunehmen oder Freunde/Verwandte zu besuchen?
LQ055
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
5.12 Soziale Aktivitäten, wie ins Kino oder ins Restaurant gehen?
LQ056
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
5.13 Ihrer Bezahlung?
(alles, außer Unterstützung)
LQ057
5.14 Ihrer finanziellen Lage?
LQ058
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
zufrieden völlig
weiß
teils
zufrieden
zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
5.15 dem Betrag, der Ihnen für
Vergnügungen (z.B. Freizeitgestaltung) zur Verfügung
steht?
LQ059
5.16 der Menge an Geld, die
Sie erhalten?
(alles zusammen)
LQ060
6. Wohnung
6.1 Sie wohnen ja zur Zeit....?
Eigentumswohnung, eigenes Haus
Mietwohnung/ Haus von privatem Vermieter
Mietwohnung von Wohnungsgesellschaft
Wohnung der Eltern
Gemeinschaftswohnung/ Wohnheim ohne therapeutisches Anliegen.
Übernachtungseinrichtung mit 24 Std. Betreuung/ Heim
Übernachtungseinrichtung mit weniger als 24 Std. Betr.
Übernachtungseinrichtung mit Betr. weniger als täglich
1
2
3
4
5
6
7
8
Ambulant betreutes Wohnen
Psychiatrische Station
Psychotherapeutische Station
Andere Station
Justizvollzugskrankenhaus
Maßregelvollzug
Obdachlosenheim
Obdachlos, auf der Straße lebend
andere
9
10
11
12
13
14
15
16
17
LQ061
6.2 Wie lange wohnen Sie schon dort?
Jahre LQ062
6.3 Wo haben Sie während der letzten 6 Monate sonst noch gewohnt?
(falls zutreffend, Kodierungen siehe 6.1)
a)_____________________
LQ063
bitte notieren
b)_____________________
LQ064
bitte notieren
c)_____________________
LQ065
bitte notieren
d)_____________________
LQ066
bitte notieren
e)_____________________
LQ067
bitte notieren
f)_____________________
LQ068
bitte notieren
6.4 Anzahl der verschiedenen Unterkünfte während der letzten 6 Monate
LQ069
(außer Krankenhausaufenthalt)
6.5 Welches war Ihr vornehmlicher Aufenthaltsort während der letzten
6 Monate? (Kodierungen siehe 6.1)
LQ070
LQ071
6.6 Wie viele Menschen wohnen dort im selben Haushalt außer Ihnen?
6.7 Wohnt Ihre Familie auch dort?
0 = nein
1 = ja
LQ072
6.8 Hat es im vergangenen Jahr Zeiten gegeben, in denen Sie gern
umgezogen wären oder in denen Sie gern Ihre Wohnsituation
verbessert hätten, dies aber nicht möglich war?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ073
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
6.9 Ihrer Lebensumständen unter
denen Sie leben?
LQ074
6.10 dem Einfluß, den Sie dort
haben?
(gilt auch für Alleinlebende)
LQ075
6.11 der Unabhängigkeit, die Sie
in Ihrer Wohnsituation
haben?
LQ076
6.12 dem Zusammenleben mit
den anderen dort wohnenden
Menschen?
LQ077
6.13 der Rückzugsmöglichkeit,
die Sie dort haben?
LQ078
6.14 der Aussicht, dort lange zu
leben?
LQ079
6.15 der Aussicht, evtl. wieder in
ein Krankenhaus zurückkehren zu müssen (falls
zur Zeit nicht im Krankenhaus)
LQ080
7. Sicherheit und Recht
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
7.1 Sind Sie in den vergangenen 6 Monaten verhaftet oder eines
Verbrechens beschuldigt worden?
LQ081
7.2 Wie oft sind Sie in den letzten 6 Monaten verhaftet oder eines
Verbrechens beschuldigt worden?
LQ082
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
7.3 Sind Sie in den vergangenen 6 Monaten verprügelt, überfallen
oder vergewaltigt worden?
LQ083
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
7.4 Sind Sie in den vergangenen 6 Monaten beraubt oder bestohlen
worden?
LQ084
7.5 Gab es im letzten Jahr Situationen, in denen Sie polizeiliche oder
rechtliche Hilfe in Anspruch nehmen wollten, sie aber
nicht erhielten?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ085
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
7.6 Ihrer persönlichen Sicherheit
insgesamt?
LQ086
7.7 Ihrer Sicherheit dort, wo Sie
wohnen?
LQ087
7.8 der Sicherheit auf den
benachbarten Straßen?
LQ088
7.9 dem Schutz vor Diebstahl und
Überfall?
LQ089
8. Familie
8.1 Ihr gegenwärtiger Familienstand?
1 = verheiratet/mit festem Partner
2 = geschieden
3 = ledig
4 = verwitwet
5 = getrennt lebend
LQ090
8.2 Wie viele Kinder haben Sie ?
8.3 Wie oft hatten Sie in den vergangenen 6 Monaten Kontakt
mit einem/einer Verwandten?
LQ091
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = gar nicht
0 = keine Familie (gehe zu Abs. 9)
9 = weiß nicht, keine Angabe
LQ092
8.4 Wie oft haben Sie in den vergangenen 6 Monaten mit jemandem
aus Ihrer Familie telefoniert?
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = gar nicht
0 = keine Familie (gehe zu Abs. 9)
9 = weiß nicht, keine Angabe
LQ093
8.5 Wie oft trafen Sie in den vergangenen 6 Monaten mit jemandem
aus Ihrer Familie zusammen?
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = gar nicht
0 = keine Familie (gehe zu Abs. 9)
9 = weiß nicht, keine Angabe
LQ094
8.6 Gab es im vergangenen Jahr Situationen, in denen Sie gerne
engeren Kontakt zu Ihrer Familie gehabt hätten, dies aber nicht
möglich war?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ095
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
8.7 Ihrer Familie im allgemeinen?
LQ096
8.8 der Art und Weise, wie Sie
und Ihre Familie miteinander umgehen?
LQ097
8.9 dem Verhältnis zwischen
Ihnen und Ihrer Familie
überhaupt?
Wie zufrieden sind Sie (mit)
LQ098
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden,
teils
eher
völlig
weiß
unzuzufrieden zufrieden zufrieden nicht
frieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
8.10 Ihrer Ehe/ Partnerbeziehung
(falls zutreffend)?
LQ099
8.11 der Häufigkeit der Kontakte
zu Ihrer Familie?
LQ100
9. Freunde und Bekannte
9.1 Würden Sie sagen, Sie sind jemand, der ohne Freunde auskommt?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ101
9.2 Haben Sie einen guten Freund (eine gute Freundin), d.h. jemanden,
der (die) Sie gut kennt?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ102
9.3 Haben Sie einen Freund (eine Freundin), den (die) Sie um Hilfe
bitten können, wenn Sie Hilfe brauchen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ103
9.4 Haben Sie sich in der vergangenen Woche mit einem Freund oder
einer Freundin getroffen?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ104
Wie oft machen Sie die nun folgenden Dinge?:
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = nie
9 = weiß nicht
9.5 Sich mit anderen Leuten treffen?
LQ105
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = nie
9 = weiß nicht
9.6 Mit anderen telefonieren?
LQ106
9.7 Etwas mit jemand unternehmen, was Sie schon seit längerer Zeit
geplant haben?
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = nie
9 = weiß nicht
LQ107
9.8 Mit jemandem Zeit verbringen, der mehr als ein Bekannter für Sie
ist, wie ein Freund/eine Freundin?
5 = täglich
4 = wöchentlich
3 = monatlich
2 = seltener als monatlich
1 = nie
9 = weiß nicht
LQ108
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
eher
zufrieden, zufrieden
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
9.9 der Art, wie Sie mit anderen
Menschen zurechtkommen?
LQ109
9.10 der Anzahl der Freunde und
Bekannten, die Sie haben?
LQ110
9.11 den Dingen, die Sie mit
anderen Menschen unternehmen?
LQ111
9.12 dem Ausmaß an Zeit, das Sie
mit anderen Leuten
verbringen?
LQ112
9.13 den Leuten, mit denen
Sie umgehen?
LQ113
10. Gesundheit
10.1 Würden Sie ganz allgemein sagen, Ihre Gesundheit ist
hervorragend, sehr gut, gut, recht gut oder schlecht?
1 = hervorragend
2 = sehr gut
3 = gut
4 = recht gut
5 = schlecht
9 = keine Angabe
LQ114
Betrachten Sie im folgenden die letzten sechs Monate!
10.2 Waren Sie wegen eines körperlichen Leidens beim Arzt/im
Krankenhaus?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ115
10. 3 Waren Sie in der Zeit wegen psychischer Probleme beim Arzt?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ116
10.4 Waren Sie wegen psychischer Probleme im Krankenhaus?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ117
10.5 Nehmen Sie wegen psychischer Probleme Medikamente?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ118
10.6 Hatten Sie körperliche Probleme, die Ihre Bewegungsmöglichkeiten eingeschränkt haben?
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ119
10.7 Wie alt waren Sie bei Ihrem ersten Krankenhausaufenthalt in einem
psychiatrischen Krankenhaus/auf einer psychiatrischen Station
(falls zutreffend)?
10.8 Haben Sie sich im vergangenen Jahr wegen Ihrer Gesundheit Hilfe
von einem Arzt oder einer anderen medizinischen Einrichtung
gewünscht, diese aber nicht bekommen?
Jahre LQ120
0 = nein
1 = ja
9 = weiß nicht
LQ121
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
10.9 Ihrer Gesundheit allgemein?
LQ122
10.10 Ihrem körperlichen
Zustand?
LQ123
Wie zufrieden sind Sie (mit)
völlig
unzufrieden
unzufrieden
eher
unzufrieden
1
2
3
teils
zufrieden, eher
völlig
weiß
teils
zufrieden zufrieden zufrieden nicht
unzufrieden
4
5
6
7
9
trifft
nicht
zu
98
10.11 Ihrem emotionalen
Wohlbefinden (seelisches)?
LQ124
10.12 der Häufigkeit Ihrer Arztbesuche?
LQ125
12. Allgemeines Lebensgefühl
Wir haben Sie eben nach vielen einzelnen Aspekten Ihres Lebens gefragt. Wenn Sie alles zusammennehmen und Ihr derzeitiges Leben als
ganzes betrachten,...
12.1 wie zufrieden fühlen Sie sich zur Zeit insgesamt mit Ihrem Leben?
1 = völlig unzufrieden
2 = unzufrieden
3 = eher unzufrieden
4 = teils zufrieden, teils unzufrieden
5 = eher zufrieden
6 = zufrieden
7 = völlig zufrieden
9 = weiß nicht
LQ126
12.2 wie glücklich war Ihr Leben bisher alles in allem?
1 = sehr glücklich
2 = ziemlich glücklich
3 = nicht glücklich
9 = weiß nicht
LQ127
12.3 Fällt Ihnen etwas ein, das Sie in Ihrem Leben gerne ändern würden,
etwas das Ihr Leben schöner, glücklicher machen würde?
1._________________________________________________________
2._________________________________________________________
3._________________________________________________________
LQ128
12.4 Hier sehen Sie eine Leiter. Am unteren Ende der Leiter ist das schlechteste Leben,
das Sie Ihrer Ansicht nach haben könnten. Am oberen Ende der Leiter ist das beste
Leben, das Sie Ihrer Ansicht nach haben könnten.
Würden Sie bitte mit einem X markieren, wie Sie Ihr gegenwärtiges Leben einschätzen.
(Bezug: reale Möglichkeiten)
Das beste Leben, das ich erwarten könnte
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Das schlimmste Leben, das ich erwarten könnte
LQ129
Zahlen-Symbol-Test
Probandennummer: _____________________
MZP:
_____________________
Datum:
_____________________
Anhang B
~ Danke ~
Meinen Dank …
möchte ich allen aussprechen, die mich in den vergangenen Monaten bei der Erstellung
der Dissertationsschrift immer wieder in so vielfältiger Weise unterstützt haben.
Allen voran möchte ich mich bei meinem Betreuer Herrn PD Dr. Reinhold Kilian für seine
Geduld, Unterstützung und seine wertvollen Anregungen bedanken. Immer mit dem
Angebot, für Fragen und Gespräche zur Verfügung zu stehen, hat er die Entwicklung der
Arbeit, aber auch meine persönliche und fachliche Entwicklung, entscheidend
beeinflusst.
Herrn Prof. Dr. Ferdinand Keller danke ich ganz herzlich für seine Bereitschaft, das
Zweitgutachten zu erstellen. Zudem bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. Thomas
Becker, Herrn Prof. Dr. Rainer Muche und Herrn PD Dr. Bernd Puschner für ihre Zusagen,
den Beisitz in meinem Promotionskolloquium zu übernehmen.
Ein herzliches Dankeschön geht auch an Herrn Dr. Herbert Matschinger. Er hat durch
seine Unterstützung und unermüdliche Geduld hinsichtlich „statistischer Fragen aller
Art“ wesentlich dazu beigetragen, dass ich dieses „Werk“ erfolgreich bewältigt habe.
Ein besonderer Dank geht an meine „ELAN-Kolleginnen“ Wiltrud Bayer, Susanne Jaeger,
Carmen Pfiffner und Heike Wiesner. Unsere „gemeinsame Zeit“ in diesem Projekt und
die Begleitung meiner Doktorarbeit war und ist für mich eine ganz wertvolle Erfahrung.
Die vielen Gespräche und Anregungen, Eure Offenheit und Ehrlichkeit, die fachliche
Kompetenz und die kollegiale Unterstützung, das Miteinander und das Füreinander…
das war wirklich schön und findet sich in jedem Teil der vorliegenden Arbeit wieder.
Ein ganz besonders großes Dankeschön an alle Studienpatienten. Mir sind viele wichtige,
traurige und schöne Erinnerungen aus den Befragungen, den Erzählungen, den
Gesprächen geblieben. Ich werde diese niemals vergessen.
Danken möchte ich auch Katrin Arnold für die aufmunternden Worte, die humorvollen
Ablenkungen und entspannenden Unternehmungen während der letzten Monate und für
die Durchsicht der Arbeit und die wertvollen Hinweise und Anregungen im finalen
Stadium.
Anhang B
Ein besonderer Dank auch an all jene, die still und leise im Hintergrund immer für mich
da waren, geduldig zuhörten, ermutigende Worte fanden und von sich aus ständig
bemüht waren, mögliche Hindernisse und Schwierigkeiten mir aus dem Weg zu räumen.
Mein ganz besonderer Dank geht hier an Herrn Hermann Kempter. Ich glaube er weiß gar
nicht, wie viel er für mich und diese Arbeit getan hat. Sein Engagement für und sein
Umgang mit Patienten motivierten mich jedes Mal wieder neu und gaben dem ELANProjekt wie auch der vorliegenden Arbeit ganz besondere und wertvolle „Lichtblicke“.
Ich danke Dir, J.
Ich danke Dir, E.
Ganz ganz lieben Dank an meine Eltern, an Josef und Marianne Weiser. Ihr seid immer
an meiner Seite gewesen und habt mir immer wieder Kraft und Mut gegeben, weiter zu
machen und nicht und niemals aufzugeben – was auch immer. Ohne Euch wäre diese
Arbeit nicht zu Ende geschrieben worden. Ich liebe Euch. Und ich werde immer einen
Platz in meinem Leben und in meinem Herzen für Euch haben.
Danke.
Günzburg im Winter,
Dezember Anno 2010
Prisca Weiser