Nervensystem

1. fokale Ischaemie
Ursachen:
a) Thrombembolie
b) Fettembolie
c) Arteriosklerose
d) Thrombose
e) Gefaessspasmus
f) Gefaesstraum a
g) entzuendliche Gefaesserkrankungen
Folgen:
a) zerebrovaskulaere Insuffizienz (transient ischemic attacks – TIA) <40%
b) inkompletter Infarkt
c) Hirninfarkt <20%
umschriebene, ischaem isch verursachte Hirngewebsnekrose
Kolliquationsnekrose à „Enzephalomalazie“
!siehe Tabelle S237 Boecker/Denk!
à anaemischer Infarkt
à haem orrhagischer Infarkt (arteriell: graue Substanz, venoes: weisse
Substanz – Ursachen: W iedereroeffnung, Anastomosen, residualer Blutstrom)
2. globale Ischaemie
komplette:
pseudolaminaere Nekrosen der Grosshirnrinde (brauner Streifen: Glia-, Gefaessproliferation)
bilateral symmetrisch
bei Entwicklung eines generalisierten Hirnoedems mit Zirkulationsstopp und intakter Kreislauffunktion und
Beatmung à dissoziierter Hirntod
inkomplette:
bei Schock
bevorzugt die Grosshirnrindentaeler (sulci)
bevorzugt die Grenzzonen der arteriellen Versorgungsgebiete
3. zerebrale hypoxie
anaemische
hypoxische
ischaemische
4.
venoese infarzierung
5. arterielle hypertonie
Arteriolosklerose à
·
status lacunaris (multiple Mikroinfarkte in den Stammganglien – mit multiplen zystischen Nekrosen)
·
hypertonische Massenblutung (multiple Rhexisblutung)
Stam mganglien und Thalamus,
kompression und zerstoerung des angrenzenden hirnparenchyms
I: raumforderndes Haematom, Oedem
II: Resorption
III: zystischer Defekt mit braeunlichen Haemosiderinablagerungen in der W and
·
hirndruck, massenverschiebungen
·
durchbruch ins ventrikelsystem
·
durchbruch in den subarachnoidalraum mit fokaler subarachnoidalblutung
·
haematocephalus occlusus (bei Lokalisation in Hirnstamm oder Kleinhirn)
Ursachen der zerebralen Massenblutung:
1. arterielle Hypertonie
2. Aneurysmen
3. Schaedelhirntraum a
4. HirnTU
5. Hirninfarkt
6. Sinus- & Venenthrombosen
7. Gerinnungsstoerungen
8. uvm .
6) gefaessfehlbildungen
7) intrakranielle blutungen bei koagulopathien
8) perinatale hirndurchblutungsstoerungen
Hirnoedem
diffuse oder lokale Fluessigkeitsansammlung im Hirngewebe, die zur Volumenvermehrung fuehrt.
1) vasogenes Hirnoedem
Stoerung der BlutHirnSchranke (BHS) mit erhoehter Permeabilitaet
Oeffnung der tight-junctions fuehrt zu Uebertritt von Plasma in den Exr'trazellularraum des
Hirnparenchyms à Oedem
Aetiologie: HirnTU, Hirntraumata, entzuendliche und neuroimmunologische Erkrankungen,
Blutungen, Hirnkreislaufstoerungen
bevorzugt in weisser Substanz
2) zytotoxisches (zellulaeres) Hirnoedem
Zusammenbruch des zerebralen Energiestoffwechsels
à Na/K-Pumpe ¯
à Na, W asser in die Zellen
à Zellschwellung von Ganglienzellen, Astrozyten, Endothelien
à Zunahme des V-iz und Abnahme des V-ez
Alzheimer-II-Glia kann bei Erkrankungen mit Hirnoedem und Astrozytenproliferation vorkommen
(zB hepatische Enzephalopathie)
Aetiologie: Hypoxie, Ischaemie, Stoffwechselstoerungen, zerebrale Intoxikationen,
mikrobielle Toxine
in weisser und grauer Substanz
3) interstitielles Hirnoedem
Liquorabflussstoerungen
à Hydrozephalus internus
à ­ intraventrikulaerer Druck
à passive Liquordiapedese ins Hirngewebe
4) hyperosmotisches Hirnoedem
Hypervolaemie mit Hyponatriumaemie (W asserintoxikation)
Folgen intrakranieller raumfordernder Prozesse
1) Ausfuellung von Reserveraeumen
à Abflachung der Gyri, Verstreichen der Sulci
2) Mittellinienverschiebung
à Herniation des Gyrus Cinguli unter der Falx Cerebri zur Gegenseite
3) Transtentorielle Massenverschiebungen
Verlagerung von Hirngewebe von der mittleren in die hintere Schedelgrube
Herniation des Uncus (des Gyrus parahippocampalis - Temporallappen medial) ueber den
Rand des Tentoriums zur Gegenseite („Uncushernie“)
· Laesion des n. oculomotorius
· Laesion der a. cerebri post.
· Mittelhirnlaesion durch Kompression am tentorium cerebrelli
· Kompression des aquaeductus mesencephalie mit hydrocephalus occlusus.
4) Kleinhirndruckkonus
Verlagerung der Kleinhirntonsillen durch das foramen magnum in den Spinalkanal
5) Intrakranieller Zirkulationsstopp und Hirntod
Gliome
Pilozytisches Astrozytom
langsam wachsender astrozytaerer TU (zweithaeufigster) des Kindesalters mit Bevorzugung
der Mittellinienstrukturen des Gehirns.
makroskopisch:
derbe TU mit heller schnittflaeche und hellen zysten
mikroskopisch:
zellarmer TU mit abwechselnd faserreichen und faserarmen, mikrozystisch aufgelockerten
arealen. TUzellen mit feinen haaraehnlichen fortsaetzen
TUzellen mit eosinophilen, kolbenartigen auftreibungen der zellfortsaetze (rosenthal-fasern)
Diffus infiltrierende Astrozytome
haeufigste HirnTU, manifestieren sich im mittleren und hoeheren Alter
prinzipiell in allen Abschnitten des ZNS, bevorzugt in den Grosshirnhemisphaeren des
Frontal- und Temporallappens
Progression begleitet von einer reihe genetischer veraenderungen
a) niedriggradiges Astrozytom
infiltrieren diffus à keine voellige resektion moeglich à rezidive à progression zu anapl.
oder Gliobl.
makro: graue, glasige schnittflaeche
mikro:
fibrillaeres A: geringe zelldichte – kleinzystisch aufgelockerte matrix
gemistozytisches A: faserreiche matrix
b) anaplastisches Astrozytom
groessere zellteilungsaktivitaet, rascheres auftreten von rezidiven
c) Glioblastom
15-20% aller HirnTU
aus niedriggradigem Astrozytom oder de novo
hochmaligne
TUsupressorgen auf Chromosom 10? (à Li-Fraumeni-Syndrom)
makro:
bunte schnittflaeche mit gelblichen nekrosen, blutungen und weiss-grauem TUgewebe
stark diffus-infiltrierend
ausbreitung ueber den balken in die kontralaterale hemisphaere (à schmetterlingsgliom)
mikro:
zellreicher TU mit hoher Mitoserate
Nekrosen um die sich palissadenartig die Tuzellen anordnen
ausgepraegte Gefaessproliferation (vascular endothelial growth factor)
Oligodendrogliom
Grosshirn, bevorzugt im Thalamus
gut abgegrenzte grau-roetliche TU, die haeufig blutungen und Verkalkungen aufweisen
mikro: honigwabenstruktur: isomorph, gut erkennbare zellmembran, helles zytoplasma,
zentraler kern
Medulloblastom
haeufigster TU des Kindesalters. Kleinhirn
Rosettenfoermige TU-Zellen-Anordnung
hochmaligne
5-jahres-ueberlebensrate: 50%
Neurinom
gutartiger, gekapselter TU von den Schwann-Zellen des PNS
Lokalisationen:
Kleinhirn-Brueckenwinkel (Akustikus-Neurinom)
spinale Hinterwurzeln
Cauda Equina
makro: benigner gekapselter TU mit gelber Schnittflaeche (Fett!)
mikro:
Antoni-A-Formation: faserreich, Zellkerne pallisadenartig, wirbelig gereiht
Antoni-B-Formation: faserarm, regressive veraenderungen (verfettung)
Neurofibromatose Typ 1
NF1-TUsuppressorGen auf Chromosom 17
makro: kolbenfoermige, diffuse auftreibungen eines peripheren Nerves oder nervenplexus
mikro: schwannzellen und fibroblasten, reichlich interzellulaere kollagen- und
mykoidablagerungen
keine Antoni-A- oder Antoni-B-Formationen
Neurofibromatose Typ 2
bilaterales akustikusneurinom
multiple meningeome
Meningeome
gutartiger, gekapselter, mesodermaler TU, vom Arachnothel
gehen meist von den arachnoidalvillii aus und sind deshalb mit der dura mater fest
verwachsen
klassischer typ:
konzentrische formationen (Zwiebelschalen) mit zentraler
hyalinisierung à
Psammomkoerper
fibroplastisches meningeom: fibroblastenaehnliche TUzuellen
psammomatoeses meningeom: viele psammomkoerper
anaplastisches meningeom: infiltrierend
Morbus Alzheimer
5-10% aller menschen jenseits des 65. LJ
Mutationen auf verschiedenen genen (Presenilin I und II, Chromosom 21 (bei Trisomie)
1) alzheimer-fibrillen-veraenderungen
im zytoskelett betroffener ganglienzellen
neurofilamente, das mikrotubulus-assoziierte protein tau, und das stressprotein ubiquitin
2) neuritische plaques
im bereich der grosshirnrinde
zentraler A4-Amyloidkern und konzentrisch angeordnete degenerierende Neuriten und
Astrozytenfortsaetze.
3) A4-amyloidablagerungen
kongophile angiopathie
in zerebralen gefaessen
ausgepraegte kortikale gehirnatrophie der gesamten grosshirnrinde
verlust von gedaechtnis und kognitiver funktion à schwere demenz
DD:
vaskulaere enzephalopathien (multiinfarktdemenz)
Morbus Pick
kortikale atrophie im bereich des frontal- und temporallappens
pickkoerperchen (eosinophile Einschlusskoerper in aufgetriebenen Neuronen
Chorea Huntington
degeneration der internaeurone im nucl caudatus, spaeter ausweitung auf grosshirnrinde
zig kopien einer trinukleoidsequenz
konvexe erweiteruing der seitenventrikel durch atrophie des ncl. caudatus
Morbus Parkinson
systemdegeneration des ZNS
progredienter verlust dopaminerger neurone in der substanzia nigra
stoerung mitochondrialer atmungskettenenzyme
abblassung und depigmentierung der substanzia nigra
mikroskopisch:
extrazellulaeres pigment aus degenerierten melaninhaltigen neuronen
lewy-bodies: konzentrische neuronale Einschlusskoerper
parkinson-demenz-komplex: typische alzheimer-veraenderungen
TRIAS: akinesie, rigor, tremor
Multiple Sklerose
Synonym: Encephalomyelitis disseminata
Autoimmunreaktion gegen Myelin-assoziierte AG
schubweise auftretende umschriebene entmarkungsreaktionen in allen abschnitten der
zentralnervoesen weissen substanz
im liquor: autoreaktive AK
in den entmarkungsherden: CD8-Lymphozyten
Virusinfektionen induzieren die autoreaktive immunreaktion
AG-verwandtschaft zw. viraleen und zentralnervoesen proteinen?
Makroskopie:
Entmarkungsherde erscheinen grau. scharf begrenzt
ventrikelnah, Rinden-Mark-Grenzzone, Kleinhirn, Medulla, Hirnstamm,...
„shadow-plaques“: unscharf begrenzte herde im bereich der pons und medulla
Mikroskopie:
perivasculaere lympho-monozytaere infiltrate
markscheidendegeneration mit makrophagen
komplikationen:
erblindung, entzuendliche Komplikationen im Urogenitaltrakt, bronchopneumonien,
lungenembolien
varianten:
akute multiple sklerose
neuromyelitis optica (sehnerv)
konzentrische sklerose (konzentrisch im centrum semiovale)
diffuse sklerose (monophasisch)
Hydrozephalus:
a) hydrozephalus externus: Erweiterung des Subarachnoidalraumes
b) hydrozephalus internus: Erweiterung des Ventrikelsystems
c) hydrozephalus communicans: Hydrozephalus externus et internus
Ursachen:
1) Stoerung der Liquorzirkulation
a) Vermehrte Produktion (Plexuspapillom)
b) Abflusstoerungen (hydrozephalus occlusus (internus))
c) verminderte Resorption (Komplikation einer Meningitis)
2) Hydrozephalus e vacuo (prim. Hirnatrophie mit kompensat. Erweiterung d. Liquorraeume)
Entzuendungen des Nervensystems
Meningitis: Ansammlung des entzuendlichen Infiltrates im Subarachnoidalraum
Meningoenzephalitis: Uebergreifen einer Meningitis auf das Hirnparenchym
Leukoenzephalitis: Entzuendung der weissen Substanz
Polioenzephalitis: Entzuendung der grauen Substanz
Poliomyelitis: Entzuendung der grauen Substanz im Rueckenmark
Myelomeningoradikulitis: Uebergreifen auf die Nervenwurzeln
1) Bakterielle Entzuendungen
a) eitrige meningitis
Erreger:
streptococcus pneumoniae
haemophilus influenzae
neisseria meningitidis
gram-neg. Erreger bei SHT
makroskopisch:
Leptomeningen getruebt und verdickt, nicht mehr transparent
gruen-gelbliches infiltrat hpts ueber Grosshirnhemisphaeren
mikroskopisch:
Granulozyten und Fibrin im Subarachnoidalraum und in den Virchow-Robin-Raeumen
klinisch:
Trias: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit
Komplikationen:
Hirnoedem
thrombotische Verschluesse, wenn die Entzuendung auf die aa. der pia mater uebergreift
menigoenzephalitis
b) eitrige ependymitis
meist aus einer Fortleitung der Erreger ueber den liquor
à Ventrikelempyem
c) hirnabszess
fokale eitrige einschmelzung des hirnparenchyms
Erreger:
Staphyllococcus aureus
Staphyllococcus pyogenes
E. coli
Uebertragung:
haematogen (hpts jugendliche mit herzfehlern, erwachsene mit eitrigen bronchitiden)
lokal (otitis media, eitrige mastoiditis)
makroskopisch:
multiple/solitaere gelbliche Nekroseherde, die sich spaeter abkapseln
otitis à temporallappen
mastoititis à kleinhirn
mikroskopisch:
Granulozyten, Detritus. Zunaechst Granulationsgewebe, dann Abkapselung
klinisch:
Fieber, Kopfschmerzen, Hirndruckzeichen
komplikationen:
Hirnoedem
diffuse Infiltration des angrenzenden Hirngewebes
Meningoenzephalitis
Ventrikelempyem
d) subdurales empyem
Subduralraum
weitergeleitet aus Nachbarschaft (Sinusitis, Otitis)
Komplikation: Meningitis
e) haematogene herdenzephalitis
haematogene Streuung pyogener Bakterien à multiple disseminierte Mikroabszesse im
Hirnparenchym (Ursprung ist meist eine Endokarditis (sepsis lenta)
2) ZNS-Tuberkulose
haematogen, mycobacterium tuberculosis
makroskopisch:
hpts. in den zisternen der hirnbasis
meningen von einem weissen, gelatinoesen spinngewebsnetz ueberzogen
mikroskopisch:
granulomatoese entzuendung mit zentraler verkaesender nekrose, epitheloidzellen und
lymphozyten
komplikationen:
uebergreifen auf meningeale arterien à Infarkte
neuritis tuberculosa à hirnnervenausfaelle
verklebungen der weichen hirnhaeute mit abflussstoerungen
meningoencephalitis tuberculosa
3) Sarkoidose
nichtverkaesende granulome
mononeuritiden (opticus, facialis
4) Neurosyphilis
Erreger:
treponema pallidum
a) meningo-vaskulaere syphilis
chronische meningitis mit uebergreifen auf die meningealen arterien und hirnnerven
makroskopisch:
verdickung der hirnhaeute
mikroskopisch:
lympho-plasmazellulaeres infiltrat, makrophagen, spirochaeten (durch silberimpraegnation)
b) progressive paralyse
chronische enzephalitis (hpts. frontale grosshirnrinde)
grosshirnrinde atrophiert
meningen verdickt und getruebt
spaerliches lymphoplasmazellulaeres infiltrat mit ausgepraegter mikrogliaproliferation
c) tabes dorsalis
degeneration der hinterstraenge des Rueckenmarks
sekundaere degeneration nach primaerer luetische radikulitis (keine! spirochaeten )
Mikroskopie:
Hinterstraenge des RM entmarkt und in ihrem volumen vermindert.
Axondegeneration, Meningenverdickung
Klinik:
Verlust der Tiefensensibilitaet à Ataktischer Gang
Ploetzliche Schmerzen in Beinen und Abdomen
5) Pilzinfektionen
cryptococcus neoformans – 5% der AIDS-Patienten
6) Parasitaere Infektionen
Zerebrale Toxoplasmose
25% der AIDS-Patienten im Endstadium
Erreger: Toxoplasma Gondii
Tachyzoiten: akute Infektion, proliferativ
Bradyzoiten: latente Infektion, vermehren sich langsam ijn intrazellulaeren Zysten
Makroskopisch:
auftreten multipler abszesse in den Grosshirnhemisphaeren, hpts. Stammganglien
Mikroskopisch:
ausgedehnte nekroseherde, tachyzoiten, pseudozysten
7) Virale Infektionen
meist haematogene streuung
auch zentripetale ausbreitung durch axonalen transport
hirnoedem und neuronale schaedigung sind generelle komplikationen
a) herpes simplex enzephalitis
primaere infektion in haut und schleimhaeuten des oropharynx und der genitalien
hauefig latente infektionen (meist ganglion n.- trigemini gassneri)
reaktivierung fuehrt zu ruecktrtansport oder ausbreitung ins zns
medio-basaler temporallappen
ausdehnung uebner das balkenknie bis zum gyrus cinguli
perivaskulaere lymphozytaere meningoenzephalitis mit ausgedehnten kortikalen blutungen
und nekrosen à ausgedehnte zystische defekte in der grosshirnrinde
eosinophile nukleaere einschlusskoerper (Crowdy-A-Koerper)
b) herpes zoster
durch varizella-zoster-viren ausgeloeste blaeschenfoermige eruptionen der haut
latente infektion, viren in den spinalganglien
akute infektion: geschwollene spinalganglien mit lymphozytaerer infiltration
Komplikation:
schaedigung der korna wenn der r. ophtalmicus des n. trigeminus betroffen ist
zoster-arteriitis des zns
c) zerebrale zytomegalie
ueber transplazentare infektion, bei immunsupprimierten patienten
eulenartige einschluesse
d) epstein-barr-virus
e) poliomyelitis
eine durch poliomyelitis-viren bei kindern hervorgerufene akute entzuendung des RM mit
selektivem verlust motorischer vorderhornzellen.
virusvermehrung in den lymphknoten des duienndarms und im oropharynx mit viraemie
zns kann sekundaer einbezogen werden
vorderhoerner des RM entzuendl. infiltriert mit perivaskulaeren lymphozytaeren und
granulozytaeren infiltraten – zerstoerung der motor. ganglien.
komplkikation: eiserne lunge
f) rabies
tollwut fuechse hunde
vermehrung des virus in bisstelle à nervenendigung aufgenommen
perivenoedse entzuendlkiche infiltrate disseminiert im zns
zytoplasmatische negri-Einschlusskoerper
hpts. kleinhirn, hirnstamm, hipocampus
durchschnittl 45 tage inkubationszeit, tonische kraempfe, toedliche paralyse
g) arbovirus-enzephalitis
in meingen und parenchym lymphozytaere infiltrate, mikrogliaproliferation à gliaknoetchen
FSME, W estern-, Eastern-Enzephalitis
h) postinfektioese enzephalitis
i) HIV-assoziierte erkrankungen
HIV-Enzephalopathie
a) HIV-Leukoenzephalopathie:
demyelinisierung des marklagers der grosshirnhemisphaeren und des kleinhirns, kein
entzuendliches infiltrat
b) HIV-Enzephalitis:
disseminierte kleine entzuendungsherde, mikrogliaproliferation, mehrkernige riesenzellen
c) HIV-Poliodystrophie
diffuse grosshirnwindungsdystrophie
indirekte neurotoxische wirkung - keine HIV-Viren in Nervenzellen, aber in mehrkernigen
Makrophagen
HIV-assoziirte myelopathie
j) HTLV-1-assoziierte Myelopathie
HTLV1 befaellt CD4-Zellen à myelopathie
k) Prion-Enzephalopathien
ganglienzellverlust, astrozytenproliferation PrPCJD-Protein
spongioese auflockerung durch astrozyten- und neuronenschwellung