Erschienen in: Krankenhaus Umschau 9/1999

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Erschienen in: Krankenhaus Umschau 9/1999, Baumann Fachzeitschriftenverlag
Prof. Dr. D. Bihr,
Wirtschaftsprüfer
und Steuerberater, Partner der
Sozietät Bartsch und Partner,
Karlsruhe
Carsten Dürr,
Geschäftsführer des
Sana Krankenhauses Wildbad,
Bad Wildbad
Vor dem Kauf sorgfältig prüfen
Due Diligence beim Erwerb von Akut- und Reha-Kliniken
Dem Erwerb von Unternehmen oder Unternehmensteilen liegen in aller Regel
Unternehmensbewertungen zugrunde. Die Praxis hat allerdings gezeigt, daß herkömmliche
Bewertungsmethoden vielfach nicht immer ausreichen, um ein Unternehmen hinreichend
beurteilen zu können. Dies gilt insbesondere für Akut- und Reha-Kliniken, die aufgrund ihrer
Besonderheiten (z. B. Förderung von Akutkrankenhäusern durch die Vorschriften des KHG)
ihren eigenen Gesetzmäßigkeiten unterliegen. Ist die Due Diligence-Methode ein geeignetes
Instrument im Zusammenhang mit der Übernahme von Kliniken?
Due Diligence bedeutet eigentlich nur "erforderliche Sorgfalt". Allgemein versteht man
darunter die vorbereitende Prüfung des Kaufobjektes beim Unternehmenskauf. Dabei umfaßt
die Due Diligence üblicherweise alle rechtlichen, organisatorischen und finanziellen
Grundlagen des zu erwerbenden Unternehmens. Die Praxis geht in aller Regel anhand von
Checklisten vor, da diese bei Prüfungen ein übliches Handwerkszeug sind. Due Diligence
stellt somit ein Instrument einer Komplexitätsreduktionsstrategie dar, das im Ergebnis zu
einer Aufdeckung und erhöhten Transparenz wesentlicher Risiken führen soll. Aufgrund der
derzeitigen Veränderungen im Gesundheitswesen (Privatisierungstendenzen bei
Akutkrankenhäusern, Konzentration und Gesundschrumpfung im Bereich von RehaEinrichtungen) kommt der Bewertung und Beurteilung von zu übernehmenden
Akutkrankenhäusern und Reha-Kliniken eine zunehmende Bedeutung zu. Es erscheint die
Prognose gerechtfertigt, daß sowohl im Akut- als auch im Reha-Bereich der Trägerwechsel
weiter zunehmen wird.
Die Praxis der Unternehmensbewertung geht inzwischen einhellig davon aus, daß der
entscheidende Wert zur Beurteilung eines Unternehmens der Ertragswert ist. Die Due
Diligence-Methode hebt, da im Rahmen der herkömmlichen Unternehmensbewertung unter
Umständen nicht alle Risiken erkannt werden, darauf ab, durch zusätzliche Fragestellungen
weitere Risiken aufzudecken und den ermittelten Unternehmenswert gegebenenfalls durch
Zu- und Abschläge zu korrigieren.
Im folgenden soll eine spezifische Checkliste für die vorerwähnten Trägerwechsel erstellt
werden. Die nachstehenden Ausführungen wenden sich an den Praktiker und beinhalten eine
im wesentlichen summarische Darstellung der auftretenden Fragenkomplexe.
Allgemeine Hinweise zur Risikominimierung
Maßgebend für die Belegung und damit die Auslastung der Einrichtung ist
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das Niveau der medizinischen Versorgung,
die Qualität der Kontakte zu Einweisern und Kostenträgern,
die Patientenzufriedenheit sowie
die Wirtschaftlichkeit in der Leistungserbringung.
Es besteht kein Zweifel daran, daß in dem vom Gesetzgeber gewollten Ausleseprozeß
langfristig nur qualitativ hochwertige Angebote mit einem angemessenen Preis-LeistungsVerhältnis überleben werden.
Zu 1.: Der Kaufinteressent sollte die Frage der Qualität anhand der vorhandenen
Qualitätssicherungssysteme überprüfen, wobei Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
gleichermaßen von Bedeutung sind. Apparative Ausstattung, Qualifikation von Ärzten und
Therapeuten, Arbeiten im Team, Evaluationsstudien, Mortalitätsstatistiken seien
stichwortartig genannt. Die Qualität der medizinischen Versorgung kann sich z. B. auch im
Image einer Klinik ausdrücken. Das Ansehen eines Hauses lebt von der "Mund zu MundPropaganda". Gute oder schlechte Vorerfahrungen anderer können meinungsbildend sein.
Zur Beurteilung der Qualität muß ein medizinisches Konzept (Behandlungskonzept)
vorhanden sein, in dem die oben erwähnten Qualitätselemente niedergelegt sind. Anhand
einer detaillierten Beschreibung der diagnostisch-medizinischen Ablauf- und
Leistungsprozesse kann sich der potentielle Erwerber ein Bild über das Versorgungsniveau
der zu aquirierenden Einrichtung machen.
Zu 2.: Die Qualität der Kontakte zu den Kostenträgern bestimmt sich zunächst nach dem
formalen Status der Klinik. Dieser richtet sich nach dem Versorgungsauftrag und der
Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes (bei Akutkrankenhäusern) bzw. nach dem
Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen oder einer
Belegungsvereinbarung mit den Rentenversicherungsträgern (nur bei Rehabilitationskliniken).
Bei Akutkrankenhäusern kommt der Beziehung der Klinik bzw. der Klinikärzte zu den
Vertragsärzten, Rettungsdienten etc. erhebliche Bedeutung zu. Je nachdem, ob die
niedergelassenen Ärzte über das Leistungsspektrum informiert sind, bereits positive
Erfahrungen gemacht haben und die Klinik in der Region über ein hohes Ansehen verfügt,
wird sich das Einweisungsverhalten entwickeln und darstellen. Angesichts der zunehmenden
Mobilität der Patienten ist - von Notfällen abgesehen - von einer zunehmenden Bedeutung der
Empfehlungen und der vorhandenen Informationen über die Klinik als Auswahlkriterium
auszugehen.
Die Zulassung einer Rehabilitationsklinik zum AHB-Verfahren einer Rentenversicherung, vor
allem natürlich zu dem AHB-Verfahren der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA)
oder kassenspezifische Steuerungsverfahren (z. B. Anschluß-Rehabilitationsverfahren der
barmer Ersatzkasse), nimmt entscheidenden Einfluß auf die Struktur der Belegung, die auf
diese Weise erheblich stabiler sein dürfte. Wenn diese nicht oder nur eingeschränkt vorhanden
ist, bedarf es einer anderen, besonderen Beziehung zu niedergelassenen Ärzten, Patienten
oder Leistungsträgern, wenn in der Nachfrage und damit in der Auslastung nicht ein
unkalkulierbares Risiko enthalten sein soll. Im Bereich der Rehabilitation spielt in diesem
Zusammenhang auch die Frage der jeweiligen Indikation eine Rolle. Psychosomatik ist
hinsichtlich der Belegung in der Tendenz stabiler als z. B. Orthopädie. Die noch nicht
ausgestandene Krise im Bereich der Rehabilitation zeigt jedoch andererseits besonders
anschaulich, wie schnell gewachsene geschäftliche Beziehungen aufgrund externer
Sachzwänge sich als nicht tragfähig erweisen.
Zu 3.: Zur Beurteilung der Patientenzufriedenheit kann auf Fragebögen und katamnestische
Erhebungen - soweit vorhanden - zurückgegriffen werden. Inwieweit die
Patientenzufriedenheit ein objektives Kriterium zur Beurteilung der medizinischen,
pflegerischen und/oder therapeutischen Leistung ist, soll hier nicht untersucht werden.
Zu 4.: Zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Klinik steht das gesamte
betriebswirtschaftliche Instrumentarium von der Kostenrechnung bis hin zur Bilanzanalyse
zur Verfügung. Besonders hilfreich sind hierbei Betriebs- und Kennziffernvergleiche.
Tendenziell dürfte die Aussage gerechtfertigt sein, daß ein von öffentlichen Trägern geführtes
Haus größere Rationalisierungsreserven als eine privatwirtschaftlich geführte Klinik besitzt.
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wird der potentielle Erwerber geplante
Synergieeffekte in seine Betrachtung aufnehmen.
Checklisten
Die folgenden Checklisten beschränken sich auf die Besonderheiten des Klinikwesens.
Allgemein zu untersuchende Problemfelder oder einzusehende Unterlagen, wie
z. B. Gesellschaftsvertrag, WP-Berichte, Handelsregisterauszüge, Grundbuchauszüge, Mietund Pachtverträge, Protokolle der Gesellschafterbeschlüsse usw., die in anderen allgemeinen
Checklisten enthalten sind, werden hier nicht berücksichtigt.
Die Due Diligence sollte u.a. folgendes umfassen:
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Vorlage der Klinik- oder Rehakonzepte, um das Leistungsspektrum und das Profil der
Klinik kennenzulernen.
Vorlage einer Zusammenstellung der angebotenen Indikationen und
Gegenüberstellung der tatsächlich behandelten Indikationen (nach ICD), um die
Struktur des Leistungsspektrum nach Stärken und Schwächen überprüfen zu können.
Vorlage einer Übersicht über die aktuelle Auslastung der Klinik im laufenden Jahr und
die Patientenstruktur, möglichst geordnet nach Kostenträger und Pflegeaufwand.
Prüfung der Qualität der Kontakte zu Einweisern, z. B. die Vorlage der vorhanden
"Belegungsvereinbarung" mit Rentenversicherungsträgern und/oder Krankenkassen
oder der Pflegesatzvereinbarung einschließlich der bei den Pflegesatzverhandlungen
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oder Klinikbesuchen (durch die Kostenträger) gefertigten Protokolle und Vermerke.
Auch die Einsichtnahme in den Schriftverkehr mit den Kostenträgern und/oder ggf.
dem MDK lassen wichtige Rückschlüsse auf die Beurteilung durch die Kostenträger
zu. Das gleiche gilt für eventuell anhängige oder bereits abgeschlossene
Schiedsstellenverfahren.
Informationen über das Preissystem (z. B. Vergütungssatz Patienten, bei
Wahlleistungen für Privatpatienten, für Patientenbegleitperson, für Telefon, Anteil
Fallpauschalen/Sonderentgelte), denn die Höhe des Pflegesatzes und der anderen
Preise steht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Budget und der Frage,
inwieweit die Leistungen der Kliniken bisher leistungsgerecht vergütet wurden und
wettbewerbsfähig sind, oder ob noch Preisregelungsspielraum besteht.
Einsichtnahme in die kassenärztliche Ermächtigung und den Umsatz der Ambulanz
des Chefarztes/der Chefärzte, um die Bedeutung dieses zusätzlichen
Leistungsangebotes für die Klinikbelegung beurteilen zu können.
Vorlage des Feststellungsbescheides bei Akutkrankenhäusern, aus dem die Aufnahme
in den Landeskrankenhausplan hervorgeht bzw. des Versorgungsvertrages nach § 111
SGB V bei Rehabilitationseinrichtungen. Über einen Versorgungsvertrag nach § 108
SGB kann auch ein Akutkrankenhaus am Versorgungssystem teilnehmen.
Vorlage der Bescheide der letzten drei Jahre über pauschale Fördermittel nach KHG
bei Akutkrankenhäusern, um die Höhe der für die Finanzierung von Investitionsgütern
zu Verfügung stehenden Mittel feststellen zu können.
Vorlage und Prüfung der Konzession nach der Gewerbeordnung (§ 30 GewO), sofern
es sich um ein Krankenhaus in privater Trägerschaft handelt. Vor allem die darin
gegebenenfalls enthaltenen Auflagen können eine nicht unerhebliche Einschränkung
bei Leistungserweiterungen oder Umstrukturierungen bilden.
Auflistung des erforderlichen Instandhaltungsaufwandes, um die Größenordnung der
notwendigen Investitionen, die neben dem Kaufpreis zum Erhalt der Klinik
erforderlich sind, feststellen zu können.
Vorlage der Baugenehmigung, der Abnahmebestätigung und der letzten
Begehungsprotokolle, um Auflagen der Baurechtsbehörde, wie
z. B. Brandschutzauflagen oder andere bautechnische Auflagen wie Sprinkleranlagen,
Denkmalschutz usw. feststellen zu können.
Prüfung aller langfristigen Verträge mit einer Laufzeit von mehr als zwei Jahren,
insbesondere die Anstellungsverträge von Chefarzt und
Verwaltungsdirektor/Verwaltungsleiter, Pflegedienstleiter, Oberärzten und
Konsiliarärzten. Die Einsicht dieser Unterlagen ist von Bedeutung im Zusammenhang
mit möglichen Kündigungen und Nebenabreden. Insbesondere bei Chefärzten
interessiert die Frage der genehmigten Nebentätigkeiten und Liquidations- und
sonstigen Abgaben.
Vorlage der Personalstellenpläne, wie sie mit den Kostenträgern vereinbart sind und
Rückschlüsse auf die Qualität der vereinbarten Leistung zulassen.
Vorlage Personallisten mit Eintrittsdatum, Eingruppierung, Qualifikation,
Besonderheiten (Mutterschutz, Erziehungsurlaub, Schwerbehinderte, Teilzeit,
Aushilfen, geringfügig Beschäftigte), um einen Vergleich mit dem Soll-Stellenplan
und die Kostenstruktur der Klinik zu erhalten. Im medizinischen Bereich interessiert
besonders die Weiterbildungsermächtigung des Chefarztes bzw. anderer Ärzte. Ferner
sind die Facharzt-, Teilgebiets- und Zusatzbezeichnungen der Ärzte nachzuweisen.
Gegebenenfalls müssen auch Qualifikationen anderer Mitarbeiter im medizinisch
therapeutischen Bereich nachgewiesen werden (Feldenkrais, Bobath, Voijta u. a.).
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Einsicht in den gültigen Tarif-/Haustarifvertrag oder allgemein gültige
Entlohnungsvereinbarungen, um die zukünftigen Rahmenbedingungen für
Veränderungen des Personalaufwandes prüfen zu können.
Informationen über Maßnahmen der Qualitätssicherung, gegebenenfalls
Zertifizierung, und über eventuell anhängige Haftpflichtprozesse wegen ärztlicher
Kunstfehler, um feststellen zu können, inwieweit die Leistungen der Klinik einer
Dokumentation und einer Qualitätskontrolle unterliegen und unter Umständen, über
welchen Ruf das Hauses in der Region verfügt.
Vorlage einer Übersicht der wissenschaftliche Veranstaltungen, Veröffentlichungen,
Vortragstätigkeiten der leitenden Mitarbeiter. Auch die Mitarbeit der Chefärzte in
Expertengruppen, wie z. B. in medizinischen Fachverbänden, beim Verband deutscher
Rentenversicherungsträger oder der BfA in Berlin, sagt einiges über die Reputation
der Klinik aus; Stellenbeschreibungen der leitenden Mitarbeiter, um u. a. die
Kompetenzabgrenzungen und die Organisationsstruktur überprüfen zu können.
Informationen über Regelungen zur klinikspezifischen Ablauforganisation und zum
Organisationsgrad mittels EDV, z. B. bei den Arztsekretariaten, der OPDokumentation oder der Therapiesteuerung, denn hieraus lassen sich Rückschlüsse
auf die Effizienz der Behandlungsabläufe ziehen.
Informationen über die Kooperationsfähigkeit und -willigkeit des
Betriebsrates/Personalrates, weil darin ein wichtiger Faktor bei der Umsetzung von
notwendigen Veränderungsprozessen liegen kann.
Vorlage der letzten Steuerbescheide und
Prüfungsvermerke/Schlußbesprechungsprotokolle der letzten Außenprüfung durch das
zuständige Finanzamt, aus denen der steuerrechtliche Status des Betriebes hervorgeht.
Vor allem interessiert, ob die zu übernehmende Einrichtung gemeinnützig ist, ob
Steuernachzahlungen erhoben werden und wie die umsatzsteuerliche Behandlung von
Nebenleistungen erfolgt.
Zwischen Schweigepflicht und Gesellschafterinteressen
Wird die Klinik von einem privaten Träger in der Rechtsform der AG, GmbH oder einer
anderen Rechtsform der Handelsrechts betrieben, sind oft mehrere Aktionäre oder
Gesellschafter beteiligt. Wie die obigen Ausführungen verdeutlichen, werden bei einer Due
Diligence zum Teil hochsensible und vertrauliche Informationen Externen zu Verfügung
gestellt. Will nun beispielsweise ein Großaktionär, eine Aktionärsgruppe oder bei der GmbH
ein Mehrheitsgesellschafter veräußern, können für die Geschäftsführungsorgane schwierige
Rechtsfragen auftauchen. (siehe auch ausführlich Bihr, Betriebsberater (BB) ´98, Seite
1198ff.) Zu denken ist an die Fälle, daß bei einer börsennotierten Aktiengesellschaft die Due
Diligence-Prüfung externen Beratern und Interessenten Informationen verschafft, die den
übrigen Aktionären verborgen bleiben. Verstößt der Vorstand damit gegen seine gesetzlich
auferlegte Schweigepflicht (§ 93 Abs. 1 AktG) und macht sich dadurch
schadensersatzpflichtig (§ 93Abs. 2 AktG)? Wie stellt sich die rechtliche Beurteilung aus
Sicht der Geschäftsführung dar, wenn der Mehrheitsgesellschafter hinter dem Rücken des
oder der Minderheitsgesellschafter veräußern möchte? Sind Fragen des Datenschutzes
tangiert, wenn in dem "Data-Room" Personallisten, Gehaltslisten oder Verträge über Kredite
an Gesellschafter eingesehen werden können?
Die Schweigepflicht der als Due Diligence-Prüfer vielfach eingeschalteten Wirtschaftsprüfer,
Steuerberater oder Rechtsanwälte hilft nicht weiter, da diese unmittelbar an ihre Auftraggeber
berichten. In Ansehung der Aktiengesellschaft kommt Schroeder (vgl. Schroeder, DB 1997,
2161 ff.(2166)) zu dem Ergebnis, der Vorstand müsse die Vor- und Nachteile der Weitergabe
von Informationen abwägen. Der Vorstand habe einen Spielraum des pflichtgemäßen
Ermessens. Er dürfe die Due Diligence-Prüfung zulassen, wenn die mit dem Aktienerwerb
verbundenen Vorteile die Risiken der Offenlegung überwiegen würden. Dem wird man
insgesamt zustimmen können. Der Geschäftsführer einer GmbH wird im Hinblick auf die
Fallkonstellation der nichtinformierten Minderheitsgesellschafter eine entsprechende
Interessenabwägung vorzunehmen haben. Den betroffenen Geschäftsführungsorganen ist
allerdings dringend zu empfehlen, die Grundlagen und Hintergründe ihrer Entscheidung
sorgfältig zu dokumentieren. Mögliche Fragen des Datenschutzes sollen hier nicht erörtert
werden.
Die Geschäftsführungsorgane müssen besonders vorsichtig sein, wenn es sich bei dem
Interessenten um ein konkurrierendes Unternehmen handelt. Dazu ein Beispiel: Der
Klinikbetreiber A läßt bei dem Konkurrenten B eine Due Diligence-Prüfung durchführen,
weil der dortige Mehrheitsgesellschafter aus Altersgründen veräußern will. Nachdem A alle
aus seiner Sicht erforderlichen Informationen hat, läßt er die Verkaufsverhandlungen wegen
des Preises scheitern. Die vereinbarte Vertraulichkeit des Due Diligence-Verfahrens kann
nicht verhindern, daß A sich die erlangten Informationen zu Nutze macht.
Die "Braut" schön machen
Die in obigen Checklisten angeschnittenen Fragenkomplexe werden im Rahmen einer
herkömmlichen Unternehmensbewertung in der Regel nicht in dieser Breite abgeprüft.
Insoweit stellt die Due Diligence eine wertvolle Ergänzung einer Unternehmensbewertung
dar. Plant ein Klinikträger den Verkauf einer Einrichtung oder des gesamten Unternehmens,
kann er durch gründliche und sorgfältige Aufbereitung seiner Unterlagen die
Verkaufsverhandlungen positiv gestalten ("Die Braut wird schön gemacht").
In der Praxis können erhebliche Rechtsfragen auftreten, die von den
Geschäftsführungsorganen sorgfältig geprüft werden müssen.
Bei der Auftragserteilung sollte die Geschäftsführung die nachstehende ironische Definition
von Due Diligence nicht außer Betracht lassen: "Gebührender Eifer bei geschäftlichen
Transaktionen, insbesondere Beteiligungserwerb, der selbstverständliche Sorgfalt durch
Einschaltung professioneller Berater extrem teuer macht."
Prof. Dr. D. Bihr
Wirtschaftsprüfer und Steuerberater
Bahnhofstr. 10
76137 Karlsruhe
Carsten Dürr
Geschäftsführer
Sana Krankenhaus Wildbad
Kuranlagenallee 2
75323 Bad Wildbad
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