Pflegediagnose

Pflegediagnose
Infektion hohes Risiko
RF: Tracheostoma,
OP - Wunde
Atmung beeinträchtigt
Ä: Pneumonie,
Sekretansammlung in den
Bronchien
S: erschwerte Atmung,
Hustenanfälle, Aushusten von
Sputum, Atemgeräusche,
Ziel





Pflegemaßnahme
Wunde ist frei von Infektionszeichen
(Rötung, Schwellung, Überwärmung)
Pat. ist über Nachblutungsgefahr informiert
Verband ist trocken
Wundumgebung ist bland
Pat. ist über hygienischen Umgang mit dem
Tracheostoma geschult

Verbandkontrolle 3x tgl.

Temperaturkontrolle 2x tgl

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen 1 x tgl.

Kanülenwechsel mindestens 1x tgl. und bei Bedarf

Absaugen bei Bedarf

Inhalation lt. AVO

Kontrolle der Wundumgebung 1x tgl.

Patient kann frei durchatmen

Lagerung – Oberkörper-Hochlagerung bei Bedarf

Pat. kann Sekret abhusten

VATI-Lagerung – 3x tgl.

Pat. weiß über Atemübungen bescheid und
führt diese selbständig durch

ASE – 2x tgl.

Inhalation und Sekretolytika lt. AVO

Brusttee richten – tgl. 1 Liter u. zum Trinken motivieren

Zum Abhusten anleiten und Sekret beurteilen (Bereitstellen von
Nierentasse und Zellstoff)

Vibrationsbehandlung (Abklopfen) 2x tgl.

O₂ lt AVOI

Information über Atemübungen, Atemtechnik und Anleitung

Pat. ist im Umgang mit Triflo geübt

Pat. ist frei von Hustenanfällen
Selbstpflegedefizit - Waschen
und Kleiden
Ä: Schwächezustand durch
Grunderkrankung (Pneumonie)
S:Pat. ist nicht in der Lage KPF
und Kleidungswechsel alleine
durchzuführen
Infektion hohes Risiko
RF: periphere
Dauerverweilkanüle
Sturz hohes Risiko
RF: Gangunsicherheit

Individuelle Bedürfnisse des Pat. sind
berücksichtigt

Intimsphäre ist gewahrt

Pat. fühlt sich sauber und erfrischt

Ressourcen des Pat. werden ausgeschöpft

Pat. nimmt Unterstützung an

Haut ist intakt

Verweilkanülen-Einstichstelle ist frei von
Rötung, Schwellung und Überwärmung

Venenverlauf ist bland

Verband ist frei von sichtbarer
Kontamination und trocken

Pat. ist über räumliche Gegebenheiten
informiert

Pat. ist im Umgang mit Geräten geschult

Pat. erleidet keine Verletzungen

Pat. erlangt größtmögliche Sicherheit beim
Gehen

Information des Pat. über Vorgehen, und Pflegemaßnahmen

Unterstützung nach Bedarf (kreislaufstimulierende Waschung)

Bereitstellen der Pflegeutensilien (persönliche Artikel benützen)

Unterstützung beim Ankleiden nach Bedarf

Kreislaufbeobachtung während der KPF

Intimsphäre wahren

Kontrolle der Verweilkanülen-ESS 3x tgl.

Verwendung von 1x Handschuhen vor jeder Manipulation und
Händedesinfektion

Wechsel des Verbandes bei Durchfeuchtung und Kontamination

Wechsel der Infusionsbestecke oder Verschlüsse unter
aseptischen Bedingungen

Temperaturkontrolle 1x tgl.

Information über räumliche Gegebenheiten

Schulung des Pat. zur Nutzung von Rollator, Gehhilfen,…

Pat. auf geeignetes Schuhwerk hinweisen

Seh- und Hörhilfen anpassen/verwenden

Begleitung beim Gehen bei Bedarf
Angst bestehend
Ä: bevorstehende OP
S: Pat. äußert Nervosität,
Unruhe, Pat. wirkt unsicher
Kommunikation beeinträchtigt
Ä: Laryngektomie
S: Pat ist nicht in der Lage
hörbare Worte zu bilden
Bewegung beeinträchtigt
Ä: Grunderkrankung Parkinson
S: Pat. ist nicht in der Lage das
Bett alleine zu verlassen, Pat.
braucht Unterstützung beim
Gehen

Gehübungen mind. 2x tgl.

Glocke in Reichweite

Pat. spricht über Ängste

Gespräche anbieten

Pat. kann seine Sorgen ausdrücken

ASE – abends

Pat. ist ausreichend über Pflegemaßnahmen
informiert

Lavendelkompresse abends zum Schlafen

Information über alle pflegerischen Maßnahmen (vor allem im
Bezug auf OP)

Sorgen der Patientin werden ernst genommen

Pat. ansprechen auch wenn wenig Reaktion kommt

Zettel und Bleistift liegt am Nachtkästchen

Kommunikationshilfen verwenden (Bilder, vorgefertigte Sätze)

Pat. erhält die Möglichkeit zur
Kommunikation

Pat. kann seine Bedürfnisse ausdrücken

Pat. ist motiviert die
Ösophagusersatzsprache zu erlernen

Kurze und klare Sätze auf die der Pat. mit Nicken oder
Kopfschütteln antworten kann

Pat. ist über Kommunikationsmöglichkeiten
informiert

Genaue Information über Pflegemaßnahmen

Ressourcen bleiben erhalten

Unterstützung beim Gehen bei Bedarf (WC-Besuch)

Pat. erleidet keine Sekundärschäden

Dekubitusprophylaxe (Lagerung, Hautpflege)

Pat. ist mit Unterstützung einer PP mobil


Pat. ist über Bewegungsübungen informiert
und geschult
Bewegungsübungen (Wippen vor dem Aufstehen, Gehen mit
Kommandos oder Musik, an Wand aufrichten, Storchengang)

Geeignetes Schuhwerk (keine Gummisohle)

Pat. hat ausreichend Zeit zur Durchführung

Diarrhoe bestehend
Ä: bakterielle Entzündung
S: häufiger Stuhlgang
(dünnflüssig), Bauchkrämpfe
Erhöhter Augendruck - hohes
Risiko
RF: Katarakt OP
Ausscheidung beeinträchtigt
Ä: Colostoma
S: Ausscheidung über Stoma,
Unsicherheit des Pat. im Bezug
eines Bewegungsablaufes

Med. lt AVO
Pat. ist weitestgehend frei von Dyskinesien

Pat. bekommt ausreichend Zeit zur Verfügung

Thromboseprophylaxe, Pneumonieprophylaxe

Glocke in Reichweite des Patenten anbringen

Pat. ist nicht dehydriert

Überwachung der Infusionstherapie lt AVO

Haut perianal ist intakt

Dexpanthenol-Salbe – perianal bereitstellen/verabreichen

Pat. ist weitestgehend kreislaufstabil

RR-Kontrolle 3x tgl.

Pat. ist frei von Bauchkrämpfen

Schmerzmed. Lt. AVO

Kalorienzufuhr ist ausreichend

Fenchelkompresse auflegen 2x tgl.

Pat. ist über Hygiene- und Diätmaßnahmen
informiert und motiviert diese einzuhalten

Gewichtskontrolle Mo und Do

Information über Hygiene- und Diätmaßnahmen

Wahrung der Intimsphäre bei allen Pflegehandlung

Intimsphäre ist gewahrt

Patient ist schmerzfrei

Schmerzanamnese 3x tgl.

Pat. ist über Risiko informiert


Pat. ist über Verhaltensmaßnahmen
informiert und ist motiviert diese
einzuhalten
Information über erhöhten Augendruck – Schmerzen sofort
melden

Information – Augen nicht reiben, keine Lasten über 10 kg
heben, nicht hastig nach unten bücken

Information des Patienten über exakte Stomaversorgung

Konsistenz der Ausscheidung beobachten und dokumentieren

Pat. erlangt Sicherheit im Umgang mit dem
Stoma
auf das Stoma,
Geruchsbelästigung
Mundschleimhaut trocken
Ä. transnasale Sonde,
Nahrungskarenz, ungenügende
Speichelproduktion
S: Mundschleimhaut ist nicht
feucht, belegte Zunge

Konsistenz der Ausscheidung ist passend

Ernährungsberatung – Diätologin

Stoma und Umgebung des Stomas – Haut ist
intakt

Exakte Anpassung der Stomaplatte mittels Stoma-Schablone

Wechsel des Stomabeutels nach Bedarf aber mind. 1x tgl.

Geruchsbelästigung ist so niedrig wie
möglich

Zum Reinigen Kompressen, Wasser und Ph-neutrale Seife
verwenden, gut trockentupfen

Pat. ist über die Möglichkeit der Verwendung
einer Stomaklappe informiert

Dufttropfen bei jedem Stoma-Beutelwechsel verwenden
(Zimmer lüften, nicht vor Besuchszeit)

Mit Patient die Stomaversorgung stehend vor dem Spiegel üben

Mundschleimhaut ist feucht und rot

Mundpflege 3x tgl.

Mundschleimhaut ist frei von Infektionen

Mundinspektion mit Taschenlampe und Spatel 2x tgl.

Speichelproduktion ist angeregt


Durstgefühl ist durch
Mundpflegemaßnahmen eingedämmt
Mundschleimhaut mind. 5x tgl. befeuchten (Mundspray mit
Flüssigkeit nach Wunsch)

Mundspülung mit Salbeitee 2x tgl.

Stimulation der Speichelproduktion – Lutschen von Eiswürfel,
Massage der Ohrspeicheldrüse – mehrmals tgl.

Information des Patienten zur selbständigen Durchführung

Pat. ist über Soor- und Parotitisprophylaxe
informiert