MP und Depression zusammengefasst

Parkinson und Depression
Hinter den allgemein bekannten Symptomen der Bewegungsstörung wird bei der
Parkinsonerkrankung ein weiteres Beschwerdebild oft nicht ausreichend ernst
genommen: Die Depression. Doch immerhin 40% aller Parkinson-Betroffenen haben
die Beschwerden der Depression zusätzlich. Oft ist auch der Beginn der Erkrankung
nicht durch die Bewegungsstörung, sondern durch eine Phase der Antriebslosigkeit,
Abgeschlagenheit und Müdigkeit charakterisiert. Und ich erinnere mich noch gut an
meine ersten zaghaften Schritte in der Neurologie, als mir immer wieder passiert ist,
dass ich eine gehemmte Depression für einen beginnenden M.Parkinson gehalten
habe und einen akinetischen Parkinson vermutete, wenn eine schwere Depression
vorlag. Mit der Zeit und einer guten Lehrerin erkennt man aber bald die Unterschiede.
Botenstoffe im Gehirn
Der Zusammenhang zwischen Bewegungsstörung und Stimmungstief ist durchaus
gegeben. Dopamin, der Überträgerstoff im Gehirn, der bei Parkinsonkranken
zuwenig gebildet werden kann, hat nicht nur eine wichtige Funktion in der Steuerung
der Beweglichkeit, sondern ist auch der Schlüssel zu Antrieb und Motivation, spielt
eine Rolle im Appetitsystem, auch in der Steuerung des sexuellen Appetits und der
Stimmung.
Aber nicht nur die Produktion des Botenstoffes Dopamin wird vermindert, Parkinson
betrifft auch die anderen Botenstoffe, das Serotonin, verantwortlich für Entspannung
und Regeneration sowie Noradrenalin, das Interesse weckt und psychische Energien
liefert.
Das wäre der biologische Hintergrund. Aber die Diagnose Parkinson gestellt zu
bekommen ist auch ein einschneidendes Erlebnis, in der Wertigkeit von den
Betroffenen oft mit der Diagnose Krebs verglichen und lässt viele Ängste zu Tage
treten wie körperliche Behinderung, Abhängigkeit von anderen, Verlust der
Sozialkontakte, des Partners, des Arbeitsplatzes.
Anhedonismus
Der Neigung zur Verallgemeinerung sollte man nicht nachgeben, aber in einem
hohen Prozentsatz findet man das folgende Bild als typische „prämorbide
Persönlichkeit des Parkinson-Patienten“:
Spätere Parkinson-Patienten sind in ihrem früheren Leben schon weniger gesprächig
und flexibel, dafür aber großzügiger, gleichmütiger, vorsichtig, überkontrolliert und
depressiv. Diese Eigenschaften werden zumindest teilweise mit subklinischen
zerebralen Schädigungen in Zusammenhang gebracht.
Parkinsonkranke sind im Vergleich zur „Normalbevölkerung“ weniger
leistungsorientiert und extravertiert, dafür aber gehemmter, stärker unter
somatischen Beschwerden leidend und emotional labiler. Sie leiden vermehrt unter
Depressivität und schlechtem Befinden. Im Hinblick auf das Merkmal „soziale
Orientierung“ besteht eine Neigung zu Sturheit und Starrheit in der Zielorientierung.
Die Suche nach Neuem ist gering ausgeprägt, ebenso die Genussfähigkeit.
(Persönlich bin ich der Meinung, dass die „schützende“ Kraft von Nikotin, Coffein und
Alkohol, die bei Parkinson immer wieder ins Treffen geführt wird, keine
Substanzwirkung ist, sondern mit der anhedonistischen prämorbiden Persönlichkeit
zu tun hat. Selten findet man Parkinson-Patienten, die ein genießerisches Leben
geführt haben, meist waren sie fleißig, erfolgreich und introvertiert). Für all diese
Symptome ist Dopamin der zentrale Neurotransmitter!
Depression (Tabelle 1 und 2)
Die erhöhte Depressivität Parkinson-Kranker allein muss kein Merkmal der
Grunderkrankung sein, da auch andere chronische Leiden von Depression begleitet
werden. Auffällig ist jedoch, dass in Zwillingsuntersuchungen beide Zwillingsgruppen
(ein- und zweieiige) insgesamt im Durchschnitt erheblich höhere Depressionswerte
erzielten als die Kontrollpersonen. Dies passt zu der Beobachtung, dass Verwandte
von Parkinson-Kranken häufiger depressiv sind.
Wenn man ein paar Kriterien gezielt abfragt oder sich auch selbst die Fragen stellt,
die Sie in der Tabelle finden, können Sie leicht zu einem Schluss kommen. Manche
der Symptome treten beim Parkinson fast immer auf (Abgeschlagenheit,
Schlafstörung, Gewichtsverlust), andere sind typische Hinweise auf eine Depression
(Schuldgefühle, hoher Grundpessimissmus, gesteigerte Ängstlichkeit). Die beim
Parkinson-Kranken typische Depression ist meist nicht so schwer wie die Depression
als selbständige psychiatrische Erkrankung mit und ohne manische Phasen, aber
leichte depressive Verstimmungen und depressive Episoden liegen doch recht häufig
in einer Ausprägung vor, die eine Behandlung sinnvoll erscheinen lässt.
Therapiemöglichkeiten
Nun ist schon die Behandlung von „nur“ Depressiven schwierig, da die weit
verbreitete Irrmeinung herrscht es genüge „sich zusammenzureißen“ oder „auf
Urlaub zu fahren“. Es funktioniert so aber nicht. Zum Zusammenreißen fehlen Kraft
und Antrieb und im Urlaubskoffer fährt die Depression mit. Weiter oben habe ich
dargestellt, dass, wie beim Parkinson, auch bei der Depression ein Mangel an
Botenstoffen herrscht, der chemisch ausgeglichen werden kann, zum Glück für die
Betroffenen. Und so wie man die Bewegungsstörungen mit mentalem Training alleine
nicht wegbringen kann, sondern der chemischen Steuerung von außen bedarf, so ist
es auch bei der Depression notwendig das chemische innere Gleichgewicht wieder
herzustellen. Entscheidend ist die Depression als behandelbares Syndrom zu
erkennen und nicht als unabwendbare Begleiterscheinung des Parkinson abzutun.
Die neuen Antidepressiva sind gut verträglich und ihr Einsatz ist gerechtfertigt, wenn
nur ein bisschen der Verdacht auf eine Depression begründet ist. Der
Wirkungseintritt ist schon nach wenigen Tagen zu bemerken. Es gibt keine
Abhängigkeit, diese Begleiterscheinung gehört eher zu den Beruhigungsmitteln, auch
wird keine nachhaltige Persönlichkeitsveränderung hervorgerufen und überhaupt
sind die Ängste „vor Psychopharmaka“ in den meisten Fällen irrational. Wobei ich
mich immer wundere wie gerne manche Patienten Medikamente nehmen, die bei
Parkinson ganz ungünstige Auswirkungen haben, auch das Gehirn beeinflussen,
aber für den Laien nicht leicht als Psychopharmaka erkennbar sind. Dazu gehören
Mittelchen gegen Schwindel, gegen Magenbeschwerden und gegen
Schlafstörungen. Und am meisten liebe ich die Ausrede, es seien ja „nur pflanzliche
Mittel“. Meist erwähne ich dann den Knollenblätterpilz und die Folgen seiner
Einnahme. Aber rein pflanzlich.
Die Behandlung der Depression bei Parkinson unterscheidet sich nicht grundsätzlich
von der normalen Therapie mit Antidepressiva. Zu beachten sind die beiden
Grundsätze optimale Kontrolle der motorischen Symptomatik und Einsatz von
Psychopharmaka mit günstigem Sicherheitsprofil. Erstaunlicherweise gibt es keine
Studien mit großen Fallzahlen zum Thema, aber die Studiendaten erlauben die
Übertragung der Ergebnisse an depressiven Patienten ohne Parkinson auf unsere
Zielgruppe.
Die Auswahl eines Antidepressivums erfolgt nach den Kriterien gute Wirksamkeit und
geringe Nebenwirkungen. Nun ist der niedrige Blutdruck sowohl ein führendes
Symptom des Parkinson, als auch eine Nebenwirkung z.B. der Trizyklischen
Antidepressiva (TCA). Dabei hat diese Substanzgruppe unzweifelhaften Wert als
schlafregulierende Medikation, wenngleich mit einem höheren Risiko eine
psychotische Episode mit Verwirrtheit auslösen kann, ein Problem, das bei
Antiparkinsonmitteln auch besteht. Besonders finden Saroten ®/Tryptizol ® in
niedriger Dosierung hier Anwendung.
Bei den „modernen“ Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI (selective serotonine
reuptake inhibitors) liegt ein günstigeres Nebenwirkungsprofil vor. Sie steigern auch
den Antrieb und rufen nur selten Übelkeit und Übererregtheit hervor. Einzelne
Studien belegen die Wirksamkeit von Efectin ® und Gladem ®/Tresleen ® in diesem
Bereich, aber alle anderen SSRI (Cipralex ®, Seroxat ®) sind ebenfalls einsetzbar.
Nicht nur die Wirkung des Serotonin, sondern auch des Noradrenalin wird durch den
Einsatz der SNRI (serotonine-nordarenaline-reuptake inhibitor) erzielt. Und damit
erreicht man alle beteiligten Transmittersysteme! SNRI verursachen keine
gefährlichen Nebenwirkungen und sind auch bei Parkinsonpatienten sicher
anzuwenden. Ein besonderer Vorteil von SNRI könnte die noradrenerge Wirkung
sein als Schutz vor Blutdruckabfall (Orthostase. Mindestens 30 mm Hg weniger nach
1 Minute stehen gegenüber dem Ausgangswert im Liegen)). Sie führen nur selten zu
Müdigkeit, was bei Parkinson an sich und beim Einsatz von müde machenden
Antiparkinsonmitteln von Vorteil sein kann. Die nunmehr auch in Österreich
verschreibbare Substanz Cymbalta ® nimmt hier eine besondere Stellung ein, weil
neben der antidepressiven Wirkung auch eine günstige Beeinflussung der
Inkontinenz vorliegt, eine Störung, die gerade bei Parkinson-Patienten die
Depression sehr fördert.
Eine Sonderstellung nehmen die modernen nicht-ergolinen Dopaminagonisten
(Sifrol ®, Requip ®, Neupro ®) ein. Sie sind die Grundpfeiler der symptomatischen
Parkinsontherapie und haben auch antidepressive Eigenschaften. Sifrol ® schnitt in
einer Vergleichsstudie bei Major Depression, also bei Depression OHNE
gleichzeitiges Parkinson- oder restless legs Syndrom, genau so gut ab wie die
Vergleichssubstanzen Fluctine ® und Gladem ® und selbstverständlich weit besser
als Placebo. Es kann also der Einsatz dieses Medikamentes für die symptomatische
Therapie der motorischen Störung, für die Neuroprotektion und für die Behandlung
der Depression wirksam sein. Ein Vorteil bei meist polytherapierten älteren
Menschen. (Abbildung 1 und 2)
Kontaktadresse
Primarius
Dr. Dieter Volc
Vorstand der Neurologischen Abteilung und
Parkinsonzentrum Confraternität-Privatklinik Josefstadt
Skodagasse 32, 1080 Wien
Tel: (+431) 522 13 09 FAX: +20
[email protected]
www.volc.at
(Tabelle 1)
Diagnose Depression
Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:
1. depressive Stimmung in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichem
Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen
unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend
2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm
waren
3. verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
Ein oder mehr zusätzliche der folgenden Symptome bis zu einer Gesamtzahl von vier
1. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles
2. unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene
Schuldgefühle
3. wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Selbstmord
4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder
Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit
5. psychomotorische Unruhe oder Gehemmtheit
6. Schlafstörungen aller Art
7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender
Gewichtsveränderung
Tabelle 2
UPDRS Teil I (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale part I)
Kognitive Funktionen, Verhalten und Stimmung
1. Intellektuelle Einschränkung
0. Keine.
1. Leicht. Vergesslichkeit mit teilweiser Erinnerung an Ereignisse und keine
anderweitigen
Schwierigkeiten.
2. Mäßiger Gedächtnisverlust mit Desorientierung und mäßigen Schwierigkeiten
beim
Meistern komplexer Probleme. Leichte, aber definitive Einschränkung zu Hause mit
der
Notwendigkeit einer gelegentlichen Hilfe.
3. Schwerer Gedächtnisverlust mit zeitlicher und häufig örtlicher Desorientierung.
Schwere
Einschränkung bei der Bewältigung von Problemen.
4. Schwerer Gedächtnisverlust, Orientierung nur zur Person erhalten. Kann keine
Urteile
fällen, keine Probleme lösen. Benötigt viel Hilfe. Kann nicht mehr alleine gelassen
werden.
2. Denkstörungen (als Folge von Demenz oder Medikamenten- Intoxikationen)
0. Keine.
1. Lebhafte Träume.
2. "Gutartige" Halluzinationen mit erhaltener Einsicht.
3. Gelegentliche bis häufige Halluzinationen und Wahnvorstellungen; keine Einsicht;
könnte
sich störend auf die täglichen Aktivitäten auswirken.
4. Persistierende Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder floride Psychose. Kann
sich nicht
selbst versorgen.
3. Depression
0. Nicht vorhanden.
1. Zeitweise Traurigkeit oder Schuldgefühl stärker als normal, niemals Tage oder
Wochen
anhaltend.
2. Anhaltende Depression (1 Woche oder länger).
3. Anhaltende Depression mit vegetativen Symptomen (Schlaflosigkeit,
Appetitlosigkeit,
Gewichtsabnahme, Verlust des Interesses).
4. Anhaltende Depression mit vegetativen Symptomen und Selbstmordgedanken
oder absichten.
4. Motivation/Initiative
0. Normal.
1. Weniger energisch als sonst; stärker passiv.
2. Fehlende Initiative oder Desinteresse an nicht routinemäßigen Aktivitäten.
3. Fehlende Initiative oder Desinteresse an täglichen (routinemäßigen) Aktivitäten.
4. In sich gekehrt, völliges Fehlen von Motivation.
Abbildung 1
Pramipexol - Klinische Studien –
Depression (major depression)
Responder*
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Placebo
(n=23)
Pramipexol
0.264mg
(n=27)
Pramipexol
0.7mg
(n=23)
Pramipexol
3.5mg
(n=15)
Fluoxetin
20mg
(n=30)
*Responder: Patient mit CGI-SI Score 2 oder kleiner (Baseline: 4.1)
Behandlungszeit: 8 Wochen;
Responderraten bezogen auf Studienbeender;
Corrigan et al., 2000
Abbildung 2
Pramipexol und Sertralin
lindern die Depression
HAM-17 score
25
20
15
Baseline
12w
10
5
0
PPX
SER
Barone P, Canne, Oct. 2004