Familientherapie bei Patienten mit Borderline

Seminar Borderline- Persönlichkeitsstörungen
Wutke WS 2005/06
Universität des Saarlandes
Familientherapie bei Patienten
mit BorderlinePersönlichkeitsstörung
Judith Ziegler
E-Mail: [email protected]
Inhaltsverzeichnis
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A. Einleitung
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B. Familientherapie bei Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörung
4
I. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
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1. allgemeine Grundlagen
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2. klinische Beobachtungen zur Entstehung von BorderlinePersönlichkeitsstörungen
5
II. Drei klinische Typen der Borderline-Patienten und ihrer Familien
7
III. Die Familientherapie
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1. Überblick
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2. Indikation
10
3. Der Mehrgenerationen-Ansatz
11
IV. Erläuterungen anhand eines Fallbeispiels
C. Diskussion
12
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Literaturverzeichnis
A. Einleitung
Die nähere Betrachtung der Familienstrukturen eines Borderline-Patienten als auch die
Einbeziehung der Familienmitglieder in den therapeutischen Prozess kann aus mehreren
Gründen interessant und auch von Bedeutung sein. Ein wichtiger Punkt liegt darin, dass die
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Borderline-Persönlichkeitsstörung durch Schwierigkeiten in interpersonellen Beziehungen
gekennzeichnet ist. Dies gilt nicht nur für die Kernfamilie und die aktuellen Beziehungen des
Patienten. Diese konflikthaften Beziehungsmuster werden auch auf nachfolgende
Generationen tradiert, was sich in der familiären Häufung der BorderlinePersönlichkeitsstörung zeigt. Laut DSM IV tritt diese Störung fünfmal häufiger bei
erstgradigen biologischen Verwandten als in der Allgemeinbevölkerung auf. Dies legt die
Vermutung nahe, dass genetische Faktoren bei der Weitergabe von BorderlinePersönlichkeitszügen eine Rolle spielen. Dies ist aber nicht sicher, wie wir bereits im Rahmen
des Seminars erfahren haben.
Cierpka und Reich gehen davon aus, dass eine Persönlichkeitsstörung der Eltern,
verbunden mit konfliktgeprägten Beziehungen und Traumatisierungen in der Familie, mit
einer größeren Wahrscheinlichkeit zu einer Borderline- Diagnose führt. Die Übertragung auf
die nächsten Generationen zeigt sich außerdem darin, dass Borderline- Patienten häufig Opfer
von Traumatisierungen sind und später dann nicht selten selbst zu Tätern werden. In einer
Metaanalyse verschiedener Studien fanden Dulz & Jensen (2000), dass im Durchschnitt 72%
der Borderline-Patienten über sexuellen und 59 % über körperlichen Missbrauch berichten.
Und mit einer Wahrscheinlichkeit von 25-30% werden misshandelte Kinder später in ihren
Familien selbst zu Tätern (Diephold & Cierpka, 1997).
Im Folgenden sollen diese und weitere Aspekte der Borderline-Persönlichkeitsstörung
näher erläutert werden, sowie drei verschiedene Typen der Borderline-Patienten und ihrer
Familien vorgestellt werden. Es werden die Grundlagen der Familientherapie erläutert, wobei
der psychoanalytische Mehrgenerationenansatz von Reich, Massing und Cierpka (1996) im
Vordergrund steht. Das genaue Vorgehen bei einer Familientherapie mit Borderline- Patienten
wird anhand eines Fallbeispiels dargestellt.
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B. Familientherapie bei Patienten mit
Borderline- Persönlichkeitsstörung
I. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
1. allgemeine Grundlagen.
Laut DSM IV liegt der Beginn der Störung im frühen Erwachsenenalter. Sie wird
überwiegend bei Frauen diagnostiziert (ca. 75%). Die Prävalenz wird auf ungefähr 2% in der
Allgemeinbevölkerung geschätzt. Für eine Borderline-Diagnose müssen mindestens fünf der
folgenden Kriterien erfüllt sein: Zunächst das verzweifelte Bemühen, tatsächliches oder
vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Des weiteren ein Muster instabiler, aber
intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den
Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist sowie eine Identitätsstörung,
das heißt eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der
Selbstwahrnehmung. Kriterium Nummer vier und fünf bestehen in Impulsivität in mindestens
zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen und wiederholte suizidale Handlungen,
Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. Weitere
Kennzeichen können affektive Instabilität sowie ein häufig beschriebenes chronisches Gefühl
von Leere sein. Zur Symptomatik kann des weiteren unangemessene, heftige Wut gehören
und auch vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder
schwere dissoziative Symptome.
2. klinische Beobachtungen zur Entstehung von Borderline- Persönlichkeitsstörungen.
Reich (2003) stellt die folgenden klinischen Beobachtungen zusammen, die für das
Verständnis der Familiendynamik bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen von Bedeutung
5
sind: Zunächst ließe sich festhalten, dass schwere Störungen in der Familiendynamik über
mehrere Generationen entstehen.
Wie bereits erwähnt werden Traumatisierungen über mindestens drei Generationen
weitergegeben, was eine Überstimulierung des späteren Patienten durch aggressive und
sexuelle Affekte und Impulse zur Folge habe.
Bereits bei den Eltern gibt es häufig Konflikte in der Ursprungsfamilie, die mit Autonomie,
Ablösung oder symbiotischen Wünschen zu tun haben. Schon deshalb könnten sie dem
Patienten nicht das notwendige stabile Umfeld bieten.
Eine weitere häufige Beobachtung bezieht sich darauf, dass die Grenzen zwischen den
Generationen oft gestört sind. Der Patient kann von den Eltern teilweise als Erweiterung des
eigenen Selbst wahrgenommen werden oder wird von diesen auf die gleiche
Generationenebene gestellt.
Des weiteren werde der Patient oft Substitut des „negativen Selbst“ der Eltern, indem er offen
oder verdeckt dazu gebracht wird, unintendierte aggressive, sexuelle oder sadomasochistische
Phantasien oder Impulse der Eltern auszuleben (Cierpka & Reich, 2000). Daraufhin
entwickelt sich eine ambivalente Bindung des Patienten an einen oder beide Elternteile,
besonders auf der Affekt- und Triebebene.
Die häufig gestörte sexuelle Identität bei Borderline- Patienten werde durch ödipale
Bindungen an beide Elternteile verstärkt.
Die Eltern reagieren auf Autonomiebestrebungen des Patienten oft aggressiv, da sie so wieder
mir ihren eigenen Ablösungskonflikten konfrontiert werden.
Die nächste Beobachtung bezieht sich auf die Entstehung einer „Als-ob-Welt“ innerhalb der
Familie. Diese wird dadurch hervorgerufen, dass aggressive und sexuelle Impulse verleugnet
werden, obwohl sie ausgeführt wurden. Nach Reich verstärkt dies bei den Patienten die
Spaltung im Erleben und das für die Borderline-Persönlichkeitsstörung typische „als-obVerhalten“. Zu diesem Punkt gehört außerdem die Beobachtung, dass die in der Familie
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herrschenden Normen und Werte oft nicht mit denen in der außerfamiliären Umwelt
übereinstimmen. Was zumindest in der „doppelten Wirklichkeit“ der Familie des Patienten als
normal angesehen wird, kann in der Gesellschaft als eine abweichende Verhaltensweise
betrachtet werden. Des weiteren wurde festgestellt, dass es in solchen Familien oft
Familiengeheimnisse gibt, die den Alltag der Familienmitglieder und die Atmosphäre
innerhalb der Familie prägen.
Ein wichtiger Punkt ist auch, dass häufig ein intrafamiliäres Ungleichgewicht zwischen
Geben und Nehmen vorhanden ist. Zwischen den Familienmitgliedern besteht oft ein
Ausbeutungsverhältnis und die Loyalitätsbeziehungen sind gestört, auch zur Außenwelt.
Diese fehlende Balance, sowie die „doppelte Wirklichkeit“, verzerrte Wahrnehmungen und
unangemessene Beurteilungen von Verhaltensweisen verstärken die dysfunktionalen
Beziehungsmuster. Darüber hinaus entstehen beim späteren Patienten sadomasochistische
Phantasien, die dazu diesen sollen, Gefühle der Bedrohung innerhalb der Familie abzuwehren,
da er weiter mit den traumatisierenden Eltern leben muss.
Eine ebenfalls häufige Beobachtung in den Paarbeziehungen der Patienten mit BorderlinePersönlichkeitsstörung ist der Zwiespalt zwischen der Angst, verlassen zu werden und
andererseits der Angst, beherrscht zu werden, unter dem die Patienten leiden.
Sicherlich treffen nicht alle dieser Beobachtungen auf jeden Borderline- Patienten und
seine Familie zu, sie legen aber den Schluss nahe, dass sowohl gestörte Beziehungsmuster
innerhalb der Familie als auch traumatische Erlebnisse und deren Tradierung über mehrere
Generationen für die Entstehung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung von zentraler
Bedeutung sind.
II. Drei klinische Typen der Borderline-Patienten und ihrer Familien
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Cierpka und Reich (2000) nehmen an, dass es zumindest drei unterschiedliche Subtypen von
Familien gibt. Sie betonen, dass der spätere Borderline-Patient die Familiendynamik
entscheidend mitbeeinflusst.
Der erste Untertyp wird als vernachlässigende und emotional missbrauchende Familie
beschrieben. Sie ist charakterisiert durch eine emotionale Mangelsituation, mit hoher
Wahrscheinlichkeit erlebte der spätere Patient frühe Verluste oder eine Trennung der Eltern
bzw. eine Trennung von ihnen. Die Eltern leiden häufig selbst unter einer psychischen
Störung, wie z.B. einer Persönlichkeitsstörung oder einer depressiven Erkrankung. Die Kinder
werden oft durch manipulative Parentifizierung in eine „Fürsorger-Rolle“ gedrängt und so an
die Eltern gebunden. Damit verbunden ist auch der emotionale Missbrauch, beispielsweise
wenn das Kind als „Lebenslicht“ für eines der Elternteile oder die Familie gilt. Diese
Überstimulierung steht oft im Wechsel mit Phasen des Alleinseins.
In der chaotisch-instabilen Familie herrschen ständige Krisen und ein Chaos in den
Beziehungen vor. Sie ist geprägt von ehelichen Auseinandersetzungen, außerehelichen
Beziehungen und antisozialen Verhaltensweisen. Nicht selten liegt in solchen Familien auch
eine Drogenproblematik vor, wie zum Beispiel Alkoholsucht, was sich auf die
Verhaltensweisen des späteren Patienten auswirkt. Wie bereits im Seminar zur Sprache kam,
liegt oft eine Komorbidität von Borderline- Persönlichkeitsstörung und Drogensucht vor. Es
kommt auch häufig zu suizidalen Handlungen. Das Kind, also der spätere Borderline-Patient,
kann dabei entweder in die Rolle des Retters oder in die des Sündenbocks geraten. Diese
häufigen, impulsiven emotionalen Wechselbäder prägen die psychische Struktur der Kindes
und bilden die Grundlage für die affektive Instabilität und die verzerrte Selbstwahrnehmung
der späteren Borderline- Persönlichkeitsstörung. Zu diesen unvorhersehbaren Erlebnissen in
der Kindheit des Patienten gehören in der chaotisch-instabilen Familie auch häufig sexueller
Missbrauch und/ oder körperliche Misshandlungen.
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Die dritte Kategorie stellt die Mischgruppe dar, die durch die Verbindung von
Misshandlung und Vernachlässigung charakterisiert ist. Aus den beiden bereits erwähnten
Subtypen sind die Elemente der schweren Traumatisierung, oft durch sexuellen Missbrauch
und körperliche Misshandlungen, sowie die mangelnde Empathie der Eltern vorhanden.
Neben der emotionalen Vernachlässigung kommt es in der Mischgruppe aber auch häufig zu
einer Vernachlässigung der grundlegenden Bedürfnisse des Kindes. Die autonomen
Bestrebungen des Kindes werden von den Eltern als Bedrohung angesehen und unterdrückt.
Der Vernachlässigung gegenüber steht eine gleichzeitig auftauchende manipulative
Überfürsorglichkeit. Das Kind erfährt, dass Krankheit, Elend oder Behinderung die Fürsorge
der Familie nach sich zieht. Dies unterstützt das passive oder selbstzerstörerische Einfordern
von Zuwendung. Hier könnte eine Ursache für das häufige autoaggressive Verhalten bei
Borderline-Patienten liegen.
III. Die Familientherapie
1. Überblick.
Stellt man sich die Frage, was mit dem Begriff der Familientherapie eigentlich gemeint ist,
bzw. worin der Sinn einer solchen Therapie liegt, könnte man schnell darauf schließen, dass
es dabei um Familien geht, in denen ein Mitglied psychisch erkrankt ist und somit eine
Belastung für alle Familienmitglieder darstellt. Aber gibt es wirklich immer einen
„Sündenbock“, der den Rest der Familie „krank macht“?
Vielmehr geht es bei der Familientherapie darum, die Familie als System zu betrachten,
welches eine Behandlungseinheit darstellt. Die Symptome eines Familienmitglieds werden als
Ausdruck krankmachender Familienprozesse gesehen statt als Ursache für die Probleme der
Familie.
Neben tiefenpsychologischen, humanistischen und verhaltenstherapeutischen
Therapieansätzen stellt die Familientherapie heute die vierte große Therapieklasse dar. Sie
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entwickelte sich in den 50er Jahren, als Therapeuten an verschiedenen Orten in den USA
begannen, zunehmend die Familien von jugendlichen psychotischen Patienten in die
Behandlung mit einzubeziehen. Bei vielen Patienten waren die Symptome der psychischen
Störung stark mit den familiären Interaktionsstrukturen und Beziehungsmustern verbunden.
Es entstanden vier zentrale Richtungen der Familientherapie, je nachdem welche besonderen
Aspekte und Sichtweisen im Vordergrund standen.
Zum einen die psychoanalytische Familientherapie, bei der die Konzepte der
Psychoanalyse und Tiefenpsychologie auf den Umgang mit Familien erweitert wurden. Dies
erscheint naheliegend, da die ursprüngliche psychoanalytische Theorie in den Erfahrungen
des Patienten in seiner Familie begründet ist. In der psychoanalyischen Theorie geht es –
sowohl bei einem Einzelsetting als auch im Familiensetting - darum, früher entstandene
Fixierungen durch die Aufarbeitung der Psychogenese des Betroffenen aufzuheben.
Des weiteren gibt es die strukturelle Familientherapie, deren Grundlage die
normativen Konzepte einer gut funktionierenden Familie bilden. Sie fordert zum Beispiel
klare Grenzen zwischen Eltern und Kindern, es soll möglichst keine "Koalitionen" zwischen
Eltern und dem Kind gegen andere Personen geben.
Einen dritten Ansatz stellt die entwicklungsorientierte Familientherapie dar, die sich
an den Vorstellungen der humanistischen Psychotherapie orientiert und in deren Zentrum
Wachstum, Kreativität und Flexibilität der Einzelnen und des Miteinanders stehen. Dabei
werden auch individuelle Aspekte, wie der Selbstwert der Beteiligten, besonders
berücksichtigt.
Die strategische Familientherapie beachtet besonders die Veränderung der
Interaktionsregeln und verfügt über spezifische Techniken wie zum Beispiel die paradoxe
Intervention (= Symptomverschreibung) und zirkuläre Fragen (jeder wird über seine
Wahrnehmung von Beziehungsaspekten zwischen anderen befragt). Außerdem besteht das
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Setting typischerweise aus Therapeuten-Teams, die vor oder hinter einer Spiegelwand
intervenieren.
Heute wird Familientherapie häufig mit dem Begriff Systemische Therapie
gleichgesetzt. Diese kann als Einzelsetting, Paartherapie oder Familientherapie stattfinden,
wobei die interpersonellen Beziehungen in der Gruppe als Grundlage für Diagnose und
Therapie der psychischen Erkrankung oder der interpersonellen Konflikte dienen (Lexikon
der Psychologie, 2002).
2. Indikation.
Bei einem Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörung halten Nach Cierpka und Reich
(2000) ist eine regelmäßige Einbeziehung der Familie dann angebracht, wenn zumindest einer
der folgenden Punkte zutreffend ist:
Zunächst sollte man generell weitere Familienmitglieder miteinbeziehen, wenn der Patient ein
Kind oder ein Jugendlicher ist. Der Therapeut kann dabei helfen intrafamiliäre Konflikte zu
lösen, die zum Beispiel die Loslösung des Kindes vom Elternhaus oder die Berufsfindung
betreffen. Wenn die ganze Familie unterstützt wird kann sich dies positiv auf eine
Verhaltensänderung des Kindes auswirken. Des weiteren sollte der Therapeut mit der
gesamten Familie arbeiten, wenn diese sich in einer aktuellen Krise befindet, die alle
Familienmitglieder betrifft. Wie bereits erwähnt kann es sein, dass in einer Familie mehrere
Personen unter einer psychischen Störung leiden oder häufig andere Probleme haben.
Außerdem ist eine Behandlung der Familie indiziert, wenn dieser Therapie im Rahmen einer
anderen (psycho)therapeutischen Maßnahme eine unterstützende Funktion zugeordnet wird,
oder sie diese vorbereiten soll.
Befindet sich ein Patient bereits in Einzelbehandlung und es kommt immer wieder zu
Schwierigkeiten mit dessen Familie, zum Beispiel indem diese sich ständig einmischt, sollte
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der Therapeut die Familie nur für einige Sitzungen hinzuziehen um die Probleme zu
besprechen und versuchen, das Einzelsetting aufrechtzuerhalten.
3. Der Mehrgenerationen-Ansatz.
In ihrem Artikel zur Familientherapie bei Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörung
beziehen sich Cierpka und Reich (2000) auf die Mehrgenerationen- Familientherapie. Diese
hat ihren Ursprung in der Psychoanalyse. Während Freud noch von der Behandlung einzelner
Familienmitglieder absah und schon früh seine völlige Ahnungslosigkeit im Umgang mit den
Angehörigen seiner Patienten zum Ausdruck brachte, veröffentlichte Jones 1913 „Die
Bedeutung des Großvaters für das Schicksal des einzelnen“, eine der ersten Arbeiten zu einer
psychoanalytischen Mehrgenerationenbetrachtung der Familie (Massing, Reich & Sperling,
1992; S. 30).
Den entscheidenden Aufschwung erlebte die familientherapeutische Entwicklung
jedoch erst ab Mitte der 50er Jahre. Mendell und Fisher lieferten 1956 den ersten Versuch
einer Therapie von neurotischem Verhalten unter Berücksichtigung eines Drei-GenerationenAnsatzes. Es wurde eine Ähnlichkeit der Grundkonflikte bei der ursprünglichen Patientin und
ihren Eltern und Großeltern herausgearbeitet und deren verschiedene Verhaltensweisen
analysiert.
Massing, Reich und Sperling (1992) betonen die entscheidende Rolle, die die 1973
erschienene Monographie von Boszormenyi-Nagy und Spark bei der Entwicklung des
mehrgenerationalen Gedankens spielte. Darin wird davon ausgegangen, dass Verdienste, die
Familienmitglieder für die Erhaltung der Familie erworben haben und die über Generationen
weitergegeben werden können, sogenannten Schuldenkonten von anderen Mitgliedern
gegenüberstehen. Demnach muss in der Familientherapie zunächst der Großeltern- ElternKonflikt bearbeitet werden, um den Druck unerfüllbarer Ansprüche und Anforderungen von
der nachfolgenden Generation zu nehmen.
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Dem heutigen Mehrgenerationen- Ansatz liegen folgende zentrale Annahmen
zugrunde. Zunächst wird davon ausgegangen, dass sich Störungen und Konflikte der
jeweiligen Kindergeneration aus unbewussten Konflikten zwischen Eltern und Großeltern
beziehungsweise den Partnern und ihren Eltern ergeben. Es findet eine Tradierung dieser
Konflikte durch vielfache intrafamiliäre Übertragungsprozesse statt. Daraus ergibt sich ein
sogenannter intrafamiliärer Wiederholungszwang. Dieser besteht darin, dass sich über die
Generationen hinweg in einer Familie immer wieder die gleichen Konflikte abspielen. Das
Konzept der psychoanalytischen Mehrgenerationen- Familientherapie verfolgt also zwei
Ebenen: Neben der horizontalen, d.h. gegenwärtigen Interaktionsstruktur der Familie wird
auch die vertikale Richtung beachtet, also die historische Entwicklung dieses
Familiensystems, welche sich der Theorie nach auf die Gegenwart auswirkt. Der
intrafamiliäre Wiederholungszwang soll durch die Mehrgenerationen- Familientherapie
aufgebrochen werden, indem die Betroffenen den historischen Entstehungsort des
Grundkonfliktes erkennen und ihn dort bearbeiten. Wichtig ist, dass alle betroffenen
Familienmitglieder diesen Grundkonflikt emotional anerkennen, darüber trauern, dass die
damaligen Verhältnisse keine andere Lösung möglich machten, und nun aber gemeinsam
einen neuen Lösungsweg, der für alle akzeptabel ist, suchen (Massing, Reich & Sperling,
1992; S. 22).
IV. Erläuterungen anhand eines Fallbeispiels
Im Folgenden sollen verschiedene Stationen einer Familientherapie eines BorderlinePatienten exemplarische dargestellt werden (siehe Cierpka & Reich, 2000). Der Patient ist der
31 Jahre alte Student Mark, der aufgrund depressiver Verstimmungen, Alkoholmissbrauch
und Arbeitsstörungen zu einer Beratung kam. Im Studium hatte er große Probleme und führte
dieses nur noch pro forma weiter. Seine Eltern finanzierten dies, glaubten aber, dass Mark das
Studium eines Tages abschließen würde. Mark zeigte nicht nur sehr hohe
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Perfektionsansprüche an sich, sondern auch an die Menschen in seiner Umgebung, die er
häufig kritisierte. Die aktuelle Krise wurde dadurch ausgelöst, dass seine Freundin sich von
ihm trennte. Diese Beziehung war durch Marks Jähzorn geprägt, welcher auch zu
körperlichen Auseinandersetzungen führte. Mark zeigte zu Beginn der Therapie nicht die
Absicht, sein eigenes Verhalten zu untersuchen und zu ändern, vielmehr suchte er Bestätigung
für seine Ansichten, nämlich dass die Schuld für seine Probleme bei der Ex-Freundin, den
Eltern oder den Kollegen liege.
Die Familie wird als eher kleinbürgerlich beschrieben, die sehr darauf bedacht war,
nach außen die Fassade von Wohlanständigkeit und Rechtschaffenheit aufrechtzuerhalten.
Mark habe in seiner Kindheit viele Traumatisierungen erlebt, beispielsweise seien ihm wegen
Nägelbeißens die Hände verbunden worden oder man habe ihn ans Bett gebunden. Beide
Elternteile seine sehr streng gewesen, vor allem der Vater, der berufliche Schwierigkeiten
hatte und deshalb viel trank. Dieser neigte zum Jähzorn und schlug Mark auch, andererseits
sei er ihm in manchen Momenten auch sehr zugewandt gewesen. Nach einer von Reich
(2003) zitierten Studie von Berziganian et al (1993) stellt unvorhersehbares, inkonsistentes
Verhalten der Eltern (besonders der Mutter) einen wesentlichen Prädiktor für die Ausbildung
einer Borderline- Persönlichkeitsstörung dar. Dies passt zu den von Mark beschriebenen
Launen seines Vaters. Die Mutter habe unter depressiven Verstimmungen gelitten und machte
ihren Sohn zu ihrem Vertrauten, in dem sie mit Mark nicht nur über ihre Eheprobleme,
sondern auch über ihre Selbstmordgedanken sprach und ihm vermittelte, dass sie sich nur
seinetwegen nicht das Leben nehme. Nicht nur Marks Eltern, auch sein Großvater
väterlicherseits hatten große Erwartungen in ihn. Mark sollte beruflich das erreichen, was sie
selbst nicht geschafft hatten. Seiner drei Jahre jüngeren Schwester gegenüber fühlte er sich
auf der einen Seite überlegen, auf der anderen Seite aber auch benachteiligt. In seiner Jugend
hatte er kaum Kontakt zu Gleichaltrigen, aufgrund seiner Angst, in einer zu engen Beziehung
oder Freundschaft verletzt zu werden. In seiner Welt herrschte eine Verachtung anderer, die
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seine geistigen Interessen nicht teilten, und Größenvorstellungen. Während seines Studiums
zeigten sich dann eine zwangsneurotische Arbeitsstörung, Rivalitätsängste und Schamgefühle.
Vergleicht man Marks Vorgeschichte mit den bereits erwähnten klinischen
Beobachtungen und den bekannten Symptomen, stellt man fest, dass in dieser Familie viele
Faktoren auftreten die sich häufig bei Borderline- Patienten finden, wie z.B.
Alkoholprobleme, Gewalt und Traumatisierungen, Depressionen der Mutter, impulsives, aber
auch inkonsistentes Verhalten, eine gespaltene Loyalität des späteren Patienten seinen Eltern
gegenüber, vielfältige Abwehrmechanismen wie Größenvorstellungen, Projektion der Schuld,
Verleugnungen etc.
Im Rahmen der Therapie fanden zunächst nur Einzelgespräche mit Mark statt. Eine
erste klinische Hypothese wurde aufgestellt, nach der Mark einen „inneren Zwerg“ besitzt,
wie er von Wormser (1987) beschrieben wird. Damit ist gemeint, dass der Patient von einem
inneren Objekt bestimmt zu sein scheint, welches sich von anderen übervorteilt fühlt, neidisch
und rachsüchtig ist, und dies mit dem Gefühl, voll im Recht zu sein. Kam dieser „innere
Zwerg zum Vorschein, zeigte Mark Impulsdurchbrüche, es kam zu Beziehungsabbrüchen,
Arbeitsstörungen und Sucht.
Der Therapeut schlug zur Klärung der aktuellen Schwierigkeiten ein Familiengespräch
vor, welches trotz Marks Zustimmung zu einer Zuspitzung der Krise führte. Bei diesem ersten
Familiengespräch waren Mark, seine Eltern, seine Schwester, der Therapeut sowie ein CoTherapeut anwesend. Die Eltern forderten Klarheit bezüglich Marks Studium und der
finanziellen Konsequenzen, zeigten neben Vorwürfen und Rechtfertigungen aber auch Sorge
über die Entwicklung ihres Sohnes. Die Schwester bot an zu vermitteln, was Mark aber
zutiefst kränkte und er entschieden ablehnte. Schließlich kam es zum Eklat, als die Eltern
Mark ein Ultimatum setzen wollten, dies aber dann doch unterließen.
Zur Krisenintervention und Stabilisierung wurde zunächst auf weitere
Familiengespräche verzichtet und die Einzelbehandlung fortgeführt. Allerdings brach der
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Therapeut bald darauf die Therapie ab, da Mark zum wiederholten Mal die Grenzen des
Behandlungsrahmens nicht respektierte und die gesetzten Bedingungen nicht beachtete. Diese
Reaktion schien Mark sehr zu überraschen. Nach einem dreiviertel Jahr erschien er aufgrund
eines Beziehungskonfliktes mit seiner neuen Freundin wieder. Mit dem Trinken hatte er
weitgehend aufgehört und er hatte einen Job gefunden, was dadurch erklärt wurde, dass der
Therapeut durch das Setzen einer klaren Grenze die Entwicklung von
Verantwortlichkeitsgefühl sich selbst und anderen gegenüber bei Mark auslöste. Es wurden
erneute Familiengespräche geführt, da die Eltern vorhatten ihr Haus zu verkaufen und Mark
fürchtete, sein Zuhause zu verlieren. Gemeinsam mit den Familienmitgliedern wurden ihre
Verdienste umeinander und um die Herkunftsfamilien ausgearbeitet, wie es von
Boszormenyi-Nagy und Spark (1973) beim „Ausgleich der Verdienstkonten“ in den
familiären Beziehungen beschrieben wird. Erstmals kamen jetzt auch die Konflikte von
Marks Vater zur Sprache, der unter den Verstrickungen seines Vaters in das Nazi-Regime
gelitten hatte. Marks Großvater habe ebenfalls viel getrunken und die Großmutter geschlagen.
Auf Mark hielt der Großvater im Gegensatz zu seinem Sohn große Stücke, was Marks Vater
wiederum wütend machte. Es wurde deutlich, dass in der männlichen Linie der Familie eine
Tradierung von Gewalt, Impulshandlungen, Größenideen und traumatisierenden
Misshandlungen stattfand, sowie das Scheitern der beruflichen Ambitionen in den letzten
Generationen. In der Familie von Marks Mutter war es mehrfach zu Suiziden gekommen,
welche diese teilweise selbst miterlebte.
Zur Verdeutlichung wurde ein Genogramm erstellt, welches die Familienkonstellation
bis in die Großelterngeneration graphisch darstellt, wobei neben Sozialdaten auch wesentliche
Beziehungsaspekte festgehalten werden. Ein Vorteil dieser Methode besteht darin, dass dem
Therapeuten hier Kenntnislücken auffallen, die nur durch Gespräche zwischen den
Generationen zu füllen sind (Massing, Reich & Sperling, 1992).
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Es folgten in einem Zeitraum von ca. einem Jahr acht weitere sehr intensive
Familiengespräche, die parallel zu Marks Einzelbehandlung geführt wurden. Während des
Verlaufs relativierte sich Marks Hass auf seine Eltern, und er konnte sogar die Hilfe seiner
Schwester bei einem Umzug annehmen. Die Beziehungen blieben zwar distanziert, aber es
kam wesentlich seltener zu Konflikten. Mit seiner Freundin konnte er sich darauf einigen, in
getrennten Wohnungen zu leben.
Zusammenfassend betonen die Autoren die Bedeutung der zentralen Faktoren des
Mehrgenerationen- Ansatzes für die Erfolge in dieser Familientherapie, nämlich die
Relativierung einiger destruktiver Beziehungsmuster von Mark sowie seine positiven
beruflichen und sozialen Entwicklungen. Zu diesen Faktoren gehören das Ansetzen an den
Stärken der Beziehungen und nicht an den Traumatisierungen, die Betonung der
wechselseitigen Verdienste im Sinne eines Beziehungskonten- Ausgleichs und eine nichtverurteilende Haltung der Therapeuten. In der Familientherapie werden durch Übertragung
wesentliche Aspekte der Familienkonflikte reinszeniert und bearbeitet. Dies erfordert vom
Therapeuten, mit heftigen libidinösen und aggressiven Affekten umzugehen und sich in eine
Beziehung emotional einzulassen. Cierpka und Reich (2000) zufolge können die durch den
Therapeuten induzierten Beziehungsmuster im Therapeut- Familien- System so zu
Veränderungen der intrapsychischen Struktur des Patienten beitragen.
C. Diskussion
Wie wir gesehen haben gibt es eine große Anzahl an Merkmalen, die anscheinend auf eine
Vielzahl von Borderline- Patienten und ihre Familien zutreffen. Bei einer näheren
Betrachtung der familiäre Vorgeschichte scheint eine Einbeziehung der Familienmitglieder in
die Therapie bei vielen Patienten sinnvoll. Die dysfunktionalen Beziehungsmuster werden oft
tradiert, was in dem beschriebenen Mehrgenerationen- Ansatz besondere Beachtung findet.
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Allerdings sind mit dieser Form der Therapie auch einige Schwierigkeiten verbunden, die hier
kurz erläutert werden sollen.
Zunächst kann man anmerken, dass bei Patienten mit schweren
Persönlichkeitsstörungen, also auch Borderline- Patienten, die Fähigkeit zu erkennen, wie sie
und ihre Handlungen von Anderen wahrgenommen werden, nicht sehr ausgeprägt ist. Des
weiteren haben sie meistens Probleme damit, die Gefühle und Motive der Menschen in ihrer
Umgebung anzuerkennen und zu verstehen. Auf dieser Perspektivität, d.h. der
wechselseitigen Wahrnehmung der intrapsychischen Zustände der Beteiligten, bauen
psychoanalytische beziehungsweise mehrgenerationale familientherapeutische Interventionen
auf.
Ein weiterer Problemfaktor könnte darin bestehen, dass der Patient oder die
Angehörigen sich durch die Familientherapie auf die Anklagebank gesetzt fühlen können.
Auch im Fall von Mark gab es zu Beginn der Familiengespräche solche Schwierigkeiten, da
dieser zunächst den Vorwürfen der Eltern ausgesetzt war. Hier ist es wichtig, dass der
Therapeut klare Grenzen zieht und den Beteiligten klarmacht, dass eine Wiedergutmachung
im Rahmen der Therapie nur schwer zu erreichen ist.
Nicht unerheblich ist sicher auch die Gefahr der Retraumatisierung des Patienten
durch die Konfrontation mit möglichen Tätern. Wie bereits beschrieben sind viele der
späteren Borderline- Patienten in ihrer Kindheit körperlicher Gewalt, sexuellem Missbrauch
oder Vernachlässigung ausgesetzt. Vor allem in solchen destruktiven Familien sollte die
Möglichkeit in Betracht gezogen werden, zunächst mit den „Parteien“ in getrennten Sitzungen
zu arbeiten um gemeinsame Gespräche vorzubereiten.
Nicht außer Acht lassen sollte man außerdem die Tatsache, dass sich dieser
familientherapeutische Ansatz auf die „klassische“ Familienform bezieht, in der Vater, Mutter
und Kinder oft sogar noch mit Großeltern unter einem Dach leben. Dies hat sich bis heute
sehr verändert, betrachtet man die vielen unterschiedlichen Konstellationen, in denen
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Menschen heute zusammen leben. Man kann sich also die Frage stellen, inwiefern die
Mehrgenerationen- Familientherapie bei alleinerziehenden Elternteilen oder
Patchworkfamilien umgesetzt werden kann.
Literaturverzeichnis
Cierpka, M. & Reich, G. (2000). Familientherapie bei Patienten mit BorderlinePersönlichkeitsstörungen. In Kernberg, O., Dulz, B. & Sachsse, U. (Hrsg.), Handbuch der
Borderline-Störungen (S. 613- 623). Stuttgart, New York: Schattauer
Dulz, B. & Jensen, M. (2000). Aspekte einer Traumaätiologie der BorderlinePersönlichkeitsstörung: psychoanalytisch- psychodynamische Überlegungen und empirische
Daten. In Kernberg, O., Dulz, B. & Sachsse, U. (Hrsg.), Handbuch der Borderline-Störungen
(S. 167- 194). Stuttgart, New York: Schattauer
Lexikon der Psychologie (2002). Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag
Massing, A., Reich, G. & Sperling, E. (1992). Die Mehrgenerationen- Familientherapie (2.
neubearbeitete Aufl.).Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht
Reich, G. (2003). Familien- und Paarbeziehungen bei Persönlichkeitsstörungen- Aspekte der
Dynamik und Therapie. Zeitschrift für Persönlichkeitsstörungen, 7, 72-82
Sass, H., Wittchen, H.-U. & Zaudig, M.. Diagnostisches und statistisches Manual psychischer
Störungen DSM IV. Göttingen: Hogrefe (CD-Rom- Version)