Ergebnisse - Akademie für Psychotherapie und Seelsorge
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8. Arbeitstagung „Empirische Forschung in Psychotherapie und Seelsorge, 22. Februar 2003 Ein-Jahres-Katamnese nach stationärer Psychotherapie in der Klinik SGM René Hefti & Mathias Allemand Klinik SGM für Psychosomatik, CH- Langenthal www.klinik-sgm.ch Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 2 1. Einleitung Die Sicherstellung und Gewährleistung der Leistungsqualität in der Psychotherapie ist sowohl in der Psychotherapieforschung als auch in der klinischen Praxis zu einem viel diskutierten Thema geworden (Laireiter & Vogel, 1998). Grundsätzlich wird die Meinung vertreten, dass der Einsatz von Psychotherapie mit entsprechender Qualitätssicherung einher gehen soll (Grawe & Braun, 1994). Obwohl verschiedene Studien deutlich gezeigt haben, dass Psychotherapie wirksam sein kann (Grawe, Donati & Bernauer, 1994; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994), muss die Wirksamkeit der eigenen Tätigkeit im klinischen Alltag immer wieder neu im Sinne eines Qualitäts-Monitoring überwacht und belegt werden. Die Forderung nach Kontrolle und Sicherung der Leistungsqualität gewinnt aber auch gerade im Hinblick auf gesundheitsökonomische und -politische Aspekte der Psychotherapie (Baltensperger & Grawe, 2001), wie z.B. Kosten-Nutzen-Überlegungen, zunehmend an Bedeutung. Grundsätzlich wird in der Qualitätsdiskussion zwischen drei Dimensionen von Qualität unterschieden1: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (Nübling & Schmidt, 1998). Im folgenden wird nur auf einen beschränkten Teil eingegangen, da sich die in diesem Beitrag dargestellten Untersuchungsergebnisse vor allem auf die Ergebnisqualität (Resultat der Behandlungsmassnahmen, kurz- und längerfristiger Therapieerfolg) beziehen. Durch eine weitgehend standardisierte Eingangs-, Verlaufs- und Ergebnisdiagnostik (Laireiter, 2001) können wichtige Voraussetzungen für eine zuverlässige Klassifikation und für eine angemessene Behandlung psychischer Störungen geschaffen werden. Die Diagnostik ist jedoch ebenso bedeutsam für die Evaluation, Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung. 1.1 Heidelberger-Stuttgarter Modell Für die ambulante und stationäre Psychotherapie wurden verschiedene Qualitätssicherungskonzepte und Programme entwickelt (Überblick: z.B. Laireiter & Vogel, 1998; Beutler, 2001). Die vorliegende Untersuchung bezieht sich auf das HeidelbergerStuttgarter Modell der aktiven internen Qualitätssicherung. Deshalb soll dieses Konzept kurz vorgestellt werden. Seit Ende 1998 wird in der Klinik SGM für Psychosomatik das Heidelberger-Stuttgarter Modell der aktiven internen Qualitätssicherung (Kordy & Hannöver, 1998; Kordy, Hannöver 1 Strukturqualität: Voraussetzungen für die Versorgung (z.B. Qualifikation, Ausbildung, bauliche und technische Ausstattung); Prozessqualität: konkretes Handeln (z.B. Durchführung diagnostischer und therapeutischer Massnahmen/Leistungen); Ergebnisqualität: „Outcome“ (z.B. Veränderungen des Gesundheitszustandes, Veränderungen der Lebensqualität, Zufriedenheit). Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 3 & Richard, 2001; Lutz, Stammer, Leeb, Dötsch, Bölle & Kordy, 1995; Lutz, 1997) zur Eingangs- und Ergebnisdiagnostik eingesetzt. Dieses Modell wurde vor allem für die stationäre Psychotherapie entwickelt, lässt sich aber auch im ambulanten Bereich einsetzen. Mit dem Begriff „aktiver Qualitätssicherung“ wird auf den Sachverhalt hingewiesen, dass der Rückmeldung der qualitätsbezogenen Ergebnisse in den klinischen Routineablauf von grosser Wichtigkeit ist. Die Qualitätssicherung im Rahmen der Heidelberger-Stuttgarter Modells wird in der Institution selber realisiert und nicht extern durchgeführt (interne vs. externe QS). Das Heidelberger-Stuttgarter Modell der aktiven internen Qualitätssicherung besteht aus drei Komponenten (Lutz et al., 1995): (1) Es gibt ein Qualitätssicherungsinventar zum routinemässigen Monitoring der Qualität. Das QS-Modell entspricht einer multimodalen Datenerhebung und berücksichtigt mehrere Perspektiven (z.B. Patienten2, Therapeuten) und auch mehrere Veränderungsebenen (physisch, psychisch, sozial) (Lutz, 1997). Dementsprechend werden verschiedene Messinstrumente eingesetzt (siehe unten). (2) Anhand eines Bewertungsalgorithmus, dass zwischen Experten der Qualitätssicherung und dem therapeutischen Team vereinbart wurde, werden alle Behandlungsverläufe in „auffällige“, „gute“ und „sehr gute Verläufe“ unterteilt. Die formalisierte Bewertungsregel basiert auf qualitativen und quantitativen Aspekten (Kordy & Hannöver, 1998). (3) Wichtig bei dem Heidelberger-Stuttgarter Modell ist eine Kommunikationsstruktur zur Rückmeldung der Ergebnisse an das therapeutische Team (Lutz et al., 1995). Im Rahmen von beispielsweise monatlich stattfindenden Qualitätszirkeln werden die Ergebnisse im Team im Hinblick auf die Behandlungsqualität und nach Verbesserungsmöglichkeiten für nachfolgende Therapien gesucht. 1.2 Dokumentation Die Dokumentation erfolgt jeweils mit dem zum Heidelberger-Stuttgarter Modell der Qualitätssicherung dazugehörenden Computerprogramm „AKQUASI“ (Herrmann & Percevic, 1999; Kordy & Hannöver, 1998; Richard, Herrmann & Hannöver, 1999). Dieses informationsunterstützende Computerprogramm erleichtert die Dateneingabe und das Datenmanagement. Das Programm stellt graphisch gut dargestellte Auswertungsblätter zur Verfügung, die dem Therapeuten schnell einen guten Überblick über den Patienten 2 Zur besseren Lesbarkeit wird meist die männliche Sprachform verwendet, selbstverständlich sind damit Frauen gleichermassen gemeint. Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 4 verschaffen. Dies erleichtert die Rückmeldung der Behandlungsergebnisse an das therapeutische Team. 2. Problemstellung Mit dieser Untersuchung sollen die längerfristigen Behandlungseffekte erfasst und dokumentiert werden. Dabei ist der Gesundungs- bzw. Krankheitsverlauf von besonderer Bedeutung für die Beurteilung der erhaltenen Behandlung. Die wichtigsten Fragen dieser Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen: 1. Wer kommt zur Behandlung? (Kap. 4): Als erstes sollen die behandelten Patienten der untersuchten Stichprobe hinsichtlich ihrer anamnestischen Daten beschrieben werden. Im einzelnen soll untersucht werden, wie die soziodemographische Zusammensetzung der Patienten und ihre Krankheitsvorgeschichte aussieht, welche Diagnosen gestellt und wie beeinträchtigt die Patienten von den Therapeuten eingestuft wurden. 2. Welche Ergebnisse werden längerfristig erzielt? (Kap. 5): Nachbefragungen werden durchgeführt, um die längerfristige Ergebnisqualität zu messen und um ein Bild vom längerfristigen Gesundungs- bzw. Krankheitsverlauf zu bekommen. Dabei geht es insbesondere um die Frage nach der Stabilität des Behandlungserfolges. Mit dieser Untersuchung soll ein Bild über den psychischen, körperlichen und interpersonalen Zustand der Patienten ein Jahr nach Behandlungsende gezeichnet. Dabei sollen auch kritische Lebensereignisse berücksichtigt werden, die sich in dem Zeitraum zwischen Behandlungsende und Nachbefragung ereignet haben. 3. Methodisches Vorgehen 3.1 Messinstrumente Das Inventar der Qualitätssicherung, das eingesetzt wurde, beinhaltet Messinstrumente zu Erfassung von verschiedenen Merkmalsbereichen (Tab. 1). Neben störungsspezifischen Messinstrumenten kamen auch spezifische Messinstrumente zum Einsatz. Die meisten Messinstrumente, die verwendet wurden, wurden bereits ausführlich bei Allemand (2002) vorgestellt. Seit einiger Zeit wird zusätzlich die Existenz-Skala (ESK; Längle, Orgler & Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 5 Kundi, 2000) als Instrument zur Erfassung der existentiellen Sinnerfüllung eingesetzt. Für die vorliegende Untersuchung wurde dieses Messinstrument jedoch nicht berücksichtigt, da nur Daten von etwa der Hälfte der Patienten dieser Stichprobe vorlagen. Im Rahmen dieser Studie wurden vor allem folgende Messinstrumente ausgewertet: Tabelle 1: Inventar der Qualitätssicherung: Merkmalsbereiche und Messinstrumente Basisdokumentation ÜBADO: Überregionale Basisdokumentation des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin Psychische Probleme Symptom-Checkliste (SCL-90-R; Franke, 1995) Körperliche Probleme Giessener Beschwerdebogen (Kurzform) (GBB; Brähler & Scheer, 1995) Interpersonale Probleme Inventar Interpersonaler Probleme (IIP-D; Horowitz, Strauss & Kordy, 1994) Schweregrad Beeinträchtigungsschwerescore (BSS; Schepank, 1995) Subjektives Wohlbefinden Fragen zum Wohlbefinden (SWB) (vgl. Allemand, 2002, p. 49ff) Lebenszufriedenheit Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ; Fahrenberg, Myrtek, Wilk & Kreutel, 1986) Therapiebeziehung Helping Alliance Questionnaire (HAQ-D; Forschungsstelle für Psychotherapie Stuttgart, 1992) Ergebnisbeurteilung Direkte Ergebniseinschätzung Patient (PAE) bzw. Therapeut (THE) Zufriedenheit Patientenzufriedenheit (ZUF-8; Schmidt, Lamprecht & Wittmann, 1989) Religiosität Münchner Motivationspsychologisches Religiositätsinventar (MMRI; Grom, Hellmeister & Zwingmann, 1998; Grom, Hellmeister, Schmitz & Zwingmann, eingereicht) 3.2 Durchführung Im Rahmen der Qualitätssicherung an der Klinik SGM für Psychosomatik müssen die Patienten bei der Klinikaufnahme (bis spätestens dritte Woche nach der Aufnahme) und kurz vor der Entlassung verschiedene psychometrische Fragebögen zu psychischen, körperlichen und interpersonalen Problemen ausfüllen (Selbstbeurteilung). Gleichzeitig wird jeweils eine Fremdbeurteilung durch den Therapeuten vorgenommen. Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 6 Im Februar 2000 wurde zusätzlich eine Nachbefragung von Patienten gestartet, die ein Jahr zuvor ihre Behandlung in der Klinik SGM für Psychosomatik abgeschlossen haben (katamnestische Untersuchung), um längerfristigen Behandlungseffekte zu ermitteln. Zwischen Februar 2000 und April 2002 wurden zu diesem Zweck insgesamt 137 Fragebögen an ehemalige Patienten verschickt. Davon kamen 72 Fragebögen ausgefüllt zurück, was eine Rücklaufquote von 52.5% darstellt. Ein Fragebogen wurde ausgeschlossen, da er nicht komplett ausgefüllt wurde und somit grosse Teile fehlten. 4. Stichprobe 4.1 Soziodemographische Daten Bei den 71 Patienten handelt es sich um 73.2% Frauen und 26.8% Männer (Tab. 2). Ihr Durchschnittsalter beträgt 40.6 Jahre. Die meisten Patienten haben eine Alter zwischen 26–35 Jahren (40.8%) oder zwischen 46–55 Jahren (21.1%). Fast die Hälfte der Patienten ist verheiratet (45.1%), 32.4% sind ledig. 46.5% beschreiben ihre konfessionelle Herkunft als evangelisch bzw. protestantisch, 11.3% als römisch-katholisch. Ein grosser Teil der Patienten hat „andere Konfession“ angegeben (31.0%). Die meisten Patienten dieser unspezifischen Gruppe kommt aus dem freikirchlichen Umfeld. Über 60% waren vor der Klinikaufnahme entweder voll erwerbstätig (31.0%) oder teilzeitbeschäftigt (29.6%). 31.0% waren nicht erwerbstätig und 4.2% waren arbeitslos. Tabelle 2: Soziodemographische Daten n % Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 7 Alter - Mittelwert - Streuung - Range 40.6 Jahre 13.4 Jahre 16–78 Jahre Altersaufteilung - bis 25 Jahre - 26–35 Jahre - 36–45 Jahre - 46–55 Jahre - 56–65 Jahre - ab 65 Jahre 9 29 6 15 5 7 12.7 40.8 8.5 21.1 7.0 9.9 Geschlecht - weiblich - männlich 52 19 73.2 26.8 Familienstand - ledig - verheiratet - verwitwet - geschieden - getrennt lebend 23 32 5 7 4 32.4 45.1 7.0 9.9 5.6 Konfession - evangelisch-reformiert - römisch-katholisch - andere (v.a. freikirchlich) - keine - fehlende Angaben 33 8 22 6 2 46.5 11.3 31.0 8.5 2.8 Beschäftigung vor der Klinikaufnahme - voll erwerbstätig - teilzeitbeschäftigt - nicht erwerbstätig - arbeitslos - fehlende Angaben 22 21 22 3 3 31.0 29.6 31.0 4.2 4.2 Anmerkung: N = 71 4.2 Krankheitsvorgeschichte 26.8% waren insgesamt bis 1 Monat, 15.5% bis ¼ Jahr, 7.0% bis ½ Jahr und 11.3% bis zu einem Jahr krankgeschrieben (Tab. 3). Ein Drittel der Patienten war in den letzten 12 Monaten vor der Klinikaufnahme nicht krankgeschrieben. Bei 28.2% der Patienten bestehen die Probleme bereits bis zu einem Jahr, bei 14.1% bis zu zwei Jahren. Bei einem relativ Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 8 grossen Teil besteht die Krankheitsgeschichte bereits bis zu zwanzig Jahren. In Tabelle 3 sind die Anzahl Patienten ersichtlich, die bereits früher stationäre und ambulante psychotherapeutische, psychiatrische und somatische Behandlungen in Anspruch nahmen. Tabelle 3: Krankheitsvorgeschichte n % Krankschreibung in den letzten 12 Monaten - keine Krankschreibung - insgesamt bis zu einem Monat - insgesamt bis zu ¼ Jahr - insgesamt bis zu ½ Jahr - insgesamt bis zu einem Jahr - fehlende Angaben 24 19 11 5 8 4 33.8 26.8 15.5 7.0 11.3 5.6 Problemdauer - bis ein Jahr - bis zwei Jahre - bis fünf Jahre - bis zehn Jahre - bis fünfzehn Jahre - bis zwanzig Jahre - fehlende Angaben 20 10 7 9 7 12 6 28.2 14.1 9.9 12.7 9.9 16.9 8.5 Psychotherapeutische Vorbehandlung - ambulant gesamt - stationär gesamt 26 26 37.1 37.1 Psychiatrische Vorbehandlung - ambulant gesamt - stationär gesamt 16 31 22.9 44.3 Somatische Vorbehandlung - ambulant gesamt - stationär gesamt 24 51 34.3 72.8 Anmerkung: N = 71 4.3 Diagnosen und Schweregradtaxonomie Diagnosen nach ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993): Am häufigsten kamen Patienten mit affektiven Störungen (64.8%) und neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (14.1%). Die weiteren Erstdiagnosen verteilen sich über ein breites Spektrum (Störungen durch psychotrope Substanzen: 2.8%, Störungen aus dem schizophrenen Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 9 Formenkreis: 7.0%, Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren: 1.4% und andere Diagnosen bzw. keine F-Diagnosen:7.0%). Bei 57.7% der Patienten wurden auch Zweitdiagnosen vergeben (Störungen durch psychotrope Substanzen: 5.6%, affektive Störungen: 5.6%, neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen: 12.6%, Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren: 4.2% und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: 8.4%). Schweregradtaxonomie: Auf den drei Beeinträchtigungsschwere-Skalen (BSS; körperlich, psychisch und sozial-kommunikativ) steht die Beeinträchtigung im psychischen Bereich im Vordergrund. Therapeuten schätzen, dass 25.7% der Patienten deutlich, 52.9% erheblich und 17.1% extrem psychisch beeinträchtigt sind, was insgesamt 95.7% ausmacht. 5. Ergebnisse zum längerfristigen Behandlungserfolg (Katamnese) 5.1 Beschreibung des momentanen Zustandes und der Arbeitsfähigkeit Zustandsbeschreibung: 12.7% der Patienten (Tab. 4) beschreiben sich ein Jahr nach ihrer Entlassung aus der Klinik als „sehr/ziemlich“ körperlich krank (im Vergleich zu 38.0% zum Zeitpunkt der Aufnahme), 8.5% als „sehr/ziemlich“ seelisch krank (im Vergleich zu 60.6%) und 23.9% bezeichneten ihre Leistungsfähigkeit als „schlecht/eher schlecht“ (im Vergleich zu 52.3%). Tabelle 4: Zustandsbeschreibung: Ein Jahr danach N % Gegenwärtig körperlich krank - sehr/ziemlich krank - etwas/wenig krank - überhaupt nicht krank 9 34 28 12.7 47.9 39.4 Gegenwärtig seelisch krank - sehr/ziemlich krank - etwas/wenig krank - überhaupt nicht krank - fehlende Angaben 6 38 28 1 8.5 53.5 36.6 1.4 Leistungsfähigkeit - schlecht/eher schlecht - weder noch - eher gut/gut 17 8 45 23.9 11.3 63.4 Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 10 - fehlende Angaben 1 1.4 Anmerkung: N = 71 Arbeitsfähigkeit und -situation: Ein Jahr nach der Behandlung ist die Arbeitsfähigkeit bei je 36.6% (Vollzeit oder Teilzeit). 12.7% sind arbeitsunfähig und bei ebenso vielen ist die Arbeitsfähigkeit fraglich. Die meisten davon sind Hausfrauen/Hausmänner (31.0%), Ganztagbeschäftigte (26.8) und Arbeitslose (14.1%). 38.0% waren in den letzten 12 Monaten nicht krank geschrieben. 18.3% waren insgesamt bis zu einem Monat, 8.5% bis zu einem Viertel Jahr krank geschrieben. Ein relativ grosser Anteil war insgesamt bis zu einem halben Jahr krank geschrieben (28.2%) (Tab. 5). Tabelle 5: Arbeitsfähigkeit und –situation n % Arbeitsfähigkeit - ja, Vollzeit - ja, Teilzeit - nein - fraglich - fehlende Angaben 26 26 9 9 1 36.6% 36.6% 12.7% 12.7% 1.4% Beschäftigungssituation - ich bin ganztags beschäftigt - ich bin ohne Arbeit - ich bin halbtags beschäftigt - ich bin Hausfrau/Hausmann - ich arbeite gelegentlich - ich bin in Ausbildung - stationär gesamt 19 10 7 22 6 5 2 26.8% 14.1% 9.9% 31.0% 8.5% 7.0% 2.8% Krankschreibung in den letzten 12 Monaten - keine Krankschreibung - insgesamt bis zu einem Monat - insgesamt bis zu ¼ Jahr - insgesamt bis zu ½ Jahr - fehlende Angaben 27 13 6 20 9 38.0% 18.3% 8.5% 28.2% 7.0% Anmerkung: N = 71 5.2 Kritische Lebensereignisse Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 11 Tabelle 6: Wichtige Ereignisse während des letzten Jahres hat sich ereignet - Wohnungswechsel, Umzug - neuer Arbeitsplatz - sonstiges (NNB) - Trennung vom Partner/von der Partnerin - Verlust des Arbeitsplatzes - Rentenbegehren, Rentenantrag - bedrohliche Erkrankung - Tod einer Bezugsperson - neue Partnerschaft/Heirat - Schwangerschaft/Geburt eines Kindes - Trennung von den Eltern - Einzug ins Elternhaus 26.8% 23.9% 22.5% 18.3% 16.9% 15.5% 12.7% 5.6% 4.2% 1.4% 1.4% - hat sich nicht ... 73.2% 76.1% 77.5% 81.7% 83.1% 84.5% 87.3% 94.4% 95.8% 98.6% 98.6% 100.0% Anmerkung: N = 71; Mehrfachnennungen möglich In Tabelle 6 sind wichtige Ereignisse aufgelistet, die sich in den letzten 12 Monaten im Leben der Patienten ereignet haben. 26.8% haben ihre Wohnung gewechselt oder sind umgezogen, 23.9% haben einen neuen Arbeitsplatz und 18.3% haben sich vom Partner/der Partnerin getrennt und 16.9% haben ihren Arbeitsplatz verloren. Unter der Kategorie „sonstiges“ (22.5%) sind individuelle Ereignisse subsummiert. 5.3 Momentane Probleme Wie zu Beginn der Behandlung wurden die Patienten nach einem Jahr danach gefragt, ob gewisse Problembereiche für sie zutreffen oder nicht (Tab. 7). So wie zu Beginn der Behandlung waren die Patienten auch nach einem Jahr v.a. durch Gefühle der Erschöpfung, Angst, Depression oder Ärger (57.7%) beeinträchtigt. Das zweithäufigste Problem war die Lebensbewältigung (52.1%) und das dritthäufigste waren zu emotionalen Reaktionen auf Ereignisse (52.1%). Im Vergleich zur Aufnahme wurden die 22 Bereiche deutlich weniger als Problembereiche eingestuft. Tabelle 7: Momentane Probleme 1. Erschöpfung, Angst, Depression oder Ärger 2. Lebensbewältigung 3. zu emotionale Reaktion 4. geringes Selbstwertgefühl 5. körperliches/medizinisches Problem 6. sich selbst verstehen Problem kein Problem 57.7% 52.1% 52.1% 49.3% 45.1% 42.3% 42.3% 47.9% 47.9% 50.7% 54.9% 57.7% Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 12 7. Aufgaben in Beruf/Schule 8. intime Beziehung 9. Familienmitgliedern (nicht Partner) 10. Ehe- oder Lebenspartner 11. unbefriedigendes soziales Leben 12. Sinn- und Ziellosigkeitsgefühle 13. Essprobleme/Gewichtskontrolle 14. Probleme/Abwesenheit von Familienmitgld. 15. Verantwortung in der Familie 16. Karriereentwicklung 17. sexuelles Problem 18. Unbehaglichkeitsgefühle 19. Freund(e)/Freundin(en) 20. Alkohol- oder Drogenprobleme 21. Verspätung oder Absenz von der Arbeit/Schule 22. Arbeitskollegen oder Klassenkameraden 39.4% 38.0% 35.2% 33.8% 33.8% 33.8% 33.8% 33.8% 60.6% 62.0% 64.8% 66.2% 66.2% 66.2% 66.2% 33.8% 31.0% 31.0% 22.5% 22.5% 12.7% 11.3% 11.3% 9.9% 69.0% 69.0% 77.5% 77.5% 87.3% 88.7% 88.7% 90.1% 5.4 Ergebnisbeurteilung 5.4.1 Gesamteinschätzung der Veränderungen Die körperliche und seelische Verfassung im Vergleich zum Behandlungsbeginn wurde von über 80% der Patienten als „verbessert“ bezeichnet (Tab. 8). Das Allgemeinbefinden und die Leistungsfähigkeit haben sich gegenüber dem Behandlungsende leicht verschlechtert oder blieben unverändert. Tabelle 8: Vergleich des aktuellen Zustandes mit dem zu Behandlungsbeginn Patientensicht - körperliche Verfassung - seelische Verfassung - Leistungsfähigkeit - Allgemeinbefinden verbessert verschlechtert/ unverändert 81.7% 94.4% 78.9% 85.9% 18.3% 5.6% 21.1% 14.1% Anmerkung: N = 71, Mehrfachnennungen möglich 5.4.2 Patientenzufriedenheit Die Patientenzufriedenheit (Tab. 9) fiel nach einem Jahr immer noch sehr positiv aus, obwohl die Behandlung aus einer gewissen Distanz wahrscheinlich etwas realistischer eingeschätzt Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 13 wurde als direkt nach Therapieende. Folgende statistische Kennwerte wurden für das Gesamtmass ermittelt: M = 26.72, SD = 4.72, Range: 13–32. Tabelle 9: Patientenzufriedenheit nach einem Jahr - Qualität der erhaltenen Behandlung - Klinik hat Bedürfnissen entsprochen - Klinik weiter empfehlen - Ausmass an erhaltener Hilfe - Behandlung als Hilfe für Problemlösung - Klinik als Option in Zukunft - allgemeine Behandlungszufriedenheit - erwartete Art der Behandlung bekommen zufrieden nicht zufrieden 91.4% 90.0% 92.9% 84.3% 90.0% 85.3% 85.5% 85.5% 8.6% 10.0% 7.1% 15.7% 10.0% 14.7% 14.5% 14.5% Anmerkung: N = 71 5.5 Veränderungen im psychologischen Funktionieren 5.5.1 Prä-Katamnese-Vergleiche Auch hier wurden Mittelwertsvergleiche durchgeführt. Die Skalenmittelwerte zum Zeitpunkt der Nachbefragung wurden mit den Werten zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme verglichen (Tab. 10). Zusätzlich wurden auch Post-Katamnese-Vergleiche durchgeführt, um mögliche längerfristige signifikante Veränderungen in bezug zur Entlassung zu erfassen. Tabelle 10: Veränderungen im psychologisches Funktionieren: Mittelwertsvergleiche Psychische Probleme (SCL-90-R) - Somatisierung - Zwanghaftigkeit - Unsicherheit im Sozialkontakt - Depressivität - Ängstlichkeit - Aggressivität/Feindseligkeit - Phobische Angst - Paranoides Denken - Psychotizismus - General Symptomatic Index (GSI) Mittelwertsvergleich Aufnahme Katamnese M SD M SD t-Wert p 1.04 1.44 1.21 1.70 1.33 0.96 0.86 1.02 0.95 1.24 0.73 0.88 0.84 0.91 0.85 0.82 0.81 0.87 0.80 0.70 0.72 0.88 0.85 0.98 0.65 0.56 0.41 0.70 0.53 0.74 0.56 0.83 0.77 0.83 0.63 0.59 0.61 0.74 0.61 0.60 2.91 3.87 2.70 4.87 5.35 3.30 3.73 2.33 3.45 4.54 .004 .000 .008 .000 .000 .001 .000 .021 .001 .000 Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 14 Körperliche Probleme (GBB) - GBB-Gesamtwert 30.16 15.30 23.58 15.38 2.54 .012 Interpersonale Probleme (IIP-D) - zu autokratisch/dominant - zu streitsüchtig/konkurrierend - zu abweisend/kalt - zu introvertiert/sozial vermeidend - zu selbstunsicher/unterwürfig - zu ausnutzbar/nachgiebig - zu fürsorglich/freundlich - zu expressiv/aufdringlich - IIP-Gesamtwert 0.97 1.10 1.23 1.68 2.22 2.07 2.11 1.38 1.62 0.69 0.61 0.71 0.90 0.93 0.82 0.72 0.74 0.57 0.73 0.91 1.10 1.43 1.88 1.81 1.75 1.23 1.35 0.54 0.53 0.77 0.95 0.98 0.90 0.81 0.73 0.64 2.23 1.96 1.08 1.61 2.08 1.75 2.75 1.20 2.53 .027 .051 .280 .109 .039 .082 .007 .232 .012 Subjektives Wohlbefinden (SWB) - SWB-Gesamtwert 2.77 0.90 3.85 0.76 7.65 .000 Lebenszufriedenheit (FLZ) - FLZ-Gesamtwert 4.44 1.00 4.97 1.09 3.00 .003 Anmerkung: N = 71; T-Test für abhängige Stichproben, Veränderung der psychischen Symptomatik (SCL-90-R): Wie der Prä-Katamnese-Vergleich (Tab. 10) zeigt, ist die psychische Symptomatik auch nach einem Jahr statistisch signifikant reduziert im Vergleich zu den Anfangswerten. Die Mittelwerte liegen bei der Nachbefragung in einem ähnlichen Bereich wie nach Therapieende. Zusätzliche Mittelwertsvergleiche zwischen den Post- und Katamnesewerten konnten keine signifikanten Veränderungen im zeitlichen Verlauf aufzeigen, d.h. dass die psychische Symptomatik nach der Behandlungsende relativ stabil geblieben ist. Veränderung der körperlichen Symptomatik (GBB): Die körperliche Symptomatik ist ein Jahr nach der Behandlung höher ausgefallen (M = 23.58, SD = 15.38) als nach Behandlungsende (M = 23.58, SD = 11.10). Dieser Unterschied ist statistisch signifikant (t = 2.22, p < .05). Veränderung der interpersonalen Symptomatik (IIP-D): Ein Jahr nach der Behandlung haben sich die Patienten im Vergleich zur Aufnahme in den drei Skalen „zu autokratisch/dominant“, „zu selbstunsicher/unterwürfig“ und „zu fürsorglich/freundlich“ signifikant verändert. In der Tendenz veränderte sich auch die Skala „zu streitsüchtig/konkurrierend“. Die interpersonale Problematik scheint sich damit erst längerfristig verändert zu haben. Zusätzliche PostKatamnese-Vergleiche konnten keine statistisch bedeutsamen Veränderungen nachweisen. Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 15 Veränderung des subjektiven Wohlbefindens (SWB) und der Lebenszufriedenheit (FLZ): Sowohl das subjektive Wohlbefinden als auch die Lebenszufriedenheit haben sich im Vergleich zum Therapiebeginn überzufällig verbessert. Eine Gegenüberstellung der Katamnese- und Entlassungswerten konnten keine statistische signifikanten Verbesserungen nachweisen. Das subjektive Wohlbefinden und die Lebenszufriedenheit ist ein Jahr später auf einem ähnlichen positiven Niveau wie bei Therapieende geblieben. 5.5.2 Effektstärken Die Effektstärken zeigen an (Tab. 11), dass es in keinem Bereich Verschlechterungen gab. Die Effektstärken der SCL-90-R-Subskalen sind allesamt höher ausgefallen als bei der Vergleichsstichprobe und liegen in einem mittleren bis grossen Effektstärkenbereich. Besonders auffallend sind die Effektstärken in den Skalen „Ängstlichkeit“ (ES = 0.91), „Depressivität“ (ES = 0.82). In diesen Bereichen kann gemessen an der Effektstärke von einer grossen Veränderung ausgegangen werden. Abgesehen von einigen Ausnahmen zeichnen sich im psychischen und interpersonalen Bereich höhere Therapieeffekte ab als nach Therapieende. Dagegen haben die Effektstärken im körperlichen Bereich im Vergleich zur Entlassung um etwa die Hälfte angenommen, was in einem vergleichbaren Umfang auch bei der Vergleichsstichprobe der Fall war. Das subjektive Wohlbefinden (ES = 1.30) und die Lebenszufriedenheit (ES = 0.50) weisen sehr starke bis mittlere Effekte auf. Tabelle 11: Veränderungen im psychologisches Funktionieren: Effektstärken Effektstärken (Aufnahme – Katamnese) Psychische Probleme (SCL-90-R) - Somatisierung - Zwanghaftigkeit - Unsicherheit im Sozialkontakt - Depressivität - Ängstlichkeit - Aggressivität/Feindseligkeit - Phobische Angst - Paranoides Denken - Psychotizismus - General Symptomatic Index (GSI) Körperliche Probleme (GBB) Patientenstichprobe (N = 71) Vergleichsstichprobea (N = 184) 0.49 0.65 0.44 0.82 0.91 0.56 0.63 0.39 0.59 0.76 0.33 0.44 0.38 0.48 0.50 0.31 0.25 0.50 Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 16 - GBB-Gesamtwert 0.42 0.45 Interpersonale Probleme (IIP-D) - zu autokratisch/dominant - zu streitsüchtig/konkurrierend - zu abweisend/kalt - zu introvertiert/sozial vermeidend - zu selbstunsicher/unterwürfig - zu ausnutzbar/nachgiebig - zu fürsorglich/freundlich - zu expressiv/aufdringlich - IIP-Gesamtwert 0.39 0.33 0.17 0.27 0.35 0.30 0.47 0.20 0.44 0.22 0.09 0.21 0.36 0.36 0.42 0.49 0.30 - Subjektives Wohlbefinden (SWB) - SWB-Gesamtwert 1.30 - Lebenszufriedenheit (FLZ) - FLZ-Gesamtwert 0.50 - Anmerkung: a Vergleichsstichprobe aus dem Jahresbericht einer Fachklinik für Psychosomatik, Psychotherapeutische Medizin und Naturheilverfahren; April 1997 – März 1998; Forschungsstelle für Psychotherapie, Stuttgart 5.6 Religiosität Die Nachbefragung hat gezeigt, dass die allgemeine Religiosität im Vergleich zur Aufnahme relativ stabil geblieben ist (Tab. 12), ausser durch ein paar Verschiebungen von durchschnittlichem Antwortverhalten zu sehr positivem. Über 95% der Patienten bezeichnen ihren Glauben als wichtig oder sehr wichtig und können Trost und Kraft daraus ziehen. Tabelle 12: Allgemeine Religiosität Aufnahme Katamnese Ausprägung der Religiosität - sehr religiös - religiös - weder noch - nicht religiös - weiss nicht 39.1% 37.5% 10.9% 4.7% 7.8% 39.7% 36.1% 12.1% 5.2% 6.9% Wichtigkeit des religiösen Glaubens - sehr wichtig - wichtig - nicht wichtig 68.6% 26.9% 4.5% 74.6% 22.0% 3.4% Trost und Kraft aus dem Glauben - ja, sehr - mittelmässig - nein, wenig 67.1% 29.9% 3.0% 79.7% 16.9% 3.4% Qualitätssicherung stationärer Psychotherapie 17 Anmerkung: N = 60/58 Tabelle 13: Religiosität (MMRI) Aufnahme - moralische Selbstkontrolle - kooperative Kontrolle - passive Kontrolle - verdienst- und gerecht. Kontrolle - positives Selbstwertgefühl - Dankbarkeit und Verehrung - prosoziales Empfinden/Verhalten - Reflexionsbereitschaft Katamnese M SD M SD 4.26 4.05 3.88 2.69 4.72 4.45 4.22 4.35 1.07 1.03 1.18 1.21 1.20 1.12 1.16 1.20 4.40 4.50 4.19 2.78 5.06 4.73 4.39 4.33 1.07 0.97 1.24 1.32 1.12 1.13 1.07 1.16 Anmerkung: N = 60/58 Die MMRI-Skalenmittelwerte sind allesamt höher ausgefallen als zu Therapiebeginn (Tab. 13). Mittelwertsvergleiche zwischen den Prä- und Katamnesewerten konnten aber lediglich eine statistisch signifikante Veränderung bzw. Zunahme der Ausprägung in der Skala „Kooperative Kontrolle“ (t = 2.46, p < .05) nachweisen. Zusätzliche Mittelwertsvergleiche mit den Werten zum Zeitpunkt der Entlassung erbrachten keine nennenswerten Ergebnisse. 6. Literatur Allemand, M. (2002). Die Bedeutung der Religiosität für das subjektive Wohlbefinden unter psychotherapeutischer Perspektive. Unveröffentlichte Lizentiatsarbeit. Universität Bern Baltensperger, C. & Grawe, K. (2001). 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Entwicklung eines Fragebogens und erste Validitätsuntersuchungen. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 39, 248–255 Korrespondenzadresse: Dr. med. René Hefti, Leitender Arzt , Klinik SGM für Psychosomatik CH – 4900 LANGENTHAL, E-Mail [email protected]
