Anmeldung Name Vorname Geb. Dat. Adresse Postleitzahl Ort Tel

Anmeldung
Name
Vorname
Geb. Dat.
Adresse
Postleitzahl
Ort
Tel. Privat
Natel
Krankenkasse
Sektion
Unfallversicherung
Unfalldatum/ Unfall-Nr.
Unfall
Krankheit
Ambulant
Tel. Geschäft
Stationär
Männlich
Weiblich
Anamnese, Klinische Befunde, Ergebnisse anderer Untersuchungen
Fragestellung
Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche?
Niereninsuffizienz?
Diabetes
Bei CT mit KM, IVP und Phlebographie sowie bei MR bei Nierenerkrankungen: Kreatininwert
Bei MR:
Herzschrittmacher?
Bekannte Claustrophobie?
Bei Myelographie, Schmerzinfiltration oder Punktion:
Antikoagulation?
Aspirin Cardio?
Gewünschte Aufnahme, Untersuchung (Region, Spezialuntersuchung usw.)
Kernspintomographie (MR)
Computertomographie (CT)
Ultraschall
Mammographie
Konventionelles Röntgen
PIXI (Knochendichte)
Untersuchung nach Ermessen des Radiologen
Befundkopie an:
Bilddokumentation als:
Papier
Bilder dem Patienten mitgeben
Patient meldet sich
Bitte Patient aufbieten
Patient hat Termin am
Bericht per:
Datum:
Post
CD
Fax-Nr.:
Der zuweisende Arzt (Stempel)
Röntgeninstitut Cham AG, Rigistrasse 1, CH-6330 Cham
Telefon +41 (0)41 785 80 30, Telefax +41 (0)41 785 80 39, [email protected], www.radnet.ch
Film
Tel.-Nr.:
ZENTRALE ANMELDUNG: Tel. 041 785 80 30, Fax 041 785 80 39
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Bus 46 ab Sins
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Parkhaus “Lorze” an der Seestrasse
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Parkplätze bei der Andreas Klinik und Mandelhof
Angemeldet zur Untersuchung am
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