Diagnostik und Betreuungsansätze bei Intersexualität
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Diagnostik und Betreuungsansätze bei Intersexualität PD Dr. med. Olaf Hiort, Dipl.-Psych. Sandra Reinecke, Prof. Dr. phil. Hertha Richter-Appelt*, Dr. med. Paul-Martin Holterhus und PD Dr. med. Ute Thyen Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Lübeck *Abt. für Sexualforschung Klinik und Poliklinik für Psychotherapie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Zusammenfassung Abweichungen der normalen Geschlechtsentwicklung mit dem Bild der Intersexualität können durch eine Vielzahl von Störungen bedingt sein. Intersexualität beschreibt dabei eine Abweichung des phänotypischen Geschlechts vom gonadalen oder chromosomalen Geschlecht. Das äußere Genitale kann also völlig unauffällig und sicher einem Geschlecht zuordbar sein und dennoch kann eine Intersexualität vorliegen, da z.B. bei äußerem männlichen Genitale ein 46,XX Karyotyp oder bei äußerlich komplett weiblichen Genitale ein 46,XY Karyotyp vorliegt. Eine besondere Herausforderung für medizinische, aber auch soziale und psychologische Entscheidungsfindungen stellen Fehlbildungen des Genitale beim Neugeborenen dar, die keine eindeutige Zuordnung zu männlich oder weiblich erlauben. Hier ist ein Konsens zwischen verschiedenen Fachrichtungen der Medizin mit Eltern und Psychologen zu erreichen, der eine höchstmögliche Lebensqualität und Zufriedenheit für das betroffene Kind erlaubt. Für die Entscheidungsfindungen der Therapie und Geschlechtszuordnung ist neben einem sachgemäßen Umgang zunächst eine eingehende Diagnostik erforderlich. Auf die biologischen Grundlagen, die daraus folgende Diagnostik und die Entwicklung von Betreuungsstrategien soll im Folgenden näher eingegangen werden. Intersexualität Seite 2 Summary Abnormal sexual development with intersex genitalia has a variety of causes. Intersexuality means a discrepancy between phenotypic sex and gonadal or chromosomal sex. Thus, the external genitalia may be unambiguously normal male or female, however, the child can have an intersex state, e.g. because external genitalia are male in a 46,XX individual or female in a 46,XY individual. Disorders with ambiguous genitalia not allowing a definitive male or female sex of rearing create a serious challenge for the medical profession, but also for social and psychological decision-making. A consent among professionals, parents, and psychologists is needed to accomplish maximum quality of life for the affected child. A precise diagnosis is mandatory for such decisions on gender assignment and therapeutic interventions. This article will focus on the biology of intersex disorders, on necessary diagnostic steps, and strategies for dealing with affected children and their families. Grundlagen der Geschlechtsentwicklung Chromosomales Geschlecht Vor mehr als 40 Jahren wurde gezeigt, dass der Nachweis eines Y-Chromosoms normalerweise mit einer männlichen Entwicklung und dessen Fehlen mit einer weiblichen Entwicklung assoziiert ist. Eine normale weibliche Entwicklung ist von dem Vorhandensein zweier X-Chromosomen abhängig. Ein Fehlen oder überzählige Geschlechtschromosomen gehen normalerweise nicht mit einer Intersexualität einher. Bei nur einem X-Chromosom (45,X) liegt ein Ullrich-Turner Syndrom vor; der Phänotyp ist zwar normal weiblich, aber es kommt zu einer Gonadendysgenesie, so dass die Pubertätsentwicklung oft gestört ist. Beim Chromosomensatz 47,XXY kommt es zu einem Klinefelter-Syndrom. Eine Besonderheit stellen Fehlverteilungen der Gonosomen mit einer Mosaikbildung dar, so z.B. 46,XY/45,X oder 46,XX/46,XY und ähnlich. Hierbei kann die Entwicklung der Gonaden erheblich gestört sein und konsekutiv ist meist auch das äußere Genitale intersexuell. Verschiedene strukturelle Anomalien sowohl der Geschlechtschromosomen als auch der Autosomen sind mit Intersexualität assoziiert. Von besonderem Interesse für die Geschlechtsentwicklung sind Abschnitte auf Chromosom 9 und 10. So konnte gezeigt werden, dass Monosomien des distalen Arms von Chromosom 9 mit einer Geschlechtsumkehr bei männlichem Karyotyp und zu dem mit einer psychomotorischen Retardierung einhergehen (Übersicht bei Lim und Hawkins, 1998). Intersexualität Seite 3 Daher gehört bei jedem Patienten mit Intersexualität eine Chromosomenanalyse mit eingehender Untersuchung struktureller Anomalien zum Basisprogramm der Diagnostik. Gonadenentwicklung Mittlerweile konnten eine Vielzahl von Genen charakterisiert werden, die für die Entwicklung der Keimdrüsen von entscheidender Bedeutung sind. Defekte in diesen Entwicklungsgenen können zu einer Gonadendysgenesie führen und damit global die Sexualsteroidsynthese beeinträchtigen. Gonadendysgenesien treten häufig zusammen mit anderen Organfehlbildungen, insbesondere des Urogenitalsystems auf. Bei 46,XX Karyotyp führt eine Gonadendysgenesie nicht zur Entwicklung eines intersexuellen Genitale,. bei 46,XY Karyotyp aber sehr wohl, da die uneingeschränkte Bereitstellung und Wirkung androgener Steroidhormone für die männliche Geschlechtsentwicklung unerlässlich ist. Neben einer Beeinträchtigung der Steroidbiosynthese in den Leydigzellen kommt es auch zur Beeinträchtigung der Synthese anderer gonadaler Hormone, insbesondere des Anti-Müller Hormons aus den Sertoli-Zellen des Hodens. Deshalb sind bei Kindern mit männlichem Karyotyp und Gonadendysgenesie z.T. Müller’sche Strukturen wie Uterus und Eileiter vorhanden. Beim Hermaphroditismus verus ist sowohl ovarielles als auch testikuläres Gewebe vorhanden. Je nach Ausprägung der beiden Gewebeanteile ist auch das klinische Bild sehr variabel und das Genitale intersexuell. Eine komplette Gonadendysgenesie bei männlichem Karyotyp wird als SwyerSyndrom bezeichnet. Der Phänotyp ist uneingeschränkt weiblich, daher fallen die Patienten oftmals erst durch eine primäre Amenorrhoe bei hypergonadotropem Hypogonadismus auf. Bei einem Teil der Patienten wurden genetische Veränderungen im SRY-Gen auf dem YChromosom nachgewiesen. Die partielle Gonadendysgenesie bei männlichem Karyotyp stellt ein sehr heterogenes Bild dar. Oftmals kann die genaue molekulare Ursache nicht eruiert werden. Bekannt ist, dass Mutationen im SOX 9-Gen auf Chromosom 17 zu einer Störung der Hodenentwicklung, aber auch der Knorpelentwicklung führen können. Das klinische Bild wird dann als kampomele Dysplasie bezeichnet. Hingegen ist das Denys-Drash Syndrom mit einer Nephropathie assoziiert und wird durch Veränderung im WT-1-Gen auf Chromosom 11 verursacht. Bei 46,XY Karyotyp besteht eine Intersexualität aufgrund einer partiellen Gonadendysgenesie, bei 46,XX Karyotyp kommt es zu einer Ovarialinsuffizienz. Störungen durch Veränderungen des WT-1-Gens sind von besonderem Interesse, da hier ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entstehung von Nierentumoren (Wilms-Tumor) oder bei besonderen Intersexualität Seite 4 Mutationen auch von Gonadoblastomen besteht. Eine Reihe weiterer molekularer Veränderungen, die mit einer partiellen Gonadendysgenesie assoziiert sind, sind heute bekannt. Je nach klinischem Bild kann eine molekulargenetische Diagnostik angezeigt sein (Übersicht bei Hiort und Holterhus, 2000). Sexualhormonsynthese Die ersten Schritte der Steroidbiosynthese sind den Glukocortikoiden, Mineralocortikoiden und Sexualsteroiden gemeinsam. Somit werden Enzymdefekte zu einer Beeinträchtigung aller oder zumindest zweier dieser Steroidklassen führen. Damit liegt bei den kombinierten Störungen der Steroidbiosynthese definitionsgemäß ein Adrenogenitales Syndrom vor. Je nach Art und Lokalisation des betroffenen Syntheseweges kann es zu einer vermehrten oder verminderten Bereitstellung androgener Steroidhormone kommen und eine Intersexualität bei beiden Kerngeschlechtern vorliegen. Für die Diagnosestellung ist eine differenzierte Hormonanalyse auch unter Einbeziehung von Stimulationstestungen unabdingbar. Bei seltenen enzymatischen Störungen kann es auch zu einer Verminderung der Androgensekretion kommen, so dass hier genetisch männliche Kinder ein Virilisierungsdefizit aufweisen (z.B. 3ß-Hydroxysteroid Dehydrogenase-Mangel). Die klassische Form des adrenogenitalen Syndroms und die häufigste Ursache genitaler Fehlbildungen beim Mädchen ist allerdings der 21-Hydroxylase-Mangel, bei dem die Umwandlung von 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP) zu 11-Deoxycortisol in der Glukocortikoidsynthese und teilweise auch die von Progesteron zu Deoxycorticosteron in der Mineralocortikoidsynthese beeinträchtigt ist. Patienten mit 46,XX Karyotyp und schwerem 21-Hydroxylasemangel werden pränatal hohen Spiegeln adrenaler Androgene ausgesetzt und haben daher eine z.T. deutliche Virilisierung des äußeren Genitale bei Geburt. Bei Kindern mit 46,XY Karyotyp ist das Genitale unauffällig. Die Kinder mit schwerem 21-HydroxylaseMangel, bei denen auch die Mineralocortikoidsynthese beeinträchtigt ist, fallen im Neugeborenenalter durch Salzverlustkrisen und mangelhaftes Gedeihen auf. Mittlerweile ist jedoch bekannt, dass der 21-Hydroxylase-Mangel ein breites phänotypisches Spektrum aufweisen kann. Das klinische Bild kann bei nicht-klassischem adrenogenitalem Syndrom bis hin zu einer alleinigen schweren Akne, einem Hirsutismus oder Oligomenorrhoe bei betroffenen Frauen reichen (White und Speiser, 2000). Eine direkte molekulargenetische Untersuchung ist beim 21-Hydroxylase-Mangel, ebenso wie bei den anderen Defekten der Steroidbiosynthese möglich und wird von Intersexualität Seite 5 verschiedenen Laboren durchgeführt. Sowohl Deletionen, Inversionen, als auch Punktmutationen wurden beschrieben und eine Genotyp-Phänotyp Korrelation ist eingeschränkt möglich. Die Diagnose eines adrenogenitalen Syndroms erfolgt durch die Bestimmung der jeweils vor und nach dem Defekt lokalisierten Steroidmetabolite. Je nach Art des Defektes sollte eine Stimulation entweder mit ACTH und/oder mit humanem Choriongonadotropin (hCG) erfolgen. Die molekulargenetische Untersuchung gilt in den meisten Fällen der Bestätigung der endokrinologischen Diagnose. Nur für den 21-Hydroxylase-Mangel als Ursache des adrenogenitalen Syndroms werden pränatale Therapieansätze in Verbindung mit molekulargenetischen Untersuchungen in betroffenen weiblichen Embryos studiert. Im Gegensatz zu den kombinierten Steroidbiosynthesedefekten stehen isolierte Störungen der Sexualsteroidsynthese. Defekte der weiblichen Geschlechtshormonsynthese (Aromatasemangel) sind sehr selten, im Gegensatz zu Störungen der Androgensynthese, die insbesondere die Umwandlung von Androstendion zu Testosteron (17ß-Hydroxysteroid Dehydrogenase-Mangel) oder aber von Testosteron zu Dihydrotestosteron (5-ReduktaseMangel) betreffen. Sind die Leydig-Zellen des Hodens insgesamt zur Testosteronsynthese nicht stimulierbar, kann ein Rezeptor-Defekt für das Luteinisierungshormon (LH) vorliegen (Hiort et al, 1996; Twesten et al. 2000, Misrahi et al. 1998). Die Diagnose sollte nach Bestimmung des chromosomalen Geschlechts durch eine verläßliche und umfassende Bestimmung adrenaler und gonadaler Steroidhormone in einem spezialisierten Labor eingegrenzt werden. Oftmals sind im Kindesalter zur genauen Evaluation Stimulationstests mit hypophysären Hormonen notwendig. Da die Variabilität der genitalen Fehlbildung groß ist und oftmals die Abgrenzung normaler von pathologischen Quotienten des veränderten Steroidprofils schwierig ist, kann eine direkte molekulargenetische Untersuchung angezeigt sein. Androgenresistenz Eine Besonderheit bei Virilisierungsstörungen von Kindern mit männlichem Kerngeschlecht stellt die Androgenresistenz dar. Hierbei liegt eine normale endokrine Hodenfunktion vor, androgene Steroidhormone können aber nicht wirken. Zu Grunde liegen Veränderungen im Androgenrezeptor, einem nukleären Protein, das als Transkriptionsfaktor die Wirkung in der Zielzelle vermittelt (Hiort et al. 1996). Das klinische Bild ist sehr heterogen und reicht von einem äußerlich weiblichen Genitale über Stufen der Intersexualität Seite 6 Genitalfehlbildung bis hin zu einem männlichen Genitale ohne Fehlbildung, jedoch Störung der Maskulinisierung in der Pubertät oder Fertilitätsproblemen (Sinnecker et al. 1997). Für die Diagnose eines Rezeptordefektes ist ein normales Steroidprofil Voraussetzung, oder man findet sogar supraphysiologische Androgenspiegel im Serum. Während früher spezielle Androgenbindungsanalysen in Genitalhautfibroblasten zur Diagnostik herangezogen wurden, ist heutzutage eine direkte molekulargenetische Untersuchung des Androgenrezeptor-Locus auf dem X-Chromosom die sensitivste diagnostische Möglichkeit (Hiort et al. 1994). Diagnostisches Vorgehen bei Intersexualität Die Inzidenz schwerer Genitalfehlbildungen einschließlich chromosomaler Aberrationen liegt bei etwa einem Fall auf 4000 Neugeborene. Da hierzu verläßliche Daten fehlen, wird in Deutschland eine Studie zur Inzidenz von Intersexualität beim Neugeborenen unter Federführung der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Endokrinologie durch die Erhebungseinheit für seltene Krankheiten in der Pädiatrie (ESPED) durchgeführt. Auf Grund der phänotypischen Variabilität werden die Patienten in unterschiedlichen Altersstufen verschiedene medizinische Subspezialitäten kontaktieren. Dies gilt insbesondere für komplett weibliche Patienten mit 46,XY Karyotyp und Androgenresistenz, die wegen primärer Amenorrhoe primär gynäkologisch betreut werden, im Gegensatz zu Neugeborenen mit uneindeutigem äußeren Genitale, die bei Geburt auffallen. Die differentialdiagnostischen Überlegungen sollten in Abhängigkeit ihrer Verfügbarkeit und dem Lebensalter des Patienten erfolgen. Obgleich Fortschritte in der molekulargenetischen und endokrinologischen Forschung in den letzten Jahren erheblich zu einer ätiologischen Klärung der Störungen der Geschlechtsdifferenzierung beigetragen haben, bleibt die individuelle Diagnose und Prognoseabschätzung bei einzelnen Patienten schwierig. Die Erhebung einer ausführlichen Familienanamnese unter Berücksichtigung einer möglichen Variabilität der Genitalfehlbildung in der Familie ist unabdingbar. Die klinische Untersuchung soll sowohl den Lokalbefund erheben als auch mögliche assoziierte Fehlbildungen erkennen. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist auf die Möglichkeit einer Nebennierenrindeninsuffizienz zu achten. Die Laborbefunde schließen eine Chromosomenanalyse sowie die Bestimmung von basalen Serumwerten der gonadotropen, gonadalen und adrenalen Hormone ein. Erst in Abhängigkeit von den Ergebnissen sind weitere Untersuchungen insbesondere Stimulationstests indiziert. Durch diese Befunde und Intersexualität Seite 7 Analysen sollte zumindest eine weitgehende Eingrenzung der Diagnose möglich sein (Abb. 1). Heutzutage sind für viele der Störungen der Geschlechtsentwicklung direkte Genanalysen möglich. Diese bieten den Vorteil einer gering invasiven Methodik zusammen mit einer hohen Sensitivität (Hiort et al. 1994, 1996, Twesten et al. 2000). Zudem sind bei bekannter genetischer Variation auch Familienuntersuchungen möglich und die Basis für eine umfassende Beratung der Familie gelegt. Es ist aber zu beachten, dass die molekulargenetischen Untersuchungen einer vorherigen genetischen Beratung der Familie bedürfen. Die Analysen sind zudem sehr aufwendig und langwierig, die Kosten damit nicht zu vernachlässigen. Eine eingehende Abklärung mit Stellen einer korrekten Diagnose ist unabdingbare Voraussetzung für die therapeutischen Entscheidungen. Dazu gehören die Geschlechtszuweisung, eine Beratung über eine eventuell durchzuführende Gonadektomie, falls eine unerwünschte Hormonwirkung eintreten könnte, oder die Möglichkeiten und Aussichten einer Hormonersatztherapie oder –supplementierung, sowie letztendlich eine Prognose der weiteren geschlechtlichen Entwicklung und der Fertilitätsaussichten. Gerade auf Grund der weitreichenden Entscheidungen ist eine kompetente Beratung der Familie unter Einbeziehung von pädiatrischen Endokrinologen, Psychologen, Kollegen der operativen Fächer anzustreben. Dies wird nur in einem Zentrum möglich sein, in dem Erfahrung im Umgang mit Patienten mit Intersexualität besteht. Psychosoziale Aspekte und gesundheitsbezogene Lebensqualität Geschlechtsidentität, Geschlechtsrollenverhalten und sexuelle Orientierung werden beim Menschen sowohl durch biologische Faktoren bestimmt, als auch in erheblicher Weise durch psychische, soziale und kulturelle Faktoren modifiziert (Money 1995; Berenbaum 1998; Bosinski 2000). Nach der Geburt eines Kindes mit uneindeutigen äußeren Geschlechtsmerkmalen, tauchen unter anderem zwei zentrale Fragen auf: in welchem Geschlecht sollte das Kind aufwachsen bzw. welches Geschlecht sollte ihm zugewiesen werden? wie wird sich das psychosoziale Geschlecht des Kindes (Geschlechtsrollenverhalten und Geschlechtsidentität) entwickeln? Intersexualität Seite 8 Für die Entscheidung der Geschlechtszuweisung eines Neugeborenen stützte man sich seit Mitte der 50er Jahre auf die Leitlinien von John Money und Mitarbeitern (1955). Er vertrat die Annahme, dass die Geschlechtsidentität weitgehend psychosozial beeinflusst wird. Eine rasche Geschlechtszuweisung nach der Geburt sei erforderlich, um den Zeitraum der „geschlechtlichen Unsicherheit“ für die Eltern so kurz wie möglich zu halten. Zusätzlich sollte innerhalb von maximal 18 Monaten anhand chirurgischer Eingriffe eine genitale Korrektur vorgenommen werden, wodurch eine Geschlechtszuweisung und -anpassung erleichtert werden sollte. Die Entscheidungskriterien bezogen sich auf langfristige Aspekte wie Fortpflanzungsfähigkeit, psychosexuelle Funktionsfähigkeit und psychische Gesundheit. Man entschied sich für das Geschlecht, welches mittels chirurgischer Korrekturen am besten dargestellt werden konnte, so dass langfristig mit einer stabilen Geschlechtsidentität gerechnet werden konnte („optimal gender policy“). Den Eltern und der Familie riet man, nicht über die medizinischen Behandlungen zu sprechen, um eine optimale Anpassung des Kindes an die zugewiesene Geschlechtsrolle zu ermöglichen. Seit etwa 10-15 Jahren werden die Richtlinien nach Money zunehmend kritisiert. Diamond und Sigmundson (1997) beispielsweise halten die „Prägung“ des Gehirns durch pränatale Hormoneinwirkungen für relevant und empfehlen, dass männliche Kinder mit Mikropenis (oder nach traumatischem Penisverlust) wegen der pränatalen Androgenexposition im männlichen Geschlecht erzogen werden sollten. Wilson und Reiner (1998) formulierten als neues Paradigma, dass genitale Operationen bei Kindern nur durchgeführt werden sollten, wenn sie notwendig sind, um die Gesundheit des Kindes zu erhalten oder zu sichern. Im übrigen seien Operationen zurückzustellen bis die Kinder einwilligungsfähig sind. Dieses Vorgehen hat sich nicht in der Praxis durchgesetzt, wird aber diskutiert. Man könnte dieses neue Paradigma als „full consent policy“ bezeichnen, für deren Richtigkeit aber auch keine Evidenz vorhanden ist (Meyer-Bahlburg, 1998). Im wissenschaftlich-medizinischen Bereich kam es im Rahmen der Qualitätsforschung zur Forderung nach Belegen für Behandlungsstrategien („evidence based medicine“) und zusätzlich wurden Fragen nach einer gleichberechtigten Arzt-Patienten-Beziehung aufgeworfen. Vor diesem Hintergrund gründeten sich in den letzten Jahren zunehmend Selbsthilfegruppen, deren Mitglieder sich zum größten Teil aus eigener Initiative über das Internet fanden. Die größte Gruppe, die Intersex Society of North America (ISNA), vertritt unter anderem die Position, dass neben dem weiblichen und dem männlichen Geschlecht ein „drittes“ Geschlecht akzeptiert werden sollte. Die kritische Hinterfragung einer „Zwei – Geschlechter – Gesellschaft“ wird zunehmend diskutiert (Fausto-Sterling, 2000). Intersexualität Seite 9 Von betroffenen Erwachsenen wurde häufig berichtet, dass sich die einzelnen isoliert fühlten und betont, wie wichtig es sei, andere Betroffene in einer Kontaktgruppe gefunden zu haben. Für die meisten sei es das erste ´Mal, dass sie über sich und ihre Sexualität offen sprechen können und das Gefühl haben, verstanden zu werden. Anhand der Erfahrungsberichte und der öffentlichen Kritik (z.B. Spiegel 2000, Stern 2000, Zeit 2000) von betroffenen Erwachsenen über negative Erfahrungen mit der Diagnostik, der Aufklärung und der medizinischen Behandlung wurde die Notwendigkeit zur Evaluation der verschiedenen konservativen und chirurgischen Behandlungsstrategien deutlich. Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen oder angeborenen Fehlbildungen, stellt die Adaptation bei Intersexualität einen lebenslangen Prozess dar. In jeder einzelnen Entwicklungsphase können sehr unterschiedliche Erfahrungen im Bereich Sexualität auftreten. Die Geschlechtsidentität einer Person bezeichnet das bewusste und unbewusste geschlechtliche Zugehörigkeitsgefühl einer Person. Sie entwickelt sich aufgrund des komplexen Zusammenwirkens von biologischen und psychosozialen Einflüssen ab der Geburt eines Kindes und ist Ende des zweiten Lebensjahres als (relativ) konfliktfreie Gewissheit etabliert. Kinder beginnen die Geschlechter aufgrund kulturell typischer Geschlechtsrollen der Erwachsenen in ihrer Umwelt und auch biologischer Merkmale zu differenzieren. Genitale Neugier und Erfahrung sind bereits in den ersten beiden Lebensjahren beobachtet worden (Schuhrke, 2000, 1997). Bereits gegen Ende des zweiten Lebensjahres verfügen viele Kinder über Benennungen für ihre eigenen Genitalien, häufig aber auch für die des anderen Geschlechts und kommunizieren mit Bezugspersonen über diesen Teil ihres Körpers. Diese Befunde belegen die bewusste Integration der Genitalien in das kindliche Körperschema ungefähr im gleichen Alter, in dem Kinder sich selbst auch bereits verbal eine Geschlechterkategorie zuordnen können und in dem Money u.a. davon sprechen, das Kinder über eine Kerngeschlechtsidentität verfügen. Ob ein Zeitraum innerhalb der beiden ersten Lebensjahre evtl. so etwas wie eine kritische Periode für den Erwerb der Kerngeschlechtsidentität darstellt, ist auf der Basis der vorliegenden entwicklungspsychologischen Erkenntnisse jedoch noch nicht ausreichend belegbar. Das Geschlechtrollenverhalten ist Ausdruck der Erwartungen an das geschlechtstypische Verhalten. Die Geschlechtsrollen stellen dabei meist eine mehr oder weniger dichotome Aufspaltung in zwei Stereotype von typisch männlich und typisch weiblich dar. Bei Kindern äußert sich Geschlechtsrollenverhalten z.B. in der Wahl von Intersexualität Seite 10 Freunden, Präferenzen für das äußeres Erscheinungsbild und Spielverhalten. Bei Erwachsenen werden z.B. auch Berufswahl, soziale Interaktion, Partnerschaft, häusliches Verhalten und Freizeit als Parameter für Geschlechtsrollenverhalten herangezogen. Besonderer Bedeutung kommt dieser Differenzierung deshalb zu, da trotz stabiler Geschlechtsidentität das Geschlechtsrollenverhalten einer Person stark variieren kann (MeyerBahlburg et al., 1999). Die sexuelle Orientierung bezieht sich auf das bevorzugte Geschlecht des Liebespartners. Erste prägende Eindrücke finden bereits in der Kindheit statt (Ödipale Phase), aber erst im Verlauf der Adoleszenz, zum Teil erst im Erwachsenenalter, nimmt die sexuelle Orientierung ihre endgültige Ausgestaltung an. Durch Intersexualität kann es zu Diskrepanzen in der Geschlechtsidentität, dem Geschlechtsrollenverhalten und der sexuellen Orientierung kommen. Nach Meyer-Bahlburg (1999) wird eine stabile Geschlechtsidentität bei Personen mit Intersexualität durch eine Reihe von Faktoren bestimmt. Hierzu gehören: das individuelle Intersex-Syndrom das Erscheinungsbild des äußeren Genitale prä- und postnatale Hormoneinwirkungen das Ergebnis chirurgischer Maßnahmen das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der genitalen Korrektur die psychosoziale Einbettung der familiäre und der kulturelle Hintergrund Erste klinische Studien zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei betroffenen Patient/innen, meist mit Patientinnen mit Adrenogenitalem Syndrom, zeigen eine Reihe von Beeinträchtigungen: In einigen Studien wurde deutlich, dass die allgemeine Lebensqualität von erwachsenen Personen mit Intersexualität nicht signifikant beeinträchtigt war (Kuhnle et al., 1995; Schober, 1999). Deutlich eingeschränkt ist die Lebensqualität im Intersexspezifischen Bereich der Psychosexualität. Neben sexuellen Erfahrungen und Partnerschaften sind die eigene Körperwahrnehmung und weibliche Geschlechtsidentität stark beeinträchtigt (Dittmann et al., 1992; Kuhnle et al. 1995; Meyer-Bahlburg 1999*). Im Vergleich zu Personen einer Kontrollgruppe berichten Personen mit Intersexualität von verzögerten ersten sexuellen Erfahrungen und Beziehungen, sind eher alleinstehend, haben insgesamt weniger Kinder und sind unzufrieden mit ihrem Sexualleben (Hurtig & Rosenthal, 1987; Meyer-Bahlburg et al. Intersexualität Seite 11 1999). Einige Autoren sehen die Gründe für eine beeinträchtigte soziale und sexuelle Partizipation in frühzeitigen Genitaloperationen und dem Zurückhalten von Informationen gegenüber Betroffenen (Preves, 1998). Mit Ausnahme von Studien zur Geschlechtsidentitätsstörung sind psychische Störungen bei Personen mit Intersexualität bislang eher selten untersucht. Dennoch zeigten erste Ergebnisse, dass Betroffene vermehrt Scham- und Schuldgefühle, Wut und Trauer bzw. depressive Symptome angaben (Slijper et al., 2000; Kuhnle et al., 1995). Nachuntersuchungen bei Kindern mit Intersexualität ergaben, daß bei 39% der Betroffenen psychopathologische Befunde erhoben wurden (Slijper et al, 1998). 81% erwachsene Personen mit Intersexualität wurden bereits zu einer Zeit in ihrem Leben bezüglich verschiedener Aspekte ihres Syndroms psychologisch unterstützt (Wisniewski et al., 2000). Bei Menschen mit Intersexualität finden sich gehäuft Hinweise für Geschlechtsidentitätsstörungen (Money et al., 1986; Zucker 1999). In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass die Spanne von geringen Zweifeln bezüglich der Geschlechtsidentität bis hin zur Geschlechtsidentitätsstörung nach DSM-IV und einem Geschlechtsrollenwechsel variieren kann. Eine Definition, ab wann bei Personen mit Intersexualität von einer Geschlechtsidentitätsstörung gesprochen werden soll, existiert bislang nicht. Betreuungskonzepte von Personen mit Intersexualität Neuere Studien zeigen, dass die Diagnosemitteilung für Eltern von Neugeborenen mit Intersexualität zunächst mit extrem starken Gefühlen begeleitet ist. Neben Gefühlen von Angst, Kummer und Wut treten Scham- und Schuldgefühle auf, insbesondere bei den Müttern (Slijper et al., 2000). Bereits in ersten Diagnosegesprächen (an der Medizinischen Universität zu Lübeck, die mit einem Endokrinologen und einer Psychologin geführt werden) erwähnen Eltern ihre Sorgen und Ängste bezüglich der Zukunft ihres Kindes (z.B. Hänseleien durch Kinder aufgrund der äußeren Erscheinung des Genitales, Schwierigkeiten in Partnerschaften, Probleme mit der Geschlechtsidentitätsentwicklung). Zum Teil werden auch Probleme angesprochen, die Geschlechtszuweisung des Kindes zu akzeptieren, welche im weiteren Verlauf der Entwicklung des Kindes immer wieder auftreten können und das Erziehungsverhalten der Eltern verunsichern können. In den Erstgesprächen bzw. Erstkontakten kommt es wiederkehrend zu typischen medizinischen und psychologischen Fragestellungen. Die medizinischen Fragen beziehen sich auf: Intersexualität Seite 12 das biologische Geschlecht Ursache der Diagnose Vererbung Medikamenteneinnahme Behandlungs- und Operationsmöglichkeiten körperliche Veränderungen in der Pubertät und Vorgehen Fortpflanzungs- und sexuelle Funktionsfähigkeit Die psychologischen Fragen beziehen sich auf: Unsicherheiten, Zweifel eventuell Uneinigkeiten zwischen den Eltern bezüglich der Geschlechtszuweisung Geschlechtsidentitätsentwicklung Schuldgefühle Umgang mit Außenstehenden Erfahrungen anderer Kinder und Erwachsene mit Intersexualität psychotherapeutische Unterstützung Diese Fragen können, müssen aber nicht bereits im Erstgespräch bzw. Erstkontakt auftreten. Diese Erfahrungen machen jedoch deutlich, wie bedeutend eine medizinischpsychologische Betreuung von Beginn an ist. Zunehmend wichtig erscheint in der Zukunft der Zugang zu sozialen Beratungsmöglichkeiten und sozialer Unterstützung durch Selbsthilfegruppen und Patientenverbänden. Diese Aktivitäten stärken das Wissen der Betroffenen, ihre Selbstwirksamkeit und damit die Möglichkeit, verantwortungsvoll Entscheidungen zu treffen. Die Eltern von Neugeborenen mit Intersexualität sollten vor widersprüchlichen und verwirrenden Informationen bewahrt werden. Wichtig ist zunächst eine beruhigende Aufklärung und Unterstützung der Eltern sowie eine schnellstmögliche Diagnostik. In folgenden endokrinologisch-psychologischen Erstgesprächen sollten die Eltern nicht nur verständlich informiert werden, sondern auch ihr Wissensstand ermittelt werden, inklusive der Erfahrungen mit und nach der Geburt: Missverständnisse, Ahnungen, Phantasien, Sorgen, aber auch Zweifel, um gegebenenfalls psychotherapeutische Unterstützung anzubieten. Bei heranwachsenden Kindern, gerade im Pubertätsalter erscheint der Zugang zu verständlichen Informationsmöglichkeiten, vor allem eine kontinuierliche Beratungsstelle und die Möglichkeit der psychotherapeutischen Unterstützung bzw. Begleitung sinnvoll und hilfreich. Um eine verbesserte, umfassendere aber auch kontinuierlichere Betreuung zu Intersexualität Seite 13 ermöglichen, sollten neben der Bildung von Zentren und Netzwerkstrukturen interdisziplinäre Behandlungs- Betreuungskonzepte entwickelt werden und diese mittels geeigneter Instrumente überprüft werden (Abb. 2). In Verbindung mit einer respektvollen und empathischen Haltung von Ärzten und Therapeuten, sachlicher Aufklärung über evidenz-basierte Therapieverfahren, interdisziplinäres Management und Kontinuität in der Betreuung können so schwerwiegende Beeinträchtigungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und eine sekundäre Morbidität vermieden werden. Abb. 1: Familienanamnese, körperliche Untersuchung, Karyotype, Darstellung des inneren Genitale 46,XX 46,XY AGS exogene Androgene Mütterl. Androgene Gonadendysgenesie nicht vorhanden (Inhibin B normal bis erhöht) erniedrigt hCG-Test Testosteron Müller'sche Derivate vorhanden (Inhibin B, AMH erniedrigt) normal bis erhöht vorhanden Nebennierenrindenstörung nicht vorhanden Defekte in - StAR - 3ß-HSD -17-Hydroxylase 45,X/46,XY Defekte in - LH-Rezeptor - 17/20-Lyase - 17ß-HSD erniedrigt Defekt in - 5-Reduktase DHT evtl. genetische Untersuchung: WT-1 SRY DAX-1 Duplikatur bei assoz. Fehlbildungen auch SF-1, SOX9 normal Def ekt im - Androgenrezeptor Entscheidungsfindung bei Intersexualität Aus Hiort O (2000): Androgenesistenz: Grundlagen der männlichen Geschlechtsdifferenzierung. Korasion 15: 13-17 Intersexualität Seite 14 Abb. 2 Grundlagenforschung /Diagnostik: - Molekulare Biologie - Labordiagnostik (Hormone) - Screeningverfahren - Chromosomenuntersuchung - bildgebende Verfahren Psychologische, pädagogische und ethische Beratung -Sozialpädagogik -Psychologie -Ethik Therapie/ Klinische Versorgung - Kinder- und Jugendmedizin - Endokrinologie Patient/innen - Kinderchirurgie Familien - Kinderurologie - Frauenheilkunde - K.- u. Jugendpsychiatrie Selbsthilfe-Gruppen - Psychiatrie Medien - Psychologie Öffentlichkeit - Sexualberatung und -therapie Betreuungskonzepte von Personen mit Intersexualität Intersexualität Seite 15 Tabelle 1. Diagnostik Familienanamnese: Indexfälle? Medikamente in der Schwangerschaft? Virilisierung der Mutter in der Schwangerschaft? Körperliche Untersuchung: Gonaden tastbar? Sekret aus der Vagina exprimierbar? Virilisierungsgrad? Assoziierte Fehlbildungen? Untersuchung des inneren Genitales: Uterus, Tuben, Vagina vorhanden? (Sonographie, Vaginoskopie, Genitographie) Laboruntersuchungen (Basisdiagnostik): Chromosomenanalyse LH, FSH, Testosteron, DHT, Östradiol präpuberal postpubertär 17-OH-Progesteron, Cortisol, Elektrolyte Spezielle Diagnostik: HCG-Test: Testosteron, ggfs. Steroid-Vorstufen Androstendion/Testosteron Testosteron/Dihydrotestosteron Inhibin B, Anti-Müller-Hormon SHBG-Test: DNA-Analyse: Laparoskopie, Gonadenbiopsie Schlußfolgerung Familiäre Formen Exogene Faktoren höchstwahrscheinl. Hodengewebe Uterus vorhanden Schweregrad des Defekts komplexes Mißbildungssyndrom Gonadendysgenesie, Echter Hermaphroditismus, AMH-Mangel Gonadendysgenesie Nur im Säuglingsalter informativ Steroidbiosynthese- u. 5-Reduktase 2Defekt, Androgenresistenz Adrenogenitales Syndrom Testosteron-Biosynthesedefekte 17ß-Hydroxysteroid Dehydrogenase Defekt 5-Reduktase 2-Defekt Abschätzung der Sertolizell-Funktion Androgenresistenz für viele spezifische Störungen möglich Gonadendysgenesie, Echter Hermaphroditismus modifiziert nach Hiort O, Holterhus PM, Sinnecker GHG, Kruse K (1999): Klinische und molekulargenetische Grundlagen der Androgenresistenz-Syndrome. Deutsches Ärzteblatt 96: A686-694 Intersexualität Seite 16 Literaturverzeichnis 1. Barth A (2000) "Wie war mein Name?". Der Spiegel 18: 126-138 2. Berenbaum SA (1998) How hormones affect behavioral and neural development: introduction to the Special Issue on “Gonadal Hormones and Sex Differences in Behavior”. Dev Neuropsychol 14:175-196 3. 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