Aufklärung Gastroskopie:Magenspiegelung
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Praxiszentrum Innere Medizin ● Milchhofstr. 1 A ● 79312 Emmendingen Einverständniserklärung zur Durchführung einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie 24.02.2014 Liebe Patientin, lieber Patient, Ihnen wurde die Durchführung einer Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) vorgeschlagen. Wir bitten Sie nun auf diesem Formular um ein schriftliches Einverständnis zur Durchführung dieser Untersuchung. Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist eine Untersuchung, durch die Erkrankungen von Speiseröhre, Magen und Dünndarm erkannt und zum Teil auch behandelt werden können. Es handelt sich um ein risikoarmes Routineverfahren, das jedoch trotz größter Sorgfalt in seltenen Fällen zu Komplikationen führen kann. Diese können in Extremfällen lebensbedrohlich sein. Sie müssen deshalb typische Risiken und deren Folgen kennen, damit Sie entscheiden und einwilligen können. Welche Vorbereitungen sind für eine Magenspiegelung nötig? Bitte nehmen Sie 4 Stunden vor der Magenspiegelung keine feste Nahrung mehr zu sich, da der obere Verdauungstrakt für die Magenspiegelung frei von Speiseresten sein muss. Das Trinken klarer Flüssigkeiten ist bis 2 Stunden vor Beginn der Untersuchung erlaubt. Bitte nehmen Sie am Morgen der Untersuchung Ihre regulären Medikamente ein. Wie läuft die Magenspiegelung ab? Falls Sie die Magenspiegelung unter einer Sedierung (Kurznarkose) durchführen lassen wollen, bekommen Sie ein separates Aufklärungsformular. Für die Untersuchung reicht ggf. aber auch eine örtliche Betäubung des Rachens mit einem Spray aus. Untersucht wird mit einem beweglichen Endoskop, an dessen Spitze eine Lichtquelle und eine Kamera angebracht sind. Damit kann die Schleimhaut von Speiseröhre, Magen und oberem Dünndarm eingesehen und nach krankhaften Veränderungen abgesucht werden. Die Untersuchung und die Gewebeentnahme verursachen keine Schmerzen, jedoch kann trotz der örtlichen Betäubung Würgereiz entstehen. Während der Untersuchung sind neben dem Arzt auch speziell geschulte medizinische Fachangestellte anwesend. Nach der Untersuchung dauert es etwa ½ bis 1 Stunde, bis die örtliche Betäubung im Rachen abklingt. Nach dieser Zeit können Sie wieder essen und trinken. Berufsausübungsgemeinschaft Innere Medizin Dr. Michael Hardung-Backes Arzt für Innere Medizin Gastroenterologie Hämatologie und Internistische Onkologie Ärztl. Qualitätsmanagement Dr. Jürgen Mehrer Arzt für Innere Medizin Hämatologie und Internistische Onkologie Chirotherapie Dr. Frank Richter Arzt für Innere Medizin Endokrinologie Diabetologie (DDG) Notfallmedizin Kardiologie Dr. Annette Kahl Ärztin für Innere Medizin Kardiologie Dr. Berthold Ritter Arzt für Innere Medizin Kardiologie Rehabilitationswesen PZI Emmendingen Milchhofstraße 1 A 79312 Emmendingen Telefon Innere Medizin 07641-95476-11 Telefon Kardiologie 07641-95476-22 Fax 07641-95476-67 [email protected] www.pzi-info.de -2- Welche Risiken und Komplikationen gibt es? - Selten kann es durch das Endoskop zu Verletzungen oder leichten Blutungen an Kehlkopf, Luftröhre, Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm kommen, die fast immer spontan abheilen. Extrem selten kann es zu einem Durchbruch (Perforation) eines der untersuchten Organe kommen, der eine Operation erforderlich machen und eine Brustoder Bauchraumentzündung nach sich ziehen kann. - Selten kann es zu Schäden an lockeren Zähnen oder an Zahnprothesen kommen. Wir bitten Sie daher, jegliche Zahnprothesen und, falls möglich, auch Piercingschmuck im Mundbereich zu entfernen. - Sehr selten können durch die Entnahme von Gewebeproben Blutungen auftreten, die meist selbstständig wieder abklingen. Stärkere Blutungen können durch Einspritzung von blutstillenden Medikamenten über das Endoskop sofort behandelt werden. In besonders schweren Fällen kann jedoch eine Operation notwendig werden. - Das Mittel zur Rachenbetäubung (Lidocain) kann selten eine Allergie auslösen, die sich z.B. als Brechreiz, Juckreiz oder Hautausschlag äußert. Sie klingt in den meisten Fällen von selbst ab und bedarf keiner weiteren Behandlung. - Sehr selten kann es zu Keimverschleppung in die Blutbahn (Bakteriämie) und Herzklappenentzündung (Endokarditis) kommen. - Falls Sie sich zu einer Gastroskopie unter einer Kurznarkose entscheiden, verweisen wir Sie zur Aufklärung über die damit verbundenen Risiken auf unsere separate Einverständniserklärung zur Sedierung. Haben Sie Fragen? Im Aufklärungsgespräch sollten Sie nach allem fragen, was Ihnen wichtig oder noch unklar erscheint. Bitte notieren Sie hier alle Fragen, damit Sie diese während des Gespräches nicht vergessen: / Aufklärungsbogen Gastroskopie -3- Unsere Fragen an Sie: Wir bitten Sie die nachfolgenden Fragen sorgfältig zu beantworten, damit der Arzt mögliche Gefahrenquellen rechtzeitig erkennen und spezielle Risiken besser abwägen kann. 1) Besteht bei Ihnen eine Bluterkrankung oder erhöhte Blutungsneigung oder gibt es bei Ihrer Blutsverwandtschaft eine Anlage dazu (z.B. häufiges Nasen- oder Zahnfleischbluten, schnell Blutergüsse/blaue Flecken)? nein ja 2) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Marcumar, ASS, PlavixR, Clopidrogel, XareltoR, Heparin o.ä.) oder regelmäßig andere Medikamente ein? nein ja 3) Besteht eine Allergie (z.B. Asthma, Heuschnupfen) oder Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. gegen Medikamente, Pflaster, Latex, Nahrungsmittel, Tierfell, örtliche Betäubungsmittel)? nein ja 4) Besteht eine Herz-, Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z.B. Herzklappenerkrankung, Bluthochdruck oder Bronchialasthma)? nein ja 5) Tragen Sie einen Herzschrittmacher / Defibrillator oder ein Metallimplantat (z.B. Gelenkendoprothese) nein ja 6) Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, AIDS) oder ein anderes schwerwiegendes chronisches Leiden (z.B. grüner Star, Epilepsie, Lähmungen)? nein ja 7) Sind Störungen des Stoffwechsels bekannt (z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankung)? nein ja 8) Wurden Sie schon einmal am oberen Verdauungstrakt operiert? nein ja 9) Haben Sie lockere Zähne, Zahnkrankheiten (z.B. Karies, Parodontose) oder tragen Sie Zahnersatz (z.B. herausnehmbare Prothesen, Zahnbrücken) oder haben Sie ein Zungenpiercing? nein ja 10) Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? nein ja Ärztliche Anmerkung zum Aufklärungsgespräch Es liegen keine speziellen Risiken vor. Spezielle Risiken und mögliche Komplikationen: ASA - Klassifikation: ASA I Emmendingen, den ………………. ASA II ASA III ASA > III …………………………………… Unterschrift des Arztes/der Ärztin -4- / Aufklärungsbogen Gastroskopie Einverständniserklärung Über die geplante Untersuchung sowie evtl. erforderliche Erweiterungsmaßnahmen wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit Dr. ……………………………… ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtigen Fragen über Art und Bedeutung der Untersuchung, über Risiken und mögliche Komplikationen, über Neben- und Folgemaßnahmen und ihre Risiken sowie über alternative Methoden stellen. Ich habe den Aufklärungsbogen vollständig gelesen und verstanden. Ich versichere, den Fragebogen sorgfältig und nach bestem Wissen ausgefüllt zu haben. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich ausreichend informiert und willige hiermit in die geplante Untersuchung ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Neben- und Folgemaßnahmen bin ich ebenfalls einverstanden. Mir ist bekannt, dass sich seltene, aber mögliche Komplikationen einer Gastroskopie mit Bauchschmerz, Blutverlust durch den After, Erbrechen von Blut oder Fieber äußern können und beim Auftreten derartiger Beschwerden eine unverzügliche Kontaktaufnahme mit einem Arzt erforderlich ist. Unterschrift des Patienten: ………………………………………… Emmendingen, den: ………………………………… Uhrzeit: ………..
