Drainage - Gynschall
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Neues zur Sectiotechnik 2011 C Tempfer Universitätsfrauenklinik Ruhr Universität Bochum Geburtshilfe Frauenheilkunde Geschichte der Geburtshilfe Hebammenkunst Sokrates: Mäeutik 16. Jhdt - Ärztliche Geburtshilfe Protreptik - Hinwendung 1513 erstes Geburtshilfelehrbuch 17. Jhdt - Jules Clement erster Geburtshelfer am franz. Hof 1728 Strassburg: Lehranstalt f. Hebammen & Geburtshelfer Sectio caesarea Geschichte der Sectio Gaius Iulius Caesar Plinius Naturgeschichte; partus caesareus Antike bis NZ: Sectio in mortua 6. Jhdt Digesten: lex regia ‚negat lex regia mulierem, quae praegna mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur. Qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur‘ Sectio caesarea Heiligenvita Hl. Raimundus Nonnatus Jacob Nufer, 1500 Patron der Schwangeren, Hebammen und Kinder Tierkastrator, Siegershausen Ehefrau Jeremias Trautmann, 1610 Wundarzt, Wittenberg Geschichte der Technik 1882 Ferdinand Adolf Kehrer Inzision im unteren Segment und Uterusnaht Ordinarius Gießen, Heidelberg 1901 Johannes Pfannenstiel Quere Laparotomie Ordinarius Gießen, Kiel Moderne Technik Klinische Forschung Evidenzbasierte Medizin Randomisierte Studien Operative Details Choreographie Erweiterung Uterotomie Magann et al. 2002 Randomisierte Studie n=945: stumpf vs. scharf Stumpfe Erweiterung besser Hämatokritabfall (6.1% vs. 5.5%) Postpartale Blutung (13% vs. 9%) Bluttransfusion (2% vs. 0.4%) Erweiterung Uterotomie Cromi et al. 2008 Randomisierte Studie n=811: horizontal vs. vertikal Vertikale Erweiterung besser Weiterreissen der Uterotomie (7.4 vs. 3.7%) Blutverlust >1500ml (2.0 vs. 0.2%) Zusatznähte (33 vs. 22%) Blasenpräparation Erweiterung Uterotomie Hohlagschwandtner et al. 2001 Randomisierte Studie n=102; elektive Sectio; Blasenpräparation vs. keine Blasenpräparation keine Blasenpräparation besser Inz.-Geburts-Zeit, OP-Zeit, Blutverlust, Analgetika Blasenpräparation ohne BP (n=53) mit BP (n=49) P -Wert Inz-Geb (min) 5 7 .001 OP-Zeit (min) 35 40 .004 Hb (g/dl) 0.5 1.0 .009 Diclofenac (mg) 75 150 .001 1. Stuhl (d) 1 2 .188 Hohlagschwandtner et al. 2001 Plazenta Drei randomisierte Studien; n=224 Spontan vs. manuelle Lösung Spontan besser Mütterlicher Blutverlust (Δ 430ml) Postpartale Endometritis (OR 5.44) Uterus Zwei randomisierte Studien; n=486 Exteriorisieren vs. im Abdomen belassen Exteriorisieren besser Fiebertage (OR 0.4; 0.2-0.9) Wilkinson et al. 2000 Uterusnaht n=906, RCT 1- vs. 2-schichtige Naht Einschichtig besser OP-Zeit 44 vs. 48 min (p<0.001) Blutstillungs-nähte (P<0.05) p.p. Endometritis gleich Hauth et al. 1992 Uterusnaht 164 vaginale Geburten nach Sectio 83 einschichtig; 81 zweischichtig Ergebnis: kein Unterschied in allen untersuchten Parametern Geburtsmodus und Dauer Plazentalösung Dehiszenzen Chapman et al. 1997 Uterusruptur UFK Wien 7/1997- 6/1998 885 Primiparae sectioniert 186 Geburten bis 6/2002 56 vaginale Geburten (30%) 130 Re-Sectiones 3% Dehiszenzen (Zufallsbefund bei Sectio) 0% Rupturen Uterusruptur VBAC Einschichtig vs. Mehrschichtig: n=2142 (AJOG 2002) Uterusruptur OR 3.95 - einschichtig „A single-layer closure of the previous lower segment incision was the most influential factor and was associated with a 4-fold increase in the risk of uterine rupture compared with a double-layer closure.“ Blasenperitoneum Eine randomisierte Studie; n=549 Verschluss vs. offen Offen besser Fieber post OP (8.4 vs. 15.7%) HWI (3.1 vs. 7.7%) Analgetika Nagele et al. 1996 Parietales Peritoneum Vier randomisierte Studien; n=1194 Verschluss vs. offen Offen besser OP-Zeit (Δ 6.1 min) Analgetika Schwangerschaften post sectionem idem (33 vs. 29%) Nather et al. 2002 Re-Sectio Re-Sectio nach offen vs. geschlossenem Peritoneum Op-Zeit: 38 vs. 44 min (p=0,05) Entwicklungszeit: 6 vs. 9 min (p<0.01) Adhäsionen: 3% in bd. Gruppen Blutverlust: kein Unterschied Joura et al. 2002 Peritoneum und Fertilität 3 Jahre post sectionem; Folgegeburten 33.4 (offen) vs. 29.9 (geschlossen); p=0.6 Nather et al. 2002 RCOG-Empfehlung Non-closure of the parietal peritoneum is recommended during CS because it results in significantly shorter operating time lower postoperative febrile morbidity and postoperative use of analgesics quicker return of bowel activity Closure of the peritoneum during caesarean section is not recommended as it is not cost-effective Subkutannaht Fünf randomisierte Studien; n=964 Naht vs. keine Naht vs. Drainage Keine Naht möglich Wundheilungsstörung (p=0.8) p.s.-Heilung, Abszess, Inflammation Magann et al. 2002 Drainage Meta-Analyse RCTs Drainage vs. keine Drainage Drainage kein Vorteil Serom, Hämatom, Infektion, Wundheilung Auch bei adipösen Frauen Gates et al. 2005 Lateral Tilt Drei randomisierte Studien; n=293 Lateral Tilt vs. Rückenlage Lateral tilt besser APGAR-Scores Nabelschnur-pH Wilkinson et al. 2000 Antibiotika Randomisierte Studie Antibiotika ja/nein?, wann? Post OP Infektion (CDC-Kriterien) Wundheilungsstörung, HWI, Endometritis Antibiotika ITT-Analyse: Antibiotika besser Kein Unterschied Applikationszeitpunkt 18/370 (4.9%) vs. 14/371 (3.9%) vs. 45/371 (12.1%) Aktive Gruppen p=n.s. Aktiv vs. Plazebo (p<0.001) Multivariate Analyse BMI, GDM, Immunsupp., Alter Kein Einfluss Misgav-Ladach 1995 Stark et al. Joel-Cohen Laparotomie (1972) Inzision über Schamhaargrenze Abpräparation der Harnblase Eingeschlagene Uterotomienaht Hautversorgung EKN (Kosmetik!) Modifizierte Joel-Cohen/MisgavLadach-Technik Stumpfe Präparation Misgav-Ladach Meta-Analyse RCTs (Mathai et al. 2007, Hofmeyr et al. 2009) Inz.-Geburt kürzer Blutverlust, Fieber geringer Analgetika weniger OP-Zeit kürzer weniger Adhäsionen bei Re-Sectio Umfrage Zusendung eines Fragebogens an alle geburtshilflichen Abteilungen Österreichs 2004 32 Fragen 83% Rücklaufquote Sectiorate 50 40 30 20 10 0 <10% 10-15% 16-20% >20% Kostaufbau 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% am ersten Tag nach 24h nach 1. Stuhl Laparotomietechnik 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pfannenstiel MisgavLadach Mediane Lap Kombi Harnblasenpräparation 80% 60% 40% 20% 0% JA NEIN K.A. Plazentalösung 80% 60% 40% 20% 0% spontan nicht spontan K.A Uterotomie - Schichten 100% 80% 60% 40% 20% 0% einschichtig zweischichtig K.A. Uteroromie - EKN 60% 40% 20% 0% Fortlaufnaht EK-Nähte Kombi Verschluss visz. Peritoneum 80% 60% 40% 20% 0% NEIN JA K.A. Verschluss pariet. Peritoneum 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% JA NEIN K.A. Muskelnähte 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% JA NEIN K.A. Faszienverschluss 80% 60% 40% 20% 0% Fortlaufnaht EK-Naht K.A. Hautverschluss 80% 60% 40% 20% 0% intrakutan Klammer EK-Naht andere Drainagen 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% JA NEIN K.A. Zusammenfassung Moderne Sectio schnell - einfach sicher Geringe Morbidität Ressourcen-sparend Moderne Sectiotechnik Reduktion der Operationsschritte sign. Reduktion der OP-Zeit sign. Reduktion der maternalen Morbidität Einsparungen an Ressourcen geringere Traumatisierung des Gewebes Geringeren Blutverlust Reduzierten Bedarf an Analgetika Weniger Adhäsionen Technik Lateral Tilt Mod. Misgav-Ladach Subcutis, Faszie, Peritoneum stumpf Uterotomie ohne Blasenpräparation Exteriorisieren, spontane Plazentalösung Einreihiger Uterotomieverschluss Peritoneum offen, keine Muskelnähte Fortlaufende Fasziennaht Keine Subkutannähte Intrakutannaht (resorbierbar) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
