Doktorarbeit

1. Zusammenfassung
Ziel der vorliegenden Studie war es die Beziehung zwischen dem invasiven Karzinom in der MRMammographie (MRM) und dem Tumorgrading zu erörtern. Einige Studien hatten sich im Vorfeld mit
diesem Thema befasst, jedoch wurde die MR- tomographische Darstellung eines Karzinoms in
Abhängigkeit von seinem Tumorgrading jeweils nur in Bezug auf einzelne morphologische und
kinetische Zeichen und nicht in der Gesamtheit betrachtet (Stomper et al., 1995; Buadu et al., 1997;
Mussurakis et al, 1997; Boné et al.,1998; Szabo et al., 2003a).
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden die MR- Mammographien an vier 1,5 Tesla MRTomographen (Gyroscan S15 ACS II, Philips Medizintechnik, Hamburg, Deutschland; Philips Intera,
Philips Medizintechnik, Hamburg, Deutschland; Siemens Symphony, Erlangen, Deutschland; Siemens
Vision, Erlangen, Deutschland) nach einem feststehenden Messprotokoll im Institut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie (IDIR) der Friedrich-Schiller-Universität (FSU) Jena durchgeführt.
Die Untersuchungen bestanden neben T1- und T2- gewichteten Sequenzen aus einer dynamischen 2DFFE- Sequenz bzw. einer 2D- FLASH- Sequenz nach intravenöser Gabe von 0,1 mmol/kg
Körpergewicht Gadolinium- DTPA (Magnevist®, Schering Deutschland GmbH, Berlin, Deutschland).
Die Daten von zwei Untersuchungskollektiven wurden in dieser Studie ausgewertet. Das
Untersuchungskollektiv A beschreibt den Untersuchungszeitraum vom 01. Januar 2002 bis 31. März
2004 mit der Erfassung von 132 invasiven Karzinomen, bei den eine vollständige pathologische
Aufarbeitung mit Angabe eines Gradings durch die Pathologie der FSU bestand und eine Zuordnung
zum im MRT beurteilten Herd eindeutig möglich war. Das Untersuchungskollektiv B bestand aus 485
invasiven Karzinomen die im Rahmen der Routinediagnostik im IDIR im Zeitraum vom 22. Dezember
1994 bis 31. März 2004 detektiert wurden. Der Untersuchungszeitraum des Untersuchungskollektivs B
umfasst somit den Zeitraum des Untersuchungskollektivs A plus den Zeitraum vom 22. Dezember
1994 bis 31. Dezember 2001. In diesem Zeitraum wurden einige Zeichen, wie das Hook- Zeichen,
Punched- Out- Zeichen und Intact- Ligament- Sign erst im Rahmen der Auswertung beschrieben und
Promotionen dazu angefertigt. Das Untersuchungskollektiv B umfasst weniger Zeichen, im
Untersuchungskollektiv A wurden dagegen alle bis jetzt bekannten Zeichen angewandt. Beim
Untersuchungskollektiv B galten die gleichen Einschlusskriterien wie beim Untersuchungskollektiv A.
Die retrospektive Bildbewertung erfolgte durch vier Radiologen im Konsens, wobei die Pathologie der
Läsion zu diesem Zeitpunkt unbekannt war. Für die statistische Auswertung der Daten wurde der
Exakte Test nach Fischer angewandt.
Die vorliegende Studie zeigt, dass die bewerteten karzinomtypischen Kriterien eines Herdes in der
MRM für die Bestimmung des Tumorgradings verschieden starke Vorhersagewerte besitzen. Der
Tumordurchmesser (Untersuchungskollektiv A p = 0,841; Untersuchungs-kollektiv B p< 0,001), die
inhomogene Binnenstruktur (Untersuchungskollektiv A p = 0,475; Untersuchungskollektiv B p =
0,002) und die Ausbildung eines Ödems (Untersuchungs-kollektiv A p = 0,004) korrelieren als
morphologische Kriterien der Bildbewertung dabei stark mit dem Tumorgrad. Die Beurteilung der
Tumorausläufer, insbesondere das Hook- Zeichen (Untersuchungskollektiv A p = 0,015) korreliert mit
dem Tumorgrad und das Auftreten eines Root- Zeichens (Untersuchungskollektiv A p = 0,814;
Untersuchungskollektiv B p = 0,077) sollte als Hinweis auf einen schlechteren Differenzierungsgrad
gewertet werden. Weiterhin vom Tumorgrad abhängig stellt sich das umgebende Mammaparenchym
um ein Karzinom dar. So korreliert das Auftreten eines prominenten unilateralen Gefäßes
(Untersuchungskollektiv
A p = 0,026), die Unterbrechung des Mamillensaums
(Unter-suchungskollektiv A p = 0,262; Untersuchungs-kollektiv B p = 0,028) sowie die
Cutis-verdickung (Untersuchungskollektiv A p = 0,002; Untersuchungskollektiv B p = 0,001) positiv
mit dem Tumorgrad. Auch das Punched- Out- Zeichen (Untersuchungskollektiv B
p = 0,013) deutet auf einen schlechten Differenzierungsgrad hin. Einen schwachen Vorhersagewert für
das Tumorgrading zeigt das dynamische Verhalten eines invasiven Karzinoms in der MRM. Das
initiale Kontrastmittelenhancement (Untersuchungskollektiv A p = 0,317), das Kontrastmittelverhalten
7 min nach Kontrastmittelinjektion (Untersuchungs-kollektiv A p = 0,206), das Ringenhancement
(Untersuchungskollektiv A p = 0,435) und das Blooming- Zeichen (Untersuchungskollektiv A p =
0,265; Untersuchungskollektiv B
p = 0,860) zeigen keine Abhängigkeit vom Tumorgrad.
Durch die Daten der vorliegenden Studie ist es möglich, wichtige Schlüsse bezüglich des
Tumorverhaltens in MR- tomographischen Aufnahmen in Abhängigkeit vom Tumorgrading zu ziehen.
Es zeigt sich, dass vor allem die Kriterien, die die Auswirkung eines Karzinoms auf das umgebende
Mammaparenchym bewerten und die morphologischen Kriterien der Herdbeurteilung eine Vorhersage
des Tumorgrades erlauben. Es ist unserer Meinung nach möglich den Tumorgrad mittels MRMUntersuchung einzuschätzen und somit einen Einfluss auf die Therapie zu nehmen.
2. Einleitung
2.1. Anatomie der normalen Mamma
Die Mamma zählt als modifizierte Schweißdrüse zu den Hautanhangsgebilden und besteht aus einem
epithelialen und einem mesenchymalen Anteil. Der Drüsenkörper, welcher die epitheliale Komponente
darstellt, ist aus 15 -20 Drüsenlappen aufgebaut. Die einzelnen Drüsenlappen besitzen jeweils einen
Ausführungsgang, der sich an der Mamille zu einem Milchsinus erweitert. Die segmentalen
Ausführungsgänge zweigen sich peripher in subsegmentale Gänge auf, an die sich die traubenförmig
angeordneten Terminal Duct Lobular Units (TDLU) anschließen. Die TDLU bestehen ihrerseits aus
den Lobuli, den intra- und extralobulären terminalen Duktus (ITD bzw. ETD).
Duktus
ITD
ETD
Lobulus
Abbildung 1: Schematische Darstellung einer Terminal Duct Lobular Unit (TDLU).
Den mesenchymalen Anteil stellt das Stroma dar und besteht aus Binde- und Fettgewebe, das dem
Drüsenkörper als Stützgerüst dient. Der Abfluss der Lymphe erfolgt über drei Haupt-abflusswege,
wobei 70% der Lymphe über die axillären Lymphknoten drainiert werden. Für die Drainage aus
medialen Anteilen der Mamma sind die parasternalen Lymphknoten verantwortlich. Dabei wird die
Lymphe nach intrathorakal abgeleitet, wobei mögliche Verbindungen zur Gegenseite bestehen können
(Wittekind und Riede; 1999; Ohuchi et al.; 1984).
2.2. Das Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebsart der Frau. So wurde im Jahre 2000 bei 24,4% der
Frauen ein Mammakarzinom diagnostiziert und bezogen auf alle Krebssterbefälle betrug der Anteil des
Mammakarzinoms 17,8% bei Frauen (RKI). Die Geschlechtsverteilung des Mammakarzinoms liegt
mit einem Anteil von 135: 1 bei Frauen im Vergleich zu Männern (Bilimoria und Morrow, 1995).
Die Altersverteilung des Mammakarzinoms zeigt eine bimodale Verteilungskurve. Der Altersgipfel
liegt zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr sowie zwischen dem 60. und dem 65. Lebensjahr
(Onkologie- Internetseite).
Histopathologisch werden verschiedene Läsionen unter dem Begriff Mammakarzinom
zusammengefasst. Die malignen histopathologischen Befunde der Mamma können unterschieden
werden in invasive Karzinome, nicht invasive Karzinome und Metastasen (Tab.1). Den invasiven
Karzinomen sind die invasiv duktalen und die invasiv lobulären Karzinome zugeordnet. Diese stellen
die größten Gruppen der invasiven Karzinome dar. Weiterhin zählen noch seltenere Karzinomtypen
wie die muzinösen, medullären, tubulären, papillären Karzinome sowie das Paget- Karzinom der
Mamille zu den invasiven Karzinomen. Zu den nicht invasiven malignen Läsionen zählen das duktale
und das lobuläre Carcinoma in situ sowie der Morbus Paget der Mamille (Bässler, 1997).
Tabelle 1: Einteilung der Histologie maligner Läsionen.
Nicht invasive
Karzinome
- Duktales Carcinoma in situ
- Lobuläres Carcinoma in situ
- Paget- Erkrankungen der Mamille
Invasive Karzinome
- Invasiv duktales Karzinom
- Invasiv lobuläres Karzinom
- Medulläres Karzinom
- Muzinöses Karzinom
- Invasiv papilläres Karzinom
- Tubuläres Karzinom
- Inflammatorisches Karzinom
- Adenoid- zystisches Karzinom
- Sekretorisches (juvelines) Karzinom
- Apokrines Karzinom
- Invasives kribriformes Karzinom
- Karzinom mit osteaoklastenartigen Riesenzellen
- Glykogenreiches Karzinom
- Lipidreiches Karzinom
- Endokrin differenziertes Karzinom
- Zystisch- hypersekretorisches Karzinom
- Karzinom mit Metaplasien vom Plattenepitheltyp oder
Spindelzelltyp
- Paget- Karzinom der Mamille
Metastasen
Die Entwicklung des invasiv duktalen Karzinoms geht von der duktalen Hyperplasie über die
atypische duktale Hyperplasie zum duktalen Carcinoma in situ (Frykberg und Bland, 1993) das
formalpathogenetisch als direkte Vorstufe des invasiv duktalen Karzinoms gesehen werden kann.
2.3. Relative Mammakarzinomrisiken
Ungefähr 66% aller Frauen mit einem Mammakarzinom haben keine bekannten Risikofaktoren (Harris
et al., 1992). Jedoch gibt es allgemein anerkannte Risikofaktoren.
Wie bereits oben erwähnt zeigt die Altersverteilung des Mammakarzinoms eine bimodale
Verteilungskurve, wobei der Altersgipfel zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr sowie zwischen dem
60. und 65. Lebensjahr liegt (Onkologie- Internetseite). Im Jahr 2000 war die Inzidenz des
Mammakarzinoms in Deutschland bei den Frauen über 60 Jahren ca. doppelt so hoch als bei denen
unter 60 Jahren (RKI).
Neben dem Alter beeinflussen hormonale Faktoren die Wahrscheinlichkeit einer
Brustkrebs-erkrankung. Die Menarche und die Menopause spielen dabei eine bedeutende Rolle. Eine
Menarche vor dem 12. Lebensjahr hat einen Risikoanstieg bis um das 2fache zur Folge (Maass, 1994).
Eine Menopause nach dem 50. Lebensjahr verdoppelt das Risiko an Brustkrebs zu erkranken (Maass,
1994; Trichopoulos et al., 1972).
Weiterhin zählt das Reproduktionsverhalten zu den hormonalen Faktoren. Dabei erhöht eine
Nulliparität das Brustkrebsrisiko bis auf das 4fache (Maass, 1994). Frauen mit einer Schwangerschaft
nach dem 25. Lebensjahr haben ein 4fach höheres Risiko als Frauen mit einer Schwangerschaft vor
dem 20. Lebensjahr (Brinton et al., 1988). Die Einnahme von Diethylstilbestrol (DES) während der
Schwangerschaft erhöht das Brustkrebsrisiko (Brinton et al., 1988).
Die orale Kontrazeption erhöht das Erkrankungsrisiko (Deligeoroglou et al., 2003), wobei nach einer
10jährigen Einnahmepause das Risiko wieder auf das Niveau von Frauen ohne orale Kontrazeption
gesunken ist (Collaborative Group, 1996).
Ebenso steigern atypische Hyperplasien das relative Risiko um ca. das 4fache und um ca. das 9fache
bei Frauen mit einer positiven Familieanamnese (Dupont und Page, 1985). Jedoch besteht kein
Zusammenhang zwischen fibrozystischen Strukturveränderungen ohne Proliferation und einem
Mammakarzinom (Dupont et al., 1993).
Auch frühere Krebserkrankungen erhöhen das Brustkrebsrisiko. So führen vorausgegangene
Endometrium-, Ovarial- oder Kolonkarzinome zu einer Risikosteigerung bis um das 4fache. Der
Zustand nach behandeltem Mammakarzinom erhöht das Risiko um mehr als das 4fache (Maass, 1994).
Ionisierende Strahlung vor allem zwischen Pubertät und dem Alter von 30 Jahren erhöhen das
Erkrankungsrisiko. Eine Exposition nach dem 40. Lebensjahr hat keine Risikosteigerung zur Folge, so
dass Mammographien bedenkenlos sind (Bhatia et al., 1996; John and Kelsey, 1993).
Weiterhin beeinflusst eine positive Familienanamnese das relative Erkrankungsrisiko. So erhöht ein
Mammakarzinom bei der Mutter oder Schwester das Erkrankungsrisiko um mehr als das 4fache. Dies
zeigt eine hereditäre Komponente des Mammakarzinoms, wobei 5- 10 % der Mammakarzinome
hereditären Ursprungs sind (Greene, 1997). Zur Zeit werden die zwei Tumorsuppressorgene BRCA-1
und BRCA-2 die auf den Chromosomen 17 und 13 liegen verantwortlich gemacht.
Seltene Syndrome gehen ebenfalls mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko einher, so z. B. das MammaOvarialkarzinom- Syndrom (van Rensburg und Ponder, 1995), das Li- Fraumeni- Syndrom (Li et al.,
1988) und das Cowden- Syndrom (Williard et al., 1992).
Weitere potentielle Risikofaktoren für das Auftreten eines Mammakarzinoms sind allgemeine
Adipositas, wobei die pathogenetische Ursache in der verstärkten Aromatisierung der androgenen
Vorstufen der Östrogene im Fettgewebe gesehen wird (Maass H., 1994), sowie die mammographische
Dichte des Gewebes (Boyd et al., 1998).
2.4. Mammadiagnostik
2.4.1. Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion und die Palpation der beiden Mammae, sowie die
Untersuchung der axillären und supraaxillären Lymphknoten und steht am Anfang der Diagnostik
(Köchli et al., 1998). Die ärztliche Palpation beider Brüste stellt einen integralen Bestandteil der
gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung dar. Es wird zusätzlich empfohlen, alle Frauen in der
monatlichen Selbstuntersuchung zu schulen, denn 72% der Mammakarzinome werden durch die
betroffenen Frauen selbst entdeckt (Schleicher und Ammon, 1998). Jedoch zeigte sich in einer
britischen Studie nach zehn Jahren fortlaufender Beobachtung zweier Bezirke mit organisierter
Palpationsschulung verglichen mit vier ohne eine solche Schulung der Frauen kein Beweis dafür, dass
die Selbstpalpation zur Senkung der Mortalität durch Brustkrebs beiträgt (Ellman et al., 1993).
2.4.2. Röntgen- Mammographie
Die Röntgen- Mammographie hat sich als effizienteste Methode zur Brustkrebsfrüherkennung
erwiesen (Keßler et al., 1995; Buchberger et al., 1997; Müller- Schimpfle et al., 1997a).
In der so genannten Malmö- Studie konnte eine Abnahme der Mortalität des Mamma-karzinoms bei
Frauen über 55 Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden (Andersson et al.,
1988). Auch andere Studien konnten eine Senkung der Mortalität durch ein MammographieScreening von bis zu 30% belegen (Tabár et al., 1985, 1989, 1992; Nyström et al., 1993).
Maligne Tumoren und ihre Vorstufen werden unter anderem durch die Detektion suspekten
Mikrokalks oder Störungen in der Architektur erkannt (Silva und Zurrida, 2000).
Etwa 30% der invasiven und 40% bis 80% der in situ Karzinome werden durch suspekten gruppierten,
polymorphen Mikrokalk entdeckt (Schwartz et al., 1988; Goedde et al., 1992; Silva und Zurrida,
2000). Die Sensitivität der Röntgen- Mammographie für das Mammakarzinom hängt stark von der
Dichte des Mammaparenchyms ab und schwankt zwischen 50% und 100% (Baker, 1982; Rosenberg et
al., 1998).
Die Limitationen der Röntgen- Mammographie liegen neben dem röntgendichten Mammagewebe bei
der eingeschränkten Beurteilbarkeit von Narbengewebe bei Zustand nach Biopsie oder
brusterhaltender Therapie, brustwandnahen oder axillären Läsionen, Ödemen nach Radiatio sowie der
Beurteilung von Implantaten und umliegendem Gewebe.
2.4.3. Sonographie der Mamma
Die Sonographie dient als additive diagnostische Methode zur Ergänzung der Mammographie bei
radiographisch dichtem Mammagewebe (Silva und Zurrida, 2000) und sollte vor allem nach einer
Mammographie und in Kenntnis des Mammogramms erfolgen (Müller- Schimpfle et al., 1997a). Die
zusätzliche Untersuchung der Mamma mittels Ultraschall führt zu einer signifikanten Reduktion der
Biopsien (Strasser et al., 1990). Einen diagnostischen Vorteil bringt die Sonographie vor allem bei
jungen Frauen und Frauen mit dichtem Parenchym (Bassett et al., 1987) zur Differenzierung von
soliden Herden und Zysten (Silva und Zurrida, 2000) und es können Zusatzinformationen über die
genauere Lokalisation, Größe und Ausdehnung von Tumoren gewonnen werden (Meden et al., 1995).
Auch zur besseren Lokalisation einer Läsion während einer Biopsie oder zur präoperativen
Markierung suspekter Herdbefunde sowie zu deren engmaschigen Kontrolle und Überwachung ist die
Sonographie geeignet. Zusätzlich ermöglicht die Sonographie die Beurteilung der axillären und
supraaxillären Lymphknoten (Haid et al., 1996).
2.4.4. Galaktographie
Die Darstellung der Drüsengänge mittels Kontrastmittel als diagnostisches Verfahren wurde bereits
1930 erstmals beschrieben (Ries, 1930). Damals wurde hierfür ölhaltiges Kontrastmittel benutzt, das
jedoch häufig zu Komplikationen wie Entzündungen oder Abszessbildungen führte. Heute wird ein
wasserlösliches jodhaltiges Kontrastmittel verwendet. Durch die Applikation von Kontrastmittel
kommen Gangarchitekturstörungen, Kaliberschwankungen und Gangabbrüche zur Darstellung. Zu den
Indikationen einer Galaktographie zählen Sekretion und Laktation außerhalb der Gravidität. Die
Galaktographie gilt als sichere Methode duktale Veränderungen festzustellen (Rongione et al., 1996).
Eine wichtige Rolle spielt auch die präoperative Galaktographie mit Methylenblau, wodurch die
abnormalen Abschnitte des duktalen Systems markiert werden, so dass möglichst schonend operiert
werden kann und sowohl das kosmetische, als auch das therapeutische Ergebnis zufrieden stellend ist
(Diner, 1981; Leis, 1989; Zulfiqar et al., 1996).
2.4.5. MR- Mammographie
Im MR- Tomograph wird ein sehr starkes statisches Magnetfeld erzeugt, in dem sich Teilchen ihrer
Ladung entsprechend ausrichten. Für die medizinische Bildgebung spielen nur Protonen eine Rolle. Es
werden Hochfrequenzwellen eingestrahlt, deren Frequenz davon abhängt, welches Gewebe dargestellt
und wie kontrastreich das Bild werden soll.
Dabei werden verschiedene bildgebend nutzbare Effekte verwendet, von denen für die MRMammographie besonders die T1- und die T2- Relaxation von Bedeutung sind. Das erzeugte
elektromagnetische Induktionsfeld wird von einer Empfängerspule aufgefangen (Lasserre und Blohm,
2003). Aus diesen elektromagnetischen Impulsen werden nun mittels Fourier- Analyse Schnittbilder
errechnet, deren Ebene sich, je nach Messtechnik und eingestrahlten HF-Impulsen, in jeder räumlichen
Lage befinden kann. Um die räumliche Auflösung zu erhöhen wird die MRM mittels speziellen
Radiofrequenzantennen (Spulen) durchgeführt. Das Phänomen der „nuclear magnetic resonance“
wurde erstmals 1946 von Purcel und Bloch beschrieben (Purcel, 1946; Bloch, 1946).
In verschiedenen Studien wurde der Nutzen eines Massen- Screening durch Röntgen-mammographie
bewiesen (Tabár et al., 1985, 1989, 1992; Andersson et al., 1988; Nyström et al., 1993) wobei dieser
Nutzen durch nachfolgende Studien in Zweifel gestellt wurde (Olsen und Gotzsche, 2001). Es wird bei
allen suspekten Läsionen oder dichtem Parenchym eine zusätzliche MR- Mammographie empfohlen.
Müller- Schimpfle et al. bescheinigten der MR- Mammographie als zusätzliche Methode zur RöntgenMammographie oder Sonographie eine höhere Sicherheit und Sensitivität in der Krebsdetektion im
Vergleich zur Röntgen- Mammographie oder Sonographie allein (Müller- Schimpfle et al., 1997b).
Eine additive MR- Mammographie sollte angewandt werden, wenn ein hoher negativer
Vorhersagewert oder eine hohe Sensitivität verlangt wird. Die höchste Sensitivität wird durch die
Kombination einer klinischen Untersuchung, Röntgen- Mammographie und der MR- Mammographie
erzielt (Berg et al., 2004). Jedoch ist die MR- Mammographie auf Grund einer geringeren Spezifität
und Genauigkeit nicht als Screening- Methode geeignet (Müller- Schimpfle et al., 1997b). In einer von
mehreren derartigen Studien zeigte die Studie von Lehmann et al. zur MR- Mammographie als
Screeningmethode bei Risikopatienten, dass durch die MR- Mammographie als additive Untersuchung
okkulte Tumoren erkennbar wurden. Auf der anderen Seite erhöhte sich die Biopsierate durch falsch
positive MR- Befunde (Lehman et al., 2005). Dies zeigt, dass die MR- Mammographie sehr von der
Mess-technik und der Erfahrung des Untersuchers abhängig ist und eine hohe Biopsierate vor allem
durch geschulte Untersucher zu minimieren ist. Weiterhin stellt die MR- Tomographie nach
brusterhaltender Therapie die Methode mit der größten diagnostischen Sicherheit beim Ausschluss von
Läsionen dar (Birrenbach et al., 2004).
2.4.6. Stanzbiopsie
Eine Stanzbiopsie, die in der Regel ambulant durchgeführt wird, liefert eine histologisch verifizierte
Diagnose des Biopsates. Sie kann bei vorher genau detektierbaren Läsionen durchgeführt werden.
Ungeeignet ist eine Biopsie bei verdächtigen Läsionen, die nicht genau lokalisierbar sind, sowie bei
Patientinnen während einer Therapie mit Antikoagulantien (Viehweg et al., 1998). Dabei kann die
Stanzbiopsie ultraschallgestützt, magnetresonanz-gestützt oder auch stereotaktisch mit Hilfe von
Röntgen erfolgen. Die ultraschallgestützte Stanzbiopsie kann bezüglich der Sensitivität der offenen
Biopsie gleichgestellt werden (Liberman et al., 1994; Parker et al., 1994).
2.5. Prognostische Faktoren für das Mammakarzinom
Die prognostischen Faktoren determinieren das klinische Überlebenschancen des Patienten. Zu den
primären prognostischen Faktoren zählen Lymphknotenstatus, Tumorgröße, Tumor-grad und
Hormonrezeptorstatus (McGuire and Clark, 1992; Wog et al., 1992).
Ohne positive axilläre Lymphknoten hat eine Patientin mit 65% bis 80% Wahrscheinlichkeit eine 10
jährige Überlebensrate und eine Rückfallrate von ca. 20%. Mit bis zu drei positiven axillären
Lymphknoten verringert sich die 10 Jahres Überlebensrate auf 35% bis 65% und die Rückfallrate
steigt auf 30% bis 40%. Liegt die Anzahl der positiven axillären Lymphknoten über 4 so ergibt sich
eine 13 bis 24%ige Wahrscheinlichkeit einer 10 Jahres Überlebensrate und eine 54 bis 82%ige
Rückfallrate (Valagussa et al., 1978).
Auch die Tumorgröße ist für die Überlebenschancen entscheidend: Liegt die Tumorgröße unter 1cm so
gibt es eine 20 bis 30%ige Wahrscheinlichkeit einer Beteiligung des lymphatischen Systems. Bei einer
Tumorgröße von 1cm bis 2cm liegt die Wahrscheinlichkeit schon bei 27% bis 39% und bei einer
Tumorgröße von 2cm bis 3cm liegt die Wahrscheinlichkeit bei 29% bis 57%. Somit erklärt sich, dass
duktale oder lobuläre Läsionen mit einem Durchmesser kleiner als 1 Zentimeter eine gute Prognose
haben (Rosen et al., 1993).
Eine Verbesserung der Prognose ergibt sich aus einem positiven Hormonrezeptorstatus. So sprechen
ca. 60% der positiven Östrogenrezeptoren auf eine Hormontheraphie an (Silva und Zurrida, 2000).
Die Histopathologie beeinflusst ebenso die Überlebenschance der Patintinnen. Patientinnen mit einem
nuklearen Staging von II oder III, d.h. einer moderaten oder schlechten Differenzierung, haben eine
schlechtere Prognose. Eine reduzierte Prognose haben auch die Patientinnen mit einem histologischen
Grad von II, d.h. einer moderate Differenzierung mit 10- 75% tubuläre Formationen, sowie einem
histologischen Grad III, d.h. einer schlechten Differenzierung mit weniger als 10% tubuläre
Formationen (Hopton et al., 1989).
Für die Überlebenschance der Patientinnen ist auch die Wuchsform des Tumors von Bedeutung. So
haben Patientinnen mit polygonalen Karzinomen abhängig von der Tumorgröße eine 10- JahresÜberlebensrate von 38% und bei zirkumskripten Tumoren liegt die 10- Jahres- Überlebensrate etwa
doppelt so hoch (Lane et al.; 1961).
Die Prognose wird durch ein angioinvasives Wachstum ungünstig beeinflusst, da Tumorzellembolien
in 69% aller Fälle mit axillären Lymphknotenmetastasen assoziiert sind (Martin et al., 1987).
Als weiterer prognostischer Faktor der die Prognose negativ beeinflusst ist die c- erbB- 2 Rezeptor
Überexpression zu nennen (Winstanley et al., 1991; Paterson et al., 1991; Ravdin and Chamness,
1995; Perez, 1999), der Epidermal growth factor Rezeptor (EGFR) (Fox et al, 1994; Nicholson et al.,
1994) sowie eine hohe S- Phase, welche eine hohe Zell-proliferationsrate anzeigt (Hedley et al., 1993).
Aus den prognostischen Faktoren Tumorgrading, Lymphknotenstatus und Tumorgröße wurde der
prognostische Nottingham Index (NPI) mit folgender Formel ermittelt:
NPI = 0,2 x Tumorgröße + Tumorgrading- Score + Lymphknotenstatus- Score.
Je kleiner der NPI- Wert ist, desto günstiger ist die Prognose (Haybittle et al., 1982; Galea et al., 1992)
2.6. Tumorgrading des invasiven Mammakarzinom
Das von Bloom und Richardson inaugurierte Tumorgrading zur Beurteilung des Malignitäts-grades
stellt einen wichtigen prognostischen Faktor dar (Bloom und Richardson, 1957). Nach der WHOKlassifikation gilt für die Beurteilung eines Mammakarzinoms ein dreistufiges Grading. Bei dem
Tumorgrading werden Tubulusbildung, Kernpleomorphie und Mitoserate beurteilt. Das Kriterium für
die Tubulusbildung sind eindeutig erkennbare Lumina, die von prismatischen oder kubischen Zellen
mit basalständigen Kernen umgeben sind
(Bässler,1997). Eine Flächenausdehnung der Tubuli von über 75% entspricht einem Score- Wert von
1. Bei einer Flächenausdehnung von 10% bis 75% wird ein Score- Wert von 2 zugeordnet und nehmen
die Tubuli weniger als 10% der Gesamtfläche ein, so ergibt sich ein Score- Wert von 3 (Bässler, 1997).
Weiterhin wird die Kernpleomorphie, d.h. die Kerngröße und die Chromatinverteilung beurteilt. Ein
einheitliches Kernmuster entspricht dabei einem Score- Wert von 1. Bei mittelgradiger Variation wird
ein Score- Wert von 2 zugeordnet und bei starker Variation ein Score- Wert von 3.
Zuletzt werden noch die Mitosen pro Gesichtsfeld bestimmt. Dabei wird eine mittlere Mitoserate aus
10 beurteilten Gesichtsfeldern in der Invasionszone festgelegt, wobei ein 40er Objektiv verwendet
wird. Bis zu einer Mitose pro Gesichtsfeld entspricht dem Score- Wert 1, bis 2 Mitosen pro
Gesichtfeld dem Score- Wert 2 und mehr als 2 Mitosen dem Score- Wert 3.
Um den Tumorgrad zu ermitteln werden nun alle ermittelten Score- Werte addiert. Ein Wert von 3 bis
5 entspricht einem gut differenzierten G1 Karzinom, ein Wert von 6 oder 7 einem mäßig
differenzierten G2 Karzinom und ein Wert von 8 oder 9 einem schlecht differenzierten G3 Karzinom.
80% der Karzinome sind G1 Karzinome mit exzellenter Prognose, wie z. B. tubuläre, kribriforme,
muzinöse oder tubulo- lobuläre Karzinome. Karzinome mit guter Prognose und einem Grading
zwischen G1 und G2 sind vor allem Mischtypen tubulärer sowie duktaler Karzinome und alveoläre
lobuläre Karzinome. Mit mäßiger Prognose und einem G2 Grading sind meist invasiv papilläre,
medulläre und lobuläre Karzinome verbunden. Invasiv duktale und duktulo- lobuläre Karzinome haben
häufig ein G3 Grading und sind mit einer schlechten Prognose verbunden (Pinder et al., 1995).
Nachteil dieses Verfahrens zur Bestimmung des Tumorgrades ist, dass die Methode sehr stark von der
Erfahrung des Untersuchers abhängig ist.
3. Fragestellung und Ziele der Arbeit
Verschiedene Studien haben sich mit dem Grading und der Darstellung der Tumoren im MRT
beschäftigt (Stomper et al., 1995; Buadu et al., 1997; Mussurakis et al, 1997; Boné et al.,1998; Szabo
et al., 2003a). Jedoch wurden die einzelnen Bewertungskriterien einer MRM nie in der Gesamtheit
betrachtet, wodurch keine Aussage möglich war, ob anhand eines MRT eine Prognose unter
Berücksichtigung des Tumorgradings möglich ist. In der vorliegende retrospektiven Studie wurden die
Zeichen in ihrer Gesamtheit (Berandung, Form, Binnenstruktur, Signalintensität in T1 nativ,
Beurteilbarkeit in T1 nativ, Septen in T1 nativ, S1 und T2, Intact- Ligament- Sign, Vitale Herdanteile
in T2, Nekrosen, Root- Zeichen, Hook- Zeichen, Ödem in T2, Art der Kontrastmittelanreicherung,
Geschwindigkeit der Signalintensität, Konstanz der Signalintensität, Blooming, Asymmetrie der
Enhancementform bezüglich der Gegenseite, Cutisverdickung, Punched- Out- Zeichen, Nipple- Sign
sowie prominentes unilaterales Gefäß) betrachtet und unter folgenden Fragestellungen ausgewertet:
1. Gibt es Unterschiede in der Darstellung der Karzinome im MRT in Abhängigkeit von
ihrem Tumorgrading?
2. Verhalten sich Karzinome des gleichen Tumorgrades im MRT signifikant anders als
Karzinome eines anderen Tumorgrades?
3. Welche Zeichen sind signifikant für ein Karzinom eines Tumorgrades?
4. Ist die Einschätzung des Tumorgrades an Hand eines MRT sicher möglich und somit eine
Prognose erlaubt?
4. Material und Methoden
4.1. Die zwei Untersuchungskollektive
Das Untersuchungskollektiv A beschreibt den Untersuchungszeitraum vom 01. Januar 2002 bis 31.
März 2004. Das Untersuchungskollektiv A umfasst alle bis jetzt bekannten morphologischen und
kinetischen Zeichen der Herdbeurteilung sowie die des umliegenden Mammaparenchyms. Das
Untersuchungskollektiv B beinhaltet die Daten des Untersuchungs-zeitraum vom 22. Dezember 1994
bis 31. März 2004. Im Untersuchungszeitraum vom 22. Dezember 1994 bis 31. Dezember 2001
wurden Zeichen wie das Hook- Zeichen, Punched- Out- Zeichen oder Intact- Ligament- Sign
beschrieben und Promotionen dazu angefertigt. Das Untersuchungskollektiv B besteht somit aus den
Daten des Untersuchungskollektivs A, wobei diese um die Daten des Untersuchungszeitraumes vom
22. Dezember 1994 bis 31. Dezember 2001 erweitert werden konnten. Im Untersuchungskollektiv A
wurden alle bis jetzt bekannten Zeichen bewertet, das Untersuchungskollektiv B beschreibt nur einen
Teil der im Untersuchungskollektiv A beschriebenen Zeichen.
4.2. Einschlusskriterien
In der vorliegenden Studie wurden, um eine umfassende histologische Korrelation zu gewährleisten,
nur Untersuchungsdaten von Patientinnen ausgewertet, die an der Klinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe in Jena ambulant und/oder stationär betreut wurden. Frauen, die nicht an der FSU Jena
operiert und histologisch beurteilt wurden, blieben in der vorliegenden Studie unberücksichtigt. Ein
weiteres Einschlusskriterium war die genaue Zuordnung des histologisch gesicherten Herdes zu der in
der Auswertung beschriebenen Läsion. Betrachtet wurden in dieser Studie nur invasive Karzinome mit
einem durch die Pathologie angegebenem Tumorgrading. Um die gesamte Bandbreite des Alltags in
der Routinediagnostik zu erfassen wurden Frauen mit einer mehr als 6 Monate zurückliegenden
Chemotherapie und/oder Strahlentherapie der Mamma in die Studie einbezogen. Eine Chemotherapie
länger als 6 Monate zurückliegend betraf im Untersuchungskollektiv A sowie B ein Karzinom eines
G3 Gradings. Eine länger als 6 Monate zurückliegende Radiatio hatten im Untersuchungskollektiv A
zwei G2 Karzinome und zwei G3 Karzinome sowie im Untersuchungskollektiv B drei G2 Karzinome
sowie zwei G3 Karzinome. Auch vorausgegangene Operationen und Punktionen führten nicht zum
Ausschluss aus der vorliegenden Studie. Dabei waren im Untersuchungskollektiv A zwei G1
Karzinome, 7 G2 Karzinome und 7 G3 Karzinome mit vorangegangenen invasiven Eingriffen
verbunden. Im Untersuchungskollektiv B betraf dies 6 G1 Karzinome, 33 G2 Karzinome und 21 G3
Karzinome. Jedoch wurden die Fälle ausgeschlossen in denen eine Kryotheraphie, Chemotherapie oder
eine Radiatio zwischen der MR- tomographischen Untersuchung und der Gewinnung des
histologischen Materials lag.
Tabelle 2: Verteilung der invasiven Eingriffe, Radiatio und Chemotherapie bezogen auf den
Tumorgrad in den beiden Untersuchungskollektiven.
Untersuchungskollektiv
Stattgefundene
Untersuchung
(länger als 6
Monate
zurückliegend)
Anzahl der
G1Karzinome
(% von
Gesamtzahl
G1Karzinome)
Anzahl der
G2Karzinome
(% von
Gesamtzahl
G2Karzinome)
Anzahl der
G3Karzinome
(% von
Gesamtzahl
G3Karzinome)
0/13
(0%)
2/61
(3,3%)
2/58
(3,4%)
Chemotherapie
0/13
(0%)
0/61
(0%)
1/58
(1,7%)
Invasiver
Eingriff
2/13
(15,4%)
7/61
(11,5%)
7/58
(12,1%)
0/61
(0%)
3/237
(1,3%)
2/187
(1,0%)
Chemotherapie
0/61
(0%)
0/237
(0%)
1/187
(0,5%)
Invasiver
Eingriff
6/61
(9,8%)
33/237
(13,9%)
21/187
(11,2%)
Untersuchungskollektiv Radiatio
A
Untersuchungskollektiv Radiatio
B
4.3. Das Untersuchungskollektiv A
Im Zeitraum vom 01. Januar 2002 bis 31. März 2004 wurde im Institut für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie (IDIR) der Friedrich- Schiller- Universität (FSU) Jena bei 1264 Frauen
eine MR- tomographische Mamma- Untersuchung durchgeführt (siehe Abb. 2). Eine vollständige
Erfassung der klinischen und histopathologischen Daten war für das Untersuchungskollektiv A bei 346
Frauen möglich, wobei 371 Herde beurteilt wurden. Dabei wurden 187 benigne Läsionen histologisch
verifiziert. Weiterhin wurden 184 maligne Läsionen histologisch gesichert, wobei 27 rein nichtinvasive maligne Läsionen von der Studie ausgeschlossen wurden. Von den 157 histologisch
verifizierten invasiven malignen Läsionen gelang in 132 Fällen eine vollständige Erfassung der
histopathologischen Daten mit Angabe eines Gradings. Dabei ergaben sich 47 rein invasive Karzinome
und in 85 Fällen wurde zusätzlich eine nicht invasive Komponente histologisch gesichert (vgl. Abb. 2).
Die 132 gesicherten invasiven Karzinome wurden bei MR- tomographisch untersuchten Frauen mit
einem mittleren Alter von 57,3 Jahren und einem Median von 59 Jahren histologisch gesichert, wobei
das Alter der Patientinnen zwischen 30 und 86 Jahren lag.
Abbildung 2: Schematische Darstellung der Ermittlung der Daten des Untersuchungkollektivs A.
4.4. Das Untersuchungskollektiv B
Im Zeitraum vom 22. Dezember 1994 bis 31. März 2004 wurden am Institut für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie (IDIR) der Friedrich- Schiller- Universität (FSU) Jena 4847 MRtomographische Untersuchungen der Mamma durchgeführt (siehe Abb. 3). Eine vollständige
Erfassung der klinischen und histopathologischen Daten war bei 1040 Frauen möglich, wobei 1164
Herde beurteilt wurden. Dabei wurden 466 benigne Läsionen histologisch verifizier. Weiterhin wurden
698 maligne Läsionen histologisch gesichert. Von den 698 malignen Läsionen wurden 98 rein nicht
invasive Karzinome von der Studie ausgeschlossen. Von den 600 invasiven malignen Läsionen gelang
in 485 Fällen eine voll-ständige Erfassung der histopathologischen Daten mit Angabe eines Gradings.
Dabei ergaben sich 234 reine invasive Karzinome sowie 251 invasive Karzinome mit einer nichtinvasiven Komponente (vgl. Abb. 3). Die 485 invasiven Karzinome wurden bei MR- tomographisch
untersuchten Frauen mit einem mittleren Alter von 59,3 Jahren und einem Median von 60 Jahren
histologisch gesichert, wobei das Alter der Patientinnen zwischen 29 und 87 Jahren lag.
Abbildung 3: Schematische Darstellung der Ermittlung der Daten des Untersuchungkollektivs B.
4.5. Einteilung der histologischen Befunde
Die benignen Läsionen wurden unterteilt in folgende Untergruppen (vgl. Abb. 4) entzündliche
Veränderungen wie Mastitis und Galaktophoritis, Neoplasien zu dem das Fibroadenom (myxoid und
fibrös), der Phylloidestumor, das Papillom oder das Mamillenadenom zählten sowie mastopathische
Veränderungen wie atypische duktale Hyperplasien, radiäre Narben, Adenosen bzw. Adenome,
sklerosierende Adenosen, apokrine Metaplasien, Fibrosen und fibrozystische Mastopathien.
Abbildung 4: Einteilung der Histologie benigner Läsionen in ihre Untergruppen.
Die malignen Befunde wurden eingeteilt in invasive Karzinome, nicht invasive Karzinome und
Metastasen (vgl. Abb. 5) . Zu den nicht invasiven malignen Läsionen zählten das duktale und das
lobuläre Carcinoma in situ sowie der Morbus Paget der Mamille. Den invasiven Karzinomen waren
die invasiv duktalen und die invasiv lobulären Karzinome zugeordnet. Diese stellten die größten
Gruppen der invasiven Karzinome dar. Weitere Untergruppen der invasiven Karzinome stellten die
tubulären Karzinome und die Karzinome vom Mischtyp dar. In der Auswertung wurden selten
auftretende histologische Befunde im Einzelnen nicht unterschieden und unter „Sonstige Karzinome“
zusammengefasst. Dabei umfassten die „Sonstigen Karzinome“ folgende histologische
Differenzierungen:
- Medulläres Karzinom
- Muzinöses Karzinom
- Invasiv papilläres Karzinom
- Inflammatorisches Karzinom
- Adenoid- zystisches Karzinom
- Sekretorisches (juvelines) Karzinom
- Apokrines Karzinom
- Invasives kribriformes Karzinom
- Karzinom mit osteaoklastenartigen Riesenzellen
- Glykogenreiches Karzinom
- Lipidreiches Karzinom
- Endokrin differenziertes Karzinom
- Zystisch- hypersekretorisches Karzinom
- Karzinom mit Metaplasien vom Plattenepitheltyp oder Spindelzelltyp
- Paget- Karzinom der Mamille
- Zystisch- hypersekretorisches Karzinom.
Abbildung 5: Einteilung der Histologie maligner Läsionen in ihre Untergruppen.
4.6. Indikationen und Kontraindikationen für eine MR- tomographische Untersuchung
Alle Patientinnen der vorliegenden Studie wurden am IDIR im Rahmen der Routinediagnostik MRtomographisch untersucht. Dabei waren Indikationen für eine Mammauntersuchung im MRTomographen:
1. Präoperatives Staging, d.h. die Frage nach Multifokalität, Multizentrizität und
Tumor-Ausdehnung, die Feststellung der Infiltration der Pectoralismuskulatur und die
Unter-suchung der kontralateralen Brust
2. Kontrolle des Verlaufes unter neoadjuvanter Chemotherapie und interventioneller Methoden
(Therapie- Monitoring)
3. Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie oder Ablatio mammae
4. Einschätzung der Dignität unklarer Herde bei durch konventionelle Methoden unzureichend
beurteilbarer Mamma
5. Vorsorgeuntersuchungen bei positiver Familienanamnese und genetischer Prädisposition
6. Implantatkontrolle nach Unversehrtheit und Lokalisation.
Als Kontraindikationen für eine Untersuchung im MR- Tomographen galten ferro-magnetisches
Material im Körper, Herzschrittmacher, Cochlea- Implantate, Kontrastmittel-allergie, Klaustrophobie
und extreme Adipositas.
4.7. Untersuchungsablauf
Nach der Anamneseerhebung, dem Aufklärungsgespräch mit der Patientin und dem Ausschluss aller
Kontraindikationen wurde der Patientin ein intravenöser Zugang in eine Kubitalvene oder, wenn das
nicht möglich war, in eine Vene des Handrückens gelegt. Die Untersuchung erfolgte in Bauchlage der
Patientin, wobei beide Mammae ohne Deformation und spannungsfrei in die Mamma- OberflächenDoppelspule fallen sollten. Die Patientin wurde aufgefordert während der Untersuchung so ruhig wie
möglich zu liegen, da sonst die Bildqualität und somit die Aussagekraft der Untersuchung
beeinträchtigt würde. Alle Unter-suchungen liefen nach einem gerätespezifischen festgelegten
Untersuchungsprotokoll ab (vgl. Tab. 3/4/5).
4.8. MR- Tomograph
Die Untersuchungen wurden an folgenden MR- Tomographen in aufgeführter Anzahl im
Routinebetrieb durchgeführt:
• Gyroscan S15 ACS II (Philips Medizintechnik, Hamburg, Deutschland)
Untersuchungskollektiv A 41/132 (31,1%) Untersuchungen; Untersuchungs- kollektiv 2
394/485 (81,2%) Untersuchungen
• Siemens Vision ( Siemens, Erlangen, Deutschland) Untersuchungskollektiv A 23/132
(17,4%) Untersuchungen, Untersuchungskollektiv B 23/485 (4,8%) Untersuchungen
•
Philips
Intera
(Philips
Medizintechnik,
Hamburg,
Deutschland)
Unter-suchungskollektiv A 6/132 (4,5%) Untersuchungen; Untersuchungskollektiv B
6/485 (1,2%) Untersuchungen
• Siemens Symphony (Siemens, Erlangen, Deutschland) Untersuchungskollektiv A
62/132 (47,0%) Untersuchungen; Untersuchungskollektiv B 62/485 (12,8%)
Untersuchungen.
Die Untersuchungen im Zeitraum vom 22. Dezember 1994 bis 31. Dezember 2001 wurden alle am
Gyroscan S15 ACS II (Philips Medizintechnik, Hamburg, Deutschland) durchgeführt. Im Zeitraum
vom 01. Januar 2002 bis 31. März 2004 wurden die MR- tomographischen Untersuchungen in oben
aufgeführter Anzahl an den 4 Tomographen durchgeführt.
Alle Geräte arbeiteten mit einem supraleitenden Magneten bei einer Feldstärke von 1,5 Tesla. Es
wurde je nach MR- Tomograph mit einer handelsüblichen Mamma- Oberflächen- Doppelspule mit
Sende- und Empfangsfunktion sowie automatischer Abstimmung der Firma Siemens (Siemens,
Erlangen, Deutschland) bzw. der Firma Philips (Philips Medizintechnik, Hamburg, Deutschland)
gearbeitet. Eine Bedienungs- und Auswertungskonsole diente zur Planung und Durchführung der
Untersuchung sowie zur Evaluierung der Bilder.
4.9. Messprotokoll
Die Untersuchungen erfolgten in 5 Schritten nach einem standardisierten Protokoll und dauerten
jeweils ca. 25 min in den Philips Geräten sowie im Siemens Vision und ca. 15 min im Siemens
Symphony.
1. Die Messung begann mit der so genannten Scout- Sequenz (SE), einer T1- gewichteten FastField- Gradienten- Echo- Sequenz in den Philipsgeräten und in der Siemens-geräten eine
FLASH 2D Sequenz zur Planung der anschließenden diagnostischen Scans und zur
Überprüfung der korrekten Lage der Mammae in der MR- Oberflächenspule.
2. Es folgte eine T1- gewichtete koronar orientierte 2D/Fast- Field- Gradienten- Echo- Sequenz
(FFE) in den Philipsgeräten und eine T1- gewichtete koronar orientierte Flash 2D (FLASH)
Sequenz im Siemens Vision bzw. eine 2D FLASH GRAPPA® Sequenz im Siemens
Symphony. Diese Aufnahmen wurden hinsichtlich ihrer Inhomogenitäten und Artefakte
beurteilt und gegebenenfalls noch einmal wiederholt. Die in dieser Messung vollautomatisch
abgestimmten Messparameter wurden während den folgenden Messungen beibehalten.
3. Die dynamische Messung beginnend mit einer T1- gewichteten multislice 2D Fast- FieldGradienten- Echo- Sequenz in den Philipsgeräten und einer T1- gewichteten FLASH 2D
Sequenz im Siemens Vision bzw. einer 2D FLASH GRAPPA® Sequenz im Siemens
Symphony in transversaler Schnittführung schloss sich an. Auf eine initiale Nativserie folgten
die Messungen mit Kontrastmittel. Dafür wurde 0,1 mmol Gadolinium (Magnevist®, Schering
Deutschland GmbH, Berlin, Deutschland) pro kg Körpergewicht intravenös als Bolus appliziert
und mit 20 ml NaCl bei Zugang über eine Kubitalvene bzw. 30 ml NaCl bei Zugang über eine
Vene des Handrückens nachgespült. 20 Sekunden nach Beendigung der Bolusinjektion
begannen die sechs Postkontrastmittel- Aufnahmen im Abstand von einer Minute.
4. Zehn Minuten nach der Bolusinjektion wurde die jeweils gleiche präkontrast Sequenz (siehe
2.) in koronarer Schnittführung wiederholt.
5. Abschließend erfolgte eine T2 gewichtete Turbo- Spin- Echo- Sequenz (TSE) in
transversaler Schnittführung.
Bei thoraxwandnahen Herden erfolgten die dynamischen Aufnahmen (Schritt 3) in koronarer
Schnittführung. In transversaler Schnittführung wurden die T1- gewichtete 2D Fast- FieldGradienten- Echo- Sequenz bzw. FLASH 2D Sequenz (Schritt 2) und die Messung zehn Minuten
nach der Bolusinjektion angefertigt. Eine Zusammenfassung der gerätespezifischen
Untersuchungsprotokolle erfolgte in den folgenden Tabellen 3/4/5.
Tabelle 3: Messprotokoll der MR- Mammographie in den Philips- Geräten.
1.
2.
3.
4.
5.
Wichtung
Sequenz
Orientierung
Repetitionszeit TR (ms)
T1
SE
Transversal
121
T1
FFE
coronar
96
T1
FFE
transversal
97
T1
FFE
Coronar
96
T2
TSE
Transversal
4000
Echozeit TE (ms)
13
5
5
5
300
Flipwinkel (°)
Schichtdicke (mm)
90
5
80
4
80
4
80
4
90
4
Distanzfaktor (mm)
3
0,4
0,4
0,4
0,4
Field of view (mm)
450
350
350
350
350
Anzahl der Schichten
5
24
24
24
24
Bildmatrix (Pixel)
179x256
205x256 256x256
205x256 193x256
Tabelle 4: Messprotokoll der MR- Mammographie im Siemens Vision.
1.
Wichtung
T1
Sequenz
SE
Orientierung
Transversal
Repetitionszeit TR (ms) 220
2.
T1
FLASH
coronar
220
3.
T1
FLASH
transversal
220
4.
T1
FLASH
Coronar
220
5.
T2
TSE
Transversal
12288
Echozeit TE (ms)
4,6
4,66
4,66
4,66
259
Flipwinkel (°)
Schichtdicke (mm)
75
4
75
4
75
4
75
4
90
4
Distanzfaktor (%)
10
10
10
10
10
Field of view (mm)
350
350
350
350
350
Anzahl der Schichten
24
24
24
24
24
Bildmatrix (Pixel)
256x256
256x256 256x256
256x256 256x256
Tabelle 5: Messprotokoll der MR- Mammographie im Siemens Symphony.
1.
T1
SE
Wichtung
Sequenz
Orientierung
Repetitionszeit
TR (ms)
Echozeit
(ms)
2.
T1
FLASH
GRAPPA®
3.
T1
FLASH
GRAPPA®
4.
T1
FLASH
GRAPPA®
5.
T2
TSE
transversal
113
Coronar
113
Transversal
8900
4,56
4,56
4,56
207
Transversal coronar
112
113
TE 4,5
Flipwinkel (°)
Schichtdicke
(mm)
80
3
80
3
80
3
80
3
90
3
Distanzfaktor
(%)
10
10
10
10
10
Field of view 350
(mm)
350
350
350
350
Anzahl
Schichten
33
33
33
33
der 33
Bildmatrix
(Pixel)
256x256*
256x384*
256x384*
256x384*
256x512*
*Es bestand optional die Möglichkeit die Pixelzahl zu Gunsten einer konstanten Bildqualität bei jeder
Untersuchung im MR- Tomographen Symphony von Siemens individuell anzupassen.
4.10. Retrospektive Bildbewertung
In der retrospektiven Auswertung wurden die MR- tomographischen Bilder durch vier Assistenz- und
Fachärzte mit Erfahrung in der Bewertung von MR- Bildern im Konsens befundet. Die Auswertung
erfolgte durch vier Radiologen des IDIR im Rotationsprinzip, wobei immer sichergestellt war, dass
zwei Radiologen gemeinsam retrospektiv befundeten. Dabei waren der Überweisungsgrund sowie
mammographische und sonographische Vorbefunde bekannt. Informiert wurden die Ärzte auch über
die Familienanamnese, eine Hormonersatz- Therapie, die Einnahme von Schilddrüsenhormonen,
Kontrazeptiva und anderen Medikamenten, den Zyklustag, abgelaufene Mastitiden, Geburten und
Stillzeit, abgelaufene Chemotherapien und Radiatio und über vorangegangene Punktionen und/oder
Operationen. Die damalige Bewertung in der Routinediagnostik und der histopathologische Befund
waren zum Zeitpunkt der Auswertung nicht bekannt.
Die Befundung erfolgte nach einem im Nachfolgenden dargelegten feststehenden Protokoll und
Ablauf (vgl. Tab. 6/7/8).
4.10.1. Allgemeine Daten und Einschätzung der Bildqualität
Zunächst wurden Name der Patientin, Geburtsdatum der Patientin, Datum der Untersuchung, der MRTomograph, die histologisch gesicherte Herdlokalisation und Slice bzw. Tischposition des zu
untersuchenden Herdes erfasst. Weiterhin wurden Effekte technischer Art nach „erkennbar relevant“,
„erkennbar irrelevant“ und „keine Effekte“ technischer Art bewertet. Zu den Effekten technischer Art
zählten die Rekonstruktionsartefakte, die Phasenkodierartefakte und Spuleninhomogenitäten. Als
„erkennbar relevante“ Artefakte technischer Art waren deutlich erkennbare Artefakte definiert, die
auch den Herd betrafen, jedoch die Auswertung der Bilder nicht unmöglich machten. Zu starke
technische Artefakte führten zum Ausschluss aus der retrospektiven Evaluierung. Auch die Artefakte
bei Zustand nach Biopsie und/oder Operation wurden nach „relevant“, „nicht relevant“ und „keine“
invasive Intervention eingeschätzt. Die Artefakte bei Zustand nach Biopsie waren zum Beispiel ein
blutgefüllter Stichkanal, Serombildung, Entzündung, Metallabrieb und Architekturstörungen des
restlichen Drüsengewebes. Die Bewegungsunschärfe ist definiert als eine Patientenbewegung
zwischen prä- und postkontrast um mindestens 2mm, ohne dass die Originalaufnahmen beeinträchtigt
waren und wurde im Protokoll bewertet nach stark, leicht und keine Bewegungsunschärfe.
4.10.2. Beurteilung der morphologischen Kriterien des Herdes (vgl. Tab. 6)
Zunächst erfolgte die Beurteilung des Herdes in den T1- gewichteten Aufnahmen.
Berandung in T1 nativ:
Die Berandung des Herdes wurde als glatt, unscharf oder nicht zu bestimmen in den nativen T1gewichteten Sequenzen charakterisiert.
Form in T1 nativ:
Dann folgte die Bewertung der Form des Kernherdes im T1- gewichteten nativen Bild, wobei eine
Einteilung in rund, linear, lobuliert, irregulär, sternförmig oder retikulär möglich war.
Binnenstruktur T1 nativ:
Auch die Homogenität der Binnenstruktur des Kernherdes wurde in den T1- gewichteten nativen
Aufnahmen beurteilt.
Signalintensität in T1 nativ:
Weiterhin wurde in den T1- gewichteten nativen Bildern die Signalintensität des Kernherdes
eingeschätzt. Dabei konnte zwischen hell, isointens und dunkel gewählt werden.
Beurteilbarkeit in T1 nativ und S1:
Es folgte die Bewertung der Beurteilbarkeit des Herdes in nativen T1- gewichteten Aufnahmen, wobei
die erste Subtraktion hinzugezogen werden durfte.
Zuführendes Gefäß in T2 und Dynamik:
In den T1- gewichteten Subtraktionen wurde dann das Vorkommen eines zuführenden Gefäßes zum
Kernherd beurteilt.
Größe:
Daraufhin folgte die Messung der Größe des Gesamtenhancementes und des Kernherdes. Das
Gesamtenhancement setzte sich aus dem maximalen Durchmesser des Kernherdes plus alle
anreichernden Areale zusammen und wurde in Millimetern angegeben. Die Kernherdgröße war als
maximaler Durchmesser des Kernherdes ohne Ausläufer festgelegt und wurde ebenfalls in Millimetern
angegeben. Bei der Bestimmung der Größe des Gesamtenhancements sowie der des Kernherdes wurde
zur Verbesserung der statistischen Aussagekraft Größenbereiche angegeben mit folgenden Kategorien:
• Kategorie 1: 0 bis 5 Millimeter,
• Kategorie 2: 6 bis 10 Millimeter,
• Kategorie 3: 11 bis 20 Millimeter,
• Kategorie 4: 21 bis 30 Millimeter,
• Kategorie 5: 31 bis 50 Millimeter,
• Kategorie 6: größer als 50 Millimeter.
Septen in T1 und S1:
Zuletzt wurde in den T1- gewichteten nativen Bildern das Auftreten von Septen beurteilt. Dabei wurde
zunächst bewertet, ob Septen erkennbar waren. In der ersten Subtraktion wurde das Enhancement der
Septen nach stark, wenig und nicht anreichernd unterschieden. Danach erfolgte die Beurteilung des
Herdes in den T2- gewichteten Aufnahmen.
Septen in T2:
Die Septen wurden zusätzlich zu den T1- gewichteten Aufnahmen in den T2- gewichteten Bildern
geprüft.
Intact- Ligament- Sign (ILS) in T2:
In den T2- gewichteten Aufnahmen wurde ebenso das Intact- Ligament- Sign (ILS) bewertet.
Als Intact- Ligament- Sign wurden den Herd ohne Unterbrechung durchziehende umgebende
Ligamente, sog. Coopersche Ligamente, definiert (Abb. 6). Dabei wurde die Intaktheit der
erkennbaren Ligamente bewertet oder es waren keine den Herd umgebenden Ligamente vorhanden.
Abbildung 6: Schematische Darstellung des Intact- Ligament- Sign. A: Die Cooperschen Ligamente (2)
durchziehen den Herd (1). B: Die Cooperschen Ligamente (2) werden unterbrochen und durchziehen den Herd
(1) nicht.
Signalintensität vitaler Anteile in T2:
Weiterhin wurde die Darstellung der vitalen Herdanteile im T2- gewichteten Bild charakterisiert.
Dabei war eine Einteilung in hell und in isointens bzw. dunkel möglich. Als vital wurden die als
stärkste anreichernde Bereiche gewertet.
Nekrosen in T2:
Nekrosezonen innerhalb des Kernherdes wurden in den T2- gewichteten Aufnahmen bewertet und
wenn vorhanden auch das Nekrosevolumen in Millimetern angegeben.
Dann erfolgte die Beurteilung des Root- und Hook- Zeichens.
Root- Zeichen in T2:
Das Root- Zeichen wurde definiert als wurzelartige enhancende Ausläufer des Kernherdes ins
Gewebe, wobei alle Richtungen möglich sind (vgl. Abb. 7A). Beurteilt wurde das Root- Zeichen in
T2- gewichteten Bildern.
Hook- Zeichen in T2:
Im Gegensatz dazu war das Hook- Zeichen definiert als hakenförmiger Ausläufer des Kernherdes oder
Ödemstraßen zum Musculus pectoralis (vgl. Abb. 7B). Auch das Hook- Zeichen wurde in den T2gewichteten Bildern beurteilt.
Abbildung 7: Schematische Darstellung des A: Root- Zeichens und des B: Hook- Zeichens.
A: Der Ausläufer (3) des Herdes (1) beim Root- Zeichen ist in alle Richtungen möglich, tangiert den Musculus
Pectoralis (2) jedoch nicht.
B: Der Ausläufer (4) des Herdes (1) beim Hook- Zeichen tangiert den Musculus Pectoralis (2).
Ödem in T2:
Das Auftreten eines Ödems wurde aufgrund seiner Lokalisation als perifokal, diffus unilateral oder
anderes Ödem angegeben. Zusätzlich dazu konnten Ödembesonderheiten in den Kategorien
präpectoral einseitig, präpectoral beidseitig, subcutan und bilateral sonstig aufgeführt werden (vgl.
Abb. 8). Als Ödem galt eine Flüssigkeitsansammlung im Mamma-parenchym und wurde in T2gewichteten Bildern beurteilt.
Abbildung 8: Schematische Darstellung der möglichen Lokalisation des Ödems beim Mamma-
karzinom.
1: Herd; 2: Musculus Pectoralis; 3: Ödem subcutan; 4: Ödem präpectoral; 5: Ödem perifokal; 6: Ödem diffus
unilateral.
A: Darstellung eines unter der Cutis lokalisierten Ödems (3).
B: Darstellung eines vor dem Musculus Pectoralis (4) liegenden Ödems.
C: Darstellung eines um den Herd liegenden Ödems (5).
D: Darstellung eines diffus unilateralen Ödems die ganze Mamma betreffend ohne direkte Assoziation zu einer
bestimmten Struktur.
Eine Zusammenfassung der Beurteilung der morphologischen Kriterien des Herdes zeigt die Tabelle 6.
Tabelle 6: Beurteilung der morphologischen Kriterien eines Herdes.
Kriterium
Berandung des Kernherdes
in nativen T1- gewichteten
Aufnahmen
Ausprägung
1: glatt
2: unscharf
3: nicht zu
Erläuterung
bestimmen
Form des Kernherdes im
T1- gewichteten Bild nativ
1: rund
2: linear
3: lobuliert
4: irregulär
5:
sternförmig
6: retikulär
Binnenstruktur des
Kernherdes in T1gewichteten Aufnahmen
nativ
Signalintensität des
Kernherdes in T1gewichteten Bildern nativ
1: homogen
2: inhomogen
Beurteilbarkeit des Herdes
in T1 nativ ohne
Subtraktion
Zuführendes Gefäß zum
Kernherd in T2 und
Dynamik
1: beurteilbar
2: nicht
beurteilbar
1: ja
2: nein
1: hell
2: iso
3: dunkel
- wenn unklar wurde erste Subtraktion zu
Hilfe genommen
- eindeutig zum Herd führendes Gefäß
Gesamtenhancement in
Millimetern
1: 0-5
2: 6-10
3: 11-20
4: 21-30
5: 31-50
6: >50
- setzte sich aus dem maximalen
Durchmesser des Kernherdes plus alle
anreichernden Areale zusammen
Kriterium
Kernherdgröße in
Millimetern
Ausprägung
1: 0-5
2: 6-10
3: 11-20
4: 21-30
5: 31-50
6: >50
Erläuterung
- maximaler Durchmesser des
Kernherdes ohne Ausläufer
Septen in T1- gewichteten
Bildern nativ
1: ja
2: nein
Septen in T1- gewichteten
Bildern in der ersten
Subtraktion
1: stark
enhancend
2: wenig
enhancend
3: nicht
enhancend
4: keine
1: ja
2: nein
Septen in T2- gewichteten
Bildern
Intact- Ligament- Sign in
T2- gewichteten Bildern
1: ja
2: nein
3: keine
umgebenden
Signalintensität vitaler
Herdanteile im T2gewichteten Bild
Ligamente
1: hell
2: iso/dunkel
- den Herd ohne Unterbrechung
durchziehende umgebende sog.
Coopersche Ligamente (Abb. 7).
Nekrosezonen innerhalb des 1: ja
Kernherdes
2: nein
Nekrosevolumen in
Millimetern
Root- Zeichen in T2
1: ja
2: nein
- wurzelartige enhancende Ausläufer des
Kernherdes ins Gewebe, den Musculus
pectoralis nicht erreichend (vgl. Abb.
7A)
Hook- Zeichen in T2
1: ja
2: nein
- hakenförmiger Ausläufer des
Kernherdes oder Ödemstraßen zum
Musculus pectoralis (vgl. Abb. 7B)
Kriterium
Ödem in T2
Ausprägung
1: perifokal
2: diffus
unilateral
3: anderes
4: kein Ödem
Erläuterung
- Flüssigkeitsansammlungen im
extravaskulären Abschnitt des
Extrazellularraumes verstanden (Riede,
1999)
Ödembesonderheiten in T2
1: präpectoral
einseitig
2: präpectoral
beidseitig
3: subcutan
4: bilateral
sonstig
5: entfällt
4.10.3. Dynamischen Kriterien eines Herdes (vgl. Tab. 7)
Der morphologischen Bewertung der MR- Aufnahmen schloss sich die Beurteilung des dynamischen
Verhalten des Herdes an.
Art der Kontrastmittelanreicherung:
Zu den dynamischen Kriterien zählte die Art der Kontrastmittelanreicherung im Kernherd. Dabei
standen die Kategorien zentrifugal inhomogen, zentrifugal homogen, zentripetal, diffus inhomogen,
homogen und kein spezielles Enhancement zur Auswahl.
Geschwindigkeit der Kontrastmittelanreicherung (Wash- In):
Auch das Verhalten der Signalintensität über die Zeit wurde bewertet. Dabei erfolgte die Beurteilung
der Zunahme der Signalintensität innerhalb der ersten 90 Sekunden nach Kontrastmittelapplikation
visuell in Prozent. Ein Signalanstieg auf 80- 150% des Präkontrastmittel- Enhancements in den ersten
90 Sekunden nach der Kontrastmittel-applikation wurde als Wash- In- Phänomen bezeichnet (Kaiser,
1989).
Konstanz der Kontrastmittelanreicherung in S7 (ansteigend, Plateau, abfallend):
Weiterhin erfolgte die Beurteilung des Verhaltens der Signalintensität 7 Minuten nach der
Kontrastmittelinjektion visuell. Dabei konnte zwischen der Kategorie weiterer Kontrastmittelanstieg,
Plateau der Signalintensität oder Wash- Out gewählt werden.
Blooming in S1- S7:
Zuletzt wurde als dynamisches Kriterium das Blooming eingeschätzt. Als Blooming ist eine
zunehmend unscharfe Berandung eines Herdes sieben Minuten nach der Kontrastmittelinjektion mit
einer initial scharfen Berandung innerhalb der ersten Minute nach Kontrastmittelinjektion und einer
Kontrastmittelanreicherung während der ersten zwei Minuten nach der Bolusinjektion definiert
(Lemberg et al., 2000; Fischer et al., 2004).
Eine Zusammenfassung der Beurteilung der dynamischen Kriterien ist in der Tabelle 7 dargestellt.
Tabelle 7: Beurteilung der dynamischen Kriterien eines Herdes.
Kriterium
Art der
Kontrastmittelanreicherung im
Herd
Beurteilung der
Geschwindigkeit der
Signalintensität innerhalb der
ersten 90 Sekunden nach
Kontrastmittelapplikation
visuell in Prozent
Beurteilung der Konstanz der
Signalintensität 7 Minuten
nach der
Kontrastmittelinjektion visuell
Ausprägung
1: zentrifugal
inhomogen
2: zentrifugal
homogen
3: zentripetal
4: diffus
inhomogen
5: homogen
6: kein
spezielles
Enhancement
1: >100
2: 50- 100
3: <50
1: weiterer
Anstieg
2: Plateau
3: wash- out
Erläuterung
Blooming in S1 bis S7
1: ja
2: nein
- zunehmend unscharfe Berandung
eines Herdes sieben Minuten nach der
Kontrastmittelinjektion mit einer
initial scharfen Berandung in der
ersten Minute nach
Kontrastmittelinjektion und einer
Kontrastmittelanreicherung während
der ersten zwei Minuten nach der
Bolusinjektion (Lemberg et al., 2000;
Fischer et al., 2004)
4.10.4. Beurteilung des umliegenden Mammaparenchyms (vgl. Tab. 8)
Zusätzlich zu der morphologischen und dynamischen Beurteilung des Herdes wurden das Verhalten
des umliegenden Drüsengewebes und das der Gegenseite beurteilt.
Asymmetrie:
Es wurden Unterschiede der Enhancementform der Mamma zwischen der betroffenen Seite und der
Gegenseite beurteilt. Bei Patientinnen mit einer Ablatio mammae wurde kein Unterschied in der
Enhancementform angenommen.
Cutisverdickung (vgl. Abb. 18):
Eine Verbreiterung der Cutis wurde ebenso notiert, wobei die Cutisverdickung definiert war als eine
Verbreiterung der Cutis auf der betroffenen Seite im Vergleich zur anderen Mamma.
Nicht nur die Verbreiterung der Cutis, sondern auch das Kontrastmittelverhalten der Cutis wurde
bewertet.
Punched- Out- Zeichen in S1- S7:
Das Punched- Out- Zeichen ist definiert als stark kontrastmittelanreichernde Areale der Cutis der
betroffenen Seite mit einer scharfen Begrenzung zur langsamer enhancenden Cutis. Diese Areale
imponierten wie ausgestanzt (siehe Abb. 9).
Abbildung 9: Schematische Darstellung des Punched- Out- Zeichens. Die nicht enhancende Cutis
(schwarz) wird durch enhancende Abschnitte (rot) unterbrochen.
Mamillensaum(Nipple- Sign) in S1-S7:
Weiterhin wurde die Intaktheit des Mamillensaums in den T1- gewichteten Aufnahmen und in der
Subtraktion analysiert. Die Einstufung des Mamillensaums als unterbrochen erfolgte bei einer
sichtbaren Unterbrechung des nicht enhancenden Mamillensaums durch enhancende
Abschnitte (siehe Abb. 10).
Abbildung 10. Schematische Darstellung der Unterbrechung (rot) des Mamillensaums (1).
Prominentes unilaterales Gefäß in S1- S7 (siehe Abb. 19):
Geprüft wurde auch das Auftreten eines prominenten unilateralen Gefäßes. Als prominentes
unilaterales Gefäß wurde eine stärker ausgebildete kontrastmittelanreichernde Gefäßzeichnung auf der
betroffenen Seite im Vergleich zur anderen Mamma gewertet.
Eine Zusammenfassung der Beurteilung des umliegenden Mammaparenchyms ist in der Tabelle 8
dargestellt.
Tabelle 8: Beurteilung des umliegenden Mammaparenchyms.
Kriterium
Asymmetrie der
Enhancementform der
Mamma zwischen der
betroffenen Seite und der
Gegenseite
Cutisverdickung
Ausprägung
1: ja
2: nein
Erläuterung
Patientinnen mit einer Ablatio mammae
wurden als nein gewertet
1: ja
2: nein
- Verbreiterung der Cutis auf der
betroffenen Seite im Vergleich zur
anderen Mamma (vgl. Abb. 18)
Kriterium
Ausbildung
Erläuterung
Punched- Out- Zeichen in
S1- S7
1: ja
2: nein
- stark kontrastmittelanreichernde Areale
der Cutis der betroffenen Seite mit einer
scharfen Begrenzung zur langsamer
enhancenden Cutis (siehe Abb. 9)
Beurteilung des
Mamillensaums in den
dynamischen Bildern
(Nipple- Sign) in S1- S7
1:
unterbrochen
2: intakt
- sichtbaren Unterbrechung des nicht
enhancenden Mamillensaums durch
enhancende Abschnitte (Abb. 10)
Prominentes unilaterales
Gefäß in S1- S7
1: ja
2: nein
- stärker ausgebildete
kontrastmittelanreichernde
Gefäßzeichnung auf der betroffenen Seite
im Vergleich zur anderen Mamma (vgl.
Abb. 19)
4.11. Retrospektive Bildauswertung in den verschiedenen Untersuchungskollektiven
In dem Untersuchungskollektiv A wurden die MR- tomographischen Aufnahmen des
Untersuchungszeitraumes vom 01. Januar 2002 bis 31. März 2004 nach dem oben aufgeführten
feststehenden Protokoll ausgewertet. Die in Tab. 8 aufgeführten Herdanalysen lagen zusätzlich für den
Zeitraum vom 22. Dezember 1994 bis 31. Dezember 2001 vor. Das Untersuchungskollektiv A umfasst
alle bis jetzt bekannten Kriterien der Herdbeurteilung. Das Untersuchungskollektiv B beschreibt nicht
alle bekannten Kriterien, da im Rahmen der Auswertung vom 22. Dezember bis 31. Dezember 2001
heute allgemein anerkannte Zeichen erst beschrieben wurden (vgl. Tab. 9).
Tabelle 9: Die Kriterien der Herdbeurteilung in den verschiedenen Untersuchungskollektiven.
Untersuchungskollektiv A
Herdmorphologie
Berandung des Kernherdes in nativen T1gewichteten Aufnahmen
Untersuchungskollektiv B
Herdmorphologie
Berandung des Kernherdes in nativen
T1- gewichteten Aufnahmen
Form des Kernherdes im T1- gewichteten Bild
nativ
Binnenstruktur des Kernherdes in T1gewichteten Aufnahmen nativ
Signalintensität des Kernherdes in T1gewichteten Bildern nativ
Binnenstruktur des Kernherdes in T1gewichteten Aufnahmen nativ
Beurteilbarkeit des Herdes in T1 nativ
Zuführendes Gefäß zum Kernherd im T2gewichteten Bild und Dynamik
Gesamtenhancement in Millimetern
Kernherdgröße in Millimetern
Septen in T1- gewichteten Bildern nativ
Zuführendes Gefäß zum Kernherd im
T1- gewichteten Bild und Dynamik
Gesamtenhancement in Millimetern
Septen in T1- gewichteten Bildern
nativ
Septen in T1- gewichteten Bildern in der
ersten Subtraktion
Septen in T2- gewichteten Bildern
Intact- Ligament- Sign in T2- gewichteten
Bildern
Signalintensität vitaler Herdanteile im T2gewichteten Bild durch
Kontrastmittelanreicherung
Nekrosezonen innerhalb des Kernherdes
Nekrosevolumen in Millimetern
Root- Zeichen in T2
Hook- Zeichen in T2
Ödem in T2
Ödembesonderheiten in T2
Untersuchungskollektiv A
Herdkinetik
Art der Kontrastmittelanreicherung im Herd
Beurteilung der Geschwindigkeit der
Signalintensität innerhalb der ersten 90
Sekunden nach Kontrastmittelapplikation
visuell in Prozent
Signalintensität vitaler Herdanteile im
T2- gewichteten Bild durch
Kontrastmittelanreicherung
Root- Zeichen in T2
Untersuchungskollektiv B
Herdkinetik
Beurteilung der Konstanz der Signalintensität
7 Minuten nach der Kontrastmittelinjektion
visuell
Blooming in S1 bis S7
Kriterien des umliegenden
Mammaparenchyms
Asymmetrie der Enhancementform der
Mamma zwischen der betroffenen Seite und
der Gegenseite
Blooming in S1 bis S7
Kriterien des umliegenden
Mammaparenchyms
Cutisverdickung
Punched- Out in S1- S7
Beurteilung des Mamillensaums in den
dynamischen Bildern (Nipple- Sign) in S1- S7
Cutisverdickung
Beurteilung des Mamillensaums in den
dynamischen Bildern (Nipple- Sign) in
S1- S7
Prominentes unilaterales Gefäß in S1- S7
4.12. Operation und histologische Aufarbeitung
Bei Herden die sich durch die MR- Untersuchung als suspekt erwiesen, wurde eine histologische
Abklärung des Herdbefundes angeraten. Das suspekte Areal wurde durch eine offene Probeentnahme
oder durch eine minimal- invasive ultraschall-, röntgen- oder MR -gestützte Stanzbiopsie entsprechend
der beschriebenen Lokalisation in der Mamma entfernt. Bei operativer Exzision mit unklarer Lage
erfolgte eine präoperative Drahtmarkierung sowie in Abhängigkeit von der Notwendigkeit eine
Präparate- Radiographie, dessen Indikation vom Operateur gestellt wurde. Eine Kennzeichnung von
operativ abzuklärenden Herden, die ausschließlich MR- mammographisch detektierbar waren, erfolgte
TM
präoperativ mittels Drahtmarkierung (Titandraht, MR eye
needle, Cook, Mönchengladbach,
Deutschland). Im Institut für Pathologie der FSU Jena fand anschließend, nach Fixierung der
Gewebeprobe, die Aufarbeitung des Präparates an Hand der gegebenen Markierungen statt.
4.13. Statistische Methoden
Statistische Tests wurden mit dem Statistikprogramm SPSS Software Version 12.0.1
(Chicago, Illinois, USA) durchgeführt.
Es wurde der Exakte Test nach Fisher angewandt. Der Exakte Test nach Fisher wurde zur Überprüfung
scheinbarer Unterschiede in der Häufigkeit einzelner Merkmale zwischen den verschiedenen GradingGruppen der invasiven Karzinome verwandt.
Die Nullhypothese (H0) des Tests besagte, dass sich die Grading- Gruppen bezüglich des getesteten
Merkmals nicht signifikant unterschieden. Der Exakte Test nach Fisher wurde zweiseitig getestet, da
nicht sicher mit einem Unterschied zwischen den Grading- Gruppen zu rechnen war. Es wurde auf
95%ige Signifikanz getestet; das Signifikanzniveau lag bei α = 0,05.
Somit konnte bei p-Werten kleiner oder gleich Alpha die Nullhypothese (kein signifikanter
Unterschied) zugunsten der Alternativhypothese (H1) (signifikanter Unterschied vorhanden) abgelehnt
werden. Der Unterschied wurde mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% als signifikant angesehen.
5. Ergebnisse
5.1. Die verschiedenen MR- Geräte
5.1.1. Effekte technischer Art der MR- Geräte im Untersuchungskollektiv A
Die Anzahl relevanter technischer Artefakte differierte zwischen den verschiedenen MR- Systemen
zwischen 0/6 (0%) Philips Intera, 2/41 (4,9%) im Philips Gyroscan, 32/62 (51,6%) im Siemens
Symphony und 15/23 (65,2%) im Siemens Vision (vgl. Tab. 10). Erkennbar aber für die Auswertung
irrelevante Artefakte technischer Art zeigten 3/6 (50%) Untersuchungen im Philips Intera, 25/41
(60,9%) Untersuchungen im Philips Gyroscan, 30/62 (48,4%) Unter-suchungen im Siemens
Symphony und 8/23 (34,8%) Untersuchungen im Siemens Vision (vgl. Tab. 10). Keine Artefakte
technischer Art zeigten sich bei 3/6 (50%) Untersuchungen im Philips Intera und 14/41 (34,2%) im
Philips Gyroscan (Tab. 10).
5.1.2. Bewegungsartefakte in den MR- Geräten im Untersuchungskollektiv A
Bei 27/132 (20,5%) untersuchten Herden wurden die Bewegungsartefakte als stark eingeschätzt.
51/132 (38,6%) Fälle wiesen leichte und 54/132 (40,9%) keine durch die Patientin verursachten
Bewegungsartefakte auf. Dabei war die Verteilung der Häufigkeit der Bewegungsartefakte wie folgt
auf die verschiedenen MR- Tomographen verteilt:
Bei den Untersuchungen im MR- Tomographen Philips Intera (Philips Medizintechnik, Hamburg,
Deutschland) wurden 1/6 (16,7%) Fällen starke und in einem weiteren Fall (16,7%) leichte
Bewegungsartefakte festgestellt. Im MR- Tomographen Gyroscan S15 ACS II (Philips
Medizintechnik, Hamburg, Deutschland) beeinflussten in 9/41 (21,9%) Fällen starke und bei 12/41
(29,3%) weiteren Fällen leichte Bewegungsartefakte die Bewertung der Läsion. Bei den MRSystemen der Firma Siemens waren bei dem MR- Tomographen Siemens Symphony (Siemens,
Erlangen, Deutschland) in 15/62 (24,2%) Fällen starke sowie in 28/62 (45,2%) Fällen leichte
Bewegungsartefakte erkennbar und bei dem MR- Tomographen Siemens Vision (Siemens, Erlangen,
Deutschland) in 2/23 (8,7%) Fällen starke und in 10/23 (43,5%) Fällen leichte Bewegungsartefakte zu
verzeichnen (vgl. Tab. 10).
Tabelle 10: Effekte technischer Art und Bewegungsartefakte in den verschiedenen MR- Geräten
im Untersuchungskollektiv A.
Kriterium
Philips Philips
Siemens
Intera
Gyroscan
Symphony
Anzahl der erkennbar relevanten
Artefakt
0/6
(0%)
2/41
(4,9%)
Anzahl der erkennbar irrelevanten
Artefakte
3/6
25/41
(50,0%) (60,9%)
Siemens
Vision
32/62
(51,6%)
15/23
(65,2%)
30/62
(48,4%)
8/23
(34,8%)
Anzahl keine Artefakte
3/6
14/41
(50,0%) (34,2%)
0/62
(0%)
0/23
(0%)
Anzahl der starken
Bewegungsartefakte
1/6
9/41
(16,7%) (21,9%)
15/62
(24,2%)
2/23
(8,7%)
Anzahl der leichten
Bewegungsartefakte
1/6
12/41
(16,7%) (29,3%)
28/62
(45,2%)
10/23
(43,5%)
Anzahl keine Bewegungsartefakte
4/6
20/41
(66,6%) (48,8%)
19/62
(30,6%)
11/23
(47,8%)
5.1.3. Bewegungsartefakte im Untersuchungskollektiv B
Bei 54/485 (11,1%) untersuchten Herden wurden die Bewegungsartefakte als stark eingeschätzt.
176/485 (36,3%) Fälle wiesen leichte und 255/485 (52,6%) keine durch die Patientin verursachten
Bewegungsartefakte auf.
5.2. Histologische Ergebnisse
5.2.1. Histologische Ergebnisse des Untersuchungskollektivs A
Im Zeitraum von 01. Januar 2002 bis 31. März 2004 sind 132 invasive Karzinome mit der Angabe
eines Gradings histologisch verifiziert worden. Dabei konnten 87/132 (65,9%) invasiv duktale
Karzinome, 28/132 (21,2%) invasiv lobuläre Karzinome, 3/132 (2,3%) invasiv tubuläre Karzinome
und 9/132 (6,8%) Karzinome vom Mischtyp festgestellt werden. Unter „Sonstige Karzinome“ (3,8%)
wurden drei mucinöse Karzinome, ein mikropapilläres Karzinom und ein Karzinom ohne genaue
histologische Einteilung zusammengefasst (siehe Tab. 11). Die Verteilung des Gradings der 132
histologisch gesicherten invasiven Karzinomen des Untersuchungskollektivs A zeigte 13/132 ( 10% )
Malignome mit einem G1 Grading, 61/132 (46%) Malignome mit einem G2 Grading und 58/132 (
44% ) Malignome mit einem G3 Grading (siehe Abb. 11).
Abbildung 11: Darstellung der Verteilung des Gradings der histologisch verifizierten invasiven
Karzinome im Untersuchungskollektiv A in absoluten und relativen Zahlen.
Die 13/132 als gut differenziert eingestuften (G1 Grading) ließen sich histologisch unterteilen in 9/13
(69,2%) invasiv duktale Karzinome, 1/13 (7,7%) invasiv lobuläres Karzinom und 3/13 (23,1%) invasiv
tubuläre Karzinome.
Von den 61/132 Läsionen mit einer mäßigen Differenzierung (G2 Grading) waren 32/61 (52,5%)
invasiv duktale Karzinome, 20/61 (32,8%) invasiv lobuläre Karzinome, 5/61 (8,1%) Karzinome vom
Mischtyp sowie 4/61 (6,6%) sonstige Karzinome.
Die Gruppe der schlecht differenzierten (G 3 Grading) Karzinome beinhaltete 46/58 (79,3%) invasiv
duktale Karzinome, 7/58 (12,1%) invasiv lobuläre Karzinome, 4/58 (6,9%) Karzinome vom Mischtyp
sowie 1/58 (1,7%) sonstiges Karzinom.
Die Verteilung des Gradings bezogen auf die verschiedenen histopathologischen Diagnosen zeigt die
Tabelle 11.
Tabelle 11: Verteilung des Tumorgradings in Abhängigkeit von den histopathologischen Diagnosen
im Untersuchungskollektiv A in absoluten und in relativen Zahlen.
Histopathologische
Diagnosen
Absolute
Anzahl der
Läsionen
Gesamt
(relative
Anzahl in
%)
Absolute
Anzahl der
G1
Karzinome
(relative
Anzahl in %)
Absolute
Anzahl der
G2
Karzinome
(relative
Anzahl in %)
Duktale Karzinome
87/132
(65,9%)
9/87 (10,3%) 32/87
(36,8%)
46/87 (52,9%)
Lobuläre
Karzinome
28/132
(21,2%)
1/28 (3,6%)
7/28 (25,0%)
Tubuläre
Karzinome
3/132
(2,3%)
3/3 (100,0%) 0/3
(0%)
0/3
(0%)
Mischtyp
9/132
(6,8%)
0/9
(0%)
5/9 (55,6%)
4/9 (44,4%)
Sonstige
5/132
(3,8%)
0
(0%)
4
(80,0%)
1
(20,0%)
20/28
(71,4%)
Absolute Anzahl der
G3
Karzinome(relative
Anzahl in %)
5.2.2. Histologische Ergebnisse des Untersuchungskollektivs B
Im Gesamtzeitraum vom 01.01.1998 bis 31.03.2004 wurden 485 Malignome histologisch gesichert
und ein Grading angegeben. Diese histologisch verifizierten Malignome ließen sich unterteilen in
289/485 (59,6%) invasiv duktale Karzinome, 87/485 (17,9%) invasiv lobuläre Karzinome, 15/485
(3,1%) invasiv tubuläre Karzinome und 65/485 (13,4%) Karzinome vom Mischtyp. Weiterhin wurden
zwei medulläre Karzinome, vier mucinöse Karzinome, drei papilläre Karzinome, sieben
inflammatorische Karzinome sowie 13 histologisch nicht genau verifizierbare Läsionen unter
„Sonstige Karzinome“ (6,0%) zusammengefasst (siehe Tab. 12).
Von den 485 histologisch verifizierten invasiven Karzinomen im Untersuchungskollektiv B hatten 61
(13%) Karzinome ein G1 Grading, 237 (48%) Karzinome ein G2 Grading und 187 (39%) Karzinome
ein G3 Grading (Abb. 12)
Abbildung 12: Darstellung der Verteilung des Gradings der histologisch verifizierten invasiven
Karzinome im Untersuchungskollektiv B in absoluten und relativen Zahlen.
Die 61/485 als gut differenzierten (G1 Grading) Karzinome konnten histologisch unterteilt werden in
30/61 (49,2%) invasiv duktale Karzinome, 8/61 (13,1%) invasiv lobuläre Karzinome, 15/61 (24,6%)
invasiv tubuläre Karzinome, 6/61(9,8%) Karzinome vom Mischtyp und 2/61 (3,3%) sonstige
Karzinome.
Von den 237/485 Läsionen mit einer mäßigen Differenzierung (G2 Grading) waren 121/237 (51,0%)
invasiv duktale Karzinome, 63/237 (26,6%) invasiv lobuläre Karzinome, 39/237 (16,5%) Karzinome
vom Mischtyp sowie 14/237 (5,9%) sonstige Karzinome.
Die Gruppe der Karzinome mit einer schlechten Differenzierung (G3 Grading) bestand aus 138/187
(73,8%) invasiv duktalen Karzinomen, 16/187 (8,6%) invasiv lobulären Karzinomen, 20/187 (10,7%)
Karzinomen vom Mischtyp und 13/187 (6,9%) sonstigen Karzinomen (siehe Tab. 12).
Tabelle 12: Verteilung des Tumorgradings in Abhängigkeit von den histopathologischen Diagnosen
im Untersuchungskollektiv B in absoluten und in relativen Zahlen.
Histopathologische
Diagnosen
Absolute
Anzahl der
Läsionen
Gesamt
(relative
Anzahl in
%)
Absolute
Anzahl der G1
Karzinome
(relative
Anzahl in %)
Absolute
Anzahl der G2
Karzinome
(relative
Anzahl in %)
Absolute
Anzahl der G3
Karzinome
(relative
Anzahl in %)
Duktale Karzinome
289/485
(59,6%)
30/289
(10,4%)
121/289
(41,9%)
138/289
(47,7%)
Lobuläre
Karzinome
87/485
(17,9%)
8/87 (9,2%)
63/87 (72,4%)
16/87 (18,4%)
Tubuläre
Karzinome
15/485
(3,1%)
15/15 (100%)
0/15
(0%)
0/15
(0%)
Mischtyp
65/485
(13,4%)
6/65 (9,2%)
39/65 (60,0%)
20/65 (30,8%)
Sonstige
29/485
(6,0%)
2/29 (6,9%)
14/29 (48,3%)
13/29 (44,8%)
5.3. Morphologische Kriterien des Untersuchungskollektivs A
5.3.1. Berandung in T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/15)
Von den 13 als gut differenziert bewerteten Karzinomen (G1 Grading) war 1/13 Karzinomen (7,7%)
glatt und 10/13 (76,9%) Karzinome waren unscharf berandet sowie 2/13 (15,4%) weitere Karzinome
in ihrer Berandung nicht bestimmbar. Die mäßig differenzierten Karzinome (G2 Grading) zeigten sich
in 2/61 (3,3%) Fällen glatt und in 52/61 (85,2 %) Fällen unscharf berandet. In 7/61 (11,5%) Fällen war
bei den G2 Karzinomen die Berandung nicht bestimmbar. Bei den Karzinomen mit einer schlechten
Differenzierung (G3 Grading) wiesen 3/58 (5,2%) Karzinome eine glatte Berandung und 48/58
(82,7%) Karzinome eine unscharfe Berandung auf und in 7/58 (12,1%) Fällen war eine Aussage über
die Berandung nicht möglich. Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,814).
5.3.2. Form des Herdes in T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/15)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading waren 8/13 (61,5%) Karzinome rund bzw. lobuliert und
5/13 (38,5%) Karzinome irregulär berandet. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading zeigten
34/61 (55,7%) Karzinome eine runde bzw. lobulierte Berandung und 27/61 (44,3%) Karzinome eine
irreguläre Berandung. Bei den Karzinomen mit einem G3 Grading hatten 22/58 (37,9%) Karzinome
eine runde oder lobulierte Form und 36/58 (62,1%) Karzinome eine irreguläre Berandung. Es
errechnete sich ein statistisch nicht signifikanter p-Wert von 0,093.
5.3.3. Binnenstruktur des Herdes in T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/15)
Die Binnenstruktur der Karzinome stellte sich bei den gut differenzierten Karzinomen bei 11/13
(84,6%) Fällen inhomogen und bei 2/13 (15,4%) Karzinomen homogen dar. Bei 50/61 (82,0%) Fällen
mit einer mäßigen Differenzierung zeigte sich eine inhomogen Binnenstruktur und bei 11/61 (18,0%)
G2 Karzinomen eine homogene Binnenstruktur. Die G3 Karzinome zeigten bei 52/58 (89,7%)
Karzinomen eine inhomogene und bei 6/58 (10,3%) Karzinomen eine homogene Binnenstruktur. Es
ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,475).
5.3.4. Signalintensität des Kernherdes in T1- gewichteten Bildern nativ (vgl. Tab. 6/15)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading stellten sich 8/13 (61,5%) Karzinomen isointens und 5/13
(38,5%) Karzinomen dunkel, jedoch kein Karzinome hell im T1- gewichteten Bild dar. Von den
Karzinomen mit einem G2 Grading waren 1/61 (1,7%) Karzinome hell, 31/61 (50,8%) Karzinome
isointens und 29/61 (47,5%) Karzinome dunkel. Die 58 Karzinome mit einem schlechten
Differenzierungsgrad stellten sich in 31 (53,4%) Fällen isointens und in 27 (46,6%) Fällen dunkel dar.
Hell kam kein G3 Karzinom zur Darstellung. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,875)
5.3.5. Beurteilbarkeit des Herdes in T1 nativ ohne Subtraktion (vgl. Tab. 6/15)
Beurteilbar ohne eine Subtraktion waren von den G1 Karzinomen 8/13 (61,5%) Karzinome und bei
5/13 (38,5%) Karzinomen war die Beurteilung ohne Subtraktion nicht möglich. Bei 42/61 (68,9%)
Karzinomen mit einem G2 Grading war die Beurteilung ohne Subtraktion möglich und bei 19/61
(31,1%) Karzinomen nicht. Von den G3 Karzinomen gelang bei 39/58 (67,2%) Karzinomen eine
Beurteilung und bei 19/58 (32,8%) Karzinomen war keine Beurteilung ohne Subtraktion möglich. Es
ergab sich ein statistisch nicht signifikanter p-Wert von 0,892.
5.3.6. Zuführendes Gefäß zur Läsion in T2 (siehe Tab. 6/13 und Abb. 15)
5/13 (38,5%) Karzinome mit einem G1 Grading hatten ein zuführendes Gefäß und 8/13 (61,5%)
Karzinome nicht. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading wiesen 26/61 (42,6%) Karzinome ein
zuführendes Gefäß auf und 35/61 (57,4%) Karzinome nicht. Ein zuführendes Gefäß zeigte sich bei
25/58 (43,1%) Karzinomen mit einem G3 Grading und 33/58 (56,9%) Karzinome wiesen kein
zuführendes Gefäß auf. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 1,0).
Abbildung 13. Darstellung eines zuführenden Gefäßes (↑) zu der Läsion in einer dynamischen Aufnahme.
5.3.7. Herdenhancement mit allen enhancenden Ausläufern (vgl. Tab. 6/15)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading waren 3/13 (23,1%) Karzinome kleiner als ein Zentimeter
und 10/13 (76,9%) Karzinome größer als ein Zentimeter. Kleiner als ein Zentimeter stellten sich bei
den Karzinomen mit einem G2 Grading 10/61 (16,4%) Karzinome dar und 51/61 (83,6%) Karzinome
waren größer als ein Zentimeter. Bei den Karzinomen mit einem G3 Grading hatten 10/58 (17,2%)
Karzinome eine Größe unter einem Zentimeter und 48/58 (82,8%) Karzinome eine über einen
Zentimeter. Es ergab sich ein nicht signifikanter p-Wert von 0,841.
5.3.8. Kernherdgröße (vgl. Tab. 6/15)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading hatten 5/13 (38,5%) Karzinome eine Größe unter einem
Zentimeter und 8/13 (61,5%) Karzinome eine Größe über einem Zentimeter. Kleiner als ein
Zentimeter stellten sich bei den Karzinomen mit einem G2 Grading 17/61 (27,9%) Karzinome dar und
44/61 (72,1%) der G2 Karzinome waren größer als ein Zentimeter. Von den Karzinomen mit einem
G3 Grading waren 13/58 (22,4%) Karzinome kleiner als ein Zentimeter und 45/58 (77,6%) Karzinome
größer als ein Zentimeter. Es errechnete sich ein statistisch nicht signifikanter p-Wert von 0,440.
5.3.9. Septen in nativen T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/15)
Alle Karzinome mit einem G1 Grading wiesen keine Septen auf. Bei den Karzinomen mit einer
mäßigen Differenzierung hatten 3/61 (4,9%) Karzinome Septen und 58/61 (95,1%) Karzinome nicht.
Von den 58 schlecht differenzierten Karzinomen zeigten 2/58 (3,4%) Karzinome Septen und 56/58
(96,6%) Karzinome nicht. Es ergab sich statistisch keine Signifikanz (p = 1,0).
5.3.10. Septen in T1- gewichteten Bildern in der ersten Subtraktion (vgl. Tab. 6/15)
Bei den 61 Karzinomen mit einer mäßigen Differenzierung war in 1/61 (1,6%) Fall das Septum wenig
enhancend und 2/61 (3,3%) Fällen zeigte sich ein nicht enhancendes Septum. Die Septen der
Karzinome mit einem schlechten Differenzierungsgrad waren in 1/58 (1,7%) Fällen stark enhancend
und in 1/58 (1,7%) Fällen wenig enhancend. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,772).
5.3.11. Septen in T2- gewichteten Bildern (vgl. Tab. 6/15)
Alle Karzinome hatten keine Septen in den T2- gewichteten Bildern.
5.3.12. Intact- Ligament- Sign (ILS) in T2 (vgl. Tab. 6/15 und Abb. 6)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading war bei 1/13 (7,7%) Karzinomen das Intact- LigamentSign ausgebildet, bei 8/13 (61,5%) Karzinomen nicht ausgebildet und bei 4/13 (30,8%) Karzinomen
gab es keine umgebenden Ligamente. In der Gruppe der Karzinome mit einem G2 Grading hatten
14/61 (23,0%) Karzinome ein Intact- Ligament- Sign, bei 38/61 (62,2%) Karzinomen war es nicht
vorhanden und bei 9/61 (14,8%) Karzinomen gab es keine umgebenden Ligamente. Von den
Karzinomen mit einem G3 Grading zeigten 8/58 (13,8%) Fälle Intact- Ligament- Sign, in 42/58 (
72,4%) Fällen war das Intact- Ligament- Sign nicht ausgebildet und in 8/58 (13,8%) Fällen lagen keine
umgebenden Ligamente vor. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,353).
5.3.13. Signalintensität der vitalen Herdanteile in T2- gewichteten Aufnahmen (vgl.
Tab. 6/15)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading waren alle Karzinome isointens oder dunkel in den T2
gewichteten Aufnahmen. 4/61 ( 6,6%) Karzinome mit einer mäßigen Differenzierung stellten sich hell
und 57/61 (93,4%) Karzinome isointens oder dunkel in den T2- gewichteten Aufnahmen dar. Die 58
Karzinome mit schlechter Differenzierung zeigten sich in 1/58 (1,7%) Fall hell in den T2- gewichteten
Aufnahmen und in 57/58 (98,3%) Fällen isointens oder dunkel. Es zeigte sich keine statistische
Signifikanz (p = 0,498).
5.3.14. Nekrosen (vgl. Tab. 6/15)
Nekrosen wies 1/13 (7,7%) Karzinomen mit einem G1 Grading, 6/61 (9,8%) Karzinomen mit einem
G2 Grading und 10/58 (17,2%) Karzinomen mit einem G3 Grading auf. Für die Nekrosen ergab sich
keine Signifikanz (p = 0,550).
5.3.15. Root- Zeichen (siehe Tab. 6/15 und Abb. 7A)
Von den 13 Karzinomen mit einer guten Differenzierung zeigten 11 (84,6%) Karzinome ein RootZeichen und 2/13 (15,4%) G1 Karzinome nicht. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading hatten
52/61 (85,2%) Karzinome ein Root- Zeichen und 9/61 (14,8%) G2 Karzinome nicht. 51/58 (87,9%)
Karzinome mit einem schlechten Differenzierungsgrad wiesen ein Root- Zeichen auf und 7/58 (12,1%)
G3 Karzinome nicht. Eine statistische Signifikanz lies sich nicht feststellen (p = 0,814).
5.3.16. Hook- Zeichen (siehe Tab. 6/15 und Abb. 7B)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading wiesen 4/13 (30,8%) Karzinome ein Hook- Zeichen auf
und 9/13 (69,2%) Karzinome zeigten kein Hook- Zeichen. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading
zeigten 10/61(16,4%) Karzinome ein Hook- Zeichen und 51/61 (83,6%) Karzinome nicht. 23/58
(39,7%) Karzinome mit einem G3 Grading hatten ein Hook- Zeichen und 35/58 (60,3%) G3
Karzinome nicht.
Für die Verteilung des Hook- Zeichen in Abhängigkeit vom Tumorgrading ergab sich ein statistisch
signifikanter p-Wert von 0,015. Dabei zeigte sich, dass Karzinome mit einem schlechten
Differenzierungsgrad häufiger ein Hook- Zeichen aufwiesen als Karzinome eines mäßigen
Differenzierungsgrades (pG2-G3 = 0,007). Bei dem Vergleich des Auftretens eines Hook- Zeichens bei
Karzinomen mit einem G1 Grading gegen die Karzinome mit einem G2 Grading sowie gegen die
Karzinome mit einem G3 Grading errechnete sich kein statistisch signifikanter p-Wert (pG1-G2 = 0,253;
p
G1-G3
= 0,754).
5.3.17. Ödeme in T2 (siehe Tab. 6/15 und Abb. 8/14/16)
6/13 (46,2%) Karzinome mit einem G1 Grading zeigten ein Ödem und 7/13 (53,8%) Karzinome nicht.
Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading lag bei 25/61 (41,0%) Karzinomen ein Ödem vor sowie
bei 36/61 (59,0%) Karzinomen nicht. 41/58 (70,7%) Karzinome mit einem G3 Grading hatten ein
Ödem und bei 17/58 (29,3%) G3 Karzinomen war kein Ödem nachweisbar.
Es konnte bei dem Vergleich des Auftretens eines Ödems in Abhängigkeit vom Tumorgrading eine
statistische Signifikanz (p = 0,004) verzeichnet werden. Dabei zeigte sich, dass ein Ödem statistisch
häufiger bei den Karzinomen mit einem G3 Grading auftrat als bei den Karzinomen mit einem G2
Grading (pG2-G3 = 0,002). Der Vergleich der Karzinome mit einem G1 Grading mit den Karzinomen
mit einem G2 Grading sowie mit den Karzinomen mit einem G3 Grading ergab keinen statistische
Signifikanz (pG1-G2 = 0,765; pG1-G3 = 0,112).
Die Verteilung der Art des Ödems verhielt sich wie folgt:
Von den 6 Karzinomen mit einer guten Differenzierung und einem Ödem hatten 4 (66,6%) Karzinome
ein perifokales Ödem und 1 (16,7%) Ödem war diffus unilateral ausgebildet. Weiterhin gab es noch
1/6 (16,7%) Karzinom mit einem Ödem weder perifokal noch diffus unilateral.
Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading und einem Ödem hatten 16/25 (64,0%) Karzinome ein
perifokales, 4/25 (16,0%) Karzinome ein diffus unilaterales und 5/25 (20,0%) Karzinome ein anderes
Ödem.
In der Gruppe der G3 Karzinome mit einem Ödem lag bei 27/41 (65,9%) Karzinomen ein perifokales
Ödem, bei 8/41 (19,5%) Karzinomen ein diffus unilaterales und bei 6/41 (14,6%) Karzinomen ein
anderes Ödem vor (siehe Tab. 13).
Tabelle 13: Lokalisation des Ödems in Abhängigkeit vom Tumorgrading im Untersuchungskollektiv A.
Gruppe G1 Anzahl
(%)
G2 Anzahl
(%)
G3 Anzahl
(%)
Gesamt
Anzahl
(%)
Perifokales
Ödem
Diffus unilaterales
Ödem
Anderes
Ödem
4/6 (66,6%)
1/6 (16,7%)
1/6 (16,7%)
16/25 (64,0%)
4/25 (16,0%)
5/25 (20,0%)
27/41 (65,9%)
8/41 (19,5%)
6/41 (14,6%)
47/72 (65,3%)
13/72 (18,0%)
12/72
(16,7%)
Abbildung 14: Darstellung eines präpectoralen Ödems (↑) in einer T2- gewichteten Aufnahme.
Abbildung 15: Darstellung eines Ringenhancementes Abbildung 16: Darstellung eines perifokalen
in einer dynamischen Aufnahme.
Ödems und eines
negativen
Intact- Ligament- Signs in T2.
Darstellung eines zentripetalen Enhancementes (Ringenhancement) in Abb. 15 in einer dynamischen Aufnahme.
In der T2- gewichteten Aufnahme (Abb. 16) zeigt sich ein perifokales Ödem um den in Abb. 15 dargestellten
Herd (↑). Weiterhin zeigt die Abb. 16 den Tumor nicht durchziehende Coopersche Ligamente, d.h. die Frage
nach dem Intact- Ligament- Sign muss mit nein beantwortet werden (↕).
5.4. Dynamische Kriterien des Untersuchungskollektivs A
5.4.1. Art der Kontrastmittelanreicherung im Herd (vgl. Tab. 7/15 und Abb. 15/17)
Von den Karzinomen mit einem guten Differenzierungsgrad reicherte 1/13 (7,7%) zentripetal, 10/13
(76,9%) diffus inhomogen und 2/13 (15,4%) homogen an. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading
reicherten 3/61 (4,9%) zentrifugal inhomogen, 19/61 (31,1%) zentripetal, 31/61 (50,8%) diffus
inhomogen und 8/61 (13,2%) homogen an. Das Enhancement war bei den Karzinomen mit einem G3
Grading bei 4/58 (6,9%) zentrifugal inhomogen, bei 17/58 (29,3%) zentripetal, bei 33/58 (56,9%)
diffus inhomogen sowie bei 4/58 (6,9%) homogen. Es ergab sich ein statistisch nicht signifikanter
p-Wert von 0,435.
Abbildung 17: Darstellung eines zentripetalen Enhancementes (Ringenhancement) in einer
dynamischen Aufnahme.
5.4.2. Zunahme der Signalintensität innerhalb der ersten 90 Sekunden nach
Kontrastmittelapplikation (vgl. Tab. 7/15)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading wiesen 7/13 (53,8%) Karzinomen ein Wash- In von über
100 Prozent, 4/13 (30,8%) Karzinomen ein Wash- In zwischen 100 und 50 Prozent und 2/13 (15,4%)
Karzinomen ein Wash- In unter 50 Prozent auf. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading hatten
39/61 (63,9%) Karzinomen ein Wash- In über 100 Prozent, 21/61 (34,5%) Karzinomen ein Wash- In
zwischen 100 und 50 Prozent und 1/61 (1,6%) Karzinomen ein Wash- In unter 50 Prozent. Ein WashIn über 100 Prozent stellte sich bei den Karzinomen mit einem G3 Grading bei 37/58 (63,8%)
Karzinomen dar. Weiterhin zeigten ein Wash- In zwischen 100 und 50 Prozent 18/58 (31,0%)
Karzinome mit einem G3 Grading und ein Wash- In unter 50 Prozent hatten 3/58 (5,2%) Karzinome
mit einem G3 Grading. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,317).
5.4.3. Kontrastmittelverhalten 7 Minuten nach der Kontrastmittelapplikation (vgl. Tab. 7/15)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading hatten 2/13 (15,4%) Karzinome einen weiteren Anstieg
der Signalintensität, 1/13 (7,7%) Karzinomen erreichte ein Plateau und 10/13 (76,9%) Karzinomen
zeigten ein Wash- Out- Phänomen. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading wiesen 6/61 (9,9%)
Karzinomen einen weiteren Signalanstieg nach 7 Minuten auf, 11/61 (18,0%) Karzinome erreichten
ein Plateau und bei 44/61 (72,1%) Karzinomen stellte sich ein Wash- Out- Phänomen dar. Einen
weiteren Signalanstieg wiesen 8/58 (13,8%) Karzinomen mit einem G3 Grading auf und 18/58
(31,0%) Karzinomen hatten ein Plateau. 32/58 (55,2%) Karzinomen mit einem G3 Grading zeigten ein
Wash- Out- Phänomen. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,206).
5.4.4. Blooming- Zeichen (vgl. Tab. 7/15)
Es wiesen 8/13 (61,5%) Karzinome mit einem G1 Grading ein Blooming- Zeichen auf und 5/13
(38,5%) G1 Karzinome zeigten kein Blooming- Zeichen. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading
hatten 29/61 (47,5%) Karzinome ein Blooming- Zeichen und 31/61 (52,5%) Karzinome kein
Blooming- Zeichen. 22/58 (37,9%) Karzinome mit einem G3 Grading wiesen ein Blooming- Zeichen
auf sowie 36/58 (62,1%) Karzinome zeigten kein Blooming- Zeichen. Es errechnete sich ein statistisch
nicht signifikanter p-Wert von 0,265.
5.5. Kriterien des umgebenden Mammaparenchyms des Untersuchungskollektivs A
5.5.1. Asymmetrie des Enhancementes in Bezug auf die Gegenseite (vgl. Tab. 8/15)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading wiesen 4/13 (30,8%) Karzinome ein seitendifferentes
Enhancement der Mamma auf und 9/13 (69,2%) Karzinome nicht. Bei 10/61 (16,4%) Karzinome mit
einem G2 Grading zeigte sich ein seitendifferentes Enhancement und bei 51/61 (83,6%) Karzinome
nicht. In der Gruppe der Karzinome mit einem G3 Grading lag bei 12/58 (20,7%) Karzinomen ein
seitendifferentes Enhancement vor und bei 46/58 (79,3%) Karzinomen nicht. Es ergab sich ein
statistisch nicht signifikanter p-Wert von 0,431.
Mit einem CIS waren von den Karzinomen mit asymmetrischer Darstellung des Enhancementes 14/26
(53,8%) Karzinome verbunden und 12/26 (46,2%) Karzinome nicht. Von den Karzinomen ohne
asymmetrische Darstellung des Enhancementes waren 71/106 (67,0%) Karzinome mit einem CIS
verbunden und 35/106 (33,0%) nicht. Die Verteilung auf das Grading gibt Tab. 14 wider.
Tabelle 14: Verteilung des CIS bezogen auf die asymmetrische Enhancementform der Mammae.
Kriterium
Seitendifferentes
Enhancement
Ja
CIS
G1
2/13
(15,4%)
G2
7/61
(11,5%)
G3
5/58
(8,6%)
Kein
CIS
2/13
(15,4%)
3/61
(4,9%)
7/58
(12,1%)
5/13
(38,5%)
36/61
(59,0%)
30/58
(51,7%)
4/13
(30,7%)
15/61
(24,6%)
16/58
(27,6%)
Nein CIS
Kein
CIS
5.5.2. Cutisverdickung (vgl. Tab. 8/15 und Abb. 18)
Bei 1/13 (7,7%) Karzinomen mit einem G1 Grading trat eine Cutisverdickung auf und bei 12/13
(92,3%) Karzinomen nicht. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading waren 5/61 (8,2%) Karzinome
mit einer Cutisverdickung verbunden und 56/61 (91,8%) Karzinome nicht. Von den Karzinomen mit
einem G3 Grading zeigten 19/58 (32,8%) Karzinome eine Cutisverdickung und 39/58 (67,2%)
Karzinome nicht.
Für die Verteilung der Cutisverdickung in Abhängigkeit vom Tumorgrading ergab sich ein statistisch
signifikanter p-Wert von 0,002. Dabei zeigte sich ein signifikant höheres Auftreten einer
Cutisverdickung bei Karzinomen mit einer schlechten Differenzierung als bei Karzinomen mit einer
mäßigen Differenzierung (pG2-G3 = 0,001). Indessen ergab der Vergleich der Karzinome mit einem G1
Grading gegen die Karzinome mit einem G2 Grading und gegen die Karzinome mit einem G3 Grading
keine Signifikanz (pG1-G2 = 1,0; pG1-G3 = 0,093).
Abbildung 18: Darstellung einer Cutisverdickung. Die rechte Mamma der Patientin zeigt in der
nativen Aufnahme eine Cutisverdickung (↑).
5.5.3. Punched- Out- Zeichen (vgl. Tab. 8/15 und Abb. 9)
Bei allen Karzinomen mit einem G1 Grading war kein Punched- Out- Zeichen zu erkennen. Ein
Punched- Out- Zeichen zeigte sich bei 2/61 (3,3%) Karzinomen mit einem G2 Grading und bei 59/61
(96,7%) Karzinomen nicht. Von den Karzinomen mit einem G3 Grading hatten 11/58 (19,0%)
Karzinome ein Punched- Out- Zeichen und 47/58 (81,0%) Karzinome nicht.
Eine Signifikanz (p = 0,013) ergab sich für das Auftreten eines Punched- Out- Zeichens in
Abhängigkeit vom Grading. Dabei zeigte sich ein signifikant häufigeres Auftreten eines Punched- OutZeichens im Zusammenhang mit G3 Karzinomen als im Zusammenhang mit Karzinomen eines G2
Gradings (pG2-G3 = 0,007). Die Gegenüberstellung der Karzinome mit einem G1 Grading gegen die
Karzinome mit einem G2 Grading sowie gegen die Karzinome mit einem G3 Grading ergab keine
Signifikanz (pG1-G2 = 1,0; pG1-G3 = 0,197).
5.5.4. Unterbrechung des Mamillensaums (vgl. Tab. 8/15)
Bei den Karzinomen mit einer guten Differenzierung war bei 1/13 (7,7%) Karzinomen der
Mamillensaum unterbrochen und bei 12/13 (92,3%) Karzinomen nicht. Ein unterbrochener
Mamillensaum trat bei 4/61 (6,6%) Karzinomen mit einer mäßigen Differenzierung auf und bei 57/61
(93,4%) Karzinomen mit einem G2 Grading nicht. Von den Karzinomen mit einer schlechten
Differenzierung zeigten 9/58 (15,5%) Karzinome einen unterbrochenen Mamillensaum und 49/58
(84,5%) Karzinome nicht. Es ergab sich keine statistische Signifikanz (p = 0,262).
5.5.5. Prominentes unilaterales Gefäß (vgl. Tab. 8/15 und Abb. 19)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading trat bei 3/13 (23,1%) Karzinomen ein prominentes
unilaterales Gefäß auf und bei 10/13 (76,9%) Karzinomen nicht. Von den Karzinomen mit einem G2
Grading hatten 17/61 (27,9%) Karzinome ein prominentes unilaterales Gefäß und 44/61 (72,1%)
Karzinome nicht. Bei den Karzinomen mit einem G3 Grading zeigte sich bei 29/58 (50,0%)
Karzinomen ein prominentes unilaterales Gefäß und bei 29/58 (50,0%) Karzinomen nicht.
Für das Auftreten eines prominenten Gefäßes auf der Mammaseite des Tumors in Abhängigkeit vom
Tumorgrading ergab sich ein statistisch signifikanter p-Wert von 0,026. Dabei zeigte sich ein
signifikant häufigeres (pG2-G3 = 0,015) Auftreten eines prominenten unilateralen Gefäßes bei
Karzinomen mit einem G3 Grading als bei Karzinomen mit einem G2 Grading. Weder die
Gegenüberstellung der G1 Karzinome gegen die Karzinome mit einem G2 Grading noch die
Gegenüberstellung der G1 Karzinome gegen die Karzinome mit einem G3 Grading ergab eine
Signifikanz (pG1-G2 = 1,0; pG1-G3 = 0,123).
Abbildung 19: Darstellung eines prominenten unilateralen Gefäßes. Die rechte Mamma der Patientin
zeigt in der dynamischen Messung im Vergleich zur Gegenseite ein deutlich stärker
ausgebildetes Gefäß (↑).
Tabelle 15: Kriterien der Herdbeurteilung und deren Verteilung auf die Tumorgrade im
Untersuchungskollektiv A in absoluten und relativen Zahlen.
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Herdmorphologie
Berandung
Glatt
1/13
(7,7%)
2/61
(3,3%)
3/58
(5,2%)
Unscharf
10/ 13
(76,9%)
52/61
(85,2%)
48/58
(82,7%)
Nicht
bestimmbar
2/13
(15,4%)
7/61
(11,5%)
7/58
(12,1%)
Rund/
lobuliert
8/13
(61,5%)
34/61
(55,7%)
22/58
(37,9%)
Form
n.s. p =
0,814
n.s. p =
0,093
Irregulär
5/13
(38,5%)
27/61
(44,3%)
36/58
(62,1%)
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Binnenstruktur
Inhomogen
11/13
(84,6%)
50/61
(82,0%)
52/58
(89,7%)
Homogen
2/13
(15,4%)
11/61
(18,0%)
6/58
(10,3%)
Hell
0/13
(0%)
1/61
(1,7%)
0/58
(0%)
Isointens
8/13
(61,5%)
31/ 61
(50,8%)
31/58
(53,4%)
Dunkel
5/13
(38,5%)
29/61
(47,5%)
27/58
(46,6%)
Ja
8/13
(61,5%)
42/61
(68,9%)
39/58
(67,2%)
Nein
5/13
(38,5%)
19/61
(31,1%)
19/58
(32,8%)
Ja
5/13
(38,5%)
26/61
(42,6%)
25/58
(43,1%)
Nein
8/13
(61,5%)
35/61
(57,4%)
33/58
(56,9%)
< 1cm
3/13
(23,1%)
10/61
(16,4%)
10/58
(17,2%)
> 1cm
10/13
(76,9%)
51/61
(83,6%)
48/58
(82,8%)
< 1cm
5/13
(38,5)
17/61
(27,9%)
13/58
(22,4%)
> 1cm
8/13
(61,5%)
44/61
(72,1%)
45/58
(77,6%)
Signalintensität in
T1 nativ
Beurteilbarkeit in
T1 nativ ohne
Subtraktion
Zuführendes Gefäß
inT2 und Dynamik
Größe mit allen
Ausläufern
Größe Kernherd
n.s. p =
0,475
n.s. p =
0,875
n.s. p =
0,892
n.s. p = 1,0
n.s. p =
0,841
n.s. p =
0,440
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Septen inT1 nativ
Ja
0/13
(0%)
3/61
(4,9%)
2/58
(3,4%)
Nein
13/13
(100%)
58/61
(95,1%)
56/58
(96,6%)
Stark
anreichernd
0/13
(100%)
0/61
(0%)
1/58
(1,7%)
Wenig
anreichernd
0/13
(0%)
1/61
(1,6%)
1/58
(1,7%)
Nicht
anreichernd
0/13
(0%)
2/61
(3,3%)
0/58
(0%)
Keine Septen
13/13
(100%)
58/61
(95,1%)
56/58
(96,6%)
Ja
0/13
(0%)
0/61
(0%)
0/58
(0%)
Nein
13/13
(100%)
61/61
(100%)
58/58
(100%)
Ausgebildet
1/13
(7,7%)
14/61
(23,0%)
8/58
(13,8%)
Nicht
ausgebildet
8/13
(61,5%)
38/61
(62,2%)
42/58
(72,4%)
Keine
umgebenden
Ligamente
4/13
(30,8%)
9/61
(14,8%)
8/58
(13,8%)
Hell
0/13
(0%)
4/61
(6,6%)
1/58
(1,7%)
Isointens/dunkel 13/13
(100%)
57/61
(93,4%)
57/58
(98,3%)
Bewertung
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Septen in S1
Septen T2
Intact- LigamentSign
Signalintensität
vitaler Herdanteile
in T2
Kriterium
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
n.s. p = 1,0
n.s. p =
0,772
n. s.
n.s. p =
0,353
n.s. p =
0,498
Nekrosen
Root- Zeichen
Hook- Zeichen
Ja
1/13
7,7%)
6/61
(9,8%)
10/58
(17,2%)
Nein
12/13
(92,3%)
55/61
(90,2%)
48/58
(82,8%)
Ja
11/13
(84,6%)
52/61
(85,2%)
51/58
(87,9%)
Nein
2/13
(15,4%)
9/61
(14,8%)
7/58
(12,1%)
Ja
4/13
(30,8%)
10/61
(16,4%)
23/58
(39,7%)
Nein
9/13
(69,2%)
51/61
(83,6%)
35/58
(60,3%)
n.s. p =
0,550
n.s. p =
0,814
s. p =
0,015;
pG2-G3 =
0,007;
pG1-G2 =
0,253;
pG1-G3 =
0,754
Ödem in T2
Ja
6/13
(46,2%)
25/61
(41,0%)
41/58
(70,7%)
s. p =
0,004
pG2-G3 =
0,002
Nein
7/13
(53,8%)
36/61
(59,0%)
17/58
(29,3%)
Perifokal
4/6
(66,6%)
16/25
(64,0%)
27/41
(65,9%)
Diffus unilateral 1/6
(16,7%)
4/25
(16,0%)
8/41
(19,5%)
Anderes Ödem
1/6
(16,7%)
5/25
(20,0%)
6/41
(14,6%)
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Herdkinetik
Art der
KM-anreicherung
in S1- S7
Zentrifugal
0/13
(0%)
3/61
(4,9%)
4/58
(6,9%)
Ödemlokalisation
n.s. p =
0,435
Geschwindigkeit
der KManreicherung
Konstanz der KManreicherung
Blooming- Zeichen
Kriterium
Zentripetal
1/13
(7,7%)
19/61
(31,1%)
17/58
(29,3%)
Inhomogen
19/13
(76,9%)
31/61
(50,8%)
33/58
(56,9%)
Homogen
2/13
(15,4%)
8/61
(13,2%)
4/58
(6,9%)
>100%
7/13
(53,8%)
39/61
(63,9%)
37/58
(63,8%)
50%- 100%
4/13
(30,8%)
21/61
(34,5%)
18/58
(31,0%)
< 50%
2/13
(15,4%)
1/61
(1,6%)
3/58
(5,2%)
Signalanstieg
2/13
(15,4%)
6/61
(9,9%)
8/58
(13,8%)
Plateau
1/13
(7,7%)
11/61
(18,0%)
18/58
(31,0%)
Signalabfall
10/13
(76,9%)
44/61
(72,1%)
32/58
(55,2%)
Ja
8/13
(61,5%)
29/61
(47,5%)
22/58
(37,9%)
Nein
5/13
(38,5%)
32/61
(52,5%)
36/58
(62,1%)
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Ja
4/13
(30,8%)
10/61
(16,4%)
12/58
(20,7%)
Nein
9/13
(69,2%)
51/61
(83,6%)
46/58
(79,3%)
n.s. p =
0,317
n.s. p =
0,206
n.s. p =
0,265
Umgebendes
Mammaparenchym
Asymmetrie des
Enhancementes
n.s. p =
0,431
Cutisverdickung
Ja
1/13
(7,7%)
5/61
(8,2%)
19/58
(32,8%)
s. p =
0,002;
pG2-G3 =
0,001
Punched- OutZeichen
Nein
12/13
(92,3%)
56/61
(91,8%)
39/58
(67,2%)
Ja
0/13
(0%)
2/61
(3,3%)
11/58
(19,0%)
s. p =
0,013;
pG2-G3 =
0,007
Unterbrechung
Mamillensaum
Prominentes
unilaterales Gefäß
Nein
13/13
(100%)
59/61
(96,7%)
47/58
(81,0%)
Ja
1/13
(7,7%)
4/61
(6,6%)
9/58
(15,5%)
Nein
12/13
(92,3%)
57/61
(93,4%)
49/58
(84,5%)
Ja
3/13
(23,1%)
17/61
(27,9%)
29/58
(50,0%)
n.s. p =
0,262
s. p =
0,026;
pG2-G3 =
0,015
Nein
10/13
(76,9%)
44/61
(72,1%)
29/58
(50,0%)
5.6. Morphologische Kriterien des Untersuchungskollektivs B
5.6.1. Berandung in T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/16)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading waren 11/61 (18,0%) Karzinome glatt und 48/61 (78,7%)
Karzinome unscharf berandet. Bei 2/61 (3,3%) Karzinomen mit einem G1 Grading war die Berandung
nicht zu bestimmen. 28/237 (11,8%) Karzinome mit einem G2 Grading hatten eine glatte Berandung
und 202/237 (85,2%) Karzinome zeigten eine unscharfe Berandung. Nicht zu bestimmen war die
Berandung bei 7/237 (3,0%) Karzinomen mit einem G2 Grading. Bei den Karzinomen mit einem G3
Grading stellten sich 24/187 (12,9%) Karzinome glatt berandet sowie 156/187 (83,4%) Karzinomen
unscharf berandet dar. In 7/187 (3,7%) Fällen konnte die Berandung nicht beurteilt werden. Es konnte
keine statistische Signifikanz (p = 0,719) festgestellt werden.
5.6.2. Binnenstruktur eines Herdes in T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/16)
35/61 (57,4%) der Karzinome mit einem G1 Grading waren in ihrer Binnenstruktur inhomogen und
26/ 61 (42,6%) Karzinome homogen. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading stellten sich
182/237 (76,8%) Karzinome inhomogen und 55/237 (23,2%) Karzinome homogen dar. Von
Karzinomen mit einem G3 Grading zeigten sich 150/187 (80,2%) Karzinome inhomogen und 37/187
(19,8%) Karzinome homogen.
Bei der Frage nach Inhomogenität oder Homogenität eines Herdes in T1- gewichteten Aufnahmen ließ
sich ein statistisch signifikanter p-Wert von 0,002 errechnen. Dabei zeigte sich bei den Karzinomen
mit einer guten Differenzierung im Vergleich mit den Karzinomen mit einer mäßigen Differenzierung
eine signifikant häufigere homogene Binnenstruktur
(pG1-G2 = 0,004). Ebenfalls signifikant häufiger homogen waren die Karzinome mit einem G1 Grading
im Vergleich zu den Karzinomen mit einem G3 Grading (p G1-G3 = 0,001). Keine Signifikanz (pG2-G3 =
0,409) zeigte sich dagegen bei der Gegenüberstellung der G2 Karzinome gegen die Karzinome mit
einem G3 Grading.
5.6.3. Zuführendes Gefäß zur Läsion (vgl. Tab. 6/16 und Abb. 13)
34/61 (55,7%) der Karzinome mit einem G1 Grading wiesen ein zuführendes Gefäß auf und 27/61
(44,3%) Karzinome nicht. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading hatten 142/237 (59,9%)
Karzinome ein zuführendes Gefäß und 95/237 (40,1%) Karzinome nicht. Bei den Karzinomen mit
einem G3 Grading stellte sich bei 123/187 (65,8%) Karzinomen ein zuführendes Gefäß dar und bei
64/187 (34,2%) Karzinomen nicht. Es zeigte sich keine statistische Signifikanz (p = 0,274).
5.6.4. Herdenhancement mit allen enhancenden Ausläufern (vgl. Tab. 6/16)
27/61 (44,3%) Karzinome mit einem G1 Grading waren kleiner als ein Zentimeter und 34/61 (55,7%)
Karzinome größer als ein Zentimeter. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading waren 48/237
(20,3%) Karzinome kleiner als ein Zentimeter und 189/237 (79,7%) Karzinome größer als ein
Zentimeter. Unter einem Zentimeter waren von den Karzinomen mit einem G3 Grading 28/187
(15,0%) Karzinome und größer als ein Zentimeter waren 158/187 (85,0%) Karzinome mit einem G3
Grading.
Für das Gesamtenhancement in Abhängigkeit vom Tumorgrading ergab sich ein statistisch
signifikanter p-Wert von p < 0,001. Der Vergleich der Karzinome mit einem G1 Grading mit den
Karzinomen mit einem G2 Grading zeigte, dass Karzinome mit einem G2 Grading signifikant häufiger
größer als ein Zentimeter waren (pG1-G2 < 0,001). Auch die G3 Karzinome stellten sich im Vergleich
zu den G1 Karzinomen signifikant häufiger größer als ein Zentimeter dar (p G1-G3 < 0,001). Jedoch
ergab sich bei dem Vergleich der G2 Karzinome mit den Karzinomen mit einem G3 Grading kein
signifikanter p-Wert (pG2-G3 = 0,164).
5.6.5. Septen in nativen T1- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/16)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading wies 1/61 (1,6%) Karzinomen Septen auf und 60/61
(98,4%) Karzinome zeigten keine Septen. Bei den Karzinomen mit einem G2 Grading hatten 4/237
(1,7%) Karzinomen Septen und 233/237 (98,3%) Karzinomen hatte keine Septen. Unter den
Karzinomen mit einem G3 Grading waren 5/187 (2,7%) Karzinome mit Septen und 182/187 (97,3%)
Karzinome ohne Septen. Es ergab sich statistisch keine Signifikanz (p = 0,817).
5.6.6. Vitale Herdanteile in T2- gewichteten Aufnahmen (vgl. Tab. 6/16)
In der Gruppe der Karzinome mit einem G1 Grading stellten sich 2/61 (3,3%) Karzinome hell dar und
59/61 (96,7%) Karzinome waren isointens oder dunkel. Von den Karzinomen mit einem G2 Grading
waren 7/237 (2,6%) Karzinome hell und bei 230/237 (97,0%) Karzinomen stellten sich die vitalen
Herdanteile im T2- gewichteten Bild isointens oder dunkel dar. Hell zeigten sich 2/187 (1,1%)
Karzinome mit einem G3 Grading und 185/187 (98,9%) Karzinome mit einem G3 Grading waren
isointens oder dunkel in T2- gewichteten Aufnahmen. Es ergab sich keine Signifikanz (p = 0,383).
5.6.7. Root- Zeichen (vgl. Tab. 6/16 und Abb. 7A)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading wiesen 42/61 (68,9%) Karzinome ein Root- Zeichen auf
und 19/61 (31,1%) Karzinomen nicht. Ein Root- Zeichen stellte sich bei 183/237 (77,2%) der
Karzinome mit einem G2 Grading dar und 54/237 (22,8%) Karzinome mit einem G2 Grading hatten
kein Root- Zeichen. Bei den Karzinomen mit einem G3 Grading konnte bei 154/187 (82,4%)
Karzinomen ein Root- Zeichen festgestellt werden und bei 33/187 (17,6%) Karzinomen nicht. Es
ergab sich ein statistisch nicht signifikanter p-Wert von 0,077.
5.7. Das Blooming- Zeichen im Untersuchungskollektiv B (vgl. Tab. 7/16)
Von den Karzinomen mit einem G1 Grading zeigten 39/61 (63,9%) Karzinome ein Blooming- Zeichen
und 22/61 (36,1%) Karzinome nicht. Ein Blooming- Zeichen kam bei 142/237 (59,9%) Karzinomen
mit einem G2 Grading zur Darstellung und bei 95/237 (40,1%) Karzinomen nicht. Bei den
Karzinomen mit einem G3 Grading hatten 113/187 (60,4%) Karzinome ein Blooming- Zeichen und
74/187 (39,6%) Karzinome nicht. Es ergab sich keine Signifikanz (p = 0,860).
5.8. Kriterien des umgebenden Mammaparenchyms des Untersuchungskollektivs B
5.8.1. Cutisverdickung (vgl. Tab. 8/16 und Abb. 18)
In der Gruppe der Karzinome mit einem G1 Grading trat bei 2/61 (3,3%) Karzinomen eine
Cutisverdickung auf und bei 59/61 (96,7%) Karzinomen war keine Cutisverdickung feststellbar. Eine
Cutisverdickung zeigte sich bei 24/237 (10,1%) Karzinomen mit einem G2 Grading und bei 213/237
(89,9%) Karzinomen mit einem G2 Grading trat keine Cutisverdickung auf. 37/187 (19,8%)
Karzinome mit einem G3 Grading wiesen eine Cutisverdickung auf und 150/187 (80,2%) Karzinome
nicht.
Für das Auftreten einer Cutisverdickung bei einem Karzinom in Abhängigkeit vom Tumorgrading
errechnete sich ein statistisch signifikanter p-Wert von 0,001. Dabei zeigte sich, dass Karzinome mit
einem schlechten Differenzierungsgrad im Vergleich zu den Karzinomen mit einer guten
Differenzierung signifikant häufiger mit einer Cutisverdickung verbunden waren (pG1-G3 = 0,001).
Signifikant (pG2-G3 = 0,005) war ebenfalls das Auftreten einer Cutisverdickung in Verbindung mit
einem G3 Karzinom im Vergleich zu den G2 Karzinomen. Indessen ergab der Vergleich der G1
Karzinome mit den Karzinomen mit einem G2 Grading keine Signifikanz (pG1-G2 = 0,125).
5.8.2. Unterbrechung des Mamillensaums (vgl. Tab. 8/16)
Bei den Karzinomen mit einem G1 Grading zeigte sich bei 7/61 (10,8%) Karzinomen eine
Unterbrechung des Mamillensaums und bei 54/61 (88,5%) Karzinomen nicht. Von den Karzinomen
mit einem G2 Grading stellte sich bei 28/237 (11,8%) Karzinomen ein unterbrochener Mamillensaum
dar und bei 209/237 (88,2%) Karzinomen nicht. Bei den Karzinomen mit einem G3 Grading hatten
39/187 (20,9%) Karzinome einen unterbrochenen Mamillensaum sowie 148/187 (79,1%) Karzinome
nicht.
Für die Darstellung eines unterbrochenen Mamillensaums in Abhängigkeit vom Tumorgrading ergab
sich ein statistisch signifikanter p-Wert von 0,028. Der Vergleich der G2 Karzinome mit den
Karzinomen mit einem G3 Grading zeigte, dass Karzinome mit einer schlechten Differenzierung
signifikant häufiger mit einem unterbrochenen Mamillensaum verbunden waren (pG2-G3 = 0,015).
Bei dem Vergleich der Karzinome mit einem G1 Grading mit den Karzinomen mit einem G2 Grading
und den Karzinomen mit einem G3 Grading konnte keine Signifikanz (pG1-G2 = 1,0; pG1-G3 = 0,129)
festgestellt werden.
Tabelle 16: Kriterien der Herdbeurteilung und deren Verteilung auf die Tumorgrade im
Untersuchungskollektiv B in absoluten und relativen Zahlen.
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Glatt
11/61
(18,0%)
28/237
(11,8%)
24/187
(12,9%)
Unscharf
48/61
(78,7%)
202/237
(85,2%)
156/187
(83,4%)
Nicht
bestimmbar
2/61
(3,3%)
7/237
(3,0%)
7/187
(3,7%)
Inhomogen
35/61
(57,4%)
182/237
(76,8%)
150/187
(80,2%)
Herdmorphologie
Berandung
Binnenstruktur
Homogen
26/61
(42,6%)
55/237
(23,2%)
37/187
(19,8%)
n.s. p =
0,719
s. p =
0,002;
pG1-G2 =
0,004;
pG1-G3 =
0,001;
Zuführendes Gefäß
in T2 und Dynamik
Größe mit allen
Ausläufern
Ja
34/61
(55,7%)
142/237
(59,9%)
123/187
(65,8%)
Nein
27/61
(44,3%)
95/237
(40,1%)
64/187
(34,2%)
< 1cm
27/61
(44,3%)
48/237
(20,3%)
28/187
(15,0%)
n.s. p =
0,274
s. p<
0,001;
pG1-G2 <
0,001;
pG1-G3 <
0,001;
> 1cm
34/61
(55,7%)
189/237
(79,7%)
159/187
(85,0%)
Ja
1/61
(1,6%)
4/237
(1,7%)
5/187
(2,7%)
Nein
60/61
(98,4%)
233/237
(98,3%)
182/187
(97,3%)
Kriterium
Bewertung
Anzahl
von G1
Karzinom
(%)
Anzahl
von G2
Karzinom
(%)
Anzahl
Signifikanz
von G3
Karzinom
(%)
Signalintensität
vitaler Herdanteile
in T2
Hell
2/61
(3,3%)
7/237
(2,6%)
2/187
(1,1%)
Isointens/dunkel 59/61
(96,7%)
239/237
(97,0%)
185/187
(98,9%)
Ja
42/61
(68,9%)
183/237
(77,2%)
154/187
(82,4%)
Nein
19/61
(31,1%)
54/237
(22,8%)
33/187
(17,6%)
Ja
39/61
(63,9%)
142/237
(59,9%)
113/187
(60,4%)
Nein
22/61
(36,1%)
95/237
(40,1%)
74/187
(39,6%)
Ja
2/61
(3,3%)
24/237
(10,1%)
37/187
(19,8%)
Septen in T1 nativ
Root- Zeichen
Herdkinetik
Blooming- Zeichen
n.s. p =
0,817
n.s. p =
0,383
n.s. p =
0,077
n.s. p =
0,860
Umgebendes
Mammaparenchym
Cutisverdickung
s. p =
0,001;
pG1-G3 =
0,001;
Nein
Unterbrechung
Mamillensaum
59/61
(96,7%)
213 /237
(89,9%)
150/187
(80,2%)
p
Ja
7/61
(11,5%)
28/237
(11,8%)
39/187
(20,9%)
s. p =
0,028;
pG2-G3 =
Nein
54/61
(88,5%)
209/237
(88,2%)
148/187
(79,1%)
G2-G3
=
0,005;
0,015
6. Diskussion
6.1. Die MR- Mammographie in den verschiedenen Geräten und die Beeinflussung der
Bildqualität
Die MR- tomographischen Untersuchungen fanden an vier verschiedenen MR- Tomographen statt,
jedoch war der Verlauf der Untersuchungen durch ein einheitliches Messprotokoll, das in der
klinischen Routine am Institut bei der Diagnostik von invasiven Mammakarzinomen und deren
differentialdiagnostischen Abgrenzung zu benignen Läsionen seit Jahren erfolgreich verwendet wird,
vorgegeben (vgl. Tab. 3/4/5). Um die Bewertung von exzentrisch gelegenen Karzinomen zu
erleichtern und den Herd vollständig zu erfassen erfolgte bei exzentrisch gelegenen Herden die
dynamische Messung in koronarer Schnittführung. Die Kontrastmitteldosis lag bei allen
Untersuchungen bei 0,1 mmol Gadolinium (Magnevist®, Schering Deutschland GmbH, Berlin,
Deutschland) pro kg Körpergewicht intravenös und entspricht dem Standard vieler Studien auf dem
Gebiet der MR- Mammographie. Im Gegensatz zu anderen Studien wird in der vorliegenden Studie die
T2- gewichtete Aufnahme nach den T1- gewichteten dynamischen Sequenzen durchgeführt. Das für
die dynamischen T1- gewichteten Sequenzen verabreichte Kontrastmittel kann das Signalverhalten des
T2- gewichteten Bildes, durch Verkürzung der Relaxationszeit und einen konsekutiven Signal-abfall
um bis zu 30%, beeinflussen (Wielopolski et al., 2001), so dass die dunkle Signal-intensität im T2gewichteten Bild auch durch Suszeptibilitätseffekte des Kontrastmittels im interstitiellen Raum erklärt
werden kann. Dieser Faktor erscheint jedoch nicht besonders gravierend, da im IDIR in der Zeit von
1984 bis 1994 die T2 gewichteten Sequenzen vor der KM- Gabe angefertigt wurden und auch damals
die Karzinome im T2- gewichteten Bild mit niedriger Signalintensität abgebildet wurden.
Die Verwendung einer schnellen 2D Gradientenecho- Sequenz liefert die notwendige zeitliche
Auflösung von ca. 1 min. für die Multi- Slice- Bilder und eignet sich zur Akquisition dynamischer
Daten. Andere Studien sahen einen Vorteil der mittlere Feldstärke (0,5 Tesla) und einer 3D FFESequenz gegenüber einer 2D high- field Technik bei der Differenzierung zwischen malignen und
benignen Läsionen (Kuhl et al., 1995). Die geringere Feldstärke von 0,5 Tesla und der damit
verbundene T1 verkürzende Effekt soll dabei durch die 3D Sequenz kompensiert werden. Die 3D
Technik zeigt erfahrungsgemäß jedoch höhere Bild-inhomogenitäten. Es werden bei dem heutigen
Stand der Technik sowohl die 2D als auch die 3D Technik in hoher Zahl angewandt.
In der vorliegenden Studie wurde mit Geräten mit 1,5 Tesla und mit einem Field of view von 350 mm
bei verschiedenen Schichtdicken gearbeitet. So betrug die Schichtdicke bei den Philipsgeräten und
beim Siemens Vision vier Millimeter. Bei dem Siemens Symphony betrug die Schichtdicke dagegen
nur drei Millimeter. Der Distanzfaktor betrug jeweils 10 Prozent der Schichtdicke. Damit wurden bei
jeder Messung immer 0,3 bzw. 0,4 Millimeter zwischen den Schichten nicht dargestellt. Ein Karzinom
kann durch sein Tumorneoangiogense erst ab 3 mm erkannt werden (Kaiser, 1993), so dass eine
fehlende Abbildung in einer Schicht von 0,3 mm medizinisch nicht relevant ist. Die Untersuchung in
dem Philips ACS II und im Siemens Vision dauert 25 bis 30 Minuten im Gegensatz zum Siemens
Symphony mit ca. 15 Minuten. Die durch die Patientinnen verursachten Bewegungsunschärfen traten
bei den Unter-suchungen mit dem Siemens Symphony weniger häufig auf als in den Philips Geräten
oder Siemens Vision. Dies könnte auch auf die kürzere Untersuchungsdauer und die damit verbundene
höhere Patienten- Compliance zurückzuführen sein.
Weiterhin unterschieden sich die Geräte in der Bildmatrix. Die Philipsgeräte arbeiteten mit den
gleichen Pixelzahlen. Der Siemens Vision Magnetom misst mit ähnlichen Pixelzahlen wie die
Philipsgeräte. In einigen Sequenzen weist das Vision Gerät jedoch eine höhere Auf-lösung auf als die
Philipsgeräte (siehe Tab. 3/4/5). Die höchste Auflösung kann unter Verwendung des Siemens
Symphony erreicht werden. Die Untersuchung mittels des Siemens Symphony erlaubt dem
Untersucher die individuelle Einstellung der Pixelzahl vor jeder Untersuchung speziell an jede
Mamma anzupassen. Die Bilder des Siemens Symphony liegen in ihrer Bildschärfe über denen der
Philips Geräte und dem Siemens Vision. Jedoch ist die Suszeptibilität bei dem Siemens Symphony
höher als bei den Philips Magnetomen. Dies zeigte sich durch die hohe Anzahl der technischen
Artefakte bei den Siemensgeräten (vgl. Tab. 10). Die Philips Geräte dagegen zeigten eine geringere
Zahl an technischen Artefakten. Zu den aufgetretenen technischen Artefakten welche die Bildqualität
minderten zählte der Rekonstruktionsartefakte, die Phasenkodierartefakte und Spuleninhomogenitäten.
Die MR- tomographischen Untersuchungen waren sehr anfällig für Störungen. So bewirkte eine offene
Tür zum MR- Tomographen starke Bildstörungen und eine fehlerhafte Kontrastmittelgabe verminderte
die Aussagekraft der MR- tomographischen Untersuchung stark. Herzklappen, Clips nach
vorangegangenen Operationen und Kleidung konnten ebenfalls Störphänomene auslösen.
Die Bildqualität wurde weiterhin stark von den untersuchten Patientinnen beeinflusst. So musste die
Mamma ohne Deformierung in die Mamma- Doppelspule fallen um die gesamte Mamma darstellen zu
können sowie den anatomischen Aufbau der Mamma und gegebenenfalls die genaue Lage eines
Herdes beschreiben zu können. Ein Problem stellten sehr große Mammae dar, die die gesamte
Mamma- Doppelspule ausfüllten und somit nicht spannungsfrei gelagert werden konnten. Ebenso
erwies sich die Lagerung von adipösen Patientinnen als sehr schwierig, da vor allem so gelagert
werden musste, dass sich der Patiententisch noch in den Tomographen fahren lies. Dabei war die
Lagerung für die Patientin oft weniger komfortabel und die Form der Mammae passte sich der
rechteckigen Form der Oberflächen- Spule an.
Ebenfalls beeinflusste die Bewegung der Patientinnen die Bildqualität. Dabei führte eine
Patientenbewegung zu einer unscharfen Darstellung der Mammae. Da die gesamte Bandbreite des
Alltags in der Routinediagnostik erfasst werden sollte, wurden auch die Herde mit starken
Bewegungsartefakten beurteilt. Eine starke Bewegungsunschärfe lag dabei in einem Zehntel der
untersuchten Fälle vor. Ursachen der Patientenbewegung während der Untersuchung können in der
ungenügenden Compliance der Patientinnen, in der unkomfortablen Lage bezogen auf einen längeren
Untersuchungszeitraum oder aber auch in einer mangelhaften Aufklärung durch den untersuchenden
Arzt gesehen werden.
Beeinträchtigend auf die Bildqualität wirkten sich auch nicht beeinflussbare Faktoren wie die Pulsation
des Herzens aus.
6.2. Die Ermittlung der Daten durch Bewertung der MR- tomographischen Aufnahmen,
histologische Aufarbeitung und die Datenselektion durch die Einschlusskriterien.
Die MR- tomographischen Bilder wurden in zufälliger Reihenfolge durch vier Assistenz- und
Fachärzte mit Erfahrung in der Bewertung von MR- Bildern im Konsens befundet. Die Auswertung
erfolgte durch vier Radiologen des IDIR im Rotationsprinzip, wobei immer sichergestellt war, dass
zwei Radiologen gemeinsam befundeten. Eine Studie von Mussurakis et al. zeigte, dass die
Beurteilung der MRT- Bilder vor allem von Erfahrung in der Bildauswertung abhängig ist und dass
erfahrene Radiologen in der Bildbeurteilung eine hohe Interobserver- Reliabilität zeigen (Mussurakis
et al, 1996). In der vorliegenden Studie lässt sich die Interobserver- Reliabilität nicht bestimmen. Um
sie jedoch zu erhöhen erfolgte die Befundung der MRT- Bilder nach einem feststehenden Protokoll
(siehe Tab. 6/7/8). Alle zu bewertenden Zeichen wurden vorher gemeinsam genau definiert und ihre
Bewertung an Beispielen diskutiert. Die Auswertung der MRT- Bilder erfolgte rein visuell,
quantitative Computerauswertungen wurden hierbei nicht mit herangezogen. Gerade die Beurteilung
der ROI- Analyse der dynamischen Daten unterliegt einer hohen Interobserver- Variabilität
(Mussurakis et al, 1996). Eine Möglichkeit der Erhöhung der Interobserver- Reliabilität ist die
Nutzung vom Computer- Assisted- Diagnose (CAD)- Systemen, welche sich derzeit in ihrer
Entwicklung befinden.
Die Bewertung der MR- tomographischen Aufnahmen erfolgte in zufälliger Reihenfolge und ohne
Kenntnis der Histologie. Durch die zufällige Reihenfolge und die Durchführung als Blindstudie sollte
vermieden werden, dass die Untersucher auf bestimmte Merkmale besonders achteten oder die
Bewertung durch eine gewisse Erwartungshaltung bezüglich einer Merkmalsausprägung beeinflusst
wurde.
Die pathologische Beurteilung des Gewebes erfolgte in der Pathologie der FSU Jena durch
verschiedene Untersucher, wobei die Interobserver- Reliabilität fraglich bleibt. Um die Aussagekraft
dieser Studie zu betonen wurden die Fälle von der vorliegenden Studie ausgeschlossen, in denen eine
genaue Zuordnung MR- tomographisch suspekter Herd und Operation bzw. Histologie nicht möglich
war. Ein Grading wurde jedoch nur bei ca. der Hälfte der Fälle der MR- tomographisch untersuchten
und durch die Pathologie aufgearbeiteten Karzinome angegeben. Weiterhin war die Angabe des
Gradings teilweise ungenau oder es wurde ein Grading zwischen G1 und G2 angegeben. In diesen
Fällen wurde nach Rücksprache mit dem befundenden Pathologen das schlechter Grading in die
statistische Analyse einbezogen. Daraus resultiert jedoch eine geringe Zahl an gut differenzierten
Karzinomen.
In der vorliegenden Arbeit wurde das morphologische und kinetische Verhalten der invasiven
Karzinome unabhängig von klinischen Symptomen untersucht. Die benigne oder maligne Histologie
der in der MR- Mammographie detektierten Herde wurde den Radiologen erst nach der Auswertung
mitgeteilt. Die Selektion der Studienteilnehmerinnen erfolgte im Anschluss an die retrograde
geblindete Befundung durch den Konsensus 2er erfahrener Radiologen. Als Einschlusskriterium dieser
Studie galt neben der histologischen Aufarbeitung mit Angabe eines Gradings sowie der genauen
Zuordnung des bewerteten invasiven Karzinoms und des pathologisch untersuchten Herdes eine MRtomographische Unter-suchung und Operation an der FSU Jena. Um die gesamte Bandbreite des
Alltags in der Routinediagnostik zu erfassen wurden Frauen mit einer vorangegangenen
Chemotherapie, Strahlentherapie und/oder Operation der Mamma in die Studie einbezogen. Dadurch
besitzen die Erkenntnisse dieser Studie auch für die Routinediagnostik eine Aussagekraft. Durch die
geringe Zahl der Karzinome mit einer länger als 6 Monate zurückliegenden Chemotheraphie (1
Karzinom) oder Radiatio (4 Karzinome im Untersuchungskollektiv A, 5 Karzinome im
Untersuchungskollektiv B) ist eine statistische Beeinflussung unwahrscheinlich. Ein invasiver Eingriff
(16 Karzinome im Untersuchungskollektiv A, 57 Karzinome im Untersuchungs-kollektiv B) kann die
Architektur des Mammaparenchyms verändern und muss bei einigen Kriterien berücksichtigt werden.
6.3. Histologie der invasiven Karzinome
Die meisten Karzinome wiesen einen mäßig differenzierten Tumorgrad (Unter-suchungskollektiv A
61/132; 46%; Untersuchungskollektiv B 237/485; 48%) auf und einen guten Differenzierungsgrad
(Untersuchungskollektiv A 13/132; 10%, Untersuchungskollektiv B 61/485; 13%) zeigten die
wenigsten Karzinome (vgl. Abb. 11/12). In einigen Fällen war die Angabe des Tumorgradings
ungenau oder es wurde ein Grading zwischen G1 und G2 angegeben. In diesen Fällen wurde wie oben
aufgeführt das schlechtere Grading angenommen. Dies kann zu der geringen Zahl an gut
differenzierten Karzinomen führen. Auf der anderen Seite stellte Henson et al. die These auf, dass
Tumoren mit einer zunehmenden Größe auch undifferenzierter werden (Henson, 1986; Henson et al.,
1991). Da Tumoren ab einer Größe von 3mm durch ihre Tumorneoangiogenese mittels MRTomographie detektiert werden können (Kaiser, 1993), konnten Tumoren kleiner 3mm grundsätzlich
nicht erkannt worden sein. Dies bedeutet jedoch für die Routineuntersuchungen, dass eine MRtomographische Untersuchung erst ab einer Tumorgröße über 3mm aussage fähig ist. Die Sensitivität
der MR- tomographischen Untersuchungen liegt sehr hoch und wird international zwischen 95 – 100%
angegeben. Deshalb ist die Nichterkennung von Tumoren eher unwahrscheinlich. Die meisten
Karzinome waren histologisch unabhängig vom Grading invasiv duktale Karzinome, wobei die
Karzinome mit einem schlechten Differenzierungsgrad den höchsten Anteil an invasiv duktalen
Karzinomen zeigte. Pinder et al. stellte bereits fest, dass invasiv duktale Karzinome vor allem eine
schlechte Differenzierung besitzen (Pinder et al., 1995). Die lobulären Karzinome zeigten in der
Mehrheit einen mäßigen Differenzierungs-grad und tubuläre Karzinome hatten ausschließlich eine
gute Differenzierung (vgl. Tab. 11/12).
6.4. Andere Studien zur Abhängigkeit der Mammakarzinomdarstellung im MRT abhängig
vom Tumorgrading.
Nur wenige Studien befassten sich mit der Darstellung des Mammakarzinoms im MRT in
Abhängigkeit vom Tumorgrading (Stomper et al., 1995; Buadu et al., 1997; Mussurakis et al, 1997;
Boné et al.,1998; Szabo et al., 2003a). Diese Studien zeigten bereits, dass einige Malignitätszeichen in
MR- tomographischen Aufnahmen mit dem Tumorgrad korrelieren (vgl. Tab. 17). Die vorliegende
Studie konnte viele Ergebnisse der Studien bestätigen, jedoch zeigte sie auch, dass manche Ergebnisse
kritisch zu bewerten sind. Die Studien unterschieden sich je nach verwendeter UntersuchungsSequenz in der räumlichen und zeitlichen Auflösung sowie der Kontrastmitteldosis.
Die Studie von Stomper et al., 1995 wies eine Korrelation zwischen dem Kontrastmittel-verhalten
nach 7 min und dem Tumorgrad nach. Dabei war das Auftreten eines Wash- Out mit einem schlechten
Differenzierungsgrad verbunden. Keine Korrelation konnte zwischen initialem Enhancement und dem
Tumorgrad festgestellt werden. Die Untersuchungen fanden in einem 1,5 Tesla MR- Tomographen der
Firma GE Medical Systems statt. Das field of view betrug nur 180 mm und das Messprotokol
unterschied sich von dem der vorliegenden Studie. Die dynamischen Messungen erfolgten alle 30
Sekunden für einen Zeitraum von 5 Minuten nach Kontrastmittelapplikation. Das applizierte
Kontrastmittel unterschied sich nicht in Art und Menge von dem in der vorliegenden Studie
verwendeten. Die Bestimmung des Enhancementes erfolgte im Gegensatz zu der visuellen
Bestimmung in der vorliegenden Studie mittels ROI. Die Verwendung der ROI ist sehr vom
Untersucher abhängig (Mussurakis et al, 1996). Buadu et al., 1997 zeigte, das vor allem große
Karzinome mit einem Ringenhancement verbunden sind. Es wurden nicht ausschließlich maligne
Herde in die Studie einbezogen. Die Untersuchungen wurden in einem 1,5 Tesla MR- Tomographen
der Firma GE Medical Systems, Milwaukee, Wis mit einer Schichtdicke von 5mm und einem
Distanzfaktor von 1mm bis 2,5mm angefertigt. Die dynamischen Messungen erfolgten alle 15
Sekunden über einen Zeitraum von 5 Minuten nach Kontrastmittelgabe. Im Gegensatz zu der
vorliegenden Studie wurde die T2- gewichtete Sequenz vor der Kontrastmittelapplikation angefertigt.
Dabei unterschied sich das applizierte Kontrastmittel nicht in Art und Menge von dem in dieser Studie
verwendeten. Damit wurde die T2- gewichtete Sequenz nicht durch das Kontrastmittel beeinflusst. Da
die Beurteilung des Ringenhancementes in den dynamischen Aufnahmen erfolgt ist dieser Unterschied
zu der vorliegenden Studie jedoch unerheblich. Das Kontrastenhancement wurde innerhalb der ersten
2 Minuten und nach 2 Minuten nach der Kontrastmittelgabe beurteilt und nach peripher oder
vollständig ausgefülltem Herd unterschieden. Weiterhin war die Einstufung als zentripetal oder
zentrifugal möglich. In der vorliegenden Studie erfolgte die Beurteilung des Ringenhancementes über
die Dauer der gesamten dynamischen Messung, wobei auch zwischen zentripetal und zentrifugal
unterschieden werden konnte. Als Ringenhancement wurde dabei die zentripetale Anreicherung
gewertet, eine zentrifugale Anreicherung wurde bei den invasiven Karzinomen der vorliegenden
Studie nicht verzeichnet.
Mussurakis et al, 1997 konnte eine starke Abhängigkeit des initialen Kontrastmittelverhaltens vom
Tumorgrad beweisen. Die Untersuchungen fanden in einem 1,5 Tesla IGE Medical Systems,
Milwaukee, WI Magnetom mit einem Flipwinkel von 30° und einer Schichtdicke von 5mm sowie
einem Distanzfaktor von 2mm statt. Das applizierte Kontrastmittel unterschied sich nicht in Art und
Menge von dem in der vorliegenden Studie verwendeten. Die Beurteilung des Kontrastmittelverhaltens
erfolgte mittels ROI und nicht visuell.
Die Studie von Boné et al., 1998 konnte einen Zusammenhang zwischen initialem
Kontrast-mittelenhancement sowie der Tumorgröße und dem Tumorgrad feststellen. Die technischen
Mittel unterschieden sich dabei von denen der vorliegenden Studie. Die Untersuchungen fanden in
einem Magnetom SP 63 (Siemens) statt. Die T1- gewichteten Aufnahmen wurden mit einer 3D
FLASH- Sequenz mit einem Flipwinkel von 60° und einer Schichtdicke von 2,2 mm angefertigt. Die
verabreichte Kontrastmitteldosis differierte jedoch nicht von der der vorliegenden Studie. Der
Tumorgrad wurde nach der Tumorzellgröße bestimmt. Es wurde angenommen, dass eine größere
Tumorzellgröße mit einem schlechten Differenzierungsgrad verbunden ist, da eine große
Tumorzellgröße mit einer steigenden Pleomorphie verbunden ist. In der vorliegenden Studie wurde das
Grading nach dem durch die WHO anerkannten System von Bloom und Richardson unter Bewertung
der Tubulusbildung, Kernpleomorphie und Mitoserate eingestuft (Bloom und Richardson, 1957).
Weiterhin wurde die Tumorgröße definiert als größter Durchmesser des Tumors in Millimetern, jedoch
wurde wie in der vorliegenden Studie nicht zwischen Kernherd und Ausläufern differenziert. Die
Bestimmung des Kontrastmittelverhaltens erfolgte mittels ROI, wobei bei inhomogenen Enhancement
die am stärksten enhancende Stelle gemessen wurde. Die vorliegende Studie arbeitet mit einer
visuellen Beurteilung des Enhancementes, da die Verwendung der ROI sehr vom Untersucher
abhängig ist (Mussurakis et al, 1996).
Die Studie von Szabo et al., 2003a konnte einen Zusammenhang zwischen dem Tumorgrad und der
Inhomogenität der Binnenstruktur eines Herdes, des initialen Kontrastmittelverhaltens eines Herdes,
des Wash- Out- Phänomens und dem Ringenhancement feststellen. Dabei korrelierten das Wash- Out,
das Auftreten eines Ringenhancementes sowie die inhomogene Binnenstruktur positiv mit dem
steigenden Tumorgrad und eine kurze Kontrastmittelpeak- Zeit trat ebenfalls häufiger bei Karzinomen
eines schlechten Differenzierungsgrades auf. Die Untersuchungen wurden in dem 1,5 Tesla Magnetom
SP63 (Siemens, Erlangen, Germany) unter Verwendung einer 3D FLASH Sequenz angefertigt. Die
Sequenzen wurden mit einer Schichtdicke von 2,2 mm und ohne Distanzfaktor durchgeführt. Damit
wurde die Mamma komplett MR- tomographisch dargestellt. Das verwendete Kontrastmittel war
Gadopentetate dimeglumine, wobei davon 0,2 mmol/kg Körpergewicht, also die doppelte Dosis,
injiziert wurden. Der Tumorgrad wurde nach den Richtlinien der WHO bestimmt. Das Enhancement
der Tumoren wurde mittels ROI und nicht wie in der vorliegenden Studie visuell ausgewertet.
Tabelle 17: Ergebnisse anderer Studien zum Thema Mammakarzinom in der MRM in Abhängigkeit
vom Tumorgrading und die Unterschiede zu der vorliegenden Studie.
Studie
Stomper et
al., 1995
Technik
- 1,5 Tesla
MRTomographen
der Firma GE
Medical
Systems
Ergebnis
- Korrelation des Wash- Out
mit einem schlechten
Differenzierungsgrad
- keine Korrelation zwischen
Kontrastmittelamplitude und
dem Tumorgrad
Kritik/Unterschied
- Verwendung anderer
technischer Parameter
- Beurteilung des
Enhancementes mittels
ROI
Buadu et
al., 1997
- 1,5 Tesla
MRTomographen
der Firma GE
Medical
Systems,
Milwaukee,
Wis
- Korrelation des
Ringenhancementes mit dem
Tumorgrad
- Beurteilung der
Enhancementform
innerhalb von 2 min und
nach 2 min nach der
Kontrastmittelinjektion
Mussurakis - 1,5 Tesla
et al, 1997 IGE Medical
Systems,
Milwaukee,
WI
- Korrelation des initialen
Enhancementes mit dem
Tumorgrad
- Beurteilung des
Enhancementes mittels
ROI
Studie
Boné et
al.,1998
Ergebnis
- Korrelation der Tumorgröße
und des Tumorgradings
- Korrelation der
Tumorinvasivität und dem
Tumorgrad
- Korrelation des initialen
Kontrastmittelenhancementes
mit dem Tumorgrad
Kritik/Unterschied
- Verwendung anderer
technischer Parameter
- Ermittlung des
Tumorgrades über die
Tumorzellgröße
- ungenaue Definition
der Tumorgröße und
fehlende
Unterscheidung des
Kernherdes und der
Tumorausläufer
- Bestimmung des
Enhancementes mittels
ROI
Technik
- 1,5 Tesla
Magnetom SP
63 (Siemens)
Szabo et
al., 2003a
- 1,5 Tesla
Magnetom
SP63
(Siemens,
Erlangen,
Germany)
- Korrelation der
inhomogenen Binnenstruktur
eines Tumors mit dem
Tumorgrad
- Korrelation des
Ringenhancementes mit dem
Tumorgrad
- Korrelation des initialen
Kontrastmittelverhaltens mit
dem Tumorgrad
- Korrelation des Wash- Out
mit dem Tumorgrad
- Verwendung einer
doppelten
Kontrastmitteldosis
- Verwendung anderer
technischer Parameter
6.5. Beurteilung der MR- tomographischen Aufnahmen
6.5.1. Die morphologischen Kriterien der Herdbeurteilung
Das Ziel ist es, Tumoren so klein wie möglich und auch schon in ihren Vorstufen zu detektieren. Dabei
hängt die Tumorgröße entscheidend von der Tumorverdopplungszeit ab. Die Tumorverdopplungszeit
ist das in Tagen ausgedrückte zeitliche Maß in dem sich das Volumen eines Tumors verdoppelt. Bei
schnell wachsenden Tumoren, die ca. 28% der Karzinome ausmachen, liegt die
Tumorverdopplungszeit unter 150 Tagen. Tumoren mittleren Wachstums (39%) haben eine
Tumorverdopplungszeit zwischen 150 und 300 Tagen und Karzinome mit einem langsamen
Wachstum (33%) über 300 Tagen (Fournier et al., 1976, 1993). Dabei ist die Tumorverdopplungszeit
abhängig von der Histologie des Tumors. So weisen papillo- tubuläre Tumoren ein besonders
langsames Wachstum auf und im Gegensatz dazu zeigen solid- tubuläre Tumoren eine sehr kurze
Tumorverdopplungszeit (Kuroishi et al., 1990). Die Tumorverdopplungszeit stellt einen wichtigen
prognostischen Faktor für die Langzeitprognose dar. Langsam wachsende Tumoren sind mit einer 5Jahres- Überlebensrate von 80% bis 100% assoziiert. Tumoren mit einer mittleren Wachstumsrate sind
mit einer 5- Jahres- Überlebensrate von ca. 32% verbunden
(Pearlman, 1976). Besonders kurze Tumorverdopplungszeiten wurden bei Frauen unter 50 Jahren
gefunden (Peer et al., 1993).
Dies erlaubt die Schlussfolgerung, dass Tumoren mit einer hohen Tumorverdopplungzeit auch
maligner sind. Diese Tatsache könnte durch die höhere Zellproliferation und ein höheres
Metastasierungspotential bestimmt sein (Kuroishi et al., 1990). Eine Metastasierung eines Karzinoms
ist ab einer Tumorgröße von 0,6mm möglich (Krokowski, 1964). Der Lymph-knotenstatus korreliert
also direkt mit der Tumorgröße und auch hämatogene Organ-metastasen korrelieren direkt mit der
Größe des Primärtumors, dessen Malignitätsgrad und auch dessen lymphogener Ausbreitung (Bässler;
1997). Dabei bildet der Tumor invasions-assoziierte Proteasen wie Kathepsin und urokinasetypischer
Plasminogenaktivator durch die eine Lyse der Matrixkomponenten und eine Destruktion der
Basalmembran hervorgerufen wird. Durch die ausgelöste Tumorzell- Lokomotion kommt es zur
Ausbildung von Verknüpfungen zu Lymph- und Blutgefäßen (Bässler; 1997).
Die Beurteilung des Hook- Zeichens in den T2- gewichteten Aufnahmen sollte einen Hinweis auf die
Infiltration des Musculus Pectoralis durch den Tumor geben. Die MR- Mammographie ermöglicht eine
Differenzierung zwischen der Infiltration der Interkostalen Muskulatur, dem Musculus Serratus und
dem Musculus Pectoralis (Morris et al., 2000). Diese Differenzierung zwischen den einzelnen Muskeln
beeinflusst das Tumorstaging und ist besonders für die Therapieplanung bedeutend. Im
Untersuchungskollektiv A dieser Studie zeigten Karzinome mit einem schlechten
Differenzierungsgrad häufiger ein Hook- Zeichen als Karzinome mit einem mäßigen
Differenzierungsgrad (vgl. Tab. 6/15, Abb. 7B).
Die Betrachtung des Root- Zeichens als Tumorausläufer, jedoch den Musculus Pectoralis nicht
erreichend (siehe Abb. 7A und Tab. 6), ergab keine Signifikanz bezogen auf das Tumor-grading. Es
lässt sich jedoch im Untersuchungskollektiv B eine Tendenz erkennen, dass Tumoren mit steigendem
Differenzierungsgrad häufiger ein Root- Zeichen aufweisen (vgl. Tab. 6/16). Nimmt man eine
Korrelation der Tumorausläufer mit dem Tumorgrad an, so zeigen diese Ergebnisse, dass Tumoren mit
einer schlechten Differenzierung ein höheres Metastasierungspotential besitzen. Dieses
Metastasierungspotential kann durch die Undifferenziertheit des Tumors bedingt sein. Die Studie von
Boné et al. zeigte einen Zusammenhang zwischen steigendem Tumorgrad und der Tumorinvasivität
(Boné et al.,1998). Es ist jedoch weiterhin möglich, dass vor allem die Tumorgröße einen
entscheidenden Einfluss auf das Metastasierungspotential hat. Es bleibt zu klären, warum das HookZeichen mit dem Tumorgrad korreliert und das Root- Zeichen nicht, wobei eine Ursache auf
biochemischer Ebene wie durch Metalloproteinasen denkbar wäre.
Das Tumorwachstum entspricht einer exponentialen Funktion (Collins et al., 1956). Weiterhin wird
angenommen, dass das Tumorwachstum nur in der Anfangsphase einer exponentialen Funktion
entspricht, jedoch bei Erreichen einer bestimmten Tumorgröße abnimmt, welches die GompertzFunktion beschreibt (Laird, 1965).
Das Untersuchungskollektiv B dieser Studie zeigte, dass Karzinome eines mäßigen und eines
schlechten Differenzierungsgrades signifikant häufiger größer als 1 cm sind als Karzinome eines
mäßigen Differenzierungsgrades (vgl. Tab. 16). Die Ergebnisse bezogen sich dabei auf das
Gesamtenhancement, welches den Kernherd und all seine Ausläufer umfasst (Tab. 6). Die
Bestimmung der Kernherdgröße im Untersuchungskollektiv A zeigte keine Signifikanz, es ließ sich
aber eine Tendenz erkennen, dass Karzinome mit zunehmendem Differenzierungs-grad auch häufiger
größer waren als 1cm. Eine Korrelation zwischen Tumorgröße und Tumorgrad wurde durch die Studie
von Boné et al. bestätigt (Boné et al.,1998). Es stellt sich die Frage, ob gerade schlecht differenzierte
Tumoren einen größeren Tumordurchmesser erreichen oder ob die Karzinome mit zunehmendem
Tumordurchmesser undifferenzierter werden. Die Darstellung des Tumorwachstums als exponentiale
Funktion stellt ein stark vereinfachtes Model dar. Das Tumorvolumen wird nur zu einem kleinen Teil
durch die Zellen bestimmt, vielmehr besitzen ein Großteil der Mammakarzinome eine große nichtzelluläre Komponente (Steel, 1977). Damit stellt das Tumorvolumen kein direktes Maß für die
Zell-vermehrung dar. Die in der Gompertz- Funktion beschriebene Abnahme des Tumor-wachstums
ist durch die Apoptose und Nekrose im Tumor bedingt und die Lebensspanne einer schlecht
differenzierten Zelle liegt weit unter der einer gut differenzierten Zelle oder den Kollagenen (Johnson
and Shekhdar, 2001). Deshalb müssen Tumoren eines schlechten Differenzierungsgrades eine höhere
Proliferation zeigen um einen großen Tumordurchmesser zu erreichen. Das Auftreten eines größeren
Tumordurchmessers bei Karzinomen mit einem schlechten Differenzierungsgrad sollte jedoch nicht als
Änderung des biologischen Verhaltens eines Tumors gewertet werden (Johnson and Shekhdar, 2001).
Auf der anderen Seite stellte Henson et al. die These auf, dass Tumoren mit einer zunehmenden Größe
auch undifferenzierter werden (Henson, 1986; Henson et al., 1991).
Die Ursache des Zusammenhangs zwischen Differenzierungsgrad und Tumorgröße bleibt fraglich und
dessen Klärung ist nicht Gegenstand dieser Arbeit.
Ein weiteres Zeichen zur Beurteilung der Dignität eines Herdes stellt die Form des Herdes dar. Eine
irreguläre Form ist ein Zeichen für Malignität, wobei benigne Läsionen eher lobuliert oder rund zur
Darstellung kommen (Kuhl , 2000; Wedegärtner et al., 2001). Gegenstand der vorliegenden Studie war
jedoch nicht die Differenzierung zwischen benignen Herden und malignen Herden sondern die
Subdifferenzierung zwischen den einzelnen Tumorgraden. In der vorliegenden Studie ergab sich keine
signifikante Abhängigkeit der Tumorform vom Tumorgrading. Jedoch stellten sich im
Untersuchungskollektiv A die Tumoren mit einem G1 und G2 Grading häufiger rund oder lobuliert dar
als die Karzinome mit einem G3 Grading. Dies würde bedeuten, dass vor allem die schlecht
differenzierten Karzinome eine irreguläre Form haben, sich jedoch die gut oder mäßig differenzierten
Karzinome mit einer als eher benignen eingeschätzten runden oder lobulierten Form darstellen. Es
kann damit besonders bei den gut bis mäßig differenzierten Karzinomen zu einer Fehleinschätzung
kommen. Nach Bick zeigen vor allem medulläre Karzinome, papilläre Karzinome und seltener auch
invasiv duktale Karzinome eine runde Form (Bick, 2000). Da medulläre oder papilläre Karzinome
meist einen mäßigen Differenzierungsgrad besitzen (Pinder et al., 1995), geht diese Aussage von Bick
konform mit der Beobachtung der vorliegenden Studie. Somit sollte die Beurteilung der Form des
Karzinoms besonders bei Karzinomen mit einem guten oder mäßigen Differenzierungsgrad kritisch
bewertet werden.
Neben der Form eines Karzinoms ist auch die Beurteilung der Berandung des Tumors unerlässlich. So
spricht eine irreguläre Randbegrenzung für einen malignen Herd und eine glatte Begrenzung für eine
benigne Läsion (Bick, 2000; Szabo et al., 2003b; Wedegärtner et al., 2001). In der vorliegenden Studie
wiesen unabhängig vom Tumorgrading die Mehrheit der Karzinome eine unscharfe Berandung auf.
Die unscharfe Berandung eines Karzinoms kann durch die besonders im Randbereich induzierte
Neovaskularisation bedingt sein (Buadu et al.,1996; van Dijke et al.,1996) aber auch durch die
Stromareaktion in der Umgebung eines Karzinoms (Matsubayashi et al., 2000). Die Tatsache, dass die
Berandung eines Karzinoms unabhängig vom Tumorgrading unscharf ist, spricht dafür, dass ein
Tumor unabhängig vom Tumorgrad gleich stark eine Neovaskularisation und eine umgebende
Stromareaktion verursacht. Das bestätigt die Studie von Daldup et al., die keine Korrelation zwischen
Tumorgrad und Vaskularisation unter Verwendung von Gadopentetate als Kontrastmittel feststellen
konnte (Daldrup et al., 1998).
Weiterhin dient die Binnenstruktur eines Herdes als Kriterium zur Einschätzung der Dignität eines
Herdes. Ein inhomogenes Enhancement mit stark enhancenden Gebieten neben kaum enhancenden
Gebieten spricht für eine maligne Läsion und im Gegensatz dazu zeigen benigne Läsionen eine
homogene Binnenstruktur (Gibbs et al., 2003, Kuhl , 2000; Szabo et al., 2003a,b; Wedegärtner et al.,
2001). In der vorliegenden Studie zeigten die Karzinome im Untersuchungskollektiv A unabhängig
vom Tumorgrading in der Mehrheit eine inhomogene Binnenstruktur. Jedoch stellte sich die
Verteilung der Inhomogenität der Binnenstruktur in Abhängigkeit vom Tumorgrading im
Untersuchungskollektiv B signifikant dar (vgl. Tab. 16). Dabei zeigten die Karzinome mit einem G2
und G3 Grading häufiger eine inhomogene Binnenstruktur als Karzinome mit einem G1 Grading. Das
kleinere Untersuchungskollektiv A dieser Studie konnte diese Signifikanz nicht bestätigen. Ursächlich
für die fehlende Signifikanz kann in der vorliegenden Studie die zu geringe Fallzahl der gut
differenzierten Karzinome und die damit verbundene fehlende statistische Absicherung der
Differenzen auf dem 5%- Niveau gesehen werden. Die Beurteilung der Art der
Kontrastmittelanreicherung in den dynamischen Sequenzen im Untersuchungskollektiv A konnte das
Ergebnis im Untersuchungskollektiv B bestätigen, denn die Karzinome stellten sich mit steigendem
Grading weniger häufig homogen dar. Somit untermauert die vorliegende Studie das Resultat der
Studie von Szabo et al., in der ein Zusammenhang zwischen Differenzierungsgrad und Inhomogenität
festgestellt werden konnte, wobei Karzinome mit einem hohen Grading häufiger eine inhomogene
Binnenstruktur aufweisen (Szabo et al., 2003a). Die inhomogene Darstellung der Binnenstruktur wird
möglicher Weise durch die unterschiedlich stark gefäßreichen Areale im Tumor (Tuncbilek et al.,
2003) oder aber durch die gesteigerte Gefäßpermeabilität (Brasch and Turetschek, 2000; Mahfouz et
al., 2001) hervorgerufen.
Da die Gefäßpermeabilität mit dem Tumorgrad korreliert (Brasch and Turetschek, 2000), zeigen
Tumoren eines schlechteren Differenzierungsgrades auch eine inhomogenere Binnenstruktur. Auf der
anderen Seite konnte Daldrup et al. keine Korrelation der Gefäßpermeabilität mit dem Tumorgrad in
der MRM unter Verwendung von Gadopentetate als Kontrastmittel feststellen (Daldrup et al., 1998).
In der Studie von Daldrup et al. Zeigte sich eine Korrelation zwischen Gefäßpermeabilität und
Tumorgrad nur unter Verwendung eines makromolekularen Kontrastmittels (Daldrup et al., 1998).
Zu einer inhomogenen Binnenstruktur können weiterhin Nekrosezonen im Tumorbereich führen.
Dabei war in der vorliegenden Studie die Ausbildung von Nekrosen im Tumor unabhängig vom
Tumorgrading, wobei sich aber eine Tendenz erkennen lässt, dass Tumoren eines höheren
Differenzierungsgrades häufiger Nekrosezonen aufweisen (siehe Tab. 15). Damit kann das Auftreten
von Nekrosen als eine weitere mögliche Ursache für die inhomogene Binnenstruktur vor allem bei
Tumoren eines schlechten Differenzierungsgrades gesehen werden. Die Korrelation der Nekrosen mit
dem Tumorgrad bestätigt, dass die Lebensspanne einer schlecht differenzierten Zelle weit unter der
einer gut differenzierten Zelle oder den Kollagenen (Johnson and Shekhdar, 2001) liegt.
Auch die Darstellung von Septen kann einen Tumor in der Binnenstruktur beeinflussen. In der
vorliegenden Studie zeigten aber nur wenige oder keine Tumoren Septen in den T1- gewichteten
Bildern und in den T2- gewichteten Bildern kamen keine Septen zur Darstellung. Damit zeigte sich,
dass die Binnenstruktur nur in geringem Ausmaß von durchlaufenden Septen bestimmt wird sowie
dass Karzinome in der überwiegenden Mehrzahl keine Septen aufweisen.
Weiterhin wurde das Intact- Ligament- Sign in den T2- gewichteten Aufnahmen beurteilt (vgl. Tab.
6/15 und Abb. 6). Das Zeichen beschreibt das Verhalten der Cooperschen Ligamente in Bezug auf den
Tumor. Die Karzinome stellten sich in den T2- gewichteten Aufnahmen unabhängig vom
Tumorgrading überwiegend isointens oder dunkel dar und es zeigte sich keine Signifikanz im
Vorhandensein eines Intact- Ligament- Signs in Abhängigkeit vom Tumorgrading. Die überwiegende
isointense oder dunkle Darstellung der Karzinome in den T2- gewichteten Bildern wird durch die
vorherige Kontrastmittelgabe für die T1- gewichteten dynamischen Sequenzen verstärkt, was jedoch
nicht die Aussagekraft mindert. Bei der geringen Zahl der Karzinome mit einer guten Differenzierung
konnte in vielen Fällen jedoch das Intact- Ligament- Sign durch nicht dargestellte umgebende
Ligamente nicht beurteilt werden. In der Gruppe der G2 und G3 Karzinome sind die Prozente der Fälle
mit nicht beurteilbarem Intact- Ligament- Sign ähnlich. Die Karzinome mit einem G2 Grading wiesen
häufiger eine Intact- Ligament- Sign auf als die Karzinome mit einem G3 Grading, jedoch war diese
Tendenz nicht signifikant. Die Beurteilung des Intact- Ligament- Signs gestaltet sich dahingehend
schwierig, da die Ligamente von enhancenden Blutgefäßen und Tumorausläufern abgegrenzt werden
mussten. Vorherige invasive Eingriffe führen zu Architekturstörungen und könnten somit ein nicht
vorhandenes Intact- Ligament- Sign vortäuschen. Durch die geringe Zahl der betroffenen Karzinome
(n= 16) und die Verteilung auf die Tumor-grade der Karzinome (nG1= 2; nG2= 7; nG3= 7) ist eine
statistische Beeinflussung unwahrscheinlich.
Nimmt man eine Korrelation des negativen Intact- Ligament- Signs, d.h. das Intact- Ligament- Sign ist
nicht vorhanden, mit dem Tumorgrad an, so bestätigt sich, dass die schlecht differenzierten Karzinome
häufiger die Struktur des Mammagewebes zerstören als Karzinome mit einer mäßigen Differenzierung.
Dies würde vermuten lassen, dass Karzinome mit einem schlechten Differenzierungsgrad besonders
aggressiv wachsen. Die Untersuchung von Johnson und Shekhdar zeigte, dass die schlecht
differenzierten Karzinome bedingt durch die kurze Lebensspanne einer schlecht differenzierten Zelle
eine höhere Proliferationsrate aufweisen müssen (Johnson and Shekhdar, 2001). Eine Untersuchung
von Matsubayashi et al. zeigte, dass vor allem kleine invasive Karzinome eine starke umgebende
Stromareaktion und einen hohen Grad an Neovaskularisation aufweisen (Matsubayashi et al., 2000).
Bei diesen kleinen invasiven Karzinomen könnte es sich um besonders aggressive Karzinome mit
einem G3 Grading handeln. Betrachtet man die Tumorangiogenese als, das Wachstum und die
Metastasierung maßgeblich beeinflussenden komplexen Prozess und damit als korrelierenden Faktor
der Tumoraggressivität (Brasch and Turetschek, 2000; van Dijke et al.,1996), so bestätigt das IntactLigament- Sign, dass besonders Tumoren mit einer starken Tumor-angiogenese ein hohes aggressives
Potential besitzen.
Neben dem Verhalten des Karzinoms und der Beziehung zu den umgebenden Ligamenten wurde in
den T2- gewichteten Aufnahmen auch das Ödem bewertet (vgl. Abb. 8/14/16 und Tab. 6). Als Ödeme
werden abnorme Flüssigkeitsansammlungen im extravaskulären Abschnitt des Extrazellularraumes
verstanden (Riede, 1999). Die Ursachen der Ödembildung sind vielfältig. So kann es aufgrund eines
Ungleichgewichtes zwischen Filtration und Reabsorption im Zuge von Traumen, Abszessen,
Rechtsherzinsuffizienz, Thrombosen in der Vena Axillaris, Operationen, Bestrahlung zur
Ödembildung kommen. Das Ausmaß und die Lokalisation des Ödems wird in den MRtomographischen Aufnahmen in den T2- gewichteten Bildern beurteilt, wobei sich ein Karzinom hypooder isointens im Vergleich zum Mammagewebe darstellt (Kuhl et al., 1999a) und ein Ödem zur
Signalanhebung führen (Rieber et al., 1997). Die Signalintensität des Gewebes in T2- gewichteten
Bildern korreliert mit der Stärke an Fibrose, der Dichte der Zellen, dem Fettgehalt und dem
Wassergehalt (Heywang et al., 1987). Jedoch sind andere Flüssigkeitsansammlungen wie
Muzin-einlagerungen oder Sekretstau nur unzureichend von Ödemen zu differenzieren und können zu
Fehleinschätzungen führen. In der vorliegenden Studie stellten sich die Karzinome in der Mehrheit
unabhängig von ihrem Tumorgrad hypo- oder isointens dar. Es zeigte sich jedoch, dass Karzinome mit
einem schlechten Differenzierungsgrad häufiger mit einem Ödem assoziiert sind. Dabei war das Ödem
unabhängig vom Tumorgrad am häufigsten perifokal ausgebildet (siehe Abb. 16). Sieht man eine
gesteigerte Vaskularisierung und Permeabilitäts-erhöhung als ursächlich (Buadu et al.,1996; van Dijke
et al.,1996; Sherif et al., 1997; Brasch and Turetschek, 2000; Mahfouz et al., 2001) für die
Ödembildung an, so belegt das Vorkommen von Ödemen vor allem bei Tumoren mit einem hohen
Tumorgrad, dass die Neovaskularisierung und auch die Grad der Permeabilität der Gefäße vom
Tumorgrad abhängig sind.
6.5.2. Die dynamischen Kriterien der Herdbeurteilung
Das Ringenhancement stellt ein dynamisches Kriterium dar (vgl. Tab. 7 und Abb. 15/17), welches für
Malignität einer Läsion spricht (Kaiser und Zeitler, 1989; Buadu et al.,1996). Diese Form des
Enhancements lässt sich auch durch die relativ höhere Anzahl der Gefäße im Randbereich eines
Tumors im Gegensatz zum Zentrum (Buadu et al.,1996; van Dijke et al.,1996) und durch die erhöhte
Gefäßpermeabilität und den gesteigerten Blut-fluss und die damit verbundene erhöhte Transportrate
des Kontrastmittels (Matsubayashi et al., 2000) begründen. Auch andere (Boetes et al., 1994;
Wedegärtner et al., 2001) konnten ein peripheres Enhancement als karzinomtypisch beschreiben.
Matsubayashi et al. zeigte, dass das Ringenhancement gehäuft bei schnell wachsenden Tumoren
auftritt, wobei es nicht nur durch angiogenetische Faktoren bedingt ist, sondern auch durch
Stromareaktionen (Matsubayashi et al., 2000). Weiterhin spielen verschiedene Wachstumsfaktoren wie
das VEGF (vascular endothelial growth factor) und TGFß1 (transforming growth factor) eine wichtige
Rolle (Matsubayashi et al., 2000). Diese Tumorangiogenese- Faktoren werden vor allem in der
peripheren Wachstumszone mit der höchsten angiogentischen Aktivität ausgeschüttet (Buadu et al.,
1997).
In der vorliegenden Studie wurde das Ringenhancement als zentripetales Enhancement erfasst und
zeigte keine signifikante Abhängigkeit vom Tumorgrading. Jedoch lässt sich die Tendenz erkennen,
dass Tumoren mit einer guten Differenzierung weniger häufig ein zentripetales Enhancement
aufweisen als Tumoren mit einem schlechteren Differenzierungsgrad (vgl. Tab. 15). Dies kann
dadurch begründet sein, dass Tumoren mit einer guten Differenzierung eine geringere Stromareaktion
hervorrufen und auch eine geringere Neovaskularisation induzieren. Eine positive Korrelation des
Ringenhancementes mit dem steigenden Tumorgrad konnte die Studie von Szabo et al. feststellen
(Szabo et al., 2003a).
Tumoren unter einer Größe von 2mm ernähren sich durch Diffusion und befinden sich im avaskulären
Stadium. Ab einer Größe von über 2mm ist eine erhöhte Perfusion erforderlich und die Tumoren treten
in das vaskuläre Stadium über wobei sie eine Gefäßneubildung induzieren (Folkman, 1989;
Fuchshuber et al., 1986). Die Untersuchung von Buadu et al. fand in der Mehrheit große und schlecht
differenzierte Karzinome die ein Ringenhancement aufwiesen (Buadu et al., 1997). Aggressive schnell
wachsende Tumoren zeigten bei der Untersuchung von van Dijke et al. eine höhere Gefäßdichte als
langsam wachsende Tumoren, was den Schluss erlaubt, dass Tumoren mit einer kurzen
Tumorverdopplungszeit eine stärkere angiogenetische Aktivität besitzen (van Dijke et al.,1996).
Weiterhin können zentrale Nekrosezonen zu einem Ringenhancement führen. Wie bereits oben
dargestellt war in der vorliegenden Studie die Ausbildung von Nekrosen im Tumor unabhängig vom
Tumorgrading, wobei sich aber eine Tendenz zeigte, dass Tumoren eines höheren
Differenzierungsgrades häufiger Nekrosezone aufweisen. Somit ist das Auftreten eines
Ringenhacementes neben den angiogenetischen Faktoren und der Stromareaktion ebenso durch eine
zentrale Nekrose bedingt. Es ist jedoch denkbar, dass die Tendenz in der vorliegenden Studie, dass
Karzinome mit schlechter Differenzierung häufiger ein Ring-enhancement zeigen, durch die geringe
Zahl an Karzinomen mit einem G1 Grading erzeugt wird, denn die Karzinome mit einem G2 und G3
Grading zeigten gleich häufig ein zentripetales Enhancement. Dies würde bedeuten, dass jeder Tumor
unabhängig von seinem Grading eine Stromareaktion erzeugt und eine Neovaskularisation induziert.
Das stützt die These von Samejima and Yamazaki, die eine höhere Gefäßdichte in der unmittelbaren
Umgebung um einen Tumor unabhängig von der Tumorgröße und dem Metastasierungsgrad fanden
(Samejima and Yamazaki, 1988). Weiterhin zeigte eine Untersuchung von Matsubayashi et al., dass
vor allem kleine invasive Karzinome ein starkes Ringenhancement zeigten, welches auf eine starke
umgebende Stromareaktion und einen hohen Grad an Neo-vaskularisation zurückzuführen ist
(Matsubayashi et al., 2000). Handelt es sich bei den beschriebenen kleinen invasiven Karzinomen um
schlecht differenzierte Karzinome, so bestätigt dies das schlecht differenzierte Karzinome eine höhere
Proliferationsrate besitzen (Johnson and Shekhdar, 2001).
Das initiale Kontrastmittelenhancement ist ebenfalls auf die Neovaskularisation und die somit
verbundene höhere Gefäßdichte zurückzuführen (Boné et al. 1998; , Buadu et al.,1996; Kaiser, 1989;
Kuhl et al., 1999b). Das Kontrastmittelverhalten eines Herdes innerhalb der ersten 90 Sekunden ist ein
Kriterium für die Einschätzung der Malignität eines Herdes (vgl. Tab. 7), wobei Karzinome einen
raschen initialen Kontrastmittelanstieg zeigen (Kaiser und Zeitler, 1987; Kaiser, 1989; Kaiser und
Zeitler, 1989; Kuhl et al., 1999b). Eine Studie von Tuncbilek et al. dokumentierte, dass die mittlere
Gefäßdichte mit der Menge des Kontrast-mittels und dem damit verbundenen Level des
Enhancementes in Zusammenhang steht (Tuncbilek et al., 2003). In der vorliegenden Studie zeigte
sich im Bezug zum Tumorgrading keine Signifikanz bei dem Kontrastmittelverhalten innerhalb der
ersten 90 Sekunden nach Kontrastmittelapplikation. Die Tumoren zeigten mit steigendem Tumorgrad
weniger häufig ein Wash- In unter 50% (vgl. Tab. 15). Die Ergebnisse von Stomper et al (Stomper et
al., 1995) weisen keinen Zusammenhang zwischen dem Tumorgrading und dem initialen
Kontrastmittel-verhalten auf. Diese Tatsache untermauert die These, dass ein Tumor unabhängig vom
Tumorgrading eine Neovaskularisation induziert.
Jedoch konnte Mussurakis et al. eine Abhängigkeit der Kontrastmittelaufnahme vom Tumor-grading
aufzeigen (Mussurakis et al, 1997). Danach ist ein stärkeres initiales Enhancement verbunden mit
einem höheren Tumorgrading. Die technischen Daten der Studie von Mussurakis et al unterscheiden
sich jedoch maßgeblich von denen der vorliegenden Studie (vgl. Tab. 17). Auch Boné et al. (Boné et
al.,1998) stellte eine Korrelation zwischen initialem Enhancement und Tumorgrading fest, wobei er
zusätzlich einen Zusammenhang zwischen initialem Kontrastenhancement und der Zellproliferation
nachwies. Begründet wurde das starke initiale Enhancement der schlecht differenzierten Karzinome
mit einem steigenden Turn- over der Wassermoleküle und der größeren Tumorzellen (Boné et
al.,1998). Ebenfalls einen Zusammenhang zwischen höherem Tumorgrad und einer schnellen WashIn– Phase zeigte die Studie von Szabo et al. (Szabo et al., 2003a). Somit stellt die
Tumorneoangiogenese keinen vom Tumorgrading unabhängigen Prozess dar. Ursächlich für die
fehlende Signifikanz kann in der vorliegenden Studie die zu geringe Fallzahl der gut differenzierten
Karzinome und die damit verbundene fehlende statistische Absicherung der Differenzen auf dem 5%Niveau gesehen werden. Die Beurteilung der dynamischen Kriterien erfolgten in der vorliegenden
Studie nur visuell und nicht mittels ROI oder CAD- Systemen.
Ein weiteres durch die Tumorneoangiogenese beeinflusstes dynamisches Kriterium stellt das
Blooming- Zeichen dar (vgl. Tab. 7) welches durch eine zunehmend unscharfe Berandung eines
Herdes sieben Minuten nach der Kontrastmittelinjektion mit einer initial scharfen Berandung in der
ersten Minute nach Kontrastmittelinjektion und einer Kontrastmittel-anreicherung während der ersten
zwei Minuten nach der Bolusinjektion definiert war (Lemberg et al., 2000; Fischer et al., 2004).
Hervorgerufen wird das Blooming- Zeichen durch die Tumorneoangiogenese, umgebende Fibrose,
inflammatorische Veränderungen, erhöhte Blutgefäßdurchlässigkeit, gesteigerte Gefäßperfusion sowie
eine lymphangische Karzinomatose (Kaiser, 1989; Boucher and Jain, 1992; Bässler, 1997; Buadu et
al., 1996, 1997; Boné et al., 1998; Kuhl et al., 1999b; Matsubayashi et al., 2000). Der hydrostatische
mikrovaskuläre Druck verursacht in den Tumoren eine interstitielle Hypertension (Boucher and Jain,
1992), welche eine Verteilung des Kontrastmittels in die Peripherie zur Folge haben kann (Fischer et
al., 2004). In der vorliegenden Studie war das Auftreten eines Blooming- Zeichen unabhängig vom
Tumorgrading. Dieses Ergebnis zeigt, dass die Tumor-neoangiogenese sowie die Gefäßpermeabilität
unabhängig vom Tumorgrading sind und die Tumoren unabhängig von ihrem Grading eine
umliegende Stromareaktion hervorrufen. Jedoch erzeugen vor allem kleine invasive Tumornester eine
starke Reaktion des umgebenden Stroma, da sie in besonderem Maße ein schnelles Wachstum und die
damit verbundene Neovaskularisation induzieren (Matsubayashi et al., 2000).
Ein weiteres Zeichen für Malignität ist der Verlauf des Enhancementes nach Erreichen der maximalen
Signalintensität auf dem gleichen Niveau (Plateau- Phänomen) oder ein Signalabfall (Wash- OutPhänomen) (Kaiser, 1989; Kuhl et al., 1999b). Der Verlauf des Enhancement wird ebenfalls durch die
Eigenschaften der Gefäße beeinflusst. Begründet wird ein Wash- Out- Zeichen durch einen höheren
Blutfluss, größere und erhöhte Dichte der Gefäße und die höhere Gefäßpermeabilität in der Peripherie
des Tumors (Sherif et al., 1997). In der vorliegenden Studie zeigte sich keine Signifikanz für die
Signalintensität in Abhängigkeit vom Tumorgrading. Es zeigte sich aber, dass Karzinome mit einem
G3 Grading häufiger ein Plateau, jedoch weniger häufig ein Wash- Out- Phänomen aufwiesen als
Karzinome mit einem G1 oder G2 Grading (vgl. Tab. 15). Die Studien von Stomper et al. und von
Szabo et al. dokumentierten einen Zusammenhang zwischen Wash- Out- Phänomen und Tumorgrad.
Demnach weisen schlecht differenzierte Karzinome häufiger ein Wash- Out- Phänomen auf (Stomper
et al., 1995; Szabo et al., 2003a). Ursächlich für die Korrelation kann eine höhere Dichte der Gefäße
gesehen werden (Boné et al.,1998). Neben der erhöhten Gefäßdichte kann auch eine arteriovenöse
Shuntbildung zu einem Wash- Out- Phänomen führen (Kuhl et al., 1999b). Durch eine erhöhte Anzahl
an Gefäßen kann mehr Kontrastmittel abtransportiert werden und es entsteht der Eindruck eines WashOut des Kontrastmittels aus dem Tumor. Auf der anderen Seite ist auch die Permeabilität der Gefäße
in unmittelbarer Umgebung des Tumors gesteigert (Brasch and Turetschek, 2000; Mahfouz et al.,
2001). Deshalb wäre denkbar, dass neben den Plasmaproteinen auch Kontrastmittel ins
Tumorinterstitium austritt und somit ein Plateau- Phänomen erzeugt wird. Da die Gefäßpermeabilität
mit dem Tumorgrad positiv korreliert (Brasch and Turetschek, 2000) zeigen Tumoren mit einem
schlechten Differenzierungsgrad häufiger ein Plateau- Phänomen als Tumoren eines besseren
Differenzierungsgrades. Die Tatsache, dass das Kontrastmittelverhalten nach 7 Minuten in der
vorliegenden Studie nicht signifikant vom Tumorgrading abhängig ist, untermauert die These, dass die
Induktion der Neovaskularisation nicht vom Tumorgrading abhängig ist. Einschränkend ist die rein
visuelle Beurteilung des Kontrastmittelverhaltens nach 7 Minuten und die geringe Fallzahl an G1
Karzinomen zu nennen.
6.5.3. Kriterien des umgebenden Mammaparenchyms
Die Beurteilung des Mamillensaums zählte zu den Kriterien des umgebenden Mamma-gewebes und
erfolgte in den T1 gewichteten Bildern und in der Dynamik (vgl. Tab. 8). Ein intakter Mamillensaum
zeigt ein langsames lineares Enhancement, welches über dem Niveau des Enhancementes des
normalen Mammaparenchyms liegt. Ein noduläres Enhancement mit einem Plateau- Phänomen oder
einem Wash- Out- Phänomen stellt einen Hinweis auf einen Tumor dar (Ohmenhauser et al., 1999).
Auch ein frühes und prominentes Enhancement des Mamillensaums deutet auf eine primäre Läsion im
Mamillensaum oder eine sekundäre Infiltration des Mamillensaums hin (Buadu et al., 1998). In der
vorliegenden Studie wurde der Mamillensaum nach intakt und unterbrochen unterteilt. Dabei zeigten
schlecht differenzierte Karzinome signifikant häufiger einen unterbrochenen Mamillensaum als mäßig
differenzierte Karzinome. Karzinome mit einem G1 Grading wiesen gleich häufig wie die Karzinome
mit einem G2 Grading einen unterbrochenen Mamillensaum auf (vgl. Tab. 15). Ist der unterbrochene
Mamillensaum durch eine sekundäre Tumorinfiltration durch einen Primärtumor in der Mamma zu
verstehen, so bestätigt die vorliegende Studie die These, dass Tumoren mit einer schlechten
Differenzierung ein höheres Metastasierungspotential besitzen. Jedoch ist denkbar, dass eine
Unterbrechung des Mamillensaums bei schlecht differenzierten Karzinomen auch durch den damit
verbundenen häufig großen Durchmesser der Tumoren mit beeinflusst wird.
So korreliert das Vorkommen einer Cutisverdickung mit der Tumorgröße und ist vor allem in dem
inneren und unteren Quadranten lokalisiert (Shukla et al., 1979). Dabei ist die Cutis-verdickung als
Ödem der mammären Cutis zu verstehen und ist histologisch in der retikulären Dermis zu erkennen,
wobei die papilläre Dermis sowie die Epidermis keine Veränderungen aufweisen (Shukla et al., 1979).
Die Studie von Shukla et al. zeigte, dass die Cutisverdickung eine Prävalenz von 70% bei Tumoren
kleiner 1cm und 100% bei Tumoren größer 3cm hat (Shukla et al., 1984). In der vorliegenden Studie
waren schlecht differenzierte Karzinome in beiden Untersuchungskollektiven häufiger mit einer
Cutisverdickung verbunden als Karzinome eines mäßigen Differenzierungsgrades. Somit kann die
Cutisverdickung nicht nur durch ihre Korrelation mit der Tumorgröße und dem Lymphknotenstatus als
prognostischer Faktor gewertet werden (Shukla et al., 1984), sondern auch durch die positive
Korrelation mit dem Tumorgrad. Tritt eine ödematöse Veränderung der mammären Cutis durch die
erhöhte Vaskularisierung und die gesteigerte Gefäßpermeabilität auf (Buadu et al.,1996; van Dijke et
al.,1996; Sherif et al., 1997; Brasch and Turetschek, 2000; Mahfouz et al., 2001), so würde die
vorliegende Studie die These stützen, dass die Neovaskularisierung und die Gefäßpermeabilität mit
dem Tumorgrad korrelieren. Es wäre denkbar, dass ein Ödem der mammären Cutis auf eine
Tumorinfiltration hinweist. Eine Cutisverdickung tritt auch im Rahmen einer Radiatio auf. Das
Untersuchungskollektiv A beinhaltet 4 und das Unter-suchungskollektiv B 5 Karzinome mit einer
länger als 6 Monate zurückliegenden Radiatio. Durch den gegebenen Zeitraum von länger als 6
Monaten ist eine Cutisverdickung nicht mehr anzunehmen. Weiterhin ist durch die geringe Fallzahl
eine statistische Beeinflussung unwahrscheinlich.
Auf eine Tumorinfiltration der Cutis der betroffenen Seite sollte auch das Punched- Out- Zeichen
hindeuten, welches definiert war als stark kontrastmittelanreichernde Areale der Cutis der betroffenen
Seite mit einer scharfen Begrenzung zur langsamer enhancenden Cutis (siehe Abb. 9 und Tab. 8).
Dabei zeigte sich in der vorliegenden Studie, dass ein positives Punched- Out- Zeichen häufiger bei
Tumoren eines schlechten Differenzierungsgrades auftrat als bei Tumoren einer mäßigen
Differenzierung (vgl. Tab. 15). Durch die Bildung von invasionsassoziierte Proteasen wie Kathepsin
und urokinasetypischer Plasminogenaktivator und die damit verbundene Lyse der Matrixkomponenten
und Destruktion der Basalmembran gewinnt ein Tumor Beziehungen zu Lymph- und Blutgefäßen
(Bässler; 1997). Sieht man das Punched- Out- Zeichen jedoch nicht als Tumorinfiltration der Cutis
sondern nur als Ödem der Cutis, so stellt sich die Frage, welchen Abstand ein Tumor zur Cutis hat,
wenn sich ein Punched- Out– Zeichen zeigt. Diese Frage kann mit den Daten der vorliegenden Studie
nicht beantwortet werden und sollte in einer nachfolgenden Studie betrachtet werden. Es lässt sich
jedoch feststellen, dass Tumoren eines schlechten Differenzierungsgrades häufiger ein Punched- OutZeichen aufweisen und somit eine Cutisbeteiligung haben. Die Schwierigkeit der Beurteilung des
Punched- Out- Zeichens ist die Differenzierung von Gefäßen in der Cutis und enhancenden
Abschnitten der Cutis durch eine mögliche Tumorinfiltration.
Auf eine Abhängigkeit der Stärke der Neovaskularisation von dem Tumorgrad deutet die
angiogenetische Stimulation der weiter entfernt vom Tumor liegenden Gefäße in der Mamma hin. Es
zeigte sich in der vorliegenden Studie ein statistisch häufigeres prominentes ipsilaterales Gefäß bei den
Karzinomen mit einer schlechten Differenzierung im Vergleich zu den Karzinomen mit einer mäßigen
Differenzierung. Ein zuführendes Gefäß zum Herd erwies sich jedoch als nicht signifikant (vgl. Tab.
15).
Die Tumorangiogenese kann als, das Wachstum und die Metastasierung maßgeblich beeinflussender
komplexer Prozess betrachtet werden und korreliert damit mit der Tumor-aggressivität (Brasch and
Turetschek, 2000; van Dijke et al.,1996). Weitere Studien bestätigten eine gesteigerte ipsilaterale
Vaskularisierung im Zusammenhang mit einem unilateralen Karzinom (Mahfouz et al., 2001;
Sardanelli et al., 2005). Ursächlich für die ipsilaterale stärke Gefäßzeichnung sah Mahfouz et al. den
höheren metabolischen Bedarf eines Karzinoms im Gegensatz zu dem normalen Mammagewebe oder
aber die verminderte Resistenz der Gefäße gegenüber des Blutflusses als Folge der undichten Lamina
Muscularis der Gefäße. Diese fehlende Dichtheit kann nur beantwortet werden durch
Tumorangiogenese (Mahfouz et al., 2001). Die höhere Durchlässigkeit der Gefäße wurde auch in
weiteren Studien belegt (Boné et al.,1998; Buadu et al.,1996; Heywang- Kobrunner, 1994; Mussurakis
et al, 1997). Die Hyperpermeabilität der Tumorgefäße bedingt einen Austritt von Albuminen,
Fibrinogen und anderen Plasmaproteinen in das Tumorinterstitium. Diese gel- ähnliche Matrix stellt
eine perfekte Umgebung für neue Gefäßbildungen dar (Brasch and Turetschek, 2000). Die
Tumorpermeabilität korreliert dabei positiv mit dem Tumorgrad (Brasch and Turetschek, 2000).
Weiterhin ist das erhöhte mikrovaskuläre Volumen, welches einen späten Zeitpunkt der Angiogenese
darstellt, ebenfalls vom Tumorgrading abhängig (Brasch and Turetschek, 2000). Jedoch scheint die
angiogentetische Beeinflussung der Gefäße der Mamma unabhängig von der Tumorgröße (Sardanelli
et al., 2005). Die Studie von Daldrup et al. sieht den Grad der Vaskularisierung nach ihren Ergebnissen
jedoch nur als schwachen Vorhersagewert für den Differenzierungsgrad eines Tumors (Daldrup et al.,
1998). Doch ihr Studiendesign unterscheidet sich maßgeblich von dem dieser Studie.
Die asymmetrische Darstellung der Mammae kann als Risikofaktor für eine Brustkrebserkrankung
gesehen werden (Scutt et al., 1997). In der vorliegenden Studie stellte sich das Enhancement der
betroffenen Mamma jedoch unabhängig vom Tumorgrad nicht asymmetrisch zur gesunden Seite dar.
Die asymmetrische Darstellung lässt sich nicht durch das Vorhandensein eines CIS begründen, da die
als nicht asymmetrisch eingeschätzten Karzinome häufiger mit einem CIS verbunden waren als die
asymmetrisch eingestuften. Das würde bedeuten, dass die umliegende Stromareaktion durch einen
Tumor unabhängig vom Tumorgrad ist und die Darstellung der Symmetrie des Mammagewebes nicht
durch Carzinomae in situ determiniert wird.
6.6. Grenzen der vorliegenden Arbeit
Als Einschlusskriterium der vorliegenden Studie galt eine vollständige Erfassung der
histo-pathologischen und klinischen Daten. Es wurden bei der MR- tomographischen Untersuchung
teilweise mehrere Läsionen bei einer Patientin erkannt und befundet. Durch die geringe Fall-zahl an
mehreren Tumoren einer Frau bezogen auf das gesamte Untersuchungskollektiv ist eine wesentliche
Beeinflussung des statistischen Ergebnisses nicht zu erwarten.
Einschränkend ist an der vorliegenden Arbeit zu bewerten, dass die Analyse der Kinetik, speziell des
zeitlichen Signalintensitätsverhaltens, ausschließlich visuell erfolgte. Die Bewertung diskreter
Unterschiede an der Grenze zwischen Plateau und Wash- Out gestalteten sich im Einzelfall schwierig.
Eine exakte Differenzierung zwischen Plateau und Wash- Out, definitionsgemäß ein Abfall von
mindestens 10% der Signalintensität im Anschluss an das initiale Wash- In, wäre in diesen seltenen
Fällen nur mittels computergestützter Messungen der Signalintensität über die Zeit möglich. Bei
diskreten Unterschieden der Signalintensität an der Grenze zwischen Plateau und Wash- Out wurde
meist zugunsten des Plateaus entschieden.
Nach Kuhl et al. (1999b) ist die visuelle Einschätzung des Signal-Zeit-Verlaufes für eine
Klassifikation des betrachteten Herdes jedoch ausreichend aussagekräftig.
Die pathologische Aufarbeitung des suspekten Gewebes ist ebenfalls kritisch zu bewerten. Durch
ungenaue Angaben in der Pathologie oder ein fehlendes Grading wurden viele invasive Karzinome
von der Studie ausgeschlossen. Damit wurde die Zahl der betrachteten Herde unnötig reduziert.
Ebenfalls einschränkend wirkte eine fehlende Festlegung der Pathologen auf ein konkretes
Tumorgrading. Stattdessen wurde häufig ein Grading zwischen G1 und G2 angegeben. Folge davon
war die geringe Fallzahl an Karzinomen mit einem guten Differenzierungsgrad.
Ebenfalls einschränkend wirkte die Beurteilung der MR- Aufnahmen durch 4 verschiedene Radiologen
und die fragliche Interobserver- Reliabilität. Die Befundung im Konsens sollte die InterobserverReliabilität erhöhen, jedoch bleibt diese fraglich. Eine Auswertung der beteiligten Radiologen zu
ungleichen Anteilen kann die Aussagekraft der vorliegenden Studie senken.
Es ist weiterhin denkbar, dass sich die Untersuchungen an 4 verschiedenen MR- Tomographen mit
verschiedenen technischen Einstellungen auf das Karzinomverhalten und die statistische Auswertung
auswirkten. Eine höhere Pixelzahl erlaubte durch die hohe Auflösung z.B. eine bessere Beurteilung des
Blooming- Zeichens. Es liefen jedoch alle Unter-suchungen unabhängig vom MR- Tomographen nach
einem einheitlichen Messprotokoll ab. Da die T2- gewichteten Aufnahmen immer nach den
dynamischen Messungen angefertigt wurden, kann die niedrige Signalintensität der vitalen Herdanteile
auch durch den Kontrast-mitteleffekt bestimmt sein. Ein fehlendes einheitliches internationales
Messprotokoll bei MR- Untersuchungen erschwerte den direkten Vergleich der Studienergebnisse
anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit und kann zu Diskrepanzen der Ergebnisse führen.
Das große Untersuchungskollektiv erlaubt eine allgemein gültige Aussage über den Zusammenhang
zwischen dem Verhalten eines invasiven Karzinoms in MR- tomographischen Aufnahmen und dem
Tumorgrad des invasiven Karzinoms.
Es bleibt weiterhin die Frage bestehen, durch welche Mechanismen eine Korrelation des
Tumorverhaltens in MR- tomographischen und dem Tumorgrading besteht und welchen Einfluss dabei
die Tumorgröße hat. Ebenso wirft diese Arbeit die Frage auf, ob die Induktion der
Tumorneovaskularisation und die erhöhte Gefäßpermeabilität vom Tumorgrad abhängig sind.
Trotz der beschriebenen Einschränkungen ist es möglich aufgrund der Daten wichtige Schlüsse
bezüglich des Tumorverhaltens in MR- tomographischen Aufnahmen in Abhängigkeit vom
Tumorgrading zu ziehen.
7. Schlussfolgerung
Der Tumorgrad stellt einen wichtigen prognostischen Faktor bei der Erkrankung durch das
Mammakarzinom dar und dessen Einschätzung in den MR- tomographischen Aufnahmen kann die
weitere Therapie maßgeblich beeinflussen.
Die vorliegende Studie zeigt, dass die Darstellung des invasiven Karzinoms in den MRtomographischen Aufnahmen abhängig vom Tumorgrad ist. Dabei unterscheiden sich vor allem die
schlecht differenzierten Karzinome in ihrer Darstellung in der MRM von den mäßig und gut
differenzierten Karzinomen. Es lässt sich feststellen, dass bestimmte Zeichen positiv mit dem
Tumorgrad korrelieren.
So stellt der Tumordurchmesser ein Kriterium zur Einschätzung des Tumorgrades dar, wobei ein
großer Durchmesser mit einem schlechten Differenzierungsgrad korreliert. Ein weiteres mit dem
Tumorgrad korrelierendes Kriterium ist die inhomogene Binnenstruktur. Dabei zeigten schlecht und
mäßig differenzierte Karzinome häufiger eine inhomogene Binnen-struktur als gut differenzierte
Karzinome. Die Ausbildung eines Ödems spricht für einen schlechten Differenzierungsgrad, wobei
sich unabhängig vom Tumorgrading am häufigsten ein perifokales Ödem darstellt. Weiterhin ist die
Beeinflussung des umgebenden Mamma-gewebes durch den Tumor vom Tumorgrad abhängig. So
zeigte sich bei schlecht differenzierten Karzinomen häufiger ein unterbrochener Mamillensaum als bei
mäßig differenzierten Karzinomen. Ebenso waren Karzinome mit einem schlechten
Differenzierungsgrad häufiger mit einer Cutisverdickung assoziiert als Karzinome eines mäßigen
Differenzierungsgrades. Es zeigte sich weiterhin die Darstellung eines prominenten Gefäßes auf der
betroffenen Seite abhängig vom Tumorgrading, wobei Karzinome mit einem schlechten
Differenzierungsgrad häufiger ein prominentes unilaterales Gefäß aufwiesen als Karzinome mit einem
mäßigen Differenzierungsgrad. Die Beurteilung der Tumorberandung und der Tumorausläufer stellt
ein weniger wichtiges Kriterium für die Einschätzung des Tumorgrades dar. Eine unscharfe Berandung
und Tumorausläufer haben nur einen schwachen Vorhersagewert für das Tumorgrading. Jedoch sind
Tumorausläufer, insbesondere den Musculus Pectoralis erreichend, eher als Zeichen für einen
schlechten Differenzierungsgrad zu werten. Einen schwachen Vorhersagewert für den Tumorgrad ließ
sich auch für das Intact- Ligament- Sign feststellen. Ein Intact- Ligament- Sign spricht aber eher für
einen guten Differenzierungsgrad des Karzinoms. Ebenso ergab sich keine Korrelation zwischen der
Tumorform und dem Tumorgrad. Jedoch zeigte sich, dass eine eher als benigne gewertete runde oder
lobulierte Form (Kuhl , 2000; Wedegärtner et al., 2001) bei sonst eher malignem Verhalten der Läsion
kritisch zu bewerten ist, da sich besonders Karzinome mit einer guten und mäßigen Differenzierung
häufig rund oder lobuliert darstellten. Die zentripetale Enhancementform eines Karzinoms zeigte nur
eine geringe Abhängigkeit vom Tumorgrad. Das Auftreten eines Ringenhancementes sollte aber als
Zeichen für einen schlechten Differenzierungsgrad gewertet werden. Keine Korrelation fand sich für
das Kontrast-mittelverhalten des Karzinoms in Abhängigkeit vom Tumorgrad. So zeigte weder das
initiale Kontrastmittelenhancement noch das Kontrastmittelverhalten nach 7 Minuten eine
Abhängigkeit vom Tumorgrad. Jedoch deutet ein Plateau- Phänomen auf einen schlechten
Differenzierungsgrad eines Karzinoms hin. Das dynamische Kriterium Blooming korrelierte nicht dem
Tumorgrad.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass vor allem die Kriterien die die Auswirkung eines
Karzinoms auf das umgebende Mammaparenchym und die morphologischen Kriterien der
Herdbewertung eine Vorhersage des Tumorgrades erlauben. Dagegen stellte sich die Bewertung der
dynamischen Kriterien als nur schwacher Vorhersage-wert für die Einschätzung des Tumorgrades dar.
Die Entwicklung computerassistierter Systeme ermöglicht eine Erfassung des Herdes bezüglich seines
dynamischen Verhaltens und offeriert damit eine reliablere Analyse der Kontrastmittelkinetik, so dass
diese Frage mit der Anwendung von CAD- MR- Systemen und den damit verfügbaren Optionen neu
analysiert werden sollte. Die vorliegende Studie belegt durch ihre Ergebnisse, dass eine Vorhersage
des Tumorgrades durch die Beurteilung MR- tomographischer Bilder möglich ist. Damit erlaubt die
MRM- Untersuchung eine Einschätzung des Tumorgrades als wichtigen prognostischen Faktor,
welches einen Einfluss auf die Therapieplanung hat.
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9. Anhang
9.1. Lebenslauf
Name
Geburtsdatum
Geburtsort
Caterina Reuchsel
25.04.1982
Rudolstadt
1988- 1992
Grundschule Rudolstadt
1992- 2000
Friedericianum Gymnasium Rudolstadt
2000
Abitur
Seit Oktober
2000
Studium der Humanmedizin an der Friedrich- Schiller- Universität
Jena
2002
Ärztliche Vorprüfung
2003
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Jena,
______________________
den
Caterina Reuchsel
9.2. Danksagung
An ersten Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Dipl.-Chem. W.A. Kaiser für die
Überlassung des Themas sowie sein stetiges Interesse am Fortgang meiner Arbeit bedanken. Durch
seine engagierte Betreuung und seine wertvollen Ratschläge lies sich manches Problem besser lösen.
Besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Malich , meinem kompetenten und unermüdlichen Betreuer, der
mir jederzeit mit Rat und konstruktiver Kritik zur Seite stand.
Meinen Kommilitonen Christine Deicke, Matthias Dietzel und Fady Thaher danke ich für die Stunden
die wir gemeinsam gearbeitet, diskutiert und gelacht haben.
Weiterhin möchte ich Herrn Dr. rer. nat. Vollandt dankend erwähnen, der mir bei der statistischen
Auswertung der Daten Hilfestellungen gegeben hat.
Von Herzen möchte ich meinen Eltern für ihre finanzielle und vor allem emotionale Unterstützung
danken, ohne die so manches nicht möglich gewesen wäre. Für ihre fortwährende Ermutigung möchte
ich ebenfalls Amanda Veit danken.
9.3. Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass mir die Promotionsordnung der
Friedrich-Schiller-Universität bekannt ist,
Medizinischen Fakultät
der
ich die Dissertation selbst angefertigt habe und alle von mir benutzten Hilfsmittel, persönlichen
Mitteilungen und Quellen in meiner Arbeit angegeben sind,
mich folgende Personen bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des
Manuskripts unterstützt haben: Prof. Dr. med. Dipl.-Chem. W.A. Kaiser, Dr. med. A. Malich, Dr. med.
C. Marx, Dr. med. D. Fischer, C. Deicke, M. Dietzel und F. Thaher.
die Hilfe eines Promotionsberaters nicht in Anspruch genommen wurde und dass Dritte weder
unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen von mir für Arbeiten erhalten haben, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen,
dass ich die Dissertation noch nicht als Prüfungsarbeit für eine staatliche oder andere wissenschaftliche
Prüfung eingereicht habe und
dass ich die gleiche, eine in wesentlichen Teilen ähnliche oder eine andere Abhandlung nicht bei einer
anderen Hochschule als Dissertation eingereicht habe.
Jena,
______________________
Caterina Reuchsel
den