Anmeldung Name Vorname Geb. Dat. Adresse Postleitzahl Ort Tel. Privat Natel Krankenkasse Sektion Unfallversicherung Unfalldatum/ Unfall-Nr. Unfall Krankheit Ambulant Tel. Geschäft Stationär Männlich Weiblich Anamnese, Klinische Befunde, Ergebnisse anderer Untersuchungen Fragestellung Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche? Niereninsuffizienz? Diabetes Bei CT mit KM, IVP und Phlebographie sowie bei MR bei Nierenerkrankungen: Kreatininwert Bei MR: Herzschrittmacher? Bekannte Claustrophobie? Bei Myelographie, Schmerzinfiltration oder Punktion: Antikoagulation? Aspirin Cardio? Gewünschte Aufnahme, Untersuchung (Region, Spezialuntersuchung usw.) Kernspintomographie (MR) Computertomographie (CT) Ultraschall Mammographie Konventionelles Röntgen PIXI (Knochendichte) Untersuchung nach Ermessen des Radiologen Befundkopie an: Bilddokumentation als: Papier Bilder dem Patienten mitgeben Patient meldet sich Bitte Patient aufbieten Patient hat Termin am Bericht per: Datum: Post CD Fax-Nr.: Der zuweisende Arzt (Stempel) Röntgeninstitut Cham AG, Rigistrasse 1, CH-6330 Cham Telefon +41 (0)41 785 80 30, Telefax +41 (0)41 785 80 39, [email protected], www.radnet.ch Film Tel.-Nr.: ZENTRALE ANMELDUNG: Tel. 041 785 80 30, Fax 041 785 80 39 Diese Seite ist für den Patienten bestimmt. Separater Eingang links vom grossen Baum Sie erreichen uns mit den öffentlichen Verkehrsmitteln Bus 4 ab Zug Bus 46 ab Sins Bus 8 ab Baar / Steinhausen / Rotkreuz Bus 43 ab Rumentikon / Lindencham Bus 42 ab Rumentikon / Pfad SBB bis Bahnhof Cham, dann Fussweg 5 Minuten mit dem Auto Parkhaus “Lorze” an der Seestrasse Parkplätze bei der Andreas Klinik und Mandelhof Angemeldet zur Untersuchung am Röntgeninstitut Cham AG, Rigistrasse 1, CH-6330 Cham Telefon +41 (0)41 785 80 30, Telefax +41 (0)41 785 80 39, [email protected], www.radnet.ch