Antrag auf Erteilung einer Gestattung gemäß § 12 GastG

An die
Verbandsgemeindeverwaltung
Bruchmühlbach-Miesau
- örtliche Ordnungsbehörde Am Rathaus 2
66892 Bruchmühlbach-Miesau
Eingangsvermerk der Behörde:
Antrag auf Erteilung einer Gestattung gemäß § 12 GastG
I. Angaben zu den Antragstellern:
Veranstalter (Verein/juristische Name und Vorname des
Person etc.)
gesetzlichen Vertreters 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Vordruck der Verbandsgemeindeverwaltung Bruchmühlbach-Miesau
10.
11.
12.
II. Art der Gestattung:
Die Gestattung wird beantragt für folgende Veranstaltung:
Dorffest
Weihnachtsmarkt / Adventsmarkt
Kirmes
Spielfest
Maimarkt
1
Falls Antragstellung durch Bevollmächtigten, bitte Vollmacht vorlegen
Anschrift
Tel:
für folgenden Zeitraum:
am
von
Uhr bis
Uhr
am
von
Uhr bis
Uhr
am
von
Uhr bis
Uhr
am
von
Uhr bis
Uhr
(der Beginn und das Ende der Veranstaltung sind zwingend zu benennen)
Es werden stattfinden :
musikalische Darbietung/en
Tanzveranstaltung/en
III. Gegenstand der Gestattung
Hinweis: Durch Änderung des Gaststättengesetzes zum 01.07.05 fällt die Abgabe ausschließlich alkoholfreier Getränke und
von zubereiteten Speisen nicht mehr unter den Erlaubnisvorbehalt; es ist also auch keine Gestattung mehr dazu notwendig.
Es sollen ausgeschenkt werden:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
zu 1.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 2.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 3.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 4.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 5.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 6.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 7.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 8.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 9.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 10.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 11.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
zu 12.
alkoholische Getränke
und zusätzlich
alkoholfreie Getränke
Zu Informationszwecken geben wir bekannt,
dass wir folgende zubereitete Speisen abgeben:
Verantwortliche Person/Betreiber, sofern abweichend von Nr. I
Name, Vorname
Anschrift
Tel:
zu 1.
zu 2.
zu 3.
zu 4.
zu 5.
zu 6.
zu 7.
zu 8.
zu 9.
zu
10.
zu
11.
Vordruck der Verbandsgemeindeverwaltung Bruchmühlbach-Miesau
zu
12.
IV. Angaben über die örtliche Lage und die räumlichen Verhältnisse des
Gaststättenbetriebes:
Betriebsstätte:
(Dorfgemeinschaftshaus, Gaststätte, Turn- und Festhalle, Dorfplatz)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Wird ein Festzelt aufgestellt?
Ja
Nein
Ist fließendes Wasser vorhanden ?
Ja
Nein
Wie wird die Versorgung sichergestellt?
Ist eine Spüle mit zwei Becken vorhanden ?
Ja
Nein
Größe:
qm;
Sitzplätze
Wie wird die Versorgung sichergestellt?
Vorhandene Toiletten
Anzahl
Anzahl
Anzahl
DamenWC
HerrenWC
Urinale
Toiletten im Gebäude
Toilettenanlage
Toiletten-Wagen
Bruchmühlbach-Miesau, den
zu 1.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 2.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 3.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 4.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 5.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 6.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
Vordruck der Verbandsgemeindeverwaltung Bruchmühlbach-Miesau
zu 7.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 8.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 9.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 10.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 11.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )
zu 12.
( Unterschrift des Vorsitzenden od. Bevollmächtigten )