Aufklärung Gastroskopie:Magenspiegelung

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Praxiszentrum Innere Medizin
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Milchhofstr. 1 A
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79312 Emmendingen
Einverständniserklärung zur Durchführung einer
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
24.02.2014
Liebe Patientin, lieber Patient,
Ihnen wurde die Durchführung einer Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) vorgeschlagen. Wir bitten Sie nun auf
diesem Formular um ein schriftliches Einverständnis zur Durchführung dieser
Untersuchung.
Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist eine Untersuchung, durch die Erkrankungen
von Speiseröhre, Magen und Dünndarm erkannt und zum Teil auch behandelt werden
können. Es handelt sich um ein risikoarmes Routineverfahren, das jedoch trotz
größter Sorgfalt in seltenen Fällen zu Komplikationen führen kann. Diese können in
Extremfällen lebensbedrohlich sein. Sie müssen deshalb typische Risiken und deren
Folgen kennen, damit Sie entscheiden und einwilligen können.
Welche Vorbereitungen sind für eine Magenspiegelung nötig?
Bitte nehmen Sie 4 Stunden vor der Magenspiegelung keine feste Nahrung mehr zu
sich, da der obere Verdauungstrakt für die Magenspiegelung frei von Speiseresten
sein muss. Das Trinken klarer Flüssigkeiten ist bis 2 Stunden vor Beginn der
Untersuchung erlaubt. Bitte nehmen Sie am Morgen der Untersuchung Ihre regulären
Medikamente ein.
Wie läuft die Magenspiegelung ab?
Falls Sie die Magenspiegelung unter einer Sedierung (Kurznarkose) durchführen
lassen wollen, bekommen Sie ein separates Aufklärungsformular. Für die Untersuchung reicht ggf. aber auch eine örtliche Betäubung des Rachens mit einem Spray
aus. Untersucht wird mit einem beweglichen Endoskop, an dessen Spitze eine
Lichtquelle und eine Kamera angebracht sind. Damit kann die Schleimhaut von
Speiseröhre, Magen und oberem Dünndarm eingesehen und nach krankhaften
Veränderungen abgesucht werden. Die Untersuchung und die Gewebeentnahme
verursachen keine Schmerzen, jedoch kann trotz der örtlichen Betäubung Würgereiz
entstehen. Während der Untersuchung sind neben dem Arzt auch speziell geschulte
medizinische Fachangestellte anwesend.
Nach der Untersuchung dauert es etwa ½ bis 1 Stunde, bis die örtliche Betäubung im
Rachen abklingt. Nach dieser Zeit können Sie wieder essen und trinken.
Berufsausübungsgemeinschaft
Innere Medizin
Dr. Michael Hardung-Backes
Arzt für Innere Medizin
Gastroenterologie
Hämatologie und
Internistische Onkologie
Ärztl. Qualitätsmanagement
Dr. Jürgen Mehrer
Arzt für Innere Medizin
Hämatologie und
Internistische Onkologie
Chirotherapie
Dr. Frank Richter
Arzt für Innere Medizin
Endokrinologie
Diabetologie (DDG)
Notfallmedizin
Kardiologie
Dr. Annette Kahl
Ärztin für Innere Medizin
Kardiologie
Dr. Berthold Ritter
Arzt für Innere Medizin
Kardiologie
Rehabilitationswesen
PZI Emmendingen
Milchhofstraße 1 A
79312 Emmendingen
Telefon Innere Medizin
07641-95476-11
Telefon Kardiologie
07641-95476-22
Fax 07641-95476-67
[email protected]
www.pzi-info.de
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Welche Risiken und Komplikationen gibt es?
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Selten kann es durch das Endoskop zu Verletzungen oder leichten Blutungen an
Kehlkopf, Luftröhre, Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm kommen, die fast immer
spontan abheilen. Extrem selten kann es zu einem Durchbruch (Perforation) eines der
untersuchten Organe kommen, der eine Operation erforderlich machen und eine Brustoder Bauchraumentzündung nach sich ziehen kann.
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Selten kann es zu Schäden an lockeren Zähnen oder an Zahnprothesen kommen. Wir
bitten Sie daher, jegliche Zahnprothesen und, falls möglich, auch Piercingschmuck im
Mundbereich zu entfernen.
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Sehr selten können durch die Entnahme von Gewebeproben Blutungen auftreten, die
meist selbstständig wieder abklingen. Stärkere Blutungen können durch Einspritzung
von blutstillenden Medikamenten über das Endoskop sofort behandelt werden. In
besonders schweren Fällen kann jedoch eine Operation notwendig werden.
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Das Mittel zur Rachenbetäubung (Lidocain) kann selten eine Allergie auslösen, die sich
z.B. als Brechreiz, Juckreiz oder Hautausschlag äußert. Sie klingt in den meisten
Fällen von selbst ab und bedarf keiner weiteren Behandlung.
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Sehr selten kann es zu Keimverschleppung in die Blutbahn (Bakteriämie) und
Herzklappenentzündung (Endokarditis) kommen.
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Falls Sie sich zu einer Gastroskopie unter einer Kurznarkose entscheiden, verweisen
wir Sie zur Aufklärung über die damit verbundenen Risiken auf unsere separate
Einverständniserklärung zur Sedierung.
Haben Sie Fragen?
Im Aufklärungsgespräch sollten Sie nach allem fragen, was Ihnen wichtig oder noch unklar
erscheint. Bitte notieren Sie hier alle Fragen, damit Sie diese während des Gespräches nicht
vergessen:
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Aufklärungsbogen Gastroskopie
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Unsere Fragen an Sie:
Wir bitten Sie die nachfolgenden Fragen sorgfältig zu beantworten, damit der Arzt mögliche
Gefahrenquellen rechtzeitig erkennen und spezielle Risiken besser abwägen kann.
1) Besteht bei Ihnen eine Bluterkrankung oder erhöhte
Blutungsneigung oder gibt es bei Ihrer Blutsverwandtschaft
eine Anlage dazu (z.B. häufiges Nasen- oder Zahnfleischbluten,
schnell Blutergüsse/blaue Flecken)?
 nein  ja
2) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Marcumar,
ASS, PlavixR, Clopidrogel, XareltoR, Heparin o.ä.) oder regelmäßig
andere Medikamente ein?
 nein  ja
3) Besteht eine Allergie (z.B. Asthma, Heuschnupfen) oder
Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. gegen Medikamente, Pflaster,
Latex, Nahrungsmittel, Tierfell, örtliche Betäubungsmittel)?
 nein  ja
4) Besteht eine Herz-, Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z.B.
Herzklappenerkrankung, Bluthochdruck oder Bronchialasthma)?
 nein  ja
5) Tragen Sie einen Herzschrittmacher / Defibrillator oder ein
Metallimplantat (z.B. Gelenkendoprothese)
 nein  ja
6) Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit
(z.B. Hepatitis, AIDS) oder ein anderes schwerwiegendes
chronisches Leiden (z.B. grüner Star, Epilepsie, Lähmungen)?
 nein  ja
7) Sind Störungen des Stoffwechsels bekannt (z.B. Diabetes mellitus,
Schilddrüsenerkrankung)?
 nein  ja
8) Wurden Sie schon einmal am oberen Verdauungstrakt operiert?
 nein  ja
9) Haben Sie lockere Zähne, Zahnkrankheiten (z.B. Karies, Parodontose) oder tragen Sie Zahnersatz (z.B. herausnehmbare
Prothesen, Zahnbrücken) oder haben Sie ein Zungenpiercing?
 nein  ja
10) Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein?
 nein  ja
Ärztliche Anmerkung zum Aufklärungsgespräch
 Es liegen keine speziellen Risiken vor.
 Spezielle Risiken und mögliche Komplikationen:
ASA - Klassifikation:
 ASA I
Emmendingen, den ……………….
 ASA II
 ASA III
 ASA > III
……………………………………
Unterschrift des Arztes/der Ärztin
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Aufklärungsbogen Gastroskopie
Einverständniserklärung
Über die geplante Untersuchung sowie evtl. erforderliche Erweiterungsmaßnahmen wurde ich
in einem Aufklärungsgespräch mit Dr. ……………………………… ausführlich informiert. Dabei
konnte ich alle mir wichtigen Fragen über Art und Bedeutung der Untersuchung, über Risiken
und mögliche Komplikationen, über Neben- und Folgemaßnahmen und ihre Risiken sowie über
alternative Methoden stellen. Ich habe den Aufklärungsbogen vollständig gelesen und verstanden. Ich versichere, den Fragebogen sorgfältig und nach bestem Wissen ausgefüllt zu haben.
Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich ausreichend informiert und willige hiermit in die
geplante Untersuchung ein. Mit erforderlichen, auch unvorhersehbaren Neben- und Folgemaßnahmen bin ich ebenfalls einverstanden. Mir ist bekannt, dass sich seltene, aber mögliche
Komplikationen einer Gastroskopie mit Bauchschmerz, Blutverlust durch den After, Erbrechen
von Blut oder Fieber äußern können und beim Auftreten derartiger Beschwerden eine unverzügliche Kontaktaufnahme mit einem Arzt erforderlich ist.
Unterschrift des Patienten: …………………………………………
Emmendingen, den: …………………………………
Uhrzeit: ………..
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