Xxx - Vetstudy

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Gießen, xxx
Krankenbericht
über einen Patienten der Chirurgischen Veterinärklinik Gießen
Die klinische Untersuchung wird am xxx von 16.00 Uhr bis 17.15 Uhr von xxx und xxx in
der Kleintierstation der Chirurgischen Veterinärklinik der Justus-Liebig-Universität Gießen
durchgeführt.
Bei dem zu untersuchenden Hund handelt es sich um den 8 Monate alten Berner SennenRüden xxx der Frau X aus Y. Er wiegt 29,5 kg und weist ein rassetypisches Aussehen auf.
Der Patient wurde am xxx das erste Mal in der Chirurgischen Veterinärklinik der JustusLiebig-Universität vorgestellt. Die Kennnummer lautet xxx.
Anamnese
Bei dem Hund war im Alter von 15-17 Wochen Hypermetrie von dem Besitzer aufgefallen,
die nicht wieder nachgelassen hat. Der Hund sollte schlecht sehen, weil er Desorientierung
zeigte, wenn er angesprochen wurde. Er hat am 13. Januar einen epileptischen Anfall gezeigt.
Außerdem zeigte der Hund seit Februar Zungenschlagen bei Aufregung und leichten
Ophistotonus. Der Besitzer hatte den Hund schon speziell die Augen untersuchen lassen,
wobei der untersuchende Tierarzt eine Mikropapille diagnostiziert hatte.
Bei der speziellen klinischen Untersuchung am Tag der ersten Vorstellung in der
Chirurgischen Veterinärklinik wurde ein beidseits hyperreflektiver Lid- und Cornealreflex
festgestellt. Zugleich war die Schädeldecke zu dick. Außerdem ist der Hund blind. Zur
weiteren Abklärung von den Ursachen der neurologischen Störungen wurde ein Termin zur
Untersuchung mit Hilfe des Magnetresonanztomographen vereinbart. Als Ursache der
neurologischen Störungen wurde eindeutig ein Hydrocephalus internus diagnostiziert,
woraufhin der Hund am 25.5.02 in der Chirurgie zwecks Operation eingestellt wurde.
Es wurden an dem Tag der Operation eine Blutuntersuchung auf relevante klinische
Kenngrössen durchgeführt:
Blutbild (25.4.03)
Erythrozyten
Hämoglobin
5,92 x 10²/l
8,8 mmol/l
Hämatokrit
Leukozyten
Thrombozyten
Monozyten
Lymphozyten
Segm. Granulozyten
Eosinophile
0,43 l/l
7,7 x 1000000000/l
306 x 1000000000/l
5%
39% (13-30)
48% (55-75)
8%
Bilirubin ges.
1,4mol/l
Harnstoff
Kreatinin
6,6mmol/l
85,3mol/l
Blutzucker
Gesamteiweiß
Albumin
Globulin
6,3mmol/l
53,2g/l
28,6g/l
24,6g/l
GOT
GTP
AP
LDH
12 IU/l
44 IU/l
25,1 IU/l
28 U/l
CPK
GLDH
Gamma-GT
63 IU/l
3,3 IU/l
3 IU/l
alpha Amylase
1079 U/l
Fibrinogen
Prothrombinzeit
PTT
2,2
7,3 s
12,6 s
Fettgedruckt: Werte außerhalb des Referenzbereiches nach Kraft, W. und Dürr, U.M. in
klinische Labordiagnostik in der Tiermedizin, 5. Auflage, Schattauer,
Stuttgart,1999
STATUS PRÄSENS
Allgemeine klinische Untersuchung
Der Hund ist aufmerksam, sehr ängstlich und aufgeregt. Er belastet alle Gliedmaßen
gleichmäßig, bewegt sich aber ständig. Seine Schritte wirken hypermetrisch und etwas
unkoordiniert. Adspektorisch fällt Zungenschlagen auf. Ernährungs- und Pflegezustand sind
gut.
Die Körperoberflächentemperatur ist physiologisch verteilt und fällt zu den Akren hin
deutlich ab. Die Körperinnentemperatur beträgt nach dem für den Hund mit Aufregung
verbundenen Verbringen in den Behandlungsraum 39,3C. Die Pulsfrequenz liegt bei 142
Schlägen /min; die Atemfrequenz von 120 Schlägen/min ist nicht aussagekräftig, da der Hund
hechelt.
Alle palpierbaren Lymphknoten (Lnn. mandibularis, Lnn. cervicalis superficialis, Lnn.
poplitei) sind weder umfangsvermehrt noch warm oder schmerzhaft.
Spezielle klinische Untersuchung
Das Haarkleid ist dicht, glänzend und geschlossen bis auf die von der Stirn über den Hals zur
linken Seite des Abdomens reichende Schur. In einem Abstand von 1 cm zur Medianen des
Kopfes befindet sich auf der linken Seite eine ca. 7 cm lange mit Einzelheften verschlossene
Wunde. Weitere mit Einzelheften verschlossene Wunden sind an folgenden Stellen zu finden:
In Höhe des 3. bis 4. Halswirbels im geschorenen Bereich in einer Länge von ca. 1,5 cm, in
Höhe der 5. Rippe im geschorenen Bereich in einer Länge von ca. 1cm und caudal der letzten
Rippe von dorsal nach ventral führend in einer Länge von ca. 5cm.
Die Wundränder sind jeweils trocken und gut adaptiert. Unter der Haut im Bereich der
Wundränder ist ein Schlauch zu fühlen.
Der Hautturgor ist erhalten, die gebildete Falte verstreicht sofort. Die sichtbaren Schleimhäute
(Mundhöhlen, Konjunktiven) sind blaßrosa, feucht, glatt, glänzend und ohne Auflagerungen.
Die Episkleralgefäße sind gut wahrnehmbar.
Die kapilläre Rückfüllungszeit beläuft sich auf unter 2 sec. Der Hund atmet costoabdominal.
Es wird ein klinisch- neurologischer Untersuchungsgang durchgeführt.
Adspektion:
Das Bewußtsein und das Verhalten erscheinen nicht normal. Der Hund reagiert zwar auf
Zuruf, ist aber über die Maßen ängstlich und sehr aufgeregt. Seine Bewegungen sind
hypermetrisch und sehr zögerlich. Bei jedem lauteren Geräusch weigert er sich, weiter zu
gehen und regt sich auf, wobei er sich auf die Hintergliedmaßen setzt und den Kopf und die
Zunge zurückwirft. Wenn er läuft, hält er die Nase über dem Boden.
Empfindung und Schmerz:
Das Schmerzempfinden an allen Gliedmaßen ist bei der Prüfung an den Zehen herabgesetzt,
wobei der Hund auch aüßerst angespannt und aufgeregt ist. Die Prüfung der Kopf-HalsFlexion ist ohne Besonderheiten durchführbar.
Stell- und Haltungsreaktionen:
Der Hund korrigiert die ungewöhnlich beigebrachten Stellungen unwillkürlich.
Spinale Reflexe:
Aufgrund der starken körperlichen Anspannung des Hundes ist eine Beurteilung der Patellarund Tibialis-cranialis- Reflexe nicht möglich. Ebensowenig läßt sich ein Flexorreflex
auslösen.
Reflexe des Sakralmarks:
Analreflex ist vorhanden.
Pannikulusreflex:
Der Pannikulusreflex ist vor allem im Lendenwirbelbereich gut auslösbar. Im Thorakalbereich
ist der Reflex mühsam auslösbar.
Abnorme Reflexe
Abnorme Reflexe an den Gliedmaßen sind nicht festzustellen.
Kopfnerven:
Der Hörsinn ist ausgeprägt, da der Hund auf akustische Reize außerhalb des Gesichtsinnes
reagiert. Auf die Prüfungen bezüglich des Gesichtssinnes (Drohreflex, Pupillarreflex) reagiert
der Hund infolge der vorliegenden Blindheit nicht. Der Cornealreflex und der Lidreflex sind
wiederum auslösbar. Der Schluckreflex ist ebenfalls auslösbar. Mimik und Ausdruck des
Gesichts sind ungestört.
Diagnose:
Hydrocephalus internus
Prognose:
Die Prognose nach Implantation eines Ventrikelkatheters (Shuntsystem) bei einem
Hydrozephalus ist generell gut, wie Studien der Chirurgischen Veterinärklinik
belegen. Dabei konnte bei 57% der Patienten Symptomfreiheit erreicht werden.
Bei dem vorliegenden Patienten ist die Prognose jedoch vorsichtig zu stellen, weil
bei ihm vor der Therapie Epilepsie aufgetreten ist. Bestehende Epilepsie ist bei der
Diagnose Hydrozephalus ein negativer Faktor. Patienten mit präoperativ
auftretender Epilepsie sprechen offenbar schlechter auf die Therapie an. Ob die
Blindheit infolge des Hydrozephalus reversibel ist, ist auch nicht sicher
vorauszusehen, da sich darüber keine Angaben in der Literatur finden.
Therapie:
Es kommen entweder die konservative oder die operative Therapie in Betracht.
Bei der konservativen Therapie des Hydrozephalus des Hundes werden vor allem der
Carboanhydrasehemmer Acetolamid (Diamox) und Furosemid eingesetzt.
Glukokortikoide werden in der Veterinärmedizin unter anderem zur intrakraniellen
Drucksenkung angewandt.
Bei der operativen Therapie wurden in der Veterinärmedizin bislang die VentrikuloPeritonostomie und Ventrikulo-Aurikulostomie beschrieben.
Bei der Ventrikulo-Aurikulostomie entsteht eine Verbindung zwischen dem Liquorsystem
und dem rechten Herzvorhof. Es wird ein dreiteiliges System, bestehend aus dem mehrfach
perforierten Ventrikelkatheter, der Ventileinheit mit Reservoir und dem Peritonealkatheter
benutzt. Über ein Bohrloch in der Schädelkalotte wird der Ventrikelkatheter in einen der
beiden Seitenventrikel eingeführt, mit dem Ventil, dem Reservoir und dem subkutan
verlaufenden Herzkatheter verbunden. Die Vena jugularis wird partiell freigelegt und distal
der Aufzweigung in den inneren und äußeren Ast der Vena maxillaris dauerhaft legiert. Durch
eine Öffnung in der Gefäßwand wird der Katheter bis an die endgültige Stelle im rechten
Herzhof geschoben und fixiert.
Im vorliegenden Fall wurde das häufigste Verfahren, die Ventrikulo-Peritonostomie,
angewandt.
Hierbei wird ein Abfluss aus dem Liquorsystem in die Peritonealhöhle geschaffen. Die
Ventile öffnen ab einem definierten hydrostatischen Druck und lassen den Liquorfluss nur in
eine Richtung zu.
Als Anästhesie wurde dem Patienten 10 ml l-Methodon, 20 mg Diazepam und 60 ml Propofol
i.v. gespritzt. Dann wurde er intubiert mit Isofluran und Sauerstoff im Verhältnis 1:1.Während
der OP wurde die Beatmung und über Monitor CO2 kontrolliert. Ebenfalls war ein EKG in
Gebrauch. Postoperativ wurde dem Hund an dem Tag der Operation Ampizillin (2000mg
i.v.), Augmentan (600mg i.v.) und Carprofen (120mg i.v.) verabreicht. Außerdem bekam er
als Dauertropfinjektion 1500ml Thomaejonin.
Nachdem der Hund sich am folgenden Tag die Braunüle selbst gezogen hatte, bekam er
wieder 600 mg Augmentan i.v., zweimal 500 mg Synolox p.o. und einmal 120mg Rimadyl
p.o. Am nächsten Tag wurde Agmentan abgesetzt und am 28.4.03 Rimadyl auf zweimal 60mg
aufgeteilt.
Epikrise
Der Hydrozephalus wird als Zustand vermehrter Liquormenge definiert, die zum
intrakraniellen Druckanstieg und damit zur Ventrikelerweiterung führt.
Ätiologisch kann der aktive vom funktionellen Hydrozephalus unterschieden werden, wobei
ersterer durch gestörte Liquorprofuktion, der funktionelle hingegen durch ein Missverhältnis
zwischen Liquorproduktion und Resorption verursacht wird. Als „hydrozephalische Störung“
wird der Zustand beschrieben, bei dem eine latente Form des funktionellen Hydrozephalus
vorliegt, wobei die Ventrikel noch nicht nennenswert dilatiert und keine neurologischen
Störungen erkennbar sind. Ebenso wird zwischen primärem, angeborenem sowie sekundärem,
erworbenem Hydrozephalus unterschieden. Der Hydrozephalus kann auch durch die
Beschreibung der vorrangigen Liquoransammlung definiert werden.
Man unterscheidet dabei den Hydrozephalus externus mit Erweiterung des
Subarachnoidalraums und den Hydrozephalus internus mit Dilatation der Ventrikel. Aus
pathogenetischer Sicht wird der Hydrozephalus obstructivus und communicans unterschieden.
Beim Verschlusshydrozephalus liegt eine Stenose vor, die zur Dilatation der kranial
gelegenen Bereiche führt. Der Hydrozephlus communicans ist eine Mischform des
Hydrozephlus externus und internus mit erhaltener Verbindung zwischen den äußeren und
inneren Liquorräumen und bestehender Resorptionsstörung.
Die Entstehung des primären Hydrozephalus beim Hund ist noch weitgehend ungeklärt. Es ist
bekannt, dass insbesondere brachyzephale und kleinwüchsige Rassen zu verhältnismäßig
großen Ventrikeln neigen. Geringgradige Störungen der intrakraniellen Druckhomöostase
können bei diesen Tieren zur Ausbildung klinisch-neurologischer Symptome durch den zuvor
subklinischen Hydrozephalus führen.
Während intrakranielle Tumoren als Ursache für den Hydrozephalus beim Menschen eine
gewisse Rolle spielen, sind sie beim Hund als Ursache des sekundären Hydrozephalus selten.
Laut durchgeführter Studien liegt für die Entstehung offenbar auch ein Zusammenhang
zwischen der Größe des Muttertieres und dem Hydrozephalus bei den Nachkommen vor. Der
Zusammenhang wird mit traumatischen Bedingungen während des Geburtsvorganges
hergestellt, weil sich das Größenverhältnis von Mutter zu Welpe mit abnehmender Größe der
Rasse zu Gunsten des Welpen verschiebt. So könnten asymmetrische Ventrikel infolge
intrakranieller Blutungen bei der Geburt entstehen. Insbesondere bei brachyzephalen Hunden
und Toyrassen wird vermutet, dass die Ventrikulomegalie meist asymptomatisch bleibt, durch
Bagatelltraumen jedoch eine Dekompensation verursacht werden kann, die zu klinischneurologischen Ausfällen im Sinne des Hydrozephalus führt.
Auch knöcherne oder durch Weichteilverlagerung bedingte Stenosen sowie Entzündungen
der Meningen oder des Ependyms wurden beim Hund beschrieben.
Bei etwa 53% aller Hunde mit Hydrozephalus entwickeln sich klinische Symptome im ersten
Lebensjahr. Die klinische Symptomatik des Hydrozephalus ist sehr unterschiedlich. Die
klinisch- neurologischen Ausfälle von Patienten mit Hydrozephalus können als
Bewußtseinsveränderungen, motorische oder sensible Ausfälle auftreten, wobei jeder dieser
Symptomenkomplexe dominieren, die klinischen Erscheinungen aber auch aus der Summe
aller Veränderungen zusammengesetzt sein können.
Als Bewußtseinsveränderung kann zunehmende Schläfrigkeit auffallen, die sich bei schneller
oder extremer Drucksteigerung durch liquorproduzierende oder stenosierend wirkende
Tumoren bis zum komatösen Zustand steigern kann. Bei Welpen kann die verminderte
Aktivität im Vergleich zu Wurfgeschwistern auffallen. Jungtiere zeigen häufig eine
verminderte Lernfähigkeit, unsichere Bewegung oder erscheinen orientierungslos. Bei
Untersuchung der Augen kann starre Mydriasis auffallen und der Nervus optikus durch
gesteigerten intrakraniellen Druck ödematisiert sein. Teilweise reagieren die Hunde mit
gesteigerter Aggressivität auf gewohnte Dinge.
Patienten mit Hydrozephalus neigen aus bisher nicht geklärter Ursache zu epileptischen
Anfällen. Erwähnenswert ist, dass sich vorhandene Epilepsie offenbar als negativer Faktor für
die Prognose herausgestellt hat.
Als motorische Ausfälle fallen vor allem Gangveränderungen auf. Besonders kleine
Hunderassen neigen zu Hypermetrie, weil bei ihnen wahrscheinlich das Cerebellum im Zuge
der intrakraniellen Drucksteigerung komprimiert wird. Die Ausfälle werden häufig in
schnelleren Gangarten deutlicher. Einseitiges Kreislaufen, starke Ataxie sowie partieller oder
starker Gleichgewichtsverlust können auffallen. Spastizität kann das klinische Bild
dominieren, insbesondere wenn der Hirnstamm von der Drucksteigerung betroffen ist. In
Einzelfällen sind die spinalen Reflexe gesteigert.
Insbesondere bei Klein-und Toyrassen kann häufig ventrolateraler Strabismus der Bulbi
beobachtet werden. Als Ursache wird einerseits die Kompression der Bahnen des Nervus
occulomotorius, andererseits die Malformation der Orbitae durch Umformungen der
Schädelknochen vermutet. Als seltenes Symptom des Hydrozephalus kann auch Nystagmus
und Mydriasis vorkommen.
Als sensibler Ausfall steht die Erblindung im Vordergrund. Dies wird auf die Schädigung der
entsprechenden Areale des Kortex durch den intrakraniellen Überdruck und
Parenchymschwund zurückgeführt. Für den Besitzer ist das auffälligste Symptom, dass die
betroffenen Hunde plötzlich orientierungslos und stark verängstigt erscheinen. Es gibt in der
Literatur bisher keine Angaben, ob Blindheit infolge von Hydrozephalus reversibel und ab
welchem Zeitpunkt irreparable Schäden zu erwarten sind.
Insbesondere bei Neugeborenen und Welpen kann Taubheit auffallen, wobei diese Tiere
häufig fast ununterbrochen schreien.
Wenn der Hirnstamm beeinnträchtigt ist, kann mangelnde Propiozeption zu Ataxie führen.
Sensible und motorische Ausfälle durch Hirnstammläsionen treten beim Hydrozephalus
jedoch immer gemeinsam auf.
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