Firma 7. Pflegedokumentation Logo 7.2 relevante Informationen in
Werbung
Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Aus den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 SGB XI: Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des pflegebedürftigen Menschen, im Rahmen der vereinbarten Leistungen die Fähigkeiten, Ressourcen und Pflegeprobleme des pflegebedürftigen Menschen zu identifizieren sowie Pflegeziele und Pflegemaßnahmen zu vereinbaren. Die Pflegeplanung ist entsprechend der Entwicklung des Pflegeprozesses zu evaluieren und kontinuierlich zu aktualisieren. Die Pflegeplanung ist eine grundlegende Darstellung der pflegerischen Situation des Kunden bezogen auf den geschlossenen Pflegevertrag. Sie zeigt Wege und Möglichkeiten der Versorgung auf und dient als Basis der täglichen Arbeit des Pflegedienstes. Es soll die aktuelle Pflegesituation erkennbar sein sowie die mit den vertraglich vereinbarten Leistungen relevanten Probleme / Risiken erfasst und die Fähigkeiten und Ressourcen der Pflegebedürftigen dargestellt werden. Das Pflegemodell oder ein entsprechendes Assessmentinstrument stellt die Grundlage der Gliederung dar. Die geplanten Pflegemaßnahmen sind handlungsleitend zu formulieren. Die Wirksamkeit der Maßnahmen ist den vereinbarten Pflegezielen entsprechend zu überprüfen Die Pflegeplanung wird von den individuellen Wünschen des Kunden bestimmt. Die eventuelle Ablehnung notwendig erscheinender Maßnahmen ist festzuhalten. Dabei sind die potentiellen und tatsächlichen Risiken der Kunden einzubeziehen. Durch eine systematische Pflegeplanung sollen folgende Gefahren vermieden werden: der Verlust von pflegerelevanten Informationen eine diskontinuierliche Leistungserbringung das Verkennen potentieller Risiken die Entstehung von Pflegefehlern die Entstehung von Sekundärerkrankungen eine passivierende Pflege die Beeinträchtigung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten / Pflegebedürftigen. erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 1 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Die Pflegeplanung lässt sich unterschiedlich gliedern und ist am PDCA-Zyklus (siehe 6.5) ausgerichtet. Allgemein verbreitet ist das Pflegeprozessmodell nach Loskamp (Quelle: Loskamp, B. (2003). Der Pflegeprozess - sein Anspruch und seine Umsetzung in der Praxis. In: Unterricht Pflege 8, Nr. 3, S. 2 - 10). Beobachten Kommunizieren 2. Probleme und Ressourcen erfassen Beziehungsprozess 1. Informationssam mlung Pflegeplan 3. Pflegeziele setzen Pflegeplanung gemeinsam erstellen Indiv. Bedürfnisse berücksichtigen 6. Pflege überprüfen 4. Maßnahmen planen Kommunizieren Beobachten Dokumentation 5. Pflege durchführen Fachliche Anforderungen Rechtliche Bedingungen Zur fachlichen Unterstützung der Arbeit des Pflegedienstes steht die Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (in der Fassung vom 19.04.2012) vom Landespflegeausschuss des Freistaates Sachsen zur Verfügung. erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 2 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Mit der sich wandelnden Herangehensweise an die Pflegedokumentation werden heute häufig einzelne Schritte zu einem vierstufigen Prozess zusammengefasst. Informationssammlung individuelle Pflegeplanung Evaluation Nachweisführung Die Pflegeplanung liegt in der Verantwortung von Pflegefachkräften. Da Pflege Teamarbeit ist, sollten neben dem Pflegebedürftigen selbst, alle an der Pflege Beteiligten in die Planung einbezogen werden. Das gilt insbesondere auch für die Hauswirtschaftskräfte. Aus der Informationssammlung lassen sich bereits erste Hinweise für Probleme und Ressourcen des Kunden ableiten. Bei der Beschreibung der Ausprägung kann sich der Pflegedienst an der Begutachtung orientieren. Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1.1.2017 werden sich andere Begrifflichkeiten in der Pflege etablieren. Der bisher defizitorientierte Begriff der Pflege wird zukünftig ressourcenorientiert ausgerichtet. Es geht dabei nicht um eine Übernahme der Begriffe in die Pflegedokumentation, sondern um die individuelle Beschreibung der Situation. erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 3 von 9 Firma Modul 1 Modul 2 Modul 3 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltag Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Logo selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt Fähigkeit größtenteils vorhanden Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden nie oder sehr selten selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) täglich Version 5 Seite 4 von 9 Firma Modul 4 Modul 6 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Ernährung parental oder über Sonde Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds Logo selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Das Modul 5 wird vordergründig mit Leistungen der Krankenpflege beschrieben. Im Rahmen der Begutachtung steht hier die Häufigkeit im Mittelpunkt. Modul 5 Medikation Injektionen (subcutan oder intramuskulär) Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen Körpernahe Hilfsmittel Verbandswechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 entfällt oder selbständig Häufigkeit täglich, wöchentlich, monatlich Version 5 Seite 5 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Auf jegliche persönliche Wertung der Situation durch die Pflegefachkraft sollte verzichtete werden. Sie gibt eine fachliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit, orientierend an den Bedürfnissen der Kunden. Im Rahmen des Erstgesprächs / der Anamnese wurden die notwendigen Maßnahmen und deren Übernahme vom Pflegedienst oder durch andere Personen abgesprochen und auf dieser Grundlage der Pflegevertrag geschlossen. Im Rahmen der Pflegeplanung beziehen sich die Schritte des Pflegeprozesses auf die mit dem Pflegedienst vereinbarten Leistungen. Allerdings ist bei der Überprüfung der Pflegeplanung für solche Themenbereiche, die bisher vom Kunden nicht abgerufen wurden bzw. andere Personen die Leistung übernehmen wollten, erhöhte Aufmerksamkeit geboten. Eventuell muss der von der Pflegefachkraft festgestellt Bedarf und die nicht gewünschte Leistungserweiterung in der Pflegedokumentation festgehalten werden. Ggf. sind Beratungen anzubieten. Um potentielle und / oder tatsächliche Probleme besser darstellen zu können, bietet sich der Einsatz von Risikoskalen / Risikoassessment an. Abgeleitet vom gewünschten Unterstützungsbedarf werden Pflegeziele formuliert. Festgelegte Pflegeziele dienen dazu, die vom Pflegebedürftigen zu einem bestimmten Zeitpunkt erwarteten Ergebnisse zu beschreiben. Pflegeziele lassen sich unter nachfolgenden Aspekten gliedern: - Zustandserhaltung z.B. Patient wäscht sich Gesicht weiterhin selbst - Zustandsverbesserung / Rehabilitation z.B. Patient geht selbständig in der Wohnung - Zustandsverarbeitung Akzeptanz der Erkrankung oder des Zustandes Pflegeziele dienen darüber hinaus als Maßstab zur Beurteilung der Wirksamkeit der geplanten Maßnahmen. Die formulierten Ziele müssen erreichbar und überprüfbar sein. Die Pflegeziele können in der Pflegeplanung an sich zum Ausdruck gebracht werden und müssen, je nach Wahl des Modells, nicht zwingend separat formuliert werden. Basierend auf der Pflegeanamnese, dem Pflegevertrag, den ermittelten Bedürfnisse und individuellen Pflegezielen werden geeignete Pflegemaßnahmen geplant. Zur Orientierung dienen die Fragen: Welche Maßnahme wird ergriffen? Wie ist die Maßnahme durchzuführen? Wer führt die Maßnahme aus? Wann wird die Maßnahme durchgeführt? Wie oft wird die Maßnahme durchgeführt? Wo wird die Maßnahme durchgeführt? erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 6 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Die geplanten Pflegemaßnahmen müssen handlungsleitend formuliert sein, um eine kontinuierliche und individuelle Versorgung des Pflegebedürftigen durch alle Mitarbeiter zu gewährleisten. Die gewählten Pflegemaßnahmen sollen das vorhandene Problem lösen und das aufgestellte Ziel erreichen. Pauschal benannte Maßnahmen (z.B. Kontrakturenprophylaxe durchführen) genügen nicht. Die sich auf den konkreten Pflegebedürftigen beziehende Handlung ist zu beschreiben. Vielfältige Hinweise sind den entsprechenden Kapiteln der Risikobereiche zu entnehmen. Die in der Pflegeplanung beschriebenen Pflegemaßnahmen sind für die Mitarbeiter des Pflegedienstes verbindlich. Eine aussagekräftige Pflegeplanung reduziert den nachfolgenden Dokumentationsaufwand erheblich. Liegen in dem Pflegedienst für einzelne Pflegeabläufe Handlungsempfehlungen vor, sollte in der Beschreibung der Maßnahmen auf diese verwiesen werden. Bei der Festlegung der Pflegemaßnahmen sollte der Pflegedienst die vertragliche Vereinbarung berücksichtigen. In den letzten Jahren hat sich der Gedanke der Ablaufplanung verbreitet. Diese fasst die zu erbringenden Leistungen und die damit verbundenen Prophylaxen innerhalb eines Einsatzes zusammen. Die Maßnahmen sind dann nicht mehr den einzelnen ATL / AEDL zugeordnet, sondern dem Einsatz. Die erbrachte Pflege soll regelmäßig überprüft und bei Bedarf angepasst werden. Maßgeblich sind dabei die Wünsche des Kunden. Die Auswertung / Evaluation der Pflegeplanung dient der Erfolgskontrolle pflegerischen Handelns und der Überprüfung der Angemessenheit der Pflegeziele und Pflegemaßnahmen. Die Pflegefachkraft beurteilt unter Einbeziehung des Pflegebedürftigen und dessen Bezugsperson das Erreichen der geplanten Pflegeziele und hält die Bewertung schriftlich fest; ggf. wird eine Neuanpassung der Pflegeplanung an die aktuelle Situation erforderlich. Für den Überprüfungszeitraum gibt es keine generellen Festlegungen. Die Ergebniskontrollen erfolgen: - bei unvorhergesehenen Veränderungen - bei Aufnahme oder stetiger Verschlechterung und - zum Zeitpunkt der geplanten Neueinschätzung. Am Tag des Kontrolldatums wird überprüft, ob die geplanten Zielsetzungen mittels der geplanten Pflegemaßnahmen erreicht werden konnten. Dies schließt die kontinuierliche Beurteilung der Pflegeintervention nicht aus, wie z.B. die Beurteilung des Hautzustandes bei Lagerungswechsel. Dabei sollten bestehender Optimierungsbedarf erkannt und entsprechende Korrekturen vorgenommen werden. Stellt der Pflegedienst im Rahmen der Leistungserbringung bzw. im Rahmen der Evaluation fest, dass zusätzliche oder neue Maßnahmen zur Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung erforderlich werden, regt der Pflegedienst diese an. Eventuell ist der Pflegevertrag entsprechend anzupassen. Können die Maßnahmen in der bisherigen Form fortgesetzt werden, sollte auch diese Aussage der Überprüfung entnommen werden können. Kurzzeitige Abweichungen von der Pflegeplanung werden im Pflegebericht dokumentiert. Der Pflegedienst hat insbesondere beim Einsatz von Pflegehilfskräften seiner Kontrollpflicht nachzukommen. erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 7 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Aus den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 SGB XI: Die Verantwortung des ambulanten Pflegedienstes für die Ergebnisqualität erstreckt sich auf die mit dem pflegebedürftigen Menschen vereinbarten und von diesem abgerufenen Leistungen. Kriterien für eine gute Ergebnisqualität sind: Die Pflege und die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgen geplant. Die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses und die hauswirtschaftliche Versorgung sind aus der Pflegedokumentation ablesbar. Bei der Erbringung der Leistungen sind die Ressourcen, Risiken, Wünsche sowie pflegerelevante biografische Besonderheiten des pflegebedürftigen Menschen berücksichtigt worden. Die Durchführung der Pflegeinterventionen ist erkennbar auf Wohlbefinden, Unabhängigkeit und Lebensqualität gerichtet. Dem pflegebedürftigen Menschen sind keine körperlichen Schäden (Sekundärschäden) entstanden. Soweit Leistungen im Bereich der Ernährung/Flüssigkeitszufuhr erbracht werden, sind die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen berücksichtigt. Die einschlägigen Anforderungen an Hygiene und Sauberkeit sind eingehalten. Der pflegebedürftige Mensch entscheidet bei der Durchführung der Pflegeintervention und hauswirtschaftlichen Versorgung selbst und wird in seiner Eigenständigkeit unterstützt. Der pflegebedürftige Mensch hat unter Beachtung der Selbstpflegefähigkeit die notwendige Unterstützung bei der Leistungserbringung erhalten. Zuverlässigkeit und personelle Kontinuität. Der pflegebedürftige Mensch und ggf. seine Angehörigen/ Pflegepersonen haben im Rahmen der Leistungserbringung Hinweise, Tipps und Informationen zur Verbesserung der Pflege und Versorgungssituation erhalten. Im Rahmen der Pflegevisite ist die ordnungsgemäße Dokumentation des Pflegeprozesses in all seinen Schritten zu überprüfen. erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 8 von 9 Firma 7. Pflegedokumentation 7.2 relevante Informationen in der Pflegedokumentation Pflegeplanung Logo Checkliste zur Überprüfung der Pflegeplanung Sind alle Einträge mit Datum und Handzeichen versehen? Sind alle wichtigen Probleme des Pflegebedürftigen erfasst? Ist jedes Problem durch Ursachen / Symptome belegt? Sind sinnvolle Ressourcen angegeben? Wurden relevante und messbare Ziel benannt? Sind für die Ziele konkrete Maßnahmen beschrieben? Erfolgt eine schriftliche Aufgabenteilung zwischen Pflegedienst und Angehörigen, Freunden usw.? Ist die Überprüfung der Pflegeplanung durchgeführt und abgezeichnet? erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern freigegeben: 30. April 2016 Version 5 Seite 9 von 9
