Krankenbericht

Krankenbericht
Über eine Patientin der Medizinischen und Gerichtlichen Veterinärklinik I, Klinik für innere Medizin der
Kleintiere.
Die Untersuchung findet am xxx in der MVK I statt.
Anamnese
Bei der untersuchten Patientin handelt es sich um eine unkastrierte Mischlingshündin im Alter von ca. 5 Jahren,
Besitzerin Frau X aus Y.
Nachdem der Haustierarzt den Verdacht der Trächtigkeit geäußert hatte, war die Hündin zunächst in der Gynäkologie vorgestellt worden, wo dieser Verdacht weder bestätigt noch ausgeschlossen werden konnte. Die letzte
Läufigkeit war im November 2003 und verlief komplikationslos. Die Hündin zeigte vor Weihnachten bereits ein
leicht umfangsvermehrtes Abdomen. Zwei Wochen vor der Vorstellung am 25. 01. ‘04 wurde der Bauch ‘sehr
dick’.
Die Hündin wird als Familienmitglied in der Wohnung mit Auslauf gehalten. Sie wurde regelmäßig geimpft, und
mit der Impfung entwurmt. Die Fütterung erfolgt mit kommerziellem Trocken- und Feuchtfutter, die Futteraufnahme ist unverändert. Die Patientin zeigt Polydipsie, jedoch physiologischen Harnabsatz. Die Hündin war nicht
im Ausland. Eine ebenfalls im Haushalt lebende Katze ist nicht erkrankt. Leistungsabfall ist zu beobachten, die
Hündin hat kein Fieber und kein Anfallsleiden.
Am Tag der Einlieferung trat Erbrechen und Durchfall auf.
Vorhergehende Untersuchungen
- Untersuchung vom 25. 01. ’04
Die Hündin wurde mit schlaffer Haltung vorgestellt. Das Verhalten war matt, das Allgemeinbefinden
geringgradig gestört. Der Ernährungszustand wurde mit mager bezeichnet.
Das Abdomen war kugelig, bei der Palpation wurde eine Fluktuation festgestellt. Eine Tiefenpalpation war nicht
durchführbar.
Signalement
Bei der Patientin handelt es sich um eine ca. 5 Jahre alte Mischlingshündin mit dem Gewicht 13.9 kg. Das Fell
ist kurz, mit der Grundfarbe schwarz und braunen Abzeichen im Gesicht und an den Pfoten. Der Name der
Hündin ist ‘xxxx’.
Status präsens am xxx
Allgemeine klinische Untersuchung
Die Patientin wird in ihrer Box untersucht. Sie ist munter und nimmt rege an ihrer Umgebung teil, das Allgemeinbefinden erscheint ungestört. Die Hündin belastet im Stand und in der Bewegung alle Gliedmaßen
gleichmäßig.
Der Ernährungszustand ist mäßig, der Pflegezustand, abgesehen von geringgradigem Zahnstein, gut.
Die Körpertemperatur der Hündin liegt bei 38.6 °C, die Pulsfrequenz bei 118 /min, die Atemfrequenz bei 18
/min.
Spezielle klinische Untersuchung
- Haut und Hautanhangsorgane
Die Bauchdecke der Hündin ist beidseits geschoren. Das Fell ist dicht und macht einen gepflegten Eindruck.
Ektoparasiten, Verletzungen oder Auflagerungen sind nicht feststellbar. Der Hautturgor ist erhalten.
- Schleimhäute
Die Schleimhäute sind blaßrosa, feucht, glatt, glänzend und ohne Auflagerungen.
- Lymphapparat
Die Lnn. mandibulares, parotidei, cervicales, axillares proprii und poplitei superficiales sind von physiologischer
Größe, Form, Konsistenz und Lage, verschieblich und nicht schmerzhaft.
- Zirkulationsapparat
Die Herzfrequenz liegt bei 118 /min, die Herztöne sind kräftig und abgesetzt. Die Herzaktivität ist gleich- und
regelmäßig. Es sind keine Herznebengeräusche feststellbar. Die kapilläre Rückfüllzeit der Mundschleimhaut
beträgt etwas über einer Sekunde.
- Respirationsapparat
Die Atemfrequenz liegt bei 18 /min, die Atmung ist ruhig und gleichmäßig. Es sind keine Atemnebengeräusche
feststellbar. Die Hündin zeigt keinen Nasenausfluß, Husten ist nicht auslösbar.
- Verdauungsapparat
Die Hündin weist geringgradigen Zahnstein auf. Das Abdomen ist symmetrisch und gespannt. Eine Tiefenpalpation ist aufgrund der Spannung nicht möglich. Es ist eine geringgradige Fluktuation feststellbar. Futteraufnahme
oder Kotabsatz wurden während der Untersuchung nicht beobachtet. Die Anogenitalregion ist sauber und ohne
besonderen Befund.
- Harnapparat
Es wurde während der Untersuchung weder Wasseraufnahme noch Urinabsatz beobachtet.
- Bewegungsapparat
Die Hündin belastet alle Gliedmaßen gleichmäßig. Es ist keine Lahmheit feststellbar.
- Nervensystem und Sinnesorgane
ZNS und Sensorium der Hündin erscheinen ungestört. Sie reagiert gerichtet auf optische wie akustische Reize.
Die Tiefensensibilität ist erhalten, die Bewegungen der Hündin erscheinen koordiniert.
- Spezielle Untersuchung von Proben
Blutbild
Erythrozyten
Hb
Htc
Leukozyten
Thrombozyten
Einheit
1012 / l
mmol / l
l/l
109 / l
109 / l
Ist-Wert (26.01.04)
6,37
9,4
0,43
4,87 (-)
179
Normwert
5,5 –8,5
9,3 –11,8
0,4 - 0,55
6 - 12
150 - 500
Differentialblutbild
Monozyten
Lymphozyten
Segmentkernige
Eosinophile
Einheit
%
%
%
%
Ist-Wert (26.01.04)
4
30
63
3
Normwert
0-4
13 - 30
50 - 75
0-4
Blutwerte Leber
GPT (ALT)
AP
GLDH
Gesamteiweiß
Albumin
Globulin
Albumin / Globulin
Blutzucker
Cholesterin gesamt
Einheit
IU / l
IU / l
IU / l
g/l
g/l
g/l
mmol / l
mmol / l
Ist-Wert (26.01.04)
14
20
3,5
32,1
10,7 (---)
21,4(--)
0,5(--)
5,5
8,2
Normwert
< 55
< 100 (Hd. 2-8 Jahre)
<6
54 - 75
25 - 40
24 - 45
0,6 - 1,1
3,1 - 6,7
3,1 - 10,1
Blutwerte Niere
Harnstoff
Kreatinin
Natrium
Chlorid
Kalium
Calcium
Phosphat
Einheit
mmol / l
µmol / l
mmol / l
mmol / l
mmol / l
mmol / l
mmol /l
Ist-Wert (26.01.04)
9,6 (+)
103,1
147
106
4,3
1,26 (--)
1,71(++)
Normwert
3,3 - 8,3
35 - 106
140 - 155
96 - 113
3,5 - 5,1
2,3 - 3,0
0,7 - 1,6
Urin
pH
Spezifisches Gewicht
Protein
Hämoglobin
Harnstoff
Kreatinin
Einheit
Ist-Wert (26.01.04)
alkalisch (++)
1032
+++ / 1746,8
+++
532,3
7114,9
Normwert
5,5 - 7,0
1001 - 1045
+ / 60 - 530
-
Urin - Sediment
Nierenepithelien
Plattenepithelien
Erythrozyten
Leukozyten
Bakterien
Einheit
Ist-Wert (26.01.04)
ganz vereinzelt
vereinzelt
zahlreich (+++)
mehrere (++)
++
Normwert
vereinzelt
Punktat Abdomen
Spezifisches Gewicht
Gesamteiweiß
Albumin
Einheit
g/l
g/l
g/l
Ist-Wert (26.01.04)
1007
0,3
0,3
Normwert
g/l
mg / l
mmol / l
µmol / l
- Weiterführende Untersuchungen
ganz vereinzelt
vereinzelt
-
Radiologische Untersuchung (25.01.04)
Es wird eine laterolaterale Aufnahme des Abdomens gemacht, unter anderem mit dem Ziel, eine eventuelle
Trächtigkeit zu bestätigen bzw. auszuschließen.
Die knöcherne Begrenzung der Bauchhöhle stellt sich ohne besonderen Befund dar. Die Detailerkennbarkeit im
gesamten Abdomen ist hochgradig herabgesetzt. Es sind keine Knochenstrukturen (Welpen) im Abdomen
erkennbar.
Sonographische Untersuchung (25.01.04)
Sonographisch wird hochgradiger Aszites festgestellt, das Abdomen ist aufgrund der Flüssigkeitsfüllung nur
eingeschränkt zu beurteilen. Auch sonographisch sind keine Welpen darstellbar.
Im Rahmen der sonographischen Untersuchung wird eine Punktion der Bauchhöhle durchgeführt, die rd. 3 l
einer wasserklaren Flüssigkeit hervorbringt.
Herzultraschall (25.01.04)
Der Herzultraschall ist bis auf eine hochgradige Tachykardie ohne besonderen Befund.
Diagnose
- Symptome
- Hochgradiger Aszites
- Hochgradige Hypoproteinämie / Hypoalbuminämie
- Geringgradige Azotämie
- Hochgradige Proteinurie
- Hochgradige Hämaturie
- Mittelgradige Bakturie
- Geringgradige Leukopenie
- Diagnose
Nephrotisches Syndrom
- Differentialdiagnosen
Als Differentialdiagnose zum Aszites kommen verschiedene Formen der Umfangsvermehrung des Abdomens in
Frage. Zunächst können einer Umfangsvermehrung Zubildungen oder Organvergrößerungen zu Grunde liegen.
Ebenfalls an eine Umfangsvermehrung in Folge einer Aufgasung ist zu denken. Durch eine palpatorische Untersuchung kann sicher geklärt werden, welcher Konsistenz die Umfangsvermehrung ist.
Die durch Flüssigkeitsansammlungen entstandenen Umfangsvermehrungen kann man aufgrund der Art der Flüssigkeit in Transsudat, modifiziertes Transsudat, Exsudat, Blut, Eiter, Urin, Chylus, Pseudochylus und Galle
unterscheiden.
Als Differentialdiagnosen für die Hypoalbuminämie kommt zum einen Proteinverlust sowohl über die Niere als
auch über den Darm in Betracht. Ebenso kann jedoch eine mangelnde Bildung des Albumins in der Leber oder
eine mangelnde Resorption der benötigten Aminosäuren im Darm ursächlich für eine Hypoalbuminämie sein.
Die Differentialdiagnosen zur Azotämie kann man in drei Kategorien, prärenale, renale und postrenale
Azotämie, einteilen. Unter die Gründe für eine prärenale Azotämie fällt unter anderem Dehydratation, Schock,
Blutverlust, Hypoalbuminämie und hochgradige körperliche Belastung. Die renale Azotämie kann weiter in
akute und chronische Niereninsuffizienzen aufgeteilt werden. Sowohl akut als auch chronisch können
Nephritiden (Pyelonephritis, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis) zu einer Azotämie führen. Zu einer
akuten Niereninsuffizienz führen außerdem Traumen, Niereninfarkte und toxische Nephritiden. Zu einer
chronischen Niereninsuffizienz Nierenfibrose, Nierenamyloidose, Nierensteine und Nierentumoren.
Als Differentialdiagnosen für Proteinurie, Hämaturie und Bakturie kommen bakterielle Infekionen der Niere und
der harnleitenden Wegen in Betracht. Proteinurie und Hämaturie können auch durch eine sterile, immunkomplexvermittelte Glomerulonephritis verursacht sein, die durch eine bakterielle Infektion verkompliziert ist.
Epikrise
Die Hündin zeigte bei Vorstellung in der MVK I eine hochgradige Umfangsvermehrung des Abdomens. Die
radiologischen und sonographischen Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf eine Trächtigkeit. Auf dem
Röntgenbild fällt eine stark herabgesetze Detailerkennbarkeit auf, im Ultraschallbild erscheint das Abdomen
flüssigkeitsgefüllt. Bei der palpatorischen Untersuchung wurde durch Undulation der sonographische Befund der
Flüssigkeitansammlung bestätigt. Die Flüssigkeit aus der Bauchhöhle erwies sich nach Punktion als Transsudat,
was für einen Aszites spricht. Ursächlich ist dieser mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die hochgradige Hypoalbuminämie zurückzuführen.
Die Hypoalbuminämie führt aufgrund einer Verringerung des onkotischen Drucks zu einer Ultrafiltration des
Blutes aus den Gefäßen heraus. Da die Gefäßwand hierbei intakt ist, ist der Protein- und Zellgehalt des
Transsudats deutlich geringer als der des Blutes. Hierbei kann man bei einer Albuminkonzentration unterhalb
von rd. 20 g/l davon ausgehen, daß der onkotische Druck nicht mehr ausreicht, um die durch den hydrostatischen
Druck aus den Gefäßen gepreßte Flüssigkeit zurückzugewinnen.
Neben der Verringerung des onkotischen Drucks kann auch eine Erhöhung des hydrostatischen Drucks zur Bildung von Transsudat führen. Dies ist typischerweise der Fall bei einer Rechtsherzinsuffizienz mit. Stauungssymptomatik, die jedoch durch die sonographische Untersuchung des Herzens ausgeschlossen wurde.
Bei einer entzündlichen Reaktion mit Veränderung der Gefäßwände würde man Exsudat in der Bauchhöhle
finden, daß sich unter anderem durch ein höheres spezifisches Gewicht und eine höhere Zellanzahl auszeichnet.
Eine Hypoalbuminämie kann aus unterschiedlichen krankhaften Prozessen resultieren. Zum einen kann Albumin
verloren gehen, entweder über die Niere oder den Darm. Zum anderen kann sowohl die Bildung von Albumin in
der Leber als auch die Resorption von Aminosäuren im Darm gestört sein. Die sehr hohen
Proteinkonzentrationen im Urin sprechen in diesem Fall dafür, daß der Proteinverlust über die Niere stattfindet.
Die Harnwerte sprechen für eine Nephritis. Die Anamnese für einen chronischen Verlauf der Erkrankung.
Aszites, hochgradige Proteinurie und Hypoalbuminämie sind typische Symptome des nephrotischen Syndroms.
Das nephrotische Syndrom kommt primär durch eine Änderung der Permeabilität des glomerulären Ultrafilters
zustande. In der Genese kann es sowohl entzündlichen als auch degenerativen Ursprungs sein. Häufig ist eine
Immunkomplexglomerulonephritis die primäre Ursache. Hierbei kann sich die Immunreaktion sowohl direkt
gegen die Basalmembran im Glomerulus richten (membranöse Glomerulonephritis) oder die feinen Kapillaren
des Glomerulus werden von zirkulierenden Immunkomplexen blockiert und reagieren hierauf mit einer zunächst
sterilen Entzündung. Durch die Permeabilitätserhöhung gelangen vermehrt Proteine, vor allem Albumin, in den
Harn, es kommt zu einer Hypoalbuminämie. Die indirekt aus der Hypoproteinämie resultierende Hypovolämie
führt zum einen zu Polydipsie, die nicht zwangsläufig mit einer Polyurie vergesellschaftet sein muß, wenn die
Flüssigkeit in die Körperhöhlen verloren geht. Hypovolämie führt weiterhin zu einer verminderten Durchblutung
der Glomerula, was wiederum zu einer verminderten Filtration und damit zu Azotämie führt. Typischerweise
bleibt die Harnstoffkonzentration über lange Zeit im Krankheitsverlauf normal bis mäßig erhöht.
Untypisch für das nephrotische Syndrom sind die Harnsedimentbefunde mit Erythrozyten, Leukozyten und
Bakterien, was jedoch auf eine bakterielle Sekundärinfektion zurückzuführen sein kann.
Die im Rahmen des nephrotischen Syndroms eingetretenen Nierenschädigungen sind irreversibel. Für einen
etwaigen Therapieversuch ist es entscheidend zu wissen, auf welcher Genese die Nierenschädigung aufbaut.
Dies kann nur mittels einer Nierenbiopsie eruiert werden, die die Besitzerin nicht durchzuführen wünscht.
Es ist zu beachten, daß neben Albumin auch andere Proteine über die Niere verloren werden, unter anderem
Antithrombin. Antithrombin ist als natürlicher Gerinnungshemmer an der Aufrechterhaltung des Gleichgewichts
der Gerinnung beteiligt. Fällt dieser Faktor aus, verschiebt sich das Gleichgewicht in Richtung auf Gerinnung, so
daß es zu einer disseminierten intravasalen Coagulation (DIC) kommen kann.
Therapie
Durch den weit fortgeschrittenen Verlauf der Krankheit kann die Therapie nur noch symptomatisch erfolgen mit
dem Ziel, das Leben zu verlängern, eine Heilung ist ausgeschlossen, die Schädigungen der Nieren sind irreversibel.
Um den onkotischen Druck zu stabilisieren ist akut eine hyperosmotische Infusion indiziert, die dazu beiträgt,
Flüssigkeit aus dem extrazellulären Raum in das Gefäßsystem zurückzugewinnen. Erste Wahl ist hierbei PlasmaExpander, aber auch eine Infusion mit HAES (Hydroxy Aethyl Stärke) zeigt Wirkung.
Die Blutgerinnungsparameter sind zu überwachen, gegebenenfalls ist mit Gerinnungshemmern (Heparin) zu behandeln, um eine DIC zu verhindern.
Die bakterielle Infektion ist, nach einer entsprechenden bakteriologischen Untersuchung mit Resistenztest, mit
Antibiotika zu behandeln, wobei besonderer Augenmerk auf die Nierenverträglichkeit gelegt werden muß. Bei
Antibiotika, die unverändert durch die Nieren ausgeschieden werden, ist außerdem zu beachten, daß die
Dosierung an die verminderte Exkretionsleistung der Nieren angepaßt wird. Hierzu muß die Creatinin-Clearance
bestimmt werden, um ein Maß für die Exkretionsleistung der Nieren zu erhalten. In Abhängigkeit von diesem
Wert kann das Antibiotikum dosiert werden.
Je nach Genese der Nierenschädigung, die in diesem Fall nicht abgeklärt werden konnte, muß eine immunsuppressive Therapie erfolgen, damit nicht noch weitere Immunkomplexe die Kapillaren belasten. Hierzu bietet sich
zunächst Prednisolon in einer immunsuppressiven Dosis (1 mg/kg KM) an, wenn die Behandlung keine
ausreichende Wirkung zeigt, müssen immunsuppressive Chemotherapeutika, etwa Vincristin, versucht werden.
Um den Proteinverlust über die Nieren einzudämmen können Blutdruck senkende Medikamente eingesetzt werden, was jedoch durch verminderte Filtration wiederum die Azotämie begünstigt.
In der Diät müssen hochverdauliche Proteine enthalten sein, die zum einen den Proteinverlust ausgleichen, zum
anderen aber möglichst nicht zu N-haltigen Stoffwechselprodukten verstoffwechselt werden, weil diese in Form
von Harnstoff wiederum die Nieren belasten würden. Der Energiebedarf soll ebenfalls aus diesem Grund
vollständig aus Fetten und Kohlehydraten gedeckt werden.
Prognose
Die Prognose ist als schlecht zu bewerten. Die Nieren sind durch die fortschreitende Glomerulonephritis
irreversibel geschädigt. Bei der untersuchten Hündin kann man auch mit aufwendiger Therapie nur noch eine
unwesentliche Lebensverlängerung erreichen. Die Besitzer sind darüber aufzuklären, daß, sobald sich das
Allgemeinbefinden verschlechtert, eine Euthanasie in Betracht zu ziehen ist.