anforderungsschein für einepränatale laboruntersuchung

Cytogenetická laboratoř Brno, s. r. o.
Patienten-/Probennummer:
Veveří 39, 602 00 Brno; Telefon: +420 545 247 489
E-Mail: [email protected], WEB: www.cytogenetika.cz
ANFORDERUNGSSCHEIN FÜR EINEPRÄNATALE LABORUNTERSUCHUNG
PatientIn
Versicherungsnummer + Geburtsdatum
Adresse der Patientin + Telefonnummer
Basisdiagnose
Sonstige Diagnosen
ID des
Versicherungsinstituts
Grund der Untersuchung
Datum und Uhrzeit der Probennahme
Datum und Uhrzeit der Entgegennahme
Die Entnahme der Probe wurde durchgeführt von
Die Probe wurde entgegengenommen von
Name, Stempel und Unterschrift einschl. Adresse und Kontakt des Beantragers der
Untersuchung:
Fachrichtungen / Qualifikationen:
ID des Antragstellers
Telefon:
Email:
ZYTOGENETIK*
MOLEKULARBIOLOGIE
DNA-Isolierung
Karyotyp
Aneuploidie des Chromosoms 21 über die QF-PCR-Methode
Aneuploidie des Chromosom 13, 18, 21, X und Y über die QF-PCR-Methode
50 häufigsten Mutationen im CFTR-Gen
Direkter CMV-Nachweis aus dem Fruchtwasser über die PCR-Methode
FISH-Diagnostik:
Di George-Syndrom über die MLPA-Methode
Mentale Retardierungen und Mikrodeletionssyndrome über dieMLPA-Methode
SMA über die MLPA-Methode (SMN1- und SMN2-Gen)
Untersuchung auf Chromosomenaberrationen mit Fokus auf 153
Mikrodeletions-/Duplikationssyndrome über die aCGH-Methode (Cytochip)
Andere:
Nicht-invasive Untersuchung des Fötus über das Blut der Mutter**
Sonstige:
*
!
Blutabnahme in Heparin
**
Blutabnahme in EDTA-Röhrchen
Bitte markieren Sie die gewünschte Untersuchung in der entsprechenden Spalte mit einem Kreuzchen. Bei Selbstzahlern schreiben
Sie bitte anstelle des Kreuzchens ein „S“.
Zur Untersuchung eingereichtes Material
Fruchtwasser
Fetales Blut
Chorionzotten
Gewebe des abgestoßenen Fötus
Isolierte DNA
Sonstige:
Schwangerschaftswoche lt. Ultraschall:
Geschlecht des Fötus lt. Ultraschall:
Blut der Mutter**
(ERFORDERLICH zur Kontrolle
nicht feststellbar
♂
♀
bei molekularbiologischer
Untersuchung des Fötus!)
Der Anforderungsschein kann nur mit der INFORMIERTEN EINWILLIGUNG der Patientin angenommen werden!
Jede Untersuchung muss von einem klinischen Genetiker indiziert und interpretiert sein!