Erhebungsbogen Darmzentren (Stand: 12.03

der Deutschen Krebsgesellschaft
Erarbeitet von der Zertifizierungskommission Darmzentren der DKG - Beteiligte Fachgruppen














Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (BNHO)
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI)
Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschland (BNG)
Bundesverband Gastroenterologie Deutschland (BVGD)
Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)
Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP)
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)
Deutsche ILCO
Deutsche Röntgengesellschaft (DRG)
Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO)
Konferenz onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK)
OnkoZert
Inkraftsetzung am 12.03.2009
Vorsitz Zertifizierungskommission:
Präsident DKG:
Eingearbeitet wurden:
75883074

Prof. Dr. W. Schmiegel
Prof. Dr. Dr. h.c. Werner Hohenberger
die S3-Leitlinie „Diagnose und Therapie des Kolorektalen Karzinoms“ der DGVS
und DKG
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Angaben zum Darmzentrum
Darmzentrum (DZ)
Leiter des Zentrums
Zentrumskoordinator
Dieser Erhebungsbogen ist gültig für
Standort 1 (Klinikum/Ort)
Standort 2 (Klinikum/Ort)
nur bei kooperierenden DZ
QM-Systemzertifizierung
QM-Standard
ISO 9001
KTQ
Zertifizierungsstelle QM
Änderungen (Haupt-) Kooperationspartner:
Bezeichnung Kooperationspartner / Anschrift (Straße / PLZ / Ort)
Datum
Zugang
Datum
Abgang
Leistungserbringer und Behandlungspartner des Zentrums sind bei der Zertifizierungsstelle in einem so genannten
Stammblatt registriert. Dieses Stammblatt kann bei OnkoZert angefragt werden. An dieser Stelle sind lediglich
Kooperationen in den Bereichen Gastroenterologie, Viszeralchirurgie, Pathologie, Radiologie, Chemotherapie und
Strahlentherapie zu betrachten.
Erstellung /Aktualisierung
Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung des Darmzentrums. Die hier
gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft.
Die Daten zur Ergebnisqualität beziehen sich auf das Kalenderjahr
Erstellung-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens
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Inhaltsverzeichnis
1. Struktur des Darmzentrums
1.1 Partner des Darmzentrums
1.2 Kooperation mitbehandelnde Ärzte
1.3 Pflege
2. Interdisziplinäre Zusammenarbeit
3. Wissenschaftliche Aktivitäten
4. Patientenbeteiligung
5. Prävention/Früherkennung - Risikogruppen
6. Koloskopien / Polypenmanagement
7. Präoperative Ausbreitungsdiagnostik
8. Radiologie
9. Chirurgische Therapie
10. Pathohistologische Diagnostik
11. Chemotherapie
12. Radiotherapie
13. Stomatherapie
14. Metastasierung/palliative Situation
15. Supportive Betreuung
16. Tumordokumentation/Ergebnisqualität
17. Kennzahlenabfrage
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.1
Partner des Darmzentrums
Kap.
1.1.1
1.1.2
Anforderungen
Es sind folgende Funktionen namentlich zu
benennen:
 Leitung des Zentrums
 Zentrumskoordinator
Erläuterungen des Zentrum
Zentrumskoordinator – Aufgaben
 Koordination interne/externe Audits
 Überwachung der Fachlichen Anforderungen
und deren Sicherstellung
 Kommunikationsschnittstelle
 Steuerung/Überwachung der
fachbereichsübergreifenden Aktionen
Hauptkooperationspartner und
Kooperationspartner können Teil eines Klinikums
oder auch eigenständige Praxen sein.
Hauptkooperationspartner
Viszeralchirurgie, Gastroenterologie,
Strahlentherapie, Hämatologie/Onkologie,
Pathologie, Radiologie
Kooperationspartner
Psychoonkologe, Sozialdienst, Stomatherapie,
Ernährungsberatung, Physiotherapie, Genetik,
Schmerztherapie und Selbsthilfegruppe
1.1.3
Kooperationsvereinbarungen
Es ist mit den in Kooperation stehenden
Behandlungspartnern eine
Kooperationsvereinbarung zu schließen. Diese
müssen die zutreffenden Fachlichen
Anforderungen des Erhebungsbogens
nachweislich erfüllen (nicht jeder
Leistungserbringer muss auch
Kooperationspartner sein). Die
Kooperationspartner sind in dem „Stammblatt“
aufzuführen (Verwaltung über OnkoZert).
Folgende Punkte sind zu regeln:
 Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten
 Beschreibung der für das Zentrum relevanten
Behandlungsprozesse
unter
Berücksichtigung der Schnittstellen
 Verpflichtung zur Umsetzung ausgewiesener
Leitlinien
 Beschreibung
der
Zusammenarbeit
hinsichtlich der Tumordokumentation
 Bereitschaftserklärung
für
die
Zusammenarbeit
hinsichtlich
interner/externer Audits
 Verpflichtungserklärung für die Einhaltung
der relevanten DKG-Kriterien sowie der
jährlichen Bereitstellung der relevanten
Daten
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.1
Partner des Darmzentrums
Kap.



1.1.4
1.1.5 alt
1.1.5
1.1.7 alt
1.1.6
neu
75883074
Anforderungen
Einhaltung Schweigepflicht
Mitwirkung an Weiterbildungsmaßnahmen
und Öffentlichkeitsarbeit
Einverständniserklärung öffentlich als Teil
des Darmzentrums ausgewiesen zu werden
(z.B. homepage)
Erläuterungen des Zentrum
Tumorkonferenz
(nur sofern Teilnahme unter „1.2 Interdisziplinäre
Zusammenarbeit“ gefordert)
 Verbindliche Teilnahme
 Sicherstellung Verfügbarkeit Facharzt für die
teilnahmeverpflichtende Fachrichtung
 Teilnahme- und Abstimmungsregelung bei
mehr als 1 Kooperationspartner pro
Fachrichtung
(siehe
auch
Regelung
„Interdisziplinäre Zusammenarbeit“)
Darstellung des Darmzentrums
Die Struktur des Darmzentrums ist gesamtheitlich
darzustellen und öffentlich bekanntzumachen
(z.B. Internet). Dies umfasst auch die Benennung
sämtlicher interner/externer Kooperationspartner
mit folgenden Angaben:
- Name, Anschrift des Kooperationspartners
- Ansprechpartner mit Tel./ e-mail Kontakt
Anforderung ist zusammen mit „EB 4.4
Patienteninformation“ zu betrachten.
Arbeitsumgebung
Insbesondere die Einhaltung folgender
Vorschriften ist sicherzustellen und durch
entsprechende Protokolle (z.B. über
interne/externe Begehungen) nachzuweisen:
 Medizinproduktebetreiberverordnung
 Hygienevorschriften/-standards
 Arbeitssicherheit
Strategieplanung / Reporting
Es wird empfohlen, auf Leitungsebene ein
jährliches Review durchzuführen, in dem z.B.
folgende Aspekte betrachtet werden:
 Zieldefinition/-bewertung, ggf.
Neuausrichtung der Ziele
 Betrachtung von Auditergebnissen (intern /
extern)
 Personelle Ressourcen für
Zentrumssteuerung (Zentrumskoordinator)
 Öffentlichkeitsarbeit / Patienteninformation
 Tumordokumentation / Ergebnisqualität
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.2
Kooperation mitbehandelnde Ärzte
Kap.
1.2.1
13.1 alt
1.2.2
1.2.3
1.2.4
13.3 alt
9.24 alt
1.2.5
neu
1.2.6
neu
1.2.7
neu
75883074
Anforderungen
Nachsorgeplanung
 Im Entlassbrief sind klare stadienabhängige,
individuelle Empfehlungen für die
Durchführung der Nachsorge zu geben.
Nachsorgeablauf aus der S3-Leitlinie ist in
Abhängigkeit vom Erkrankungsstadium
darzustellen (individueller Nachsorgeplanung).
Bereitstellung von Unterlagen
Den mitbehandelnden Ärzten sind folgende
Informationen zeitnah bereitzustellen
(Einzeldokumente bzw. zusammenfassend im
Arztbrief):
 Histologie
 Tumorkonferenzprotokoll/Behandlungsplan
 OP-Bericht (optional)
 Änderungen der Therapie
Erläuterungen des Zentrum
Zeitrahmen bis zur Bereitstellung der
notwendigen Information an die mitbehandelnden
Ärzte < 2 Wochen.
Erreichbarkeit
Die Erreichbarkeit des stationären Bereichs für
die mitbehandelnden Ärzte ist sicherzustellen
(Telefonlisten, Piepser).
Rückmeldesystem
Es ist ein schriftliches Verfahren für die
Erfassung, Bearbeitung und Rückmeldung von
allgemeinen und fallbezogenen Anliegen /
Fragen / Komplikationen der mitbehandelnden
Ärzte einzurichten.
Liste mitbehandelnde Ärzte / Vorsorgenetzwerk
Es ist eine interne Liste der mitbehandelnden
Ärzte und der Mitglieder des Vorsorgenetzwerkes
aktuell zu führen (differenzierte Darstellung
mitbehandelnde Ärzte / Vorsorge).
Doppelnennung Anforderung EB 1.2.5 / EB 5.3
Zusammenarbeit mitbehandelnde Ärzte
Die mitbehandelnden Ärzte sind über die
Zusammenarbeit innerhalb des Darmzentrums
bezogen auf nachfolgende Angaben zu
informieren.
Mitbehandelnde Ärzte sind berechtigt an der
Tumorkonferenz teilzunehmen, wenn deren
Patienten vorgestellt werden. Zusätzlich ist Ihnen
die Möglichkeit einzuräumen, Patienten in der
Tumorkonferenz vorzustellen.
Einweiserzufriedenheitsermittlung
 Alle
3
Jahre
muss
eine
Einweiserzufriedenheitsermittlung
durchgeführt werden. Das Ergebnis dieser
Befragung
ist
auszuwerten
und
zu
analysieren.
 Die Einweiserzufriedenheitsermittlung muss
erstmals zum 1. Überwachungsaudit (1 Jahr
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.2
Kooperation mitbehandelnde Ärzte
Kap.
75883074
Anforderungen
nach Erstzertifizierung) vorliegen.
Erläuterungen des Zentrum
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.3
Pflege
Kap.
1.3.1
neu
1.3.2
neu
1.3.3
neu
1.3.4
neu
75883074
Anforderungen
Onkologische Fachpflegekräfte
 Am Darmzentrum muss mind. 1 aktive
onkologische Fachpflegekraft eingebunden
sein.
 Onkologische Fachpflegekräfte sind
namentlich zu benennen.
Zur Erstzertifizierung muss mind. eine
Anmeldung zur Ausbildung „Onkologische
Fachpflegekraft“ vorliegen. In diesem Fall ist
darzulegen, wie die nachfolgend beschriebenen
„Zuständigkeiten / Aufgaben“ während der
Ausbildung wahrgenommen werden. Es wird
empfohlen während der Ausbildungsphase eine
Kooperation mit einer bereits ausgebildeten
onkologischen Fachpflegekraft einzugehen, die in
der Ausbildungsphase die Aufgabenausführung
begleitet. Nach 3 Jahren ist die Onkologische
Fachpflegekraft nachzuweisen.
Erläuterungen des Zentrum
Ausbildung onkologische Fachpflegekraft
gemäß Muster einer landesrechtlichen Ordnung
der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V.
(DKG) oder jeweilige landesrechtliche Regelung
bzw. akademisch ausgebildete Fachpflegekraft
(Master of Oncology).
Zuständigkeiten / Aufgaben
 Pflegerische Beratung der Betroffenen und
Angehörigen im Sinne eines pflegerischen
Case-Managements bzw. Überleitungspflege
(Netzwerk ambulante Versorgung)
 Assessment und Management von
Belastungen, Symptomen und
Nebenwirkungen.
 Kollegiale Beratung im Sinne einer
Fortbildung (theoretisch/praktisch) in der
Kollegenschaft
 Planung des Fortbildungsbedarfs der
onkologischen Fachpflegekräfte
 Umsetzung der neuesten (pflege-)
wissenschaftlichen Forschungsergebnisse in
die Pflegepraxis
 gemeinsame onkologische Pflegevisite
Pflegekonzept
Es ist ein Pflegekonzept zu entwickeln und
umzusetzen, in dem die Spezifika der
onkologischen Pflege Berücksichtigung finden.
Aus- und Weiterbildung
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das
pflegerische Personal vorzulegen, in dem die
für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Weiterbildung
pro MitarbeiterIn (mind. 1 Tag pro Jahr) ,
sofern diese qualitätsrelevante Tätigkeiten für
das Darmzentrum wahrnimmt.
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1.
Struktur des Darmzentrums
1.3
Pflege
Kap.
1.3.5
neu
75883074
Anforderungen
Einarbeitungskonzept
Die Einarbeitung von neuen Mitarbeitern hat
nach einem festgelegten Einarbeitungskonzept
zu erfolgen.
Erläuterungen des Zentrum
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2.
Kap.
2.1
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Anforderungen
Zyklus / Teilnehmer
Es muss mindestens 1 x wöchentlich eine
Tumorkonferenz stattfinden.
Erläuterungen des Zentrum
Für folgende Fachrichtungen ist eine Teilnahme
auf Facharztebene an der Konferenz zwingend:
 Viszeralchirurgie
 Gastroenterologie
 Strahlentherapie
 Hämatologie/Onkologie
 Pathologie
 Radiologie
2.2
Metastasen:
Bei Organmetastasen ist ein entsprechender
spezialisierter Chirurg mit spezifischer Expertise
zu konsultieren.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Prätherapeutische Fallvorstellung (100%)
 Postoperative Fallvorstellung (100%)
Sofern von dieser Regelung abgewichen wird,
muss dies in der Patientenakte nachvollziehbar
begründet sein.
Allgemeine Anforderungen Tumorkonferenz
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Mehrere Kooperationspartner
Sind für eine Fachrichtung mehrere
Kooperationspartner benannt, dann ist die
Anwesenheit eines Vertreters ausreichend, wenn
zwischen diesen ein geregelter
Informationsaustausch eingerichtet ist (z.B. über
Qualitätszirkel).
Jeder Hauptkooperationspartner hat unabhängig
davon mind. einmal monatlich an der
Tumorkonferenz teilzunehmen.
Videokonferenzen
Videokonferenzen sind möglich, sofern die
Eignung gemäß den allgemeine
Zertifizierungshinweisen nachgewiesen werden
kann (Bezugsquelle: OnkoZert).
2.3
75883074
Zeitpunkt Erstzertifizierung
Funktionsfähigkeit Tumorkonferenz ist über
Zeitraum von mind. 3 Monaten nachzuweisen.
Qualitätszirkel
 Aufgaben, Teilnehmerkreis und Inhalte der
Qualitätszirkel sind festzulegen
 Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel
durchzuführen, in denen onkologische
Themen als eines der Schwerpunkte
betrachtet werden.
 Eine Teilnehmerliste wird geführt.
 Aus den Qualitätszirkeln müssen eindeutige
Ergebnisse
(Aktionen,
Entscheidungen)
hervorgehen, die für eine wesentliche
Weiterentwicklung/Verbesserung
des
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2.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Kap.

Anforderungen
Darmzentrums geeignet erscheinen.
Das Ergebnis des Qualitätszirkels ist zu
protokollieren.
Erläuterungen des Zentrum
Mögliche Themen:
 Analyse der Ergebnisqualität (Benchmarking)
 Interdisziplinäre Fortbildung
 Interdisziplinäre Fallbesprechung
 Strukturelle Verbesserungen des Zentrums
 Öffentlichkeitsarbeit
2.4
2.2 alt
2.5
2.2 alt
2.6
2.2 alt
2.7
neu
2.8
75883074
Zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung muss ein
Qualitätszirkel stattgefunden haben.
Demonstration Bildmaterial
Patientenbezogenes Bildmaterial muss bei der
Konferenz verfügbar sein und es muss eine
geeignete technische Ausstattung für die
Darstellung des Bildmaterials vorhanden sein.
Vorbereitung Tumorkonferenz
 Die
wesentlichen
Patientenund
Behandlungsdaten sind im Vorfeld schriftlich
zusammenzufassen und den Teilnehmern
bei der Konferenz zur Verfügung zu stellen.
Eine Vorabbetrachtung von geeigneten
Studienpatienten ist vorzunehmen.
 Es sind alle Patienten mit Rezidiven und/oder
Metastasen vorzustellen, die sich dem
Zentrum zur Versorgung anvertraut haben.
Protokoll Tumorkonferenz
 Das Ergebnis der Tumorkonferenz besteht
u.a. aus einem schriftlichen, interdisziplinären
Behandlungsplan
(„Protokoll
Tumorkonferenz“).
 Das Protokoll Tumorkonferenz muss für alle
Hauptkooperationspartner jederzeit gesichert
verfügbar sein und kann gleichzeitig auch
den Arztbrief darstellen.
 Das „Protokoll Tumorkonferenz“ sollte
automatisch
aus
dem
Tumordokumentationssystem
generiert
werden.
 Das Ergebnis der Tumorkonferenz ist im
Tumordokumentationssystem zu erfassen.
Teilnahme Tumorkonferenz als Fortbildung
Für folgende Funktionen/Berufsgruppen ist eine
einmalige verbindliche Teilnahme an der
Tumorkonferenz zu ermöglichen:
 Assistenzpersonal (MTA, TRA, …) aus den
Bereichen Radiologie, Nuklearmedizin und
Strahlentherapie
 Mitarbeiter Sozialdienst und Psychoonkologie
 Onkologische Fachpflegkraft sowie mind. 2
Pflegekräfte pro Behandlungseinheit
 Die Teilnahme an der Tumorkonferenz wird
im Sinne einer Fortbildung für die genannten
Funktionen/Berufsgruppen anerkannt.
Therapieabweichung
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2.
Kap.
neu
2.9
neu
2.10
neu
75883074
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Anforderungen
 Grundsätzlich sind Behandlungspläne bzw.
Empfehlungen der Tumorkonferenz bindend.
 Falls Abweichungen zur ursprünglichen
Therapieplanung, bzw. Abweichung von den
Leitlinien festgestellt werden, müssen diese
protokolliert
und
bewertet
werden.
Entsprechend der Ursache sind Maßnahmen
zur Vermeidung von Abweichungen zu
treffen.
 Wird eine Therapie auf Wunsch des
Patienten (trotz bestehender Indikation) nicht
begonnen oder vorzeitig abgebrochen, muss
auch dies protokolliert werden.
Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz
 Konferenz
kann
terminlich
mit
der
Tumorkonferenz gekoppelt werden.
 Eine Teilnehmerliste wird geführt.
 Konferenzen sind mind. 2 x jährlich
durchzuführen.
 Besprochen werden sollen Fälle mit
besonderem oder verbesserungswürdigem
Verlauf.
 Konferenzen sind zu protokollieren.
Fortbildungen
 Es sind für das Netzwerk des Darmzentrums
mindestens 2 x jährlich
Fortbildungsveranstaltungen anzubieten.
 Inhalte/Ergebnisse sowie die Teilnahme sind
zu protokollieren. Ein Fortbildungsplan ist
vorzulegen.
Erläuterungen des Zentrum
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3.
Kap.
3.1
Wissenschaftliche Aktivitäten
3.1 alt
Anforderungen
Zugang zu Studien
Den Patienten muss der Zugang zu Studien
möglich sein. Die am Darmzentrum
durchgeführten Studien sind aufzulisten und z.B.
auf der homepage zu publizieren (incl.
Kurzbeschreibung der Studie).
Studienbeauftragter
Studienbeauftragter Arzt ist namentlich zu
benennen
3.3
Studienassistenz
 Pro „durchführende Studieneinheit“ ist eine
Studienassistenz
in
dem
„Studienorganigramm“
namentlich
zu
benennen.
 Diese kann für mehrere „durchführende
Studieneinheiten“ parallel aktiv sein.
Anteil Studienpatienten
3.2
3.2 alt
3.4
neu
3.5
neu
3.6
neu
75883074
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
Erstzertifizierung: Mind. 1 Patient muss in eine
Studie eingebracht sein.
Nach 1 Jahr:
mind. 10 % (davon mind. 5
% klinische Studien)
Erläuterungen des Zentrum
Angaben hierzu in nachfolgende
„Liste der Studien“ sowie unter
„17 Kennzahlenabfrage“ vermerken
Anerkannte Studien:
Es werden nur Studien angerechnet, zu denen
ein gültiges Ethikvotum und ein Studienplan
vorgelegt werden kann.
Studienassistenz - Qualifikation
Berufsausbildung
Medizinische Fachausbildung (z.B. MTA,
Gesundheit-/Krankenpfleger, Arzthelferin)
Studienassistenz - Aufgaben
Das Aufgabenspektrum ist schriftlich festzulegen
(z.B. über Stellen-/Funktionsbeschreibung) und
kann u.a. folgende Inhalte umfassen:
 Durchführung von Studien gemeinsam mit
studienbeauftragtem Arzt
 Patientenbetreuung während der Studie und
in der Nachsorge
 Organisation, Koordination von Diagnostik,
Labor, Probenversand und Prüfmedikation
 Erhebung und die Dokumentation aller
studienrelevanten Daten
 Vorbereitung und Begleitung von Audits und
Behördeninspektionen
Die Tätigkeit der Studienassistenz kann mit
anderen
Tätigkeiten
wie
der
Tumordokumentation kombiniert werden.
Prozessbeschreibung:
Für die Aufnahme/Initiierung neuer Studien und
die Durchführung von Studien sind für jede
„durchführende Einheit“, sofern nicht zentral
geregelt, die Prozesse incl. Verantwortlichkeiten
festzulegen. Dies umfasst z.B.:
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3.
Wissenschaftliche Aktivitäten
Kap.
3.7
neu
Anforderungen
 Auswahl
neuer
Studien
incl.
Freigabeentscheidung
 Interne
Bekanntgabe
neuer
Studie
(Aktualisierung Studienliste, …)
 Studienorganisation
(Besonderheiten
Betreuung Studienpatienten, Dokumentation,
…)
 Art der Bekanntgabe von Studienergebnissen
(z.B. MA, Patienten)
Studienzuführung
Bevor einem Patient eine Studienteilnahme
empfohlen wird, muss im Vorfeld eine
patientenbezogene
Diskussion
in
der
interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen.
Erläuterungen des Zentrum
Eingeschleuste Patienten im Zeitraum von … bis:
Liste der Studien
Durchführende Einheit
Studie
Status der Studie am DZ
01.01.08 –
31.12.08
Anzahl Patienten
offen / geschlossen (dd.mm.jj)
(im
Betrachtungszeitraum)
Innere Medizin
Studientyp A
Studientyp B
Offen
geschlossen (30.09.07)
4
5
Radioonkologie
Studientyp A
Studientyp C
Studientyp D
Offen
Offen
Offen
14
12
2
Praxis Onkologie 1
…..
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4.
Kap.
4.1
4.2
4.3
4.4
Patientenbeteiligung
Anforderungen
Patientenbefragungen:
 Minimum jährlich einmal über 3 Monate wird
allen
stationären
Primärfallpatienten
(operativ) die Möglichkeit gegeben, an der
Patientenbefragung teilzunehmen.
 Die Befragung kann während oder nach dem
stationären Aufenthalt erfolgen.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
Die „Rücklaufquote Patientenbefragung“ sollte
über 50 % betragen; insgesamt haben mind. 30
Fragebögen im Jahreszeitraum vorzuliegen (bei
Unterschreitung Maßnahmen einleiten).
Auswertung Patientenbefragung:
 Die Verantwortung für die Auswertung ist
festzulegen.
 Die Auswertung hat sich auf die Patienten
des Darmzentrums zu beziehen.
 Eine
protokollierte
Auswertung
hat
mindestens 1 x pro Jahr zu erfolgen und ist
beim Audit vorzulegen.
 Auf Basis der Auswertung sind Aktionen
festzulegen.
Dies kann im Zusammenhang mit einem Q-Zirkel
betrachtet werden.
Patienteninformation (fallbezogen):
Der Patient erhält folgende Dokumente:
 Arztbrief / Entlassungsbrief
(incl. Angaben Tumorkonferenz /
Behandlungsplan)
 Nachsorgeplan / Nachsorgepass
 Ggf. Studienunterlagen
Es wird empfohlen, den Patienten eine
zentrale/strukturierte Mappe für die Unterlagen
zu geben. Das Verfahren für die Bereitstellung
der Patienteninformation ist zu standardisieren.
Patienteninformation (allgemein):
 Das Zentrum hat sich und seine
Behandlungsmöglichkeiten gesamtheitlich
vorzustellen (z.B. in einer Broschüre,
Patientenmappe, über die homepage).
 Die Kooperationspartner mit Angabe des
Ansprechpartners sind zu benennen. Das
Behandlungsangebot ist zu beschreiben.
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Darzustellendes Behandlungsangebot:
ambulante Pflege, Ernährungsberatung, Hospiz,
Genetik, Onkologische Reha/AHB,
Physiotherapie, Psychoonkologe, Sanitätshaus,
Schmerztherapie, Seelsorge, Selbsthilfe,
Sozialdienst, Stomatherapie
4.5
75883074
Anforderung ist zusammen mit „EB 1.1.4
Darstellung des Darmzentrums“ und „EB 15.3
Informationsmöglichkeiten“ zu betrachten.
Veranstaltung für Patienten
Es ist mind. 1x jährlich vom Darmzentrum eine
Informationsveranstaltung für Patienten und/oder
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4.
Kap.
4.6
neu
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Patientenbeteiligung
Anforderungen
Interessierte durchzuführen.
(kann zusammen mit „EB 15.1 Selbsthilfe“
betrachtet werden)
Beschwerdemanagement
Ein geregeltes Beschwerdemanagement ist
installiert.
Die
Patienten
erhalten
eine
Rückmeldung.
Beschwerden
werden
im
Verbesserungsprozess berücksichtigt.
Erläuterungen des Zentrum
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5.
Kap.
5.1
5.2
neu
5.3
5.4
5.5
5.6
Prävention/Früherkennung - Asymptomatische Bevölkerung/Risikogruppen
Anforderungen
Prävention / Screening für die asymptomatische
Bevölkerung
 Externe oder eigene Programme für
Beratung zu Risikogruppen,
Lebensgewohnheiten und
Ernährungsempfehlungen (InfoVeranstaltungen, Infomaterial, ….)
 Aktivitäten zur Steigerung der Teilnahme an
Vorsorgekoloskopien und FOBT
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 KRK-Patienten mit pos. Familienanamnese
 Genetische Beratung
 MSI-Untersuchung
Liste mitbehandelnde Ärzte / Vorsorgenetzwerk
Es ist eine interne Liste der mitbehandelnden
Ärzte und der Mitglieder des Vorsorgenetzwerkes
aktuell zu führen (differenzierte Darstellung
mitbehandelnde Ärzte / Vorsorge).
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Doppelnennung Anforderung EB 1.2.5 / EB 5.3
Genetische Beratung
Zusammenarbeit mit einer Genetischen Beratung
ist in einer Kooperationsvereinbarung zu regeln.
Besonders hierfür geeignet sind die von der
Deutschen Krebshilfe ausgewiesenen „Zentren
für Familiären Darmkrebs“.
Identifikation und Vorgehen bei Risikogruppen
(familiäres Risiko)
Risikogruppen sind gemäß der
Risikoklassifikation der S3-Leitlinie im Rahmen
der Aufnahmeanamnese zu identifizieren und zu
dokumentieren. Dies sind insbesondere:
 Alter < 50 Jahre
 Vorausgegangenes Kolorektales Karzinom
oder Endometrium-Karzinom
 Gehäuftes familiäres Auftreten Kolorektales
Karzinom, Endometrium-, Urothel-,
Dünndarm- oder Magenkarzinom
Individuelle Vorsorgeplanung
 Bei identifizierten Risiko-Personen hat eine
individuelle Vorsorgeplanung gemäß S3leitlinie zu erfolgen.
Vorgehen bei Verdacht auf HNPCC
In einer Verfahrensbeschreibung zur HNPCCAbklärung sind folgende Punkte zu
berücksichtigen:
 Verantwortung für die Identifikation von
Risikopersonen
 Verantwortung für die Veranlassung der MSIUntersuchung
 Zuständigkeit für die MSI-Testung
 Verantwortung für die Weitergabe der
Information an den Patienten
 Verantwortung für die Weiterleitung zur
genetischen Beratung/Testung
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6.
Koloskopien / Polypenmanagement
Kap.
6.1
Anforderungen
Qualifikation koloskopierender Diagnostiker
7.4 alt
Fachärzte
 Mindestens 2 Fachärzte
(im niedergelassenen Bereich 1 Facharzt mit
entsprechender Vertretungsregelung)
 Fachärzte sind namentlich zu benennen
- Facharzt für Gastroenterologie
- Chirurgen und Internisten mit der
Fachkunde Koloskopie
Erläuterungen des Zentrum
Angaben hierzu in nachfolgende Tabelle
„Erfahrung Untersucher“ vermerken
Erfahrung Untersucher:
 Koloskopie: 200 jährlich
 Polypektomien: 50 jährlich
Zulassung neuer Untersucher
In den letzten 3 Jahren mind. 200 Koloskopien
und 50 Polypektomien.
6.2
neu
6.3
neu
6.4
7.3 alt
6.5
6.1alt
75883074
Jede Koloskopie und Polypektomie ist von einem
Untersucher durchzuführen bzw. zu
beaufsichtigen, der oben genannte Erfahrung
nachweist.
Durchführung Koloskopie
 Aufklärung
Unterzeichnete Aufklärung
 Patientenmonitoring
Pulsoxymetrie
Dokumentation anhand Überwachungsbogen
nach erfolgter Untersuchung mit Sedierung
 Fotodokumentation
Untersuchungsvollständigkeit
(Ileozökalklappe, Coecalpol, terminales
Ileum)
Polypenabtragungsstellen vorher – nachher)
 Nachsorgeempfehlung
Zeitpunkt Kontrollkoloskopie
Komplikationen
 Hinweis auf mögliche Komplikationen nach
erfolgter Koloskopie (Infomaterial)
 Erfassung/Auswertung Komplikationsraten
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Komplikationsrate therap. Koloskopien
 Vollständige elektive Koloskopien
Anforderungen Koloskopie
 vollständige Koloskopie mit Biopsie bei jeder
suspekten Stelle einschließlich einer rektalen
Untersuchung
 Abgleich mit Befundergebnis des Einweisers
Ambulante Polypenabtragung
 Möglichkeiten der Blutstillung
 Komplikationserfassung
 Regelung der Übergabe bei in der Praxis
nicht abtragbarer Polypen an die stationären
Bereiche des Darmzentrums.
- Benennung Ansprechpartner
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
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Seite 18 von 48
6.
Koloskopien / Polypenmanagement
Kap.
Anforderungen
- Definition Informationsweitergabe
Pathologiebefund bei Adenom
 Unterscheidung niedriggradiger vs.
hochgradiger intraepithelialer Neoplasie
 Angabe zur Vollständigkeit der Abtragung
6.6
6.3 alt
Erläuterungen des Zentrum
Pathologiebefund bei Karzinom im Adenom
 Ausmaß der Tiefeninfiltration (sm-/pTKategorie)
 Histologischer Differenzierungsgrad
(Grading)
 Vorhandensein oder Fehlen von
Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation)
 Beurteilung der Resektionsränder (RKlassifikation)
 Low-risk/High-risk Einteilung
Vorstellung in der Tumorkonferenz
Jedes Karzinom im Adenom muss in der
Tumorkonferenz vorgestellt werden.
Befundmitteilung Polypektomie
Persönliches Gespräch/Aufklärung bei malignem
Befund (nicht telefonisch) durch koloskopierende
Einrichtung bzw. Hausarzt.
Infrastruktur / Arbeitsumgebung
 Notfallausrüstung
Verfügbarkeit Notfallausrüstung und
schriftlicher Ablaufplan für Notfälle.
 Geräteaufbereitung/-rückverfolgung
Einhaltung der RKI Empfehlung zur
Aufbereitung von flexiblen Endoskopen (u.a.
rückverfolgbare Chargendokumentation der
Aufbereitung)
6.7
6.4 alt
6.8
6.5 alt
6.9
neu
Erfahrung Untersucher
Koloskopierende Einheit
(Praxis / Klinikabteilung)
75883074
Titel, Name, Vorname
Zeitraum
von … bis
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Anzahl
Koloskopien
> 200 pro Jahr
Anzahl
Polypektomien
> 50 pro Jahr
Seite 19 von 48
7.
Kap.
7.1
7.2
7.3
7.5 alt
7.4
7.7 alt
7.5
7.8 alt
7.6
7.9 alt
Präoperative Ausbreitungsdiagnostik
Anforderungen
Spezialsprechstunde
 Basis für Durchführung (Vertragsarzt,
persönliche Ermächtigung,
Institutsermächtigung,
Poliklinikermächtigung)
 Mind. 1 x pro Woche
Wartezeiten Spezialsprechstunde
 < 2 Wochen Wartezeit auf einen
Sprechstundentermin
 < 60 Minuten Wartezeit während der
Sprechstunde
Abklärung Dignität
Abklärung Dignität bereits vor der radikal
chirurgischen Maßnahme zu 100%
(Abweichungen sind zu begründen)
Ausbreitungsdiagnostik
Innerhalb 1 Woche sind folgende
Untersuchungen obligat zu gewährleisten:
 Abdomen-Sono
 RöTx (Lunge)
 CEA Bestimmung
Erläuterungen des Zentrum
Sofern erforderlich (ebenfalls innerhalb 1
Woche)
 Weitere Röntgen-Untersuchungen
 CT/MRT; PET-CT (fakultativ)
 Szintigrafie
 Urologische Abklärung
 Gyn. Untersuchung
Qualifikation Rektum-Diagnostik
Expertise pro Behandlungseinheit bzgl.:
 Rektale Endosonographie
 Starre Rektoskopie
 Chromoendoskopie
 Proktologie
Stenose
Im Fall einer koloskopisch nicht passierbaren
Stenose hat binnen 3-6 Monaten postoperativ bei
100 % aller Patienten eine erneute vollständige
Koloskopie zu erfolgen.
Es ist eindeutig die verantwortliche Stelle zu
definieren, die für die Durchführung
(Terminüberwachung) der Koloskopie zuständig
ist.
75883074
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8.
Kap.
8.1
8.2
8.3
8.4 alt
8.4
8.6 alt
8.5
8.7 alt
8.6
8.8 alt
8.7
neu
8.8
neu
75883074
Radiologie
Anforderungen
Verfügbarkeit MRT
 Für 100 % der Patienten
 Durchführung einschließlich schriftlicher
Befundung innerhalb von 5 Tagen
 Anzahl Geräte / Gerätetyp
Verfügbarkeit CT
 Für 100 % der Patienten
 Durchführung einschließlich schriftlicher
Befundung innerhalb von 5 Tagen
 Anzahl Geräte / Gerätetyp
Verfahrensbeschreibungen
Für die radiologischen Verfahren des
Darmzentrums sind die Prozesse unter Angabe
von Verantwortlichkeiten und Ressourcen zu
beschreiben.
Fort-/ Weiterbildung:
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche
und pflegerische Personal vorzulegen, in
dem die für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Fort/Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag
pro Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante
Tätigkeiten für das Onkologische Zentrum
wahrnimmt.
RTAs der Radiologie:
Mind. 2 qualifizierte RTAs müssen zur Verfügung
stehen und namentlich benannt sein.
Fachärzte
 Mindestens 1 Facharzt für Radiologie
 Vertretungsregelung
mit
gleicher
Qualifikation ist schriftlich zu belegen
 Facharzt und Vertreter sind namentlich zu
benennen
Befunderstellung
Eine schriftliche Befundmitteilung der Radiologen
muss spätestens 24 h nach der Untersuchung
den mitbehandelnden Ärzten vorliegen.
Veranstaltungen des Zentrums
Jeder radiologische Kooperationspartner hat an
mind. 2 Veranstaltungen des Darmzentrums
teilzunehmen. Anerkannt werden:
 Q-Zirkel
 Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz
 Fortbildungen
Erläuterungen des Zentrum
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9.
Kap.
9.1
9.2
9.4 alt
9.3
9.6 alt
9.4
9.8 alt
9.5
9.9 alt
9.6
9.9 alt
Chirurgische Therapie
Anforderungen
Stationäre Versorgung
Bezeichnung der Stationen (bei mehreren
Stationen ist Zentralisierung anzustreben)
Pflege
Die im Erhebungsbogen unter „1.3 Pflege“ und
„13 Stomatherapie“ festgelegten Anforderungen
sind im vollen Umfang zu berücksichtigen.
Postoperative Versorgung
Die Versorgung in folgenden Bereichen ist in
einer Verfahrensbeschreibung zu regeln:
 Intensivmedizinische Versorgung
 Physiotherapie
 Postoperative Schmerztherapie
 Ernährungsaufbau
OP-Kapazität
Es muss mindestens 1 OP-Saal regelmäßig für
Darmoperationen zur Verfügung stehen.
Operative Expertise Zentrum
 30 Kolonkarzinome
 20 Rektumkarzinome
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Operative Primärfälle Kolon
 Operative Primärfälle Rektum
Darmoperateure
 mind. 2 Darmoperateure sind namentlich zu
benennen
 Basisqualifikation ist Facharzt für
Viszeralchirurgie (Facharzt Chirurgie nicht
ausreichend)
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Angaben hierzu in nachfolgende Tabelle
„Darmoperateure“ vermerken
Expertise pro Darmoperateur (Primärfälle)
15 Kolonkarzinome pro Jahr
10 Rektumkarzinome pro Jahr

9.7
9.11 alt
9.8
9.13 alt
75883074
Zulassung neuer Darm-Operateur
In den letzten 3 Jahren kumulativ mind. 10
Rektum- und mind. 15 Kolonkarzinome
(Nachweis anhand OP-Berichte).
 Assistenz
Anerkennung als Assistenz nur möglich,
wenn diese im Rahmen der Ausbildung
erfolgt (keine parallele Anerkennung der
Fälle bei 2 Darmoperateuren)
 Alle Patienten des Darmzentrums müssen
von einem dieser Operateure direkt oder
unter dessen Aufsicht (Zweitoperateur)
operiert werden.
Notfallversorgung
 Notfallversorgung (z.B. Darmverschluss) ist
über eine Verfahrensbeschreibung zu regeln
 Einsatzplanung von qualifiziertem Personal
(Dienstplan/Rufdienst)
Tumordokumentationssystem
Folgende OP-Daten sind u.a. im
Tumordokumentationssystem zu erfassen:
 Art der Operationen
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9.
Kap.
9.9
9.14 alt
9.10
9.17 alt
9.11
9.23 alt
9.12
9.26 alt
10.8 alt
9.13
neu
9.14
neu
75883074
Chirurgische Therapie
Anforderungen
Erläuterungen des Zentrum
 Lokalisation
 Operateur
 Zeitpunkt/Datum
Fort-/ Weiterbildung:
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche
und pflegerische Personal vorzulegen, in
dem die für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Fort/Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag
pro Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante
Tätigkeiten für das Zentrum wahrnimmt
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Postop. Morbidität
- Revisions-OP`s Kolon
- Revisions-OP`s Rektum
- Postoperative Wundinfektion
- Anastomoseninsuffizienzen Kolon
- Anastomoseninsuffizienzen Rektum
 Mortalität postoperativ
 Lokale R0-Resektionen Kolon
 Lokale R0-Resektionen Rektum
 Qualität des TME-Rektumpräparates
Information / Dialog mit Patient:
Hinsichtlich Diagnose und Therapieplanung sind
ausreichende Informationen zu vermitteln und es
ist ein Dialog zu führen. Dies beinhaltet u.a.:
 Darstellung alternativer
Behandlungskonzepte.
 Angebot und Vermittlung von
Zweitmeinungen.
 Entlassungsgespräche als Standard.
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Die Art und Weise der Informationsbereitstellung
sowie des Dialoges ist allgemein zu beschreiben.
Patientenbezogen ist dies in Arztbriefen und
Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren.
Chirurgisch entfernte Lymphknoten
Es ist onkologisch korrekt zu operieren (u.a.
mind. 12 LK). Sofern hiervon abgewichen wird,
ist dies mit dem Pathologen zu besprechen.
Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Es ist eine systematische, protokollierte
Einarbeitung neuer Mitarbeiter sicherzustellen,
die Kenntnisse zum onkologischen Zentrum in
Beziehung zum jeweiligen Tätigkeitsbereich
vermittelt.
Diese Einarbeitung hat innerhalb von 3 Monaten
nach Beschäftigungsbeginn zu erfolgen.
Veranstaltungen des Zentrums
Die Visceralchirurgie ist grundsätzlich an allen
Veranstaltungen des Darmzentrums (Q-Zirkel,
Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz und
Fortbildungen) als Teilnehmer bzw. Veranstalter
vertreten.
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9.
Chirurgische Therapie
Darmoperateure
Operative Einheit
(Abteilung Viszeralchirurgie)
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Titel, Name, Vorname
Zeitraum
von … bis
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Anzahl OP’s
Kolon > 15
Anzahl OP’s
Rektum > 10
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10.
Kap.
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6 alt
10.6
10.9 alt
Pathohistologische Diagnostik
Anforderungen
Fachärzte
 Mindestens 2 Fachärzte für Pathologie
Die Fachärzte sind namentlich zu benennen
(Leitung und mind. 1 weiterer Facharzt)
Fort-/ Weiterbildung:
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche
und nicht-ärztliche Personal vorzulegen, in
dem die für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen dargestellt sind.
Jährlich mind. 1 spezifische Fort-/Weiterbildung
pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag pro Jahr), sofern
dieser qualitätsrelevante Tätigkeiten für das
Zentrum wahrnimmt.
MTAs
Mind. 2 qualifizierte MTAs müssen zur Verfügung
stehen und namentlich benannt sein.
Fallzahlen Pathologisches Institut
 Mind. 50 untersuchte Kolon-/Rektumbiopsien
 Mind. 50 untersuchte Kolon-/
Rektumpräparate
Zeit histologisches Ergebnis
 Biopsate / Polypen max. 3 Werktage
 OP-Präparate max. 5 Werktage
Lymphknoten (LK)
 Es sind mind. 12 LK im Operationspräparat
zu untersuchen.
 Die Untersuchung der Lymphknoten hat
gemäß der Leitlinie „Empfehlungen zur
pathologisch-anatomischen Diagnostik des
kolorektalen Karzinoms“ des
Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V.
und der Deutschen Gesellschaft für
Pathologie e.V. zu erfolgen.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Lymphknotenuntersuchung
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
10.7
Aufbewahrungszeiten
 Archivierung Paraffinblöcke ≥ 10 Jahre,
10.10 alt 
Aufbewahrung Feuchtmaterial ≥ 4 Wochen
10.8
Prozessbeschreibungen
Es sind u.a. folgende Prozesse festzulegen.
10.12 alt 
Schnellschnitt
 Anlieferung / Kennzeichnung von Proben
 Archivierung von Proben
10.9
Pathologieberichte
Pathologieberichte müssen für den
10.13 alt makroskopischen Bericht und die mikroskopische
Untersuchung zu 100% die in der S3-Leitlinie
geforderten Angaben enthalten.
Folgende Angaben sind erforderlich:
 Lokalisation
 Tumortyp nach WHO-Klassifikation
 Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation)
 Status der Regionären Lymphknoten (pNKlassifikation)
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10.
Pathohistologische Diagnostik
Kap.
Anforderungen
 Anzahl der untersuchten Lymphknoten
 Anzahl der befallenen Lymphknoten
 Grading
 Abstand von den Resektionsrändern
 R-Klassifikation
 Lymph-/Blutgefäßinvasion
 TME-Qualität
 Tumorregressionsgrad bei neoadjuvanter
Therapie (fakultativ)
10.10 Mikrosatelliteninstabiltät
Falls Untersuchung nicht direkt beim Pathologen
10.14 alt erfolgt, ist eine Kooperationsvereinbarung zu
treffen.
10.11 Externe Qualitätssicherung
Regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen
neu
Qualitätssicherungsmaßnahmen
insbesondere
jährliche Ringversuche (sofern angeboten).
10.12
neu
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Erläuterungen des Zentrum
Konsiliarische Zweitbefundung
Ermöglichung konsiliarischer Zweitbefundung,
wenn durch Klinik oder Patient erbeten bzw. eine
abschließende Beurteilung nicht möglich ist.
Veranstaltungen des Zentrums
Jeder pathologische Kooperationspartner hat an
mind. 2 Veranstaltungen des Darmzentrums
teilzunehmen. Anerkannt werden:
 Q-Zirkel
 Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz
 Fortbildungen
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11.
Kap.
11.1
11.8 alt
11.2
11.1 alt
11.3
11.7 alt
Chemotherapie
Anforderungen
Fallzahlen pro Behandlungseinheit
 mind. 200 Chemotherapien jährlich bzw.
mind. 50 mit spezifischer Indikation
(Kolon/Rektum)
 Zählweise: abgeschlossene Chemotherapie
pro Patient (bestehend aus mehreren Zyklen
bzw. Applikationen)
Bei Unterschreitung kann Expertise nicht über
Kooperationen nachgewiesen werden (von jeder
Behandlungseinheit einzeln nachzuweisen).
Strukturangaben pro Behandlungseinheit
 Anzahl Therapieplätze ambulant
 Anzahl Therapieplätze stationär
Ärztliche Qualifikation
 Facharzt für Hämatologie/Onkologie,
Gastroenterologie oder Radioonkologie
 Der Radioonkologe führt im Rahmen
radiochemotherapeutischer
Therapiekonzepte die Chemotherapie durch
Erläuterungen des Zentrum
Ein Vertreter mit der oben genannten
Qualifikation ist zu benennen.
11.4
11.2 alt
11.5
11.2 alt
11.6
11.3 alt
75883074
Die hier benannten Fachärzte müssen die
medikamentöse Tumortherapie aktiv
durchführen. Das Delegieren von
Zuständigkeiten an Ärzte ohne die oben
genannte Qualifikation ist nicht möglich.
Pflege / Medizinische Fachangestellte
Für die Durchführung der intravasalen,
zytostatischen Chemotherapie sind neben dem
verantwortlichen Arzt einzusetzen:
 Onkologische Fachpflegekräfte
(Übergangsfristen siehe „EB 1.3.1
Onkologische Fachpflegekräfte“)
oder
 qualifizierte Medizinische Fachangestellte
nur für ambulante Chemotherapie; Nachweis
onkologische Qualifikation von 120 Stunden
(z.B. gemäß Curriculum der BÄK)
Personen sind namentlich zu benennen:
Fort-/ Weiterbildung:
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche
und pflegerische Personal vorzulegen, in
dem die für einen Jahreszeitraum geplanten
Qualifizierungen dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Fort/Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag
pro Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante
Tätigkeiten für das Onkologische Zentrum
wahrnimmt.
Zytostatikazubereitung
Die Rücksprache mit der zubereitenden Stelle
muss während der Zeit, in der die Therapie
appliziert wird, möglich sein
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11.
Chemotherapie
Kap.
Anforderungen
Eigenständige Zytostatikazubereitung
 Die
Zubereitung
findet
unter
Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben
statt (Einrichtung Zytostatikaarbeitsplatz)
 Verfahrensbeschreibung zur Zubereitung
sind zu erstellen
11.7
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Adjuvante Chemotherapien Kolon (UICC
11.9 alt
Stad. III)
 Neoadjuvante Chemotherapien Rektum
(UICC Stad. II u. III)
 Chemotherapie Folfox-Capecitabine (Kolon
UICC Stad. III)
11.8
Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll
 Grundsätzlich sind Behandlungspläne bzw.
11.10 alt
Empfehlungen der Tumorkonferenz bindend
und stellen die Behandlungsgrundlage dar.
 Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll
muss
in
der
patientenbezogenen
Dokumentation vorhanden sein.
Falls von der empfohlenen Therapieplanung
abgewichen, dann ist dies in der Tumorkonferenz
vorzustellen.
11.9
Fallbezogene Information / Dialog mit Patient
Hinsichtlich Diagnose und Therapieplanung sind
11.14 alt ausreichende Informationen zu vermitteln und es
ist ein Gespräch zu führen. Dies beinhaltet u.a.:
 Darstellung
alternativer
Behandlungskonzepte
 Angebot
und
Vermittlung
von
Zweitmeinungen
 Entlassungsgespräche als Standard
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Patientenbezogen sind Patientengespräche in
Arztbriefen bzw. sonstigen
Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren.
11.10 Prozessbeschreibungen
Das Verfahren für die Chemotherapie ist für alle
11.15 alt Phasen (Therapiebeginn, Therapiedurchführung
und Therapieabschluss) zu beschreiben.
Schemata für systemische Therapie
 Die Erstellung / Änderung bestehender
Therapieschemata hat durch eine geregelte
Freigabe zu erfolgen
 Die
Therapieschemata
sind
vor
unbeabsichtigter Veränderung zu schützen
 die Therapieschemata sind zwischen den
ambulanten und stationären Einheiten
vergleichbar.
Therapiepläne
 Jede Planung einer systemischen Therapie
hat nach einem Therapieschema zu erfolgen.
 Die Therapieplanung ist zu überprüfen und
freizugeben
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11.
Kap.
Chemotherapie
Anforderungen
Standards Begleit- und Folgeerkrankungen
Für die Therapie von Begleit- und
Folgeerkrankungen, insbesondere die
Behandlung von Paravasaten, Infektionen,
thromboembolischen Komplikationen sind
Standards zu erstellen.
11.11 Palliative Versorgung
Palliative Therapiekonzepte gemäß S3-Leitlinie
11.12 alt sind wie unter „14.1 Palliative Versorgung“
vorzuhalten und durchzuführen.
11.12 Notfallbehandlung
Verfügbarkeit Notfallausrüstung und schriftlicher
Neu
Ablaufplan für Notfälle.
11.13 Erstellung Arztbrief
Nach Abschluss der systemischen Therapie
Neu
(letzte Applikation) erhält der weiter- oder
mitbehandelnde Arzt innerhalb von 2 Wochen
den Abschlussbericht.
11.14 Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Es ist eine systematische, protokollierte
Neu
Einarbeitung neuer Mitarbeiter sicherzustellen,
die Kenntnisse zum onkologischen Zentrum in
Beziehung zum jeweiligen Tätigkeitsbereich
vermittelt.
Diese Einarbeitung hat innerhalb von 3 Monaten
nach Beschäftigungsbeginn zu erfolgen.
11.15 Veranstaltungen des Zentrums
Jeder Kooperationspartner für die
Neu
Chemotherapie hat an mind. 2 Veranstaltungen
des Darmzentrums teilzunehmen. Anerkannt
werden:
 Q-Zirkel
 Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz
 Fortbildungen
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Erläuterungen des Zentrum
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12.
Kap.
12.1
12.2 alt
Radiotherapie
Anforderungen
Mindest-Ausstattung (Art/Anzahl)
2 Beschleuniger mit >/=6 MV Photonen und 6-15
MeV Elektronen
Erläuterungen des Zentrum
Bestrahlungsplanung
 Therapiesimulator
(fakultativ:
virtuelle
Simulation)
 Computergestützte Dosiskalkulation
 Planungs-CT
 modernes
dreidimensionales
Bestrahlungsplanungssystem und/oder eine
virtuelle
oder
röntgenologische
Simulationstechnologie
 Individualkollimation der Bestrahlungsfelder
durch
Bleikollimatoren
oder
MultileafKollimatoren
12.2
12.3 alt
12.3
12.7 alt
12.4
12.6 alt
12.5
12.8 alt
12.6
Allgemeine Anforderungen
 Ausfallkonzept
(Tandemlösung)
muss
schriftlich formuliert sein
 Minimalanforderungen von TÜV- / DINVorschriften müssen erfüllt sein
Bestrahlungstechniken/-prozesse
Insbesondere folgende Arbeitsprozesse sind
schriftlich festzulegen:
 CT, MRT oder sonstige Bildgebung für die
Bestrahlungsplanung
(incl.
Bildgebungsdokumentation)
 Bestrahlungsplanung (incl. Freigabe)
 Simulation der Bestrahlungsfelder
 Ersteinstellung und Feldverifikation
Verifikationen und Freigaben haben durch einen
Facharzt für Radioonkologie dokumentiert zu
erfolgen und sind in den Arbeitsprozessen zu
regeln.
Fachärzte
 Mindestens 2 Fachärzte für Radioonkologie
 Die Fachärzte sind namentlich zu benennen
(Leitung und mind. 1 weiterer Facharzt)
Erreichbarkeit/Bereitschaft
 Facharzt für Strahlentherapie muss während
der Arbeitszeit in der Ambulanz/Praxis
anwesend sein
 Es muss dokumentiert werden, dass
außerhalb der Dienstzeiten eine ständige
Erreichbarkeit (Rufbereitschaft) für einen
Facharzt für Strahlentherapie besteht.
Medizinphysikexperte
Mindestens 1 Medizinphysikexperte steht der
Abteilung werktäglich zur Verfügung.
Vertretungsregelung muss vorhanden sein.
Name:
Vertreter:
Technische Assistenz
Mind. 2 qualifizierte MTRA / PhyTA müssen pro
12.4 alt
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12.
Kap.
Radiotherapie
Anforderungen
Bestrahlungsgerät zur Verfügung stehen und
namentlich benannt sein. Ein Vertretungskonzept
für den Urlaub muss vorhanden sein.
12.7
Fort-/ Weiterbildung:
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das
12.6 alt
ärztliche, technische und pflegerische
Personal vorzulegen, in dem die für einen
Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen
dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Fort/Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag
pro Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante
Tätigkeiten für das Zentrum wahrnimmt.
12.8
Dokumentation /Tumorkontrolle
 Die
bestrahlungsrelevanten
Daten
12.10 alt
(Einzeldosis, Gesamtherddosis) sind zu
erfassen.
Die Abweichung von der Dosisverschreibung
muss begründet sein.
 Begleitreaktionen (akut, subakut und spät)
sind entsprechend den
Nebenwirkungsscores CTC, Lent-soma,
WHO zu dokumentieren und auszuwerten
(ggf. sind auf Basis der Auswertung Aktionen
festzulegen und umzusetzen).
12.9
Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll
 Grundsätzlich sind Behandlungspläne bzw.
12.16 alt
Empfehlungen der Tumorkonferenz bindend
und stellen die Behandlungsgrundlage dar.
 Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll
muss
in
der
patientenbezogenen
Dokumentation vorhanden sein.
Falls von der empfohlenen Therapieplanung
abgewichen, dann ist dies in der Tumorkonferenz
vorzustellen und in der Patientenakte zu
dokumentieren.
12.10 Wartezeiten
 Zeitraum von Anmeldung des Patienten bis
neu
Erstvorstellung:
<10 Tage
 Zeitraum
Erstvorstellung
bis
Bestrahlungsbeginn i.d. Regel: < 4 Wochen
 Wartezeiten während der Sprechstunde
Anforderung:
< 60 min
Die Wartezeiten sind stichprobenartig zu
erfassen
und
statistisch
auszuwerten
(Empfehlung: Auswertungszeitraum 4 Wochen
pro Jahr)
12.11 Sprechstunden
 Für jeden neuen Patienten ist vor Beginn der
neu
Radiotherapie eine ärztliche Vorstellung
sicherzustellen.
 Während
einer
Bestrahlungsserie
ist
mindestens
einmal
wöchentlich
ein
dokumentierter
ärztlicher
Kontakt
sicherzustellen.
12.12 Fallbezogene Information / Dialog mit Patient
Hinsichtlich Diagnose,
Therapieplanung/75883074
Erläuterungen des Zentrum
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12.
Kap.
neu
12.13
neu
12.14
12.9 alt
12.15
12.1 alt
Radiotherapie
Anforderungen
durchführung
sowie
radioonkologischer
Kontrolluntersuchungen sind im ärztlichen
Gespräch
dem
Patienten
ausreichende
Informationen zu vermitteln. Diese beinhalten
u.a.:
 Darstellung
alternativer
Behandlungskonzepte
 Angebot
und
Vermittlung
von
Zweitmeinungen
 Entlassungsgespräche als Standard
Patientenbezogen sind Patientengespräche in
Arztbriefen bzw. sonstigen Protokollen /
Aufzeichnungen zu dokumentieren.
Lagerungsstandards
Es sind organspezifische Lagerungsstandards zu
entwickeln und schriftlich niederzulegen. Diese
sind für die Mitarbeiter zugänglich hinterlegt.
Die Lagerung im Einzelfall ist in der
Patientenakte standardisiert zu hinterlegen.
Nachsorge
Der Prozess für die tumorspezifische Nachsorge
ist zu beschreiben (unter Berücksichtigung der
Richtlinien „Strahlenschutz in der Medizin“). Dies
beinhaltet:
 Mind. 1-2mal jährliche
Nachsorgeuntersuchung durch einen
Radioonkologen
 Terminvorgabe/Erinnerung (Nachsorgepass)
 Art der Dokumentation
 Geregelte Mitteilung an das jeweilige
zentrumsinterne
Tumordokumentationssystem im Falle von
Rezidiven, Metastasen und Versterben der
Patienten
Simultane Radio-Chemotherapie
Das Verfahren für die simultane RadioChemotherapie ist zu beschreiben. Falls der
Radioonkologe die Radio-Chemotherapie nicht
selbstständig
durchführt,
müssen
die
Verantwortlichkeiten für die Behandlung von
Nebenwirkungen, Therapieunterbrechungen der
Strahlentherapie,
Dosisspezifikation,
Dosisreduktionen eindeutig vorher festgelegt
werde.
Erläuterungen des Zentrum
Behandlungsdokumentation
 Die Nebenwirkungen der simultanen
Chemotherapie sind zu erfassen, zu
dokumentieren und auszuwerten.
 Blutbildkontrollen und Laboruntersuchungen
müssen während einer Radiochemotherapie
vom Radioonkologen dokumentiert werden.
12.16 Palliative Versorgung
Palliative Therapiekonzepte gemäß S3-Leitlinie
12.14 alt sind wie unter „14.1 Palliative Versorgung“
vorzuhalten und durchzuführen.
12.17 Begehung Ärztliche Stelle (§83 StrSchV)
75883074
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12.
Kap.
neu
12.18
neu
75883074
Radiotherapie
Anforderungen
 Der Überprüfungsbericht der ärztlichen Stelle
muss mindestens die Kategorie I (keine
Mängel) oder II (geringgradige Mängel,
erneute Begehung in 2 Jahren) erfüllen.
 Festgestellte Mängel müssen nachweislich
beseitigt sein.
Veranstaltungen des Zentrums
Jeder radioonkologische Kooperationspartner hat
an mind. 2 Veranstaltungen des Darmzentrums
teilzunehmen. Anerkannt werden:
 Q-Zirkel
 Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz
 Fortbildungen
Erläuterungen des Zentrum
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13
Stomatherapie
Kap.
13.1
Anforderungen
Personal
 Qualifikation Leitung Stomatherapie
15.13 alt
(Anerkannte Ausbildung)
 Qualifizierte Stellvertretung ist sicherzustellen
Erläuterungen des Zentrum
Personal ist namentlich zu benennen
Sofern Stomatherapie von extern erbracht wird,
ist Kooperationsvereinbarung zu schließen.
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
13.7
75883074
Anerkannte Ausbildung Stomatherapie:
 Anerkannt sind Weiterbildungen der DVET,
ECET bzw. sonst adäquate Weiterbildungen.
Weiterbildungsumfang mind. 400 h zzgl.
praktische Einheiten.
 Übergangsfristen identisch Onkologische
Fachpflegekräfte (EB 1.3.1).
Definition der Aufgaben der Stomatherapie
 Anleitung von Angehörigen
 Beteiligung
bei
der
präoperativen
Anzeichnung
(bzw.
geregelter
Informationsaustausch)
Stomatherapie ist sowohl stationär als auch
ambulant zu regeln.
Ausstattung / Infrastruktur
 Eigene Räumlichkeiten
 Möglichkeiten Vorstellung Demomaterial
 Lagermöglichkeiten von Materialien zur
Stomaversorgung
Interdisziplinäre Schnittstellen (incl. deren
Anforderungen)
 Sozialdienst
 Psychoonkologie
Austausch Chirurgie
 Geregelte Information an Operateur
insbesondere bei Infektionen, Bedarf
operative Korrekturen, …)
Dokumentation der Therapie
 Dokumentation
in
stationärer
Akte
(ausschließliche eigenständige Doku der
Stomatherapeuten nicht ausreichend)
 Stomapass für Patienten
Entlassung
Weiterversorgung nach Entlassung ist zu
beschreiben incl. Informationsbereitstellung für
Patienten.
Fort-/Weiterbildung
Regelmäßige Qualifizierung über Stomatherapie
der Pflegekräfte auf Station
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14.
Kap.
14.1
11.12
14.2
9.20 alt
9.21 alt
14.3
14.4
75883074
Metastasierung / palliative Situation
Anforderungen
Palliative Versorgung
 Vorstellung in der Tumorkonferenz
 Zuständigkeit für die palliative Versorgung ist
eindeutig festzulegen
 Palliative Therapiekonzepte gemäß S3Leitlinie sind vorzuhalten und durchzuführen.
 Supportive Versorgung ist sicherzustellen
Rezidiv / Metastasierung
 Vorstellung in der Tumorkonferenz
 Chirurgische Zuständigkeiten sind
festzulegen (Expertise, insbesondere Leber,
Lunge)
 Therapieansätze (kurativ und palliativ) zur
Metastasenchirurgie und zur
Strahlentherapie (z.B. Stereotaktische
Bestrahlung bei Hirntumoren) sind in
Verfahrensbeschreibungen festzulegen
 Supportive Versorgung ist sicherzustellen
Schmerztherapie
 Zugang zur Schmerztherapie ist
sicherzustellen
 Algorithmus für Schmerztherapie ist zu
beschreiben
 Schmerzintensität ist zu dokumentieren (z.B.
anhand der visuellen Analogskala)
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Primäre Lebermetastasenresektion (KRK
UICC Stad. IV)
 Sekundäre Lebermetastasenresektionen
(KRK UICC Stad. IV)
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
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15.
Kap.
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
Supportive Betreuung
Anforderungen
Selbsthilfegruppen
Die Selbsthilfegruppen, mit denen das
Darmzentrum aktiv zusammenarbeitet, sind zu
benennen. Sofern möglich, sollte die
Selbsthilfegruppe die spezifischen Bedürfnisse
von Darmkrebspatienten betrachten (Stichwort
Gleichbetroffenheit).
Vereinbarung mit Selbsthilfegruppen
Schriftliche Vereinbarungen mit den
Selbsthilfegruppen sind zu treffen, die folgende
Punkte beinhalten sollte:
 Zugang zu Selbsthilfegruppen in allen
Phasen der Therapie (Erstdiagnose,
stationärer Aufenthalt, Chemotherapie, ….);
Patienten sind aktiv und persönlich über die
Selbsthilfe zu informieren.
 Bekanntgabe Kontaktdaten der
Selbsthilfegruppen (z.B. in
Patientenbroschüre, home-page des DZ)
 Möglichkeiten Auslage
Informationsbroschüren der
Selbsthilfegruppen
 Regelhafte Bereitstellung von Räumlichkeiten
am DZ für Patientengespräche
 Qualitätszirkel unter Beteiligung von
Vertretern aus Psychoonkologie,
Selbsthilfegruppen, Sozialdienst, Seelsorge,
Pflege und Medizin.
 persönliche Gespräche zwischen
Selbsthilfegruppen und dem Darmzentrum
mit dem Ziel, Aktionen und Veranstaltungen
gemeinsam zu veranstalten bzw. gegenseitig
abzustimmen. Das Ergebnis des Gespräches
ist zu protokollieren.
 Mitwirkung ärztlicher Mitarbeiter bei
Veranstaltungen der Selbsthilfegruppe (kann
zusammen mit „EB 4.5 Veranstaltung für
Patienten“ betrachtet werden)
Informationsmöglichkeiten Supportive Betreuung
Über die supportiven Betreuungsmöglichkeiten
sind, wie unter „EB 4.4 Darzustellendes
Behandlungsangebot“ gefordert, Informationen
bereitzustellen.
Zuständigkeiten Psychoonkologie
Mind. 1 Psychoonkologe steht dem Zentrum zur
Verfügung (namentliche Benennung).
Psychoonkologie - Qualifikation
 Diplom-Psychologen
 Ärzte mit psychotherapeutischer
Weiterbildung
Zusätzlich ist eine psychoonkologische
Qualifizierung nachzuweisen (siehe „anerkannte
Lehrgänge“).
Erläuterungen des Zentrum
Vertreter anderer psychosozialer Berufsgruppen
(wie Diplompädagogen, Sozialarbeiter etc.)
können bei Nachweis der o.g.
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15.
Kap.
15.6
15.7
neu
15.8
neu
15.9
neu
75883074
Supportive Betreuung
Anforderungen
psychoonkologischen Qualifizierung zugelassen
werden. In diesem Fall ist die Qualifikation in
einem Curriculum (Ausbildung, Fort/Weiterbildung, psychoonkologische Erfahrung)
darzustellen, das einer Einzelfallprüfung
unterzogen wird.
Die Wahrnehmung von psychoonkologischen
Aufgaben durch Sozialdienst, Selbsthilfegruppen
oder Seelsorge ist nicht ausreichend.
Erläuterungen des Zentrum
Anerkannte Lehrgänge
von PSO oder dapo anerkannte „Weiterbildung
Psychosoziale Onkologie“ bzw. sonst. adäquate
Fortbildung mit einem Umfang von > 100
Unterrichtseinheiten
Psychoonkologie - Angebot und Zugang
Jedem Patienten muss die Möglichkeit eines
psychoonkologischen Gespräches angeboten
werden (Nachweis erforderlich).
Dokumentation und Evaluation
Die psychoonkologische Versorgung ist
fortlaufend anhand geeigneter Instrumente (z.B.
PO-BaDo) zu dokumentieren und zu evaluieren.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Psychoonkologische Betreuung
Die Anzahl der Patienten, welche eine PsychoOnkologische Betreuung in Anspruch genommen
haben, ist zu erfassen.
Psychoonkologie - Aufgabenprofil
Die psycho-onkologische Betreuung von
Patienten ist in allen Phasen der Versorgung
anzubieten (Diagnose, stationär, poststationär).
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Empfehlungen:
 Es sollte auch eine Betreuung für die
Mitarbeiter angeboten werden.
 Die Mitarbeiter sollten von dem PsychoOnkologen im Umgang mit Patienten
geschult werden.
 Zweimal pro Jahr sollte eine Besprechung
zwischen Psychoonkologen und dem
pflegerischen und ärztlichen Bereich
durchgeführt werden.
 Die psychoonkologische Tätigkeit soll
regelhaft in der medizinischen Akte
dokumentiert werden.
 Die Psychoonkologen sollten ihre Arbeit
mindestens 2 x jährlich im Rahmen der
Tumorkonferenz vorstellen.
Räumlichkeiten
Für die psychoonkologischen
Patientengespräche ist ein geeigneter Raum
bereitzustellen.
Organisationsplan
Sofern die psychoonkologische Versorgung
durch externe Kooperationspartner oder für
mehrere Standorte und Klinikeinrichtungen
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15.
Kap.
15.10
neu
15.11
15.7 alt
15.12
15.8 alt
15.13
15.9 alt
15.14
neu
15.15
neu
15.16
75883074
Supportive Betreuung
Anforderungen
erfolgt, ist die Aufgabenwahrnehmung über einen
Organisationsplan zu regeln, in dem u.a. die
Ressourcenverfügbarkeit
und
die
örtliche
Präsenz erkennbar ist.
Fort-/Weiterbildung
Jährlich mind. 1 spezifische Fort-/Weiterbildung
pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag pro Jahr).
Sozialdienst - Ressourcen
Mind. 1 Sozialarbeiter steht dem Zentrum zur
Verfügung
Erläuterungen des Zentrum
Aufgaben
Für den Bereich des Sozialdienstes ist ein
Aufgabenprofil zu erstellen, in dem z.B. folgende
Aufgaben eine Berücksichtigung finden können:
 Identifizierung sozialer, wirtschaftlicher und
psychischer Notlagen
 Beratung in sozialrechtlichen Fragen
(insbesondere zu medizinische/berufliche
Rehabilitation, Schwerbehindertenrecht,
Lohnersatzleistungen, Renten etc.)
 Unterstützung bei Antragsverfahren
(insbesondere für onkologische Reha,
ambulante Versorgung)
 Intervention bei Notfällen
Sozialdienst - Qualifikation
 Diplom-Sozialarbeiter/-pädagoge (FH) oder
Sozialarbeiter/-pädagoge BA, vergleichbare
Qualifikationen z.B. Pädagoge M.A.,
Diplompädagoge.
 Bei langjährigen Mitarbeitern im Sozialdienst
ohne obige Qualifikation ist eine adäquate
Qualifikation anhand eines Curriculums
nachzuweisen (Ausbildung, Fort-/
Weiterbildungen, praktische Erfahrung)
Sozialdienst - Angebot und Zugang
Jedem Patienten muss die Möglichkeit eines
Gespräches mit dem Sozialdienst angeboten
werden (Nachweis erforderlich).
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Beratung Sozialdienst
Die Anzahl der Krebspatienten, welche vom
Sozialdienst eine Betreuung erfahren haben, ist
zu dokumentieren.
Räumlichkeiten
Für die soziale Beratungsarbeit ist ein geeigneter
Raum bereitzustellen.
Organisationsplan
Sofern
der
Sozialdienst
für
mehrere
Fachbereiche, Standorte oder als ambulante
Beratungsstelle
fungiert,
ist
die
Aufgabenwahrnehmung
über
einen
Organisationsplan zu regeln, in dem u.a. die
Ressourcenverfügbarkeit
und
die
örtliche
Präsenz erkennbar ist.
Betreuungsangebot
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
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15.
Kap.
Supportive Betreuung
Anforderungen
Von dem Sozialdienst ist eine Liste bzw.
neu
Datenbank vorzuhalten, in der die
kooperierenden Einrichtungen (z.Bsp.
onkologische Reha) sowie weitere regelmäßige
Kontaktstellen incl. der Kontaktdaten der
Ansprechpartner transparent und aktuell geführt
sind. Diese Liste hat allen Mitarbeitern des
Sozialdienstes zur Verfügung zu stehen.
15.17 Fort-/Weiterbildung
Jährlich mind. 1 spezifische Fort-/Weiterbildung
neu
pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag pro Jahr).
15.18 Sozialdienst - Zusammenarbeit Hospiz
 Sozialdienst weist Hospizangebot nach
neu
 Aussagefähige Informationen über das
Hospiz und die dortigen Ansprechpartner
müssen vorliegen
 Kontaktherstellung,
Kommunikationsaustausch
(ärztliche/pflegerische
Ebene),
Informationsweitergabe
und
geregelte
Patientenübergabe ist zu regeln
 Festlegung Vereinbarungen (optional)
15.19 Seelsorge
 Seelsorgerische Betreuung im Zentrum ist
15.10 alt
sicherzustellen
 Patienten müssen Möglichkeit zur Betreuung
erhalten (Bedarf ist aktiv zu ermitteln)
15.20 Ernährungsberatung
 Ernährungsberatung muss Bestandteil des
15.14 alt
Zentrums sein
 Zusammenarbeit ist über eine
Kooperationsvereinbarung zu regeln
 Bedarf für Ernährungsberatung ist
patientenbezogen aktiv zu ermitteln und
durchzuführen
75883074
Erläuterungen des Zentrum
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16.
Kap.
16.1
16 alt
16.2
16.1 alt
Tumordokumentation/Ergebnisqualität
Anforderungen
Patientenakte
 Behandlungsverlauf muss sich vollständig aus
der Patientenakte ableiten lassen
 Patientenakten sind korrekt zu führen
Anforderungen Tumordokumentation
 EDV basiertes Tumordokumentationssystem
 personenbezogene und
behandlungsbegleitend Indikatoren zur
Ergebnisqualität sind darzustellen
 Bei der Erstzertifizierung müssen mind. für 1
Quartal die Patientendaten eingegeben sein
Erläuterungen des Zentrum
Bezeichnung des Systems
Sofern
ein
eigen
entwickeltes
Tumordokumentationssystem eingesetzt wird, ist
dieses kurz zu beschreiben (EDV-Technologie,
Schnittstellen KIS / Krebsregister).
16.3
Es sollte dabei ein Datensatz entsprechend des
Basisdatensatzes
der
Arbeitsgemeinschaft
Deutscher Tumorzentren (ADT) verwendet
werden.
Bereitstellung von Ressourcen:
Für die Erfassung der Daten und anderer
Dokumentationsaufgaben sind ausreichende
Ressourcen bereitzustellen.
Richtwert für die Ressourcendefinition
Pro 200 Primärfälle (jährl.): 0,5 VK
Pro 200 Nachsorgefälle:
zusätzlich 0,1 VK
Dokumentationsbeauftragter:
Für jedes Tumordokumentationssystem ist mind.
1 Dokumentationsbeauftragter namentlich zu
benennen (siehe Matrix Tumordokumentation).
16.4
16.5
75883074
Aufgaben Dokumentationsbeauftragten:
 Sicherstellung
und
Überwachung
der
zeitnahen, vollständigen und korrekten
Erfassung der Patientendaten.
 Qualifizierung und Unterstützung des für die
Datenerfassung tätigen Personals.
 Regelmäßige Erstellung von Auswertungen.
Selektionsmöglichkeiten
Folgende Selektionsmöglichkeiten müssen in
dem Tumordokumentationssystem gegeben sein:
 Jahrgänge / Alter
 Diagnose (TNM-Klassifikation, …)
 Status: palliativ, kurativ
 Therapieformen (Operationen,
Chemotherapie, Bestrahlung,
Studienteilnahme)
 Datum des Rezidives/Metastasierung
 Überlebensdaten (5 Jahre)
Erfassung Follow-up
 Es ist zu beschreiben, wie die
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16.
Kap.
16.6
16.7
Tumordokumentation/Ergebnisqualität
Anforderungen
Nachsorgedaten eingeholt werden.
 Für jeden im Tumordokumentationssystem
erfassten Patient sind mind. 1 x jährlich die
Nachsorgedaten einzuholen.
 Die Zahlen hierfür müssen erstmalig nach 1
Jahr bei dem 1. Überwachungsaudit
vorliegen.
Rücklaufquote Follow-up Daten nach 3 Jahren
> 80 %
Quote, die zukünftig im Rahmen der
Zertifizierung als verbindliche
Anforderung angestrebt wird.
> 60 %
Aktuelle Mindestanforderung für eine
erfolgreiche Rezertifizierung.
41 – 59 % Rezertifizierung bzw.
Aufrechterhaltung der Zertifizierung
nur mit Auflagen möglich (z.B.
reduzierte Gültigkeitsdauer, Konzept
für Steigerung der Rücklaufquote,
…).
Auswertung der Daten
 Daten im Tumordokumentationssystem sind
mind. 1x jährlich auszuwerten und zu
analysieren
 Die veröffentlichten Daten des
Qualitätsberichtes gemäß §137 SGB V sind
auf Vergleichbarkeit zu überprüfen und eine
entsprechende Auswertung ist
nachzuweisen.
 Sofern an einem Benchmarking
teilgenommen wird, sind die Ergebnisse des
Benchmarkings bei der Analyse
mitzubetrachten
 Aus der Analyse sind konkrete Aktionen
abzuleiten.
 Die Diskussion der Ergebnisse muss
interdisziplinär erfolgen.
Auswertungszeitraum der Daten
Die Daten sind für das Kalenderjahr darzustellen.
Des Weiteren muss eine praktikable Möglichkeit
bestehen, die im Erhebungsbogen geforderten
Kennzahlen unterjährig zu ermitteln.
Indikatoren zur Ergebnisqualität
(Mindest-) Umfang der Nachsorgedaten:
 Disease free survival
- Rezidiv (je Stadium und Operationsart)
- Fern-Metastasen (Zeitpunkt, Anteil und
Lokalisation je Stadium)
 Overall survival (Todesdatum, Todesursache)
Erläuterungen des Zentrum
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Angabe Kennzahlenwert unter
„17 Kennzahlenabfrage“
Verlauf der Nachsorgedaten muss patientenbezogen
dargestellt werden können.
16.8
13.2 alt
75883074
Nachsorgedaten
 Nachsorge-Daten sind aus der Nachsorge
systematisch an das Zentrum
zurückzumelden bzw. von dem Zentrum
abzufragen.
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16.
Tumordokumentation/Ergebnisqualität
Kap.

Anforderungen
Systematische Rückmeldung/Abfrage 1 x
jährlich
Erläuterungen des Zentrum
Quellen für Datenerfassung
 Einwohnermeldeamt
 Klinisches und epidemiologisches
Krebsregister
 Nachsorge
- am Klinikum
- bei Kooperationspartnern
- von mitbehandelnden Ärzten
- Nachsorgeleitstellen
 Anschreiben an Patienten
16.9
neu
16.10
neu
75883074
Die erforderlichen Daten können u.a. durch die
nebenstehenden Institutionen bzw. Verfahren
erfasst und ausgewertet werden. Für die
Zertifizierung muss das verantwortliche Zentrum
eine zusammenfassende Auswertung der Daten
vorlegen können.
Die Mortalität muss vor einem Anschreiben an
die Patienten ermittelt werden (Rücksicht auf
Angehörige).
Krebsregister – Ermittlung Nachsorgedaten
Sofern die Nachsorgedaten von einem
Krebsregister ermittelt werden, müssen
fallbezogen die Nachsorgedaten hinsichtlich
Rezidiv (Datum Diagnose, Tumorentität,
Metastase) und Mortalität (Todesdatum,
Todesursache) in das zentrumsinterne
Tumordokumentationssystem übertragen werden
können (manuell bzw. automatisch). Die
Datenaktualisierung hat jährlich zu erfolgen. Zum
Aktualisierungszeitpunkt dürfen die Daten nicht
älter als 3 Monate sein.
Sofern die Anforderungen an die
„Datenaktualisierung“ und „Lost to follow up“ von
dem Krebsregister nicht geleistet werden
können, sind die Nachsorgedaten eigenständig
zu ermitteln (Nachfrage Niedergelassene,
Anschreiben der Patienten).
Meldungen an das Krebsregister
Die Daten sind an das zuständige
epidemiologische und/oder klinische
Krebsregister des Landes weiterzuleiten.
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17.
Kennzahlenabfrage
Nr.
EB
Kennzahl
1.
2.1
Prätherapeutische
Fallvorstellung
2.
2.1
Postoperative
Fallvorstellung
3.
3.2
Studienteilnahme
4.
4.1
Rücklaufquote
Patientenbefragung
5.
5.2
6.
5.2
KRK-Patienten mit
pos.
Familienanamnese
Genetische Beratung
7.
5.2
MSI-Untersuchung
8.
6.3
Komplikationsrate
therapeutische
Koloskopien
75883074
Zähler
Prätherapeutische
Vorstellung aller
Pat. mit einem
Rektumkarzinom u.
Kolonkarzinom
UICC Stad. IV
Postoperative
Vorstellung aller
Pat. mit einem
Rektum/Kolonkarzinom
(Erstdiagnose,
Rezidiv u./o.
Metastasiert)
Einbringen von
möglichst vielen
Patienten in
Studien
> 50 % Rücklaufquote zur Erzielung
aussagekräftiger
Ergebnisse
-----
Alle Patienten mit einem
Rektumkarzinom u. einem
Kolonkarzinom UICC
Stad. IV, die in der
präoperativen Konferenz
vorgestellt wurden
Alle Patienten mit einem
Rektum-/Kolonkarzinom
(Erstdiagnose, Rezidiv
u./o. Metastasiert), die in
der postoperativen
Konferenz vorgestellt
wurden
Alle Patienten mit einem
Rektumkarzinom und einem
Kolonkarzinom UICC Stad. IV
100%
prätherapeutische
Vorstellung
Zähler:
Nenner:
%:
Alle Patienten mit einem Rektumu./o. Kolonkarzinom (Erstdiagnose,
Rezidiv u./o. Metastasiert)
100%
postoperative
Vorstellung
Zähler:
Nenner:
%:
Alle Patienten mit KRK
des DZ, die in eine Studie
eingebracht wurden
Primärfälle gesamt
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl an ausgefüllten,
zurückerhaltenen
Fragebögen
Primärfälle operativ während des
Befragungszeitraumes
Anzahl der Patienten mit
einem KRK und pos.
Familienanamnese
Patienten mit einem KRK,
die in einem Zentrum für
familiärem Darmkrebs
vorgestellt wurden
Alle Primärfälle des Darmzentrums
Erstzertifizierung
≥ 1 Patient,
nach 1 Jahr
≥10 %
> 50 %
Rücklaufquote
(mind. 30
Fragebögen)
Derzeit keine
Vorgaben
----
Derzeit keine
Vorgaben
MSI-Untersuchung bei
Pat. mit Erstdiagnose
KRK <50J.
Alle Patienten mit der Erstdiagnose
KRK < 50 Jahre
≥ 90%
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl der
therapeutischen
Koloskopien mit
Komplikationen (Blutung
u./o. Perforation)
Alle therapeutischen Koloskopien
je koloskopierende Einheit
≤0,2%
Komplikationsrate
(Blutung u./o.
Perforation)
Zähler:
Nenner:
%:
Möglichst hohe
Rate an
Beratungen
Möglichst hohe
Rate an MSIUntersuchung bei
Pat. mit KRK <50
Jahre
Möglichst geringe
Komplikationsrate
bei therapeutischen
Koloskopien
Grundgesamtheit (=Nenner)
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Sollvorgabe
Zeitraum *)
von … bis
Kennzahlenziel
Ist-Wert
Zähler:
Nenner:
%:
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl
Seite 43 von 48
17.
Kennzahlenabfrage
Nr.
EB
Kennzahl
Kennzahlenziel
9.
6.3
Vollständige elektive
Koloskopien
10.
9.5
Operative Primärfälle
Kolon
11.
9.5
Operative Primärfälle
Rektum
siehe Sollvorgabe
12.
9.10
Revisions-OP`s Kolon
Möglichst niedrige
Rate an
Revisionsoperation
en nach elektiven
Operationen
13.
9.10
Revisions-OP`s
Rektum
Möglichst niedrige
Rate an
Revisionsoperation
en nach elektiven
Operationen
14.
9.10
Postoperative
Wundinfektion
15.
9.10
Anastomoseninsuffizi
enzen Kolon
16.
9.10
Anastomoseninsuffizi
enzen Rektum
Möglichst niedrige
Rate an
postoperativen
Wundinfektionen
Möglichst niedrige
Rate an
Anastomoseninsuff.
nach elektiven
Eingriffen an Kolon
u. Rektum
Möglichst niedrige
Rate an
Anastomoseninsuff.
nach elektiven
75883074
Möglichst
vollständige
elektive
Koloskopien des
Darmzentrums
siehe Sollvorgabe
Zähler
Grundgesamtheit (=Nenner)
Sollvorgabe
Zeitraum *)
von … bis
Ist-Wert
Anzahl der vollständigen
elektiven Koloskopien
Alle elektiven Koloskopien je
koloskopierende Einheit des
Darmzentrums
≥95% vollständige
elektive
Koloskopien
Zähler:
Nenner:
%:
Operative Primärfälle
Kolon (anhängende
Primärfalldefinition
beachten)
Operative Primärfälle
Rektum (anhängende
Primärfalldefinition
beachten)
Anzahl an
Revisionsoperationen
infolge von perioperativen
Komplikationen
innerhalb von 30d nach
elektiver OP
-----
Mind. 30 KolonOp’s pro Jahr und
Standort
Anzahl
-----
Mind. 20 RektumOP’s pro Jahr und
Standort
Anzahl
Anzahl aller elektiven KolonEingriffe
<10% RevisionsOP´s nach
elektiven KolonOP´s
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl an
Revisionsoperationen
infolge von perioperativen
Komplikationen
innerhalb von 30d nach
elektiver OP
Anzahl an postoperativen
Wundinfektionen
innerhalb von 30 d nach
elektiver OP
Anastomoseninsuffizienze
n Kolon nach elektiven
Eingriffen
Anzahl aller elektiven RektumEingriffe
<10% RevisionsOP´s nach
elektiven RektumOP´s
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl aller operativen Eingriffe
des DZ
Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl aller elektiven Kolon-OP´s,
bei denen eine Anastomose
durchgeführt wurde
≤3% AnastomosenInsuffizienzen
Kolon
Zähler:
Nenner:
%:
Anastomoseninsuffizienze
n Rektum nach elektiven
Eingriffen
Anzahl aller elektiven RektumOP´s, bei denen eine Anastomose
durchgeführt wurde
≤15%
Anastomoseninsuffi
zienzen Rektum
Zähler:
Nenner:
%:
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Seite 44 von 48
17.
Kennzahlenabfrage
Nr.
EB
Kennzahl
Kennzahlenziel
Eingriffen an Kolon
u. Rektum
Möglichst niedrige
Rate an
postoperativ
verstorbenen
Patienten nach
elektiven Eingriffen
Möglichst hohe
Rate an lokalen
R0-Resektionen
17.
9.10
Mortalität
postoperativ
18.
9.10
Lokale R0Resektionen Kolon
19.
9.10
Lokale R0Resektionen Rektum
Möglichst hohe
Rate an lokalen
R0-Resektionen
20.
9.10
Qualität des TMERektumpräparates
21.
10.6
Lymphknotenuntersu
chung
22.
11.7
Adjuvante
Chemotherapien
Kolon (UICC Stad. III)
23.
11.7
Neoadjuvante
Chemotherapien
Rektum (UICC Stad.
Möglichst hohe
Rate an TMERektumpräparaten
mit guter Qualität
Bei ≥95% der Pat.
mit
Lymphadenektomie
u. ohne
neoadjuvante
Behandlung
werden ≥12
Lymphknoten
pathologisch
untersucht
Möglichst hohe
Rate an
Chemotherapien
bei Patienten mit
einem
Kolonkarzinom
UICC Stad. III
Möglichst hohe
Rate an
neoadj..
75883074
Zähler
Grundgesamtheit (=Nenner)
Sollvorgabe
Zeitraum *)
von … bis
Ist-Wert
Anzahl der postoperativ
verstorbenen Patienten
nach elektiven Eingriffen
innerhalb von 30 d
Anzahl aller elektiv operierten
Patienten
< 5% postoperativ
verstorbene Pat.
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl der lokalen R0Resektionen Kolon nach
Abschluss der operativen
Therapie
Anzahl der lokalen R0Resektionen Rektum
nach Abschluss der
operativen Therapie
TME-Rektumpräparate mit
guter Qualität
Anzahl aller operativen KolonOP´s gemäß Primärfalldefinition
(operativ)
≥90% R0Resektionen Kolon
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl aller operativen RektumOP´s gemäß Primärfalldefinition
(operativ)
≥90% R0Resektionen
Rektum
Zähler:
Nenner:
%:
Alle TME-Rektumpräparate
≥70% der TMERektumpräparate
mit guter Qualität
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl der Patienten mit
≥12 pathologisch
untersuchten
Lymphknoten und ohne
neoadjuvante
Vorbehandlung
Anzahl aller Patienten mit KRK, die
eine Lymphadenektomie erhalten
und nicht neoadjuvant
vorbehandelt waren
≥95%
Zähler:
Nenner:
%:
Patienten mit einem
Kolonkarzinom UICC
Stad. III, die eine
Chemotherapie erhalten
haben
Alle Patienten mit einem
Kolonkarzinom UICC Stad. III
≥80%
Chemotherapien
bei Pat. mit
Kolonkarzinom
UICC Stad. III
Zähler:
Nenner:
%:
Patienten mit einem
Rektumkarzinom bis 12cm
ab ano UICC Stad. II u. III
Alle Patienten mit einem
Rektumkarzinom bis 12cm ab ano
UICC Stad. II u. III
≥80%
neoadj.
Chemotherapien
Zähler:
Nenner:
%:
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17.
Kennzahlenabfrage
Nr.
EB
Kennzahl
II u. III)
Kennzahlenziel
Chemotherapien
bei Pat. mit einem
Rektumkarzinom
UICC Stad. II u. III
-----
24.
11.7
Chemotherapie
Folfox-Capecitabine
(Kolon UICC Stad. III)
25.
14.4
26.
14.4
Primäre
Lebermetastasenrese
ktion (KRK UICC
Stad. IV)
Sekundäre
Lebermetastasenrese
ktionen (KRK UICC
Stad. IV)
≥15% primäre
Lebermetastasenre
sektion bei Pat. mit
KRK UICC Stad. IV
≥ 10% sekundäre
Lebermetastasenre
sektion bei Pat. mit
KRK UICC Stad. IV
27.
15.6
Psychoonkologische
Betreuung
28.
15.13
Beratung Sozialdienst
29.
16.5
Follow-Up Quote
Möglichst hohe
Rate an Pat., die
eine
psychoonkologisch
e Beratung erhalten
haben
Möglichst hohe
Rate an Pat., die
durch den
Sozialdienst
beraten wurden
Möglichst hohe
Follow-Up Quote
30.
16.7
DFS
75883074
Möglichst hohes
DFS
Zähler
Grundgesamtheit (=Nenner)
Sollvorgabe
Zeitraum *)
von … bis
Ist-Wert
bei Pat. mit einem
Rektumkarzinom
UICC Stad. II u. III
Anzahl der Patienten mit
Kolonkarzinom UICC
Stad. III, die eine
Chemotherapie mit Folfox
u. Capecitabine erhalten
haben
Alle Pat. mit KRK UICC
Stad. IV, die eine
Lebermetastasenresektion
erhalten
Anzahl der Patienten mit
KRK im UICC Stad. IV,
bei denen nach
Chemotherapie eine
sekundäre
Lebermetastasenresektion
durchgeführt wurde
Anzahl der Patienten, die
psychoonkologisch
betreut wurden
(Gesprächsdauer > 30
min.)
Alle Patienten mit Kolonkarzinom
UICC Stad. III, die eine
Chemotherapie erhalten haben
Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
Alle Pat. mit Lebermetastasen bei
KRK UICC Stad. IV
≥15% primäre
Lebermetastasenre
sektionen
Zähler:
Nenner:
%:
Alle Patienten mit KRK UICC Stad.
IV mit primär nicht respektablen
Lebermetastasen, die eine
Chemotherapie erhalten haben
≥10% sekundäre
Lebermetastasenre
sektionen
Zähler:
Nenner:
%:
Gesamtprimärfälle
Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl der Patienten, die
durch den Sozialdienst
beraten wurden
Gesamtprimärfälle
Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
Anzahl Primärfälle mit
Nachsorgedaten
(DFS/OAS); Daten nicht
älter als 12 Monate
Anzahl der Primärfälle, bei
denen innerhalb von 5
Jahren kein Rezidiv u./o.
Metastasen diagnostiziert
Alle im
Tumordokumentationssystem
erfassten Primärfälle (mind. seit der
Erstzertifizierung).
Anzahl Primärfälle mit
Nachsorgedaten (DFS/OAS);
Daten nicht älter als 12 Monate
≥60% (3 Jahre
nach
Erstzertifizierung)
Zähler:
Nenner:
%:
Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
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17.
Kennzahlenabfrage
Nr.
EB
31.
75883074
16.7
Kennzahl
OAS
Kennzahlenziel
Möglichst hohes
OAS
Zähler
wurden (mittelfristig sind
Daten stadienabhg.
darzustellen).
Anzahl der an einem KRK
verstorbenen
Primärfallpatienten
(mittelfristig sind Daten
stadienabhg.
darzustellen).
Grundgesamtheit (=Nenner)
Sollvorgabe
Zeitraum *)
von … bis
Ist-Wert
Darstellung DFS/OAS in
gesonderter Tabelle
Identisch DFS
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Derzeit keine
Vorgaben
Zähler:
Nenner:
%:
Seite 47 von 48
17.
Kennzahlenabfrage
*) Zeitraum
Allgemeine Hinweise für die Bearbeitung des Anhangs
Definition Zeitraum-Erstzertifizierungen

es sind die tatsächlichen Ist-Werte anzugeben (keine Schätzungen)


Daten haben sich grundsätzlich auf ein Kalenderjahr zu beziehen

Daten dürfen nicht älter als 1 Jahr sein (Daten aus 2006 sind für ein
Audit in 2008 nicht akzeptabel)
zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung müssen mind. die Daten für einen Zeitraum
von 3 Monaten vorliegen (ideal ist ein ganzer Jahreszeitraum); bei den Angaben
zu Primärfällen (EB 9.5) und Operationen pro Operateur (EB 9.6) sind die Daten
immer für einen ganzen Jahreszeitraum erforderlich

sofern die „Soll-Vorgaben“ in einem Punkt nicht erfüllt werden, dann ist
hierzu an der entsprechenden Stelle im Erhebungsbogen eine
Erläuterung zu machen
sofern nicht ein komplettes Kalenderjahr abgebildet wird, darf der Zeitraum nicht
mehr als 4 volle Monate zurückliegen (bezogen auf Zertifizierungstermin)

der gewählte Zeitraum muss aus ganzen Monate bestehen (wenn möglich
komplette Quartale wählen)

Primärfalldefinition
Gesamtprimärfälle für das Darmzentrum sind die
Summe der unten genannten Primärfallarten.

Maligne Diagnose muss vorliegen

Anforderungen Tumorkonferenz,
Tumordokumentation und Nachsorge sind im
vollem Umfang gültig
Primärfällarten

nur endoskopisch

operativ

palliativ (nicht operativ)
75883074
Primärfalldefinition (nur endoskopisch)

Keine zusätzliche operative Tumorentfernung

Zählzeitpunkt endoskopische Abtragung
Einzelfallentscheidung Zuordnung Rektum/Kolon

Rektosigmoidaler Übergang (C19)
(Entscheidung nach starrer Rektoskopie)
Primärfalldefinition (operativ)

Maligne Erstdiagnose Rektum/Kolon

Resezierende operative Versorgung (nur AP Anlage
ist nicht ausreichend)

Zählzeitpunkt = Datum operative Tumorentfernung
Als operativer Primärfall werden u.a. nicht anerkannt:

Analkarzinome (C21)

Palliative Bypass-OP

Hochgradige intraepitheliale Neoplasien

Palliative Stoma Anlage

Neo-adjuvanten Chemotherapie
(operative Tumorentfernung steht noch aus)

Portanlagen
(operative Tumorentfernung steht noch aus)

Rezidiv

Metastasenchirurgie

Patient nach Diagnose verstorben
Primärfalldefinition palliativ (nicht operativ)

Keine operative Tumorentfernung geplant

Zählzeitpunkt ist Datum Histologiebefund
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