Kaiserschnitt für Anfängerinnnen
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Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Medizinische Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Scriptum Anästhesie 2012 Teil II.1 Kaiserschnitt für Anfängerinnen Vs. 0.9 vom 8. 11. 2012 Frauen sind im Medizinstudium mittlerweile gegenüber Männern in der Überzahl. Bei den Ärztinnen an unserer eigenen Klinik hatte ich vor wenigen Jahren auch schon einen Anteil von 37% gezählt. Einige von Ihnen, die Sie jetzt noch im Studium sind, werden wahrscheinlich einmal in die Lage kommen, dass es für die Geburt Ihrer Babies und für Ihre eigene Gesundheit sinnvoller ist, einen Kaiserschnitt, medizinisch Sectio Caesara, vorzunehmen statt einer normalen Geburt. Deshalb habe ich mir gedacht, dass es meinerseits sinnvoll sein könnte, Ihnen, auch zu Ihrer persönlichen Information, die Anästhesie für einen Kaiserschnitt zu schildern und zwar so, wie ich sie normalerweise in einem Aufklärungsgespräch führe. Das Meiste im folgenden Text ist deshalb widergegeben, wie es in einer wörtlichen Rede in einem Aufklärungsgespräch für eine Sectio Caesarea in Spinalanästhesie für Frauen außerhalb des medizinischen Umfelds stattfinden könnte. Die Sprache im Folgenden ist deshalb auch medizinisch naiver(z. B. „Kaiserschnitt“ statt „Sectio“, ebenfalls langatmiger, als medizinisch nötig, aber dafür für Nichtmedizinerinnen verständlicher. Im wesentlichen soll es hier um die Aufklärung gehen, also dass, was man den Schwangeren sagt, was auf sie – und eventuell auch auf Sie - beim Kaiserschnitt zukommt und wie man es sagt. Wissenschaftliche Hintergründe und neueste Erkenntnisse sind deshalb auch nicht sonderlich erwähnt. Ebenso können sich diese Erkenntnisse geändert haben, sollten Sie irgendwann einmal in der Zukunft als Schwangere betroffen sein. Einige Fehler und Subjektivitäten meinerseits will ich auch gar nicht auschließen. Man kann es sicher auch anders machen Aber ich gebe hier in etwa wider, wie Frauen bei uns, zumindest bei mir, für die Anästhesie zum Kaiserschnitt aufgeklärt werden. Die Angaben in diesem Scriptum gehören nicht zu den Prüfungsanforderungen unserer Klinik, soweit sie nicht in den Anforderungen unserer anderen Kurse oder der anderer Fächer vorkommen. Wie alle anderen ist dieses Scriptum bewusst so angelegt, dass es es ausdruckfreundlich und frei von CopyRightProblemen ist. Sie können die editierbaren Versionen mit eigenen Anmerkungen versehen und auch weitergeben(Nett wäre ein Hinweis auf den ursprünglichen Verfasser). Um der Systematik willen ist dieses Scriptum unter unseren Scripten unter Teil II, Regionalanästhesie eingeordnet, mit der Unterabteilung 1. Aber vom Inhalt her tut das eigentlich nichts zur Sache. Viele Grüße,Christian Lenz Studium der Aktenlage und Vorbereitung auf das Gespräch Man sollte auf dieses Aufklärungsgespräch gut vorbereitet sein. Folgendes sollte man nach einem Studium der Aktenlage(Patientenkurve) nach Möglichkeit wissen: -1- 1. Der Grund für den Kaiserschnitt. Das sind im Wesentlichen: a) Schwierige Geburtslagen(meistens Beckenendlage). b) Vorangegangene Sectio(wird empfohlen nach den Ergebnissen einer größeren Studie im New England Journal of Medicine(NEJM), ca. um das Jahr 2000, einem der hochkarätigsten klinisch-medizinischen Zeitschriften) c) Erkrankungen des Fötus, die eine normale Geburt erschweren, oder für ihn tödlich verlaufen können(z. B. Congenitale diaphragmatische Hernie, CDH). d) Erkrankungen der Mutter, die für sie ein erhöhte Morbidität oder Mortalität bei einer normalen Geburt zur Folge hat(In den Geburtsorganen selbst z. B. Plazenta prävia oder acreta oder im gesamten Organismus der Mutter, z. B. schwere Herzinsuffizienz, Eklampsie) e) Wunsch der Mutter(Der Wunsch nach einer schnellen Entbindung im Gegensatz zu einer schmerzbehafteten längeren normalen Entbindung wird immer häufiger geäußert, nicht nur primär, sondern auch von Frauen, die vorherige normale Entbindungen als ausgesprochen traumatisch erlebt hatten. 2. Sind bereits Kaiserschnitte vorhergegangen? Das kann die Aufklärung erheblich erleichtern. Allerdings müssen möglicherweise auch traumatische Erlebnisse aufgearbeitet werden. 3. Vorerkrankungen und andere Voroperationen der Mutter. Aber nun zum eigentlichen Aufklärungs- und Vorbereitungsgespräch. Normalerweise gehe ich dabei folgendermaßen vor: Um den Eindruck vorzubeugen, dass die Frau als Schwangere und Mutter versagt hat, wenn keine natürliche Geburt, sondern ein Kaiserschnitt empfohlen wird, kann man auf folgendes hinweisen: Auch wenn der Kaiserschnitt eine richtige Operation ist, vor der es durchaus richtig ist, Angst zu haben, so trifft doch heute folgendes zu: Der Kaiserschnitt ist eine hoch standardisierte Operation, die die ausführenden Operateure oft schon Hunderte Male durchgeführt haben und deshalb äußerst erfahren darin sind. Bei der natürlichen Geburt gibt dagegen vielfache Varianten der Behinderung des Geburtsvorgangs, sei es durch die Lage des Kindes oder anatomische Eigenschaften des Geburtsweges, die jeweils ein individuelles Vorgehen verlangen. Insbesondere die selteneren Geburtshindernisse können auch von erfahrenen Geburtshelferinnen und -helfern nicht allzu oft „geübt“ worden sein, sodass hierbei auch die Erfahreneren unter ihnen nicht an eine Fallzahl herankommen können, als wie beim Kaiserschnitt, der all die genannten Probleme auf die selbe Weise lösen kann. Die Angst vor einer Operation rührte in alten Zeiten vor allem daher, dass eine Operation mit großen Schmerzen verbunden ist und durch die offene Wunde Keime in den Körper eindringen und schwere Infektionen auslösen können. Heutzutage ist das erste Problem, die Schmerzen, durch unser Fach gelöst, die Anästhesie. Wir sorgen für die Beseitigung der Schmerzen, entweder durch Narkose oder Regionalanästhesie. Das zweite Problem, die Infektionsgefahr ist weitgehend gelöst durch die moderne Hygiene und steriles Vorgehen bei der Operation. Gegenüber den alten Zeiten vor etwa über 150 Jahren ist es deshalb möglich, solche Operationen ohne allzu große Probleme durchzuführen. -2- Informationsstand der Schwangeren Dann ist es sinnvoll, zu fragen, ob sich die Frau schon über mögliche Anästhesieverfahren informiert hat. Manche haben das intensiv, manche weniger, manche gar nicht. Oft geben sie an, dass ihnen von ihrer Frauenärztin/arzt ein Regionalverfahren empfohlen worden ist, wissen aber nichts genaueres. - Begriffe wie Spinalanästhesie oder Periduralanästhesie werden, wenn überhaupt bekannt, oft durcheinander gebracht. Oft wird der Begriff Periduralanästhesie genannt, wahrscheinlich weil im Bekanntschaftskreis Frauen sind, die unter Peridualanästhesie normal entbunden haben. Im Folgenden ist widergegeben, was anschließend in wörtlicher Rede in einem Aufklärungsgespräch für eine Spinalanästhesie zum Kaiserschnitt gesagt werden könnte(ohne spezielle Anführungszeichen). Medizinische Kommentare dazu sind kursiv gedruckt. Zur Gliederung sind Überschriften angegeben. Einführung der Anästhesieverfahren. Es gibt zwei Betäubungsverfahren: Einmal die Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie, bei der die untere Hälfte des Körpers etwa bis knapp zur Brust betäubt wird(mit den Händen kann man an sich dabei hinweisen). Seit etwa über 22 Jahren(ca. 1990) wird die regionale Betäubung empfohlen, und zwar aus zwei Gründen: Einmal der schöne, nämlich, dass man die Geburt mitkriegen und sehen kann, wie das Baby aus dem Bauch herausgeholt wird. Dann der medizinische: In sehr großen Erhebungen, die wir hier gar nicht machen können, aber in anderen Ländern, wie z. B. England, wo alle Kaiserschnitte erfasst werden, hat sich herausgestellt, dass die Sterblichkeit der Mütter bei einem Kaiserschnitt unter Narkose etwas höher ist, als unter einem Regionalverfahren *)Vgl. dazu Anhang 4. Allerdings kann ich Sie beruhigen: in den Achtziger Jahren haben wir die Kaiserschnitte vorwiegend unter Vollnarkose durchgeführt und ich kann mich nicht erinnern, dass in meinem Umfeld eine Frau beim Kaiserschnitt aus Gründen der Narkose zu Tode gekommen ist. (Das ist natürlich ein völlig unwissenschaftliches Hammerargument, aber dient dazu, den folgenden Satz zu unterstützen:) Das heißt, wenn aus irgendwelchen Gründen eine Vollnarkose notwendig sein müsste, dürften Sie das auch gut überstehen. Sie müssen sich auch noch nicht jetzt entscheiden. Sie können auch noch im Operationsraum Ihre Meinung ändern. Die meisten Frauen entscheiden sich dann für das Regionalverfahren, oder haben das bereits getan. Allerdings hatte ich vor Kurzem eine Frau, der es nach zwei Sectiones in Spinalanästhesie gereicht hat, und für die dritte Sectio lieber eine Vollnarkose wollte. Falls die Frage auftritt, Periduralanästhesie versus Spinalanästhesie(viele Frauen haben Bekanntinnen, die eine geburtshilfliche PDA erhalten hatten), kann man darauf hinweisen, dass die Spinalanästhesie einfacher durchzuführen ist, die Wirkung schneller eintritt und eine bei weitem geringere Versagerquote aufweist als die Periduralanästhesie. Bei der Periduralanästhesie dauert der Wirkungseintritt länger – alle stehen mit gewetztem Messer da und warten, dass sie endlich loslegen können -, die Anlage ist schwieriger und wie bereits gesagt ist die Versagerquote höher, z. B. Können einzelne Stellen nicht betäubt sein, insbesondere solche, die vom Ischiadicus versorgt werden, der besonders dicke Nervenwurzeln hat. Die Bevorzugung der Periduralanästhesie bei der Sectio in den achtziger Jahren beruhte auf der Angst vor einem zu schnellen Blutdruckabfall nach Anlage einer Spinalanästhesie und einer damit verbundenen Gefahr für das Kind. Diese -3- Problematik können wir aber mittlerweile gut beherrschen. Der Vorteil der Periduralanästhesie liegt darin, dass sie kontinuierlich durchgeführt werden kann. Deshalb verwenden wir sie bei Operationen nur zu Unterstützung der Allgemeinanästhesie(bei uns selten, aber in anderen Kliniken häufig), zur postoperativen Schmerztherapie und zur normalen Entbindung. Aufklärung über das Anästhesieverfahren Nachdem nun klar ist, was gemacht werden soll, geht es nun daran zu sagen, wie es gemacht wird. Auch bei einer regionalen Betäubung wird zur Sicherheit immer vorbereitet wie für eine Vollnarkose, falls diese aus irgendwelchen Gründen notwendig werden müsste. Bei einer Vollnarkose sollte man nüchtern sein, damit bei der Einleitung der Narkose nichts aus dem Magen hochkommt und in die Lunge läuft. Wenn wir uns verschlucken, müssen wir furchtbar husten, aber dann kommt das Zeug wieder heraus. Bei der Vollnarkose gibt es diesen Reflex nicht mehr, sodass Mageninhalt in die Lunge kommen kann und man kann dann schwer krank werden, eventuell sogar sterben. Deshalb sollte man vor Vollnarkosen nüchtern sein. Wenn im Notfall doch jemand sofort narkotisiert und operiert werden soll und nicht nüchtern ist, haben wir zwar auch Methoden für eine Narkoseeinleitung, die sind aber um einiges rauher und brutaler. Die wollen wir wenn es geht vermeiden(Dieser Satz dient als Prophylaxe dazu, dass die Patienten keine Todesängste ausstehen müssen, wenn sie notfallmäßig doch einmal in nicht nüchternem Zustand operiert werden müssen. Beim Kaiserschnitt ist diese Erklärung der Frau gegenüber aber leicht geschwindelt – falls eine Narkose notwendig werden sollte, werden wir auf jeden Fall eine NichtNüchtern-, Ileuseinleitung oder auch auf Deutsch eine Crash Induction durchführen, aber man sollte es meines Erachtens bei diesem Aufklärungsgespräch nicht schwieriger machen, als es schon so ist). Das heißt, Sie können am Abend vor dem Kaiserschnitt noch normal zu Abend essen, sollten aber so ab 10 bis 11 Uhr nichts Festes mehr essen. Trinken können Sie klare Flüssigkeiten, zum Beispiel Tee oder Wasser bis 6.00 Uhr früh, oder wenn Sie wissen, wann es losgeht, bis zwei Stunden bevor es losgeht; dann nichts mehr. Es gibt eine Ausnahme: Kurz bevor Sie zum Operationssaal gefahren werden, oder im Operationssaal bekommen sie noch ein kleines Fläschchen mit einer Flüssigkeit darin zum Trinken(Citratlösung), die den saueren Magensaft neutralisieren soll, da er dann weniger schädlich ist, wenn er bei einer Vollnarkose hochkommt. Dann werden Sie zum Operationsraum gefahren. Sie kommen dort auf eine schmale Operationsliege. Dann werden unsere Überwachungsgeräte angelegt: EKG, Blutdruckmessung, Sauerstoffmessung – Das tut alles nicht weh. Dann gibt es noch einen Stich für eine Infusion. Dann wird die Betäubung angelegt. Dazu müssen Sie sich hinsetzen und da wo ich nachher hindrücke(ca. da, wo ich LWK3/4 vermute; das alles bei der nachfolgenden körperlichen Untersuchung, kann man im Gespräch vorher auch an sich selber vormachen), den Rücken herausstrecken, einen Katzenbuckel machen (manche Schwangere können sich unter einem Katzenbuckel nichts vorstellen, deshalb hindrücken, wo sie den Rücken herausstrecken sollen). Achtung, jetzt kitzelt es einmal am Beckenknochen(Aufsuchen der Spina iliaca posterior bds.; die Linie zwischen ihnen schneidet die Wirbelsäule etwa knapp unterhalb LWK 3, sodass die Lagen von LWK 2 – LKW 5 bestimmt werden können). Dann wird kalt abgewischt und desinfiziert. Dann gibt es einen kleinen Piecks mit einer feinen Nadel zur Lokalanästhesie. Dann gehen wir mit einer ebenfalls feinen, aber längeren Nadel vor bis zum Rückenmarkskanal und spritzen das Lokalanästhetikum ein(Zur Auswahl und Dosierung des -4- Lokalanästhetikums vgl. Anhang 1 und 3). Dann werden Sie wieder hingelegt. Die Operationsliege wird dann leicht nach links gekippt(kann man auch im Sitzen vormachen), damit das Baby und die Gebärmutter nicht auf die großen Blutgefäße drückt. Dann kommt vor Sie ein großes blaues oder grünes Tuch, da es auf der anderen Seite steril sein soll. Das Tuch fällt einem immer wieder auf die Nase, aber dann schieben wir es weg. Da kann dann auch Ihr Partner kommen und sich ans Kopfende setzen und bei Ihnen sein, bis das Baby entbunden ist. Danach muss er hinaus und sich um das Baby kümmern(Die OP-Pflege wünscht, dass der Partner erst hereinkommt, wenn alles angerichtet ist, das heißt die Spinalanästhesie eingespritzt und alles abgedeckt ist. Uns ist das nur recht, da wir dann die Spinalanästhesie nicht unter den Augen des Partners durchführen müssen und zusätzlich aufpassen müssen, dass der nicht kollabiert. Überhaupt, um einer Kollabierung des Partners vorzubeugen, ist es wichtig, dass er hingesetzt wird.) In den ersten 15 Minuten(nach Anlage der Spinalanästhesie) wird dann sehr häufig Blutdruck gemessen, so etwa alle 1 – 2 Minuten, da sich dieser verändern kann und wir dann eventuell etwas dagegen tun müssen. Nach 15 Minuten hat sich dann das alles stabilisiert und es wird nur noch alle 5 Minuten Blutdruck gemessen. Diese erste Zeit ist auch eine Phase, wo es einem schlecht werden kann und zwar ein Schlechtwerden, gegen das wir etwas tun können. Falls es Ihnen da schlecht werden sollte, sagen Sie es, dann können wir etwas dagegen machen. Da diese Übelkeit in diesem Fall aus einem spinalanästhesiebedingten Blutdruckabfall durch Sympatikolyse beruht, spritzen wir natürlich kein Antiemetikum, sondern sofort AkrinorTM zur Blutdrucksteigerung, ohne das Ergebnis der Blutdruckmessung abzuwarten(zu AkrinorTM und zur Blutdrucksteigerung bei Sectio Caesarea vgl. Anhang 2). Die Wirkung der Betäubung tritt nach etwa 10-15 Minuten ein. Vorher wird mit der Operation nicht angefangen. Man prüft, das indem man da, wo man schneiden will mit der Pinzette vorsichtig zwickt, ob es noch weh tut. Wenn das nicht mehr der Fall ist, kann man anfangen. Es sollte nicht weh tun, aber man merkt schon dass es drückt und dass da unten etwas gemacht wird. In dieser ersten Phase der Operation sagen viele Frauen auch, dass Sie einen Druck auf der Brust verspüren. Ich weiß nicht genau an was das liegt und habe auch in den Büchern nichts dazu gefunden, es ist aber wohl harmlos(meiner Spekulation nach beruht dies möglicherweise auf einer Hemmung der peripheren Atemmuskulatur. Das ist aber reine Spekulation, jedenfalls bereitet es keine wirklichen Probleme). Dann gibt es noch zwei Stellen, wo es einem schlecht werden kann und wo wir nichts dagegen machen können. Die sind aber nur sehr kurz und zwar, wenn das Bauchfell eröffnet und wieder verschlossen wird. Das Bauchfell wird nämlich von einem Nerv versorgt, den wir mit unserer Betäubung nicht erreichen können, da er von vorne nach unten verläuft(Nervus Vagus, Verlauf kann man mit den Händen grob vormachen). Das ist aber nur sehr kurz und erstaunlicherweise kommt so ein Übel Werden bei vielen Frauen oft gar nicht vor(ein kleines anatomisches Wunder). Dann ist es noch unangenehm wenn das Baby herausgeholt wird, denn dann wird kräftig auf den Bauch gedrückt. Aber das ist auch nur sehr kurz, etwa 1 – 3 Minuten. Dann wird Ihnen das Baby vielleicht ganz kurz über das Tuch gezeigt – Zack – Zack(manche Operateure halten das Neugegborene für einige wenige Zehntelsekunden über das Tuch), dann kommt es aber zuerst in das Nebenzimmer. Dort wird es von den Kinderärztinnen und Kinderärzten untersucht, versorgt und dick eingewickelt. Dann wird es zu Ihnen herausgebracht und Sie können es ansehen und auch anlangen(es empfiehlt sich dazu, in dieser Situation zu diesem Zeitpunkt völlig überflüssiges Zeug wie die Sättigungsmessung vorübergehend abzubauen, evtl auch die Infusion abzustöpseln). Nach einiger Zeit muss das Baby aber wieder ins warme Bett zurück, das im Operationssaal auf Dauer zu kalt ist und dann wird es von Ihrem Partner betreut. Dann wird alles wieder sorgfältig zugenäht. Das Ganze dauert von Anfang an in der Regel nicht -5- mehr als eine Stunde; im Idealfall um einiges weniger. Nur wenn sonst noch etwas gemacht werden muss kann es länger dauern(z. B. eine Tubensterilisation). Wenn alles fertig ist, habe ich die Beobachtung gemacht, dass viele Frauen furchtbar zittern müssen, so eine Art Schüttelfrost. Ich weiß nicht woher das kommt. Es kann von der Kälte kommen, von der Aufregung, oder von den Medikamenten. Ich weiß es nicht. Es geht nach 1 – 3 Minuten wieder weg und ist wohl auch harmlos. Man kann das oft auch nach einer normalen Entbindung sehen. Dann kommen Sie wieder ins Bett zurück und zusammen mit Ihrem Baby in einen extra Raum im Kreissaal, wo Sie noch vorschriftsmäßig auf Nachblutungen oder andere Komplikationen überwacht werden. Danach kommen Sie wieder auf Ihr Zimmer. Die Betäubung hält dann noch circa 3 – 7 Stunden an. Da hat man auch noch eine gute Schmerzbetäubung und kann für die Zeit danach auch schon ein Zäpfen Voltaren geben, das seine Wirkung entfalten kann, bevor noch die Schmerzbetäubung durch die Spinalanästhesie aufhört. In dieser Zeit können Sie auch Ihre Beine nicht bewegen. Wenn Sie sie wieder bewegen können, rate ich Ihnen: Wenn Sie das erste Mal aufstehen, sollte immer jemand dabei sein, der Sie notfalls wieder ins Bett hieven kann, wenn Sie einzuknicken drohen oder es Ihnen schlecht wird. Dies muss keine Fachperson sein. Das kann auch Ihr Partner oder sonst jemand einigermaßen kräftiges sein. Am besten setzen Sie sich erstmal auf die Bettkante und erst wenn das gut geht, versuchen Sie auch aufzustehen. Nun zu den möglichen Komplikationen Eine seltene Komplikation in den ersten Tagen nach einer Spinalanästhesie sind Kopfschmerzen, vor allem solche, die im Stehen und Gehen schlimmer sind als im Liegen. Das kommt nicht oft vor, aber einige wenige Male im Jahr sehen wir sie bei Frauen nach Kaiserschnitt. Der Altershöhepunkt liegt bei etwa 18 Jahren, je älter man dann wird, desto geringer ist das Risiko. Sollten Sie also in den ersten Tagen danach solche Kopfschmerzen haben, dann sagen Sie es. Es kommt dann jemand von uns vorbei und schaut sich das an. Meistens reichen einfache Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Voltaren aus. Wenn es dann immer noch sehr schlimm sein sollte, gibt es noch weiter reichende Methoden, die in der Regel erfolgreich sind(Damit meine ich natürlich den „Blood-Patch“ - Einspritzen von frisch abgenommenem Blut in den Periduralraum über der Punktionsstelle der Spinalanästhesie. Wirkt in der Regel schlagartig, wenn nicht kann es auch wiederholt werden. Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie kommen der Theorie nach dadurch zustande, dass aus dem Punktionsloch Liquor ausfließt, es zu einem Unterdruck im Liquorsystem kommt, welcher an den weichen Hirnhäuten, die schmerzempfindlich sind, zerrt und so die Kopfschmerzen verursacht. Durch das geronnene Blut vor dem Einstichloch wird der weitere Liquoraustritt verhindert. Das ist auch der Grund, weshalb wir zunehmend dünnere Nadeln zur Spinalpunktion verwenden. Das erzähle ich natürlich nur auf ausdrücklichsten Wunsch im Aufklärungsgespräch, um nicht Hunderte von Schwangeren mit einer äußerst seltenen, aber durch einen immerhin zweiten invasiven Eingriff behebbaren Komplikation umsonst zu verängstigen). Hinweisen müssen wir aber auch auf sehr schwere Komplikationen. Das sind schwere irreversible Nervenschäden. Aber die sind äußerst, äußerst selten. Dennoch, das Wort „Querschnittslähmung“ muss in diesem Gepräch fallen. Aber solche schweren Nervenschäden sind sicher äußerst, äußerst selten(Das ist natürlich eine ziemlich lahme emotionale Begründung, aber zu diesem Zeitpunkt des Gesprächs sollten Sie schon das Vertrauen der Schwangeren gewonnen haben. Persönlich bin ich seit Februar 2012 in der glücklichen Lage, ehrlicherweise Folgendes sagen zu können: Ich zum Beispiel habe seit mittlerweile 30 Jahren Anästhesie in meinem ganzen Umfeld nie erlebt, dass bei diesem Verfahren eine schwere Nervenschädigung aufgetreten ist, und das Verfahren wird häufig verwendet, nicht nur beim Kaiserschnitt seit etwas über 20 Jahren, sondern auch bei Hämorrhoidenoperationen, in der Urologie, in der Orthopädie . Und das Verfahren gibt es seit über -6- hundert Jahren. Falls nötig kann ich noch hinzufügen, dass viele der schweren Schädigungen, die beobachtet werden konnten, bei Leuten mit verminderter Blutgerinnung aufgetreten sind, wo man denkt, dass da Blutergüsse entstanden sind, die auf die Nerven gedrückt haben und diese geschädigt haben. Deshalb machen wir bei solchen Leuten keine Spinalanästhesien. Dies empfehlen auch die Richtlinien unserer Fachgesellschaft zu Regionalanästhesie und Blutgerinnungsstörungen[Verfasst von Frau Wibke Gogarten, mittlerweile Chefin der Anästhesie im städtischen Krankenhaus München-Harlaching, einem Klinikum der Maximalversorgung in München. Diese Richtlinien können sie an anderer Stelle auf dieser Moodle-Homepage herunterladen, wenn Sie das genauer interessiert.]). Nun zuletzt noch, falls doch noch eine Vollnarkose notwendig sein sollte. Auch im Notfall, wenn es dem Baby schlecht geht und es schnell herausgeholt werden muss, ist oft auch noch eine Spinalanästhesie möglich(„Eilige Sectio“). Nur wenn es ganz schnell gehen muss, in wenigen Minuten – aber das sagen uns die Frauenärztinnnen oder Frauenärzte(„Notsectio“)-, dann kann man nicht mehr lange am Rücken rumfummeln, sondern man muss zügig Narkose machen. Sie werden dann möglichst schnell in den Operationsraum gefahren. Eine venöse Kanüle allein würde ausreichen. In der Regel reicht aber noch die Zeit um EKG, Blutdruckmessung und Sauerstoffsättigung anzulegen. Wir halten dann eine Maske mit Sauerstoff über Mund und Nase, damit sich die Lunge mit Sauerstoff aufsättigt. Dann bekommen Sie die Medikamente für die Narkose gespritzt und kriegen nichts mehr mit, bis alles fertig ist(Wir machen da natürlich die übliche Ileus/Nicht-Nüchterneinleitung. Deshalb erhebe ich für diesen Fall auch bei allen Aufklärungsgesprächen zur Sectio den Mallampati-Score, auch wenn das für eine Regionalanästhesie gar nicht nötig wäre). Man kann abschließend zusammenfassen Also wir haben jetzt alles ausgemacht, nämlich eine regionale Betäubung, eine Spinalanästhesie. Sie können es sich aber noch überlegen. Wenn Ihnen eine Vollnarkose lieber ist, können wir das jederzeit machen. Wir wissen Bescheid, auf was wir besonders aufpassen müssen(Nur wenn besondere nichtgynäkologische oder gynäkologische Krankheiten vorliegen, wie z. B. Diabetes, Eklampsie, Placenta prävia o. ä.). Auf jeden Fall ist es in einer Stunde vorbei. Viele Frauen vor Ihnen haben das schon gut überstanden und ich denke, so wie Sie vor mir sind, werden Sie das auch gut überstehen. (Das Ganze, vor allem das Letztere, ist natürlich euphemistisches Gewäsch, aber was kann man anderes tun um der Schwangeren Mut zu machen, wenn ein Ereignis an sie herantritt, das vernünftigerweise nicht zu vermeiden ist.) - Ende einer möglichen wörtlichen Rede So ein Gespräch dauert in der Regel 45 Minuten; wenn die Schwangere viele Fragen hat auch noch länger. Aber es ist besser, sich von Anfang an Zeit zu lassen anstatt später auf Misstrauen zu stoßen. Anhang 1 -7- Auswahl und Dosierung des Lokalanästhetikums Generell wird Bupivacain verwendet, da es eine langanhaltende Schmerzbetäubung garantiert und im Vergleich zum mittlerweile ebenfalls für die spinale Injektion zugelassenen Ropivacain zu einer ausgeprägten Muskelrelaxierung führt, unter der es sich gut operieren lässt. Vor 20 Jahren im Kreiskrankenhaus war das ganz einfach: 1 Ampulle Bupivacain 0, 5% hyperbar(4 ml) für alle. Da das injizierte Lokalanästhetikum hyperbar ist, kann es in Folge der Wirbelsäulenlordose nicht allzu hoch steigen, falls nötig kann man noch durch Lagerung nachhelfen(Aber Achtung! Bei der Schwangeren ist die Wirbelsäulenlordose geringer ausgeprägt als unter normalen Bedingungen). Hier im Klinikum wurde lange Zeit isobares Bupivacain 0,5% verwendet. Die Ausbreitung kann nicht durch Lagerungsmaßnahmen gesteuert werden, sondern muss vorher abgeschätzt werden. Meine Erachtens hilft dann am Ehesten die Körpergrösse der Schwangeren. Es stellen sich dann aber so kniffelige Fragen: Soll ich jetzt 2,4 oder 2,6 ml spritzen? -Das kann durchaus einen Unterschied in der Ausbreitung der Anästhesie ausmachen. Zugleich sehen Sie an der Dosierung, dass man bei Schwangeren viel weniger an Lokalanästhetikum benötigt als wie bei einer normalen Lokalanästhesie. Nach seiner Ernennung zum geschäftsführenden Oberarzt und später zum stellvertretenden Klinikdirektor hat nun Prof. Thomas Lücke vor einigen Jahren auch für die Sectio Caesarea die Verwendung von hyperbarem Bupivacain eingeführt. Dem Lokalanästhestetikum wird außerdem zusätzlich ein Hauch Sufentanil zugesetzt, welches durch Bindung an die Opiatrezeptoren im Hinterhorn des Rückenmarks die schmerzhemmende Wirkung der Spinalanästhesie durch das Bupivacain ergänzt. Das genaue Vorgehen mit allen anästhesiologischen Einzelheiten finden Sie in Anhang 3(Author Prof. Thomas Lücke) Anhang 2 AkrinorTM und blutdrucksteigernde Medikamente bei der Sectio Caesarea und zum Ende der Schwangerschaft überhaupt Wenn man beim Kaiserschnitt, oder aber bei einer Schwangeren gegen Ende der Schwangerschaft den Blutdruck anheben will, z. B. Blutdruckabfall nach Spinalaanästhesie stößt man auf folgendes Problem: Die meisten blutdrucksteigernden Medikamente, z. B. Katecholamine wirken vasokonstriktiv, das heißt durch Vasokonstriktion peripherer Gefäße wird der arterielle Mitteldruck gesteigert und so die Perfusion wichtiger Organe sichergestellt. Die Evolution scheint aber den Uterus, ob schwanger oder nicht, nicht als lebenswichtiges Organ angesehen zu haben. Die meisten blutdrucksteigernden Medikamente drosseln die Blutzufuhr zum Uterus, was natürlich bei einer Sectio nicht erwünscht ist um dem Kind nicht im letzten Moment noch durch verminderte Sauerstoffzufuhr zu schaden. Nur wenige Medikamente machen hier eine Ausnahme. Im deutschen Sprachraum wird hierzu das Medikament AkrinorTM verwendet, eine Mischung aus dem schnell, aber kurz wirksamen Theodrenalin und dem länger wirkendem Cafedrin, das aber auch länger braucht bis seine Wirkung eintritt. Zum genauen Wirkort werden in der anästhesiologischen Folklore widersprüchliche Angaben gemacht, zumal eine Medlinesuche nichts erbringt, da die entsprechenden Arbeiten dort nicht erfasst sind. Eine Reihe von Informationen finden Sie aber in einer moderneren Doktorarbeit: Föllner S. Der Einfluss von AkrinorTM auf den Tonus von Koronararterien des Schweins in vitro und der zugrunde liegende Mechanismus. Dissertation Medizinische Fakultät Greifswald. ErnstMoritz-Arndt Universität Greifswald, 2008:1-78(im Internet downloadbar: http://ub-ed.ub.uni-8- greifswald.de/opus/volltexte/2009/589/pdf/Der_Einfluss_von_Akrinor_auf_den_Tonus_von_Koron ararterien_des_Schweins_in_vitro_und_der_zugrunde_liegende_Mechanismus.pdf). Die Wirkung von AkrinorTM scheint vorwiegend durch betamimetische Effekte zustande zu kommen, nicht durch Vasokonstriktion. Allerdings ist auf Grund der Beobachtung, dass auch die Abbauprodukte der in AkrinorTM enthaltenen Einzelsubstanzen kreislaufwirksame Effekte auslösen können, der Wirkungsmechanismus möglicherweise sehr komplex. Dennoch ist auch außerhalb der Geburtshilfe AkrinorTM wegen seiner einfachen praktischen Einsetzbarkeit(i. v. Injektion, kein Perfusor nötig) bei allen Fachrichtungen sehr beliebt. Im angelsächsischen Sprachraum wird dagegen zum selben Zweck bei schwangeren Frauen Ephedrin verwendet, das nach einigen Literaturangaben ein Abbauprodukt von den in Akrinor enthaltenen Substanzen ist(Dazu habe ich aber bisher noch keine wirklich "belastbaren" Angaben in der Literatur gefunden). Wir hatten gelegentlich die Möglichkeit mit Ephedrin zu experimentieren, die Wirkung ist ähnlich wie bei AkrinorTM. Anhang 3 Narkoseführung bei elektiver und eiliger Sectio Autor: Th. Luecke 1.Definition und allg. Bemerkungen: Elektive Sectio: Per definitionem ein Eingriff, bei dem ohne besonderen Zeitdruck gehandelt werden kann; Indikationen z.B. Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaften, Placenta praevia ohne Blutung Bei der elektiven Sectio caesarea ist die Spinalanästhesie das Verfahren der Wahl Eilige Sectio: Per definitionem ein Eingriff, für dessen Durchführung maximal 30 min zur Verfügung stehen In der Regel ein nicht geplanter Eingriff, lndikationen typischerweise ein unerwarteter Geburtsstillstand oder ein pathologisches CTG Bei der eiligen Sectio ist die Spinalanästhesie das Verfahren der Wahl Bei Versagen des Regionalverfahrens oder Kontraindikationen wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt. Das Vorgehen entspricht der Notsectio (s. dort) 2. Prämedikation: Bei der Aufklärung wird unter Beachtung der Kontraindikationen die Spinalanästhesie als das Verfahren der Wahl vorgestellt und erläutert Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o. 3. Monitoring, Material: Monitoring: Standardmonitoring Blutdruckmessung am linken Arm, für die ersten 10 min nach Anlage der SPA in 1 min lntervallen, danach (bei stabilen Verhältnissen) in 5 min lntervallen -9- Material: Periphervenöse Zugänge 16-18G (rechter Arm) Endotrachealtuben 7,0 mm lD für den Notfall Funktionierende Absaugung mit Yankauer Spinalset (G27 Kanüle) 4. Medikamente: Akrinor 1 Amp/10 ml Atropin 0,5 mg/ml Thiopental 500mg/20ml Succinylcholin 100mg/5ml Oxytocin 3 IE in einer 2 ml Spritze Oxytocin 30 lE in 500 ml Deltaionin Nitroglycerin 100 microg (als Bedarfsmedikation bei schwieriger Kindsentwicklung zur Uterusrelaxation lsofluranvapor Deltaionin 500ml Haes 10% 500ml SPA: Bupivacain 0,5% hyperbar (bei eiliger Sectio ggf. Bupivacain 0,5% isobar, falls die Fixationszeit (15 min) nicht abgewartet werden kann Sufenta epidural 10 microg/2ml Mecain 1% 5ml zur Infiltrationsanästhesie 5. Narkoseführung: Gabe von Na-Citrat, falls noch nicht erfolgt Anschluss des Monitorings Gutlaufender periphervenöser Zugang am rechten Arm Prä- Kohydradation mit 500 ml HAES Spinalanästhesie: Punktion im Sitzen Höhe L3/4 (alternativ L2/3 oder L4/5) Bupivacain 0,5% hyperbar 1,6 - 2,0 ml plus Sufenta epidural 5 microg - 10 - (bei eiliger Sectio ggf. Verwendung von Bupivacain 0,5% isobar plus Sufenta) Patientin sofort nach Punktion auf den Rücken und in Steinschnittlage, Tisch um 1015% nach links zur Verhinderung des aortocavalen Kompressionssyndroms Beurteilung der Blockadehöhe mit Kältereiz oder Pin-Prick (Ziel: kraniale Ausbreitung Th4) Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe (nach durchschnittlich 10 min) Cave: Kopftieflagerung bei Verwendung von hyperbarem Bupivacain erst nach 15 min (Fixierungszeit), ansonsten Gabe von isobarem Bupivacain (s.o.) 6. Fortsetzung der Narkoseführung: Prophylaktisch, spätestens aber bei ersten Hinweisen auf eine mögliche Hypotonie (Gähnen der Pat., Übelkeit, etc) oder Blutdruckwerten <100 systolisch, grosszügige Gabe von Akrinor unter Fortsetzung der Volumengabe Bei unkompliziertem Verlauf Verzicht auf Sauerstoffgabe Ggf. Nitro-Bolus 100 microg iv bei schwieriger Kindsentwicklung Nach Abnabelung Oxytocin 3 lE i.v. als Bolus auf Anordnung des Operateurs, gefolgt von der lnfusion mit 30 lE Oxytocin nach Placentalösung Keine regelhafte Hb-Kontrolle bei normalem Blutverlust, im Zweifel wird eine formale BGA (venös oder arteriell) mit Hb und BE durchgeführt Nach OP-Ende erfolgt bei stabilen Patientinnen die Verlegung in den Kreissaal nach Übergabe an die Hebammen und oder die Geburtshelfer unter der Massgabe der regelmässigen HF- und RR-Kontrolle. Dies ist auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren A final advice: Show confidence!!! Für eine gelungene und "entspannte" Sectio in SPA ist es unerlässlich, dass die Patientin in jeder Sekunde volles Vertrauen zu ihrem Anästhesist/Anästhesistin besitzt Fortwährende Kommunikation in der Anfangsphase ist hilfreich und erlaubt auch, etwaige Probleme (e.g. RR-Abfall) sofort zu erkennen Nach Entwicklung des Kindes kann man das junge Paar dann zumeist sich selbst überlassen und sich um rein medizinische Belange kümmern. Narkoseführung bei Notsectio (Cito-Sectio) Autor: Th. Luecke 1.Definition und allg. Bemerkungen: Notsectio: Per definitionem ein Eingriff, der innerhalb kürzestmöglicher Zeit durchgeführt werden muss, um eine akute Gefahr für das Leben des Kindes oder der Mutter abzuwenden; hochpathologisches CTG oder vaginale Blutung bei vorzeitiger Placentalösung Bei der Notsectio ist die Intubationsnarkose mit lleuseinleitung das Verfahren der - 11 - Wahl Bei Versagen des Regionalverfahrens oder Kontraindikationen wird eine Allgemeinanästhesie auch bei elektiver und eiliger Sectio durchgeführt. Das intraoperative Vorgehen entspricht dem bei Notsectio. 2. Prämedikation: Kurze Erklärung für die Patientin während der Vorbereitungen Frage nach Allergien, Vornarkosen, MH-Prädisposition Evaluation des Luftweges (lntubationsschwierigkeiten?) Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o. 3. Monitoring, Material: Monitoring: Standardmonitoring Blutdruckmessung am linken Arm Material: Periphervenöse Zugänge 16-18G (linker Arm) Endotrachealtuben 7,0 mm lD (6,5 - 7,5 mm lD in Reserve) Laryngoskop mit kurzem Griff Funktionierende Absaugung mit Yankauer Alternativen zur Atemwegssicherung (Larynxmaske, - tubus) 4. Medikamente: Akrinor 1 Amp/10 ml Atropin 0,5 mg/ml Thiopental 500mg/20ml Succinylcholin 100mg/5ml Fentanyl 0,5mg/10ml S-Ketamin 5mg/ml Oxytocin 3 lE in einer 2 ml Spritze Oxytocin 30 lE in 500 ml Deltaionin Nitroglycerin 100 microg (als Bedarfsmedikation bei schwieriger Kindsentwicklung zur Uterusrelaxation lsofluranvapor - 12 - Deltaionin 500ml Haes 10% 500ml 5. Narkoseführung: Aufrechterhaltung der Narkose (bis zur Abnabelung) Hypnose: Isofluran bis 0,5 MAC, ggf. Thiopental repetitiv in Dosen von 50 mg, alternativ zur Thiopentalrepetition nach lntubation Gabe von SKetamin 0,25-0,5 mg/kg KG Ventilation mit Ziel pCO2 endtidal 30-32 mmHg, FiO2 0,5 - 1,0 (schwangerschaftsphysiologische Hyperventilation, eine darüber hinausgehende Hyperventilation führt jedoch zur uterinen Vasokonstriktion) Bei „flacher" Narkose kann die manuelle Beatmung eventuell besser an die Patientin adaptiert werden Ggf. Nitro-Bolus 100 microg iv bei schwieriger Kindsentwicklung Aufrechterhaltung der Narkose (nach der Abnabelung) Balancierte Anästhesie mit Gabe eines Opioids (Fentanyl 0,1- 0,3 mg) und lsofluran (cave: hohe lsoflurankonzentrationen erhöhen das Risiko der Uterusatonie) Gabe eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans nur bei Bedarf (z.B. Mivacurium 0,2 mg/kg KG); bei ausreichender Narkosetiefe ist eine Relaxierung zumeist nicht erforderlich Nach erfolgter Narkosevertiefung Anlage einer oralen Magensonde und Entleerung des Magens Nach Abnabelung Oxytocin 3 IE i.v. als Bolus auf Anordnung des Operateurs, gefolgt von der Infusion 30 IE Oxytocin nach Placentalösung Keine regelhafte Hb-Kontrolle bei normalem Blutverlust, im Zweifel wird eine formale BGA (venös oder arteriell) mit Hb und BE durchgeführt Nach OP-Ende erfolgt bei stabilen Patientinnen die Verlegung in den Kreissaal nach Übergabe an die Hebammen und oder die Geburtshelfer unter der Massgabe der regelmässigen HF- und RR-Kontrolle. Dies ist auf dem Narkoseprotokoll zu dokumentieren Anhang 4 Anästhesiebedingte Mortalität bei Sectio Caesara: Allgemeinanästhesie(Vollnarkose) versus Regionalanästhesie(Spinalanästhesie) Es hat sich leider als sehr schwierig und zeitaufwendig erwiesen, die genauen Daten der Erhebungen in England auf zu suchen(1. Die entsprechenden Zeitschriften finden Sie nicht im elektronischen Zeitschriftenverzeichnis unserer Bibliothek. 2. Bei den in der Medline angegebenen Homepages bin ich zuerst einmal auf einen Hedge-Fond und dann auf eine Partnervermittlung - 13 - gestossen.) Allerdings habe ich habe mittlerweile die ausführlichen Berichte(Die korrekte Homepage ist:www.cmace.org.uk - Im Übrigen sehr schön und ausführlich beschrieben und lesenswert, vor allem wenn Sie Frauenärztin oder Frauenarzt werden wollen). Ich konnte diese Berichte aber noch nicht ordentlich durchgehen, zumal in diesen die Müttersterblichkeit durch Narkose nur ein Unterpunkt ist, wenn er überhaupt behandelt wird. Deshalb finden Sie hier in wenigen Sätzen eine erste vorläufige Analyse dieser Berichte Durch Folge der Anästhesie sind im U&K im Zeitraum von 2002 - 2002 bei 1.99.700 Geburten und 425.000 Kaiserschnitten 4 Frauen perioperativ beim Kaiserschnitt verstorben Im Zeitraum von 2006-2008 waren es 7 Frauen; ebenfalls perioperativ, also nicht unmittelbar bei der Operation, aber tot ist tot, da ist es für die Betreffenden wohl ziemlich gleich, ob vor oder nach der Operation. Ich kann momentan keine absoluten Zahlen nennen, wie in der Periode von 20002002. Allerdings sind in beiden Erhebungen die anästhesiebedingten Todesfälle bei weitem geringer als die Todesfälle durch Blutungen und thrombosebedingte Embolien. Soweit ich einschätzen kann, stimmt nach den Angaben dieser Erhebungen die Aussage, dass die Mortalität bei Sectionarkosen höher ist als bei Regionalanästhesien. Aber auch bei Regionalanästhesien ist es zu Todesfällen gekommen. Insgesamt sind die Zahlen aller anästhesiebedingten Todesfälle äußerst gering. Außerdem wird in diesen Analysen darauf hingewiesen, dass es wichtig ist, erfahrenes Anästhesiepersonal zur Sectio zu schicken. Sie können sich darauf verlassen, dass dies bei uns und auch in anderen Kliniken hier bei uns getan wird. Diese Version des Scriptums heißt 0.9, weil ich einerseits dieser Anhang 4 noch verbesserungswürdig ist, ich dieses Scriptum aber eigentlich schon seit Septemer in Moodle stellen wollte, wegen des Patientenandrangs nicht dazugekommen bin es weiter zubearbeit und jetzt um 0.0 endlich ins Bett gehen möchte, weil ich morgen wieder arbeiten muss. Viele Grüße, Christian Lenz - 14 -
