DS80_07 - Landratsamt Rems-Murr

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Krankenhausbetriebsausschuss
Sitzung am 9. Juli 2007
TOP 5:
Ausbau des gastroenterologischen Schwerpunktes am Kreiskrankenhaus
Backnang
Antrag der CDU-Fraktion vom 26.03.2007
verantwortlich:
Drucksache 80/2007
Eigenbetrieb Rems-Murr-Kliniken
1 Anlage
Beschlussfassung:
09.07.2007
Krankenhausbetriebsausschuss
Beschlussvorschlag für
Der Krankenhausbetriebsausschuss beschließt den Ausbau
den
des
gastroenterologischen
Schwerpunktes
am
Krankenhausbetriebsauss Kreiskrankenhaus Backnang. Für erforderliche Investitionen
chuss:
werden vom Landkreis im Haushalt 2008 350.000 € über den
Vermögensplan zur Verfügung gestellt.
1. Ausgangslage
Die CDU-Fraktion stellt den Antrag, zu prüfen, ob sich für den Ausbau eines
gastroenterologischen Schwerpunktes insbesondere das Kreiskrankenhaus Backnang
eignen würde.
2. Sachstand
An den drei Standorten der Rems-Murr-Kliniken werden in den Abteilungen für Innere
Medizin in enger Verzahnung mit den jeweiligen Abteilungen für Allgemeinchirurgie
gastroenterologische Patienten auf hohem Niveau versorgt. Obwohl nur am
Kreiskrankenhaus Backnang der Chefarzt der Inneren Medizin über die Zusatzbezeichnung
Gastroenterologie verfügt, wird an den anderen beiden Standorten der Bereich
Gastroenterologie durch jeweils einen Oberarzt mit dieser Zusatzbezeichnung auch
kompetent vertreten. Auch in den 3 Allgemeinchirurgien zählen Endoskopien und
Operationen am Verdauungstrakt zu den Leistungsmerkmalen.
Anders, als bei einer ausgesprochenen Fachabteilung Kardiologie, bei der neben
zahlreichen Einzelgeräten das teuere Investment des Herzkathetermessplatzes von zentraler
Bedeutung ist – und im optimalen Fall sogar zwei solche Geräte nebeneinander stehen – ist
bei einem gastroenterologischen Schwerpunkt innerhalb einer Internistischen Abteilung das
Investment in Relation geringer und daher eine Vorhaltung an mehren Standorten – wie im
Rems-Murr-Kreis – sinnvoll und vertretbar. Zudem würden die Allgemeinchirurgischen
Abteilungen empfindlich geschwächt werden, wenn sie keinen adäquaten, internistischen
Partner für Probleme der Verdauungsorgane mehr vor Ort hätten.
Insofern, kann es sich bei einer Schwerpunktbildung an den Rems-Murr-Kliniken nur um die
Konzentration von teurer Spezial- oder Spitzendiagnostik handeln.
3. Gründe für einen gastroenterologischen Schwerpunkt in Backnang
Der Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin am Kreiskrankenhaus Backnang hat folgende
Gründe für einen gastroenterologischen Schwerpunkt am Kreiskrankenhaus Backnang
2
zusammengestellt:
Traditionell hatte die medizinische Klinik in Backnang ein Schwergewicht auf dem
gastroenterologischen Sektor. Die Chefärzte verfügten schon bisher über die
Teilgebietsbezeichnung Gastroenterologie.
Die Einführung von Spezialtechniken, die in jedem Haus nur in geringer Frequenz
erforderlich wären, sollte sinnvoller Weise auf eine Abteilung konzentriert werden, um
ausreichende Untersucher-Routine zu gewährleisten.
Der Vorteil für alle drei Standorte bestünde in einer Ausweitung des Leistungsspektrums und
Verbesserung der Untersuchungsqualität. Bei einzelnen Untersuchungen, wie der
Kapselendoskopie, müsste kein Patiententransport stattfinden. Bei anderen Untersuchungen
wäre ein Patiententransport zu den Untersuchern, mit anschließendem Rücktransport, nur
innerhalb des Landkreises notwendig (z.B. Endosonographie).
Angesichts der geplanten Zusammenlegung der Standorte Backnang und Waiblingen in
einem Neubau in Winnenden steht die Differenzierung der Inneren Medizin in drei
Spezialabteilungen bevor. Somit wäre es sinnvoll, analog zur geplanten Entwicklung einer
kardiologischen Spezialabteilung in Waiblingen, schon Jahre vor dem Umzug in den Neubau
die Gastroenterologie an einem Standort zu optimieren, um entsprechende Lernkurven
bereits jetzt zu absolvieren. Sollte der Neubau aus finanziellen Gründen nicht zu
verwirklichen sein, wäre die Stärkung der Altstandorte unerlässlich.
Die Optimierung des gastroenterologischen Leistungsangebotes könnte zu einer weiteren
Fallzahlsteigerung auch in den diagnostischen Abteilungen und operativen Abteilungen
führen.
Derzeit können lediglich für die Doppelballon-Enteroskopie zusätzliche Erlöse realisiert
werden. Weder die Kapselendoskopie noch die Endosonographie wird zusätzlich vergütet.
Die Fachgesellschaften setzen sich aber für eine zukünftige Vergütung dieser Verfahren ein.
Es wäre dennoch kurzsichtig, die Erlösmöglichkeiten zum alleinigen Maßstab für die
Entscheidung der Einführung neuer Untersuchungstechniken zu machen. Zum einen werden
aus medizinischen Gründen, Techniken wie die Endosonographie (Beispiel
Rektumkarzinom) unverzichtbar und zum anderen wirkt sich die Attraktivitätssteigerung einer
Abteilung auch auf das Zuweisungsverhalten der Hausärzte aus.
4. Konzept für den Ausbau der Endoskopie in Backnang
Zum Ausbau der Endoskopie in Backnang zählt die Einführung neuer Methoden und Geräte
sowie die Modernisierung vorhandener Ausstattung. Zusätzlich werden Personalressourcen
benötigt, um die neuen Verfahren qualifiziert einsetzen zu können.
Neue Verfahren:
1. Kapselendoskopie
Bei dieser neuen Technologie handelt es sich um eine 26 x 11 mm große einnehmbare
Kapsel für medizinische Untersuchungszwecke. Sie enthält Batterien, einen Sender,
Lichtquelle sowie eine Chip-Kamera, die über einen Zeitraum von ca. 6 Stunden Bilder mit
einer Frequenz von 2/sec sendet. Die Kapsel wird auf natürlichem Wege über den Darm
ausgeschieden und nicht wieder verwendet. Es können nur Patienten damit untersucht
werden, bei denen keine Engstellen im Darm (Stenosen) zu befürchten sind.
Die Bilder werden von einem Aufnahmegerät, das der Patient während der Untersuchung in
einem Gürtel bei sich trägt, gespeichert und im Anschluss daran durch ein
Computerprogramm als Film für eine Auswertung sichtbar gemacht. Die Auswertung ist
äußerst Zeitaufwändig, man muss mit einer Auswertezeit von 2-3 Stunden rechnen.
3
Prinzipiell ist der Einsatz der Kapsel bei allen Erkrankungen des Dünndarms, die mit
herkömmlichen Untersuchungsmethoden nicht oder nicht ausreichend geklärt werden
können, angezeigt.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist das Verfahren noch nicht geeignet, die herkömmliche
Endoskopie des Magens und des Dickdarms zu ersetzen, da die Kapsel hier nicht lange
genug verweilen kann und keine Luftfüllung möglich ist. Auch können keine Gewebeproben
damit gewonnen werden. Die endoskopischen Standardverfahren Gastroskopie und
Koloskopie sind in Speiseröhre, Magen und Darm weiterhin der Kapsel an Genauigkeit
deutlich überlegen.
Die Methode der Kapselendokopie ist prinzipiell ein ambulant durchführbares Verfahren. Mit
3 Rekordern könnten an allen drei Standorten der Rems-Murr-Kliniken Patienten vor Ort
untersucht werden. Die Auswertung der Untersuchung würde dann nach Übersendung des
Aufnahmerekorders an der Workstation in Backnang erfolgen.
Zunächst werden in Summe ca. 50 Patienten an den 3 Standorten p.a. geschätzt.
2. Doppelballon-Enteroskopie
Diese neue Technik zur endoskopischen Untersuchung des gesamten Dünndarms erlaubt
nach Identifizierung einer Läsion konkret invasive Eingriffe (Blutstillung, Polypektomie,
Argon-plasma-Koagulation, Gewebeprobenentnahme) im gesamten Dünndarmbereich. Auch
diese Technik ist äußerst zeitaufwändig und kann nur in Kurznarkose durchgeführt werden.
In etwa der Hälfte der Fälle wird ein Befund der Kapselendoskopie eine DoppelballonEnteroskopie nach sich ziehen.
Zunächst werden in Summe ca. 30-40 Patienten aus den 3 Standorten p.a. geschätzt.
3. Endosonographie
Die Basisausrüstung für die Endosonographie wurde in Backnang vor einem Jahr beschafft.
Sie besteht aus einer Sektor-Ultraschallsonde und einer Rektalsonde für das
Rektumkarzinom. Die diagnostische Endosonographie ist mit der Sektor-Sonde deutlich
schwieriger, dafür sind mit dieser Sonde auch Gewebeproben möglich. Für die komplette
Durchführung der Endosonographie wäre daher noch die Anschaffung einer radialen Sonde
erforderlich, die einen besseren Überblick über das Untersuchungsgebiet verschafft.
Zusätzlich sollte die Minisondentechnik angewandt werden, um die Endosonographie auch in
kleinen Gangsystemen (Gallengang oder stenosierte Darmabschnitte) einsetzen zu können
Zunächst werden in Summe ca. 100-150 Patienten aus den 3 Standorten p.a. geschätzt.
4. Gastrointestinale Funktionsdiagnostik (Ph-Metrie, Manometrie, H2-Exhalationstests)
Der aktuelle Bedarf bestünde lediglich für die Ph-Metrie (Messung des Ph-Wertes in der
Speiseröhre) und einer H2-Exhalation zur Abklärung von Durchfallerkrankungen und
Verdauungsstörungen im Dünndarmbereich.
Modernisierung der vorhandenen Techniken:
a) Einstieg in die hochauflösende Video-Endoskopietechnik unter Verwendung des
modernsten Videoprozessors sowie Anschaffung je eines Video-Gastroskops und eines
Video-Koloskops der neuesten Generation.
b) Anschaffung der Software zur Durchführung der Kontrastmittel gestützten Sonographie.
Personelle Konsequenzen:
Die Einführung der genannten hochspezialisierten, zeitaufwändigen Untersuchungstechniken
sowie insbesondere die qualifizierte Durchführung der Endosonographie erfordern die
Einrichtung einer 4. Oberarztstelle in der Medizinischen Klinik des Kreiskrankenhauses
Backnang.
Die genannten Techniken können allesamt in den bereits vorhandenen Räumen
durchgeführt werden.
4
Zusammenfassung der Anschaffungskosten:
Kapselendoskopie (3 Rekorder bei 50 Kapseln)
ca.
38.000 €
Doppelballon-Enteroskopie
ca.
110.000 €
Endosonographie:
Radialsonde
Minisondentechnik
ca.
ca.
130.000 €
70.000 €
Ph-Metrie (2 Recorder)
ca.
14.000 €
H2-Exhalation
ca.
10.000 €
Video-Gastroskop + Video-Koloskop + Prozessor
ca.
115.000 €
Software-upgrading für Kontrastmittel-Sonographie
ca.
22.000€
Summe einmalige Anschaffungskosten
ca.
509.000 €
50 Schluckkapseln p.a.
ca. p.a.
25.000 €
Kosten für eine Oberarztstelle p.a.
ca. p.a.
100.000 €
5. wirtschaftliche Auswirkungen
Für einen ersten Schritt wird vorgeschlagen: Kapselendoskopie, Doppelballon-Enteroskopie
und die Erweiterung der Endosonographie einzuführen.
Grundsätzlich gilt das Prinzip, dass durch den Erlös einer DRG die entstehenden Kosten
gedeckt seien. Ob dies erreicht wird, hängt von der Kostenstruktur eines Krankenhauses ab.
Weder die Kapselendoskopie noch die Endosonographie werden im Moment von den
Krankenkassen besonders bzw. zusätzlich vergütet. Lediglich die Doppelballon-Enteroskopie
erfährt über den Prozeduren-Code bei den DRG’s eine gewisse Vergütung. Der gesamte Fall
eines Patienten, bei denen auch eine Doppelballon-Enteroskopie durchgeführt wird, wird im
Durchschnitt mit 2.800 € vergütet, was bedeutet, dass bei 100-150 zusätzlichen Patienten
die Erlöse in Backnang um 280 T€ - 420 T € gesteigert würden. Damit werden sicherlich
noch nicht die Kosten für einen zusätzlichen Oberarzt in Höhe von 100 T€ gedeckt werden
können, da neben den „variablen“ Kosten auch in einigen Bereichen ein zusätzlicher
Personalbedarf entsteht, den man aber noch nicht genau abschätzen kann, da dies auch von
der Gesamtentwicklung abhängt.
In der ersten Stufe (zusätzliche 100-150 Patienten) steht daher durch diese
Schwerpunktsetzung primär die Attraktivitätssteigerung der Rems-Murr-Kliniken im
Vordergrund, von der das in Haus Backnang profitiert. Mittelfristig dient dieses Vorhaben der
frühzeitigen Profilierung des medizinischen Angebotes im Hinblick auf einen Neubau der
Zentralversorgung.
6. weiteres Vorgehen
5
Zur Einführung von Kapselendoskopie und Doppelballon-Enteroskopie und der Erweiterung
der Endosonographie werden ca. 348 T€ für Investitionen erforderlich. Die Mittel für die
Investitionen sind über den Kreishaushalt im Jahr 2008 zur Verfügung zu stellen, da die
pauschalen Fördermittel der Rems-Murr-Kliniken bereits für andere Investitionen dringend
benötigt werden.
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