Titel - Erkan Arslan

StOP
Behandlung des akuten Myokardinfarktes
Diagnose bei typischer Klinik:
 AP mit/ohne vegetativer Symptomatik und
 Infarktverdächtigen EKG-Veränderungen:
o ST-Hebungen > 1mm in den Extremitätenableitungen und/oder
o ST-Hebungen > 2mm in den Brustwandableitungen
o oder bei neu aufgetretenen terminal negativen T-Wellen
o oder bei typischer AP und neu aufgetretenem LSB
Akut-PTCA:
Therapie der Wahl, wenn schnell verfügbar . In Rücksprache mit Kardiologen. Tel. 4318
Fibrinolyse-Medikation :
Falls Akut-PTCA nicht sofort möglich, nach Rücksprache mit Kardiologen.
Alle Patienten unter 80 Jahren, bei höherem Alter nur nach Rücksprache, erhalten nach Diagnosesicherung bzw. bei
hochgradigem Verdacht, nach Ausschluß der Kontraindikation, innerhalb der 6-Stundenfrist nach Auftreten des
Schmerzmaximums eine i.v.-Lysetherapie mit Reteplase.
Ausschlußkriterien für Fibrinolyse:
 floride bzw. rezidivierende Ulcera duodeni oder ventrikuli
 hämorrhagische Diathese isoliert oder bei hämatologisch-onkologischen Grunderkrankungen
 Z.n. apoplektischem Insult innerhalb der letzten 3 Monate (i.m. Spritzen < 5Tage )
Acetylsalicylsäure p.o.:
Alle Patienten erhalten bereits am 1. Tag ASS als 500mg i.v. dann
 100 bis 300mg (Aspirin) p.o./die
 übliche Ausschlußkriterien beachten !
 zusätzlich wenn kein KJ Plavix (4Tbl. loading dose, dann 1 Tbl./die)
Heparin :




als Perfusor: 10 000 IE Heparin/50ml (entspricht 200IE/ml)
5000 IE i.v. als Bolus
gewichtsabhängig mit 4 bis 5ml/h beginnend (entspricht 800 bis 1000IE/h)
PTT von 60s angestrebt !
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz
Telefon:
030 / 3035 – 41 55
Telefax:
030 / 3035 – 41 59
Email:
[email protected]
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OÄ Dr. A. Santarelli
Januar 2005
Januar 2006
75900696
StOP
Behandlung des akuten Myokardinfarktes
GP IIb/ IIIa- Rezeptorantagonisten :
Nach Ansage der Kardiologen, s. StOP
Betablocker p.o./i.v.:
Bei fehlenden Ausschlußkriterien (s.o.) erfolgt bereits ab dem 1. Tag eine Gabe z.B. mit Beloc Zok
(Metoprolol) zwischen 1x25 mg bis max. 1x100mg/die p.o. Bestehen bereits klinisch diskrete Anzeichen der
Herzinsuffizienz, so wird diese Medikation nur nach Rücksprache verordnet. Die initiale i.v.-Gabe eines
Betablockers erfolgt z.B. bei Anzeichen einer starken adrenergen Stimulation.
Analgesie:
Die Analgesie sollte stets mit Opioid-Agonisten erfolgen, mögliche Substanzen: Fentanyl, Dipidolor, Dolantin.
Morphin ist aufgrund seines sedierenden und euphorisierenden Charakters und wegen seiner Vorlastsenkung
der Vorrang zu geben ist.
Dosierung:
2 bis 5mg Morphin i.v. in Abhängigkeit von Körpergewicht und AZ, in der
Regel 3mg i.v.
Sedierung:
Insbesondere bei aufgeregten Patienten empfiehlt sich eine Basis-Sedierung mit Benzodiazepinen, z.B.
Diazepam 5-5-10mg p.o. (CAVE: Atemdepression bei älteren Patienten).
Nitrate i.v.:
Alle anhaltend symptomatische Patienten erhalten Nitrate i.v. bis zur Beschwerdefreiheit
als Perfusor: 50mg Glyceroltrinitrat (z.B. Nitro Pohl) / 50ml
in der Regel zwischen 2-6 mg/h
in Abhängigkeit von klinischer Symptomatik und arteriellem Blutdruck auch niedrigere bzw.
höhere Dosierungen !
cave Hinterwandinfarkt und rechtsventrikulärer Infarkt ( RR-Abfall ) !
ACE-Hemmer:
Frühzeitiger Einsatz, insbesondere bei VWI und /oder cardialer Dekompensation. Captopril 3x6,25 steigern bis
max. 3x50mg oder bei Niereninsuffizienz Dynacil 1x2,5 bis 1x10mg. Krea-Kontrollen !
Calcium-Antagonisten p.o./i.v.
Grundsätzlich: Eher keine Kalziumantagonisten bei akutem Herzinfarkt !
Initial können infarkttypische Veränderungen auch durch Koronarspasmus verursacht sein. Bei Verdacht auf
diesen Mechanismus ist primär Nitro oder die orale Gabe z.B. von 10-20mg Nifedipin (Adalat) p.o. oder als
angestochene Kapsel sublingual indiziert. Sollten sich die klinische Symptomatik und die EKG-Veränderungen
nicht innerhalb von 15 min. zurückbilden, so wird wie unter 1. Verfahren
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StOP
Behandlung des akuten Myokardinfarktes
Antiarrhythmika (zusätzl. zu B-Blocker der bei Kontraindikation) :
Eine antiarrhytmische Behandlung im Rahmen eines akuten Myocardinfarktes ist erst ab einer Häufung von
folgenden Rhythmusstörungen indiziert:
 hämodynamisch relevanten VES / SVES
 Auftreten von Couplets/Salven und/oder
 Selbstlimitierenden bzw. anhaltenden Kammertachykardien.
Als Medikament erster Wahl gilt Cordarex.
Bevor eine weitere antiarrhythmische Behandlung erwogen wird, immer Ausgleich einer evtl. vorliegenden
Hypokaliämie (mit KCI und Mg-Präparaten). Dabei ist ein Serum-K+ von mindestens 4,5 bis 5,0 mval/l
anzustreben! Bitte ebenso eine Hypoxämie ausschließen (SpO2)!
Eine orale antiarrhythmische Dauermedikation ausgenommen B-Blocker) nach akutem Myocardinfarkt erfolgt
nur für jeden einzelnen Fall unter strenger Berücksichtigung von Nutzen und Risiko; eine generelle Festlegung
kann es in diesem Zusammenhang nicht geben. Bezüglich einer prophylaktischen Medikation gilt allgemein ein
restriktives Vorgehen aufgrund des pro-arrhythmischen Effektes der Antiarrhythmia.
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes wird primär mit
Digitalispräparaten i.v./p.o. behandelt; ggf. erfolgt eine zusätzliche Medikation bei Notwendigkeit der
Frequenz-Verlangsamung mit
Cordarex nach Schema
Möglichst keine Kalziumantagonisten bei akutem Herzinfarkt.
Nicht transmuraler Myokardinfarkt :
Therapie wie transmuraler Myocardinfarkt, ausgenommen Lysetherapie, da Diagnose i.d.R. anhand des
Enzymverlaufes gestellt wird und somit das Intervall zu lange ist.
Allgemeine Bemerkungen:
Nach einer i.v.-Lysebehandlung wird bei der Mehrzahl aller Patienten eine invasive Diagnostik
(Coronarangiographie in PTCA-Bereitschaft) erforderlich sein, da zu einem hohen Prozentsatz eine
Reststenose im Infarktgefäß verbleibt. Bei insabiler Symptomatik und / oder Zeichen des kardiogenen Schocks,
der sich unter der Fibrinolyse nicht bessert, besteht die Indikation zur Coronarangiographie bereits unter
Umständen in den ersten Stunden nach Lysebehandlung. Bei komplikationslosem Verlauf Coronarangiographie
innerhalb der ersten 5-11 Tage.
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