1 - Vetstudy

1. Co-Autor: XXXX XXXXX
cand. med. vet. , 6. Fachsemester
2. Co-Autor: XXXX XXXXX
cand. med. vet. , 6. Fachsemester
XXX, den XX. Juni 2004
Krankenbericht
Über einen Patienten der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Groß- und
Kleintiere der Justus-Liebig-Universität Gießen. Die Untersuchung findet am Montag, den 21.
Juni 2004 im Rahmen einer Klinischen Demonstration statt. Besitzer des Patienten ist Frau
XY aus Gießen. Betreuende Tierärztin ist Frau XXXX.
Vorbericht
Der Patient, bei dem es sich um eine 7-jährige Mischlingshündin handelt, gebärt nach
Besitzerangaben am 17. Juni 2004 gegen 21.30 Uhr einen Welpen, der als Todgeburt
ausgetrieben wird. Gegen 0.15 Uhr wird ein weiterer, lebender Welpe geboren. Am Freitag,
den 18. Juni 2004 wird die Hündin in der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und
Andrologie vorgestellt. Ein Deckzeitpunkt oder der Beginn der Wehen sind der Besitzerin
nicht bekannt.
Bei der Aufnahmeuntersuchung wird ein reduziertes Allgemeinbefinden der Hündin
festgestellt. Die Pulsfrequenz beträgt 128 / min., die Atmung ist hechelnd, die Temperatur
beträgt 39,9 ° Celsius. Die Lymphknoten erscheinen unauffällig, der Herzschlag ist abgesetzt
und regelmäßig.
Der Umfang des Abdomens ist vermehrt, die Bauchdecke stellt sich als angespannt dar.
Fruchtanteile sind nicht palpierbar. Die Labien der Hündin sind ödematisiert, weiter lässt sich
ein blutiger, grünlich und unangenehm riechender Vaginalausfluss beobachten.
Das Gesäuge der Hündin ist angebildet und unauffällig. Milchbildung lässt sich für alle
Mammarkomplexe nachweisen. Bei der durchgeführten Vaginoskopie wird eine Rötung der
Schleimhaut festgestellt, Fruchtanteile sind nicht sichtbar. Sonographisch lässt sich der Puls
für zwei ungeborene Früchte darstellen, ein Welpe befindet sich vor dem Beckeneingang.
Röntgentechnisch lassen sich vier ungeborene Welpen darstellen, einer der Welpen befindet
sich in Hinterendlage vor dem Becken.
Die behandelnde Tierärztin entschließt sich für eine Sectio caesarea radicalis. Als
Praemedikation wird eine Braunüle geschoben und 6 ml Polamivet verabreicht. Epidural
werden 1,5 ml Procasel verabreicht. Der Patient wird mit Sauerstoff/Lachgas im Verhältnis
1:2 in Narkose versetzt. Nach Entwicklung der Welpen wird je nach Bedarf Isofluran
eingesetzt. Die Operation wird per Pulsoximetrie und Elektrokardiogramm überwacht.
Das Operationsfeld wird über die Linea alba eröffnet, der Uterus vorgelagert. Durch eine
Incision des linken und rechten Uterushornes werden ein nicht frisch toter Welpe, ein
hochgradig atemdepressiver Welpe, sowie zwei geringgradig atemdepressive Welpen
entwickelt. Der Uterus stellt sich intra operationem als intakt dar. Vor die Zervix, sowie
beidseitig cranial der Ovarien ( mit Durchstechen der cranialen Keimdrüsenbänder) werden
Ligaturen, jeweils mit Vicryl-4-metric als Nahtmaterial, gelegt. Der Uterus wird vorsichtig
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frei präpariert und inklusive der Ovarien entnommen. Das Operationsfeld wird auf
Nachblutungen kontrolliert, sowie die Ovarien auf Vollständigkeit. Die Schleimhaut des
Zervixstumpfes wird ausgeschält und der Stumpf anschließend mit Iodtinktur behandelt. Der
Zervixstumpf wird einstülpend mit Safil-4-metric vernäht. Das Operationsfeld wird auf
Nachblutungen kontrolliert. Die Bauchhöhle wird durch Einzelhefte mit Safil-4-metric
geschlossen. Eine Fascienentspannungsnaht wird ebenfalls mit Safil-4-metric geknüpft, sowie
eine subcutane Raffnaht mit Safil-3,5-metric. Die Hautwunde wird intracutan mit Vicryl-2metric verschlossen. Postoperativ wird der Patient mit Synulox s.c., sowie Finadyne i.v.
behandelt.
Ein dritter Welpe verstirbt am 20. Juni 2004 gegen 18.00 Uhr, die überlebenden Welpen
werden mit Milchaustauscher aufgezogen und mit Synulox behandelt.
Signalement
Bei dem zu untersuchenden Patienten handelt es sich um eine 7 jährige Mischlingshündin mit
dem Namen „Mandy“. Die Fellfarbe ist schwarz, die Ohren sind in den Spitzen abgeknickt.
Die Hündin wiegt 27 kg.
Allgemeine Untersuchung
Die Hündin zeigt in Gegenwart ihrer Welpen einen Schutztrieb. In Abwesenheit ihrer Welpen
verhält sie sich leicht ängstlich, ansonsten aber ruhig. Der Ernährungs- und Pflegezustand
sind als gut einzustufen.
Die Pulsfrequenz beträgt 106 / min., die Atmungsfrequenz ist hechelnd, die
Körperinnentemperatur beträgt 39,6 °C. Die Körperoberflächentemperatur scheint im Bereich
des Gesäuges leicht erhöht. Caudal des Umbilicus zieht eine etwa 15cm lange Wundnaht
beckenwärts. Die Wunde ist trocken, eine Schwellung und erhöhte Oberflächentemperatur ist
nicht festzustellen. Die Wundheilung ist als gut anzusehen. Das Allgemeinbefinden ist als
reduziert einzustufen.
Das Haarkleid ist geschlossen, Der Unterbauch ist vom Brustbein bis zum letzten
Inguinalzitzenpaar rasiert, ebenso ein Feld dorso-cranial des Os sacrum. Der Hauttugor ist
erhalten. Die Lnn. mandibulares, Lnn. cervicales und Lnn. poplitei superficiales sind von
physiologischer Größe, Form, Konsistenz und Lage, verschieblich und nicht schmerzhaft.
Die sichtbaren Schleimhäute sind feucht, glatt, glänzend und ohne Auflagerungen, sowie von
physiologischer Farbe. Die Episkleralgefäße sind deutlich gezeichnet und gut gefüllt. Die Zeit
der kapillären Rückfüllung liegt unter zwei Sekunden.
Die Herzauskultation ergab keine Nebengeräusche. Der Herzschlag ist kräftig und gut
abgesetzt. Nasenausfluß wurde nicht beobachtet. Die Atmung ist hechelnd, costo-abdominal,
bei der Auskultation der Lunge wurden keine pathologischen Veränderungen festgestellt. Die
Futteraufnahme wird als mäßig beschrieben. Kot- und Harnabsatz werden während der
Untersuchung nicht beobachtet. Die Belastung der Gliedmaßen ist uneingeschränkt.
Spezielle gynäkologische Untersuchung
Das Abdomen stellt sich adspektorisch symmetrisch dar, Umfangsvermehrung lassen sich
adspektorisch und palpatorisch nicht feststellen. Die Bauchdecke lässt sich als leicht
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angespannt bezeichnen. Das Perineum ist unauffällig, die Rima vulvae ist geschlossen und
verläuft gerade. Die Labien sind leicht ödematisiert. Ein Vaginalausfluss kann nicht
festgestellt werden. Auf eine Vaginoskopie wird wegen der vor drei Tagen durchgeführten
Ovariohysterektomie verzichtet. Die Mammarkomplexe sind unterschiedlich stark angebildet
und befinden sich alle in der Sekretionsphase. Das Gewebe ist weich und elastisch,
Umfangsvermehrungen, Schmerzhafigkeit oder Verhärtungen lassen sich palpatorisch nicht
feststellen. Die Oberflächentemperatur scheint im Bereich der Milchleisten leicht erhöht.
Diagnose
1. Ovariohysterektomie nach durchgeführter Sectio caesarea
2. Erhöhte Körperinnentemperatur, wahrscheinlich aufgrund Toxämie durch Lysis eines
Welpen im Uterus
Epikrise
Indikationen für eine Sectio caesarea:
Jede medikamentös und/oder manuell-instrumentell nicht beeinflussbare Geburtsstörung
zwingt zum Kaiserschnitt. Aufgrund der Länge und Enge des Geburtsweges und der
Multiparität ergeben sich diagnostische Schwierigkeiten, so dass die Ursache der jeweils
vorliegenden Dystokie nicht immer eindeutig zu ermitteln ist und manchmal erst im Verlauf
der Operation beurteilbar wird. Man trennt die absolute Indikation, bei der es keine
geburtshilfliche Alternative zur Sectio caesarea gibt, von der relativen Indikation, bei der die
verschiedenen Möglichkeiten der Geburtshilfe gegeneinander abgewogen werden müssen.
Störungen im Geburtsverlauf, bei denen ein Kaiserschnitt durchgeführt werden muss, können
vom Muttertier ausgehen, durch die Eihäute verursacht werden oder durch die Früchte
bedingt sein. Zudem kann eine abnorm verlängerte Trächtigkeitsdauer eine Sectio caesarea
notwendig machen:
a) Störungen der Graviditätsdauer:
Bei Fleischfressern verlängert sich die Tragezeit oft bei Einfrüchtigkeit um mehrere Tage
über die physiologischen Schwankungen hinaus (mittlere Trächtigkeitsdauer: 63d, normaler
Spielraum: 60-66d). Wenn der Decktermin absolut sicher ist, sollte am 68. Tag eine Sectio
caesarea durchgeführt werden, weil überreife Feten oft schwer geboren werden und
lebensschwach sein können. Bei Einfrüchtigkeit sollte schon vor dem 68. Tag ein
Kaiserschnitt durchgeführt werden, da Einzelfrüchte meist sehr groß sind, was in der Geburt
zu Komplikationen wie Verzögerung, Lebensschwäche bis hin zum Fruchttod führt.
b) Geburtsstörungen seitens des Muttertieres
Störungen der Wehentätigkeit
Man unterscheidet drei Arten von Wehenschwäche: Bei Typ I können sich aufgrund von
Calcium-Mangel die glatten Muskelfasern des Myometriums nicht kontrahieren, während die
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Tokolyse bei Typ II durch eine Stimulation der ß2-Adrenozeptoren (Adrenalinwirkung bei
Stress) hervorgerufen wird. Bei Typ III ist das Nachlassen der Wehentätigkeit auf die
Erschöpfung der Energiereserven zurückzuführen.
Ein Uterusspasmus bedingt ebenfalls die Sistierung der Geburt. Es besteht die Gefahr der
Uterusruptur .
Eine Sectio caesarea ist dann vorzunehmen, wenn mit konservativen Methoden (bei
Wehenschwäche Ruhe, Calcium, Glucose, Oxytocin, ggf. ß-Blocker; beim Uterusspasmus
erst ein Tokolytikum, dann vorsichtige Weheninduktion, ß-selektive Sympathikomimetika)
keine Besserung erreicht wird.
Geburtsstörungen durch den knöchernen Geburtsweg
Ein absolut zu enges Becken kann evtl. bei noch nicht ausgewachsenen Junghündinnen zu
Geburtsstörungen führen. Ein relativ zu enges Becken kann z.B. bei Zwerghunderassen durch
ein Missverhältnis zwischen Beckengröße und Kopfumfang der Frucht bedingt sein. Eine
Exostosen- oder Kallusbildung nach einer Beckenfraktur kann ebenfalls den Geburtsweg
versperren.
Geburtsstörungen durch den weichen Geburtsweg
Bei einer mangelhaften Öffnung der Zervix und schon geplatzten Fruchtblasen ist eine Sectio
caesarea das Mittel der Wahl. Sind die Fruchtblasen noch intakt, kann noch einige Stunden
gewartet werden, evtl. ist eine konservative Therapie der Wehenschwäche mit dem Versuch
der manuellen Weitung sinnvoll. Bei einer mangelnden Weite der Zervix sind die Früchte
immer tot und Veränderungen an Eihäuten und Fruchtwasser feststellbar. Hier sollte eine
Sectio caesarea nur bei Undurchführbarkeit der Fetotomie durchgeführt werden, da durch die
erhebliche Keimflora im Uterus die Prognose nicht so günstig ist wie bei frisch toten oder
noch lebenden Welpen.
Eine Torsio uteri ist immer nur mittels geburtshilflicher Probelaparatomie diagnostizierbar,
deren Befund dann über die weitere Vorgehensweise entscheidet. Möglich sind eine Retorsion
mit Abwarten der normalen Geburt oder aber die Retorsion mit anschließender Hysterotomie
und Extraktion der Frucht. Wenn das Organ schon stark geschädigt ist, sollte eine
Hysterektomie durchgeführt werden.
Des Weiteren können krankhafte Zustände den weichen Geburtsweg versperren. In diesem
Zusammenhang kommen neben Verletzungen des Geburtskanals während und vor der Geburt
v. a. Zubildungen und Missbildungen an Uterus, Zervix, Vagina oder Vulva in Betracht, die je
nach Schwere eine Sectio caesarea nötig machen können.
c) Geburtsstörungen durch Eihäute:
Hier ist die Eihautwassersucht zu erwähnen, die als Hydramnion, Hydrallantois und als
Mischform auftreten kann. Da die Früchte wahrscheinlich tot oder nicht lebensfähig sind,
sollte sofort die Geburt eingeleitet oder, wenn dies nicht möglich, eine Sectio caesarea
vorgenommen werden. Hierbei ist zu beachten, dass das Fruchtwasser langsam abgelassen
wird, da sonst die Gefahr des hypovolämischen Schockes besteht.
d) Geburtsstörungen seitens der Früchte
Dazu zählen Missbildungen, die mit einer erheblichen Vergrößerung der Feten (auch
Riesenwuchs) oder mit einer den Durchtritt der Welpen behindernden Abweichung der Form
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oder Haltung verbunden sind, zum Beispiel Hydrocephalus, Anasarka oder
Doppelmissbildungen.
Bei absolut (Fetus zu groß) und relativ (Becken zu klein) zu großen Früchten bedingt das
fetopelvine Missverhältnis die Dystokie.
Abgestorbene Früchte: Wenn erkannt wird, dass der vorliegende Fetus lebensschwach oder
bereits abgestorben ist, muss die Geburt so schnell wie möglich beendet werden, da die schon
innerhalb von 6-12 Stunden eintretende Zersetzung toter Früchte das Muttertier aufs höchste
gefährden kann. Falls die Geburt durch Extraktion und Wehenanregung nicht schnell zu
bewerkstelligen ist, ist ein Kaiserschnitt induziert. Bei schon faulen oder emphysematösen
Früchten ist aufgrund der Sepsis des Muttertieres eine Sectio caesarea mit Hysterektomie
unumgänglich, wobei Prognose und Operationsrisiko vom Allgemeinzustand des Tieres
abhängen. Bei mumifizierten Früchten ist der Kaiserschnitt induziert, wenn der Abort nicht
auslösbar ist.
Ebenso können nicht korrigierbare fehlerhafte Lagen der Feten eine Sectio caesarea
erforderlich machen, so zum Beispiel die Rückenquerlage oder auch das gleichzeitige
Eintreten zweier Welpen in den Geburtskanal.
Beim Kaiserschnitt unterscheidet man die Sectio caesarea conservativa und die Sectio
caesarea radicalis:
Sectio caesarea conservativa (Hysterotomie):
Die konservative Schnittentbindung wird unter Erhalt der Gebärmutter durchgeführt. Sie setzt
voraus, dass auf die Erhaltung der Zuchtfähigkeit Wert gelegt wird. Die medizinische
Indikation ist gegeben, wenn das Tier noch keine schwerwiegenden Störungen des
Allgemeinbefindens aufweist, die Jungen am Leben sind oder erst unmittelbar zuvor
gestorben und der Uterus keine pathologischen Veränderungen aufweist.
Da die Sectio caesarea conservativa nur bei relativ frischen Geburten und guten
Operationsbedingungen durchgeführt wird, ist die Prognose sehr günstig; der Heilungserfolg
liegt bei 98 bis 99%, sofern der Patient nicht durch schwere Organschäden vorbelastet ist.
Sectio caesarea radicalis (Sectio porro, Ovariohysterektomie):
Die Indikation zur Entfernung der Gebärmutter besteht bei verschleppter Geburt, wenn
Allgemeinstörungen, pathologisch gefärbter Vaginalausfluss oder Anzeichen einer Peritonitis
vorliegen. Auch wenn der Uterus so weitgehend verändert ist, so dass eine Wiederherstellung
fraglich ist. Beim Fleischfresser wird die Hysterektomie mit der Ovariektomie verbunden, da
die zurückgebliebenen Ovarien zystös oder tumorös entarten können.
Therapie
Die Therapie besteht aus einer postoperativen Versorgung. Eine gezielte systemische
Antibiose ist über mindestens fünf Tage aufrechtzuerhalten, wobei vorteilhafterweise
Depotpräparate oder orale Antibiotika einzusetzen sind. Die Säugebereitschaft der Milchdrüse
und Laktation kann über Oxytocinpräparate gefördert, oder bei unerwünschter
Milchproduktion über Prolaktinhemmer und Kühlung eingeschränkt werden.
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Bei Intoxikationserscheinungen ist eine Infusionstherapie, möglichst unter Kontrolle der
Blutwerte (Hämatokrit, Blutgase, Harnstoff, Leberparameter etc.), bis zu einer
Normalisierung des Allgemeinbefindens durchzuführen. Die Flüssigkeitsinfusion
(Vollelektrolytlösungen, Physiologische NaCl-, Ringerlösung, Glucose, Lävulose) ist
gegebenenfalls durch Kreislauf-, Leberschutz- und Vitaminpräparate zu vervollständigen.
Mögliche postoperative Komplikationen sind:
● Nachblutungen aus dem Zervixstumpf bis zur Verblutung. Bei Verdacht auf
Stumpfblutung (blasse Schleimhäute) ist eine Relaparotomie, eine erneutes Abbinden und
ggf. eine Bluttransfusion durchzuführen.
● Selten treten 10 – 14 Tage post operationem Scheidenblutungen aufgrund arrodierter
Gefäße am Amputationsstumpf auf.
● Nach der Operation können sich unterschiedlich ausgeprägte Puerperalerkrankungen
(Intoxikationen, Infektionen) oder gelegentlich auch Peritonitiden entwickeln die
symptomatisch zu behandeln sind.
● Störungen der Wundheilung ( Wundinfektionen, -eiterungen, Nahtdehiszenzen)
Prognose
Die Prognose ist als gut einzustufen.
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