Krankenbericht

Krankenbericht
Über einen Patienten der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie und Andrologie der Groß- und Kleintiere mit
Tierärztlicher Ambulanz. Die Untersuchung findet am MMMM in der Zeit von 9.15 Uhr bis 10.45 Uhr statt.
Der Besitzer des Tieres ist XXXXXX aus YYYYY.
Das Tier wurde am NNNN stationär aufgenommen.
Vorbericht:
Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Warmblutstute. Das Tier wurde am 19.12.02 von ihren jetzigen
Besitzern käuflich erworben. Vom Tier gingen während des Reitens Geräusche aus. Zu hören war ein Lufteinzug
im caudalen Bereich des Tieres. Bei dem Patienten wurde keine Ankaufsuntersuchung durchgeführt. Nach einer
Untersuchung des Haustierarztes und der vorläufigen Diagnose, vollständiger Dammriß, wurde das Pferd am
24.12.02 in die Geburtshilfliche Klinik in Gießen überwiesen.
Nach einer kurzen Allgemeinuntersuchung und einer speziellen gynäkologischen Untersuchung wurde die
vorläufige Diagnose des Haustierarztes bestätigt. Die Stute hat infolge einer Geburtsverletzung einen
vollständigen Dammriß auf einer Länge von ca. 25 cm erlitten. Das Perineum ist nicht existent. Die Verletzung
des Geburtsweges liegt längere Zeit zurück. Die Eingangsuntersuchung ergab folgende Befunde. Das
Allgemeinbefinden und er Ernährungszustand des Tieres ist als gut zu bezeichnen. Die Pulsfrequenz betrug 36
Schläge pro Minute, die Atemfrequenz 16 Züge pro Minute. Der Impfstatus des Tieres ist unbekannt.
Signalement:
Bei dem Patienten handelt es sich um ein weibliches Tier. Die Stute ist 6 Jahre alt und trägt auf dem linken
Oberschenkel das Oldenburger Brandabzeichen. Darunter befindet sich ein Nummernbrand, welcher nicht zu
erkennen ist. Das Pferd ist schwarzbraun gezeichnet. Der Patient hat einen Stockmaß von ca. 165 cm, sein
Körpergewicht beträgt ca. 550 Kg.
Allgemeine klinische Untersuchung:
Die Pulsfrequenz betrug 34 Schläge pro Minute, die Atemfrequenz 12 Züge pro Minute.
Die Körperinnentemperatur betrug 38,50C. Die Schleimhäute zeigten sich schwach rosa und feucht. Die
kapilläre Rückfüllungszeit lag unter drei Sekunden. Die tastbaren Lymphknoten sind ohne besonderen Befund.
Spezielle klinische Untersuchung:
Haut, Haarkleid und Unterhaut:
Die Haut, Fell und Unterhaut zeigten adspektorisch und palpatorisch keine Auffälligkeiten. Der Hautturgor ist
erhalten, Körperoberflächentemperatur physiologisch.
Zirkulationsapparat:
Die Herzfrequenz beträgt 34 Schläge pro Minute. Die Herztöne sind regelmäßig, kräftig, deutlich abgesetzt und
ohne Nebengeräusche. Puls ist regelmäßig, gleichmäßig und gut palpierbar.
Atmungsapparat:
Die Atemfrequenz beträgt 12 Züge pro Minute. Die Pulsfrequenz betrug 36 Schläge pro Minute. Die Atmung ist
regelmäßig. Der Atemtyp ist costoabdominal. Die Lungenauskultation ergibt keinen besondern Befund.
Digestionsapparat:
Futter- und Wasseraufnahme, sowie Kot- und Harnabsatz sind normal. Bei der Auskultation des MagenDarmtraktes wurde eine regelmäßige Motilität auf allen vier Quadranten festgestellt.
Bewegungsapparat:
Das Tier belastet alle vier Gliedmassen gleichmäßig.
Nerven- und Sinnesorgane:
Es liegen keine Veränderungen vor und das Sensorium ist ungestört. Oberflächen- und Tiefensensibilität sind
erhalten.
Spezielle gynäkologische Untersuchung:
Äußere Untersuchung:
Bei der Adspektion des anogenitalen Bereiches konnte festgestellt werden, das ein Damm nicht mehr vorhanden
war. Der Afterkegel des Pferdes war leicht eingefallen. Die Symmetrie der Labien zeigte keinen besonderen
Befund. Farbe, Größe und Ödematisierung der Vulva zeigten zum Zeitpunkt der Untersuchung ein normales
Bild. Bei Palpation der Vulva konnte die Länge des Risses ermittelt werden, diese betrugt ca.25 cm. Des
weiteren wurde eine leichte Eiterbildung im vorderen Drittel der Wunde festgestellt.
Innere Untersuchung:
Eine rektale Untersuchung des Patienten wurde nicht durchgeführt. Durch Spreizen der Labien konnte eine
adspektorische Kontrolle des Vestibulums und des Wundbereichs erfolgen. Diese zeigte folgende Befunde: Die
Schleimhaut des Vestibulums zeigt sich gerötet. Ein Hyminalschluß liegt vor. Die Portio vaginalis ist
geschlossen und zapfenartig. In der Vagina wurden keine Kotbestandteile festgestellt.
Mikrobiologische Untersuchungen:
Es wurden Tupferproben aus dem Vestibulum und dem Uterus entnommen.
Dem Tier wurde Blut entnommen um den EHV-Titer zu ermitteln
Weiterführende Untersuchungen:
Physikalische Untersuchungen:
Die zusätzliche Sonographie des Uterus und der Ovarien ergab folgende Befunde: Der Uterus zeigte sich in
einem Durchmesser von ca. 3 cm, sein Tonus war als schlaff zu bezeichnen. Das Schallbild der Ovarien zeigte
keine Besonderheiten. Das linke Ovar stellte sich mit einer Größe von 6 cm mal 5 cm mal 6 cm und das rechte
Ovar mit 7 cm mal 6 cm mal 5 cm dar.
Diagnose:
-
Vollständiger Dammriß
Tupferprobe vom Uterus: ß-hämolysierende Streptococcen
Epikrise:
Als vollständiger Dammriß wird die Zerreißung des Perineums zwischen dorsalem Schamwinkel und Anus
bezeichnet. Hieraus resultiert ein bedingter mangelhafter Schluß des Perineum-Vulva-Vestibulum- Komplex
(PVV-Komplex).
Typische Traumen im Zusammenhang mit der Etablierung eines mangelhaften Schlusses sind
Geburtsverletzungen, die durch die den Geburtsweg passierenden Extremitäten des Fohlens verursacht werden.
Hier steht im Vordergrund der Dammriß. Je nach Umfang der Zusammenhangstrennung unterteilt man in
verschiedene Schweregrade:
- Grad 1: mit der Durchtrennung der Schleimhaut dorsal und der oberen Kommissur der Rima vulvae. Hier ist
meist keine plastische Korrektur erforderlich
-
-
Grad 2: mit der Durchtrennung auch der tieferen Gewebsschichten dorsal im Vestibulum ohne
Durchtrennung des Mastdarmbodens und des Afterschließmuskel. Hier ist meist eine plastische Korrektur
erforderlich.
Grad 3: mit vollständiger vertikaler Trennung des Perinealkörpers einschließlich Afterschließmuskel, so daß
eine Kloake entsteht, welche in jedem Falle einer umfangreichen plastischen Operation bedarf.
Therapie:
Die praeoperativen Vorbereitungen des Patienten besteht in erster Linie darin, die regelmäßige Fütterung
einzustellen. Lediglich die Wasseraufnahme wird aufrecht erhalten. Dies erstreckt sich in einem Zeitraum von 8
– 14 Tagen hin, mit dem Ziel, dem Magen-Darm-Trakt vollständig entleeren zu lassen, damit während dem
eigentlich operativen Eingriff der Abgang von Fäzes die Korrektur des PVV-Komplexes nicht beeinträchtigt.
Während der Zeit des Hungerns sollte neben der allgemeinen, täglichen Untersuchung eine Überwachung der
erforderlichen Parameter, wie Elektrolyte, Leberenzyme, Blutbild und klinische Chemie in regelmäßigen
Abständen vorgenommen werden und diese gegebenenfalls korrigieren. Der Patient zeigte sich in dieser
Zeitspanne unauffällig. Ihr erster Hungertag war der 12.01.03, der Operationstermin wurde bei der Patientin auf
den 18.01.03 angesetzt. Aufgrund des nicht bekannten Impfstatus, wurde bei der Stute praeoperativ eine
Tetanusprophylaxe durchgeführt.
Zur Operationstechnik: Es wird am stehenden, sedierten Pferd korrigiert. Man legt zunächst einen venösen
Zugang, daraufhin erfolgt die Sedation mit Acepromacin 2% und Xylazin 2%. Bei notwendiger Nachdosierung
intra operationem oder bei nervösen, widersetzlichen Patienten wird l-Methadon nach Wirkung appliziert. Ferner
wird eine Extraduralanästhesie und die notwendige Lokalanästhesie mit Mepivacain 2% (Mepivacain)
durchgeführt. Vor Oprerationsbeginn erfolgt obligat die gründliche Reinigung und Desinfektion des äußeren
Genitales.
Zur Orientierung des später zu schließenden Perineums muß als erstes die neu zu formende Vulvakommisur
gekennzeichnet werden, und zwar durch einen kleinen Schnitt in die Schamlippe bei entspannter Vulva. Danach
werden die Schamlippen mit Hilfe zweier Nylonhaltezügel gespreizt und fixiert. Hier kann man sehen, das im
kranialen Wundgebiet, wo Rektum- und Vestibulumschleimhaut miteinander verwachsen sind, durch
Gewebeverlust keine Hohlrundung entstanden ist. In den meisten Fällen verlaufen die Wundränder rechts und
links noch weiter kranialwärts.
Mir Hilfe eines Skalpells oder einer Präparierschere wird der Übergang von Rektum zur Vestibulumschleimhaut
eingeschnitten und über einer Breite von mindestens drei Zentimeter freipräpariert. Man beginnt im mittelsten
kranialen Gebiet der Wunde und von da aus nach lateral hin in die Vaginalwand, dann in einem Bogen kaudal
bis zu der Markierung in den Schamlippen.
Bei großem Gewebeverlust des Mastdarmes kann die Inzision in die Vestibulumwand etwas ventraler liegen, so
daß ein Teil der freipräparierten Vestibulumschleimhaut eingebaut wird in das zu formende Rektum.
Dann wird der Übergang Haut/ Schleimhaut vom Markierungspunkt bis zum Schließmuskel eingeschnitten. Das
nun übriggebliebene Stück im kaudalen Teil des Vestibulums wird freipräpariert, bleibt jedoch noch verhaftet in
Höhe des Afters. Der mittlere Teil der freipräparierten Darmmucosa- und submucosa wird nach kaudal
verlängert und fixiert. Mittels einer fortlaufenden und einstülpenden Naht (Utrechter Uterusnaht) bei der die
Mucosa zum Lumen hinfällt, verschließt man das Rektum, wobei man tief lateral beginnt und diese nach kaudal
auslaufen läßt. So verfährt man rechts wie links, wodurch der Dammlappen dazwischen mit eingebaut wird. Es
kann vorkommen, das der Dammlappen so lang ist, das die Nähte von rechts und links auf die Höhe des
Afterschließmuskels zusammenkommen und ein V bilden. Liegt der Punkt des Aufeinandertreffens vor dem
After, dann werden die Nähte in der Form eines Y fortgesetzt, wobei die lateralen Schnittränder des Rektums
adaptiert und festgesetzt werden. Ist die Spannung im Gewebe zu groß, kann man die noch vorhandene
Vestibulummucosalappen, welche von den lospräparierten Dreiecken stammen, nutzen. Als Nahtmaterial wird
Dexon oder Vicryl USP 1 oder 2 benutzt. Die Stichlänge beträgt 0.5 bis 0.75 cm. Auf diese Weise werden die
Hefte 3- bis 4 mal übereinander angebracht, so daß eine große Verklebungsoberfläche entsteht. Danach wird die
Vestibulumsschleimhaut auf die gleiche Art in Y- oder V-Form mit einfachen Einzelheften Nylon USP 1 oder 2
geschlossen. Die Knoten liegen hierbei im Vestibulum. Die neue dorsale Vestibulumkommisur ist nun
festgelegt. Es bleibt nur noch das Perineum und den After zu schließen.
Vom Schließmuskel werden die Muskelstümpfe aufgesucht und mit einer zurückläufigen Naht Dexon USP 2
miteinander verbunden. Auch die Perineumswunde wird mit einer solchen Naht in der Tiefe verschlossen. Die
Haut schließt man mit Knopfnähten Serafil USP 2. Schließlich wird durch die Enden des Schließmuskels eine
Unterstützungsnaht gelegt, und zwar in Form einer rückläufigen Naht, Serafil USP 5, wobei beiderseits ein
Gastampon Unterstützung bieten kann.
Postoperative Behandlung:
Der postoperative Verlauf zeigt sich in der Regel problemlos. Bei der Stute wurde die Wundnaht kontrolliert und
die Operationsstelle mit NaCl gespült und gesäubert. Die Operationswunde zeigte sich etwas erwärmt und leicht
ödematisiert.
Die Nachbehandlung besteht aus einer 3- bis 5 tägigen Penicillin- und Streptomycingabe. Außerdem wurde noch
eine Blutgasanalyse zur Kontrolle durchgeführt. Die Patientin wurde am dritten Tag p. o. wieder langsam
angefüttert. Die Stute zeigte am selben Tag noch einen pysiologischen Kotabsatz. Ab dem 5.- bis zum 10. Tag
wird die Rauhfuttermenge langsam erhöht. Ab dem 10. Tag kann wieder Kraftfutter gegeben werden.
Am 6. Tag werden die Unterstützungshefte aus dem After entfernt und am 10. Tag die Hautnähte. Die Nähte aus
dem Vestibulum werden 4 Wochen p.o. entfernt.
Die ß-hämolysierenden Streptococcen wurden mit Veracin, 25ml, alle zwei Tagen i. m. in einem Zeitraum von 8
Tagen erfolgreich therapiert.
Prognose:
Die Prognose ist als günstig anzusehen. Eine intensive Nutzung während der postoperativen Periode ist nicht zu
empfehlen, da es durch die Bewegung des Tieres zu Irritationen in der Wundheilung kommen kann. Sind die
Fäden gezogen, kann davon ausgegangen werden, daß die Naht genügend stabilisiert ist, so daß die Stute wieder
normal gearbeitet werden kann. Im Falle einer Bedeckung durch einen Natursprung sollte mindestens 4 bis 6
Wochen nach dem Fädenziehen abgewartet werden.
Die Stute zeigte etwa fünf Tage nach der Operation ein erneutes luftziehendes Geräusch am PVV-Komplex.
Daraufhin wurde ein zusätzlicher Operationstermin empfohlen.