Erklärungen Folienset SAMW, Zusammenarbeit Ärzteschaft

Erklärungen Folienset SAMW
Erhebung, Analyse und Veröffentlichung von Daten über die
medizinische Behandlungsqualität
Einleitung
Seit dem Jahre 2007 gibt es ein verstärktes Bestreben, Daten zur medizinischen
Behandlungsqualität im Schweizer Gesundheitswesen zu veröffentlichen. Die
Einführung von Swiss DRG ist ein weiterer Faktor, der dieses Bestreben
beschleunigt. Inzwischen veröffentlicht das BAG entsprechende Zahlen, aber auch
immer mehr Spitäler verfassen Qualitätsberichte. Grundsätzlich hat die Öffentlichkeit
das Recht, über die Qualität der medizinischen Leistungen informiert zu werden,
denn die Bürgerinnen und Bürger zahlen relativ viel Geld für diese Leistung. Die
durchaus berechtigten Fragen der Patienten wie «Wie ist die Qualität in diesem
Spital?» oder «Welches Spital eignet sich für einen bestimmten Eingriff?» ist aber
schwierig zu beantworten, denn Spitäler kann man nicht einfach wie Restaurants
nach der Anzahl Sterne in Ranglisten einteilen. Dazu ist das Messen der
medizinischen Behandlungsqualität zu komplex. Diese Tatsache darf aber nicht als
Vorwand benutzt werden, um die Veröffentlichung von Daten zu verhindern.
Die SAMW begrüsst, dass die Diskussion in den vergangenen Jahren in Gang
gekommen ist. Qualitätsvergleiche im Gesundheitswesen stehen hierzulande erst am
Anfang. Nun ist entscheidend, dass gewisse Standards eingehalten werden, dass die
Qualitätsberichte fair sind und kein Wildwuchs entsteht: Es macht keinen Sinn, wenn
jedes Spital seine eigenen Daten erhebt und publiziert, und auf diese Weise
versucht, sich gegenüber der Konkurrenz abzuheben. Die Daten sollen möglichst
einheitlich erfasst werden, damit sie vergleichbar sind. Dies ist auch das Ziel dieses
Foliensets: Einheitliche Standards bei Erhebung, Analyse und Veröffentlichung der
Daten zu fördern. Diese Empfehlungen sind ein Anstoss, dieses wichtige Anliegen
mit der nötigen Sorgfalt umzusetzen.
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Drei Schlagzeilen zum Thema aus der NZZ (Jahr 2009) und aus dem Blick als
Einstieg.
Fazit: Es ist wichtig, die erhobenen Daten verständlich zu präsentieren – auch den
Medien. Andernfalls ist die Gefahr unliebsamer Schlagzeilen hoch, was wiederum
demotivierend wirkt.
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Warum Qualität messen?
Patient/Angehörige: Wer heute in ein Spital geht oder einen Arzt aufsucht, für den
ist es schwierig zu beurteilen, ob die Qualität in diesem Spital oder bei jenem Arzt
stimmt. Wie soll er das beurteilen? Grundsätzlich gehen die Patienten davon aus,
dass die Qualität im Schweizer Gesundheitswesen stimmt – zu Recht. Trotzdem gibt
es Qualitätsunterschiede, die zum Beispiel auf der Häufigkeit eines bestimmten
Eingriffs in einem bestimmten Spital basieren. Die Patienten dürfte zum Beispiel
interessieren, wie oft an einem Ort ein bestimmter Eingriff durchgeführt wird, denn im
Allgemeinen gilt: Je häufiger, umso besser die Resultate. Die Publikation von
Qualitätsdaten erleichtert die Entscheidfindung der Patienten und erhöht das
Vertrauen.
Ärzte/Spitäler: Auch Ärzte und Spitäler haben grundsätzlich ein Interesse an der
Veröffentlichung der Daten. Sie bestätigen entweder gute Arbeit oder können bei
mangelhafter Qualität zu Verbesserungen führen. Erst mit Hilfe guter Daten können
künftig gute Leistungen auch belohnt werden. Das Erheben der Daten ist kein
Leerlauf für die Angestellten. Und für Ärzte gilt: Die Anzahl Publikationen in
renommierten Journalen ist ein Qualitätsfaktor, aber Qualität ist mehr als die Anzahl
Publikationen.
Zudem ist es auch ein Gebot der Transparenz: Ein Qualitätsbericht zeigt, dass sich
Spitäler um beste Qualität bemühen, er zeigt aber auch, dass Fehler passieren.
Politik/Behörden: Das Gesundheitssystem in der Schweiz steht vor grossen
Herausforderungen. Die Daten sollen mithelfen, damit Politikerinnen und Politker und
auch Behörden in Zukunft fundierte Entscheide fällen können.
Versicherungen: Auch die Versicherungen profitieren von den Daten: Die
Bezahlung kann dann besser in Abhängigkeit von der Behandlungsqualität erfolgen.
Die Versicherer setzen sich daher für den korrekten Umgang der Daten ein.
Die Transparenz und die medizinische Behandlungsqualität wird erhöht. Die
gemessene Qualität wird vergleichbar.
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Warum diese Empfehlungen?
Die Gefahr besteht, dass in der Schweiz nun eine Vielfalt an Daten erhoben und
veröffentlicht wird. Dass jedes Spital seine eigenen Daten publiziert, dass ein
Wildwuchs entsteht, der dem Ziel der erhöhten Transparenz entgegenläuft. Eine
Gefahr ist zudem die Publikation irreführender oder gar falscher Daten sowie die
Risikoselektion: Patienten mit einem erhöhtem Risiko werden zum Beispiel rasch an
andere Kliniken weitergewiesen, um nicht die eigenen Zahlen zu belasten.
Eine möglichst einheitliche Herangehensweise, die faire und korrekte Daten
produziert, die auch auf nationaler Ebene vergleichbar sind, ist daher entscheidend
und das Ziel dieser Empfehlungen. Zudem soll die Skepsis, die bei einem Teil der
medizinischen Fachleuten gegenüber dem Erheben von Qualitätsdaten herrscht,
reduziert werden.
Ein Qualitätsbericht soll bei den Fakten bleiben: Nichts weglassen, nur weil es nicht
ins Bild passt. Nichts verschönern.
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Rechtliche Grundlagen
Es gibt einen rechtlichen Auftrag, die Daten zur medizinischen Behandlungsqualität
zu erfassen – und es gibt kein Zurück.
Die rechtlichen Grundlagen liefert vor allem das Krankenversicherungsgesetz: Dort
ist die Sicherung der medizinischen Behandlungsqualität seit dem Jahre 1996
gesetzlich verankert: Leistungserbringer oder deren Verbände müssen
entsprechende Konzepte und Programme erarbeiten (KVG, Art 58
Qualtitätssicherung sowie KVV, Art 77, Qualitätssicherung).
Seit dem 1. Januar 2009 ist zudem KVG Art. 22a in Kraft, der die Leistungserbringer
«verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten zu geben, die benötigt
werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die (...)
Qualität der Leistungen zu überwachen.»
Zudem gilt das Gesetz gegen unlauteren Wettbwerb (UWG): «Jedes täuschende
oder in anderer Weise gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstossende
Verhalten ist unlauter». Unlauter ist damit die Veröffentlichung von «unrichtigen»
Qualitätsdaten.
Die Datenerhebung ist auch eine Bundesaufgabe (jährliche Publikation durch das
BAG), allerdings gibt es beim Bund keine Verpflichtung für einen einheitlichen
Publikationsstandard (Erklärung des Bundesrates vom 2.9.2009).
Für Projekte der Qualitätssicherung braucht es die Zustimmung durch eine
Ethikkommission.
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Wie kann man die Qualität der Behandlung messen?
Medizinische Behandlungsqualität zu definieren und zu messen ist eine äusserst
komplexe Aufgabe. Denn kein Spital ist wie das andere. Das Durchschnittsalter der
Patienten zum Beispiel kann von Spital zu Spital stark variieren. Das Phänomen wird
als Patientenmix bezeichnet: Nicht jeder Patienten hat die gleiche Prognose.
Patienten mit schlechter Prognose werden meist in hochspezialisierten Spitälern
behandelt und nicht in Allgemeinspitälern. Dadurch werden Vergleiche heikel.
Universitätsspitäler kann man untereinander besser vergleichen als ein
Universitätsspital mit einem Regionalspital. Besonders schwierig zu erfassen ist der
Einfluss einer Behandlung auf die Lebensqualität, da diese schwierig zu definieren
ist. Einfacher ist es hingegen bei den Sterberaten. Wichtig sind daher klar definierte
und akzeptierte Indikatoren.
Qualität kann in mehreren Dimensionen gemessen werden:
Strukturqualität: Personen (Anzahl Ärzte und Pflegefachpersonen,
Ausbildungsstand), Mittel, Ressourcen. Strukturqualität ist eine Grundlage für gute
Behandlungsqualität, aber kein Garant dafür.
Prozessqualität: Wird die Behandlung einer Krankheit nach dem heutigen
Wissensstand durchgeführt? Halten sich die verantwortlichen Personen an
internationale Richtlinien, die eine optimale Behandlung garantieren? Zum Beispiel
Hygiene-Richtlinien? Wie lange ist die Wartezeit auf eine bestimmte Massnahme?
Outcomequalität: Hier wird das gemessen, was den Patienten am meisten
interessiert: das Resultat der Behandlung. Indikatoren sind Lebensqualität,
Morbiditäts- und Mortalitätsraten, aber auch Länge des Spitalaufenthalts, die Kosten
oder die Anzahl ungeplanter Reoperationen. Die Outcomequalität steht in Relation
zum Risikoprofil des Patienten.
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Worauf ist beim Erfassen der Daten zu achten?
Grundsätzlich gelten für die Erhebung der Daten zur medizinischen
Behandlungsqualität die gleichen Massstäbe wie bei klinischen Studien. Fehlerhafte
oder falsch interpretierte Daten vermindern das Vertrauen der Bevölkerung in das
Gesundheitssystem, können den Patienten Nachteile bringen und sind ethisch nicht
vertretbar.
Um mit den erhobenen Daten einen maximalen Effekt erzielen zu können, müssen in
erster Linie drei Kriterien erfüllt sein: Die Zahlen müssen korrekt, relevant und für den
Leser verständlich sein. Dieses Vorgehen schafft Transparenz über die Art und
Weise, wie die Daten erhoben bzw. interpretiert wurden. Um dies zu erreichen, soll
das Erfassen der Daten möglichst einfach, vollständig und überprüfbar sein.
Zudem ist wichtig, dass man beim Erheben der Daten frühzeitig daran denkt,
alle beteiligten Akteure in den Prozess einzubeziehen.
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((Checkliste kann verteilt werden, Checkliste wurde im Mai 2011 revidiert))
Die Checkliste konzentriert sich auf Fragen zur Relevanz, zur Korrektheit und zur
Verständlichkeit der veröffentlichten Daten.
Grundsätzlich enthält die Checkliste eine Art Priorisierung Top-Down: Die Punkte, die
oben erwähnt werden, sind tendenziell auch etwas wichtiger als die Punkte weiter
unten. Wichtige Punkte auf der Checkliste sind aber auch 2 J und 2 K.
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Sind die Daten relevant?
A. Gibt es einen konzeptionellen Rahmen für die Qualitätsmessung?
Hier kann angegeben werden, ob sich die Datenerhebung auf ein bestimmtes
Verfahren bezieht, zum Beispiel den PDCA-Zyklus.
B. Ist eine Begründung angegeben, warum die gewählten Indikatoren die
medizinische Behandlungsqualität repräsentieren?
In der Einleitung eines Qualitätsberichtes sollte stehen und plausibel
begründet werden, warum und inwieweit die gemessenen Indikatoren die
Qualität der medizinischen Behandlung repräsentieren.
C. Gibt es Indikatoren zur Prozessqualität?
Im Qualitätsbericht sollte zu jedem Indikator stehen, auf was er sich bezieht.
Ein Prozessindikator soll ausgewählt werden, weil er insgesamt auch den
Outcome verbessert.
D. Gibt es Indikatoren zur Outcome-Qualität?
E. Ist angegeben, an welches Zielpublikum sich der Qualitätsbericht richtet?
Die Verfasser sollen sich frühzeitig überlegen, an wen sich der Bericht richtet
und den Bericht entsprechend aufbauen.
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Sind die Daten korrekt? (1)
A. Sind die Indikatoren präzise definiert?
Wichtig ist, dass der Indikator genau definiert und unmissverständlich
beschrieben wird, insbesondere, wenn mehrere Leistungserbringer
miteinander verglichen werden.
Zum Beispiel: Wie wurde eine Infektion definiert? Als Rötung der Wundränder
inklusive Eiter und Schmerz im Bereich der Wunde? Oder mittels Abklärung
durch CT? Die zwei Messarten können ganz unterschiedliche Ergebnisse
liefern.
B. Ist die Gesamtheit der Patienten, bei welchen vorgesehen war, die Indikatoren zu
messen, klar beschrieben?
Wurden bei einem Indikator die Daten aller Patienten erfasst oder nur
teilweise? Falls nur ein Teil der Patienten erfasst wurde: Wie wurde
ausgewählt? Wer hat ausgewählt? Die Auswahlkriterien müssen klar und
eindeutig beschrieben werden.
C. Gibt es konkrete Angaben über die Anzahl der Patienten, bei denen der Indikator
tatsächlich erhoben wurde?
Bei wie vielen Patienten wurde der Indikator erhoben (Patientenzahl)? Das ist
eine wichtige Kennzahl, denn zu kleine Patientenzahlen verhindern einen
Vergleich.
D. Gibt es, wenn es sich um eine Befragung handelt, Angaben über die
Rücklaufquote?
Umfragen, bei denen nur ein kleiner Teil der Befragten auch tatsächlich
mitmacht, ergeben unsichere, zufällige Resultate. Je höher die Rücklaufquote,
umso besser. Wie wurde mit fehlenden Antworten umgegangen? Wurde ein
Reminder geschickt?
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Sind die Daten korrekt? (2)
E. Sind Instrumente zur Messung der Indikatoren gültig (valide) und verlässlich
(reliabel)?
Prinzipiell sollte man nur anerkannte und bewährte Fragebögen verwenden
(und angeben, welcher Fragebogen verwendet wurde).
F. Sind Angaben zum Personal, das die Daten erhoben hat, im Bericht erwähnt?
Für die Erhebung gewisser Daten braucht es Ärztinnen und Ärzte, für andere
braucht es Pflegefachpersonen. Daher ist wichtig, anzugeben, wer die Daten
erhoben hat.
G. Wurde die Datenquelle beschrieben?
Datenquellen können sein: klinikinterne Datenbanken, schriftliche
Krankenakten, Patientenbefragungen usw.
H. Ist die Dauer der Messung bzw. der Zeitintervalle angegeben?
Wie lange wurde der Indikator gemessen? Ein Tag, eine Woche, ein Jahr?
I. Wurden die für eine eventuell notwendige Korrektur für den Patientenmix
erforderlichen Daten erhoben?
Dies ist wichtig, um Outcomeparameter miteinander vergleichen zu können.
Daher sollte man im Bericht angeben, welche Daten (Schweregrad der
Erkrankung, Dauer der Erkrankung, andere Erkrankungen usw.) dazu
notwendig sind (inkl. Literaturzitate über Relevanz und Richtigkeit der Daten).
J. Ist angegeben, ob die Qualität der erhobenen Daten kontrolliert wurde?
Sind die Daten vollständig und korrekt? Wer hat diese kontrolliert? Wie wurde
kontrolliert? Zum Beispiel mittels Stichproben.
K. Ist angegeben, wie mit fehlenden Daten verfahren wurde?
L. Ist die Darstellung der Resultat für das Zielpublikum verständlich?
Üblich sind zum Beispiel Angaben in Prozent, wenig verständlich sind
Angaben wie Odds ratio.
M. Ist die Durchführung des Vergleichs mit anderen Leistungserbringern
beschrieben?
Können die Zahlen mit anderen Institutionen verglichen werden? Besteht ein
Benchmark?
((Allenfalls können noch folgende Punkte erwähnt werden))
N. Allgemeine Punkte:
a. Ist angegeben, wer für die Korrektheit der Daten garantiert?
Der Spitaldirektor? Die Abteilungsleiterin? Die Chefärztin?
b. Werden Angaben über die Finanzierung des Projekts gemacht?
c. Ist angegeben, ob die erhobenen Daten in begründeten Fällen eingesehen werden
können?
d. Wurde ein unabhängiges, externes Audit der erhobenen Daten durchgeführt?
Die Daten können, müssen aber nicht, durch eine externe Stelle überprüft
werden.
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Sind die Daten verständlich?
Die Verständlichkeit von Qualitätsberichten ist ein wichtiger Punkt. Qualitätsberichte
sind nicht nur für Fachleute bestimmt, sondern auch für Patienten, für Journalisten,
für Politiker. Eventuell kann es daher sinnvoll sein, fundiertere Informationen für
Fachleute von den allgemeinen Informationen zu trennen und allenfalls in einem
Anhang aufzubereiten.
Je komplizierter die Daten präsentiert werden, umso grösser ist die
Wahrscheinlichkeit, dass die Daten falsch interpretiert werden. Verwirrend sind auch
zu viele Fachbegriffe: Wichtig ist eine Begrenzung auf die wirklich wichtigen
Fachbegriffe, die zudem in einem Glossar erläutert werden können. Verständliche
Qualitätsberichte sind die Grundlage für die mit diesen Berichten angestrebte
Transparenz.
Hilfreich ist hier ein Begleitkommentar, in dem wichtige Fragen zur Verständlichkeit
und Interpretation erörtert werden, zum Beispiel:
- Wie sind diese Daten zu bewerten?
- Sind die Daten vollständig?
- Warum wurden die Daten auf diese Weise interpretiert?
Sinnvoll kann zudem sein, den Qualitätsbericht vor der Publikation mit Personen, die
den Bericht nicht kennen und mit dem Thema wenig vertraut sind, anzuschauen, um
zu erkennen, wo Fehlinterpretationen auftauchen könnten.
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Weiterführende Informationen/Links
www.samw.ch
www.anq.ch
www.vereinoutcome.ch
www.hplusqualite.ch
www.bag.admin.ch (Qualitätssicherung – Qualitätsstrategie im Schweizerischen
Gesundheitswesen)