Entwicklung schizophrenen Wahns
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Psychose Definition über den Schweregrad der Erkrankung: o Psychiatrische Erkrankungen, bei der die Beeinträchtigung der psychischen Funktionen ein so großes Ausmaß erreicht hat, dass dadurch Einsicht und Fähigkeit, einigen der üblichen Lebensanforderungen zu entsprechen, oder der Realitätsbezug erheblich gestört sind. Abgewandelte Definition über Schweregrad: o Psychische Erkrankung, bei denen eine produktive Symptomatik im Form von Gedächtnisstörungen, Denkzerfahrenheit, Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen vorliegt (= implizite Beschränkung auf Schizophrenie, manche melancholische Depressionsformen und bestimmte organische Störungen) Schizophrenie Abnorme Erlebnisweisen Akustische/Verbale Halluzinationen Leibhalluzinationen Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten Symptome 1. Ranges Dialogische Stimmen Kommentierende Stimmen Gedankenlautwerden Leibliche Beeinflussungserlebnisse - Schizophrene Ich-Störungen Gedankeneingebung Gedankenentzug Gedankenausbreitung Willenbeeinflussung Wahnwahrnehmung Wahn Symptome 2. Ranges Sonstige akustische Halluzinationen Coenästhesien i.e.S. Optische Halluzinationen Olfaktorische Halluzinationen Gustatorische Halluzinationen - Einfache Eigenbeziehung Wahneinfall Diagnostisches Kriterium: psychotische Episode mit entweder mindestens einem der unter 1. aufgezählten Syndrome, Symptome und Anzeichen oder mit mindestens zwei der unter 2. aufgezählten Symptome und Anzeichen. Formale Denk- und Sprachstörungen - - - - - Denkverlangsamung ( bei Depression, Schizophrenie) o Schleppender, mühsamer Gedankengang mit zähfließender Sprache und langsamer Reaktion. o Wenn zusätzlich die Denkinhalte im Sinne einer Gedankenleere fehlen Denkverarmung Denkhemmung ( bei melancholische Depression, Schizophrenie) o Denken, Konzentrations- und Merkfähigkeit als gebremst, wie gegen einen Wiederstand, empfunden, der trotz Mühe nicht überwunden werden kann. o Kann ausschließlich subjektiv wahrgenommen werden oder von objektivierbarer Denkverlangsamung begleitet sein. o Beispiel: „Ich komme mit den Gedanken plötzlich nicht mehr zu Ende, wie eine Sperre.“ „Wenn ich fernsehe, komme ich nach kurzem nicht mehr mit, weil ich mich jetzt anstrengen muss, schnell genug mitzudenken.“ Grübeln, Einengung o Verhaftetsein auf wenige Themen; unablässiges Beschäftigsein mit meist unangenehmen Themen. Ideenflucht ( bei Manie, Schizophrenie) o Immer neue Einfälle im Gespräch o Keine straffe Zielvorstellung des Denkens o Ständig wechselnde Denkziele aufgrund dazwischenkommender Assoziationen o Sätze nicht zu Ende gesprochen, jede Ablenkung/Assoziation wird aufgegriffen o Oft mit Logorrhoe o Unterschied zu Zerfahrenheit Untersucher kann dem Gedankengang noch folgen oder die Assoziationen im Gespräch nachvollziehen o Beispiel: Patient erzählt über seinen Beruf, sieht Mitpatienten erklärt dessen Probleme charakterisiert den Untersucher ... Zerfahrenheit ( Typisch für Schizophrenie) o Auflösung des logischen Zusammenhangs eines Gedankenganges o Zusammenhänge eines Gedankens nicht nachvollziehbar o Gedanken stehen beziehungslos nebeneinander bei schizophrenen „assoziative Lockerung“ o Merkmale der Zerfahrenheit Paralogik Der treffende sprachliche Ausdruck wird verfehlt, der sich eigentlich anbietende Wortsinn wird unterdrückt und durch einen anderen ersetzt, der Patient redet an den Fragen vorbei. Frage: Bedeutung von „Der Apfel fällt nicht weit vom Stamm“? Antwort: Ausführung zum Gravitationsgesetz Gedankengleiten Von einem Thema zum anderen gleiten, ohne dass diese eine sinnvolle Verbindung haben. Bleibt bei nebensächlicher Assoziation stehen und führt den Gedanken nicht mehr weiter. (Untersucher weiß nicht mehr worum es geht) Frage: Was haben Sie heute gemacht? Antwort: Gefrühstückt, US-Präsident hat auch gefrühstückt, über Außenpolitik zur eigenen Mutter. Faseln Springt zusammenhangslos von Thema zu Thema zusammenhangslose Elemente und Worte aneinander reihen. Syntax (= Paragrammatismus) und Morphologie (= Neologismus) könne zerfallen bis zum sinnlosen Wort- und Silbengemisch (= Wortsalat, Schizophasie) „Die Würgität meiner Haltlosigkeit kalabriert, Wurdazimt.“ (= Schizophasie mit Neologismen) Entwicklung schizophrenen Wahns 1. Entwicklungsschritt: a. Beschwerdekomplex aus kognitiven Wahrnehmungsstörungen Irritierende Veränderungen der gewohnten – optischen, akustischen, olfaktorischen gustatorischen und taktilen – Repräsentanz von Gegenständen, Mienen, Gesten und Verhaltensweisen. b. Allopsychische Depersonalisationserlebnisse – Derealisation Das verändert Wahrgenommene erscheint so „fremd“, „als ob“ es nicht wirklich, sondern „unecht“ sei. 2. Entwicklungsschritt: a. Wahnstimmung Überwältigung des „als ob“. Verdacht, dass mit der befremdlich erlebten Umgebung „tatsächlich“ etwas nicht stimmt. b. Wahnwahrnehmungen der Stufe 2 Der Unechtheitsverdacht wird zu Erlebnissen der absichtsvollen „Gestelltheit“ oder „Gemachtheit“ für die eigene Person präzisiert. 3. Entwicklungsschritt: a. Wahnwahrnehmungen der Stufe 3 Das „wie“, „wozu“ und „durch wen“ der „Gestelltheit“ wird durch wahnhafte Aktualisierung lebensgeschichtlicher Vorgaben „enträtselt“, „durchschaut“ und „aufgedeckt“. Wahnkriterien subjektive Gewissheit Unkorrigierbarkeit Unmöglichkeit des Inhaltes Aufbau des Wahns: Wahnstimmung Patient hat die Gewissheit, dass etwas „passiert“, gibt Ereignissen nicht nachvollziehbare Bedeutungen, ohne dass der genaue Inhalt angegeben werden kann oder konkrete Wahnideen formuliert werden (Anmutungserleben). Immer starke affektive Beteiligung (Unheimlichkeit, Verändertsein, Angst, Bedrohung, auch Euphorie oder Glück) Beispiel: „Irgendetwas geht hier vor.“ Patient fragt bei alltäglichen Vorkommnissen ängstlich nach deren Bedeutung, was mit ihm gemacht werde. Wahnwahrnehmung (zweigliedrig) Die wahnhafte Umdeutung einer an sich richtigen Sinneswahrnehmung. Die Wahrnehmung erhält eine ihr nicht zukommende falsch, wahnhafte Bedeutung (Beziehungssetzung ohne Anlass). Sie ist zweigliedrig: Erst eine Sinneswahrnehmung, dann das falsche Urteil über die Wahrnehmung. Meist wird die Wahrnehmung auf den Betroffenen selbst bezogen (= Eigenbeziehung) Die Wahnwahrnehmung gilt von allen Wahnphänomenen als am charakteristischsten für die Schizophrenie. Wahneinfall (eingliedrig) Kleinste geistige Einheit des Wahns. Plötzliches einfallen von wahnhaften Meinungen (= Wahneinfall) oder dauerhaftes wahnhaftes Denken (= Wahnidee, Wahngedanken) Unterschiede zwischen Halluzination und Illusion Illusion: Etwas wirklich gegenständlich Vorhandenes wird für etwas anderes gehalten, als es tatsächlich ist, oder einer realen Wahrnehmung wird etwas hinzugefügt. Beispiel: Ängstliches Kind verkennt nachts Büsche als Personen Halluzination: Wahrnehmungerlebnisse ohne entsprechende Reizquelle. Die Erlebnisse werden für wirkliche Sinneswahrnehmungen gehalten. Typisch bei Schizophrenie (v.a. akustische Halluzinationen), manchen organischen Störungen (v.a. optische Halluzinationen), selten bei affektiven Störungen. Neuroleptika Schizophrene Psychosen: (gehäuft bei jüngeren Patienten ) - Leitsymptome: o Antriebsstörung mit Aktivitätsverlust bis zum Stupor (= Erstarrung) o Psychomotorische Erregung o Denkstörungen o Affektstörungen mit Gefühlsleere, Kontaktunfähigkeit, Abstumpfung o Sinnestäuschungen mit Halluzinationen (akustisch) o Wahnideen o Ich-Störungen mit der Überzeugung der Fremdbestimmung von Gedanken plus Symptomatik - Wahn - Halluzinationen - Denkzerfahrenheit minus Symptomatik - gedanklicher und sprachlicher Verarmung - Antriebsstörungen - sozialer Rückzug - kognitive Defizite Schizophrenie klassische psychiatrische Indikation für NEUROLEPTIKA Akute Schizophrenie spricht besser auf Neuroleptika an als chronische. Neuroleptische Wirkung geht einher mit extrapyramidal-motorischer Wirkung. Atypische Neuroleptika ohne extrapyramidal-motorische Wirkung Clozapin!! Bindung an D4-Rezeptoren Wirkung: sedierend, dämpfend, antipsychotisch (max. antipsychotischer Effekt erst nach mehreren Monaten) NW: anticholinerg, Neutropenie, Agranulocytose Indikation: Schizophrenie - - akute Wirkung der Neuroleptika: o psychomotorische Dämpfung o vegetative Effekte als Sedativum bei Dauergabe Antipsychotische Wirkung Wirkmechanismus: - Blockade postsynaptischer dopaminerger Rezeptoren im ZNS Blockade von D2-Rezeptoren antipsychotische Eigenschaft - Außnahme: o Clozapin Bindung an D4-Rezeptoren atypische NL ohne extrapyramidal-motorische Wirkung Wirkung: - Antipsychotisch Minderung der Symptomatik (keine Heilung) Psychomotorische Dämpfung, Sedation Ataraktisch = Dämpfung von Erregung und Aggressivität „Je ausgeprägter die antipsychotische Wirkung eines Neuroleptikums, desto geringer die dämpfende / sedierende Komponente.“ Gute Beeinflussung akut auftretender Plus-Symptomatik der Schizophrenie Kaum Beeinflussung Minus-Symptomatik 1. Konventionelle Neuroleptika a. Hochpotente b. Niedrigpotente c. Depot-Neuroleptika 2. Sog. „atypische Neuroleptika“ Akut Behandlung: - Regelfall: orale Gabe hochpotenter Neuroleptika Niedrigpotente Neuroleptika Phenothiazine / Thioxanthene Schwach antipsychotisch Stärker sedierend Selten extrapyramidal-motorische Störungen Stärkere vegetative Störungen Kadiotoxisch Hochpotente Neuroleptika Butyrophenone Stark antipsychotisch Gering sedierend Häufig extrepyramidal-motorische Störungen Geringe vegetative Störunge Geringe kardiale Störungen Wirkungseintritt in 3 Phasen: 1. Phase: a. sedierender, schlafanstoßender Effekt b. Psychomotorische Dämpfung c. Kreislaufregulationsstörungen d. u.U. Frühdyskinesien 2. Phase: a. Antriebsminderung bleibt erhalten Vegetative Begleiterscheinung 3. Phase: a. Antipsychotisch b. Krankheitseinsicht Nebenwirkungen: - extrapyramidal-motorische Störungen o Frühdyskinesien: Zu Beginn; meist erste Behandlungswoche. Auch bei plötzlicher Dosiserhöhung oder Reduktion, hauptsächlich bei hochpotenten Neuroleptika. krampfartiges Herausstrecken der Zunge, Blickkrämpfe, Ophistotonus, Hyperkinesien der mimischen Muskulatur, ... Therapie: Anticholinergika Biperiden o Parkinsonoid: Nach ein- bis zweiwöchiger Behandlung. Häufiger bei hochpotenten NL. Auch bei Reduktion von hohen Dosen. Einschränkung der Feinmotorik, dann der allgemeinen motorischen Beweglichkeit und Verlust der Mitbewegung. Hypo- oder Amimie Kleinschrittiger Gang Erhöhung des Muskeltonus (Rigor) .... Therapie: Anticholinergika Biperiden + Dosisreduktion Je stärker anticholinerge Wirkung eines Neuroleptikums (z.B. Clozapin), umso geringer die Neigung zu Frühdyskinesien + Parkinsonoid o Akathasie: Häufiger bei hochpotenten NL Quälende Unruhe Unfähigkeit sitzenzubleiben / Drang zu ständiger Bewegung o Spätdyskinesien: Meist nach jahrelanger Behandlung Hyperkinetische Dauersymptome manchmal mit Diskreten, Intensiven, Abnormen, Unwillkürlichen, Stereotypen Bewegung v.a. im Bereich der Zungen- Mund und Gesichtsmuskulatur Pathogenese der Spätdyskinesie: Up-Regulation der Dopaminrezeptoren Therapie: Absetzen des Neuroleptikums (obwohl es dabei die Dyskinesie verschlechtert), Wechsel auf Clozapin, Wirksamkeit GABAerger Substanzen wie Valproat, Baclofen, Benzodiazepine, Amantadin Dyskinesie Latenz Frühdyskinesie Stunden – Tage Rückbildung Rasch Therapie Parkinsonoid Akathasie Wochen – Monate Wochen – Monate Langsam Langsam Spätdyskinesie Monate – Jahre Sehr langsam, teil irreversibel Anticholinergika 1.Anticholinergika 1.Dosisreduktion 1.Drug holiday 2.Dosisreduktion 2.Präparatwechsel 2.Clozapin Schizophrene Psychosen Ätiologie: multifaktoriell - - familiäre Häufung Vulnerabilität Stress o Somatisch und psychisch belastende Lebensereignisse o Psychosoziale Überstimulation o Kommunikative Konfliktsituationen Schizoide Primärpersönlichkeit o Kühle, meist ruhelose, träumerisch-exzentrische oder einsame Menschen die außerdem schüchtern, sensitiv und misstrauisch wirken Symptomatik - Denkstörungen o Zerfahrenheit o Denkhemmung/Gedankenabreißen/-sperrung o Begriffsverschiebung Ein Begriff wird durch einen anderen belegt oder nicht in seinem ursprünglichen Kontext verwendet. o Symboldenken Denken nicht in abstrakten Begriffen, sondern mit Symbolen, die andere Begriffe oder Komplexe Inhalte bedeuten können. - Sprachstörungen o Verbigerationen: stereotypes, auch rhythmisches Wiederholen von Wörtern und Satzteilen o Kontamination: unübliches Zusammenfügen von Wörtern zu einem neuen Begriff Glasverrenkung o Neologismen: Wortneubildungen, die nur für den Patienten selbst eine sprachliche Bedeutung haben. „Makulamana ist laki geblieben im Wift.“ - Ich-Erlebnisstörungen Störungen des Meinhaftigkeit: Eigene seelische Vorgänge, Akte und Zustände werden als von außen und von anderen „gemacht“ erlebt. o Gedankeneingebung o Gedankenentzug Gedanken werden dem Patienten von außen weggenommen o Gedankenausbreitung (Gedankenlautwerden) Patient hat das Gefühl, dass andere unmittelbar an seinen Gedanken teilhaben können o Willensbeeinflussung - Störung der Affektivität o Ambivalenz Gleichzeitiges Auftreten unvereinbarer, gegensätzlicher Gefühlsregungen oder widersprüchlicher Strebungen. Der Gegensatz wird nicht bewusst erlebt. o Autismus Verlust der Realitätsbeziehung Abkapselung von der Umwelt o Parathymie Gefühlreaktionen entsprechen nicht dem Gesagten bzw. dem jeweiligen Gedankeninhalt. Pat. bringt grausigste Ideen lächelnd vor oder weint über Belangloses - Wahnvorstellungen und Sinnestäuschungen o In der Schizophrenie häufig vorkommende Formen des Wahns: Beziehungswahn Bedeutungswahn Beeinträchtigungswahn Verfolgungswahn Größenwahn Verarmungswahn Erklärungswahn o Primäre Wahnerlebnisse sind: Wahnstimmung Wahneinfall Wahnarbeit - Halluzinationen (akustische) - Störung des Antriebs und der Psychomotorik o Stupor Zustand gespannter Reglosigkeit Pat. hellwach, spricht und bewegt sich aber kaum noch o Katatone Erregungszustände Stürmische Bewegungsunruhe Tobsucht Unbändiger Rededrang Schreien, Heulen, Schimpfen mit Gefahr der Selbstverletzung oder Angriffe auf Personen in Umgebung o Automatismen Bestimmte Bewegungsabläufe / Redensarten werden ständig wiederholt o Katalepsie Körperteile in bestimme Stellung gebracht verharrt darin o Negativismus Pat. verweigert sich jeder äußeren Einwirkung oder macht das Gegenteil von dem, was vom auslösenden Motiv her erwartet wird. o Mutismus Beharrliches Schweigen bei intaktem Sprechorgan Plus- und Minussymptomatik Plussymptomatik - Wahn - Halluzinationen - Denkzerfahrenheit - Erregtheit - Bizarres Verhalten Minussymptomatik - Sprachverarmung - Antriebsverlust, Apathie - Affektverflachung - Aufmerksamkeitsstörungen - Anhedonie Diagnostik Die Diagnose darf nur gestellt werden, wenn alle organischen und exogenen Faktoren ausgeschlossen werden. Akutes Stadium Abnorme Erlebnisweisen Akustische/Verbale Halluzinationen Leibhalluzinationen Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten Symptome 1. Ranges Dialogische Stimmen Kommentierende Stimmen Gedankenlautwerden Leibliche Beeinflussungserlebnisse - Schizophrene Ich-Störungen Gedankeneingebung Gedankenentzug Gedankenausbreitung Willenbeeinflussung Wahnwahrnehmung Wahn Symptome 2. Ranges Sonstige akustische Halluzinationen Zönästhesien i.e.S. Optische Halluzinationen Olfaktorische Halluzinationen Gustatorische Halluzinationen - Einfache Eigenbeziehung Wahneinfall Chronisches Stadium Denkstörungen, vor allem Denkzerfahrenheit Störungen der Affektivität Affektivität verflacht und wird zum Teil inadäquat Ambivalenz und Autismus Therapie Medikamentöse Therapie: - Neuroleptika Wirkung: je nach Präparat starke dämpfende bzw. normalisierende Wirkung hinsichtlich psychomotorischer Erregung, aggressiver Verhaltensweisen, affektiver Spannungen, psychotischer Wahrnehmungsstörungen und Wahngedanken. Halluzinationen werden rückläufig und quälende Wahnerscheinungen nehmen ab Denkstörungen, Autismus und Antriebsstörungen sprechen weniger gut an. o Auswahl der Medikamente je nach Zielsymptomatik Hochpotente Neuroleptika Bei akuten Krankheitszuständen, produktiv-psychotischer Symptomatik, starker motorischer Erregung Haloperidol oder Flupentixol niederpotente Neuroleptika zusätzlich bei psychomotorischer Unruhe, Schlafstörungen usw. Levopromazin, Promethazin Atypische Neuroleptika ohne extrapyramidal-motorische Wirkung Clozapin!! Bindung an D4-Rezeptoren Wirkung: sedierend, dämpfend, antipsychotisch (max. antipsychotischer Effekt erst nach mehreren Monaten) NW: anticholinerg, Neutropenie, Agranulocytose Indikation: Schizophrenie „Je ausgeprägter die antipsychotische Wirkung eines Neuroleptikums, desto geringer die dämpfende / sedierende Komponente und vegetative Nebenwirkungen.“ Akute Schizophrenie spricht besser auf Neuroleptika an als chronische. Neuroleptische Wirkung geht einher mit extrapyramidal-motorischer Wirkung. Wirkmechanismus: - Blockade postsynaptischer dopaminerger Rezeptoren im ZNS Blockade von D2-Rezeptoren antipsychotische Eigenschaft - Außnahme: o Clozapin Bindung an D4-Rezeptoren atypische NL ohne extrapyramidal-motorische Wirkung Nebenwirkungen: - extrapyramidal-motorische Störungen o Frühdyskinesien: Zu Beginn; meist erste Behandlungswoche. Auch bei plötzlicher Dosiserhöhung oder Reduktion, hauptsächlich bei hochpotenten Neuroleptika. krampfartiges Herausstrecken der Zunge, Blickkrämpfe, Ophistotonus, Hyperkinesien der mimischen Muskulatur, ... Therapie: Anticholinergika Biperiden o Parkinsonoid: Nach ein- bis zweiwöchiger Behandlung. Häufiger bei hochpotenten NL. Auch bei Reduktion von hohen Dosen. Einschränkung der Feinmotorik, dann der allgemeinen motorischen Beweglichkeit und Verlust der Mitbewegung. Hypo- oder Amimie Kleinschrittiger Gang Erhöhung des Muskeltonus (Rigor) .... Therapie: Anticholinergika Biperiden + Dosisreduktion Je stärker anticholinerge Wirkung eines Neuroleptikums (z.B. Clozapin), umso geringer die Neigung zu Frühdyskinesien + Parkinsonoid o Akathasie: Häufiger bei hochpotenten NL Quälende Unruhe Unfähigkeit sitzenzubleiben / Drang zu ständiger Bewegung o Spätdyskinesien: Meist nach jahrelanger Behandlung Hyperkinetische Dauersymptome manchmal mit Diskreten, Intensiven, Abnormen, Unwillkürlichen, Stereotypen Bewegung v.a. im Bereich der Zungen- Mund und Gesichtsmuskulatur Pathogenese der Spätdyskinesie: Up-Regulation der Dopaminrezeptoren Therapie: Absetzen des Neuroleptikums (obwohl es dabei die Dyskinesie verschlechtert), Wechsel auf Clozapin, Wirksamkeit GABAerger Substanzen wie Valproat, Baclofen, Benzodiazepine, Amantadin Dyskinesie Latenz Frühdyskinesie Stunden – Tage Rückbildung Rasch Therapie Parkinsonoid Akathasie Wochen – Monate Wochen – Monate Langsam Langsam Spätdyskinesie Monate – Jahre Sehr langsam, teil irreversibel Anticholinergika 1.Anticholinergika 1.Dosisreduktion 1.Drug holiday 2.Dosisreduktion 2.Präparatwechsel 2.Clozapin Elektrokrampfbehandlung Ströme von 400-800 mA mit 60 – 130 Volt, 1 bis 6 sec. Lang zwischen zwei an den Schläfen angelegten Elektroden durch den Kopf geleitet Vor Einführung der medikamentösen Therapie wichtigste Behandlungsmaßnahme bei unbeherrschbaren katatonen Zuständen. Heute: Indikation schwerste Formen der perniziösen Katatonie akut tödlich verlaufende Katatonie mit hohem Fieber, Elektrolytstörungen, Exikkose und Kreislaufstörungen. Katatones Syndrom = Kombination von psychischen und motorischen Störungen mit bizarren Verhaltensweisen. Auffallend sind häufig eckige oder gezierte Bewegungen, die Patienten zeigen häufig Stereotypien, leere Rituale oder Manierismen, in denen bestimmte Bewegungen wiederholt werden (Rumpfschaukel, Klopfen mit der Hand, Grimassieren usw.) Psychotherapie Psychotherapeutische Gespräche Soziotherapie Verhaltenstherapie Affektive Psychosen manisch-depressives Irresein Def.: - krankhafte Verstimmung mit Beeinflussung und Beeinträchtigung des Erlebens der Wirklichkeit. - Psychopathologische Kennzeichen = depressives und manisches Sydrom vorübergehende, meist restlos heilende, aber wiederkehrende, miteinanderabwechselnde oder durchmischende Zustände von Traurigkeit und Hemmung (Depression) oder Heiterkeit und Erregung (Manie). beide Formen können bei einem Patienten abwechseln (bipolarer Verlauf) oder aber einzeln auftreten (monopolarer Verlauf, überwiegen zu 60%) Endogene Depression Begriff „endogen“ = überholt heute versteht man darunter Krankheiten unbekannter bzw. nicht eindeutiger Genese. - traurige Verstimmung (Schwermut, Trübsinn, Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit) häufig ohne erkennbaren äußeren Anlaß das Erleben eines unbegreiflichen Gefühls der Leere, des Nicht-fühlenKönnens Symptome - - - melancholische Grundstimmung: o Gefühl der Gefühllosigkeit Unfähigkeit zur wärmeren Anteilnahme, zur lebhafteren Gemütsregung, Lust-, Interessen-, Freund- und Hoffnungslosigkeit „das Syndrom der „-losigkeit“ Willenshemmung (Antriebsarmut) o Gefühl er Entschluss- und Handlungsunfähigkeit, schleppender Gang, schlaffe und gebeugt Haltung, langsame und zögernde Sprache, Stimme wenig moduliert und monoton, Mundwinkel herabgezogen, Nosolabialfalten vertieft. o Patient kann sich zu nichts aufraffen, braucht für die einfachsten Verrichtungen (Aufstehen, Ankleiden, Essen usw.) unmäßig lange Zeit, kommt in der Arbeit nicht voran und versagt im Dienst, was ein Minderwertigkeitsgefühl erzeugt und die Verstimmung reaktiv verstärkt. Denkhemmung - - o Dem Patienten fällt nichts ein, im Gespräch unproduktiv und einsilbig, kann dem Gedanken nur schwer folgen o Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit sind beeinträchtigt o Denken dreht sich immer nur um ein Thema, selbstquälerisches Grübeln Wahnhafte depressive Ideen o Minderwertigkeits-, Versündigungs-, Verarmungs- und Krankheitswahn (hypochondrische Idee) o Versündigungsideen führt zu Selbstvorwürfen Entfremdungserlebnisse o Depersonalisation : Gedanken und Gefühle, auch Teile des Körpers als fremd, nicht mehr zum Ich gehörig emfunden o Derealisation: Umwelt, eigene Wohnung, Mitmenschen erscheinen fremd, unwirklich, wie durch eine Glaswand getrennt Vital-vegetative Symptome Endogene Depressionen häufig mit vital-vegetativen Depressionen einher Verlust der Libido und sexueller Ansprechbarkeit Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust Obstipation, gelegentlich Amenoroe Schlafstörungen, Störungen der zirkadianen Rhythmik Druckgefühl in verschiedenen Bereichen des Körpers Endogene Manie Manie = Gegenstück der Depression grundlose, euphorisch-gehobene, ansteckend-unbeschwerte oder gereizte, keinen Widerstand duldende Grundstimmung Symptome - - - gehobene Grundstimmung o übermütige, rosige, strahlende Laune gekennzeichnet o Patient wirkt humorvoll und optimistisch o Manchmal jedoch gereizt und zornig Antriebssteigerung o Erhöhter, kaum zu bremsender Aktivitätsdrang, in Betriebsamkeit und ungehemmten Pläneschmieden o Patient empfindet vermehrte Körper- und Geisteskräfte o Schläft kaum noch und meint keinen Schlaf zu benötigen o Sexuell leichter ansprechbar o Starke Selbstüberschätzung übersteigertes Überlegenheitsgefühl Größenwahn Ideenflucht o Typische Denkstörung des Manikers o Denken folgt allen Assoziationen oft oberflächlicher Art o Pausenloses Reden o Springt von einem Thema zum andren o Verliert sich in Nebensächlichkeiten Vital-vegetative Störungen - - ebenso bei Manie wie bei depressiver Erkrankung Schlafstörungen überwiegen diese werden aber seitens des Manikers als eine Überlegenheit, eine gesteigerte Leistungsfähigkeit interpretiert nicht als quälend empfunden durch sexuelle Enthemmung, unüberlegte Aktivitäten, besserwisserische Fehlhandlungen Patient in soziale und wirtschaftliche Schwierigkeiten Therapie der Manie o hochpotente Neuroleptika (Haloperidol) o bei anhaltender Erregung auch in Kombi mit niedrigpotenten Neuroleptika o Lithiumsalze in Kombi mit Neuroleptika Wirkung von Lithium: langsame Normalisierung der expansiveuphorischen Grundstimmung und in einer Reduktion des überschießenden Antriebs. Lithium zur prophylaktischen Behandlung manisch-depressiver oder schizoaffektiver Psychosen. Suizidalität - viele depressive Patienten suizidgefährdet, besonders ältere Patienten, die vor der Erkrankung aktiv und entscheidungsfreudig waren und die Depression als ein Versagen ansehen - Bei gehemmt-depressiven Patienten kann es unter antidepressiver Therapie zu einer Antriebssteigerung ohne gleichzeitige und ausreichende Stimmungsaufhellung kommen. Suizidrisiko ↑↑ Therapie: Bei endogener Depression medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung Bei schweren Formen der Depression Klinikeinweisung aufgrund Suizidgefahr - Medikamentöse Therapie o Trizyklische Antidepressiva (Mittel der Wahl) Kurzfristig: Hemmung des präsynaptischen Re-Uptakes von Noradrenalin und Serotonin Langfristig: Reduzierung der erhöhten postsynaptischen β-Rezeptoren (Down-Regulation) o Nicht-Trizyklische Antidepressiva o Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer o Monoaminooxidase Hemmer (MAO-Hemmer) bei akuter Suizidalität oder starker Erregung werden auch Tranquilizer (Benzodiazepine = Anxiolytika) eingesetzt. Bromazepam, Lorazepam Gefahr der Abhängigkeit kontrollierts ein- und absetzen „langsames Ausschleichen“ o Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylintyp: Depressionslösend und leicht dämpfend, z.B. Doxepin, Trimipramin Indikation: agitiert-ängstliche Zustände Imipramintyp: Depressionslösend und psychomotorisch aktivierend, z.B. Clomipramin, Dibenzepin Indikation: vital-depressives Syndrom ohne starke Antriebshemung Desimipramintyp: Depressionslösend und psychomotorisch stark aktivierend, z.B. Desipramin, Nortriptylin Indikation: gehemmt-apatisches depressives Syndrom Die hemmungslösende Wirkung antriebssteigernder Antidepressiva kann vor ihrer stimmungsaufhellenden Wirkung eintreten und die Suizidalität erhöhen. Daher ist Initial die zusätzliche Gabe eines Tranquilizers erforderlich. Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva anticholinerg: Mundtrockenheit Miktionsstörungen Obstipation Delir zentral: erhöhte Krampfanfälligkeit Tremor Herz/Kreislauf: Wirkungsverstärkung endogener und exogener Katecholamine (durch Hemmung des Monoamin-Reuptake-Mechnismus) Kardiotoxisch Orthostatische Dysregulation Allgemeinsymptome: Sedierung, Schlafstörungen, innere Unruhe, Müdigkeit Übelkeit, Magenschmerzen allergische/toxische Reaktionen: ferner: Appetit- und Gewichtszunahme Hyperhidrosis o SSRI: Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, hemmen präsynaptischen „ReUptake“ von Serotonin Insgesamt eine aktivierende Wirkung, ist aber grundsätzlich in ihrer Wirksamkeit mit den Trizyklika vergleichbar. Weniger anticholinerge Nebenwirkungen als trizyklische Antidepressiva Indikationen: Depressive Syndrome Panikstörungen Zwangsstörungen Nebenwirkungen: Keine anticholinergen Nebenwirkungen wie bei trizyklischen Antidepressiva Schlafstörungen mit Agitation Immunallergische Erkrankung Kopfschmerzen, Übelkeit Gastrointestinale Störungen gleichzeitige Gabe von SSRIs und MAO-Hemmern ist wegen Gefahr toxischer Serotoninkonzentrationen kontraindiziert. Gefährlich ist die antriebssteigernde Wirkung einiger Antidepressiva, die vor der Stimmungsaufhellung eintritt Suizidgefahr! o Lithium: Wirkt nicht unmittelbar antidepressiv Wirkt antimanisch Rezidivprohylaktische Wirkung Regelmäßige Serumspiegelbestimmungen Therapeutisch = 0.6 – 1.0 mmol/l Nebenwirkungen von Lithium: ZNS o Tremor o Krampfanfälle Niere o Polyurie o Durst Struma Gastrointestinal o Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle Muskelschwäche, Müdigkeit Gewichtszunahme Leukozytose Störungen der Affektivität Affektivität = Gesamtheit von Gefühlsleben, Stimmungen und Emotionen sowie Lust und Unlust Affekt = kurzfristige, aber heftige Gefühlsregung mit vegetativen Begleiterscheinungen, auch mit kurzfristiger Einschränkung der Kontrolle und des Bewusstseins z.B. Freude, Zorn, Trauer, Begeisterung usw. Affektlabilität = schneller, meist durch geringfügige Reize auslösbare Stimmungswechsel; Vorkommen: normal bei Kindern und Jugendlichen, ferner bei chronischen organischen Psychosen Affekthandlung = Handlung aus einem plötzlich aufschießenden Affekt (Wut, Trauer) ohne kritisches Abwägen Affektinkontinenz = mangelnde Affektkontrolle und -steuerung, plötzliches, grundloses Umschwenkung von Lachen zum Weinen; Vorkommen: organische Psychosen und verwandte Krankheitsbilder inadäquater Affekt (Parathymie) = eine der Situation oder dem Denken nicht entsprechende Affektäußerung (z.B. Lachen bei einem Begräbnis) Vorkommen: Schizophrenie Affektarmut (Athymie) = Mangel an affektiver Ansprechbarkeit Vorkommen: hirnorganisches Psychosyndrom, Residualzustände schizophrener Psychosen, so genannte Soziopathien und andere Ambivalenz = gleichzeitiges Nebeneinander gegensätzlicher, miteinander unvereinbarer Gefühle, Gedanken, Absichten; ( „Patient möchte die Hand geben, zieht sie aber gleich wieder zurück“) Vorkommen: Schizophrenien, Neurosen - Angst Qualvolles Gefühl von Beklemmung und Unsicherheit; „dem Unbekanntem ohne Möglichkeit der Abhilfe ausgeliefert“ o Neurotische Angst: Bis zur Panik gesteigerte, frei flottierende, lähmende Angst, die sich auf kein(e) bestimmte(s) Objekt oder Situation richtet. - Phobie sich zwanghaft aufdrängende, inadäquate, irrationale Angst vor bestimmten Situationen oder Objekten, trotz Einsicht, dass die Befürchtungen unangebracht sind, und innerer Widerstandgegenüber dieser Angst z.B. Agoraphobie = Angst vor offenen Plätzen Panikattacke eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag 2. Schwitzen 3. Zittern oder Beben 4. Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot 5. Ersickungsgefühle 6. Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust 7. Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden 8. Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein 9. Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen) 10. Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden 11. Angst zu sterben 12. Parästhesien (Taubheit oder Kribbelgefühle) 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer Panikstörungen erkennt man an... ... Panikanfällen: plötzlich und unerwartet, kein eindeutiger Auslöser, keine Erklärung ... körperlichen Symptomen: Herzklopfen, Brustschmerz, Ersticken, Schwindel ... psychischen Symptomen: Furcht zu sterben, die Kontrolle zu verlieren, einen Herzanfall zu bekommen Suizidalität Risikofaktoren zur Abschätzung der Suizidalität (Frage: Wie erkenne ich jemanden der suizidgefährdet ist) - Suizidhinweise: o Frühere Suizidversuche o Selbstmorde in Familie oder Umgebung o Direkte oder indirekte Suiziddrohungen o Äußerungen konkreter Vorstellungen über Vorbereitung oder Durchführung eines Suizids - Verstärkende Faktoren o „Unheimliche Ruhe“ nach Unruhe und Suiziddrohungen o ängstlich-agitiertes Verhalten o Schuld- und Insuffizienzgefühle o Affekt- und Aggressionsstauung o Quälende Insomnie o Selbstvernichtungs-, Sturz- und Katastrophenträume - Kritische Situationen o Beginn und Abklinken depressiver Phasen o Versündigungs- oder Krankheitswahn o Biologische Krisenzeiten (Pubertät, Gravidität, Puerperium, Klimakterium) o Alkoholismus, Toxikomanie o Unheilbare Krankheiten - Umweltverhältnisse o Familiäre Zerrüttung in der Kindheit o Berufliche und finanzielle Schwierigkeiten o Kein Aufgabenbereich, kein Lebensziel o Verlust oder primäres Fehlen mitmenschlicher Kontakte o Liebesenttäuschungen, Ehescheidung, Vereinsamung o Keine tragende religiöse Bindung Zwangsstörung: Zwangsgedanke: o Wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die zeitweise während der Störung als aufdringelich und unangemessen empfunden werden und die ausgeprägte Angst und großes Unbehagen hervorrufen o Die Gedanken, Impulse oder Vorstellungen sind nicht nur übertriebene Sorgen über reale Lebensprobleme o Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren o Die Person erkennt, dass die Zwangsgedanken, -impulse oder –vorstellungen ein Produkt des eigenen Geistes sind (nicht von außen auferlegt wie bei Gedankeneingebung) - Zwangshandlungen: o Wiederholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder gedankliche Handlungen (z.B. Beten, Zählen, Wörter leise wiederholen), zu denen sich die Person als Reaktion einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt o Die Verhaltensweisen oder die gedanklichen Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorzubeugen; diese Verhaltensweisen oder gedanklichen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben. - Therapie: o Verhaltenstherapie kombiniert mit medikamentöser serotonerger Aktivierung Verhaltenstherapie Exposition mit Reaktionsverhinderung, „Gedankenstoppen“ u.a. Medikamentös Clomipramin (trizyklische Antidepressiva), Fluoxetin (SSRI) Persönlichkleitsstörungen: Es gibt viele verschiedene (siehe Script), in der Vorlesung hat er nur Borderline-Persönlichkeitsstörung erwähnt. Symptom der Borderline-PS: emotional instabil impulsiv intensive, aber instabile Beziehungen (unkontrollierbare oder übermäßige) Wut, Suizidalität / Selbstverletzungen Identitätsstörung verzweifelt, Alleinsein verhindern wollen chron. Leergefühl Delir - ausgeprägte Bewusstseinstrübung mit begleitender starker psychomotorischer Erregung und Unruhe. Charakteristisch = optische, evtl. akustische Halluzinationen mit bedrohlichem Charakter Desorientiertheit Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen Illusionäre Verkennung der Umgebung Grobschlägiger Tremor Vegetativ-vasomotorische Symptome (z.B. starkes Schwitzen) Vorkommen: o Alkoholabhängigkeit o Hohes Fieber o Intoxikationen o Medikamententunverträglichkeiten o Zerebrale Gefäßprozesse Therapie o Clomethiazol Nur kurzfristig Abhängigkeitspotential Gedächtnisstörung im Alter Gedächtnisprüfung WIE? Therapie: Genau untersucht Krankheit? Ja oder nein Hirnstruktur und Funktionsuntersuchung wenn Krankheit Alzheimer Multiinfarktdemenz Gedächtnisstörung ist nicht gleich Demenz!!!
