Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde

Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde
Vorstand:
Prim. Univ. Doz. Dr. B. Simma
Personalbesetzung per 31.12.2008
Oberärzte:
OA Dr. G. Müller
OA Dr. M. Fritz
OA Dr. W. Dietz
OA Dr. M. Bartsch
FÄ Fr. Dr. D. Seick Barbarini
FA Dr. W. Stelzl
OA Dr. D. Saal, 25%
FA Dr. W. List, 25%
Univ. Prof. Dr. J. Lütschg, Neuropädiatrie (Werksvertrag)
Fr. Dr. D. Mathis, Pulmologie, Allergologie (Werksvertrag)
FÄ Fr. Dr. B. Seidel
dzt. Karenz
Assistenzärzte:
Fr. Dr. V. Haslinger
Fr. Dr. I. Höliner
Fr. Dr. D. Neurauter
Fr. Dr. A. Reiter bis Juni 2008
Hr. Dr. H. Schober
Fr. Dr. W. Wesseler
Turnusärzte:
Drei
Abteilungspflege:
DGKP Armin Schneider
DGKK Tina Goll
Sekretariat:
Beate Leiter-Gmeiner
Anke Seraphin
Dagmar Hermann
Bericht:
Prim. Univ. Doz. Dr. Burkhard Simma
Die Kennzahlen für das Jahr 2008 sind im Vergleich zum Vorjahr etwas angestiegen:
Stationäre Aufnahmen auf der Allgemeinen Pädiatrie 1.973 Patienten bzw. 5.661 (+
4.1%) Belagstage, ergibt eine 7ittlere Verweildauer von 2.9 Tagen. Die
Mitternachtsauslastung der Allgemeinstation liegt bei 68%. Der Anteil der
tagesklinischen Patienten, mit einem sehr hohen organisatorischen und
pflegerischen Aufwand, ist weiter auf 555 (+ 10%) Patienten angestiegen.
Auf der Kinderintensiv-Station wurden 252 (+ 20%) Patienten in 1.835 (+ 1.7%)
Belagstage betreut. Die Auslastung über das Jahr war 84%. Aus diesen Zahlen sieht
man die hohe Belastung durch die 0-Tages-Patienten bei einer schon sehr hohen
Mitternachtsauslastung. Dies schränkt uns in der Flexibilität einer alters- und
krankheitsspezifischen Unterbringung ein.
1
In der gesamten Ambulanz wurden insgesamt 7.200 Patienten (+ 3%) betreut. Die
Leistungen, Ambulanzzeiten, aktuelle Termine und Kontakte zu unserer Abteilung
können Sie auf der homepage: www.lkhf.at nachlesen.
Bei allen MitarbeiterInnen möchte ich mich für ihren Einsatz und die professionelle
Betreuung der uns anvertrauten Patienten bedanken.
Kinder-Intensivstation
OA Dr. Marius Bartsch
Betreut wird ein Einzugsgebiet mit 400.000 Einwohnern und 80.000 Kindern.
Intensive Care Unit (ICU) 6 Betten, 252 Fälle, Belegungstage 1.835, mittlere
Belegung 84%. Auf der gemischt neonatologisch-pädiatrischen Intensivstation ICU
werden sowohl kranke Frühgeborene und Neugeborenene, als auch größere Kinder
bis 18 Jahre in Absprache mit der hiesigen Erwachsenen-Intensivstation behandelt.
Von den 252 Patienten waren 2/3 neonatale, 1/3 pädiatrische Fälle.
Behandlungsmöglichkeiten: Inkubatorpflege, konventionelle Beatmung und
Hochfrequenzoszillations-beatmung,
NO-Beatmung,
parenterale
Ernährung,
Peritonealdialyse, Plasmapherese, Phototherapie, Austauschtransfusion, operative
Eingriffe, Blutaustausch, Hypothermiebehandlung asphyktischer Neugeborener.
Die Intensivstation ist Teil des am LKHF angesiedelten Perinatalzentrums für
Vorarlberg. Die für ein Perinatalzentrum notwendigen Spezialgebiete sind hier unter
einem Dach vereinigt und arbeiten eng zusammen: u. a. Pränatale Diagnostik,
Geburtshilfe, Kinderchirurgie, Neurochirurgie, Kinderkardiologie, pädiatrische
Neurologie, Päidopathologie, Hygiene, HNO, Orthopädie und Kieferchirurgie, MRT,
CT, Röntgen und Nuklearmedizin. Mit Fachgebieten, die nicht im LKHF vorgehalten
werden (z.B. Genetik, Kardiochirurgie) bestehen überregionale Kooperationen.
Bei ca. 4300 Geburten in Vorarlberg/Liechtenstein/Jahr sind jährlich 35-40
Frühgeborene < 1500 g Geburtsgewicht (VLBW) zu erwarten. Alle sehr kleinen
Frühgeborenen, höhere Mehrlinge, oder Kinder mit Fehlbildungen sollten - wenn
irgend möglich - antenatal in ein Perinatalzentrum verlegt werden. Es gilt als
erwiesen, dass nur so beste Behandlungsergebnisse erzielt werden können.
Strukturqualität:
Im LKHF ist die Anwesenheit eines Neonatologen sowie ein geschultes
Schwesternteam bei allen Hochrisikogeburten sichergestellt. Es existieren schriftlich
fixierte Therapie- und Pflegestandards. Regelmäßige Fortbildungen (siehe unten) zu
aktuellen Themen, sollen den Ausbildungsstand der Mitarbeiter auf hohem Niveau
halten. Weitere Maßnahmen zur Sicherung der Qualität sind die Teilnahme an den
Surveillancesystem Neokiss und am Oxford Vermont Network. Alle Todesfälle
werden nach Möglichkeit obduziert und in Einzelfallanalysen besprochen.
Geburtshilfe LKHF:
Geburten am LKHF:
Geborene Kinder:
1092
1120
Neonatologische Patienten der ICU:
Alle:
152, hiervon Inborn: 137, hiervon Outborn: 15
2
< 1500g:
33, hiervon Inborn: 31, Outborn 2
Folgende Maßnamen zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse wurden neu
eingeführt:
 Sucrose als Schmerzmittel für Neonaten bei kurzdauernden Eingriffen. (Ziel:
Reduktion des Einsatzes von Midazolam und Morphin und somit auch von
Katecholaminen)
 Anhebung der tolerierten Blutdruckgrenzen (Ziel Reduktion des Einsatzes von
Katecholaminen)
 Systemische Candidaprophylaxe nach Kaufmanschema für ELBW`s (Kinder
< 1000g Geburtsgewicht).
 Generelle Candidaprophylaxe mit Mykostatin bei antibiotischer Behandlung.
 Verzicht auf Muttermilch bei ELBW`s, wenn die Möglichkeit einer
Zytomegelieübertragung gegeben ist.
Die Behandlung der auf der ICU aufgenommenen Kinder war 2008 durch diese
Maßnahmen deutlich weniger invasiv als 2007. Der Einsatz von Katecholaminen
wurde auf ein Drittel reduziert. Die Beatmungstage wurden ebenfalls deutlich (um
30%) reduziert.
Ergebnisqualität:
 Überlebensraten der VLBW´s nach SSW und Geburtsgewicht, Abb: 1.
Bemerkenswert: 2008 gab es nur zwei Todesfälle bei VLBW, einer davon war
ein zugelassener (extreme Unreife),
 ICH III und IV/PVL und Hydrozephalus 2/35
 Retinopathie III und IV keine
 Chronische Lungenerkrankung 1/35
 Necrotisierende Enterocolitis: keine
Tabelle 1: Entwicklung ICU LKHF 2002-2008
Geburten
Patienten ICU gesamt
(Neo)
Behandlungstage gesamt
(Neo)
Beatmungstage gesamt
(Neo)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
973 881 1023 1023 957 1068 1092
188
211
195
237
223
198
253
1771 1835
740
811
563
965
891
918
670
Transporte extern
Transporte intern
13
42
98
20
80
28
70
25
87
22
56
19
154*
Inborn
Outborn
< 500
500-999
91
22
0
8
91
35
0
9
97
23
1
8
100
30
0
16
98
28
0
9
94
23
0
16
137
15
0
10
3
1000-1499
16
13
11
15
21
1500-2499
37
46
40
41
43
> 2500
52
58
60
58
53
* Organisatorische Umstellung Pädi-Transporte ins CT/MRT
23
21
57
25
69
48
Kinderkardiologie und Angeborene Herzfehler
OA Dr. Michael Fritz
1997
Neuzuweisungen
328
EKG
462
Echokardiogramm
483
Langzeit-EKG
65
Ergometrie
20
Schrittmacher/ICD-Abfragen
12
Ambulanz-Ordinationen
785
Erwachsene mit angeborenem Herzfehler
70
Fetale Echokardiographien
62
Adipositas/Hypertonie-Ambulanz
-
2005
2007
2008
280
619
624
252
606
745
250
704
667
54
60
13
36
16
21
-
11
7
400
605
787
-
59
54
48
48
71
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Vorträge
Neuropädiatrie
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Univ. Prof. Dr. Jürg Lütschg, Dr. Harald Schober, Fr. Dr. Isabella Höliner
Der Schwerpunkt der Neuropädiatrischen Ambulanz stellt die Diagnostik und
Therapie neurologischer Erkrankungen wie Epilepsie, Kopfschmerzen usw. dar. Als
sehr lehrreich für unsere Abteilung stellt sich weiterhin die Zusammenarbeit mit Prof.
Lütschg aus dem Kinderspital Basel dar, der uns in schwierigen Fragestellungen
unterstützt. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen im Hause
konnte durch die sich entwickelnde MMC-Ambulanz vertieft und ausgebaut werden.
Auch die elektrophysiologischen Untersuchungen durch Fr. Dr. Höliner und Prof.
Lütschg haben nun einen Fixpunkt in der Neuropädiatrie erhalten.
2002
2008
Erstbehandlung
122
Nachbehandlung
Gesamt
262
2003
68
252
263
320
2004
2005
2006
2007
118
119
132
151
156
370
381
377
489
383
509
376
534
140
532
Pulmologie/Allergologie
Fr. Dr. Dorit Mathis, Fr. Dr. A. Reiter-Bertsch, Fr. Dr. Wiebke Wesseler
Der Schwerpunkt der Arbeit in der kinderpulmologischen Ambulanz bezieht sich auf
Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale und Allergien bei Kindern und
Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr. Die Ambulanz findet 1 Mal wöchentlich
ganztägig statt. Die Zuweisungen erfolgen sowohl hausintern als auch von Seiten der
Hausärzte und Kinderfachärzte aus dem niedergelassenen Bereich. Die Ambulanz
wird geleitet von Frau OA Dr. Dorit Mathis mit Unterstützung durch Ass. Dr. Wiebke
Wesseler. Im Jahr 2008 nahmen insgesamt 547 (-11.5%). Kinder und Jugendliche
das Angebot unserer Ambulanz in Anspruch. Dabei handelte es sich um 68
Erstvorstellungen und 479 Nachbehandlungen/Kontrollen (-6.3%). Neben der
Durchführung der Diagnostik und Einleitung einer altersentsprechenden, adäquaten
Therapie war vor allem das Selbstmanagement durch die Kinder und Eltern bzgl.
Asthma bronchiale ein Schwerpunkt.
Ein weiterer Aspekt der Arbeit in der kinderpulmologischen Ambulanz betrifft die
Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Lungenerkrankungen wie
Cystische Fibrose, Kartagener Syndrom und Ziliendyskinesie. Im Bereich Diagnostik
wird die Durchführung eines Schweißtestes und flexible Bronchoskpie angeboten.
Auch Patienten mit Schlaf- oder Atemregulationsstörungen und Patienten mit nichtinvasiver Heimbeatmung werden regelmäßig betreut.
Bei der Betreuung von tracheotomierten Patienten mit hohem pflegerischen Aufwand
hat sich die Zusammenarbeit mit der HNO Abteilung im Haus und der
Kinderhauskrankenpflege unter der Leitung von Sr. Sabine Österreicher gut bewährt.
An dieser Stelle ein Dankeschön für die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit im
vergangenen Jahr, welche für die Betreuung von Patienten mit seltenen
Krankheitsbildern Voraussetzung ist.
5
SIDS
OA Dr. Guido Müller. FA Dr. Wolfgang Stelzl
An unserer SIDS-Ambulanz (Sudden infant death syndrom) wurden im abgelaufenen
Jahr 148 Säuglinge bezüglich eines evtl. Risikos plötzlich und unerwartet zu
versterben untersucht. Am 27.11.2008 hat sich die SIDS-Projektgruppe der
Vorarlberger Kollegen getroffen um gemeinsam mit Prof. Dr. Kerbl eine ReEvaluierung des Vorarlberger-SIDS-Programmes-Neu, welches im Jahre 2003 in der
jetzt noch gültigen Form installiert wurde, durchzuführen. Dabei konnte summarisch
festgestellt werden, dass das Programm offenbar in der gewählten Form erfolgreich
ist und dass die Eltern dieses Programm gerne annehmen. Mit einer Beteiligungsrate
von über 90% besteht dzt. keine Notwendigkeit, an der Risikoerfassung und am
Management evtl. betroffener Kinder eine Änderung vorzunehmen.
Diabetes und Endokrinologie
OA Dr. Guido Müller, FÄ Fr. Dr. Daniela Seick Barbarini, Fr. Dr. Vera Haslinger
Im Jahre 2008 musste bei 4 Kindern bzw. Jugendlichen die Erstmanifestation eines
Diabetes mellitus Typ I festgestellt werden. Bei einem adipösem Kind wurde die
Diagnose eines Typ II Diabetes mellitus festgestellt und eine entsprechende
Behandlung eingeleitet. Das Diabetes-Team hat durch die Mitarbeit von Fr. Dr. Seick
Barbarini eine wertvolle Erweiterung erfahren.
Onkologie
OA Dr. Guido Müller
Im Jahre 2008 musste bei einem Patienten die Diagnose einer akuten lymphatischen
Leukämie gestellt werden. Bei einer 3 Jahre alten Patientin wurde die Diagnose
eines abdominellen Neuroblastoms gestellt. Bei 6 weiteren Patienten musste die
Diagnose einer tumorösen Veränderungen im ZNS-Bereich bzw. im Bereich der
Hirnanhangdrüse festgestellt werden (Craniopharyngiom, Hypophysenadenom -2x,
pilozytisches Astrozytom – 2x, dysembryoblastischer Tumor). Bei den Patienten mit
cerebraler Neubildung war neben der neurochirurgischen Intervention meist auch
eine aufwändige endokrinologische Abklärung und Therapie erforderlich. Die
Behandlung onkologischer Patienten erfolgt zum Teil auch in Kooperation mit der
Onkologischen Abteilung der Univ. Kinderklinik Innsbruck bzw. mit anderen
Fachabteilungen unseres Schwerpunktkrankenhauses. Die Behandlung von
Tumorpatienten versuchen wir soweit es möglich auch ambulant durchzuführen, die
Nachsorgeuntersuchungen ehemaliger kindlicher und jugendlicher Tumorpatienten
erfolgt üblicherweise jeweils am Dienstag Nachmittag im Rahmen der TumorAmbulanz
Ultraschall
FA Dr. Wolfgang Stelzl
6
Jahresbericht Ultraschall 2008
Die Pädiatrische Ultraschallambulanz wird 2008 durch Herrn Dr. W. Stelzl fortgeführt.
Die Ambulanz findet regulär jeweils Mittwoch nachmittags ab 13:30 Uhr statt.
Termine werden nach telefonischer Vereinbarung über das Sekretariat vergeben.
Zuweiser sind hier in erster Linie niedergelassene Kinderärzte, die anderen Kinder
werden in der Regel aus der eigenen pädiatrischen Ambulanz zugewiesen.
Angeboten werden:
- Hüftultraschalluntersuchungen bei Neugeborenen
- Sonographien des ZNS (Gehirn und Rückenmark) bei Neugeborenen und
Säuglingen
- Abdomensonographien
- Sonographien des Urogenitaltraktes in enger Kooperation mit der Urologie i.
H.
- Weichteilsonographien
- Gelenkssonographien
- Sonographien der Halsorgane
Durchgeführte Untersuchungen: 2005
Schädel/Abdomen/Weichteile
(+1,1%)
Hüftsonographien Neugeborene 1023
(+1,8%)
2006
722
2007
2008
783 (+8,4%) 603 (-23%) 610
960 (-6,2%) 1100 (+14,5%)
1120
Publikationen
Originalarbeiten
Moritz B, Fritz M, Mann C, Simma B. Nasal continous positive airway pressure (nCPAP) does no change cardiac output in preterm babies. Am J Perinatol
2008;25:105-9
Resch B, Berger A, Bernert G, Eber E, Frischer T, Simma B, Zacharasiewicz A, Zach
M. Konsensuspapier zur Prophylaxe der RSV-Infektion mit Palivizmab und PostRSV-Atemwegserkrankung Monatsschr Kinderheilk 2008;156:381-3
Vorträge / Seminare
Fritz M. Arbeitsgruppensitzung
Vorarlberg“, Salzburg, 18.04.2008
Pädiatrische
Kardiologie
„Adipositaskonzept
Fritz M. Notarztausbildung „Herzrhythmusstörungen bei Kindern und Jugendlichen“,
Feldkirch, 12.10.2008
Hoeliner I, Simma B. Kindliche Schlaganfälle. 11.Jahrestagung der Österreichischen
Schlaganfallforschung. Linz, 25.01.2008
Simma B. Notarztausbildung: Pediatric Life Support, Feldkirch, 12.10.2008
Simma B. Co-Course Director. Pediatric Emergency Medicine, American-Austrian
Foundation Salzburg, 30.06.-04.07.2008
7
Simma B. Faculty Member of Course in Pediatric Emergency Medicine. Childrens´s
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, USA, 05.-08.11.2008
Simma B. Emergent Management of Severe Head Injury and Workshop in Pediatric
Basic and Advanced Life Support. Course in Pediatric Emergency Medicine.
Children´s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, USA, 05.-08.11.2008
Simma B. Neue Spesis Richtlinien. Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital,
Wien, 10.12.2008
UNTERRICHTSTÄTIGKEIT
Simma B. Medizinisch wissenschaftlicher Leiter: Kinderintensivmedizin,
Innsbruck
AZW
Simma B. Vorlesung: „Pädiatrische Intensivmedizin“ im WS 2007/08, SS 2008 und
WS 2008/09 an der Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische
Universität Innsbruck
Simma B et al Studentenpraktikum „Kinder- und Jugendheilkunde“ im Rahmen des
Akademischen Lehrkrankenhauses, LKH Feldkirch
Simma B. Leiter „Arbeitsgruppe Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin der
Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde“
Müller G. Unterrichtstätigkeit an der Krankenpflegeschule des Landeskrankenhauses
Feldkirch
mit dem Fachgebiet Kinder- und Jugendheilkunde
Kitzelmann I. Für Schulabgänger im letzten Lehrjahr: Tätigkeiten der KSG; Das
Münchenhausen-by-Proxy-Syndom
PROJEKTE
Biebl A, Simma B. Assoziation von genetischen Faktoren mit systemischer
Meningokokkeninfektion (gefördert durch das Land Vorarlberg und über den
Europäischen Fonds für Regionale Entwicklung (EFRE) in Zusammenarbeit mit dem
VIVIT für den Aufbau eines Kompetenzzentrums für biomedizinische Forschung
Simma B, Bartsch M, Stelzl W, Haslinger V. Evaluation eines spezifischen APGARSCORE´s
Huemer M, Ausserer B, Bodamer W, Huemer C, Simma B. Datenerhebung
„Asymmetrisches Dimethylarginin (ADMA) bei gesunden Kindern und Jugendlichen
und pädiatrischen Patienten mit einem Risiko für erhöhte ADMA Konzentrationen“ in
Kooperation mit dem LKH Bregenz, dem KH Dornbirn und der Univ.-Klinik f. Kinderu. Jugendheilkunde Wien (gefördert durch das Land Vorarlberg)
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Veranstaltungen, Seminare
Pädiatrische Gastroenterologie: Diagnostik und Therapie der CED aus Sicht des
Kinderchirurgen. Fr. Dr. J. Gaßner; Pädiatrische Autoimmunologie mit spezieller
Berücksichtigung der Zöliakiediagnostik, A. Univ. Prof. Dr. K. Herkner, Wien. Februar
2008, GÄV, LKH Feldkirch
Simma B. Veranstalter der Pädiatrischen Traunseeklausur: Pädiatrische Kardiologie
– Update von Pränatal bis ins Erwachsenenalter. Juni 2008, Forstliche
Ausbildungsstätte Gmunden
Fritz M. „Arterielle Hypertension bei Kindern und Jugendlichen“ Pädiatrische
Kardiologie –Update von Pränatal bis ins Erwachsenenalter. Juni 2008, Forstliche
Ausbildungsstätte Gmunden
Neuroradiologie: Bildgebung Kindlicher Schlaganfall, OA Dr. M. Mair; Das klinische
Bild der Asphyxie, Prof. Dr. J. Lütschg, Basel/Feldkirch; Bildgebung (MRI,
Spektroskopie) bei Früh- und Neugeborenen, Fr. Prof. Dr. P. Hüppi, Genf. Juni 2008,
GÄV, LKH Feldkirch
Infektiologie / Immunologie. Infektionsüberwachung bei FG – Daten aus dem LKHF,
OÄ Fr. Dr. G. Hartmann, Dr. W. Stelzl; Immundefekte – Diagnostik und Therapie (mit
Immunglobulinen etc.), Prof. Dr. A. Böck, Oktober 2008, GÄV, LKH Feldkirch
Simma B, Abfalter G, Bartsch M. Reanimationskurs für Ordinationen Kinder- und
Jugendheilkunde mit Arzthelferin. November 2008, LKH Feldkirch
Perinatalsitzungen in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Geburtshilfe und
Frauenheilkunde
Kinderschutzgruppe
Die Mitglieder der Kinderschutzgruppe sind derzeit:
Leiter:
Prim. Univ. Doz. Dr. Burkhard Simma
Stv Vorsitzende:
Sr. Claudia Lechner
Geschäftsführer:
Dr. Ingo Kitzelmann
________________________________________________________
Personalbesetzung (alphabetisch):
Sr Sabine Allgeuer
Fr Andrea Baumgartner
Dr Tobias Brandenburg
Dr Sabine Hartmann
Anni Helbock
Sr Karin Kröpfl
Dr Thomas Marte
Dr Wolfgang Menz
Unfall
Sozialdienst
Plast. Chirurgie
Ambulanz
f.
Jugendneuropsychiatrie
Lehrerin
Ambulanzleitung West
Unfallchirurgie
Ambulanz
f.
Jugendneuropsychiatrie
Kinder-
u.
Kinder-
u.
9
Dr Sabine Summer
Gynäkologie
Bericht:
Gewalt an Kindern kann verschiedene, mehr oder weniger deutliche Gesichter
haben. Sie löst unterschiedliche Emotionen bei Betroffenen, Tätern und auch
Behandlern aus. Der Arzt als Erstbehandler und Einzelperson ist daher oftmals
überfordert, die Situation richtig einzuschätzen und die entsprechenden Schritte zu
setzen. Diese Betroffenheit ist leichter zu ertragen, wenn sich ein professionelles und
spezialisiertes Team aus mehreren Berufsgruppen einem solchen Fall annimmt.
Die KSG ist im April 1999 am LKH Feldkirch offiziell gegründet worden.
___________________________________________________________
Statistik:
Seit 1999 werden von der KSG inzwischen 98 Kinder und Jugendliche in Evidenz
gehalten.
Damit sich der Leser ein besseres Bild von der Tätigkeit der KSG machen kann, wird
ein 3-Jahres-Überblick gegeben.
2006
2007
2008
16
14
17
Päd
Heilpäd
Unfallchir.
HNO
Chirurgie
andere
12
3
1
-
10
2
2
-
15
1
1
-
Vernachlässigung
Misshandlung
Missbrauch
5
5
3
3
5
5
9
5
2
5
4
7
10
8
4
11
2
1
Anzahl Fälle
EV durch
Vd auf
Meldung an BH / JWF
Anzeige StA
keine Maßnahmen
10