Der schillernde Begriff Psychose - Akademie für Psychotherapie und

Handout APS Kongress 2006 Workshop A06 Wolfram Soldan „Psychosen und Wahn“
S. 1
Diagnostische Grundlagen zum Thema Psychosen 1
Der schillernde Begriff Psychose: Drei häufige Verwendungen:
griech.: psychä = Seele, Leben
-ose
= Krankheit
Ich bin Pragmatiker, ich
operationalisiere
„Verrücktheit“!
Deskriptiv (beschreibend): "psychotisch"
(DSM = amerikanische internat. Klassifikation psychischer Störungen),
o
o
o
o
keine Ursachenzuschreibung,
Symptome entscheiden;
Kennzeichen: Realitätsverlust
gemessen an:
Wahn & Halluzinationen,
weiterhin auch an:
o desorganisiertem Verhalten
o Bewegungsanomalien wg. Antriebsstörung (Katatonie)
o Bewältigung des Lebens erheblich beeinträchtigt
Klassische Psychiatrie:
o jede psychische Störung,
für die eine Ursache im
Gehirn angenommen wird
o exogen, organisch 
Hirnschaden bewiesen
o endogen  Hirnschaden
vermutet
Mich als
Mediziner!
interessieren
(körperliche)
Krankheiten!
Als Deckbegriff:
(unter Fachleuten)
für Schizophrenie
(endogene schizophrene
Psychose => mit
ähnlichen Symptomen
wie s. oben)
Ich bin
vorsichtig
und drück
mich etwas
wolkig
aus!
Handout APS Kongress 2006 Workshop A06 Wolfram Soldan „Psychosen und Wahn“
S. 2
Diagnostische Grundlagen zum Thema Psychosen 2
Vereinfachte Beschreibung typischer Schizophrenie
o
o
o
o
o
o
o
gilt klassisch als einer der zwei Blöcke der endogenen Psychose, also als Erkrankungen mit
vermuteter Ursache im Gehirn(stoffwechsel)
in dem modernen internationalen Klassifikationen (DSM, ICD) wird zur Ursache nur gesagt, dass
eine direkte körperliche (Gehirn-) Ursache nicht aufweisbar ist, da sonst eine andere Diagnose
gestellt würde (entsprechen einer organischen=exogenen Psychose)
es können alle in der Psychiatrie bekannten Symptome (z.B. auch Ängste und Zwänge)
einschließlich der für die sogenannten (endogenen) affektiven Psychosen („Stimmungs- oder
Gemütserkrankungen“ = schwere Depression, Manie, Bipolare Störung) typischen vorkommen. Es
treten aber zusätzliche schiophrenietypischere hinzu (s.u.).
Menschen mit affektiven Psychosen. gelangen zwischen den aufffälligen Phasen meist zur
ursprünglichen Gesundheit und Leistungsfähigkeit zurück, während bei Schizophrenieerkrankten
oft auch zwischen den Phasen emotionale, kognitive und soziale Einschränkungen bestehen
bleiben (sogenannte Minussymptome).
Die Schizophrenie ist verwechselbar mit allen Störungen, die ähnliche Symptome aufweisen z.B.
Borderline Persönlichkeitsstörung, Dissoziative Identitätsstörung, bei denen u.a. aber
typischerweise Minussymptome fehlen.
Aufgrund der Komplexität und Vielgestaltigkeit hat sich kein Diagnosekonzept für Schizophrenie
allgemein durchgesetzt h (kaum 2 Lehrbücher haben identische Kriterien!).
Von allen mir begegneten Diagnosekriterien sind die der ICD 10 am leichtesten verständlich und
geben trotzdem einen einigermaßen repräsentativen Überblick über die wichtigsten Symptome
(leicht von mir adaptierte bearbeitete Fassung):
1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitungalle vier1R & GS
2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Wahnwahrnehmung, Gefühl des Gemachten1R
3. kommentierende oder dialogische (Rede- und Gegenrede) Stimmenbeide 1R und DSM
4. bizarrerDSM (d.h. kulturell unangemessener, völlig unrealistischer) Wahn, z. B. mit
Außerirdischen in Verbindung zu stehen
5. anhaltende HalluzinationenDSM (Sinnestäuschungen, Trugwahrnehmungen) jeder (d.h.
irgendeiner) Sinnesmodalität (optisch, akustisch usw.)
6. Neologismen (Wortneubildungen), Gedankenabreißen, Zerfahrenheitalle DSM und GS
7. katatone SymptomeDSM wie Haltungsstereotypien (Verharren in ungewöhnlichen
Körperstellungen) und wächserne Biegsamkeit, Mutismus (Verstummen), Stupor (seelischkörperliche Erstarrung), Negativismus (das Gegenteil vom Geforderten tun)
8. NegativsymptomeDSM wie Apathie (Teilnahmslosigkeit), Sprachverarmung, Affekt-(=Gemüts-)
verflachungGS oder inadäquate AffekteGS (Gefühl passt nicht zur Situation z.B. Patient erzählt
lächelnd, dass sein Körper verfault)
9. Sehr eindeutige und durchgängige Veränderungen bestimmter umfassender Aspekte des
Verhaltens, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer „in sich sich verlorenen Haltung“ und
sozialem Rückzug manifestierendie beiden letzteren entsprechen Autismus ein GS in der Züricher Schule
o Während der meisten Zeit innerhalb eines Monats muss mindestens ein Symptom von 1-4
oder mindestens zwei von 5-9 vorliegen. Beachte die Konsequenz: Eine Symptomatik, die z.B.
durch 8. & 9. gekennzeichnet ist und eine die nur durch 1. gekennzeichnet ist, tragen beide dasselbe
Etikett Schizophrenie, obwohl auf Anhieb kaum Ähnlichkeiten sichtbar sind!
o
DSM ist strenger gefasst und es müssen krankheitsbedingte Einschränkungen auf sozialer
Ebene vorliegen sowie eine Gesamtdauer von 6 Monaten erreicht sein.
Um die Zuordnung bei Vertiefung des Themas zu erleichtern habe ich hochgestellt direkte Korrespondenzen zu anderen Konzepten
gekennzeichnet z.B. entspricht die diagnostische Wertigkeit der Punkte 3-8 entsprechenden Symptomen des DSM IV,und andere Punkte
stimmen weitgehend mit den Grundsymptomen (GS) nach Bleuler oder den Symptomen 1. Ranges (1R) nach Schneider überein.
o
Viele biologisch orientierte Psychiater lehnen jeden psychotherapeutischen. Heilungsversuch
(nicht aber unterstützende Begleitung!) von endogenen Psychosen, also auch von Schizophrenie
ab! Auf rechtliche Absicherung achten (Absprache mit Arzt)!!
Handout APS Kongress 2006 Workshop A06 Wolfram Soldan „Psychosen und Wahn“
S. 3
Diagnostische Grundlagen zum Thema Psychosen 3
Erklärung der Symptome:
ad 1. Störung des Erlebens des eigenen Ichs mit Beeinflussungserleben:
Gedankenlautwerden: Eigene Gedanken sind subjektiv laut zu hören,
weshalb vermeintlich auch Umstehende sie hören;
kann auch als Sinnestäuschung aufgefasst werden.
Gedankeneingebung: Erleben dass mir fremde Gedanken ins Denken gedrängt werden
Unterschied zu Zwangsgedanken: Dort weiß ich, dass es meine
eigenen Gedanken sind, die sich aufdrängen.
Gedankenentzug:
Erleben, dass Gedanken mir weggezogen oder abgesaugt werden.
Gedankenausbreitung: Ich erlebe, dass andere an meinen Gedanken teilhaben, meine
Gedanken lesen können. (von Gedankenlautwerden oft nicht trennbar)
ad 2. Störung von Denkinhalten = Wahn: Ich bin von etwas (falschem) überzeugt, das keiner
Begründung bedarf und durch triftige rationale Gegengründe nicht erschütterbar ist.
Kontrollwahn:
Wahnthema: Ich werde von außen (von Geheimdiensten, bösem
Nachbarn etc kontrolliert (gemeint ist hier vermutlich nicht der Wahn,
die eigene Umgebung kontrollieren zu können (Beziehungswahn)
Beeinflussungswahn: Wahnthema: Ich werde von außen (vom bösem Nachbarn, von
Gedanken anderer etc beeinflusst (gemeint ist hier vermutlich nicht der
Wahn, die eigene Umgebung beeinflussen zu können (Beziehungswahn)
Wahnwahrnehmung: Korrekte Wahrnehmung verbunden mit wahnhafter Bedeutung!
Unabhängig vom Wahnthema! Beispiel: Ich höre zusammen mit
anderen einen Hubschrauber, komme aber zur wahnhaften
Überzeugung, dass dieser mich überwacht und töten soll.
Gefühl des Gemachten: Eigentlich eine oft mit bestimmten Leibsinnestäuschungen
einhergehende Störung des Icherlebens üblicherweise aber
verbunden mit der wahnhaften Überzeugung, dass da tatsächlich
jemand oder etwas an mit etwas macht (mich bestrahlt, annagt o.ä.)
ad 4. Spezielle Art von Wahn dort ausreichend erklärt
ad 5. Sinnestäuschungen sind ein Phänomen der sinnlichen Wahrnehmung (hören, sehen,
riechen, schmecken, Druck oder Kälte spüren,…) nicht des Denkens (wie Wahn, mit dem sie
gemeinsam auftreten können aber nicht müssen!): Man unterscheidet Halluzination (etwas
wahrnehmen was nicht da ist = Wahrnehmung ohne Sinnesreiz z.B. eine Teufelsfratze mitten
im Raum) von Illusion (etwas, was da ist verändert wahrnehmen z.B. ich sehe eine Wanduhr
plötzlich als Teufelsfratze). Außerdem unterscheidet man die Modalitäten (akustische,
optische etc. Halluzinationen oder Illusionen)
ad 6. Störung des Denkablaufes (nicht Inhaltes wie 2.!) meist erkannt am Sprechablauf:
Neologismen:
Wortneubildungen oder ungewöhnlicher Gebrauch von Begriffen
(nicht als Gag sondern unwillkürlich), Extrem: Privatsprache
Gedankenabreißen: Gedankengang (Sprachfluss) bricht (wiederholt) abrupt ab
Zerfahrenheit:
Gedanken erscheinen logisch nicht mehr aufeinander bezogen
ad 7. Schwere Antriebsstörungen die mit unterschiedlichen Bewegungsanomalien einhergehen.
Katatonie -wörtl. Erschlaffung- umfasst aber verschiedene psychomotorische Phänomene.
ad 8. Negativsymptom bedeutet Verlust bisheriger Fähigkeiten (Inadäqater Affekt: Zuordnung fraglich)
ad 9. Erst in spätere Fassung der ICD 10 ergänzte heterogene Kategorie
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Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 1
Einführung: Theorie und soziale Wirklichkeit in Europa
o Durch die modernen Neurowissenschaften sind die „‘entweder-oder-Fragestellungen’ zur
organischen oder psychosozialen Genese psychotischer Syndrome inzwischen wohl
überholt“ (J. Lehtonen, finnischer Psychoanalytiker und Neurophysiologe).
o Inzwischen kann man sogar mit zahlreichen Befunden der Neurowissenschaften belegen,
dass psychosoziale Phänomene Funktion und Architektur des Hirns verändern (können).
Für Einsteiger sei hier das hervorragende Buch „Das Gedächtnis des Körpers von Joachim
Bauer, Eichborn Verlag 2002) empfohlen.
o Trotz dieser theoretischen Öffnung werden im Bereich der Psychosenforschung und
Psychosentherapie die Ergebnisse der modernen Neurowissenschaften (zumindest im
deutschsprachigen Raum) schlagkräftiger genutzt für eine Renaissance der biologischen
Psychiatrie, die sich für somatische Ursachen psychischer Störungen interessiert, als für
die Aufwertung von psychotherapeutischen Interventionen,
o wobei man bei dieser Aussage die Psychoedukation und kognitive Verhaltenstherapie (als
Ergänzung der Medikation mit identische Zielrichtung) ausnehmen muss.
o Das hat weniger sachliche als wissenschaftssoziologische Gründe: Verhaltenstherapeuten
sind Neurowissenschaftlern näher (beide arbeiten mit ähnlichen statistisch empirischen
Mitteln und sind eher biologistisch orientiert), weswegen eine entsprechende
Doppelqualifikation häufig ist.
o Die Tiefenpsychologie stellt dagegen sozusagen ein andere Welt dar mit anderer
Sozialisation und anderen Methoden.
o Die Doppelqualifikation (wie bei Lehtonen s. o.) ist eher selten, so dass die effektive
Nutzung der Neurowissenschaften für eher ganzheitlich orientierte Psychotherapie wohl
eher zäh vorankommen wird, trotz des unübersehbaren Potential, für das ich auf der
nächsten Seite ein Beispiel geben will.
o Radikale Konsequenzen in größerem Umfang im Sinne einer durchgreifenden Aufwertung
psychotherapeutischer und psychosozialer Interventionen bei der Psychosentherapie in der
Versorgungspsychiatrie wurden aus dieser Befundlage wohl nur in Skandinavien gezogen
(s. Anhang).
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S. 5
Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 2
Beispiel:
Mögliche Ursachen eines wichtigen Schizophreniesymptoms:
Autismus / Sozialer Rückzug
o In der Kleinkindentwicklung der Sprache, der emotionalen Fähigkeiten und der sozialen
Interaktionen spielen emotionale Resonanzphänomene zwischen Kind und Bezugsperson
eine große Rolle (Sogenannte Schemata des Mitseins nach Daniel Stern). Man könnte von
einer Art Sprache der Urbeziehung und damit des Urvertrauens sprechen.
o In den Neurowissenschaften fand man inzwischen sogenannte Spiegelneuronensysteme,
die auf biologischer Ebene erklären könnten, wie emotionale „Partituren“ als ganzes von
einer Person auf die andere überspringen (neurophysiologischer Ebene der emotionalen
Resonanzen).
o Diese Spiegelneuronensysteme reifen aber erst durch ihren regelmäßige Benutzung
(emotional ganzheitliche soziale Interaktion!) zur vollen Funktionsfähigkeit aus.
o Ein zentrales Symptom der Schizophrenie ist der soziale Rückzug (Autismus), der nun
wiederum durch eine mangelnde Funktion der Spiegelneuronensysteme erklärbar wäre.
o Hierbei wäre nach neurowissenschaftlichen Erkenntnissen die Ursachenfrage offen,
obwohl es sich um ein biologisches Phänomen handelt:
o Eine erbgenetische (z.B. Transmitterstörung)
o oder ein Geburtsschaden
könnte die Funktion besagter System ebenso einschränken wie
o ihr mangelhafter Gebrauch aufgrund psychosozialer Probleme.
In jedem Fall könnten autistische Symptome die Folge sein.
o Der psychosozial verursachte Nichtgebrauch kann
o an emotional nicht präsenten aber auch
o an emotional überfordernden oder sogar
o an traumatisierenden Bezugspersonen liegen.
o Außerdem kann die emotionale Überforderung bei durchschnittlichen
Eltern eintreten, wenn die emotionale Sensibilität des Kindes erhöht ist.
o Für all diese ätiologischen Möglichkeiten für ein und dasselbe Symptom, gibt es Hinweise
in der Schizophrenieforschung.
o Welche Ursache(n) vorliegt/vorliegen lässt sich nicht am Symptom ablesen. Erst eine
umfassende psychotherapeutische und psychiatrische Diagnostik und Therapie würde dies
allmählich erhellen.
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S. 6
Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 3a
Hypothese
Schizophrenie als biopsychosoziale Traumareaktion
o Man könnte Psychose definieren als eine Strategie zur Bewältigung von solchen Ängsten
und verstörenden Ereignissen, für die es (aktuell für den Betroffenen) keine Sprache gibt
als die von psychotischen Symptomen.
o Gewöhnlich habe ich eine ganzheitliche Vorstellung (emotional/kognitiv): Wer ich bin,
was ich kann, zu wem und wozu ich gehöre usw. Das gibt mir Bedeutung/Sinn und ich
mache mir diese Bedeutung fortlaufend erfahrbar.
o Bei Irritationen „ordne ich mich wieder“ z.B. durch Vergewisserung, dass ich nicht
Träume („Kneifen“), dass ich „noch auf dem Boden bin“ (Hinsetzen oder Aufstampfen)
oder indem ich mir die Situation neu zurechtlege, verstehbar mache, wozu ich oft die
vergewissernde Kommunikation mit Nahestehenden suche.
o In der Psychotraumatologie gehört es zur Definition eines Traumas, dass hier die Irritation
so groß ist, dass unsere üblichen Mechanismen zur Aufrechterhaltung des
Bedeutungskontinuums nicht mehr reichen sondern eine Dekompensation mit Symptomen
einer posttraumatischen Belastungsstörung eintreten.
o Analog kann man psychotische Symptombildung verstehbar machen:
o In der psychotischen Dekompensation steht eine ausreichend sinnstiftende Sprache
(„Verwortung“ aber auch sozialkommunikativ wirksamer emotionaler Ausdruck)
nicht mehr zur Verfügung.
o Die Situation tritt ein wenn die „Sprach- oder Sinnstiftungskompetenz“ im
Vergleich zur Irritation nicht mehr ausreicht
o Dabei ist es egal, ob aufgrund extremer Irritation oder aufgrund zu geringer
Verarbeitungsfähigkeit, die Relation zwischen beidem ist entscheidend.
o Die Art der Irritation oder Dekompensation ist zweitranig für die Art mancher
Symptombildung:
o Es kann sich um körperlichen oder psychischen Missbrauch handeln,
o um unüberwindliche (emotional/kognitive) Verständigungsbarrieren zwischen mir
und wichtigen Bezugspersonen,
o eine Selbstüberforderung durch eigenen Lebensstil,
o um dämonische Beeinflussungen,
o um eine neurophysiologische Stoffwechselentgleisung,
 die selbst wiederum, substanzbedingt,
 psychostressbedingt oder
 aufgrund einer Überempfindlichkeit des neuronalen Systems
 (genetisch,
 perinatal erworben,
 viral,
 …)
zustande kam.
o Außerdem wirkt die psychotische Symptombildung selbst wiederum traumatisch,
aufgrund des Zusammenbruches der bisher selbstverständlichen
Bedeutungszusammenhänge (kognitiv, emotional, sozial),
o verstärkt durch entsprechende Reaktionen von Unverständnis und Angst vonseiten
der Angehörigen.
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Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 3b
Konsequenzen der biopsychosozialen Traumahypothese
o Erstes Ziel muss es sein eine gemeinsame Sinngebung/Sprache des Betroffenen und
seines unmittelbaren Umfeldes einigermaßen wiederherzustellen.
o Dies kann nicht die ursprüngliche Versprachlichung sein, so sehr dies auch oft gewünscht
wird, da sie ja nicht mehr ausgereicht hat!
o In einer Atmosphäre wo ein sprachlicher Freiraum/Spielraum mit (neuen) Alternativen
entsteht („Klettergerüst im Chaos“) kann eine neue gemeinsame Versprachlichung
schrittweise erfolgen,
o Voraussetzung dafür ist,dass auch die aktuelle psychotische Sprache Platz hat neben
(nicht über oder unter) anderen Deutungen.
o Psychotische Symptome können gedeutet werden als der paradoxe Versuch, Bedeutung
sowohl zu zerstören als auch zu erhalten. Zur Illustration ein paar Beispiele (beachte die
Motive sind in der Regel vorerst unbewusst!):
o Ich kann wahnhaft werden
 um unerträglichen Erkenntnissen/Erfahrungen zu entfliehen.
 Ich werde im Wahn aber auch eine zumindest irgendwie erträglichere wenn
nicht sogar attraktive Bedeutung finden und oft zusätzlich
 unbewusst eine verschlüsselte Botschaft an meine Umgebung bereithalten.
o Ich kann mich autistisch in mich zurückziehen,
 um mich den überfordernden Deutungen meiner Umgebung zu entziehen,
 um mich auf die Neukonstruktion von Bedeutung in Ritualen zu
konzentrieren
 und gleichzeitig meiner Umgebung Hilfsbedürftigkeit zu signalisieren.
o Stimmenhören kann dienen als
 Ersatzbedeutungsquelle bei Bedeutungsverlust (z.B. Größenwahn nach
starker erlebter Kränkung),
 Bedeutungsgegengewicht gegen erdrückende Bedeutungen (z.B.
hypochondrischer Wahn bei massivem beruflichen Versagen)
 und zur „Nonsense“-quelle im Dienst von Bedeutungsverwischung (z.B.
wenn man widersprüchlichen oder überfordernden Ansprüchen seiner
Angehörigen durch Kranksein mit Hilfe des Wahns ausweichen kann).
o Wenn die Symptome im sozialen Konzert mit Hilfe therapeutischer Unterstützung einen
sinnvollen Platz behalten oder erhalten können, kann der „Entsinnung“ und Passivierung,
die mit einer einseitigen Deutung auf biologischer Ebene verbunden ist entgegengewirkt
werden.
o Beachte: „Entsinnung“ und Passivierung können einen eigenständigen Beitrag zur
Chronifizierung leisten! Daher ist nicht nur Art und Dosierung eines Medikamentes
wichtig sondern auch die Bedeutungszumessung (siehe unter 5a)
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Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 4
Typische Fehler im Umgang mit psychotisch Erlebenden
o das Gegenüber von seinem Irrtum zu überzeugen versuchen oder ihm rechtgeben
o Verarbeitungsmöglichkeiten unter/überschätzen → unter/überfordern
o zu stark emotional reagieren (positiv wie negativ)
o eigene Gefühle(z.B. Befremden, Angst) unterdrücken, vor sich selber verstecken
o die Situation /Person / Problematik zu sehr etikettieren / feststehend beurteilen (übrigens
auch geistlich z.B. als dämonisch, sündig, Fluch etc.) Etikettierungen können
Verunsicherungen lindern, aber auch Verfestigungen bewirken, weil der Betroffene sich
an ihnen festklammert oder sich am Kampf gegen sie innerlich festhält.
o Doppelspiel: Den anderen Glauben machen, dass man ihm glaubt (Zeitbombe!)
o sich innerlich und thematisch zu sehr mit Pathologischem beschäftigen
o verbleibende Fähigkeiten / Ressourcen / Gesundes / Funktionierendes in der Person und
ihrem Umfeld zu wenig wahrnehmen und nutzen
o mit der Zeit einrosten / einschlafen / in Routine erstarren (ev. für beide Seiten angenehm!)
o Angst, Kummer und Scham in ihrer Tragweite übersehen (aufgrund des autistischen
Erscheinungsbildes ist der Ausdruck dieser Gefühle oft eingeschränkt!)
o Überinvolvierungen /emotionale Beziehungsverstrickung besonders wenn eher
ausdrucksstarke / affektive / borderlineähnliche Symptomatik
o inneres Abschreiben (vermeintlich) pathologiefördernder Angehöriger / Ärzte / Betreuer / …
o Medikamente entweder verteufeln oder als heilend ansehen (sie sind eine Krücke!)
o eigene Gefühlsreaktionen zwar kontrollieren aber nicht als Botschaft erkennen und kreativ
nutzen (die Wahrscheinlichkeit, dass ich etwas fühle, was ähnlich auch im Betroffenen
oder seinem Umfeld „steckt“ ohne dass es aber wahrgenommen, benannt oder
ausgedrückt wird / werden kann ist groß!)
o Auftretende Entlastungen auf Symptomebene oder Umfeldebene mit Heilung verwechseln
(sie sind prinzipiell ebenso zweideutig wie vergebene Diagnosen siehe nächster Punkt)
und können kontextabhängig sowohl Heilung als auch Chronifizierung fördern.
o Diagnosen (pschiatrische, geistliche, …) nach „richtig / falsch“ beurteilen und
dementsprechend mit ihnen umgehen. Erstens ist bei der Komplexität psychotischer
Phänomene im Einzelfall eine sichere Falsch-Richtig-Diagnose selten möglich, zweitens
ist die genaue Beachtung der Auswirkung von ausgesprochenen Diagnosen auf das
Erleben und Verhalten der Beteiligten für die weitere „Entwicklung der Psychose“
ausschlaggebender als ihre Korrektheit. Beispielsweise kann ein Geburtsschaden
vorliegen oder nicht, ohne dass dies darüber entscheiden muss, ob es zu einer Heilung
kommt oder nicht. Die Mitteilung dieser Diagnose wird aber eine Wirkung entfalten, die
je nach genaueren Umständen zur Symptomverfestigung (Resignation, weil man ja dann
eh nichts dran ändern kann oder trotziger Rückzug im Sinne „die nehmen mich ja gar
nicht ernst“) oder zur Freisetzung von Ressourcen (Schuldentlastung und Besinnung auf
das trotzdem Mögliche oder „ich bin kein Krüppel und ich werde mein Bestes tun dies
den Ärzten zu beweisen“) führt.
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S. 9
Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 5a
Grundlegende Tipps zum Umgang mit psychotisch Erlebenden (1)
Einzeltips:
o Immer wieder überlegen, wie kann ich mir Neugier gegenüber dem Klienten erhalten,
gegenüber gesunden wie auch pathologischen Seiten (Achtung Verwandlungen!☺)
o Immer wieder schauen, wo gibt es Gesundes, Funktionierendes, das ich fördern kann
o Überreizungen (Störungen durch Telefon, Radio, Unterbrechungen, etc.), komplizierte /
uneindeutige Kommunikation vermeiden, bei dafür sensiblen Klienten
o Betonung von und Suche nach positiven (Um)Deutungen und Konnotationen bei allen
Phänomenen, da dies in der Regel die Eigeninitiative eher fördert als Problembeschreibungen
( die jedoch zum realistischen und überlastungvorbeugenden Ausgangspunkt solcher
Umdeutungen gemacht werden können!)
o versuchen alle Beteiligten des Beziehungsumfeldes ernstzunehmen
o absolut vertretene Positionen (psychotisch oder nicht) würdigen, ernstnehmen ohne sich an sie
zu binden / sie zu übernehmen (Bsp.: Wahn → „Was hat das nun für Konsequenzen für sie und was
wünschen sie sich von mir?“ – „Meine Frau überzeugen dass ich recht habe!“ – „Ihre Frau hat sie
hergeschickt weil sie denkt, sie haben ein Problem, während sie denken sie hat eigentlich das Problem,
richtig?“)
o Wert von begrenzten subjektiven Erlebnissen und Sichtweisen akzentuieren
(Bsp.: „Ich kann gar nicht sicher wissen, ob sie wirklich verfolgt werden, weil ich ja nicht dabei war, sicher
wissen kann das letztlich nur Gott. Sicher ist aber auch, dass diese Verfolgungen von Bedeutung in ihrem
Leben sind und deshalb will ich das besser verstehen! Erklären sie mir doch mal genauer …“
Umgang mit Medikamenten – Krücke oder Holzbein:
Nach den modernen Erkenntnissen, nach denen sowohl psychische als auch körperliche (hier
medikamentöse) Einwirkungen, den Hirnstoffwechsel verändern können, wäre es eigentlich
sinnvoll bei „psychotische Hirnstoffwechselstörungen“ psychotherapeutischen Interventionen
einen Vorrang einzuräumen, was aus medizinsoziologischen Gründen wohl bestenfalls sehr
zögerlich umgesetzt werden wird. Selbst bei der bei uns üblichen Einsatzweise und Dosierung von
Medikamenten kann aber die Kontextualisierung entscheiden sein: Gebe ich Medikamente
zusammen mit der Diagnose Psychose/Schizophrenie und der Information, dass eine Medikation
zum Schutz vor Rückfällen eventuell lebenslang erfolgen muss fördere ich die
„Entsprachlichung“ (s. 3b) und damit vermutlich die Chronifizierung (ursprünglich sehr
unterschiedliche schizophrene Symptomatiken werden nach jahrelanger Neuroleptikagabe und
Behandlung in Einrichtungen zunehmend ähnlicher!). Gebe ich dieselben Medikamente erst,
nachdem ich zusammen mit den Betroffenen (incl. Umfeld) eine gemeinsame Sprache gefunden
habe, und dazu die Information, dass diese eine Hilfe sind mit den momentanen massiven
Belastungen besser umzugehen, können sie sogar die „Neuversprachlichung“ und damit gesunde
Verarbeitungsaktivität fördern (sofern sie nicht aufgrund Art oder Dosierung einen Fehlgriff für
diesen Zweck darstellen).
Im zuerst geschilderten, heute üblichen Fall werden Medikamente (meist ungewollt) zum
Holzbein, mit der Tendenz sich nie wieder gänzlich davon zu trennen, im zweiten Fall können sie
zur Krücke werden, die mir erleichtert, schon mal zu üben, was ich später einmal wieder ohne
Krücke zustande bringen werde.
Zu beachten ist aber, dass Neuroleptika (insbes. ältere) aufgrund ihrer dämpfenden Wirkung ab
einer gewissen Höhe der Dosierung regelmäßig (also dann relativ kontextunabhängig) Antrieb
und Eigeninitiative (u. U. sogar die kognitive Leistungsfähigkeit) dämpfen.
Andererseits kann auch unzweckmäßige psychotherapeutische Intervention zu Nebenwirkungen
wie bei Medikamenten incl. Chronifizierung und Stoffwechselveränderung führen!
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S. 10
Hilfestellungen im Umgang mit Psychosen 5b
Grundlegende Tipps zum Umgang mit psychotisch Erlebenden (2)
Umgang mit eigenen emotionalen Reaktionen (sog. Gegenübertragung):
Eigene emotionale Reaktionen enthalten ein großes therapeutisches Potential, was ungenutzt
verpuffen kann oder bei falschem Umgang sogar schädigen kann. Dies gilt besonders im Umgang
mit psychotisch Erlebenden oder „Psychoseerfahrenen“, da sie besondere Probleme im Umgang
mit ihren Gefühlen erfahren (haben).
Zuerst einmal ist es wichtig, eine positiv neugierige, kreative Einstellung zu eigenen Gefühlen zu
entwickeln, was zweierlei voraussetzt: 1. eine fruchtbare Auseinandersetzung mit eigenen
ängstigenden, schmerzlichen, verunsichernden emotionalen Erfahrungen und 2. positive
Erfahrungen machen im Umgang mit intensiven Gefühlen (Erleben Ausdrücken und Nutzen von
Freude, Trauer, Wut und Angst) einschließlich der Möglichkeiten sie zu steuern und zu
kontrollieren.
Dann kann ich eine ebensolche Einstellung zu den manchmal fremden, „verrückten“,
beängstigenden, manchmal aber auch erstaunlich normalen (nicht selten versteckten) Gefühlen
der Klienten und ihres Umfeldes entwickeln.
Ziel ist es, die eigenen Gegenübertragungsgefühle gezielt zum Nutzen einzusetzen!
Zum psychotischen Erleben scheint besonders gut der Abwehrmechanismus der projektiven
Identifikation zu passen, bei dem eigene massiv abgelehnte Gefühle, so stark in ein Gegenüber
projiziert werden, dass dieses Gegenüber solche Gefühle dann tatsächlich in sich wahrnehmen
kann (vgl. paradoxer Versuch, Bedeutung zugleich zu zerstören und zu erhalten unter
Hilfestellungen B). Dieser wie andere Mechanismen können sozusagen umgedreht und in Dienst
genommen werden. Beispiele:
o Schilderung oder Verhalten des Klienten machen mir Angst. Statt auf Selbstkontrolle schalte
ich auf neugieriges in mich Horchen, um die Qualität der Angst genauer kennen zu lernen.
Dann sage ich versuchsweise „Da könnte einem ja angst und bang werden, aber sie scheinen
das ja ganz mutig anzugehen“ oder „Andere würden da sehr verunsichert sein aber sie haben
vielleicht schon so viel erlebt, dass sie es gewöhnt sind“ (Durch die Thematisierung gebe ich
die Erlaubnis zum Angsthaben, durch die positive Konnotierung gleichzeitig ein
Distanzierungsangebot. Ich schaffe also Raum, wo die Symptomatik eigentlich verengend
wirken würde. Das ganze funktioniert aber nicht technisch sondern nur, wenn ich die
emotionale Situation einigermaßen passend aufnehme.)
o Der Klient löst in mir Ärger und Lust, ihn zu konfrontieren, aus. Auch hier konfrontiere ich
weder, noch unterdrücke ich den Ärger, sondern wende mich diesem zuerst innerlich
neugierig zu (was in nebenbei beherrschbarer macht!) Dann z.B.: „Ich kann mir vorstellen,
dass das eine blöde Situation ist, manche werden ihre besondere Lage gar nicht verstehen,
vielleicht sind sie sogar schon mal angemacht worden deshalb“ oder „Wenn ich mich so in
ihre Situation reinversetze, würde es mich ganz schön ärgern, dass mich keiner versteht.“
„Ärgert mich nicht.“ „Oh dann unterscheiden sie sich hierin stark von mir, wie schaffen sie
das denn, sich nicht zu ärgern?“ „Es gehört zu meiner Berufung sanftmütig zu sein.“ „Das
macht sie dann ganz schön einsam?“ „Das gehört dazu.“ „Ist dann die Einsamkeit eher so eine
Art Bestätigung, dass sie auf dem richtigen Weg sind?“ „Mhm.“ (zustimmend) „Dann braucht
man auch keine Bestätigung von Menschen mehr und auf Menschen kann man sich ja sowieso
nicht verlassen!“ „Genau!
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S. 11
Anhang: Auszüge aus „Psychotherapie der Psychosen“ Aderhold et. al. Psychosozial Verlag 2003 “ S. 57ff (J. Cullberg) Worterklärungen v. W.S.
I
Das dreidimensionale Entstehungsmodell
(Ein alternatives Model aus der skandinavischen Psychiatrie als Anregung W.S.)
Dominanter
ätiologischer
TYP
A. Genetisch
bedingte
Rezeptorüberempfindlichkeit
klinisches Bild
Zielsetzung/
Prognose
Behandlungsmaßnahmen
Positive Symptome,
Paranoide1 Züge,
Affektive11 Züge,
Erblichkeit von
Psychosen, dramatischer
Funktionsverlust in
Prodromalphase2, häufig
intermittierende
Intervalle,
Suizidversuche
Wiederherstellung
oder Stabilisierung
als 'ganz gut
angepasster,
empfindlicher'
Mensch,
Introspektionsmöglichkeiten trotz
Psychose
Langfristige'Lowdose'Neurolepsie,
Unterstützung der
Familie bzw.
Farmlienedukation3
bzw. Familientherapie,
supportive4/
kognitve/psychodynamische5 Psychotherapie,
kleine
Wohneinrichtungen,
niedriges EE-Niveau6
neuroleptische
Behandlung in sehr
niedriger Dosierung
(falls wirksam),
rehabilitatives
Training, kognitive
Psychotherapie,
unterstützende,
edukative3
Familienarbeit,
Betreutes Wohnen,
niedriges EE-Niveau6
Verminderte prämorbide7
Funktionen, früher und
langsamer
Krankheitsbeginn,
geringe oder keine
Erblichkeit, Vorrang
negative Symptome,
hartnäckiges
Stimmenhören,
kognitive
Einschränkungen und
Empfindlichkeit bei
Überstimulation
C. Frühe
Häufig
Bindungsprobleme schizophreniforme8
/ Traumatisierung, Bilder, vollständige
genetische
Remission9, affektive11
Vulnerabilität
Züge, häufige
Persönlichkeitsstörung, Halluzinationen
des affektiven11 Typs,
Selbstzerstörung,
Suizidalität
B. Strukturelle
Defekte des
zentralen
Nervensystems,
Insuffizienz der
Plazenta,
prä-/perinatale
Traumata
optimale Anpassung
an kognitive
Behinderung
Wiederherstellung
oder persistierende
Persönlichkeitsprobleme
Intensivbehandlung in
Wohneinrichtung,
Psychodynamische5/
kognitve
Psychotherapie,
Intermittierende10
antipsychotische,
(= neuroleptische W.S.)
niedrig dosierte
Medikation
Tabelle 1: Ätiologische Dimensionen und Modelle klinischer Typen
1wahnhafte
2Phase
vor auffälligen Schizophreniesymptomen
4unterstützend
edukativ (Erziehund, erziehend): aufklärende,
5an Tiefenpsychologie / Psychoanalyse orientiert
informierende, problemumgangtrainierende Therapie
6EE(=expressed emotion)- Niveau: Ein Konzept bei dem über die Stärke der emotionalen Äußerungen über den Erkrankten
innerhalb der Familie, verstrickende und gemäß einiger Untersuchungen rückfallfördernde Atmosphäre gemessen wird.
Mittels Psychoedukation (3) soll das EE-Niveau und damit die Rückfallquote in psychotische Symptomatik gesenkt werden.
7zeitlich vor der Erkrankung
8schizophreniähnlich(e Störung) aber nicht so schwer
9Zurückgehen / Verschwinden der Symptomatik
10nach Unterbrechungen wiederkehrend
11auf Stimmung(sschwankung)en bezogen, also manische oder depressive Symptome, bzw. Halluzinationen, die von solchen
Stimmungen abhängig sind, wie Größenwahn bzw. Schuldwahn
3Edukation,