Stationäre
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Stationäre Hilfen Stationäre Hilfen Ein Referat von: Thorsten Wolf und Kai von der Heiden Matr.Nr.: 529549 und 529471 Studiengang: AES Beide im 6. Semester Fachrichtung: Sozialpädagogik Dozent: Prof. Dr. Michael Regus Seminar: Sozialmedizin/Sozialpsychiatrie Universität/GesHochschule Siegen Siegen, im Januar 2001 Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 1 von 37 Stationäre Hilfen Inhaltsübersicht 1. Einleitung 1.1 Allgemeinpsychiatrie 1.1.1 Zahlen und Strukturen 1.1.2 Akutpsychiatrie 1.1.3 Rechtliche Aspekte 1.1.4 Rehabilitation und Therapie als Aufgabenkreis der Sozialarbeit 1.1.5 Tagesklinische Behandlung 1.2. Gerontopsychiatrie 1.2.1. Zahlen und Strukturen 1.2.2. Stationäre Behandlung und Pflege 1.2.3. Rechtliche Aspekte 1.2.4. Rehabilitation und Sozialarbeit 1.3. Abhängigkeitserkrankungen in der Psychiatrie 1.3.1. Zahlen und Strukturen 1.3.2. Qualifizierte Entzugsbehandlung und Aufgaben der Sozialarbeit 1.3.3. Rehabilitation chronisch mehrfach geschädigter Abhängiger 1.4. Forensische Psychiatrie 1.4.1. Rechtliche Grundlagen 1.4.2. Behandlung und Rehabilitation 1.4.3. Aufgaben der Sozialarbeit 1.2. Kinder- und Jugendpsychiatrie 1.5.1 Zahlen und Strukturen 1.5.2. Aufgaben der Sozialarbeit 1.5.3. Suizidalität bei Kinder und Jugendlichen 1.5.4. Rechtliche Grundlagen Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 2 von 37 Stationäre Hilfen 1. Einleitung Die Mehrzahl der Behandlungen beziehungsweise Begleitungen psychisch kranker Menschen findet nicht mehr in langfristigen Klinikbehandlungen statt, sondern in den unterschiedlichsten Formen der ambulanten, gemeindenahen Versorgung. Doch für akute psychische Störungen wie auch für die differenzierten Behandlungen der unterschiedlichen Patienten wird es weiterhin eine klinische Psychiatrie geben. Dies kann in Form einer Abteilung am Allgemeinkrankenhaus, sowie in der Form einer Fachklinik, zum Beispiel das traditionelle Landeskrankenhaus, geschehen. Auch hier ist soziale Arbeit gefordert, die neben dem Pflegepersonal, der Ärzte und Psychologen eine endscheidende Position wahrnimmt. Wie und in welcher Weise dies geschieht wird im folgenden dargelegt. 1.1 Allgemeinpsychiatrie 1.1.1 Zahlen und Strukturen Im Jahre 1989 gab es in der BRD noch 91.440 Betten in psychiatrische Einrichtungen. Fünf Jahre später waren es nur noch 69.830 Betten gleichwohl bei dieser erneuten Rechnung die neuen Länder hinzukamen. Also ganze 21.610 Betten weniger als noch 1989. Doch woher kommt dieser Rückgang an Betten ? Viele Großkrankenhäuser sind in den letzten Jahrzehnten aber besonders in den letzten Jahren verkleinert worden. Trotzdem werden aber immer noch Patienten in große Psychiatrische Kliniken eingewiesen, die weit weg, am Rand des Landkreises oder sogar außerhalb liegen. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 3 von 37 Stationäre Hilfen Sie verfügen neben der Allgemeinpsychiatrie über weitere, spezialisierte Abteilungen zum Beispiel die Kinder- und Jugendpsychiatrie, Gerontopsychiatrie, der Forensischen Psychiatrie sowie der Psychiatrie für Abhängigkeitserkrankungen oder der heiltherapeutischen Abteilung für geistig behinderte Menschen. Durch innere beziehungsweise äußere Sektorisierung wird an den großen psychiatrischen Kliniken, ein gewisses Maß an Überschaubarkeit, Zuständigkeit und Beziehungskontinuität geschaffen. Das heißt, Versorgungsregionen werden in einzelne Sektoren von 100.000 – 150.000 Einwohnern aufgeteilt und bestimmten Klinikstationen zugewiesen. Patienten kommen somit immer wieder zur gleichen Station. Zwischen Klinik und betreuenden Einrichtungen kommt es immer wieder zu Kooperationen, was vor allen Dingen für die Rehabilitationsbeziehung der Sozialarbeiter endscheidend ist. Für die äußere Sektorisierung werden kleine Außenstellen zur direkten Versorgung in der Region gebildet. Somit schafft man einen Bettenabbau an den großen Kliniken, da nun akute, sowie mittelfristige Behandlungen nun durch diese Mini – Krankenhäuser, den Allgemeinen Krankenhäusern, aufgefangen werden. Langfristige Behandlungen werden durch die komplementären Einrichtungen der Region aufgefangen. Der Erfolg dieses Systems läst sich am besten am Beispiel schizophrener Patienten darstellen. 1930 lag die Aufenthaltsdauer eines schizophrenen Patienten, auf einer psychiatrischen Station noch bei 8,5 Jahren. Heute sind es in 90 % aller Fälle gerade mal drei Monate. Für die Finanzierung dieser stationären Aufenthalte sind nach SGB V die Krankenkassen zuständig. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 4 von 37 Stationäre Hilfen Jedoch ist es bei sehr vielen Patienten (25 % bis 70%) die Sozialhilfe die hierfür als Kostenträger in betracht kommt, da entweder keine Mitgliedschaft zu einer Krankenkasse besteht (§37 BSHG), ein Rehabilitationsfall vorhanden ist dessen Anspruchsvoraussetzungen fehlen oder der Leistungsträger die Kostenübernahme ablehnt (§39 / 40 BSHG), oderein Pflegefall im Rahmen des SGB XI oder §68 BSHG vorliegt. Skizze 1: Altes System Psychiatrie für alle Fälle, auch bekannt unter Verwahranstalten. Skizze 2: Heutiges System im Beispiel von zwei Sektoren. Sektor 1: Älterer Patient (Gerontologische Psychiatrie) Sektorisierte, psychiatrische Klinik Sektor Sektor 1 2 Sektor 2: Behinderter Patient (Heilpädagogische Abteilung) Allgemeines Krankenhaus 1 Betreuende Einrichtung 1 2 Allgemeines Krankenhaus 2 Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 5 von 37 Stationäre Hilfen 1.1.2 Akutpsychiatrie Man sagt, der Besuch einer psychiatrischen Klinik würde keinen kalt lassen. Doch wenn für uns der Besuch einer solchen Klinik schon erschreckend ist, wie sieht es dann für all diejenigen aus, die auf Grund ihrer Erkrankung in eine solche Klinik eingewiesen werden ?- Lange Zeit wurde von den Fachleuten überlegt, wie man eine solche Klinik menschenwürdiger gestalten könnte. Doch erst seit kurzem kam man darauf diejenigen zu fragen, die es wissen müssen. Die Psychiatrieerfahrenen selbst. Herausgekommen ist eine Liste von Forderungen für die Gestaltung der Aufnahmesituation: Gehen Sie respektvoll mit dem Patienten um und waren Sie seine Menschenwürde. Lassen Sie – wenn es der Patient wünscht – Freunde und Angehörige bei ihm bleiben. Beachten Sie, dass der Patient Außenreize wahrnimmt, auch wenn er nicht ansprechbar wirkt. Erklären Sie, was passiert und warum es passiert – notfalls immer wieder neu. Lassen Sie den Patienten nicht allein, vor allem dann nicht, wenn er fixiert ist. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 6 von 37 Stationäre Hilfen Respektieren Sie die ganz individuellen Wünsche nach Nähe oder Distanz, Ruhe oder Ablenkung Geben Sie nicht vorschnell Medikamente, informieren Sie über Wirkung und Nebenwirkung. Verwirren Sie den Patienten nicht durch ständig wechselnde Bezugspersonen. Vermeiden Sie vorschnelle Diagnosen. Nehmen Sie den Patienten als Individuum wahr. Sprechen Sie immer wieder mit dem Patienten über sein Erleben, seine Angst, seine Verletzungen. Schaffen Sie kleine Stationen mit Gelegenheit für Sport, Kultur, Entspannung. Handeln Sie mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag für die nächste Aufnahme aus. (Aus Jens Clausen u.a. Soziale Arbeit im Handlungsfeld Psychiatrie – Eine Einführung, S.182) Akutpsychiatrische Stationen sollen Orte sein, die dem Selbstschutz und dem Schutz der anderen dienen sollen. So werden sämtliche Gefahrenquellen so gut wie möglich beseitigt. Dennoch kommt es hin und wieder vor, dass sich Patienten selbst töten. Noch häufiger kommt es jedoch vor, dass sich Patienten direkt nach dem Klinikaufenthalt töten. Es kommt zu Spannungen, die es gilt zu entschärfen. Hierbei werden drei Möglichkeiten diskutiert: Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 7 von 37 Stationäre Hilfen a. Die Spezialisierung: Die Patienten werden auf möglichst kleine, hochspezialisierte Stationen behandelt, wobei dieses Model sich bestens zur Erforschung des jeweiligen Krankheitsbildes eignet. Diese Methode wird daher besonders an Universitätskliniken angewendet. b. Das „Soteria Modell“: (Nach einem Berner Modell) Auf einer möglichst kleinen Akutstation, die gemütlich ausgestattet ist, unter anderem mit Ein-/Zweibettzimmern, eigener Küche und eigenem Wohnbereich, wird eine angenehme Atmosphäre geschaffen. Hinzu kommt noch die längere Dienstzeit des Personals, das mitunter auf 48 Stunden – Schichten arbeitet, um die Beziehung zum Patienten kontinuierlicher zu gestalten. c. Das „Herner Modell“: Nach Mathias Krisor, einem Chefarzt in Herne. Dieser schlägt vor, durch Heterogenität der Belegung der Station, der Gewalt entgegenzuwirken, die durch die geschlossene Stationstür entsteht. Hier sollen Patienten mit den unterschiedlichsten Krankheitsbildern wie Suchtkranke, Neurotiker usw. zusammen, also gemischt behandelt werden. Hinzu kommt eine spezielle psychotherapeutische Grundhaltung, bei der die Fähigkeiten und Begabungen des Patienten im Vordergrund stehen. (S.183) Die Station öffnet sich für die Gemeinde und lädt zu Ausstellungen, Freizeit- und Lerngruppen und zu Lesungen ein. Das Prinzip dieses Ansatzes liegt hier beim Verzicht einer Aufnahmestation, der Heterogenität sowie der Bildung einer geschlossenen Tür. Nach diesem Modell wird im übrigen in der Bundesrepublik immer häufiger gearbeitet. Am längsten in Bad Driburg, Herne und Olpe. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 8 von 37 Stationäre Hilfen 1.1.3 Rechtliche Aspekte Die Akutstation verkörpert das, was man im allgemeinen unter Psychiatrie versteht, dass Irrenhaus, die Klapsmühle. Hier steht im Vordergrund der Schutz- und Kontrollaspekt, die schnelle Diagnostik und Behandlung, notfalls auch mit Zwang. Geregelt werden diese Aspekte in den (Landes-) Gesetzen für Psychisch Kranke kurz PsychKG beziehungsweise in den Unterbringungsgesetzen. Die Spanne derer Patienten die freiwillig der Behandlung zugestimmt haben und derer, die zwangseingewiesen wurden scheint von Klinik zu Klinik verschieden zu sein. Unvermeidbar scheinen hierzulande 5% derer zu sein, die zwangseingewiesen wurden. Jedoch variiert die Zahl um bis zu 56,1 % je nach Klinik. Abhängig ist diese Zahl vom Krankenhaus, der Station, der Jahreszeit sowie der Gesetzeslage und Rechtssprechung und davon, wie exakt sich die psychiatrisch Tätigen an das Gesetz halten. Auch ist der Anteil derer die zwangseingewiesen werden in ländlichen Regionen höher als in Großstädten. Insgesamt steigt die Zahl der zwangeingewiesenen Patienten langsam, aber stetig. Dieser Effekt erklärt sich aus dem im Kapitel 1.1.1 angesprochenen gemeinde-psychiatrischen System, da die Behandlungen immer mehr in ambulanten oder komplementären Einrichtungen stattfinden. Das führt zu einer sehr kurzen stationären Behandlung, die dafür später um so häufiger vorkommt. Aber auch an unserem veränderten Rechtsempfinden läßt sich dies erklären. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 9 von 37 Stationäre Hilfen In der DDR gab es kaum Zwangsunterbringungen, da die Patienten in der Regel die Anweisungen der Ärzte befolgten. Der dazu zuständige Kreisarzt musste also erst gar nicht konsultiert werden. War er es, so hatte er eine Bearbeitungszeit von drei Tagen. Die akute Gefährdung war somit schon vorüber. Auch fünf Jahre nach der Wende war die Zwangseinweisung in den neuen Bundesländern wesentlich geringer, als in den Alten. Unterschieden wird bei der Einweisung zwischen den folgenden Verfahren: a. Das öffentlich – rechtliche Verfahren ist in den verschiedenen PsychKG´s oder Unterbringungsgesetzen der Länder festgelegt. Das FGG, also das Gesetz der freiwilligen Gerichtsbarkeit legt dabei die Rahmenbedingungen fest. Unterbringen dürfen die Ordnungs- sowie die Gesundheitsämter, in vielen Bundesländern aber auch die Polizei unter Hinzuziehung eines Arztes. In manchen Bundesländern gibt es auch noch spezielle Notdienstregelungen. Zulässig ist nach dieser Rechtsgrundlage nur eine Unterbringung zur Abwendung einer akuten Selbst- und Fremdgefährdung. Der zuständige Amtsrichter entscheidet auf der Grundlage eines schriftlichen Antrags, er muss aber innerhalb von sechs Wochen die persönliche Anhörung des Patienten nachgeholt haben. Bei einem in der Klinik anberaumtem Gerichtstermin wird dann die Dauer des Aufenthaltes festgelegt. Dieser darf dann maximal ein Jahr dauern, in Ausnahmefällen zwei Jahre. Auch regelt das PsychKG die äußere Rahmenbedingung der Unterbringung. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 10 von 37 Stationäre Hilfen b. Bei einer Unterbringung im Rahmen einer (juristischen) Betreuung nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (§1906 in Verbindung mit § 1896 BGB), erfolgt diese in einem zivilrechtlichen Verfahren. Wurde im Zuge dieses Verfahrens ein Betreuer mit den Aufgabenkreisen „Aufenthalt zur Heilbehandlung“ oder der „Aufenthaltsbestimmung“ bestellt, so ist dieser Betreuer dazu berechtigt, den Betreuten in eine geschlossene Einrichtung unterzubringen. Allerdings benötigt er hierzu ein ärztliches Attest sowie einen Beschluss des Amtsgerichts. Bei Fremdgefährdung ist jedoch eine Unterbringung nur nach dem PsychKG möglich. Gegen den Willen des Patienten sind Behandlungsmaßnahmen grundsätzlich nur dann zulässig, wenn sie der unmittelbaren Gefahrenabwehr dienen. Ansonsten muß der behandelnde Arzt eine Betreuung mit dem Wirkungskreis der „Heilbehandlung“ beantragen und die Zustimmung des Gerichts und des Betreuers abwarten. Einem Krankenhaus oder einem Heim, dass eine „geschlossene“ Unterbringung anbietet, muss von der zuständigen Landesbehörde die erforderliche hoheitliche Gewalt „beliehen“ worden sein. 1.1.4 Rehabilitation und Therapie als Aufgabenkreis der Sozialarbeit In der ersten Phase der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen stehen die Schutzaspekte (die Gefahrenabwehr), der exakten Diagnose oder die medikamentöse Einstellung im Vordergrund. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 11 von 37 Stationäre Hilfen Die psychotherapeutische sowie die soziotherapeutische Behandlung gewinnt, je nach Erkrankungsverlauf, erst nach einigen Wochen immer mehr an Bedeutung. Manche Kliniken besitzen hierzu sogar spezielle Therapiebereiche. Grundsätzlich wird in der mittel- und langfristigen Behandlung versucht, in Einzel- und Gruppengesprächen die auslösenden Krisen, Belastungen und Kränkungen zu erkennen sowie soziale Fähigkeiten zu trainieren. Trainiert wird dies mit den verschiedensten Therapiemethoden wie Musik- und Kunsttherapie oder der Beschäftigungs- und Arbeitstherapie in dem das Augenmerk auf die gesunden Anteile des Patienten gerichtet werden. Zu seiner Arbeit besorgt sich der Sozialarbeiter auch Hintergrundinformationen bei Angehörige oder Freunde, er knüpft Kontakte zu Betriebe oder Projekte und hilft beim „Einfädeln“ in den Alltag. Aber nicht jeder Patient schafft den Sprung zurück. Es fehlen Wohngemeinschaften, Tagesstätte sowie Zuverdienstfirmen. Auch bedeutet der Sprung zurück nicht unbedingt ein Sprung zurück ins alte Leben, eigene Wohnung oder die Rückkehr in die Familie. Man versucht zwar durch Umstrukturierungen einen Ausweg aus den Langzeitpsychiatrien zu finden, was folgt ist allerdings nur eine Umetikettierung psychisch Langzeitkranker in einen Pflegebedürftigen. Darauf folgt dann meist eine Verschlechterung der Lebensumstände des psychisch Kranken. Man spricht hier von einer Scheinenthospitalisierung. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 12 von 37 Stationäre Hilfen Vom Bettenabbau profitieren zum Schluss nur die Sozialhilfeträger und die Krankenkassen. Die Zeche zahlen die Kommunen und die unterhaltspflichtigen Angehörigen. Doch welche Maßnahmen müssen überhaupt zur Enthospitalisierung eines Patienten getroffen werden? Es müssen zunächst die Lebensläufe der Patienten rekonstruiert werden, wo kommen sie her? - Gibt es noch Angehörige oder Freunde? Besuche in der Heimatgemeinde sind nötig um Anknüpfungspunkte zu finden. Zudem müssen Kontakte zu den freien Trägern der Wohlfahrtsverbände aufgebaut werden, ein geeignetes Haus muß gefunden werden. Wenn nötig kommen Mitarbeiter von „draußen“ ins Haus, um hier zu hospitieren. Gibt es eventuell Mitarbeiter, die mit dem Patienten gehen, den Arbeitsplatz wechseln? Dieser Punkt ist sogar ganz wichtig, da viele Patienten einen längeren Bezug zu Pflegekräfte beziehungsweise Sozialarbeiter aufbauen. Geht der Bezug verloren, so kann es sehr schnell, aber auch erst langfristig zum Bruch kommen. Der Patient fällt wieder in seine Krankheit zurück. Seit 1991 gibt es eine Personalverordnung, die exakt den Personalbedarf der einzelnen Bereiche und Behandlungsphasen in der Psychiatrie regelt. Sie brachte innerhalb von fünf Jahren 7.000 neue Stellen hervor. Ein erheblicher Anteil hiervon nehmen die sozialen Berufe ein. Behandlung und Wiedereingliederung stehen hier Vordergrund. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 13 von 37 Stationäre Hilfen 1.1.5 Tagesklinische Behandlung Die Tagesklinische Behandlung ist eine vollständige Behandlung. Hier werden die notwendigen medizinischen sowie therapeutischen Maßnahmen in der Zeit der stationären Tagesbehandlung getroffen. In der nichtstationären Zeit ist er dann weitgehend sich selbst überlassen. Davon kann er sich aber am darauffolgenden Tag wieder distanzieren, und in der Tagesklinik bearbeiten. Beide Lebenslagen werden hier ständig aufeinander bezogen und reflektiert. Diese Behandlungsmethode ist allerdings nur dann möglich, wenn keine akute Gefährdung vorliegt. Die Tagesklinik schließt in der Regel an einem stationären Aufenthalt an und soll die Rückkehr ins Alltagsmilieu vorbereiten. Die Betonung liegt daher hier auf dem Training der sozialen und lebenspraktischen Fähigkeiten. 1.2 Gerontopsychiatrie 1.2.1 Zahlen und Strukturen Der Bereich der Gerontopsychiatrie nimmt einen immer höher werdenden Stellenwert in der Psychiatrie ein. Was daran liegt, dass die Menschen immer älter werden. Somit steigen auch die Aussichten im Alter psychisch krank zu werden. Etwa ein Fünftel bis ein Viertel der über 65 jährigen Menschen gelten heute als psychisch krank. Etwa die Hälfte dieser Krankheitsbilder besteht aus den Patienten, die an Demenzen leiden. (Jeder dritte über 85-jährige (laut Häffner 1986)) Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 14 von 37 Stationäre Hilfen Ein weiterer großer Anteil fällt auf die Patienten, welche an depressiven Syndromen leiden. Insgesamt gesehen sind es zwei Millionen ältere Menschen, die an schwerwiegenden psychischen Erkrankungen leiden und deren Anteil ständig steigt. Die Aufgabe der Gerontopsychiatrie ist es, sich um die medizinische und psychosoziale Versorgung psychisch kranker alter Menschen zu kümmern. Dies mit dem Bestreben ein spezialisiertes gerontopsychiatrisches System aufzubauen. Dabei kann es sich unter anderen auch um seelische Störungen handeln, die wir auch bei jüngeren Menschen finden also Psychosen, Neurosen, Suchterkrankungen u.s.w. Aber natürlich auch auf die vorwiegend altersbedingten Krankheitsbilder wie hirnorganische Psychosyndrome, Demenzen, organisch bedingte Merkstörungen und reaktive Depressionen. Während die Symptomatik der Erkrankungen bei jüngeren psychisch Kranken zu einem großen Teil durch die sozialen Folgen ihrer Lebenssituation geprägt wird, kommen in der Gerontopsychiatrie noch weitere Faktoren hinzu, die eine wichtige Rolle spielen. Dies wären zusätzliche körperliche Störungen sowie Behinderungen (Multimobilität) und die darauffolgenden Wechselwirkungen, geringes Einkommen, Pflegebedürftigkeit und Vereinsamung. 90 % der pflegebedürftigen älteren Menschen werden von ihren meist gleichaltrigen Partnern gepflegt und im seltensten Fall durch Angehörige, Nachbarn oder Pflegediensten unterstützt. Somit überfordern sie sich bis zur Dekompression. Auch werden Sie oft durch Erbstreitigkeiten zum Spielball finanzieller Interessen. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 15 von 37 Stationäre Hilfen Auch die erhoffte Besserung durch die Einführung der Pflegeversicherung brachte nicht den erhofften Erfolg der Besserung, da gerade diese altersbedingten Einschränkungen (Depression, Demenz) meist von den medizinischen Diensten und Pflegekassen nicht anerkannt werden. 1.2.2. Stationäre Behandlung und Pflege Die stationäre Behandlung psychisch kranker älterer Menschen findet häufig unter unqualifizierten Bedingungen statt, da die Behandlungen meist auf innereoder chirurgische Stationen der allgemeinen Krankenhäuser stattfinden und die Betten auf spezialisierte gerontopsychiatrische Stationen rar und somit auch meist belegt sind. Die Behandlungskosten werden nur für eine kurze Zeit von den Krankenkassen übernommen. Ist der Patient erst einmal zum „Pflegefall“ definiert, müssen die Kosten vom Sozialhilfeträger, der Pflegekasse oder vom Patienten selbst übernommen werden. Kann der Patient nicht mehr in die häusliche Umgebung entlassen werden, so wird aus dem „Behandlungsfall“ ein „Pflegefall“ und die klassischen Träger der Sozialversicherung sind nicht mehr zuständig. Er wird zum Selbstzahler oder in dem Fall das daß Sozialamt zuzahlt, zum Taschengeldempfänger. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 16 von 37 Stationäre Hilfen 1.2.3. Rechtliche Aspekte Sehr oft vegetieren alte Menschen in Pflegeheimen und psychiatrischen Kliniken, sediert vor sich hin. Es ist halt belastend für das Pflegepersonal, wenn Patienten schreien, sich aggressiv verhalten, motorisch unruhig sind, fortlaufen oder mit ihren Exkrementen spielen. Hierbei handelt es sich um Patienten, die in der Regel im Rahmen einer juristischen Betreuung untergebracht sind. Wobei die Zwangsmedikation, das Legen von Dauerkathedern sowie die Einschränkung der Beweglichkeit durch Fixierung oder Bettgitter in der Regel rechtlich sanktioniert ist. Die ungeheuer hohe, statistisch nicht erfasste Zahl derer Menschen, die entmündigt wurden, führte 1990 zur Novellierung des Vormundschaftsrecht und somit zur Verabschiedung des Betreuungsgesetzes. Dadurch wurde zwar die Auflösung der Wohnung durch den Betreuer erschwert, jedoch nicht die oben angeführte, erbärmliche Lage der fixierten und sedierten Psychiatrie- und Pflegeheimbewohner. 1.2.4. Rehabilitation und Sozialarbeit Durch eine gute gerontopsychiatrische Versorgung sollen psychisch kranke alte Menschen ein möglichst schmerzfreies und sinnerfülltes Leben ermöglicht werden dies eingegliedert im alltäglichen Zusammenleben der Generationen. Um dies zu erreichen, muß eine möglichst hohe Professionalität in Pflege und Behandlung, sowie in der Integration in die Gemeinde, vorausgesetzt werden. So stellt sich nunmehr auch die Frage, „Ältere psychisch Kranke, zusammen mit Jüngeren auf eine Station?“ Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 17 von 37 Stationäre Hilfen – „Integration oder Spezialisierung“, wurde auch von einer Expertenkommission der Bundesregierung 1988 in Frage gestellt. Herausgekommen ist eine Kompromisslösung die bisher in sehr wenigen Regionen realisiert wurde. Nach dem Prinzip der aktivierenden Pflege sollte der Patient möglichst viele Tätigkeiten selbst verrichten, wobei die Pflegekraft gewissermaßen „mit der Hand in der Tasche“ zuschaut. Als treibende Kraft solle hierbei ein gerontpsychiatrisches Zentrum gebildet werden, dessen Aufgabe es sei, die Interessen alter psychisch kranker Menschen zu überwachen und zu fördern, Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln, und die Einrichtungen, welche die Versorgung dieser Patienten übernehmen zu beraten. So setzen sich folgende Tätigkeitsbereiche mit deren Aufgaben fest: A. Die Altenberatung – Beratung der Klienten und Angehörigen in juristischen und finanziellen Fragen, sowie in der Vermittlung der passenden Pflegedienste und der Anregung zum Aufbau von Angehörigengruppen. B. Der ambulante Dienst – Ärzte, Pflegekräfte und Sozialarbeiter arbeiten hier zur diagnostischen Abklärung der einzelnen Krankheitsbilder, der Beratung der behandelnden Hausärzte und pflegenden Angehörigen, im konkreten Einzelfall, auch über einen längeren Zeitraum hinweg, zusammen. Er berät konsiliarisch andere Einrichtungen, insbesondere Senioren- und Pflegeheime und es werden bei Bedarf Hausbesuche durchgeführt. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 18 von 37 Stationäre Hilfen C. Die Tagesklinik – Psychisch kranke alte Menschen werden hier an einzelnen oder mehreren Wochentagen über Tag behandelt und betreut. Neben der sorgfältigen diagnostischen Abklärung und Behandlung werden hier rehabilitative Trainingsmaßnahmen eingeleitet. Wo immer auch möglich, sollten chronisch psychisch kranke alte Menschen gemeinsam mit anderen psychisch oder somatisch Kranken versorgt werden. Spezielle gerontopsychiatrische Heime sollten großzügig mit gut ausgebildeten Personal ausgestattet sein. In den letzten Jahren wurde versucht die verschiedenen Hilfen und Einrichtungen fließender zu gestalten. Maßnahmen der Behandlung und Rehabilitation sollten wieder in den Vordergrund gestellt werden. So wurden folgende Maßnahmen eingerichtet: Übergangspflege – Zur Wiedereingliederung in den Alltag nach akuten Verwirrtheitszuständen. Tagesstätte oder Krankenwohnungen – Zur Entlastung überforderter Angehöriger. Oder zur stufenweisen Rehabilitation. (etwa nach einem Schlaganfall) Wie zu ersehen führen unzählige Wege durch das gerontopsychiatrische Dickicht. Es wird klar was auf dem Sozialpädagogen zukommt: Suchen nach der individuellen Lösung im Sozialdienst des Krankenhauses Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 19 von 37 Stationäre Hilfen Koordinieren und organisieren jeder Lebensabzweigung, im Bereich des Casemanagements der Altenberatung oder des Sozialpsychiatrischen Dienstes. 1.3. Abhängigkeitserkrankungen in der Psychiatrie 1.3.1 Zahlen und Strukturen Durch die Verabschiedung der „Suchtvereinbarung“ durch den Träger der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, wurden 1978 wesentliche Bereiche der Suchtkrankenhilfe aus der Psychiatrie ausgegliedert. Es etablierte sich ein System der spezifischen Suchtkrankenhilfe mit hochdifferenzierten und – qualifizierten Einrichtungen der Beratung und der Behandlung und Nachsorge. (wird jedoch nur von einem geringen Teil wahrgenommen) Der stationären Psychiatrie verbleiben hierbei die Entzugsbehandlung, in wenigen psychiatrischen Kliniken auch die Entwöhnungsbehandlung sowie die Behandlung und Rehabilitation chronisch mehrfach geschädigter Abhängiger. Etwa 30 bis 50 % der jährlichen Aufnahmen in psychiatrischen Kliniken sind Abhängige. 1.3.2. Qualifizierte Entzugsbehandlung und Aufgaben der Sozialarbeit Auf der Suchtstation geht es meistens darum, bei den Patienten, die zumeist unter einer Alkoholabhängigkeit leiden, unter Verbindung vielseitiger Diagnostik und Beratungsarbeit, den körperlichen Entzug durchzuführen. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 20 von 37 Stationäre Hilfen Dann folgt der qualifizierte Entzug. Das heißt, der Patient wird zu einer Entwöhnungsbehandlung motiviert. Dies entwickelt sich in der Regel erst, wenn die negativen Erlebnisse, der jeweiligen Abhängigkeitserkrankung, die positiven überwiegen. So bildet sich am Beispiel der Alkoholsucht folgender Weg in die Abhängigkeit ab: 1. Alkohol als zulässiges Mittel zur positiven Stimmungsveränderung. 2. Nach Verlust der Kontrolle über die Trinkmenge werden positiven Erlebnisse immer mehr in den Hintergrund gedrängt. 3. Negative Gefühle und Erlebnisse überwiegen und bleiben hinter einem Schutzwall von Abwehrverhalten verborgen. Scham-, Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle sowie Selbstvorwürfe und Selbstverachtung treten in den Vordergrund. Die Abwehrmechanismen dienen dazu, dem Betroffenen seine reale Situation nicht wahrnehmen zu lassen. 4. Er weist jahrelang durch die Einnahme dieser oder anderer Drogen seine Schult von sich. Er erlebt sich als gescheitert, nutzlos und zunehmend auch als krank. 5. Er gerät schließlich in einem Teufelskreis von Scham, Schuld und dem Wunsch, die Realität auszublenden, sie zu vergessen. Der Sozialarbeiter muss versuchen, aus allen sichtbaren Schwächen dennoch den positiven Kern zu sehen. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 21 von 37 Stationäre Hilfen Nur so hat der Abhängige eine Chance einen Weg aus der Sucht zu finden. Hier, bei der Arbeit mit Suchtkranken, ist ein geschicktes Spiel mit der emotionalen Wärme und Wertschätzung gefragt. Vorwürfe und Kritisierungen führen nur zum gegenteiligen Effekt. Wertvoll ist hier auch die Begegnung mit abstinent lebenden Abhängigen in Selbsthilfegruppen, wie sie auf den Stationen geboten werden, sowie Informationsveranstaltungen zur Abhängigkeit und ihre Folgen, die Konfrontation mit den Entzugserlebnissen sowie den klinischen Untersuchungsergebnissen. „Bei vielen Abhängigen führt erst eine krisenhafte Zuspitzung ihrer Lebenssituation zu einem „Tiefpunkt“ und im Rahmen des beschriebenen Prozesses zur Anerkennung eingetretener Lebenskrisen und Unzufriedenheit“ (Soziale Arbeit im Arbeitfeld Psychiatrie S.203) Im Verlauf einer qualifizierten Entzugsbehandlung hat der Suchtpatient die Möglichkeit, auf eigenen Wunsch in eine weiterführende Entwöhnungsbehandlung zuzustimmen. Diese wird dann in der Regel in einer Suchtfachklinik oder in einer ambulanten Beratungs- und Behandlungsstelle durchgeführt. Grundlage zur Einleitung einer solchen Behandlung ist hierfür die Empfehlungsvereinbarungen der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und Rentenversicherung. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 22 von 37 Stationäre Hilfen Benötigt werden hierzu folgende Antragsunterlagen. a. Der Sozialbericht mit einer Erklärung des Betreuten zur Mitwirkungspflicht, b. ein Antrag auf Leistung zur Rehabilitation des Betroffenen, c. ein ärztlicher Befundsbericht zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation. Zuständig für die Erstellung des Sozialberichtes ist in der Regel der Sozialarbeiter. Die Einrichtungen, die solche Entwöhnungsmaßnahmen anbieten, sind in Listen zusammengetragen, welche die Krankenkassen bereit stellen. Die Rentenversicherungen nehmen nur solche Einrichtungen in Anspruch, mit denen sie feste Vereinbarungen getroffen haben. In der Beratung ist es also nötig, die bestehenden Verzeichnisse sowie die Belegungsmodalitäten der einzelnen Träger zu kennen und sie bei Entscheidungen zu berücksichtigen. 1.3.3. Rehabilitation chronisch mehrfachgeschädigter Abhängiger Häufig sind in der Psychiatrie Abhängige zu finden, die mehrfach wiederholte Entzüge hinter sich haben, sowie Abhängige mit erheblichen psychosozialen und körperlichen Beeinträchtigungen. Vorwiegend sind dies Alkoholabhängige sowie Polytoxikomane. Bei ihnen tritt eine soziale Verelendung ein. Folgen hiervon wären unter anderem der Drogenstrich oder das Betteln auf der Straße, ein Leben als Clochard. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 23 von 37 Stationäre Hilfen Hinzu kommen noch eventuelle Strafverfolgungen sowie psychische Begleiterkrankungen wie Polyneuropathie, Leberzirrhose oder Demenz. (Korsakow-Syndrom) Entwöhnungsbehandlungen würden hier nur kurz greifen, es ist eine länger dauernde Behandlung und Rehabilitation nötig, die auf speziellen Stationen der psychiatrischen Kliniken durchgeführt werden müssen. Hierbei stehen soziotherapeutische Verfahren im Mittelpunkt. Im ambulanten Bereich sind hier komplementäre Hilfen wie die Teeküche oder die Suppenküche unabdingbar. „Doppelterkrankte Menschen“, die neben ihrer Abhängigkeit auch noch an einer anderen psychischen Störung (Komorbidität) leiden wie z.B. die Schizophrenie, fallen sehr oft durch das Netz dieser Hilfeangebote, da sie aufgrund ihrer Krankheitsentwicklung auffällig werden, und als „unbeliebte Patienten“ angesehen werden. Hierfür wurden vielerorts integrative Behandlungs- und Rehabilitationssätze entwickelt, die mit einer „Doppeldiagnosen – Problematik“ versuchen, diesen Menschen gerecht zu werden. 1.4. Forensische Psychiatrie Die Forensische Psychiatrie ist ein von der Öffentlichkeit besonders intensiv und kritisch betrachteter Bereich, wie auch die jüngsten Ereignisse zeigen. (Dieter Zuwehme) Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 24 von 37 Stationäre Hilfen 1.4.1. Rechtliche Grundlagen „Einer der Grundgedanken unserer Rechtsprechung ist die Erkenntnis, dass nicht jeder Straftäter aufgrund seiner geistigen, seelischen oder persönlichkeitsbedingten Anlagen und Entwicklungen imstande ist, die Folgen seines gesetzwidrigen Tuns abzusehen.“ (Soziale Arbeit im Arbeitfeld Psychiatrie S.206) Der Ermittlungs- oder Strafrichter hat hierbei die schwierige Aufgabe den „freien Willen“ des Angeklagten zu prüfen, die Prüfung für die Verantwortlichkeit des Täters in seinen Handlungen. Grundlage für diese Prüfung ist hier des §20 sowie des §21 des Strafgesetzbuches. Hinzu kommt auch noch die Prüfung des familiären bzw. sozialen Umfeldes des Angeklagten, um den Bezug zu finden, der zu seinem Handeln führte. („Keiner ist als Kinderschänder geboren!“ W. Rasch) Im Falle der Schuldunfähigkeit wird nun die Unterbringung in einer geschlossenen psychiatrischen Klinik angeordnet. Die zusätzliche Begrifflichkeit der Forensischen Psychiatrie wäre der Begriff Maßregelvollzug, danach zutreffen von §§ 20 und 21 StGB das Strafgesetzbuch die Anwendung von „Maßregeln der Besserung und Sicherung“ nach §§ 62 bis 65 StGB vorschreibt. Hierbei erfolgt die Unterbringung nach folgender Zeitspanne: Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 25 von 37 Stationäre Hilfen Psychisch kranke Straftäter nach § 63 StGB – zeitlich unbegrenzt – Überprüfung einmal jährlich Süchtige Straftäter (Alkohol, Drogen) nach § 64 StGB – maximal zwei Jahre Noch nicht verurteilte, einer Tat beschuldigte Menschen zur Erstellung eines Gutachtens über ihren geistigen Zustand, oder für die Annahme einer (verminderten) Schuldunfähigkeit mit der Gefahr einer Wiederholung Maximal sechs Wochen 1.4.2. Behandlung und Rehabilitation Im Gegensatz zu einer Gefängnisstrafe, kann bei einer unbefristeten (Sicherungs-) Verwahrung ein Ende unabsehbar sein. So kann nach der psychiatrischen Unterbringung eine lebenslange Haftstrafe folgen oder aber eine anschließende Sicherungsvewrwahrung nach § 66 StGB angeordnet werden. Es besteht bei solchen Patienten kaum eine Therapiemotivation. Einige Patienten sehen einen Statuswechsel vom Klinikpatienten zum Strafgefangenen sogar als “sozialen Aufstieg” und verhalten sich hier unauffälliger als in der Psychiatrie. Oft sind auch die Unterbringungsbedingungen auf forensischen Stationen nicht besonders günstig, was zweifellos an dem Mangel geeigneter Behandlungseinrichtungen liegt. Teilweise warten mehr als 100 Süchtige oder psychisch kranke Straftäter auf einen Behandlungsplatz. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 26 von 37 Stationäre Hilfen Auch sieht es mit der Nachsorge im Anschluß einer forensischen Unterbringung äußerst schlecht aus, da sich niedergelassene Therapeuten meist schwer tun mit der Behandlung solcher Patienten. Auch lehnen oft Träger und Mitarbeiter des Betreuten Wohnens die sozialpsychiatrische Betreuung solcher Menschen ab. “Lediglich einige Berufsförderungswerke und andere arbeitstherapeutische Einrichtungen geben sich weniger “zugeknöpft”. Dabei ist unabweisbar, dass ehemalige Forensik – Patienten wie viele andere Psychiatrie – Entlassene auch der psychotherapeutisch – pädagogischen und der beruflich – rehabilitativen Begleitung bedürfen.” (Soziale Arbeit im Arbeitfeld Psychiatrie S.209) 1.4.3. Aufgaben der Sozialarbeit Im Maßregelvollzug besteht sie soziale Arbeit aus Einzelund Gruppenarbeit. Die Zielsetzung ist es, „psychisch kranke Straftäter in ihrer Beziehungsfähigkeit und ihrer Handlungskompetenz zu unterstützen und sie in einem therapeutischen Milieu an Aktivitäten und Gespräche heranzuführen, in denen sie lernen, sich in Beziehung zu setzen, sich zu solidarisieren, sich abzugrenzen, sich zu streiten und auch wieder zu versöhnen, - letztendlich: “natürlich“ zu leben, ohne auf Verhaltensweisen zurückgreifen zu müssen, die zur Delinquenz geführt haben.“ (Soziale Arbeit im Arbeitfeld Psychiatrie S.210 211) Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 27 von 37 Stationäre Hilfen Die soziale Arbeit ist im Bereich der Forensik natürlich eine schwere Arbeit, da man bei fehlgeschlagenen therapeutischen Bemühungen schnell in die Kritik der Öffentlichkeit geraten kann. Viele Sozialarbeiter die eng mit ihren Patienten zusammenarbeiten, verlieren schnell den Blick für das Schlechte in ihrem Patienten. Es ist also wichtig des öfteren Abteilungskonferenzen, Fallbesprechungen sowie Supervisionen durchzuführen. Auch eine besondere Team- und (Selbst-)Kritikfähigkeit ist hier wünschenswert. Wer sich diesem Arbeitsgebiet zuwendet, sollte über gute Kenntnisse der Diagnostik, der Krankheitsbilder und der Psychodynamiken besitzen. Auch rechtliche Kenntnisse sind hier erforderlich. Eine „differenzierte Selbstwahrnehmung“ ist hier unabdingbar. 1.5. Kinder- und Jugendpsychiatrie Ob und wann bei Kindern von psychischen Erkrankungen oder Verhaltensauffälligkeiten geredet wird, wird seitens der Psychiatrie und der Jugendhilfe immer noch heftig debattiert. Hier ein knapper Einblick in das Arbeitsfeld der Kinder- und Jugendpsychiatrie. 1.5.1. Zahlen und Strukturen Zur Zeit gibt es in Deutschland mehr als 100 stationäre Einrichtungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie, mit ca.6300 Plätzen und unterschiedlichster Konzeption, Struktur und Größe. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 28 von 37 Stationäre Hilfen Meist handelt es sich um Einrichtungen mit mehr als 100 Plätzen, nur 17% haben eine überschaubare Größe von 30 oder weniger Plätzen. Einige Fachärzte halten die stationäre Versorgung für unzureichend, andere plädieren dafür, dass ambulante Feld stärker zu nutzen und auszubauen, da eine die Einweisung von Kinder- und Jugendlichen in die Psychiatrie traumatisierend und stigmatisierend sein kann. Tatsächlich werden auch nur 10% der vorgestellten Kinder in vollstationäre Behandlung genommen. Die Versorgung außerhalb der Kliniken liegt bei den: Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie (und Kinderneurologie), Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Jugendpsychiatrischen Diensten, Jugendheimen, Betreuten Wohngruppen und Tagesgruppen, Schulpsychologischen Beratungsstellen und Erziehungsberatungsstellen, Jugend- und Drogenberatungsstellen, Frühförderstellen, sowie den Heilpädagogischen Horten und anderen Diensten. Die Altersverteilung der stationärbehandelten Kindernund Jugendlichen liegt wie folgt vor. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 29 von 37 Stationäre Hilfen 1. 15- 18 Jährige ca. 50% Verhältnis Jungen / Mädchen meistens 1:2 2. 11- 14 Jährige ca. 35% Verhältnis Jungen / Mädchen meistens 2:1 3. 06- 10 Jährige ca. 10% Verhältnis Jungen / Mädchen meistens 2:1 4. 01- 05 Jähtige ca. 05% Verhältnis Jungen / Mädchen meistens 2:1 Bei einer Erhebung mit 2.167 stationär behandelten Kindern, in mehreren Kliniken Deutschlands, kam man zu folgenden prozentualen Anteilen von Krankheitsbildern: 1. 34 % = Neurotische und emotionale Störungen 2. 28 % = Störungen des Sozialverhaltens 3. 19 % = Psychosen und autistische Verhaltensweisen 4. 10 % = Monosymptomatische Störungen (Magersucht, Einnässen, Einkoten, Stottern) Die stationäre Verweildauer liegt bei etwa 60 bis 80 Tagen. Bei der Aufnahme zur stationären Behandlung wird von der ärztlichen Seite her neben dem somatischen Befund der neurologische Status, das Bewegungsverhalten, die sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten, die intellektuellen Fähigkeiten sowie die psychosoziale Entwicklungsreife überprüft. Hinzu kommen Gespräche, Beobachtungen und Erlebnisse aller Teammitglieder sowie Familiengespräche und Untersuchungen des sozialen Umfeldes. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 30 von 37 Stationäre Hilfen 1.5.2. Aufgaben der Sozialarbeit Die Arbeit im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist eine Arbeit in einem „multiprofessionellen Team“. Hier arbeiten Ärzte, Psychologen, Kinderkrankenschwestern und Krankenpfleger, Erzieherinnen und Ergotherapeuten, Heilpädagogen und Motopäden, Lehrer und Sprachtherapeuten, Diplom Pädagogen, Heilererziehungspfleger und andere Hand in Hand zusammen. So kann man sich nun vorstellen das man sich, nicht nur als Sozialarbeiter, auf einer stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie, auf folgende unterschiedliche Arbeiten einstellen muss wie: sich als Bezugsperson für mehrere Kinder zuständig fühlen, Gespräche führen, trösten, Aggressionen auffangen, Gruppensitzungen leiten, den stationären Alltag mit Spielen, Festen, Aktivitäten gestallten, mit Therapeuten und ärztlicher Leitung einen Therapieplan erstellen, bei Fallbesprechungen die Wahrnehmung bezüglich des betreffenden Kindes äußern, Hausbesuche durchführen, Familienarbeit leisten, den Draht zum Jugendamt pflegen, die Nachsorge sicherstellen, u.a.m. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 31 von 37 Stationäre Hilfen Je nach Konzept und Teamstruktur können sich also pflegerische und erzieherische Dienste mit den Aufgaben der sozialen Arbeit vermischen. So sieht dies auch die Psychiatrie – Personalverordnung (PsychPV) vor. Keine Trennung zwischen Sozialarbeit, Sozialpädagogik sowie der Heilpädagogik. Jedoch gibt es eine Abgrenzung hinsichtlich dem Verantwortungsbereich der Ärzte, Psychologen und Pflegekräfte hinsichtlich dem eigenständigen Feld der Sozialen Arbeit, die da wären: Sozialtherapeutisches Kompetenztraining Sozialtherapeutische Einzelfallhilfe für Kinder, Jugendliche und ihre Familien Zusammenarbeit mit Diensten außerhalb des Krankenhauses Klärung von Anspruchsvoraussetzungen Vorbereitung der außerfamiliären Unterbringung Familienberatung Mithilfe bei (PsychPV)... Familientherapie, Angehörigengruppen sowie Sozialanamnesen Wir haben es hier also mit einem Dreieck zu tun, in dem sich der Sozialarbeiter zwischen gesellschaftlicher Lebenswelt, geschützter, aber auch ausgrenzender Lebenswelt der Klinik und der innerseelischen Welt des Kindes, hin und her bewegt. Zum Schluß des Kapitels der Aufgaben in der Sozialarbeit noch ein für uns äußerst wichtiger Grundsatz, den wir hier im original Wortlaut aus dem Buch „Soziale Arbeit im Arbeitsfeld Psychiatrie“ entnommen haben. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 32 von 37 Stationäre Hilfen „Ein Grundsatz der Sozialen Arbeit im jugendpsychiatrischen Bereich sollte also sein, Ausgrenzungen, Abschiebungen und ständige Bezugspersonen – Wechsel zu vermeiden. Es gilt, die betroffenen Kinder und Jugendlichen in ihren normalen Alltagsstrukturen unterstützend zu begleiten oder – wenn das Fundament in der Familie und im sozialen Umfeld nicht ausreichend tragfähig ist – ein wirklich verläßliches Beziehungsangebot in so „normal“ wie möglich konzipierten Einrichtungen zu leisten. Denn oft sind es die Abbrüche, das Verlassen – Sein, die Ungewissheiten und Ängste, welche den Hintergrund bilden für Hilfeschreie und jene Wutreaktionen, welche den Hintergrund bilden für Hilfeschreie und jene Wutreaktionen, welche dann unter Kategorien wie Magersucht, Depression, emotionale Störung oder Verhaltensauffälligkeit behandelt werden.“ (Soziale Arbeit im Arbeitfeld Psychiatrie S.209) 1.5.3. Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen Circa 15.000 Menschen nehmen sich in der Bundesrepublik Deutschland jährlich das Leben, während die Zahl der Suizidversuche im Dunkeln liegt. Untersuchungen haben aber ergeben, daß die Zahl der Gefährdung durch Selbstmordversuche bei der Gruppe der Fünfzehn- bis Zwanzigjährigen am höchsten ist. Dabei handelt es sich bei Kinder- und Jugendlichen allgemein gesehen, weniger um Selbstmordversuche im Zusammenhang mit psychiatrischen Diagnosen, sondern meist um ungelöste Konfliktsituationen wie: Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 33 von 37 Stationäre Hilfen Probleme und Kränkungen aus Schule oder Studium Liebeskummer Gefühle der Verlassenheit und des Unverstandenseins Auch steht hier nicht der Tod im Vordergrund, sondern ein Ausweg aus einer für das Selbstwertgefühl unerträglichen Situation. Auch gehen der Suizidhandlung bei Kindern- und Jugendlichen häufig folgende Symptome aus: Zunehmende Einengung im Denken, Fühlen und Handeln Aggressionsstau und Aggressionsumkehr gegen die Person Suizidphantasien Psychosomatische Beschwerden Nach M. Wolfersdorf (1989) läßt sich hier zwischen suizidalern Handlungen als Lösung eines Aggressionskonfliktes, als Bewältigungsstrategie einer narzißtischen Krise oder als Folge einer psychotischen Dynamik unterscheiden. Besonders Bedeutsam ist hier die Tatsache, dass narzisstische Krisen im Jugendalter besonders häufig und besonders intensiv vorkommen. Die Frage ist, ob das Gefühlsleben eines Jugendlichen von starken Fragen des Selbstwertgefühls geprägt sind! - So kann es bei tiefen Kränkungen zur Dekompensation des labilen Gleichgewichtes kommen, zu Abwehrversuchen in Form von Aggressivität und Dissozialität oder Kritikempfindlichkeit und Ärger. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 34 von 37 Stationäre Hilfen Reichen diese Abwehrformen nicht mehr aus, so lässt sich ein sozialer Rückzug beobachten, verbunden mit gesteigerter Sehnsucht nach Schlaf, Ruhe, Geborgenheit und Wärme. Kommt es nicht zu dieser Realisation, oder lässt sich die Kränkung nicht ausreichend kompensieren, so kann es am Ende zu einen Selbstmordversuch kommen. Das Erkennen präsuizidaler Anzeichen setzt eine gewisse Übung voraus. Wichtig ist hierbei aber, den Betroffenen in seiner Notlage ernst zu nehmen und die entsprechenden Selbstwertprobleme und Kränkungen nicht zu bagatellisieren. Hierbei können folgende Regeln sinnvoll sein: a. Offenes Ansprechen der Patienten auf Suizidgedanken Entlastung durch Verbalisierung b. Akzeptieren des Patienten Stützung des Selbstwertgefühles c. Angstfreies Benennen der Suizidgedanken nach Art und Intensität Distanzierungshilfe d. Besprechen von Hilfe- und Therapiemöglichkeiten Anregung zur Kooperation e. Festlegen der nächsten Zeitstrecke mit Kontaktvereinbarung Brückenschlag f. Erfragen und Bennenen persönlicher Bezugspersonen Biindung an Begleitpartner g. Absprache über Notrufmöglichkeiten in akuten Krisen Krisenbewältigung Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 35 von 37 Stationäre Hilfen 1.5.4. Rechtliche Grundlagen Hier hat man sich in den letzten Jahren seitens der Jugendhilfe wie auch der Kinder- und Jugendpsychiatrie hinsichtlich der Rechtsgrundlagen der Arbeit erheblich umstellen müssen. Das alte Jugendwohlfahrtsgesetz (JWG) fiel 1990 weg. An dessen Stelle trat das Kinderund Jugendhilfegesetz, dass im Sozialgesetzbuch (SGB) VIII festgehalten ist. Hier sind im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie folgende Gesetze von besonderer Bedeutung: §1 Recht auf Erziehung und Elternverantwortung. §8 Beteiligung von Kindern- und Jugendlichen. § 27 Hilfe zur Erziehung. § 34 Heimerziehung, sonstige betreute Wohnform. § 35a Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche. § 42 Inobhutnahme von Kindern und Jugendlichen. Ergänzend hierzu findet man im Bürgerlichen Gesetzbuch folgende Gesetze: § 1631b Die Unterbringung des Kindes, die mit Heimerziehung verbunden ist. § 1666 Die Gefährdung des Kindeswohles. § 1666a Die Trennung des Kindes von der elterlichen Familie. Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 36 von 37 Stationäre Hilfen Linkliste: http://kinder.socialreform.org - Kinder- und Jugendpsychiatrie kritisch betrachtet. http://www.cchr.org/cchr.htm - Zugehörige Leitseite zu kinder.socialreform.org. http://www.soteria-klinik-leipzig.de - Zeichnung Soteria, Infos Soteria. http://www.psychiatrie.gr.ch - Bildmaterial http://www.uni-essen.de/forensik - Forensik in der Großstadt http://pzn-wiesloch.de - Psychiatrisches Zentrum Nordbaden, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg Alle Rechte vorbehalten. Thorsten Wolf & Kai von der Heiden, Siegen, 2001 Seite 37 von 37
