Bewerbungs-Formular
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Vertrauliches Bewerbungs-Formular für den „Ufbruch Läbe“ Kurs Bitte beantworten Sie alle Fragen nach Ihrem besten Wissen. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt. Ort / Datum: ………………………………………………………………………………..… Vorname / Name: ……………………………………………………………………………. Geburtsdatum: …... . …….. . ……….. Strasse / Nr.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. PLZ / Ort: ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Tel Privat: ……………………..……………………. Tel Geschäft: ……..………………..………………………….…………………….. Natel: ………………..……………….………………. E-Mail: ……………………………………………………………………………….. 1. ALLGEMEINE FRAGEN Zivilstand: ledig verlobt verheiratet getrennt geschieden verwitwet Anzahl und Alter der Kinder: ……………………………………………………………………………………………………………….…. Berufliche Situation: Beruf/Ausbildung/Tätigkeit: ……………………………………………………………………………………………………………………. Welcher beruflichen Tätigkeit gehen Sie zurzeit nach? ……………………………………………………………………………………. Wie fühlen Sie sich in Ihrer derzeitigen beruflichen Situation (z.B. zufrieden, will mich verändern, habe viel Stress…)? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Glaube / Religion: Leben Sie in einer persönlichen Beziehung mit Jesus Christus? ja nein …………………………………………… Wir glauben, dass der Geist Gottes durch Handauflegung Heilung wirken kann. Wie empfinden Sie bezüglich dieser Art von Gebet? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….… Welchen Religionen/Kirchen/Gemeinschaften, einschliesslich nicht-christlichen, haben Sie in der Vergangenheit angehört? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welcher christlichen Kirche, Gemeinde, oder christlichern Gruppe fühlen Sie sich jetzt zugehörig (Mitgliedschaft oder regelmässiger Besuch)? Name + Ort: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… Seit wann gehören Sie zu Ihrer derzeitigen Kirche / Gemeinde o.ä.? ………………………………………………………………….… Besuchen Sie nebst den wöchentlichen Gottesdiensten auch andere Treffen der Gemeinde? ja nein Wenn Ja, welche? ………………………………………………………………………………………………………….…………… Arbeiten Sie in einem Bereich in ihrer christlichen Gemeinde mit? ja nein Wenn ja, in welchem Bereich? ………………………………………………………………………………………….…………….. Aufbruch Leben Kurs – Vertrauliches Bewerbungsformular – Seite 15 2. ANLASS FÜR DEN BESUCH DES KURSES „AUFBRUCH LEBEN“ (ehem. „LIVING WATERS“) Bitte beschreiben Sie in kurzen Worten, aus welchem Grund Sie sich für einen Aufbruch Leben Kurs interessieren. Über welches Thema / welche Herausforderung möchten Sie im Kurs nachdenken? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Beschreiben Sie hier etwas ausführlicher Ihr Problem, z.B. Ess-Störungen, Selbstwertgefühl, Körperwahrnehmung, im Beziehungsbereich, im Bereich von Sexualität, Homosexualität, Beziehungsabhängigkeit, usw. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welche Auswirkungen hat Ihr Problem / Konflikt auf Ihre Beziehungen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Weiss in Ihrer Gemeinde jemand um Ihr Problem / Ihren Konflikt? ja nein 3. ERFAHRUNGEN MIT THERAPIE / SEELSORGE / SELBSTHILFE a) Seelsorge Haben Sie seelsorgerliche Hilfe beansprucht? nein ja, sporadisch / ab und zu ja, über längere Zeit Wenn ja, hatten Sie gute, hilfreiche Erfahrungen mit Seelsorge? ja nein ……………………..………………………… Wenn ja, was war besonders hilfreich für Sie? ……..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Gab es auch schlechte Erfahrungen mit Therapie / Seelsorge, die Sie nicht mehr machen möchten? ja nein Wenn ja, was war daran besonders schwierig oder schlimm? ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... b) Psychische Erkrankungen Waren Sie schon einmal in psychiatrischer oder therapeutischer Behandlung? ja nein Aufbruch Leben Kurs – Vertrauliches Bewerbungsformular – Seite 25 Wenn ja, wann? Wie lautete die Ihnen mitgeteilte Diagnose? ………………….……………………………………………………… War / ist dies für Sie eine hilfreiche Erfahrung? ja nein ………………………………………………………………...… Erhalten Sie Psychopharmaka / Medikamente? ja nein Wenn ja, in welche? In welcher Dosierung? …………………………………………………………………………………...…………… Wenn Sie einen Berater / Seelsorger oder Therapeuten haben, sind Sie bereit, ihn / sie über Aufbruch Leben zu informieren? ja nein Wenn nein, warum? Sind Sie zurzeit in einer Abklärung bei einem Arzt, Psychiater, Therapeut, …………………………………….? Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen. c) Süchte (z.B. Nikotin, Alkohol, Tabletten, Pornographie, Internet, Essen, usw.) Liegt bei Ihnen ein Suchtverhalten vor? ja ich bin mir nicht sicher nein Wenn ja, welche(s)? …………………………………………………………………………………………………………………...………. Besuchen sie eine entsprechende Selbsthilfegruppe? ja nein Oder haben Sie schon einmal an einer solchen Gruppe teilgenommen? ja nein Wenn ja, wie haben Sie diese Gruppe erlebt und welche Erfahrungen haben Sie gemacht? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Waren Sie einmal abhängig von harten Drogen / Marihuana / Alkohol / Zigaretten / Medikamenten? ja nein Wenn ja, welche? Wann? …………………………………………………………………………………………………………….……… 4. FREUNDSCHAFTLICHE KONTAKTE / BEZIEHUNGEN Welche Beziehungen pflegen Sie? Haben Sie Freunde, haben Sie einen Bekanntenkreis, mit dem Sie sich regelmässig treffen, besuchen Sie einen Hauskreis, pflegen Sie Beziehungen zu Arbeitskollegen, Nachbarn, etc.? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welche Freundschaften / Beziehungen sind für Sie derzeit bedeutsam? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Wie häufig können Sie in diesen Beziehungen über ihren Konflikt / ihr Problem sprechen? jederzeit bei Bedarf manchmal ich verdränge solche Themen gern mein Konflikt ist tabu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Aufbruch Leben Kurs – Vertrauliches Bewerbungsformular – Seite 35 5. IHR DERZEITIGER KONFLIKT Was empfinden Sie als Ihren derzeitigen Konflikt? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Wie lässt sich Ihrer Meinung nach Ihr Problem verändern und / oder lösen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Hatten Sie in Bezug auf diesen Konflikt bereits seelsorgerliche oder therapeutische Hilfe erhalten? ja nein Wenn ja, bitte benennen Sie kurz die Art der Hilfe, ev. die Therapieform und die Dauer der Massnahme: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welche Erkenntnisse haben Sie dadurch gewonnen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welche Fragen sind für Sie offen geblieben? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 6. IHRE HERKUNFTSFAMILIE Bitte beschreiben Sie kurz die Beziehung mit Ihrer Mutter in der Kindheit. Wie haben Sie diese erlebt? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Bitte beschreiben Sie kurz die Beziehung mit Ihrem Vater in der Kindheit. Wie haben Sie diese erlebt? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Aufbruch Leben Kurs – Vertrauliches Bewerbungsformular – Seite 45 Gab es traumatische Vorfälle in Ihrem Leben? In Ihrer Kindheit? Wie alt waren Sie damals? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Was sind Ihre positiven Ressourcen? Zutreffendes unterstreichen und ev. ergänzen: Familie, Freunde, Gemeinde, Gottesbeziehung, Kreativität, Hobby, … ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Welche prägende, ermutigende Aussage oder welcher Bibelvers war/ist Ihnen eine Hilfe bzw. ist Ihnen sehr wichtig? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 7. AUFBRUCH LEBEN KURS Welche Erwartungen, Wünsche und Befürchtungen haben Sie, wenn Sie an eine Teilnahme im Aufbruch Leben Kurs denken? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Wir wünschen Ihnen, dass Sie gerade während der Zeit des Aufbruch Leben Kurses in ein „Beziehungsnetz“ eingebettet sind. Es hat sich als hilfreich herausgestellt, während des Kurses Begleitung durch einen / eine Seelsorger/-in, Freund/-in zu haben (Austausch, ergänzende Gespräche über Bereiche, an denen Sie im Kurs arbeiten). Wer könnte das für Sie sein? ich habe bereits eine(n) Seelsorger/in, der/die mich begleiten wird ich plane, mit einem / einer Seelsorger / -in Kontakt aufzunehmen, der/die mich (hoffentlich) begleiten wird. ich habe eine(n) Freund/in, der/die mich begleiten wird ich plane, eine Freundin/ einen Freund anzufragen für ergänzende Unterstützung während dem Kurs. Es ist hilfreich, wenn Sie von Ihrem christlichen Freundes- und Bekanntenkreis im Gebet unterstützt werden. ich werde 2 Personen anfragen, ob sie für mich während dem Kurs beten (1x wöchentlich oder häufiger). ich habe …………. (Anzahl) Personen, die für mich während dem Kurs beten werden (1 x wöchentlich oder häufiger). Wenn Sie ins Programm aufgenommen werden, wird von Ihnen erwartet, dass Sie sich für den ganzen Kurs verpflichten, regelmässig (wöchentlich) und aktiv teilzunehmen. Können Sie diese Verpflichtung eingehen? ja nein …………. 8. SONSTIGES Bitte bringen Sie Ihre Fragen und Kommentare hier und / oder auf der Rückseite an: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Ort/Datum: …………………………………………………………………… Unterschrift: ……………………………………………… Senden Sie dieses Bewerbungsformular an: E. Albrecht, Beratungsstelle, Hch. Bosshardstr. 2, 8405 Winterthur: Mail: [email protected] Aufbruch Leben Kurs – Vertrauliches Bewerbungsformular – Seite 55
