Den Patienten zum Kapitän seines Lebens machen

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6. Fallkonferenz Integrative Medizin
Dialogforum Pluralismus in der Medizin
Palliativmedizin am 1. September 2012 in Rostock
Bericht von Annette Bopp
„Der Patient ist der Kapitän über sein Leben“
Zum sechsten Mal veranstaltete das von dem verstorbenen Präsidenten
der Bundesärztekammer, Dr. Jörg Hoppe, 2000 mit gegründete
„Dialogforum Pluralismus in der Medizin“ eine Fallkonferenz, dieses Mal
zum Thema Palliativmedizin und erstmalig in der Universität Rostock.
Thematisch schließt die Fallkonferenz an die Veranstaltung der
Bundesärztekammer im Sommer 2012 zur Versorgungsforschung und
Palliativmedizin an.
Charakteristisch für diese Fallkonferenzen ist, dass ein bis zwei Kasuistiken
vorgestellt
werden,
die
dann
von
Vertretern
verschiedener
Therapierichtungen analysiert und besprochen werden. An diesen
Fallkonferenzen wird möglichst auch der Patient selbst, um den es geht,
beteiligt. Denn, so Dr. Matthias Girke, Leitender Arzt der Inneren Medizin
am Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin: „Wir Ärzte schauen aus
einer übergeordneten Informationskompetenz auf einen ‚Fall’ und können
ganz gut abschätzen, wie etwas einzuordnen ist. In der Erlebniskompetenz
jedoch, in dem, was Krankheit für einen Menschen bedeutet, ist
selbstverständlich der Patient der Fachmann. Wir können heute keinen
paternalistischen Arzt-Patienten-Stil mehr praktizieren, sondern wir
brauchen einen partnerschaftlichen, partizipatorischen Stil innerhalb dieser
Patienten-Arzt-Beziehung.“
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Gerade in der Palliativmedizin komme es auf das Menschenbild an, das
dem ärztlichen Handeln zugrunde liege. Fragen wie „Was ist der Mensch?“,
„Was ist Sterben?“, „Was ist Tod?“ seien sonst nicht zu beantworten, sagte
Girke. Der Gedanke, dass sich der Mensch bis zum letzten Atemzug
weiterentwickele, mache nur Sinn, wenn man nicht davon ausgehe, dass
mit dem Tod alles zu Ende sei. Deshalb dürfe man den Patienten nicht nur
eindimensional somatisch betrachten, sondern müsse vielmehr insgesamt
vier Aspekte berücksichtigen:
1. Bestmögliche Symptomkontrolle, z. B. von Schmerzen oder körperlichen
Beschwerden.
2. Mobilisieren der noch vorhandenen Ressourcen. Viele Patienten, so
Girke, können eine tiefe Befriedigung darüber empfinden, wenn sie noch
einmal Kräfte entwickeln, die sie schon verloren geglaubt hatten.
3. Die seelische Ebene mit der Angst vor Siechtum und Sterben, mit dem
Sich-Aufbäumen im Kampf gegen die Krankheit und der Angst vor der
Niederlage. Vor allem aber auch mit der Frage nach dem Sinn des Lebens,
wenn der Tod ohnehin so nah erscheint. Bei vielen Menschen entstehe nur
deshalb der Wunsch nach Sterbehilfe, weil sie im Leben keinen Sinn mehr
erkennen können, sagte Girke.
4. Die Spiritualität und die Frage: Ist mit dem Tod alles zu Ende? Was
kommt danach? Es gebe Situationen, wo sich Menschen in der Sterbephase
geistig-seelisch noch einmal enorm weiterentwickeln, wo der Mensch
durch seine Krankheit ein Stück wahrhaftiger, authentischer wird, wo nur
noch Existenzielles zählt und nichts Äußerliches mehr, keine Titel, kein
Status, keine gesellschaftliche Rolle.
Alle vier Ebenen seien maßgeblich für die Gestaltung der Arzt-PatientenBeziehung. Gerade in der Palliativmedizin gehe es darum, dass man immer
etwas für den Patienten tun könne – auf welcher dieser vier Ebenen auch
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immer. Der Satz „Wir können nichts mehr für Sie tun“ dürfe einem Arzt
nicht über die Lippen kommen.
Gerade beim sterbenden Menschen müsse die Leitlinien-Medizin
individualisiert werden, das Allgemeingültige müsse, wie Prof. Dr. Peter
Matthiessen
es
einmal
ausgedrückt
hat,
„der
individuellen
Patientensituation anverwandelt“ werden. Manchmal sei es nötig, etwas
sehr Ungewöhnliches, für diesen einzelnen Patienten aber gerade Richtiges
zu tun, auch wenn die Leitlinie etwas anderes vorschreibe.
Vor diesem Hintergrund wurden die beiden Kasuistiken aus dem
Interdisziplinären Bereich Palliativmedizin an der Universitätsmedizin
Rostock besprochen.
Kasuistik 1
Männlicher Patient, geb. 1967, seit 1997 trockener Alkoholiker. Im
Dezember 2008 wird ein Ösophaguskarzinom diagnostiziert. Es folgen
Radiochemotherapie
(Februar/März
2009)
und
transhiatale
Ösophagusresektion (Mai 2009). Im Oktober 2011 wird ein lokales Rezidiv
diagnostiziert, im Februar 2012 erfolgt eine Stentimplantation in die
Speiseröhre und im März/April eine erneute Radiochemotherapie. Im Juni
verrutscht der Stent und muss durch einen zweiten ersetzt werden,
aufgrund einer tumorbedingten Fistel zwischen Luft- und Speiseröhre wird
der Patient tracheotomiert (ebenfalls im Juni) und beatmet. Hinzu kommen
weitere Komplikationen in Form einer Pneumonie, anfallsartig auftretender
Luftnot mit Erstickungsattacken, Infektion des Ports mit Bakterien und
Pilzen, fehlende Krankheitsverarbeitung und eine chronische häusliche
Überlastungssituation. Deshalb Verlegung auf die Palliativstation Anfang
Juli 2012, wo der Patient am 13. August 2012 verstirbt.
„Es gab viele Aspekte, wo wir dachten, wir können dem Patienten helfen –
allerdings nicht im Sinne dessen, dass wir Infusionen anhängen oder den
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Sauerstoff hochdrehen“, sagte Prof. Dr. Christian Junghanß, Leiter des
Interdisziplinären Bereichs Palliativmedizin an der Universitätsmedizin in
Rostock. So hatte der Patient zum Beispiel nur noch ein Ziel: die
Einschulung der Tochter Anfang August 2012 zu erleben. Das ist gelungen –
war allerdings wegen der möglichen Erstickungsanfälle auch ein kleines
Abenteuer, wie Junghanß berichtete: „Wir haben mit der Familie, der
Ehefrau und dem Patienten selbst einen Notfallplan besprochen, wir haben
den Notarztdienst und die Rettungsleitstelle informiert und einen Arztbrief
gefaxt. Wichtig war auch, dass Schulleitung und Lehrerkollegium informiert
waren. Es ist alles gut gegangen, und am Abend kam der Patient wieder zu
uns auf die Station zurück.“
Da dem Patienten keine Sprechkanüle eingesetzt werden konnte, erfolgte
die Kommunikation schriftlich bzw. nonverbal, was besonders viel
Aufmerksamkeit und Zeit beansprucht habe, ergänzte Maria Steuck für die
Pflege. Der Patient wurde über PEJ ernährt (transdermaler Zugang). Die
Mundpflege mit Zusatz von Kamille, Salbei/Thymian oder Bepanthenlösung
war selbstständig am Waschbecken möglich. Der Patient bekam
atemstimulierende Einreibungen und benutzte eigene Bettwäsche und
Kosmetika.
Das Tracheostoma wurde mehrmals täglich abgesaugt, Reinigung und
Wechsel der Trachealkanüle waren nur durch ärztliches Personal möglich,
weil große Tumormassen den Zugang zur Trachea verlegten und auch die
Kanüle selbst sich immer wieder durch Schleim und Tumorgewebe
zusetzte.
Luftnot
und
Erstickungsanfälle
brachten
einen
großen
Betreuungsaufwand mit sich.
Aufgrund der komplizierten Familienverhältnisse (Patchwork-Familie mit
insgesamt fünf Kindern mit schwieriger Konstellation zwischen den
verschiedenen Partnern) bestand ein großer Gesprächsbedarf. Auch die
Kinder wurden psychologisch betreut.
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Die Stationsärztin der Palliativstation, Dr. U. Szibor-Kriesen, betonte, dass
es in der Palliativsituation immer wichtig sei, die Therapie- und vor allem
auch die Lebensziele zu formulieren, einen offenen und ehrlichen Umgang
miteinander zu pflegen und genau zu besprechen, was den Patienten auf
der Station erwartet. Ihr Credo: „Der Patient ist der Kapitän über sein
Leben – wir können helfen, aber entscheiden muss er selbst.“
Empfehlungen aus Naturheilkunde und Anthroposophischer Medizin
Vielleicht hätte man schon im Vorfeld der Palliativsituation, als das Rezidiv
festgestellt wurde, Entspannungsverfahren einsetzen können, um die
Angst vor dem Ersticken und vor der Krankheit abzumildern, meinte Prof.
Dr.
Karin
Kraft
vom
Lehrstuhl
für
Naturheilkunde
an
der
Universitätsmedizin Rostock. Eine kognitive Verhaltenstherapie könne
bestehende Denk- und Urteilsprozesse verändern und so zu einer besseren
Krankheitsverarbeitung führen. Auch könne sie dazu beitragen, Angst und
Depression zu überwinden, unterstützt durch autogenes Training und
progressive
Muskelentspannung,
was
auch
die
Schmerzkontrolle
erleichtere. Angstattacken könnten mit Biofeedback besser bewältigt
werden. Dazu gebe es eine positive Evidenz.
Die Aromatherapie mit ätherischen Ölen aus Pfefferminze, Lavendel,
Rosmarin u.a. über Einreibungen oder Dampfinhalator werde auf
Palliativstationen oft noch zu wenig berücksichtigt, könne aber sehr
wirksam sein, z. B. um Angst zu lindern oder das Atmen zu erleichtern.
Beruhigend
wirke
auch
das
„Opium
der
Naturheilkunde“,
der
Heublumensack.
Für die Anthroposophische Medizin wies Dr. Girke auf die Möglichkeiten
der Symptomkontrolle mit Anthroposophischen Arzneimitteln hin: Eine
Misteltherapie habe sich bei nahezu jeder Krebserkrankung bewährt, vor
allem hinsichtlich Lebensqualität und Fatigue. Bei Appetitlosigkeit seien
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Bitterstoffe wie Gentiana 5% eine gute Option, Bryophyllum wirke
entängstigend und beruhigend, Johanniskraut als Hypericum Auro cultum
zusätzlich stimmungsaufhellend. Bei Übelkeit und Lebermetastasen helfe
ein Schafgarben-Leberwickel, bei Oberbauchbeschwerden ein OxalisWickel, bei aufgeblähtem Bauch ein Kümmel-Öllappen oder eine
Einreibung mit Kümmelöl, bei Ödemen eine Auflage mit Borago-Essenz.
Erfrischend am Morgen wirke das Waschen mit Rosmarin- oder ZitronenBadezusatz, beruhigend und schlaffördernd am Abend eine Fuß-Einreibung
mit Lavendelöl oder ein Herz-Salben-Lappen mit einer Gold-LavendelRosen-Salbe. Eine atmende Belebung des Organismus können Rhythmische
Massagen nach Wegman/Hauschka bewirken, die viele Patienten als
besonders wohltuend empfinden. Die Eurythmietherapie könne auch bei
Bettlägerigen erfolgen und wirke ausgleichend und harmonisierend auf
Körper, Seele und Geist.
Kunsttherapien wie das therapeutische Malen oder eine Musiktherapie
können gerade in der Palliativmedizin eine innere Entwicklung des
Patienten fördern. Mit Hilfe der Psychoonkologie und Biographiearbeit
könne sich der Kranke schwierigen Fragen rund um das eigene Leben
stellen, auch Sterben und Tod. Dazu gehöre, dass alle palliativmedizinisch
Tätigen sich mit diesen Fragen selbst auseinandersetzen, sonst könne man
mit den Patienten nicht ins Gespräch kommen – sie spüren sofort, ob man
sich um diese Themen schon bemüht habe oder nicht. Auch dürfe man nie
den Patienten von seiner eigenen Meinung überzeugen, sondern müsse
bereit sein, mit ihm etwas Gemeinsames zu entwickeln, um diesen Weg bis
zum Tod zusammen gehen zu können.
Kasuistik 2
Männlicher Patient, geb. 1951. Seit 1978 Multiple Sklerose mit
beinbetonten Lähmungserscheinungen. Im September 2011 Diagnose
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eines Glioblastoms, gefolgt von Operation und Strahlentherapie. Rezidiv im
Juni 2012, erneute Operation und Bestrahlung. Aufnahme auf die
Palliativstation im Juli 2012. Der Patient klagt über Sehstörungen,
Ungeschicklichkeit
und
abnehmendes
Körpergefühl,
ausgeprägte
Müdigkeit, verweigert aber die Chemotherapie und wünscht sich
stattdessen eine homöopathische Behandlung, die privat über einen
befreundeten Arzt erfolgt, sowie Musiktherapie und eine gute Ernährung.
Sich wohlfühlen zu können, steht für ihn im Vordergrund. Von Anfang an
sei dieser Patient im Umgang mit seiner Krankheit „Kapitän“ gewesen,
sagte Dr. Szibor-Kriesen. Im Verlauf der stationären Betreuung öffnet er
sich für die Idee einer oralen Chemotherapie und stimmt ihr schließlich
auch zu.
Aufgrund seines Berufs als Banker stand der Patient früher viel in der
Öffentlichkeit, er ist sehr belesen und interessiert daran, seine noch
vorhandenen
Fähigkeiten
zu
stärken.
Auf
seine
Wünsche
und
Gewohnheiten wurde Rücksicht genommen, er bekommt Wunschkost und
darf so lange schlafen, wie er wollte. Unterstützt wird er nur soweit, wie er
es selbst zulässt und einfordert. Täglich wird er mobilisiert und in den
Rollstuhl gesetzt. So fühlt er sich beweglich und nicht ans Bett gefesselt.
Für Ärzte und Pflege ist unklar, ob der Patient um seine begrenzte
Lebensperspektive
wusste
oder nicht.
Eine
häusliche
Pflege
ist
ausgeschlossen, weil die Ehefrau selbst schwer krank ist. Dem Patienten
fällt es schwer, Vertrauen aufzubauen. Durch die zugewandte Pflege auf
der Palliativstation fühlt er sich mit der Zeit jedoch immer sicherer und
würde am liebsten auf Dauer dableiben. Ende August 2012 wird er in die
Kurzzeitpflege entlassen, für Ende September ist die Wiederaufnahme
geplant, um die palliative Chemotherapie fortzusetzen.
In einem Video-Interview äußert sich der Patient selbst zu seiner Situation:
„Die Betreuung hier empfinde ich als sehr gut und sehr familiär, fast fühle
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ich mich wie in einer Kur. Es gehört schon eine gehörige Portion Hybris
dazu, wenn man sich für stärker hält als der Körper leisten kann. Es geht
mir körperlich nicht so gut, wie es mir gehen sollte. Aber im Kopf und im
Herzen geht es mir gut. Egal, wie es einem geht, man darf niemanden,
schon gar nicht die Familie, darunter leiden lassen. Das ist das Schlimmste,
was man machen kann, weil es einem selbst nichts bringt. Nur negatives
Feedback, und das ist für die eigene Krankheit ganz schlecht. Ich zeige nur
die schönen Dinge, die Freude. Ich lebe nach dem Wahlspruch von
Immanuel Kant: ‚Ich kann, weil ich will, was ich muss.’“
Empfehlungen aus Naturheilkunde und Chinesischer Medizin
Ergänzend zur Chemotherapie könne man ein Enzympräparat aus Papain,
Trypsin und Chymotrypsin geben, empfahl Prof. Kraft. Es sei nachgewiesen,
dass Enzyme fibrinolytisch wirken und die Oberflächenantigene von
Tumorzellen demaskieren können. Damit lasse sich die Wirkung der
Chemotherapie verstärken, weil der Tumor besser angreifbar werde.
Zusätzlich sei die Gabe von Selen mit maximal 200 Mikrogramm täglich
sinnvoll, um die Immunabwehr zu unterstützen. Vitamin D wirke
antientzündlich und hemme die Angiogenese, fördere die Apoptose und
wirke antiproliferativ.
Bei Hirntumoren komme als besondere Therapieoption noch die Gabe von
Weihrauch hinzu, in einer Dosierung von 4200 mg pro Tag. Das
Medikament ist in Deutschland allerdings nicht erhältlich, sondern muss
aus der Schweiz importiert werden.
Bei der Ernährung habe man bei Hirntumoren gute Erfahrungen mit einer
vegetarisch betonten Kost gemacht, erklärte Prof. Kraft. Flavonoide seien
als Angiogenese-Hemmer bekannt, speziell beim Glioblastom. Rote, gelbe
und grüne Gemüse aktivieren das Immunsystem und können ebenso wie
die Schale von Zitrusfrüchten das Gliomwachstum hemmen, Kurkuma
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verbessere die Wirkung der Chemotherapie. Auch japanischer grüner Tee
sowie Ingwer, Soja, Zwiebel- und Kohlgewächse seien sinnvolle
Nahrungsbestandteile. „Eine richtige Ernährung wirkt dreimal täglich, hat
viele Synergieeffekte und keine Nebenwirkungen, sie birgt ein hohes
Genusspotential, ist einfach und preiswert umzusetzen“, betonte Prof.
Kraft.
Dr. Hans Lampe von der Universitätsmedizin Rostock erläuterte die
Möglichkeiten der Chinesischen Medizin, die vor allem die verschiedenen
Organfunktionskreise im Fokus hat. In der pharmakologischen Therapie
werden vor allem Dekokte eingesetzt, ausgekochte Kräuter, Wurzeln und
andere Naturstoffe.
Hinzu kommen Diätetik, Bewegungstherapien wie
Qigong und Taiji, die TuiNa-Massage sowie die Akupunktur, die in der
Onkologie allerdings weniger bedeutsam sei.
Bei
dem
Patienten
bestehe
vermutlich
eine
Störung
des
Nierenfunktionskreises, begleitet von einem Mangel und Disharmonie im
Milzfunktionskreis
sowie
deutlich
überschießendem
Yang
im
Herzfunktionskreis. Es gebe jedoch keine Erfahrungen zum Einsatz von
Chinesischer Medizin beim Glioblastom.
Auch wenn der Patient selbst nicht viel über seine durch das Glioblastom
doch stark verkürzte Lebensperspektive gesprochen habe, so sei doch
anzunehmen, dass er über seinen Zustand Bescheid wusste, meinte Dr.
Girke. Ein Mensch, der schon so lange Zeit mit Multipler Sklerose lebt, der
so weltoffen ist und sich mit seiner Umwelt auseinandersetzt, der einen
solchen Wahlspruch von Kant für sich gewählt hat, sei in vielem gereift und
habe eine hohe Eigenkompetenz. Das zeige auch sein Wunsch nach einer
homöopathischen Therapie.
Der Patient könne gut auf sich hören, bestätigt Dr. Szibor-Kriesen, er wisse,
was ihm gut tut und könne gut spüren, was er braucht. Vermutlich würde
er auch einiges von dem, was hier zusätzlich empfohlen wurde, annehmen.
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In der abschließenden Diskussion wurde noch einmal die vielschichtige
Problematik in der Betreuung von Palliativpatienten deutlich. Die meisten
möchten zum Sterben nach Hause, aber oft ist das häusliche Umfeld mit
der Pflege überfordert. Auch findet sich nicht immer ein Arzt, der den
Patienten in dieser Phase kontinuierlich begleitet. Andererseits lassen sich
viele Patienten oft wieder so gut stabilisieren, dass sie nicht monatelang
stationär
bleiben
können.
Bei
Gliompatienten
kommen
meist
Wesensveränderungen hinzu, die eine Palliativstation vor besondere
Herausforderungen stellen. „Wir müssen frühzeitig mit dem Patienten
sprechen, welche Wünsche er hat, was ihm wichtig ist“, fasst Prof.
Junghanß die bisherigen Erfahrungen zusammen. „Die meisten kommen
erst sehr spät zu uns, wir streben deshalb an, schon bei Diagnosestellung
eine Zusammenarbeit zwischen onkologischer oder neurologischer Station
und der Palliativmedizin zu fördern und im Arztbrief den Aufklärungsstatus
zu dokumentieren.“
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