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Anmeldung
Name
Vorname
Geb. Dat.
Adresse
Postleitzahl
Ort
Tel. Privat
Natel
Krankenkasse
Sektion
Unfallversicherung
Unfalldatum/ Unfall-Nr.
Unfall
Tel. Geschäft
Krankheit
Männlich
Weiblich
Direkt zur Untersuchung aufbieten
MRI
Patient über bevorstehende Untersuchung informiert
Computertomographie
Röntgendiagnostik
Mammographie
Ultraschall
Phlebographie
Patient hat Termin am
DEXA Knochendensitometrie
Region (gewünschte Aufnahme/Untersuchung):
Diagnostische/Therapeutische Punktionen
Bestmögliche Untersuchungsmethode
Klinische Angaben und Fragestellung:
Ergebnisse anderer Untersuchungen:
Allergien bekannt:
Nein
Ja, welche
Antikoagulation:
Nein
Ja: Quick
μmol/l
Kreatinin
Diabetes
Nein
Ja
Frühere CT/MR:
Nein
Ja
Schwangerschaft
Nein
Ja
Frühere Röntgen:
Nein
Ja
Bericht per:
Post
Fax-Nr.:
Tel.-Nr.:
E-Mail:
Befund ohne Bilder
Bilder dem Patienten mitgeben
Befundkopie an:
Bilddokumentation als:
Datum:
Film
CD
Der zuweisende Arzt (Stempel)
Röntgeninstitut Jona AG, St. Gallerstrasse 163, CH-8645 Jona
Telefon +41 (0)55 212 70 00, Telefax +41 (0)55 212 70 03, [email protected], www.radnet.ch
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Linthbus Linie 662, Rapperswil – Wattwil, Haltestelle «Erlen»
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Stadtbus Linie 995, Rapperswil – Hummelberg, Haltestelle «Hummelwaldstrasse»
mit dem Auto

Gekennzeichnete Parkplätze befinden sich hinter dem Haus
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