Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und
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SBK Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Die beruflichen und rechtlichen Grundlagen dieser Qualitätskriterien sind in der Broschüre «die Pflege dokumentieren, Qualitätskriterien zur Pflegedokumentation und ihrer Anwendung » vertieft beschrieben. Diese Broschüre können Sie an der Geschäftsstelle des SBK bestellen. Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Allgemeine Qualitätskriterien Organisation Die Daten werden für jeden Patienten in ein persönliches Dossier eingetragen. Sämtliche Formulare enthalten die Angaben zur Identifikation des Patienten, der Institution und der Abteilung. Die Formulare werden fortlaufend nummeriert, um die Kontinuität der Pflege zu gewährleisten. Die verschiedenen Teile des Dossiers sind nach einer einheitlichen Logik eingeordnet. Jeder einzelne Teil ist zweckmässig dargestellt, so dass die Informationen rasch gefunden werden: - strukturierte und übersichtliche Darstellung, genügend Platz für schriftliche Eintragungen, schriftliche Eintragungen nur an einer Stelle, wichtige Angaben sind gut ersichtlich und auffindbar, Chronologie der Ereignisse und des Verlaufs kann lückenlos nachvollzogen werden. 02.05.2006 Page 1 / 11 RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Die Formulare, die in der Pflegedokumentation zwingend enthalten sein müssen, werden von der Institution bestimmt. Die Institution verfügt über eine Musterpflegedokumentation mit einem Benutzerleitfaden. Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Datenverarbeitung Alle in der Pflegedokumentation enthaltenen Angaben und Daten beziehen sich einzig und allein auf den jeweiligen Patienten. Die Angaben und Daten stehen in Zusammenhang mit den bei der Pflegeanamnese definierten Zielvorgaben und dürfen nur innerhalb dieser Vorgaben verwendet werden. Angaben und Daten von Drittpersonen, die auf deren Wunsch nicht an den Patienten weitergegeben werden dürfen, werden in einem separaten Dokument festgehalten werden und die Gründe erläutert. Nach Überprüfung dieser Angaben ist das Dokument zu vernichten. 02.05.2006 Page 2 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Zugänglichkeit Die Pflegedokumentation ist ausschliesslich dem befugten Pflegepersonal zugänglich. Dieses muss von der Institution klar definiert werden. In der Regel handelt sich um das an der Behandlung und der Pflege direkt beteiligte Fachpersonal. Die Pflegedokumentation ist jederzeit zugänglich, damit die neuen Informationen laufend eingetragen werden können. Die Pflegedokumentation wird regelmässig aktualisiert und auf den neuesten Stand gebracht. Der minimale Eintragungsrhythmus richtet sich nach den Regeln der jeweiligen Institution. Dieser entspricht je nach spezifischem Auftrag (Spital, Heim usw.) mindestens dem Zeitpunkt jeder neuen Intervention, Beobachtung oder Phänomens. Der Zugang der Patienten zur Pflegedokumentation wird in der Institution unter Berücksichtigung der geltenden Gesetzgebung geregelt (Bundesgesetz über den Datenschutz DSG, Patientenrechte). 02.05.2006 Page 3 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Archivieren Die Pflegedokumentation wird vollständig archiviert. Die Archivierungsdauer richtet sich nach den geltenden Gesetzen (massgebend ist das kantonale Gesetz, da im DSG für den privaten Bereich keine bestimmte Zeitdauer angegeben wird. In diesem Fall gilt das Prinzip der Verhältnismässigkeit). Die Vernichtung der Pflegedokumentation richtet sich nach den kantonalen Gesetzen oder dem in der jeweiligen Institution üblichen Verfahren. Rückverfolgbarkeit der Pflegefachperson Sämtliche Eintragungen sind mit dem Datum und der genauen Uhrzeit des jeweiligen Ereignisses (Beobachtung, Pflegeleistung, Überwachung, Behandlung) zu versehen. Sämtliche Eintragungen sind mit der Unterschrift der Person zu versehen, welche die Pflegemassnahmen ausgeführt hat. Die Unterschriften sind erkennbar und erlauben die Identifizierung der betreffenden Person und ihrer Funktion. Die Unterschriften sowie deren Kürzel sind zu archivieren (z.B. in einer Liste oder in der Personalakte). 02.05.2006 Page 4 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Rückverfolgbarkeit der Pflegemassnahmen Sämtliche Eintragungen sind mit Kugelschreiber vorzunehmen. Handschriftliche Informationen, die ausradiert werden können, müssen mit Kugelschreiber in der Pflegedokumentation nachgetragen werden. Schreibfehler werden so korrigiert, dass sie sichtbar bleiben oder in Klammern gesetzt. Korrekturen an schon bestehenden Eintragungen sind deutlich zu kennzeichnen und mit Unterschrift und Datum zu versehen. Leerzeilen, Leerspalten oder andere Leerräume sind nicht zugelassen, um Nachtragungen zu vermeiden. Lesbarkeit Abkürzungen und Zeichensymbole müssen explizit erklärt werden, um Irrtümer und Fehlinterpretationen zu vermeiden. Die jeweilige Institution oder Pflegeabteilung verfügt über eine aktualisierte Liste der gebräuchlichen Abkürzungen und ihrer Bedeutung. 02.05.2006 Page 5 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Die in der Pflegedokumentation festgehaltenen Informationen sind: - gut leserlich, - orthographisch richtig, - in Fachbegriffen formuliert, - chronologisch geordnet und übersichtlich dargestellt, - im Präsens formuliert, - in konkreten Wörtern ausgedrückt, - in kurzen und einfachen Sätzen verfasst, - objektiv, d. h. sie enthalten Tatsachen, Beobachtungen und/oder Aussagen von Patienten/Angehörigen; letztere sind zur deutlichen Kennzeichnung in Gänsefüsschen zu setzen, - frei von Formulierungen, die keinen Sinn ergeben und von Adjektiven oder Füllwörtern, die nichts zum Sinn beitragen, - frei von Werturteilen und persönlichen Stellungnahmen, einschliesslich interpretierbaren Zeichensetzungen. Spezifische Qualitätskriterien Beginn der Betreuung Pflegeanamnese Bei der Aufnahme des Patienten werden folgende Angaben in die Pflegedokumentation eingetragen und innerhalb bestimmten Frist vervollständigt: 02.05.2006 Page 6 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Datum und Uhrzeit Grund Pflegeanamnese d. h. Bedürfnisse, Probleme, Lebensgewohnheiten, Ressourcen, soziale Situation, physische und psychische Befindlichkeit des Patienten und seines Umfeldes, Vorhandensein einer Patientenverfügungen, Begleitpersonen, Ort, von wo der Patient, herkommt, Kontaktpersonen mit genauen Adressangaben, behandelnder Arzt, andere Intervenierende oder Dienste, Informationen oder Auskünfte, die der Patient vom Pflegepersonals erhalten hat (Rechte und Pflichten), Zusammenfassung der für die Pflege relevanten medizinischen Informationen: - Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Diagnose, Vorgeschichte, medikamentöse Behandlungen, andere Therapien (Physiotherapie, Bestrahlung, usw.), bestehende Pflegemassnahmen, Allergien. 02.05.2006 Page 7 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Problemerfassung aktuelle oder potentielle Pflegeprobleme sind definiert, Prioritäten sind gesetzt. Pflegeziele und Pflegeplanung Pflegeziele sind definiert, Ziele sind so formuliert, dass sie: - realisierbar, - beobachtbar, - messbar, - zeitlich festgelegt sind. Pflegemassnahmen sind organisiert und geplant, die Pflegemassnahmen sind individualisiert und ergeben sich logisch aus der Pflegeanamnese und deren Analyse. Behandlungen Die Durchführung der medikamentösen Behandlung wird auf einem Medikationsblatt dokumentiert, das folgende Angaben enthält: - Datum, - Name des Medikaments, - Dosierung, 02.05.2006 Page 8 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien - Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Arzneiform, Verabreichungsform, Dosierung pro Tag und pro Einnahme, Unterschrift der Pflegefachperson zur Bestätigung, dass die Behandlung ausgeführt wurde. Ärztliche Verordnungen erfolgen schriftlich und sind: - gut leserlich , - datiert und versehen mit: Name des Medikaments, Genaue Dosierungsangaben (ml, mg, UI, usw.), Arzneiform, Verabreichungsform, Dosierung pro Tag und pro Einnahme, Unterschrift des verordnenden Arztes, - Datum und Unterschrift der Pflegefachperson als Bestätigung. Im Fall von mündlicher erfolgter ärztlicher Verordnung ist das Vorgehen und die Verantwortung von Arzt und Pflegefachfrau in der Institution zu klären. 02.05.2006 Page 9 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Ärztliche Verordnungen zu Untersuchungen erfolgen schriftlich unter Beachtung folgender Punkte auf einem Verordnungsblatt: - Datum der Verordnung, - Datum und Uhrzeit des geplanten Termins, - Datum und Uhrzeit der Untersuchung, - Ort der Untersuchung, - Unterschrift der Pflegefachperson als Bestätigung, dass die Untersuchung durchgeführt wurde. Durchführung und Evaluation Sämtliche effektiv ausgeführten Massnahmen (Pflege, Behandlungen, usw.) sind erfasst, bestätigt und unterzeichnet. Physische und psychische Reaktionen des Patienten auf Pflege- und Behandlungsmassnahmen werden beschrieben (Anzeichen, Symptome, Empfindungen). Der Zusammenhang zwischen Beobachtung, Intervention und Evaluation ist nachvollziehbar (Vollständigkeit der Beobachtungen). Neue, für die Pflege nützliche Informationen werden schriftlich festgehalten. Das Einverständnis des Patienten zu invasiven Pflege- oder Behandlungsmassnahmen wird schriftlich festgehalten. 02.05.2006 Page 10 / 11 SBK – RL/MS Evaluationsraster zur Qualität der Pflegedokumentation und ihrer Anwendung Qualitätskriterien Vorhanden Nicht vorhanden Ja Teilweise Vollständig Kommentare Ende der Betreuung und Behandlung Folgende Angaben sind in der Pflegedokumentation einzutragen: Datum und Uhrzeit, Situation, Wünsche und Bedürfnisse des Patienten, Entlassungsort, Reaktionen des Patienten und seines Umfeldes, erteilte Informationen und Auskünfte an den Patienten wie beispielsweise: - über seinen Gesundheitszustand (Beratung, usw.), Bericht zu Handen der Abteilung oder Institution, in die der Patient verlegt wird, Arbeitsunfähigkeitszeugnis, Medikamente, die er zu Hause einnehmen muss, Anweisungen für die Spitex oder andere Dienste. Falls der Patient die Pflege verweigert oder die Institution auf eigenen Wunsch verlässt, müssen im Dossier abgelegt werden: - Eine vom Patienten unterzeichnete schriftliche Verzichtsbestätigung, - Die Informationen, die dem Patienten über seine gesundheitliche Situation mitgegeben wurden. 02.05.2006 Page 11 / 11 SBK – RL/MS
