doc. - Jmed

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Notfallberichte
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Gastroenteritis
Schnittverletzung
Obstipation kind
Undislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss links
Contusio capitis mit Penetrierender RQW Kinn
Thoraxkontusion
Leichte traumatische Hirnverletzung
Vd. a. Fremdkörper Auge rechts
OSG-Distorsion links
Spiess subungual Grosszehe link
Ossärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit Subluxation des Nagels
Handgelenkskontusion links vom 07.12.2011
Nitrit negativer Harnwegsinfekt 05.12.11
Kniekontusion
Nephrolithiasis
Muskelzerrung serratus anterior
Kontusion handgelenk
Unklare abdominalschmerzen
Nichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss links
Kleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des Talus
Chronische paranoide Schizophrenie
Achillessehnenruptur links vom xx.xx.xxxx
Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur mit BWS-Kontusion
Schädelprellung und Kehlkopfkontusion
Diagnose
Gastroenteritis
Therapie
Analgesie.
Anamnese
Selbstzuweisung. Die Patientin berichtet, dass sie seit dem xx.xx.xxxx Erbrechen und Durchfall habe.
Seit dem Morgen des xx.xx.xxxx klagt sie zudem über stechende Unterbauchschmerzen mit maximaler
Intensität im rechten Unterbauch.
St.n. 2-maliger Abortio, letztmals einen Monat vor Vorstellung.
Keine abdominalen Voroperationen.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Abdomen: Weiche Bauchdecke. Druckdolenz über allen 4 Quadranten. Loslasschmerz
rechts ipsilateral, links nach kontralaterale projezierend. Keine Resistenz. Keine Organomegalie.
Quatschende Darngeräusche über allen 4 Quadranten. Nierenlogen bds. druckdolent.
Befunde
Abdomen-Sonographie vom 27.04.2009: Appendix nicht einsehbar, keine indirekten Zeichen für freie
Flüssigkeit, Ovarien bds. unauffällig, Gallenblase klein, kein Murphysign
Labor vom 27.04.2009: CRP 6, Hb 11.6, Lc 16.11, Q 91
Arbeitsunfähigkeit
100 % ab 27.04.2009 bis 29.04.2009
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Buscopan; Drag 10 mg (Butylscopolamin HBr)
max. 8/Tag
Dafalgan; Tabl 500 mg (Paracetamol)
Bei Bedarf
Morge
Rep.
Mittag
n
*
ja
1
1
ja
2
2
Abend Nacht
1
1
2
2
* Rep. = repetieren
Procedere
Bedarfsanalgesie. Bei Beschwerdeprogredienz bitten wir um die erneute Vorstellung zur erneuten
sonographischen und laborchemischen Kontrolle.
Diagnose
Schnittverletzung dorsal des PIP-Gelenk Dig IV Hand links vom 08.12.2011m/b:
- Teildurchtrennung Strecksehne 20%
Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links
Therapie
Wundversorgung/Sehenreadaptation in Leitungsanästhesie, Impfung, Analgesie, Antibiotikatherapie
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat sich heute mit einer Tischfräse in den Dig. IV der linken
Hand geschnitten, kleinste zusätzliche, oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus Dig IV: Ca. 5 cm lange SV dorsal über PIP Hand links, ungestörte pDMS mit intakter 2Punkt-Diskrimination. Intakte Streckfunktion im PIP und DIP, oberflächliche Arosion der Strecksehne.
Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links, nur Kutis abgeschoben auf 3x5mm.
Arbeitsunfähigkeit
100 % ab 08.12.2011 bis 18.12.2011
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Brufen 600mg
im Verlauf reduzieren
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
Abend Nacht
1
0
* Rep. = repetieren
Procedere
1. VW am 10.12.2011 beim Hausarzt erbeten. Co Amoxi 625 mg 3xtäglich für 5 Tage. Der Patient wird
von der Ergotherapie aufgeboten zur Anpassung einer Knopflochschiene. Dort wird auch das weitere
Procedere erklärt.
Sehr geehrte Frau Kollegin
Wir berichten Ihnen über oben genannten Patienten, welchen wir XX.xx.xxxx ambulant gesehen haben.
Diagnosen:
1.
Obstipation
Anamnese
Jetziges Leiden: Heute seit ca. 17.30 Uhr sehr starke Bauchschmerzen im mittleren Unterbauch. Diese
sind Krampfartig von ca. 10-15min Dauer. Das Kind krümmt sich dabei zusammen und weint. Zusätzlich
klagt er über Übelkeit, kein Erbrechen. Seit ca. 1 Jahr klagt X über rezidivierende Bauchschmerzen,
meist jedoch nur von sehr kurzer Dauer, die keiner weiteren Behandlung bedurfte. Es erfolgte auch
schon eine Vorstellung bei der HÄ, die Algifor und Magnesium nach Bedarf verordnete. Magnesium hat
die Km nur einmalig gegeben. Letzte Woche tägliche Bauchschmerzepisoden. Eher harter Stuhlgang
jedoch täglich. Nach Algifor-Gabe durch die Km aktuell beschwerdefrei.
PA: St.n. hospitalisationsbedürftiger Obstipation im 1. Lebenjahr, Heuschnupfen, ansonsten gesund,
keine Medikamenteneinnahme.
FA: Km mit Heuschnupfen, alleinerziehend.
Status bei Eintritt:
8 10/12 jähriger Junge in gutem AZ, Gewicht 32 kg, Temperatur 36,8°C. Kardiopulmonal unauffällig.
Abdomen: weich, kein Klopf- oder Rüttelschmerz, kein Loslasschmerz, keine Druckdolenz, Stuhlwalze
im linken Unterbauch.
Labor:
Urinstix: Spez. Gewicht 1034, ansonsten unauffällig.
Therapie und Procedere:
Ein PC hat viel Stuhl gefördert. Zur weiteren Behandlung empfehlen wir Macrogol 1 TL 2x/Tag, bei
Durchfall Reduktion der Dosierung, Ziel: 1x/Tag weicher/breiiger Stuhlgang. Klinische Kontrolle bei der
HÄ in 1 Woche. Bei Persistenz der Beschwerden ist eine Abklärung mittels Ultraschall zu diskutieren.
Freundliche Grüsse
Diagnose
Undislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss links
Therapie
Ruhigstellung im Geisha-Schuh
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient hat sich unter C2-Konsum gestern ein unklares Trauma
des lateralen linken Vorfusses zugezogen. Er kann den Fuss unter Schmerzen belasten, die
Beweglichkeit der Strahle IV und V ist jedoch schmerzbedingt eingeschränkt. Anamnestisch trage der
Patient meistens auch Schuhe, welche ihm eher zu klein sind.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus Fuss links: Dig IV: Druckdolenz über MTP-IV-Gelenk und proximales MT-IV; Dig V:
inspektorisch hyperäm ohne Schwellung; palpatorisch Druckdolenz über distalem MT-V; bei Belastung
MTP-Gelenk und P1 schmerzhaft; Zehenspreizung schmerzbedingt eingeschränkt; leichte Hypästhesie
lateral.
Befunde
Röntgen Fuss links ap/schräg/lateral vom xx.xx.xxxx: Undislozierte Fraktur des proximalen Os
metatarsale IV.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
bei Schmerzen, bis maximal
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
Abend Nacht
0
1
* Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Tragen das Fussgewölbe unterstützenden
Geisha-Schuhs für vier Wochen, dann klinische Kontrolle beim Hausarzt erbeten.
Freundliche Grüsse
Diagnose
Contusio capitis mit
- Penetrierender RQW Kinn
Therapie
Exoral Wundversorgung mittels EKN mit Dafilon 5-0
Enoral Wundversorgung mittels EKN mit Vicryl 4-0
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, dass er heute um ca. 4.00 Uhr im Badzimmer
gestolpert ist und mit dem Kinn auf der Toilettenspülung aufgeprallt ist. Dabei zog er sich oben genannte
Verletzung zu. Kein Commotiozeichen.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Mund: ca. 1.5cm grosse leicht klaffende RQW über dem Kinn mit Penetration. Enoral ca.
1cm grosse klaffende RQW. Zahnstatus intakt. Gesamter Schädel druckindolent.
Tetanus: geimpft (innert 5Jahren) 0.5 ml Td-pur (ab 7 Jahre)
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
HEXTRIL Lös (Hexetidin)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
Procedere
Die Faden am Kinn können in ca. 1 Woche beim Hausarzt entfernt werden. Enoral bedarf es keiner
Fadenentfernung. Tägliches Ausspülen des Mundes mit Hextril-Mundspüllösung. Regelmässige
Wundkontrolle in der hausärztlichen Praxis.
Beim Auftreten von Rötung, Eiter oder sogar Fieber frühzeitige Vorstellung in ärztlicher Sprechstunde.
Diagnose
Thoraxkontusion
Therapie
Analgesie
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, heute um ca. 20.00 Uhr ausgerutscht zu sein als
er nach Hause gehen wollte. Dabei ist der mit dem Oberkörper gegen die Kante einer Treppe
gestossen. Seit dann gibt er nun Schmerzen im Bereich des linken unteren Hemithorax an,
insbesondere bei tiefer Inspiration. Kein Husten, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungen, normosonorer Klopfschall bds.
Symmetrisch. Kein Thorax- oder Sternumkompressionsschmerz. DDo über Rippe 10-12 ventral.
Abdomen weich, keine DDo über gesamten Abdomen, normoperistaltische Darmgeräusche über allen
Quadranten.
Befunde
Röntgen: Thorax pa/seitlich vom xx.xx.xxxx
: keine dislozierte Rippenfraktur, kein Erguss, kein Pneumothorax
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
DAFALGAN Filmtabl 1 g (Paracetamol)
Max. 4x1/24h
MEFENACID Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure)
Max. 3x1/24h
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
nein
1
1
Abend Nacht
1
1
0
1
* Rep. = repetieren
Procedere
Ausreichende Analgesie, so das eine suffiziente Atmung zur Pneumonieprophylaxe möglich ist. Beim
Auftreten von Atemnot sofortige Wiedervorstellung bei uns auf der Notfallstation.
Leichte traumatische Hirnverletzung
Therapie
Symptomatisch.
Anamnese
Zuweisung Chirurgische Klinik Spital X vom xx.xx.xxxx: Die Patientin hat sich heute den Kopf an einer
Schranktür gestossen. Daraufhin sei sie bewusstlos gewesen. Die Eltern haben das Ereignis nicht
beobachtet, sondern sind erst nach dem Ereignis durch Schreie der Patientin gerufen worden. Sie war
wach und ansprechbar, allerdings besteht Amnesie bis zum Eintritt ins Spital X. Die Patientin kommt zu
uns in die Klinik zur stationären Commotioüberwachung für 24h, da Aufnahmekapazität für Kinder im
Spital X erschöpft.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Kopf: Kontusion und Schwellung occipitoparietal links.
Neurologischer Status: Hirnnerven unauffällig - Pupillen isokor, direkte/indirekte Lichtreaktion prompt
und konsensuell; Lichtempfindlichkeit, Schmerzen bei Blendung; Augenmotilität unauffällig; Gehör bds.
symmetrisch intakt; Sensibilität im Gesicht und Mimik intakt. Schlucken unauffällig; kein Abweichen der
Zunge. Romberg-Test und Unterberger-Tretversuch negativ; FNV und KHV unauffällig. Motorik und
Sensibilität über allen Extremitäten unauffällig.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
ja
1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
0
1
Procedere
Wir empfehlen die audiovisuelle Reizabschirmung, das heisst intensives Lesen, Computerspielen oder
Fernsehen, für einige Tage. Bei Auftreten von analgetikaresistenten Kopfschmerzen, rezidivierendem
Erbrechen, Schwindel oder Wesensveränderung bitten wir um sofortige Wiedervorstellung auf der
Notaufnahme.
Freundliche Grüsse
Diagnose
Vd. a. Fremdkörper Auge rechts vom xx.xx.xxxx
Therapie
Neotracin-Augensalbenverband
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet am xx.xx.xxxx mit Holz gearbeitet zu haben. Seit
dem xx.xx.xxxx vermehrt Jucken und Schmerzen im rechten Auge sowie ein Fremdkörpergefühl. Ein
Trauma wird verneint. Er kann sich auch nicht erinnern etwas ins Auge bekommen zu haben.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Auge rechts: Epiphora, gerötete Konjunktiven, kein Fremdkörper eruierbar, auch nicht
nach Ektropionieren. Nach Anfärben mit Fluorescin keine Hornhauterosion.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
Bei Bedarf bis zu
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 2
2
Abend Nacht
2
2
* Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Neotracin-Augensalbenverband. Wir empfehlen eine
Wiedervorstellung in der augenärtzlichen Praxis am Folgetag
Diagnose
OSG-Distorsion links
Therapie
Analgesie, Voltarensalbenverband
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: X hat sich heute Nachmittag während des Fussballtrainings mit dem
linken Fuss umgeknickt. Dabei war der Fuss in Suppinationsstellung. Seitdem hat er starke Schmerzen
unter Belastung und der Knöchel ist zunehmend angeschwollen. Sein Fussballtrainer hat ihm einen
kühlenden Salbenverband angelegt. Nun Vorstellung zur Beurteilung bei uns.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Fuss/OSG links: Schwellung ober- und unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatom,
DDo im Bereich des Malleolus lateralis. DDo über dem Ligamentum fibulotalare anterius. Keine DDo
über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über der hohen Fibula. Passive Bewegung des OSG ohne
Schmerzen möglich. Aktive Dorsalextension, Plantarflexion und Pronation schmerzbeding
eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität intakt.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
Procedere
Belastung nach Massgaben der Beschwerde bei erlaubter Vollbelastung. Klinische Nachkontrolle beim
Hausarzt in 2-3 Tagen. Bei Beschwerdepersistenz Anpassung einer Orthese des OSG links für 6
Wochen.
Freundliche Grüsse
Diagnose
Spiess subungual Grosszehe links vom xx.xx.xxxx
Therapie
Fremdkörperentfernung.
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patinetin ihr sei vom Parkettboden ein Spiess unter den Nagel der
linken Grosszehe gelangt. Sie hat versucht diesen mit einer Pinzette zu entfernen, was erfolglos blieb.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Grosszehe links: Keine Schwellung, keine Rötung, kein Eiterausfluss. Maximal 5mm langer
Spiess subungual.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
Bei Bedarf
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 2
2
Abend Nacht
2
2
* Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Bei Auftreten von Rötung, Schwellung Überwärmung
oder gar Eiterausfluss Wiedervorstellung beim Hausarzt erbeten.
Diagnose
Ossärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit
- Subluxation des Nagels
Therapie
Reposition in Leitungsblock, Anlage eine Aluschiene
Anamnese
Zuweisung durch Mutter. X ist beim Spielen mit seinem Cousin dieser auf den DIG III der rechten Hand
draufgesprungen. Bei zunehmenden Schmerzen Vorstellung bei uns.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Dig III: Endglied geschwollen, Nagel teilweise in der Nagelwalz teilweise luxiert,
Nagelmatrix intakt, kein subunguales hämatom, Beugesehenen intakt, Streckung im Endglied nicht
möglich.
Befunde
Röntgen: Dig III rechts vom xx.xx.xxxx: ossärer Aussriss Strecksehne DIG III Hand rechts
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
Procedere
Analgesie nach Massgabe der Beschwerden. Belassen der Alu-Schiene bis zur Vorstellung in der
Ergotherapie für die Anpassung einer Stackschen-Schiene
Diagnose
Handgelenkskontusion links vom 07.12.2011
Therapie
Analgetische Therapie. Ruhigstellung in der Handgelenksmanschette.
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet auf dem Grass ausgertutscht zu sein, und dabei
auf die linke, palmarflektierte, adominante Hand gefallen zu sein. Seither Schmerzen über dem
Handgelenk, weshalb er sich auf unserer Notfallstation vorstellt. Er arbeitet im Tierheim.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Hand/Handgelenk links: Schwellung über dem Handgelenk. Kein Hämatom. DDo über der
Tabatière und palmar über dem Scaphoid. Minime DDo über dem distalen Radius. Keine DDo über der
distalen Ulna. Proximaler Unterarm indolent. Axialer Stauchungsschmerz. Flexion und Extension
Schmerzbedingt eingeschränkt. Übrige Finger und Hand indolent. Periphere Durchblutung und
Sensibilität intakt.
Befunde
Röntgen: Hangelenk links ap/lat vom 07.12.2011: Kein Hinweis auf eine ossäre Läsion.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
Bei Schmerzen bis zu
BRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
Bei Schmerzen bis zu
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 2
2
nein
1
1
Abend Nacht
2
2
0
1
* Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Hochlagern. Kühlen. Ruhigstellung in der
Handgelenksmanschette. Bei Persistenz der Beschwerden über 5 Tage Wiedervorstellung beim
Hausarzt erbeten, bei anhaltender Klinik gegebenfalls erneute Überweisung auf den chirurgischen
Notfall.
Diagnose
Nitrit negativer Harnwegsinfekt 05.12.11
- seit 05.12.2011 reistenzangepasst Antibiotische Therapie unter Ciprofloxacin
- aktuell: persistente Dysurie, Flankenschmerzen links
- DD beginnende Pyelonephritis links
- St. n. Pyelonephritis rechts 10/2009, 04/2010
Therapie
Konservativ
Anamnese
Selbstvorstellung auf der Notfallstation mit Dysurie und zunehmenden Flankenschmerzen links. Am
xx.xx.xxxx wurde bei diagnostiziertem Harnwegsinfekt mit einer antibiotischen Therapie mit
Ciprofloxacin begonnen. Die Patientin war stets afebril.
Eintrittsbefunde
Abdomen weich, linke Nierenloge gering klopfdolent, rechts unauffällig. Kardiopulmonal stabil.
Labor vom 07.12.2011: Hb 13.6 g/dl Lc 8.41 10ˆ9/l Tc 418 10ˆ9/l Kreatinin 68 ìmol/ Kalium 3.9 mmol/L
CRP 7 ng/L
Urinstatus: Lc negativ Nitrit neagtiv Erys 0 - 5 /BF im Sediment
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
CIPROXIN 500 Lacktabl 500 mg (Ciprofloxacin, Ciprofloxacin
hydrochlorid)
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
bei Bedarf max. 4x2/Tag
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
0
nein
0
0
Abend Nacht
1
0
0
0
* Rep. = repetieren
Procedere
Wir empfehlen die Weiterführung der antibiotischen Therapie bis einschliesslich xx.xx.xxxx und bitten
Sie um eine Verlaufskontrolle in 2 Tagen.
Diagnose
Kniekontusion mit oberflächlicher Schürfwunde Knie medialseits rechts vom xx.xx.xxxx
Therapie
Voltarengel-Verband Knie rechts am xx.xx.xxxx
Anamnese
Am Abend des xx.xx.xxxx ist die Patientin im Rahmen eines Stolpersturzes gegen 20:15 Uhr direkt auf
ihr rechtes Knie gestürzt. Seither Schmerzen im medialen Gelenksanteil. Belastung möglich, aber
schmerzhaft. Ferner oberflächliche Schürfwunden über dem rechten Knie. Tetanusschutz intakt.
Selbstzuweisung zur weiteren Abklärung und Therapie.
Eintrittsbefunde
Knie rechts: über dem medialen Gelenksanteil oberflächliche Schürfwunde und leichtgradige
Schwellung. Patella indolent und frei verschieblich. Kein Erguss. Druckdolenz über dem medialen
Gelenksspalt und dem medialen Tibiaplateau. Diskreter Achsenstoss-Schmerz medial. Flexion 90°,
Extensionsdefizit von 30°. Weitere Untersuchungen schmerzbedingt unmöglich. Periphere
Durchblutung, Sensibilität und Motorik allseits intakt.
Befunde
Röntgen: Knie ap/lat. rechts vom xx.xx.xxxx: Keine Anzeichen für frische ossäre Läsionen.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
Voltaren Emulgel (Diclofenac-Natrium), Lokal
Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium)
bis zur Vollbelastung
Rep.
*
nein
nein
nein
Morge
Mittag
n
Abend Nacht
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
0
* Rep. = repetieren
Procedere
Hochlagern, Kühlen, Analgesie. Voltarengel-Verband. Stockentlastung und solange ThromboseProphylaxe mit Fragmin. Belastung im weiteren Verlaufe nach Massgabe der Beschwerden. Wir bitten
um klinische Verlaufskontrolle sowie um die weitere Betreuung der Patientin durch den Hausarzt. Bei
Persistenz der Symptomatik empfehlen wir im weiteren Verlaufe ein MRI.
Diagnose
Nephrolithiasis rechts
- 6 mm Konkrement im Unterpol
Therapie
Konservativ
Anamnese
Selbstzuweisung am xx.xx.xxxx. Herr x berichtet über Schmerzen in der linken Nierengegend seit ca. 1
Woche. Seit gester zunehmend Schmerzen sowie Makrohämaturie. Keine Schmerzen und kein Brennen
beim Wasserlösen, kein Fieber. Anamnestisch berichtet er über eine Episode von Urolithiasis im April
2011, die konservativ behandelt wurde.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Abdomen:Integument intakt. Rege Darmgeräusche über allen vier Quadranten. Weich,
schlank, keine Défense. Keine Klopfdolenz, Druckdolenz im rechten Oberbauch. Nierenloge rechts
klopfdolent, links klopfindolent.
Labor: Hb 15.3 g7dl Tc 222 x10ˆ9/l Lc 9.28 x10ˆ9/l Quick 82 % Kreatinin 77 ìmol/L Natrium 138 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L CRP > 3 mg/L Kalzium, Phorphor und Chlorid normwertig
Urinstatus:
Ultraschall: Nephrolithiasis rechts. Kein Hinweis auf ein ureterales Konkrement. Keine Anzeichen für
Harnabflussstörung.
Abdomenübersicht:
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Novalgin 500 mg
max 4x 1 g täglich
VOLTAREN 50 Drag 50 mg (Diclofenac natrium)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 0
0
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
0
0
1
0
Procedere
Wir bitten um Verlaufskontrolle und Urinkontrolle in zwei Wochen.
Bei Steinasservation, wird dieser uns zugestellt. Sollte es zu Fieber, Schüttelforst oder einer
Schmerzexazerbation kommen wird er sich direkt bei uns wieder vorstellen.
Diagnose
Muskelzerrung M. serratus anterior links
Therapie
Analgesie
Anamnese
Selbstzuweisung. Der Patient hat bei der Arbeit beim Bohren mit einer elektrischen Bohrmaschine
plötzlich einen Schmerz in der linken Schulter verspürt (kein Trauma). Daraufhin hat er noch weiter
gearbeitet. Bei Persistenz der Schmerzen Vorstellung bei uns.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Linke Schulter inspektorisch unauffällig. Druckdolenz über dem M. Pectoralis major und
dem M. serratus anterio links. Keine Druckdolenz über dem Ellbogen, AC-Gelenk, Clavicula und
Sternum. Keine Bewegungseinschränkung. Schürzengriff möglich. Ab-, Adduktion, Elevation-, Innenund Aussenrotation der Schulter regelrecht.
Befunde
Röntgen: Scuhlter vom xx.xx.xxxx: Leichtgradiger Humeruskopfhochstand. Keine Abgrenzung einer
ossären Läsion - ossäre Strukturen altersentsprechend normal. Keine intra- oder periartikulären
Verkalkungen.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
Procedere
Analgesie nach Massgabe der Beschwerden. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung beim Hausarzt.
Diagnose
Kontusion Handgelenke bds und Hüfte rechts
Therapie
Analgesie
Anamnese
Selbstzuweisung. Der Patient wurde gestern als er mit dem Fahrrad unterwegs war von rechts seitlich
von einem PKW, welcher mit ca. 20 Km/h fuhr, angefahren. Der Patient ist auf die rechte Seite gestürzt
und hat sich mit beiden Händen auf dem Boden abgetützt. Es kam zu einer Kontusion der rechten Hüfte
und Stauchung der Handgelenke. Die Polizei wurde beigezogen. Der Patient klagt nun ein Tag nach
dem Unfall über Schmerzen in beiden Handgelenken und im rechten Gessäs. Er war immer bei
Bewusstsein und hatte keine Amnesie, Übelkeit oder Erbrechen.
Eintrittsbefunde
GCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupillen isokor, Pupillenlichtreaktion direkt und indirekt prompt
und konsensuell, Augenmotorik allseits intakt und symmetrisch. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein
Kalottenkompressionsschmerz. Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine
Okklusionsstörung. Keine DDo über der HWS, Beweglichkeit allseits uneingeschränkt und schmerzfrei,
keine neurologischen Ausfälle in den oberen Extremitäten. Reine HT, keine Geräusche. Unauffälliges
Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln, normosonorer Klopfschall bds symmetrisch. Abdomen weich
und indolent, DG unauffällig. Becken stabil. Kein Kompressionsschmerz, insbesondere nicht über den
Cristae iliacae bds. oder Sakrum. Keine Klopfdolenz über BWS, LWS oder Nierenlogen bds. Hüften bds.
regelrecht beweglich.
Rechtes Handgelenk: leicht geschwollen, hier auch Druckdolenz. Flexion/Extension,
Pronation/Supination: schmerzbedingt eingeschränkt. Kein axialler Stossschmerz. Im Bereich des Proc.
styloides radii keine Druckdolenz.
Linkes Hangelenk: keine Schwellung, Pronation/Supination, Flexion/Extension: regelrecht. Kein
Stauchungsschmerz. Schürfverletzung Thenar.
Keine Druckdolenz oder Bewegungseinschränkung in den Finger, Ellbogen, Schulter und AC-Gelenk.
Schürfwunde und Druckdolenz rechts glutael.
Befunde
Röntgen: Handgelenk rechts vom 07.12.2011: Undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids DD
Fusionsstörung. Radiokarpale und radioulnarer Artikulation regelrecht. Weichteilschwellung radiokarpal
dorsal.
Tetanus: geimpft (länger als 5 Jahre)
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Brufen; Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
1
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
Procedere
Da sich klinisch keine Hinweise auf eine Handgelenksfraktur links, Hüft- oder Sakrumfraktur rechts
ergeben, wurde auf eine radiologische Kontrolle verzichtet.
Radiologisch zeigt sich der V.a. kleine undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids, da sich klinisch
kein Korrelat zeigt, gehen wir am ehesten von einer Fusionsstörung aus und verzichten auf eine
Ruhigstellung.
Wir empfehlen eine fixe analgetische Therapie mit Brufen für 1 Woche. Bei Beschwerdepersistenz
Vorstellung beim Hausarzt zur klinischen und radiologischen Nachkontrolle in 1 Woche.
Diagnose
Unklare Abdominalschmerzen
- Verdacht auf asymptomatischen HWI
Nebendiagnosen
St.n. Divertikulitis xx.xx.xxxx
Familiärer Mitralklappenprolaps mit
- telesystolischer mittelschwerer Mitralinsuffizienz
Osteoporose
- unter Bisphosphonattherapie seit xx.xx.xxxx
- LWK1 Fraktur 02/2011
St.n. Catharrakt-OP
St.n. Mamma-Ca rechts pT1apN0M0, St.n. Radiotherapie xx.xx.xxxx
Therapie
Beginn mit Bactrim Forte am xx.xx.xxxx
Anamnese
Hausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patientin stellt sich bei seit Jahren bekanntem Reizdarm mit
Stuhlunregelmässigkeiten mit einer 48-stündigen Anamnese von konstanten mittigen
Unterbauchschmerzen bei jeglicher Bewegung vor, wegen welchen sie heute den Hausarzt aufsuchte.
Der Stuhl, welcher ansonsten 1-4x/d abgesetzt werden kann, war seit Beginn der Bauchschmerzen
normofrequent und ohne Blut- oder Schleimauflagerungen. Es bestehen weder Übelkeit noch
Erbrechen, anamnestisch auch kein Zusammenhang mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel, die
Patientin hatte gestern eine Temperatur von 37,7°, ohne Nachtschweiss oder Gewichtsverlust. Die
Patientin ist appendektomiert und wurde mit dem Nachweis einer Divertikulitis das letzte Mal vor etwa
sechs Jahren koloskopiert. MIktionsanamnese unauffällig.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus Abdomen: inspektorisch unauffällig; rege, klingende Darmgeräusche über allen vier
Quadranten; Appendektomienarbe im rechten Unterbauch; weicher Bauch mit suprapubischer Défense;
Klopf- und Druckdolenz lokalisiert primär im mittleren Unterbauch; Rüttelschmerz im mittleren und
Loslasschmerz beidseits im Unterbauch.
Befunde
Abdomen-Sonographie vom xx.xx.xxxx: Unauffälliger Befund, insbesondere kein Hinweis für
Divertikulitis.
U-Status vom xx.xx.xxxx: pH 6.5, Leukozyten ca. 500, Nitrit neg., Protein neg., Glukose neg., Keton 1.5,
Urobilinogen 3.2, Bilirubin neg., Ec wenig
Labor extern vom xx.xx.xxxx: CRP 99; Lc 9100 mit Linksverschiebung 87%; Krea 72.2; GPT 13
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Bactrim Forte; Lacktabl (Trimethoprim, Sulfamethoxazol)
für 5 Tage, bis einschliesslich am Morgen des 12.12.2011
Spasmo Urgenin Neo; Drag (Trospium HCl)
Procedere
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 1
0
nein 1
0
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
1
0
1
0
Analgesie nach Massgabe der Beschwerden und Therapie mit Bactrim Forte für fünf Tage (bis
einschliesslich am xx.xx.xxxx am Morgen. Bei Beschwerdepersistenz oder –progredienz bitten wir um
Vorstellung beim Hausarzt oder auf unserer Notfallaufnahme.
Diagnose
Nichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss links
Kleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des Talus
Chronische paranoide Schizophrenie
Therapie
Anpassen eines OSG Softcast mit lateral erhöhten Fussrand
Anamnese
Hausarztzuweisung: Herr Keller zog sich gestern (xx.xx.xxxx) beim Treppensteigen eine OSGDistorsion des linken Fusses zu. Heute konnte er nicht mehr auf den Fuss auftreten, zusätzlich zeigte
sich eine Schwellung im Bereich des lateralen Bandapparates deshalb Vorstellung bei uns.
Eintrittsbefunde
Fuss/OSG links: Keine Schwellung, keine Hämatom, DDo über dem gesamten Vorfuss, insbesondere
über dem Os naviculare und Metatarsale IV und V (proximal und lateral). DDo über dem Ligamentum
fibulotalare anterius. Keine DDo über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über dem medialen und
lateralen Malleolus. Leichter axialer Fersenstossschmerz. Keine DDo über der hohen Fibula.
Dorsalflexion und Plantarextension schmerzbedingt leicht eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität
intakt.
Befunde
Röntgen: OSG und Fuss vom xx.xx.xxxx: Lateraler Gabelspalt leicht verschmälert, sonst normale
Gelenkspaltweite. Syndesmose regelrecht. Weichteilschwellung über dem Aussenknöchel. Kleiner
OSG-Erguss und kleine Weichteilverkalkung oberhalb des Talus DD kleiner osteoligamentärer Ausriss.
Lokal leichte Weichteilschwellung. Partielle Maskierung des Kager.
Prominenter zweiter Strahl. Leichter Hallux valgus, keine Rigidus-Veränderungen. Etwas inhomogene
fleckige Osteopenie. Ankylose DIP 5. einzelne Sesambeine.
Undislozierte intraartikuläre Basisfraktur von MT 5.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Dafalgan; Tabl 500 mg (Paracetamol)
Novalgin; Tabl 500 mg (Metamizol-Natrium)
Voltaren; Drag 50 mg (Diclofenac-Natrium)
Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium)
Morge
Rep.
Mittag
n
*
nein 2
2
nein 2
2
nein 1
1
nein 0
0
* Rep. = repetieren
Abend Nacht
2
2
1
1
2
2
0
0
Procedere
Belassen des OSG Softcast mit lateral erhöhten Fussrand für 6 Wochen.
Analgesie nach Bedarf. Abschwellende Massnahmen. Teilbelastung von 15kg mit Gehstöcken bzw.
Rollator. Thromboembolieprophylaxe mit Fragmin 5000 I.E. bis zur Vollbelastung. Vorstellung zur
radiologischen Lagekontrolle in der traumatologischen Sprechstunde in 1 Woche.
Diagnose
Achillessehnenruptur links vom xx.xx.xxxx
Nebendiagnose
Status nach Appendektomie
Therapie
Analgesie
Anamnese
Hausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx
. Der Patient habe heute während eines Tennisspiels einen Ausfallschritt gemacht und dabei einen
hörbaren Knall gehört und spürbaren Schlag verspürt. Leichte Belastungen des Fusses seien danach
möglich gewesen, ein Zehen- oder Hackengang hätte nicht mehr durchgeführt werden können.
Eintrittsbefunde
xx- jähriger Patient in gutem AZ und EZ.
Hirnnervenaustrittspunkte (V1, V2, V3) nicht druckschmerzhaft. Pupillen isokor, lichtreagibel.
Schilddrüse schluckverschieblich. LK submandibulär leicht vergrössert tastbar, retroaurikulär, cervikal,
clavikulär o.p.B. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, Lungengrenzen
atemverschieblich. Herz: rhythmisch, reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Abdomen:
Bauchdecke weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche über allen 4
Quadranten. Gefässstatus: Ae. radiales, Ae. popliteae, Ae. tibiales post., Ae. dorsalis pedis kräftig
tastbar. Keine Oedeme. Keine Bruchpforten.
Lokalstatus: Unterbruch der Achillessehne links tastbar, Plantarextension und -flexion links nicht
durchführbar
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
FRAGMIN Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin natrium)
DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol)
nach Bedarf
BRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen)
Rep.* Morgen Mittag Abend
nein
0
0
0
nein
2
2
2
nein
1
* Rep. = repetieren
1
Nacht
0
2
1
Procedere
Entlastung an Gehstöcken bis 15kg. Ruhigstellung im Vacoped. Thromboseprophylaxe mit Fragmin
5000. Analgesie nach Bedarf. Die operative Versorgung durch Dr. x wird für den xx.xx.xxxx
geplant.
0
Diagnose
Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur vom xx.xx.xxxx mit BWS-Kontusion
Nebendiagnose
M. Scheuermann
Therapie
Symptomatisch
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat am 13.12.2011 bei einem akzidentellen Zusammenstoss
auf einem Konzert eine Nasenkontusion durch einen weiteren Konzertbesucher erlitten. Anschliessend
sei er gestürzt und mit dem Rücken vermutlich auf dem Knie eines anderen Konzertbesuchers
aufeschlagen. Seitdem fühlt sich die Nase schief an. Bewussltosigkeit, Amnesie und Epistaxis werden
verneint. Erst auf explizite Nachfrage werden zudem Schmerzen im oberen Rückenbereich angegeen.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Wirbelsäule: axialer Stauchungsschmerz, Druckdolenz über den Proc spinosi der unteren
BWS
Nase: minime Schwellung, kein Hämatom. Druckschmerz über den knöchernem Nasenbein axial und
rechtslateral. Sensibilität aller Trigeminusäste seitengleich intakt.
Rhinoskopie: kein Septumhämatom
Neurologische Untersuchung: Sensibilität und Motorik orientierend seitengleich intakt. Hirnnerven intakt.
Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion.
Befunde
Röntgen: BWS ap/lat vom xx.xx.xxxx: Kein Hinweis auf eine Fraktur. Erhaltenes Alignement. Keine
Höhenminderung der Wirbelkörper.
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
Mefenacid; Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure)
Rep.* Morgen Mittag Abend
nein
1
1
0
* Rep. = repetieren
Nacht
1
Procedere
Wir empfehlen Analgesie und abschwellende Massnahmen für die nächsten Tage. Nach vollständiger
Abschwellung Vorstellung beim Hausarzt zur klinischen Kontrolle. Bei Bedarf bzw. Verdacht auf
dislozierte Fraktur kann der Patient jederzeit in die plastische Polikliniksprechstunde zugewiesen
werden.
Diagnose
Schädelprellung und Kehlkopfkontusion nach einer Schlägerei am xx.xx.xxxx
Therapie
Analgetische Therapie
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet um Mitternacht an einer Tankstelle von einem
Fremden angegriffen worden zu sein und dabei Schläge gegen den Kopf, Hals und Kehlkopf bekommen
zu haben. Da er nun Schmerzen beim Schlucken habe und meint der kehlkopf sei verschoben stellte er
sich bei uns vor. Commotiozeichen werden verneint.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: GCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupillen isokor, Pupillenlichtreaktion direkt und
indirekt prompt und konsensuell, Augenmotorik allseits intakt und symmetrisch. Keine Doppelbilder.
Schädel Schürfung an der Stirn. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein Kalottenkompressionsschmerz.
Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine Okklusionsstörung.
Leichte druckdolenz über dem Kehlkopf, kein Hämatom, Kehlkopf und Thyroidea regelrecht
schluckverschieblich. Enoral reizlose Verhältnisse ohne Hinweise auf eine Blutung.
HWS: Keine DDo über HWS, keine axialer Stauchungsschmerz, Beweglichkeit allseits uneingeschränkt
und schmerzfrei, keine Neurologie in den oberen Extremitäten.
Unauffälliges
Atemgeräusch
über
beiden
Lungenflügeln.
Kein
Thoraxoder
Sternumkompressionsschmerz. Übriger Bodycheck unauffällig
Medikamente bei Austritt
Bezeichnung der Medikamente / Bemerkung
NOVALGIN Tropfen 0.5 g/ml (Metamizol natrium)
Bei Schmerzen bis zu
Rep.* Morgen Mittag Abend
nein
20
20
20
Nacht
20
* Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Wir empfehlen eine Wiedervorstellung bei einem HalsNasen-Ohren-Spezilaisten. Bei Atemnot oder sonstigen Atembeschwerden sofortige Wiedervorstellung
auf unserer Notfallstation.
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